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I- PRESENTATION GENERALE
- Objectifs spécifiques :
Introduction
I- Typologie des coûts
1- coûts directs
2- couts indirects
Conclusion
Bibliographie
INTRODUCTION
Face à un problème de santé, quelle est la différence entre la démarche du
médecin, de l’épidémiologiste, de l’économiste ?
Les définitions de l’économie de la santé semblent répondre aux contradictions entre les
exigences sociales et les contraintes économiques traduisant ainsi le problème économique
basé sur la répartition des ressources rares à des fins alternatives, d’où la jonction entre
l’économie et la santé.
Incertitude : la maladie est aléatoire et l’état de santé d’un individu dans le temps est
incertain.
Externalités : sont considérés comme externalités, les avantages procurés (effet positifs) où
les coûts imposés ( effet négatifs ) par une personne à d’autres quand ces coûts et avantages
sont imputables aux décisions des individus eux-mêmes.
Il ya effet externe lorsque la décision d’un individu ou d’un ménage ou d’une entreprise
impose aux autres sans qu’il soit possible à l’une des parties de réclamer directement une
compensation.
Asymétrie de l’information : les consommateurs dépendent en grande partie des conseils des
prestataires de soins. En effet, l’information qu’ils ont sur leur santé sur les diverses
interventions sanitaires possibles ainsi que les effets de ces interventions est particulièrement
limitée. On dit que le prestataire de soins agit comme l’agent du patient, il y a alors
consommation induite en raison de l’asymétrie de l’information.
Nous avons en fait une influence de l’offre sur la demande, ce qui crée une surconsommation.
On aboutit alors à la loi de Roemer qui dit « un lit disponible est un lit occupé est un lit
facturé ».
Un bien public est un bien ou service que tout le monde peut consommer conjointement c'est-
à-dire que l’usage par une personne n’empêche pas l’usage par une autre personne ( non
-rivalité. Où encore, un bien est dit public si la satisfaction qu’un individu en retire n’est pas
diminuée par un utilisateur supplémentaire et s’il est impossible d’exclure certains individus
des avantages retirés même s’ils ne veulent pas payer(non –exclusion).
Un bien d’intérêt social est un bien privé pour lequel un niveau minimum de consommation
par tous les individus est souhaitable pour toute la société. Ainsi l’air pur est un bien public
mais les vaccins contre la rougeole sont des biens d’intérêt social. Une personne vaccinée
évite à l’autre d’être contaminée.
ANALYSE DE COUTS ET EVALUATION ECONOMIQUES
DES PROGRAMMES DE SANTE
INTRODUCTION
Longtemps, la mise en place des programmes de santé s’est faite sans qu’il ne soit tenu
compte nécessairement de leur viabilité économique : les choix de politique de santé
dépendaient pour l’essentiel de la situation épidémiologique des populations et le
fonctionnement effectif des programmes était très souvent assuré au jour le jour, en fonction
des moyens de financement disponibles.
Mais , une telle stratégie, bien que destinée à améliorer au plus vite l’état de santé des
populations a trop souvent conduit à un blocage total de la situation sanitaire. Des
programmes conçus trop rapidement sans prendre en compte les réalités économiques et
financières ont bien des fois dû être abandonnées en raison de l’insuffisance des fonds
nécessaires à leur fonctionnement. Des exemples sont nombreux, encore aujourd’hui de
formations sanitaires totalement démunies, avec un personnel démotivé, pour lesquelles il faut
cependant assurer la rémunération des personnels et le minimum de coûts de fonctionnement.
Une difficulté majeure qui se pose à l’heure actuelle aux responsables de la santé
consiste à mettre en place et assurer la pérennité de programmes efficients c'est-à-dire des
programmes qui allient l’efficacité cliniques et épidémiologique à une utilisation pertinente
des ressources financières.
