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Capítulo 16

Fracturas de la meseta tibial


Michael S. Sirkin, M.D.
INTRODUCCIÓN a la vez la anatomía. La eficacia del tratamiento
dependerá del conocimiento del patrón fractuario, de las
Las fracturas de la meseta tibial afectan a la superficie
opciones terapéuticas disponibles de las indicaciones
articular del extremo proximal de la tibia y tienen lugar
quirúrgicas y de la evitación de las complicaciones.
cuando el cóndilo femoral impacta contra la tibia con
una fuerza en varo o en valgo. Esta fuerza puede DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
aparecer aislada o en combinación con una fuerza de
La evaluación de las fracturas de la meseta tibial
compresión axial alrededor de la rodilla. La fuerza
comprende una cuidadosa determinación de la
aplicada provoca el fracaso del hueso o de los
morfología de la fractura, necesaria para clasificar
ligamentos; rara vez se produce un fracaso de ambos en
adecuadamente, reconocer y, en última instancia,
el mismo compartimiento. La localización de la factura
sintetizar el modo de tratamiento más eficaz. Se debe
depende de la posición de la rodilla en el momento de la
identificar el grado de afectación de cada uno de los
transmisión de la fuerza. Las fracturas de alta energía con
componentes del extremo proximal de la tibia. También
compresión axial >3.600 kg resultan «explosivas» y muy
es preciso definir adecuadamente la magnitud de la
conminutas¹.
afectación de las superficies articulares interna y externa
Las fracturas de la meseta tibial externa son las más y el grado de depresión articular, conminución y
comunes, seguidas de las bicondíleas y, por último, de extensión metafiso-diafisaria a fin de tratar
las mediales²¯⁶. Las fracturas de la meseta externa casi convenientemente estas fracturas complejas. Es
siempre se producen por un giro con caída o bien por un imprescindible conocer la localización de las línea s de
golpe lateral del que resulta una fuerza valguizante. La fractura- anterior o posterior- y la presencia o ausencia
intensidad de la fuerza y el grado de osteopenia de lesión de la espina de la tibia para planificar una
determinarán la magnitud de la depresión, del estrategia quirúrgica correcta. Esta información permitirá
desplazamiento y de la conminución. Las fracturas con al cirujano elegir el método correcto de fijación y la vía
desplazamiento puro afectan sobre todo a las personas quirúrgica más adecuada. Las radiografías, la tomografía
jóvenes, mientras que las fracturas con hundimiento- computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
desplazamiento son típicas de los pacientes mayores. El sirven para evaluar de forma minuciosa el tercio proximal
envejecimiento hace que el hueso esponjoso compacto de la tibia y facilitan la definición de estos detalles
se torne osteoporótico, con lo que posibilita el colapso. críticos.

El resultado funcional depende de la estabilidad Durante el tratamiento de las fracturas proximales de la


