Professional Documents
Culture Documents
I. Pengkajian
A . Identitas pasien
Nama : Ny.S
Tempat tanggal lahir : -
Umur:74th
Jenis kelamin : P
Pekerjaan:Tani
Pendidikan : -
Alamat :
Mantingan
No.RM:3570
Diagnosamedis:HIPERTENSI
Gangguan KDM : penurunan resiko tinggi
B. Riwayat kesehatan
1. 1.Keluhan utama
2. 2.Alasan masuk RS
Pasien datang dengan keluhan panas,muntah 3x,pusing,pertama kali masuk dibawa ke IGD
dengan diketahui TTV klien : TD 210/110 , N 84 x/menit , S 37,7 C , RR 20 x/menit.
a. Sebelum sakit
pasien bebas beraktivitas
b. Saat sakit
beberapa aktivitas seperti makan ,minum,ganti baju,dan sibin pasien masih dibantu oleh
keluarga
3. Pola istirahat
a. Sebelum sakit
pasien tidur dirumah 8 jam perhari dengan nyenyak
b. Saat sakit
pasien tidak bias tidur
a. Sebelum sakit
pasien makan habis 1 porsi8 (nasi,lauk,sayuran)
b.Saat sakit
pasien makan habis ½ porsi (nasi,lauk,sayuran)
a. Sebelum sakit
pasien minum habis 1 botol/hari (air putih)
b. Saat sakit
pasien minum habis 2 botol/hari (air putih)
a. Sebelum sakit
BAK 6x/hari dg warna kuning jernih dan bau khas,BAB 1x dengan wrna kuning,konsiste3n
lembek dan bau khas
b. Saat sakit
BAK 4x/hari dg warna kuningt keruh,dan bau khas,BAB 1x dg wrna kuning,konsisten keras
dan bau khas
a. Sebelum sakit
tidak ada gangguan panca indra
b. Saat
sakit
tidak ada gangguan panca indra,sama seperti sebelum sakit
b. identitas diri (penilaian individu ttg dirinya sbgt suatu kesatuan yg utuih dan karakter)
pasien berpenampilan sesuai jenis kelamin
d. ideal diri (persepsi individu ttg bagaimana drinya harus berperilaku dan
bertindak)
pasien mengharapkan agar segera pulih dan pulang kerumah
a. Sebelum sakit
pasien sudah tidak menstruasi lagi
b. Saat sakit
pasien sudah tidak menstruasi lgi sama seperti sebelum sakit
a. Sebelum sakit
pasien mampu berkomunikasi dg baik
b.saat sakit
pasien mampu berkomunikasi dg para tenaga kes,biaya perawatan ditanggung
keluarga
a. Sebelum sakit
b. Saat sakit
pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit yang ramai
13. kebutuhan rasa aman dan nyaman
pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit
a. Sebelum sakit
mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari dan keramas 2x seminggu
b. Saat sakit
pasien disibin oleh keluarga dan,gosok gigi dibantu keluarga dan perawat 2x sehari
D. pemeriksaan fisik
1.TTV (wajib)
c. Suhu :37,7 C
Q: cenut-cenut
S: 3
T: terus menerus
2. ekstremitas
E. terapi
Inf RL 20 tpm
Po: capt 25mg,rlmen,plantasit,BC
F: Data focus
G. analisa data
4. kolaborasi
dengan tim
medis untuk
melaksanakan
advis dokter
IV. Implementasi/catatan keperawatan
4: S: klien kooperatif
mengkolaborasi O: klien terlihat rileks
dengan tim
medis untuk
melaksanakan
advis dokter
V. Evaluasi