Or l’analyse des coûts d’un programme constitue un outil essentiel pour percevoir ces
aspects :
Par ailleurs, la mise en relation de données de coûts et d’une information sur le niveau de
performance d’un programme de santé (par exemple le taux de couverture de la population
cible obtenue par la mise en place du programme) permet d’évaluer l’efficience du
programme. C’est pourquoi, nous ne nous limiterons pas ici à une simple description des
coûts, mais, nous prendrons en compte les évaluations économiques basées sur les coûts.
Dans la perspective d’une analyse globale des conséquences de la maladie sur la société,
nous retiendrons essentiellement les coûts directs et les coûts indirects.
On appelle coût direct la valeur des ressources consommées pour la production d’une
prestation médicale. Le coût direct médical inclus habituellement les frais
d’hospitalisation, les médicaments, les examens biologiques et radiologiques, les
honoraires médicaux, les soins de réhabilitation et les soins au long cours nécessaire.
De plus, de nombreux autres coûts directs non médicaux doivent être considérés,
nourriture, déplacement, aide ménagère, ils sont provoqués par la maladie ou le traitement
mais n’ont pas entraîné de consommation d’un service médical.
Cette approche dite du « prix de la vie humaine », identifie la valeur d’un décès
prématuré à la perte de production qu’il implique pour la collectivité, celles-ci étant en
général assimilée aux revenus futurs actualisés.
Elle peut sembler commode d’application mais elle a légitimement suscité des
critiques tant éthiques que théoriques :
- Sensibilité aux hypothèses (la tranche d’âge correspond à la valeur de vie humaine la
plus élevée différant selon le taux d’actualisation choisi)
- Inégalité des valeurs obtenues : les personnes âgées, les femmes non productives se
voyant affecter une moindre valeur.
Il est important de souligner que des profiles de coûts surtout direct permettant repérer les
catégories de ressources qui devront être examinées avec le plus d’attention. En effet, plus
la catégorie de coûts est importante, plus elle devra être analysée avec soin car elle offre
des possibilités d’économie plus larges. En outre, l’identification des ressources les plus
importante reste la première démarche indispensable dans les évaluations économiques.
On comprend que l’économiste même s’il n’est guère compétent en ce domaine soit
déjà intéressé par cette étape de l’évaluation (médicale et technique). Celle –ci fournit, en
effet, l’un des éléments indispensables à l’élaboration ultérieure d’un ratio coût –efficacité
qui ait une signification en terme de santé. Cette étape du processus selon (SAILLY 1989
et LEBRUN1992) doit satisfaire à quatre exigences.
1- Le problème médical doit être clairement posé et dans tous ses termes :
Quels objectifs poursuit –on ?
Quelle est la population de référence ?
Quelles sont les caractéristiques de tests de diagnostic ou de dépistage ?
Quels sont les résultats attendus des différents types de traitement disponibles ?
2- Compte tenu du problème médical ainsi posé, on retiendra une ensemble de stratégies
possibles.
3- Pour chacune de ces alternatives, on détermine les inputs (ou facteurs de production)
nécessaires pour développer la stratégie (temps du personnel médical, nombre et
nature des actes médicaux, quantité de traitements administrés…)
4- Enfin, dans cet « univers des stratégies possibles », on détermine les stratégies
techniquement efficaces » c'est-à-dire qui consomment le moins d’inputs pour
produire un output, ou produit de santé donné ( ex : une tuberculose détectée, une
année de vie gagnée, une atteinte évitées….)
Ensemble des stratégies possibles pour produire une unité de santé donnée.
