You are on page 1of 3

E crMB NTACA

FORMULIR PERMINTAAN/PENGADUAN DEBITUR/NASABAH MENGENAISI.IK DAN ONE OBLIGOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama , Yn?gflnkt r_ ?-:t*y fr:!r'D


Nomor KTP ,2?F7.9? l? 9 Y-P I9AA6
Alamat

Nomor Rekening

Nomor telepon

E-mail , .Y.*,xW! s e. -@-.?. ::.:t.( :?.r.


Deskripsi permintaan/pengaduan :

lrwttPm fx:'!i /"*a*t: f ETk **/i( t!? Z?FttzPZe2?lzpo


?::%: l|. r ?' t: (y; * Y:'h *:3-*r f*iQf*:Q,,r"
P*a !,fuk qka
ffi.pkn.klyk""""'f"""""
er-",?q-7? l="r-..e, br*/r/ +sb, lo-. lr+to /2"*; l-,

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat ditindaklanjuti. Terima kasih.

. 2l
Vtu*W;trrt.''+""""""
f """""""""""'/
-z ]ot9

fnsg|aaciy iJt)afnN lD
(Nama Debitur/Nasabah)

Lampiran :

- Copy KTP
- Lembar lnformasi Debitur fiika tersedia)
'tlr''' -ll::r;:; r.r":,
,2. BAUT CIMB I'JIAGA BAN( Cllt'ltB NiAGA (ec Rp o.s I Z reoluorr rL: i I
r' ./
(!{*itas I JilInloh
FGb!7 iilor 17 AF t? fAci 17 tufi17 Jul 17 Agt l7 !, lI !7 c{?rtT
ilsi Scp Old tlov Jsn IE
10
f{o Reken;ng
Kuaiiias I - 1-0nc{]r
iiiot Kr+c,i i/Ffim tli ()yr}on Loin4yo Jumlch ilrsi Tiin$00Lon 0
jenis llrBdil/P6mbicyacn KDltU \r*O.: OlO.; KOrr- p!"- 3.JyOon 7 f,lilol Proyek
Sycr:o{-, /
.q k od la.redil/Pern bi oyocn Kcnvenslonci Piof on Awo, Sp 15.00C.0fi).C0
Frekusnri Ferponiongan Kredit/ l Picr,a*n ?r) 16.000,O00,00
FerI1bioyoon
r.l(} Ak(}d Aw"?l
Feaiiso:i/Pen{:.riror: F,"rion Berj*i on Fp 0m
longpoi Akcd Awol
l.liioi t}do.n ltfi)c Uang Asal
l]o Akod Akhir ia^^h r-!--:t
ionggo! Akod Akhii-
icnggoi Mocet
longgol Awc: Kiecit i6 ionuad 2013 lunggo(on Pokok Rp O.',r.-r
longgsl Mulci C4 P,gusi:'smi d l,,jnggokcn
--/
- ts,.rngo Rp C,!C
Icnggol latuh Ternpa
"ir Jonlcri 2Cl7 Ffekuensl TLinggokan 0
Kotegori Debitur Bui<cn Deb:iur Usoia &1il.a {eci{, don D*ndo Rp 0.ry1
l"lenergcl,)
jenis Penggunosr f,onsur}lsi Freli:ensi kesir,""rkturisos!
Sekior Ekon+ml Bukan Lapcngon Usonc .3,. Tonggci Restrukiuris<:s! Akhk
(recjil P.o g,rorn Pem erinloh Kredit Bukon Ffog!.o6 fi:'e:;ntoh Corc Reslrukiurisclsi
(ab.rKcls Lckosi A.cyek Koic Pekoiongon (ondisi fasi\ii{rs Akiii
troiui* IDR Tanggai Kond;si /,/
Suku Bungolimbolon )anst
-Jenis .lukr"i Bungo/1m brolcn Suk! Bung0 Flxed

Agunon

Penjomin