mecánica, la alineación del miembro y la congruencia tibia se solicitará una serie radiológica de la meseta tibial
articular. El grado de traumatismo de los tejidos blandos que comprenderá proyecciones anteroposterior (AP),
y el estado del menisco y de los ligamentos laterales y lateral y oblicua, además de una radiografía AP con
cruzados son otros factores que repercuten en el inclinación caudal de 10°. Se obtiene así una
resultado. Es preciso mantener el movimiento y preservar representación más exacta de la depresión y el
desplazamiento articulares. La radiografía oblicua de la meseta tibial y los traumatismos asociados de los
muestra el perfil de la meseta interna y externa y permite tejidos blandos²’¹³, aporta unos resultados equivalentes
evaluar cada compartimiento; con la proyección caudal o incluso superiores a los de la reconstrucción de las
se determina la depresión articular. imágenes bidimensionales de la TC para casi todos los
pacientes, salvo aquellos con fracturas muy complejas o
Se recurre a la evaluación adicional con TC para obtener
conminutas¹⁴. La identificación de los traumatismos de
una representación exacta de la meseta tibial afectada.
los tejidos blandos facilita la preparación del tratamiento
Esta prueba ayuda a identificar la depresión articular y la
cuando está clínicamente indicado. No obstante, aún no
conminución que no siempre se visualizan en las
se sabe cuáles sin las lesiones de los tejidos blandos que
radiografías simples. La TC espiral proporciona las
permanecerán sintomáticas sin tratamiento.
imágenes con rapidez y exactitud: se puede identificar
una depresión articular de 2mm con una sensibilidad del El tratamiento de las fracturas más complejas y el
100% empleando una velocidad de la meseta de 2 tratamiento por vía no quirúrgica o percutánea exige la
mm/seg con una colimación de los cortes de 2 mm y realización de una TC y una RM para evaluar todas las
reconstrucción de imágenes con incrementos de 1 mm⁷. lesiones óseas y de los tejidos blandos. Los estudios de
imagen exactos ayudan a entender las fracturas de la
La TC aumenta la fiabilidad inter e intraobservador para
meseta tibial y permiten una preparación cuidadosa
elaborar planes terapéuticos, aunque no mejora la
antes del tratamiento. Como sucede con todas las
fiabilidad para clasificar las fracturas de la meseta tibial⁸.
fracturas complicadas, el tratamiento de las que afectan
En un estudio⁹ se modificó el tratamiento previsto de la
a la meseta tibial requiere la elaboración de un programa
fractura en el 26 % de las veces (como promedio)
preoperatorio. Con todo, aunque la TC y la RM resultan
cuando se empleó la TC además de la radiografía simple.
de utilidad y se recomienda su realización sistemática –la
Aunque la mitad de las modificaciones tuvieron carácter
TC para comprender y evaluar los detalles óseos y la RM
leve situación del implante-, la otra mitad consistió en un
para obtener un conocimiento más completo de los
cambio quirúrgico importante, por ejemplo, se pasó de
tejidos blandos¹⁴- el valor de estas pruebas disminuye
un tratamiento cerrado a otro abierto. El verdadero valor
cuando la fractura es simple y precisa tratamiento
de la TC reside en la planificación cirugía. Se trata de una
mediante técnica abierta. La exposición directa de una
prueba inestimable que debería ser obligatoria cada vez
fractura simple concederá al cirujano la oportunidad de
que se considere intervenir a un paciente por vía
evaluar visualmente y tratar cualquier posible
percutánea o con un abordaje limitado. La TC ayuda a
conminución o lesión de los tejidos blandos.
determinar si es posible obtener una reducción
aceptable sin una exposición total. Cuando se utiliza un CLASIFICACIONES
abordaje limitado, la tomografía sirve para valorar la
Para que resulten de utilidad, los sistemas de
magnitud de la fractura y para determinar la localización
clasificación han de determinar el pronóstico además de
más útil de la incisión quirúrgica y de las pinzas de
orientar el tratamiento. Se pueden analizar los distintos
reducción. Con esta técnica se orienta la colocación de
protocolos terapéuticos comparando patrones
los tornillos de compresión percutáneos, de las agujas de
fracturarios similares, aunque la mayoría de las
Kirschner o de agujas tensas con oliva.
clasificaciones sencillas facilitan la sistematización de las
Las fracturas de la meseta tibial conllevan una elevada fracturas, casi nunca solventan la dificultad que implica el
incidencia de traumatismos asociados de los tejidos tratamiento de las fracturas complejas. Se han creado
blandos ⁴’¹⁰¯¹². Se han identificado lesiones nuevos esquemas de clasificación más complejos con la
cartilaginosas, meniscales y ligamentosas. Se han esperanza de arrojar luz sobre este aspecto, aunque se
empleado la RM para evaluar con exactitud las fracturas trata de esquemas de difícil aplicación. Asimismo, la
fiabilidad de estas clasificaciones para diagnosticar de
forma reproducible una fractura concreta es escasa, por
lo que se cuestiona el valor de estos sistemas
«mejorados».

La clasificación más extendida es la propuesta por


Schatzker y cols.³ (fig. 16-1). Este sistema se basa en las
porciones afectadas de la superficie articular. Las
fracturas de tipo I (desplazamiento lateral), II
(desplazamiento y hundimiento) y III (hundimiento puro)
afectan a la meseta externa y las de tipo IV, a la meseta
interna. Las fracturas de tipo V son bicondíleas y las de

Figura 16-1

Clasificación de Schatzker de las fracturas de la meseta tibial.