Input X2
x x
x x
x
B
x
0
Input X1
Ces ressources ont un coût pour l’économiste : celui des facteurs de production
engagés dans le processus. A supposer que l’on puisse aisément apprécier ce coût, le
produit des quantités de ressources ou facteurs engagés dans le processus ( la stratégie) et
du coût unitaire de ces facteurs fournit le numérateur du ratio efficacité. Cette
comparaison est en effet possible si l’on peut déterminer quel coût implique chaque
stratégie en jeu pour fournir une unité de santé au regard d’un unique critère (année de
vie , un patient survivant etc.). En d’autres termes, les évaluations coût-efficacité sont
destinées à relier les coûts d’une action médicale à ses conséquences exprimées en unités
physiques (années de vie sauvées, nombre de maladies évitées…)
D’un point de vue économique, la meilleure stratégie n’est pas celle qui coût le moins
mais celle dont le rapport coût-efficacité est le plus faible.
Ce ratio marginal consiste donc à estimer quel serait le gain monétaire d’une unité
supplémentaire d’efficacité. Ainsi par exemple, préférer B à A revient à dépenser 16 666 UM (
coût marginal 100000 – 50000 = 5000 = 16 666 par cas supplémentaire prévenu ).
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Cet exemple montre que s’en tenir à des ratios de coût moyen par unité d’efficacité
peut s’avérer mystificateur et qu’il est utile de raisonner en terme de coût marginal. Pour une
appréciation plus fine des résultats, l’on peut introduire à ce stade du raisonnement la notion
d’analyse de sensibilité. Celle-ci a étudié la robustesse des stratégies coût-efficacité, lorsque
se modifient certains paramètres de l’évaluation : le prix relatif des facteurs de production
notamment.
NB : Dans certains cas, les indicateurs d’efficacité à dimension unique apparaissent comme
inadaptés notamment lorsque le chinois est plus par exemple concerné par l’obtention d’une
qualité de vie que celle d’une prolongation de la vie. Pour traiter de ces situations ses sont
développées les études de type coût-utilité.
L’approche coût utilité est de même nature que coût efficacité mais peut être considérer
comme plus riche que cette dernière en ce sens qu’elle tient compte de la « qualité » ou de
l’utilité retirée de l’unité d’efficacité gagnée (année de vie supplémentaire, la crise évitée,
effet secondaire diminué ou supprimé.
Toutefois, pour passer de la notion d’efficacité à la notion d’utilité, il faut disposer d’une
fonction d’utilité. Or, c’est bien entendu l’individu concerné par un état de santé donné qui
peut juger l’utilité que confère pour lui le passage à un état de santé meilleur ou un autre. Pour
cela, il faut qu’il puisse révéler ses préférences par rapport à cet état de santé. Certains auteurs
préconisent de procéder à cette révélation des préférences à l’aide de moyens qualifiés
d’expérimentaux ou de « jeu » dont on espère qu’elle autorisera à connaître les préférences
de cet individu sur les objets ou états de santé ou unité d’efficacité qui lui sont présentés ( afin
de modéliser ensuite une fonction d’utilité). Parmi ces méthodes expérimentales, on peut faire
référence à la méthode d’équivalent de vie en bonne santé ( healthy years equivalent),
consentement à payer « willingness to pay » et à la méthode proposée par ROSSER
consistant à déterminer la valeur accordée à des années de vie gagnées en ajustant ou en
pondérant) ces dernières à l’aide d’une grille appelée grille de ROSSER qui permet de
transformer par simple pondération, une année de vie gagnée en une année de vie pondérée
par la qualité de vie dont est dotée cette année gagnée ( c’est la notion de QALYS, Quality
Adjusted Life Years).
On rencontre des procédure de scores qui mettent en jeu ensemble de scores non agréables
conduisant la santé perceptuelle d’un individu ou groupe d’individus au regard de diverses
dimensions : énergie , sommeil émotion, douleur, support social.
Quelle que soit la méthode de révélation des préférences, il n’existe pas actuellement de
consensus sur une définition claire et précise de la qualité de vie et ceci d’autant moins que le
concept se situe au carrefour des sciences économiques et sociaux, de la médecine et de la
psychologie. Le sens du terme de qualité de vie peut donc énormément varier selon les
auteurs et les études.
