You are on page 1of 3

MONITORING PEMAKAIAN IMPLAN

TANGGAL JENIS IMPLAN


RENCANA LAMA RUANGAN
NO NAMA PASIEN MR ALAMAT PEMASANGAN LOKASI
NO SERI PEMASANGAN PERAWATAN
IMPLANT PEMASANGAN
BLANKO KOTROL OBSERVASI PEMAKAIAN IMPLANT

NAMA :
TTL :
MR :
JENIS IMPLANT :
TANGGAL PEMASANGAN IMPLANT :

TANGGAL KONTROL CATATAN PERKEMBANGAN REAKSI IMPLANT TTD