Tipo I: desplazamiento lateral de la meseta. Tipo II:
desplazamiento-hundimiento lateral. Tipo III: hundimiento
lateral. Tipo IV: fractura de la meseta interna. Tipo V:
traumatismo bicondíleo. Tipo VI: fractura de la meseta tibial con
disociación metafisiaria-diafisiaria. (Reproducido con
autorización de Beah JH: Orthipedic Knowledge Update 6.
Rosemont, IL American Academy of Orthopedic Surgeons, 1999,
págs. 521-532.)

tipo VI presentan una separación metafiso-diafisaria. Las


fracturas de tipo II casi siempre se asocian a lesiones del
ligamento lateral interno y las de tipo IV, a un
traumatismo del menisco interno⁹. Este sencillo sistema incongruencias articulares >3 mm se fijarán
de clasificación posee un cociente kappa medio de 0.62 anatómicamente ⁴.
y un nivel notable de fiabilidad; la adición de una TC no
Se tendrá en cuenta la reparación de los ligamentos
mejora la fiabilidad de este sistema⁹’¹⁵.
laterales cuando no desaparezca la inestabilidad en varo
Otras clasificaciones son las de la AO¹⁶ y la Orthopaedic o en valgo de la rodilla extendida tras la fijación rígida de
Trauma Association¹⁷, que se basa en un sistema los cóndilos. Las avulsiones óseas de los ligamentos
alfanumérico que comprende un total de 27 patrones cruzados se repararán en el momento de la fijación
fracturarios distintos (24-AI.I a 41-C3.3). Se trata de una inicial, mientras que se puede posponer la
clasificación algo incómoda que resulta útil sobre todo reconstrucción de los ligamentos desgarrados. En la
en los estudios de resultados, ya que facilita la medida de lo posible, se repararán y salvarán los
comparación exacta de patrones de lesión similares y meniscos.
distintos métodos y protocolos terapéuticos (se trata de
Tratamiento no quirúrgico
comparar manzanas con manzanas y naranjas con
naranjas). No obstante, se ha puesto en duda la Cuando se opta por el tratamiento no quirúrgico, se
fiabilidad de este sistema para evaluar las fracturas aplicará inmovilización a corto plazo con un yeso
distales de la tibia¹⁸’¹⁹. Por consiguiente, se contemplará cruropédico, seguido de ortesis o bien con una ortesis
con cierto escepticismo su fiabilidad de aplicación al articulada inmediata y se pospondrá la carga de peso. A
tercio proximal de la tibia. las 8 semanas se comenzará con la carga de peso parcial,
mientras que la carga total se retrasará a los 3 meses. Es
TRATAMIENTO
necesario realizar un seguimiento de los pacientes para
Indicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas garantizar que se cumplan los criterios del tratamiento
no quirúrgico. Si se pierde la reducción, se recomienda la
La congruencia articular, la alineación del miembro y el
intervención quirúrgica precoz para impedir una
grado de estabilidad son los factores esenciales para
desviación permanente del grado de alineación
determinar el tratamiento de las fracturas de la meseta
aceptable.
tibial. Los escalones articulares de 3 mm y el
ensanchamiento condíleo de 5 mm carecen de efectos Tratamientos quirúrgicos
adversos. La función se deteriora con la inclinación
Tratamiento por vía percutánea. El tratamiento
medial, mientras que las inclinaciones laterales o en
percutáneo puro, sin manipulación directa de la fractura,
valgo de hasta 5° son bien toleradas⁴. Cuando se pueden
se reserva para aquellas fracturas que se reducen
preservar estos parámetros, aumenta la posibilidad de
únicamente mediante ligamentotaxia. Son
lograr un resultado satisfactorio. Por lo tanto, se
fundamentalmente, entre otras, las fracturas con
recomienda evitar la cirugía cuando se puedan mantener
desplazamiento o las bicondíleas sin desplazamiento
estas relaciones con tratamientos no quirúrgicos.
intraarticular importante. Los segmentos articulares
Las fracturas del cóndilo interno con cualquier grado de hundidos no pueden reducirse por vía indirecta y el uso
desplazamiento exigen estabilización quirúrgica. Las de ventanas corticales e impactadores de hueso para
fracturas del cóndilo externo con >5° de desviación en elevar los fragmentos sólo se ha asociado a un éxito
valgo se tratarán mediante fijación. También se relativo²⁰. Cabe esperar resultados buenos o excelentes
recomienda el tratamiento quirúrgico de las fracturas con las técnicas percutáneas, aunque sólo se logrará una
bicondíleas con desplazamiento axial, cualquier grado de reducción no anatómica de las fracturas con segmentos
desviación medial o desviación en valgo >5°. Las hundidos (tipo II de Schatzker). Las fracturas con