Les pistes de recherche méritent d’être poursuivies sur l’analyse coût-utilité surtout à
propose des questions fondamentales suivantes :
En entendant d’exprimer ces pistes de réflexion, nous retenons que les études coût-utilité
relient les coûts d’une action médicale à ses conséquences exprimées en variables qualitatives.
Au-delà des évaluations coût-efficacité et coût utilité que nous venons d’exposer et pour
lesquelles l’indicateur de résultats s’exprime en unités physiques (éventuellement pondérés
par un indice de qualité de vie) , la démarche économique dans son étape ultime souhaite
pouvoir confronter des coûts, exprimés en termes monétaires, à des bénéfices , conséquences
de l’efficacité de la stratégie ou de l’action de santé, eux-mêmes exprimés en termes
monétaires. On parle alors d’une approche ou d’une évaluation de types coût-bénéfice. C’est
ce point que nous développerons maintenant.
On parle de rapport coût-bénéfice lorsque non seulement, les coûts mais également les
résultats de santé peuvent être exprimés en unités monétaires. Cette approche suppose que
l’on puisse valoriser en unité monétaire les résultats de santé. Ce qui permet de donner un prix
à la vie humaine ( pose un problème d’éthique) ( le Net 1978 et Launois 1992).
“Bénéfice social“
A Fonction de coût
0 01 02 03 04 Output
D’un point de vue mathématique, le ratio coût-bénéfice peut s’écrire comme suit :
Le projet A
Le programme B
- Tous les décès sont linéaires repartis dans le temps et le nombres de décèès est
identique chaque année pour les deux programmes ;
- La première année de chaque programme est considérée comme l’année de base ;
- Le taux d’actualisation est de 10%
Pour les valeurs non actualisées, on choisit le programme B qui a le ratio coût efficacité le
faible.
Programme A
Pour les coûts actualisés et les effets non actualisés, on choisit également le programme B
dont le ratio coût- efficacité est le plus faible.
2- Méthode coût- efficacité par l’utilisation de l’ABS (années de vie en bonne santé)
ABS Totales gagnées par an= [(Cas non mortel évités ou guéris par an) x (Temps de
mauvaise santé par an)] +[ (Décès évités)x(Années gagnées par décès évité(espérance de vie)]
NB : le résultat est donné en années et par an
Tableau de résultats utilisant ABS et décès évités sur la durée des programmes
Le détail du calcul des ratios coût -efficacité sur la base des ABS totales gagnées
Conclusion
Pour faire face à cette répartition des ressources à des fins alternatives. L’économie de la santé
en s’appuyant sur l’analyse de l’offre et demande de soins a permis le questionnement de la
politique de santé en vue de l’amélioration de l’état de santé des populations. Autant
l’approche de la demande de santé permet de préciser le rôle des revenus, des prix de
l’assurance et de l’offre dans explication de l’état de santé, autant certaines variables socio-
démographiques et culturelles apparaissent fondamentales dans certains pays.
Par ailleurs, il est permis de penser aujourd’hui que la multiplication dans le système
existant des analyses coût-efficacité est souhaitable.
S’il est vrai que le financement reste source de problèmes réels dans beaucoup de pays
en développement et en particulier en Afrique, il n’en demeure pas moins vrai qu’il ne s’agit
pas seulement d’augmenter les ressources financières consacrées à la santé mais d’assurer une
gestion rationnelle de celles qui sont déjà disponibles.
Bibliographie
- Charles PHELPS
Les fondements de l’économie de la santé
Publi-union Editions, 1995, 324 P
- Lily Moto
Santé et multidisciplinarité
Choix et décision
Editions HERMES, Paris 1995, 294 P
- LABOURDETTE André
Economie de la santé
2ème édition Paris 1993, 197 P
- Didier CASTIEL
Le calcul économique en santé
Méthodes et analyses critiques
Edition de l’Ecole Nationale de la Santé Publique 2004, France