You are on page 1of 8

RESUME KASUS PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RESIKO TINGGI


DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DIRUANG BIMA 2 PUSKESMAS
JAKENAN KOTA PATI

Tanggal masuk : 28 juli 2015

Jam masuk RS : 08.30

Tanggal pengkajian : 30 juli 2015

Jam pengkajian : 16.00

I. Pengkajian

A . Identitas pasien

Nama : Ny.S
Tempat tanggal lahir : -
Umur:74th
Jenis kelamin : P

Status perkawinan : Sudah menikah


Agama:Islam

Pekerjaan:Tani
Pendidikan : -

Alamat :
Mantingan
No.RM:3570

Diagnosamedis:HIPERTENSI
Gangguan KDM : penurunan resiko tinggi
B. Riwayat kesehatan

1. 1.Keluhan utama

Pasien mengatakan yang dirasakan adalah muntah

2. 2.Alasan masuk RS

Pasien datang dengan keluhan panas,muntah 3x,pusing,pertama kali masuk dibawa ke IGD
dengan diketahui TTV klien : TD 210/110 , N 84 x/menit , S 37,7 C , RR 20 x/menit.

3. 3.Riwayat peyakit yang pernah dialami

Pasien sebelumnya sudah pernah dibawa kepuskesmas jakenan karena panas.

4. 4.Riwayat penyakit pada keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

C. Pengkajian pola fungsional

1. Pola manajemen kesehatan persepsi thd kesehatan

a.Tingkat pengetahuan thd kesehatan


penyakit
pasien sudah mengetahui mengenai proses perjalanan penyakit yang dialami

b. prilaku utk mengatasi masalah kesehatan


jika pasien sakit langsung dibawa olehy keluarga ke puskesmas

2. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit
pasien bebas beraktivitas

b. Saat sakit
beberapa aktivitas seperti makan ,minum,ganti baju,dan sibin pasien masih dibantu oleh
keluarga

3. Pola istirahat
a. Sebelum sakit
pasien tidur dirumah 8 jam perhari dengan nyenyak

b. Saat sakit
pasien tidak bias tidur

4. pola nutrisi dan metabolic

a. Sebelum sakit
pasien makan habis 1 porsi8 (nasi,lauk,sayuran)

b.Saat sakit
pasien makan habis ½ porsi (nasi,lauk,sayuran)

5. kebutuhan cairadan elektrolit

a. Sebelum sakit
pasien minum habis 1 botol/hari (air putih)

b. Saat sakit
pasien minum habis 2 botol/hari (air putih)

6. pola eliminasi BAK danBAB

a. Sebelum sakit

BAK 6x/hari dg warna kuning jernih dan bau khas,BAB 1x dengan wrna kuning,konsiste3n
lembek dan bau khas

b. Saat sakit
BAK 4x/hari dg warna kuningt keruh,dan bau khas,BAB 1x dg wrna kuning,konsisten keras
dan bau khas

7.pola kognitif dan perceptual (penglihatan,pendengaran,pengecap,sensasi)

a. Sebelum sakit
tidak ada gangguan panca indra

b. Saat
sakit
tidak ada gangguan panca indra,sama seperti sebelum sakit

8. pola konsep diri

a. gambaran diri (sikap individu terhadap tubuhny6a sendiri)


pasien percaya dengan fisik saat sakit

b. identitas diri (penilaian individu ttg dirinya sbgt suatu kesatuan yg utuih dan karakter)
pasien berpenampilan sesuai jenis kelamin

c. pera diri (perilaku yg diharakan oleh masyarakat)


pasien berperan sebagai ibu dlm keluarga

d. ideal diri (persepsi individu ttg bagaimana drinya harus berperilaku dan
bertindak)
pasien mengharapkan agar segera pulih dan pulang kerumah

e. Harga diri (penilaian individu ttg dirinya/perilaku)


anak anak pasien sangat menyanyangi pasien,dan tetangga banyak yang mernjenguk

9. pola toleransi stress


koping
pasien bercerita pada anaknya saat ada masalah

10. pola reproduksi seksualitas (fertilitas,libido,menstruasi,kontrasepsi)

a. Sebelum sakit
pasien sudah tidak menstruasi lagi

b. Saat sakit
pasien sudah tidak menstruasi lgi sama seperti sebelum sakit

11. pola hubungan peran (komunikasi hub ungan dg org lain,kemampuan)

a. Sebelum sakit
pasien mampu berkomunikasi dg baik

b.saat sakit
pasien mampu berkomunikasi dg para tenaga kes,biaya perawatan ditanggung
keluarga