desplazamiento de la meseta externa se estabilizan
mediante tornillos colocados por vía percutánea²¹, escollos. Preocupa a los especialistas la creación
mientras que las lesiones de la meseta interna y las yatrogénica de un síndrome compartimental debido a la
bicondíleas precisan apoyo, que se logrará con placas o extravasación del líquido irrigado²⁵.
con fijación externa.
No todos los tipos de fractura pueden tratarse mediante
Cuando no resulta posible obtener una reducción reducción y fijación artroscópica; las fracturas condíleas
cerrada aceptable, están indicados los métodos cruentos. con desplazamiento, aquellas con hundimiento-
Se puede elevar la superficie articular bajo control desplazamiento y las que presentan una articulación
fluoroscópico o artroscópico seleccionando hundidas son las más adecuadas para este tipo de
cuidadosamente las ventanas corticales, aunque se trata tratamiento. Casi todas las fracturas con desplazamiento
de un método con numerosas dificultades técnicas. Las puede reducirse sin emplear el artroscopio, pero cuando
fracturas con desplazamiento que no se reducen no resulta posible, está indicada la artroscopia. A veces,
mediante ligamentotaxia indican que existe un bloqueo la causa reside en un menisco atrapado o en un
físico que impide la reducción: un menisco incarcerado, ligamento óseo incarcerado que no se visualizan
algún fragmento óseo o una depresión central. En estos mediante la fluoroscopia. La reducción lograda mediante
casos, se llevará a cabo una artrotomía limitada para artroscopia evita la necesidad de un procedimiento
lograr la reducción. Otra alternativa es la artroscopia. abierto más amplio y los posibles riesgos que implica.
Una vez conseguida la reducción, se procede a la fijación
El tratamiento artroscópico exige gran pericia y no
con tornillos de compresión colocados por vía
deben practicarla cirujanos inexpertos. Cuando se
percutánea y, posiblemente, a la fijación externa mixta.
precise la fijación abierta con placa, el método
Con esta técnica, Duwelius y cols. ²² obtuvieron
terapéutico más fiable y menos incómodo consiste en la
resultados buenos o excelentes en el 87 % de los 76
visualización directa de la superficie articular. Por otra
pacientes que estudiaron. Todos los fracasos
parte, la artroscopia no permite evaluar las fracturas del
terapéuticos tuvieron lugar en las fracturas de C3 de la
reborde ni la alineación de la metáfisis.
AO. En 18 casos fue imposible tratar la fractura con
tornillos percutáneos debido a su complejidad, a la Reducción abierta y fijación interna. La reducción
reducción inadecuada o a una lesión secundaria de los abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta
tejidos blandos. La reducción mediante ligamentotaxia tibial constituye el método de elección para fijar las
dio resultado en todas las fracturas excepto en aquellas fracturas unicondíleas que no pueden reducirse por vía
con fragmentos hundidos en el centro y en las de tipo cerrada. Las fracturas tratadas con una sola placa –
C3 de la AO. empleando la técnica de la AO- o mediante reducción
indirecta- lo que implica una lesión mínima del tejido
Tratamiento artroscópico. El tratamiento artroscópico
blando que recubre la lesión- se asocian a una baja tasa
de las fracturas de la meseta tibial resulta de utilidad,
de infecciones³’⁵’²⁶’²⁷.
aunque su aplicación es limitada. Sus ventajas consisten
en que ofrece una mejor visualización de la fractura
articular y en la posibilidad de tratar la patología del
menisco cuando no se desea llevar a cabo una Pueden utilizarse sin problemas la reducción abierta y la
artrotomía abierta completa. Se han utilizado técnicas fijación interna para tratar las fracturas bicondíleas
con impactadores de hueso canulados²³, fresas de siempre que se preste especial atención a los tejidos
extracción de hueso²⁴, tornillos percutáneos¹² y placas¹². blandos s³’⁵’²⁶’²⁷. Se pospondrá la reconstrucción
Aunque con este método se reduce la morbilidad, no definitiva hasta que se haya estabilizado la cobertura de
está exento de complicaciones y es imprescindible que el tejido blando y se haya reducido la tumefacción al
cirujano actúe con diligencia para evitar estos posibles mínimo; se puede emplear la fijación externa –si abarca
toda la fractura- como tracción portátil temporal sin que recomienda la fijación externa.
aparezcan efectos adversos importantes. El mantenerse
Fijación externa. La fijación externa es el tratamiento
