PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC

BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
<90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali

dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
15.00 WIB

Tasikmalaya,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................

_______________________ -----------------------------------------------
(Wadir Pelayanan)

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC

SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

1|Page
Nama DPJP : ...................................................................................
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
<90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

3 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
15.00 WIB

Tasikmalaya,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................

_______________________ -----------------------------------------------
(Wadir Pelayanan)
PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC
SMF/ BAGIAN MATA
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :..........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :

2|Page
 1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita

Tasikmalaya,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................

_______________________ -----------------------------------------------
(Wadir Pelayanan)

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC

SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi

3|Page
 4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami <80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali

4|Page
 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF UROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .......................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Pemberian antibiotika profilaksis dan terapeutik prabedah 2 (satu) kali
yang tidak sesuai dengan SOP
7. Pelepasan kateter uretra pasca bedah yang tidak sesuai 2(dua) kali
dengan SOP
8. Pengaturan asupan diet oral (makan & minum) pasca bedah 2(dua) kali

5|Page
 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat/seminar/ PKB minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN THT-KL
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Pemberian site marking 1(satu) kali
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

6|Page
 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

7|Page
 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULER
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan dan <100%
diresepkan untuk pasien AMI saat pulang
7. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang menderita <100%
LVSD setelah mengalami AMI
8. Bleeding/ oedema ditempat punksi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

8|Page
 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1 Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF BEDAH SYARAT
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

9|Page
 Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi <100%
medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg <100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <100%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

10 | P a g e
 Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------
Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ......................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi saluran 5% kasus yang
1
kencing (ISK) dalam waktu paling lambat 4X24 jam sejak lebih dari
spesimen urine diterima di Instalasi Mikrobiologi 4X24Jam
2. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi saluran 10% kasus yang
nafas bawah dalam waktu paling lambat 4X24 Jam sejak lebih dari $X24
spesimen diterima di Instalasi Mikrobiologi jam
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
pemeriksaan mikrobiologi
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Mengisi laporan hasil mikrobiologi yang terbaca, lengkap, 1(satu) kali

dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam
Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

11 | P a g e
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

12 | P a g e
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 1X24 Jam 2(dua) kali
4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK

13 | P a g e
 BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali
1
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

14 | P a g e
Nama DPJP : ...........................................................................
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ......................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :

15 | P a g e
 1 1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF KEDOKTERAN GIZI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1(satu) kali
1
waktu 24 jam sejak pasien masuk
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)

16 | P a g e
 3. Pengkajian ulang status gizi pasien dilakukan 1 minggu <80%
sekali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali

17 | P a g e
 4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

18 | P a g e
 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal hasil otopsi dilaksanakan maksimal 1 jam <90%
1
setelah otopsi selesai
2. Pelaksanaan time out otopsi 2(dua) kali
3. Pemberian site marking jenis insisi 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk pengawasan preservasi jenazah <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan obduksi 1(satu) kali
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

19 | P a g e
 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau 2(dua) kali
polisi
3. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Membuat visum et repertum sesuai dengan kaidah bahasa 1(satu) kali

indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
3. Menandatangani visum et repertum maksimal 3 hari setelah <100%
kesimpulan dapat dibuat
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite pengawasan preservasi jenazah setiap hari kerja <90%
selambat-lambatnya jam 11.00 wita

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang 2(dua) kali
belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

20 | P a g e
 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1(satu) kali
therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1(satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita <90%
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN PATOLOGI ANATOMI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA difinitif untuk 1 (satu) kali
1
keganasan dan non keganasan
2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi payudara >10% kasus
dalam waktu lebih dari 24 jam sejak preparat diterima
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan hasil 1(satu) kali
pemeriksaan PA
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau 2(dua) kali
polisi
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan kaidah bahasa 1(satu) kali

indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

21 | P a g e
 Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

22 | P a g e