UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ACREDITADA INTERNACIONALMENTE
Alumnos: Cajavilca Sara Rut
Anadrde Aguilar Jesús
EPILEPSIA

Descripción de lugar Ext/Int Día / Noche

Consultorio externo int día
Sara de 24 años sin antecedentes patológicos personales es llevada a la
consulta por su papa quien informa que hace una semana, su hija sufrió una
caída súbita con pérdida de del conocimiento, inmediatamente después de lo
cual se produjo un grito y luego evidencio una contracción de los miembros
seguida de sacudida de sacudidas en forma simétrica. Según refiere la
madre, el episodio duro maso menos 2 minutos y al ceder quedó quieta y
flácida, con despertar paulatino,confunción durante varios minutos y
cefaleasholocraneana

ANAMNESIS
Paciente: (Toca la puerta e ingresa) Buenos días doctor.
Médico: Buenos días Srita. ¿Cuál es su nombre?
Paciente: Me llamo Sara Cajavilca Dr.
Medico: Soy el Dr. Andrade, siéntese por favor,srita Sara empezaremos por sus datos
Medico: ¿Cuál es su edad?
Paciente: 31 años Dr.
Medico: Es soltera o casada
Paciente: Soy soltera Dr.
Doctor: ¿Cúal es su ocupación?
Paciente: Ama de casa

ENFERMEDAD ACTUAL
Doctor: Y dígame ¿Cuál es el motivo de su consulta?
Vengo porque tengo frecuentes convulsiones
Doctor: Desde hace ¿Cuántos días tiene estas convulsiones?
Paciente: Desde que era niño
Doctor: ¿Cómo son sus convulsiones?
Paciente: primero comienzo a ver como lucecitas en el aire
Doctor: ¿Qué más observa?
Paciente: Después me viene como un temblor y caigo al suelo
Doctor: Usted realiza otro movimiento involuntario?
Paciente: si doctor comienzo a morderme la lengua

Doctor: En estas convulsiones usted ha tenido fiebre?

Paciente: Si doctor he tenido fiebre de 40°
Doctor: Y diggame usted nació por parto normal o cesárea
Paciente: Yo nací por parto normal aunque tuve un problema porque me enrede con el
condón umbilical
Doctor : Ha tenido algún traumatismo
Paciente: Si ,bueno de niña me caí de la bicicleta y me di un golpe tan fuerte que me
comenzó a sangrar la cabeza
 UNIVERSIDAD
Doctor: Usted consume alguna droga PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
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Paciente: Si doctor a veces en fiestas semanales consumo moderadamente marihuana

Doctor: tiene parientes que sufran de epilepsia
Paciente: Si doctor mis madre sufre de epilepsia y mi padre de migraña
Doctor: Y usted ha tenido alguna otra enfermedad , porque veo que tiene una leve
parálisis facial
Paciente: bueno hace años tuve un derrame cerebral ,pero fui a mis terapias

ANTECEDENTES PERSONALES
Medico: Usted Fuma
Paciente: No doctor
Medico: consume bebidas
Paciente si doctor en compromisos familiares

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Convulsiones febriles
Traumatismo encéfalo craneano
Accidente cerebrovascular
Cáncer
Drogadicción

ANTECEDENTES FAMILIARES
Convulsiones febriles
Epilepsia en familiares cercanos
Enfermedades neurológicas

EXAMEN FISICO
Daño físico (mordedura de la lengua en sus laterales), laceraciones.
Sistema cardiovascular
Signos neurológicos focales posictales
Signos neurológicos focales persistentes
Evaluación neuropsicológica

EXAMEN COMPLEMENTARIO
Hemograma
Estudio toxicológico de orina
EEG
Neuroimagenes
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CEFALEA
Descripción de lugar
Consultorio de Medicina de Emergencias

Preámbulo
Paciente mujer de 42 años acude al servicio de emergencia por referir dolor de
cabeza de tipo banda.

Dialogo:
Doctor: Que pase el siguiente paciente por favor.
Paciente: (Ingresando) Buenos tardes doctora
Doctor: Buenos tardes, en que puedo ayudarle
Paciente: Doctor me siento mal, me duele mucho la cabeza.
Doctor: ¿Tranquila, vamos a ayudarla, dígame cuál es su nombre y edad?
Paciente: (dice nombre y edad)
Doctor: ¿Es la primera vez que tiene este episodio de dolor?
Paciente: No, ya hace una semana que estoy teniendo estos dolores.
Doctor: ¿Dígame, usted o en su familia hay antecedente de alguna enfermedad?
Paciente: Si mi papa es hipertenso.
Doctor: ¿Usted tiene algún tipo de alergia?
Paciente: Si doctora, soy alérgica a la penicilina.
Doctor: ¿Ya veo, y dígame esa dolor cuando inicio?
Paciente: Hace una semana doctora
Doctor: ¿Cómo inicio, o cuando siente usted que inicia?
Paciente: Apareció de la nada es más fuerte cuando termino de trabajar, termino
muy cansada también.
Doctor: ¿Que tan seguido es este dolor?, ¿Permanece con la misma intensidad
siempre? Del 1 al 10, ¿cuánto?
Paciente: Es cuando tengo mucho trabajo y es continuo, me duele un 7/10 pero a
veces lo siento más fuerte y no me calma con el paracetamol doctor.
Doctor: Ese dolor, ¿viene acompañado de otros síntomas?; Nauseas, mareos,
vómitos, fiebre, aumenta cuando se expone a la luz?
Paciente: No doctora solo tengo el dolor, pero no me deja estar tranquila.
Doctor: ¿El dolor de cabeza le deja hacer sus actividades?
Paciente: Si puedo hacer mis cosas doctora pero está ahí se mantiene.
Doctor: ¿Qué parte de la cabeza le duele?
Paciente: me duele acá en la frente, los costados y también detrás de la cabeza es
como si tuviera una banda en la cabeza que me presiona.
Doctor: ¿hay otra zona del cuerpo que le duela aparte de la cabeza?
Paciente: si doctora también me duele el cuello a veces.
Doctor: ¿Cambios en el apetito o la sed?
Paciente: Como menos doctor, pero si tengo más ganas de tomar agua
Doctor: ¿Orina y heces?
Paciente: Estoy orinando normal, pero si noto que estoy un poco estreñida.
Doctor: ¿Cambios en el sueño o peso?
Paciente: Bueno, me siento cansada, pero es porque no he podido dormir bien por
el dolor, mi peso si esta normal.
Doctor: No se preocupe, permítame por favor revisarlo, súbase a la camilla si no
fuera mucha molestia UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inspección: paciente se le evidencia con fascie de cansancio, con presencia de
ojeras, fatigado.
Palpación: Se palpa zona posterior del cuello la cual se encuentra contracturada y
dolorosa.
Auscultación: Ruidos cardiacos y respiratorios normales.
Percusión: abdomen normal

EXAMEN FISICO:
Presión arterial (PA): 110/70 mmHg
Frecuencia cardiaca (FC): 76 x'
Frecuencia respiratoria (FR): 18 x'
Temperatura (T): 36.6°C.

Doctor: Le voy a indicar algunos analgésicos que le ayudaran con el dolor, lo más
probable es que usted este presentando un problema de cefalea de tipo tensional,
de todas maneras terminando el tratamiento retornara para ver cómo ha progresado
con el dolor.
Paciente: Esta bien doctora.
Doctor: También busque una estrategia de cómo manejar la carga de trabajo que
tiene, de tal forma que no le genere demasiado estrés.
Paciente: Esta bien doctora, muchas gracias.