la longitud, la alineación y la rotación con la
más adecuado de las fracturas que afectan a ambos
ligamentotaxia, se podrá efectuar la reconstrucción
cóndilos tibiales (tipo V y VI de Schatzker). Diversos
articular en un momento posterior más idóneo ya que la
autores²⁹’³⁵¯³⁷han comunicado problemas para la
cirugías incide tejidos ya dañados. Existe distintos signos
cicatrización de las heridas las la fijación con doble placa
clínicos que ayudan a determinar la posibilidad del
de una fractura bicondílea de la meseta tibial. Aún no se
tratamiento quirúrgico: la ausencia de ampollas
han identificado las causas de estas complicaciones
fracturarias, la posibilidad de palpar las referencias óseas
desastrosas ya que los informes se contradicen. Wagner
alrededor de la rodilla, la presencia de arrugas cutáneas
y Jakob²⁹ demostraron que la tasa máxima de
y la ausencia de una hemorragia subcutánea extensa o
complicaciones tenía lugar cuando se llevaba a cabo la
de equimosis indican que el tejido blando tolerará en
cirugía <7 días después del traumatismo. Algunas
mayor medida la reducción abierta y la fijación interna²⁸.
fracturas de la meseta tibial se acompañan de un
Se puede practicar una segunda incisión posteromedial traumatismo grave de los tejidos blandos. Tscherne y
además de la incisión anterior habitual en la línea media Lobenhoffer²⁷ apreciaron que el 24 % de estas fracturas
para tratar las fracturas bicondíleas con un fragmento eran abiertas y que el 20 % presentaban un traumatismo
posteromedial. La aplicación de dos placas mediante moderado o grave de los tejidos blandos. Por lo general,
este abordaje es segura y eficaz²⁹¯³². Se ha descrito otra la lesión de los tejidos blandos es mayor en los tipos V y
vía de abordaje similar para las fracturas unicondíleas de VI de Schatzker, ya que suelen ser el resultado de un
la cara posteromedial de la meseta tibial³³. traumatismo de alta energía. Aún no se ha determinado
si estos problemas relacionados con la herida reflejan la
En la medida de lo posible, se emplearán la reducción
gravedad del traumatismo o si obedecen a que la
indirecta y los tornillos percutáneos para reducir al
intervención se lleva a cabo en un momento inadecuado
mínimo el traumatismo de los tejidos blandos²⁶. El
cuando los tejidos blandos son poco viables.
distractor femoral facilita la reducción y la fijación³⁴ (fig.
16-2). Las fracturas bicondíleas pueden tratarse mediante Para resolver estos problemas, algunos cirujanos han
fijación interna, aunque sólo cuando se pueda obtener intentado tratar estas fracturas complejas con incisiones
una fijación estable. Si existe una conminución limitadas y técnicas de reducción indirecta²⁶, mientras
importante o un amplio fragmento diafisario, se que otros han optado por la fijación externa⁸’²⁸’³⁸¯⁴¹. La
fijación externa híbrida ha cobrado gran popularidad,
sobr
e
todo
porq
Figura 16-2 ue
A. Empleo de 2 distracciones femorales en una se
fractura bicondílea para reducir la fractura y reducir asoci
al mínimo la disección de los tejidos blandos. B. a a
Posfijación de un traumatismo bicondíleo. un
(Reproducido con autorización de Mast J, Jacob R,
men
Ganz R: Reduction with distraction, en Mast J, Jakob
RP, Ganz R (dirs.): Planning and Reduction or
Technique In Fracrure Sugery. Berlín, Alemania, núm
Springer-Verlag, 1989, págs. 172-173.) ero
de complicaciones. Los resultados buenos o excelentes quirúrgica, aunque el procedimiento no está exento del
oscilan entre el 70 y el 87 %²⁸’³⁸¯⁴⁰. Stamer y cols.³⁹ riesgo de artritis séptica ni de infecciones del trayecto de
trataron 23 fracturas de meseta tibial de tipo VI de inserción de las agujas.
Schatzker mediante fijación externa híbrida. Todos los
El examen crítico de las publicaciones sobre las fracturas
resultados desfavorables guardaron relación con la
de tipo VI de Schatzker deja claro que no todas las
presencia de infección profunda o bien se dieron en
fracturas de este tipo son iguales. En líneas generales, se
pacientes con traumatismos múltiples que influyeron en
distinguen dos categorías: fracturas con conminución
la evolución funcional. Nueve fracturas hubieron de
intraarticular y sin ella. Cuando la afectación articular es
tratarse mediante reducción abierta. Tres pacientes
escasa, a menudo se logra la reducción mediante la
precisaron la colocación de una placa lateral para lograr
técnica cerrada o un abordaje limitado. La conminución
una fijación adecuada y todos ellos terminaron sufriendo
de la metáfisis se puede puentear, tras lo cual se reduce