12. pola nilai dan kenyakinan(pandangan pasien ttg agama,kegiatan bertindak,dll

a. Sebelum sakit

pasien mengatakan rajin bertindak

b. Saat sakit
pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit yang ramai
13. kebutuhan rasa aman dan nyaman
pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit

14. kebutuhan belajar


pasien mendapat info ttg kesehatan dari dokter

15. Kebutuhan personal hygiene

a. Sebelum sakit
mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari dan keramas 2x seminggu

b. Saat sakit

pasien disibin oleh keluarga dan,gosok gigi dibantu keluarga dan perawat 2x sehari

D. pemeriksaan fisik

1.TTV (wajib)

a. tekanan darah :210/110 mmHg

b. Nadi :84 x/menit

c. Suhu :37,7 C

d. Pernafasan :20 x/menit

e. Nyeri : P: penurunan resiko tinggi

Q: cenut-cenut

R: bagian kepala sebelah kiri

S: 3

T: terus menerus

2. ekstremitas

Atas bagian kiri terpasang infuse sehingga terbatas untuk bergerak

E. terapi

Inf RL 20 tpm
Po: capt 25mg,rlmen,plantasit,BC

F: Data focus

Data subyektif Data obyekif


1. Klien mengatakan muntah 3x 1. Klien terlihat lemah
2. Klien mengatakan pusing 2. TTV klien
3. Klien mengatakan badannya -TD: 210/110 mmHg
panas -N : 84x/menit
-S : 37,7
-RR : 20x/menit
Nyeri :
P: penurunan resiko tinggi
Q: cenut-cenut
R: begian kepala kiri
S: 3
T: terus menerus

G. analisa data

Problem Etiologi symtom


Penurunan resiko tinggi After load vasokontiksi Pusing,panas,muntah

II. Diagnosa Keperawatan

Penurunan resiko tinggi b.d afterloadvasokontiksi d.d pusing,panas,muntah


III. Rencana keperawatan

Hari/tgl/jam No Kriteria hasil intervensi tujuan TTD


dx
Kamis, 1 Setelah dilakukan 1.pantau TTV 1.Untuk
30-07-2015 tindakan mengetahui
keperawatan keadaan
selama 2x24 jam di umum
harapkan nyeri pasien
kepala klien 2.kaji skala
teratasi : nyeri 2.untuk
1. Klien tidak mengetahui
merasakan pusing tingkat
lagi skala nyeri
2. Muntah(-) 3.berikan
3. TTV normal posisi yang 3.agar
4. Klien tidak lemes nyaman pasien
nyaman

4. kolaborasi
dengan tim
medis untuk
melaksanakan
advis dokter
IV. Implementasi/catatan keperawatan

Hari/tgl jam No tindakan Respon dan hasil TTD


dx
Kamis, 16.00 1 1.memantau S: klien mengatakan
30-07- TTV tubuhnya sudah enak dan
2015 segar
O: TD: 120/80 mmHg
N: 60x/m
S: 36,5-37,5
RR: 16-24x/m

2.mengkaji S: klien kooperatif


skala nyeri O: klien sudah tidak
merasakan nyeri

3.memberikan S:klien kooperatif


posisi nyaman O: klien lebih nyaman

4: S: klien kooperatif
mengkolaborasi O: klien terlihat rileks
dengan tim
medis untuk
melaksanakan
advis dokter

V. Evaluasi

Hari/tgl jam No Catatan perkembangan TTD


dx
30-07- 16.00 1 S: klien mengatakan nyaman
2015 dan tidak muntah lagi
O: TTV
TD: 120/80mmHg
N:60X/M
S:36,5
RR: 21X/M
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi

You might also like