infección. Las personas tratadas con mínima reducción
fácilmente y se recupera una longitud y alineación
de los tejidos blandos lograron mejores resultados³⁹.
satisfactorias de la extremidad, mientras que el
Weiner y cols.³⁸ utilizaron una técnica similar para tratar
segmento articular se mantiene en posición anatómica.
50 fracturas y se describieron resultados buenos o
Cabe esperar una evolución funcional favorable si se
excelentes en el 82 % de los casos. Comunicaron una
evita una exposición quirúrgica intensa y las
infección profunda y dos tratos de artritis séptica
complicaciones de los tejidos blandos.
secundaria a la colocación de una aguja intracapsular.
Fue preciso recurrir a la exposición abierta limitada para En cambio, cuando la afectación articular es importante,
lograr la reducción de la superficie articular de 30 casi siempre se precisa una técnica abierta. Las fracturas
pacientes. articulares completas casi nunca se reducen mediante
ligamentotaxia, por lo que el tratamiento cerrado es
Otros autores⁴⁰’⁴¹ han mostrado resultados similares con
inaceptable. La fijación a la altura de la articulación se
el uso de incisiones limitadas y la estabilización de
complica y la reducción exacta resulta muy difícil en
fracturas complejas de alta energía de la meseta tibial.
estos casos. La artrosis postraumática y las
Con estas técnicas, la agresión para los tejidos blandos
complicaciones de los tejidos blandos son comunes en
es escasa, ya que se reducen al mínimo la
presencia de este patrón. Por estas razones, se
desperiostización y la elevación perióstica. La metáfisis se
recomienda tener cuidado cuando se evalúen las
estabiliza sin necesidad de placas, por lo que no es
publicaciones sobre el tratamiento de las fracturas de la
necesario proteger los tejidos blandos y se puede
meseta tibial de tipo VI de Schatzker.
practicar la incisión quirúrgica donde resulte más útil. Se
empleará una fijación externa temporal que abarque el Complicaciones. Las fracturas tratadas mediante fijación
foco de fractura cuando se precise la reducción abierta interna limitada y fijación externa se asocian a una
para conseguir una reducción articular aceptable. Esta evolución regular o mala en el 18 al 32 % de los
fijación temporal permite la estabilización de los tejidos casos⁸’³⁸¯⁴⁰. Aunque son infrecuentes, aparecen
blandos y la disminución de la tumefacción, con lo que degeneración articular e infecciones profundas. Con
se reducen al mínimo las complicacio0nes de los tejidos estas técnicas también se observan infecciones del
blandos. Se pasará a una fijación híbrida cuando se trayecto de inserción de las agujas y artritis séptica. Para
reduzca la articulación de forma definitiva (fig. 16-3). evitar la colocación intracapsular de estas agujas, se
recomienda mantener las agujas de tensión o las agujas
Se puede utilizar la fijación externa con agujas de anclaje
de anclaje óseo o más de 14 mm de superficie articular⁴².
óseo unilaterales, cuyos resultados son igualmente
Se observa artritis séptica en el 1 % de los casos,
alentadores⁸. Es posible evitar las infecciones profundas
infecciones del trayecto de inserción de las agujas en el
en el foco de la fractura y reducir al mínimo la exposición
10 % e infección profunda en el 4 % cuando se emplean esencial para determinar la estabilidad⁴⁶. Otro factor que
marcos con agujas de tensión para tratar las fracturas del aumenta la rigidez de los marcos híbridos es la presencia
tercio proximal de la tibia⁴³. de un mayor número de los niveles de fijación en el
segmento periarticular⁴⁵. Los factores que no mejoran la
Los resultados buenos o excelentes no son uniformes ni
rigidez son el uso de chapitas o de anillos en lugar de las
siquiera cuando se emplean las técnicas menos cruentas,
barras unilaterales fijadas con agujas de anclaje óseo⁴⁵,
que son más convenientes para los tejidos blandos. Las
mientras que los clavos de refuerzo aportan dudosas
complicaciones son notables. Se informará a los
ventajas⁴⁴’⁴⁵. Cuando aumenta la deformación, el marco
pacientes con fracturas complejas de la meseta tibial
de Ilizarov mejora la rigidez axial, lo que no sucede con
acerca de la gravedad de su lesión y de la posibilidad de
la fijación híbrida, por lo que el sistema tradicional de
que el resultado sea desfavorable, con independencia
Ilizarov supone el marco ideal para tratar las fracturas
del método terapéutico aplicado.
completamente inestables con escasa aposición ósea⁴⁴.

Biomecánica de la fijación externa circular. Aunque se


EVOLUCIÓN
ignora el grado de rigidez necesario para tratar las
fracturas de la meseta tibial, la fijación externa casi nunca Las fracturas de la meseta tibial pueden originar artrosis
se acompaña de seudoartrosis ni de consolidación degenerativa que obedece a la inestabilidad, la
viciosa⁸’³⁸¯⁴¹. Se ha evaluado la rigidez de los marcos alineación viciosa o una incongruencia articular. Las
circulares de tensión y de los marcos híbridos. La rigidez lesiones artríticas tardan de 5 a 7 años en aparecer⁴⁷’⁴⁸,
del marco depende de múltiples factores. Se puede por lo que es necesario establecer un seguimiento a
lograr la fijación empleando agujas finas tensadas o largo plazo de todos los pacientes con fractura de la
agujas de anclaje óseo. Los anillos se pueden utilizar en meseta tibial. Las incongruencias articulares residuales
todo el hueso –como el montaje tradicional de Ilizarov- guardan una escasa relación con las lesiones
o sólo en la porción periarticular. Se emplean anillos degenerativas y el aspecto radiológico no siempre se
circulares y semicirculares. Para fijar el fragmento asocia a la evolución clínica⁶’⁴⁷’⁴⁸. La inestabilidad
periarticular se precisan uno o varios puntos de fijación. ligamentosa se encuentra estrechamente vinculada a la
Se dispone de clavos de refuerzo, cuyo objetivo es degeneración secundaria⁴⁷’⁴⁸. Houben y cols.⁴⁷
aumentar la rigidez del marco, para conectar la barra al apreciaron un patrón bifásico de molestias funcionales:
anillo. los pacientes observados tres años después del
tratamiento presentaban molestias. Durante el período
En dos estudios recientes⁴⁴’⁴⁵ se ha demostrado que el
comprendido entre el tercer y el sexto año, los pacientes
fijador de Ilizarov con 4 anillos y agujas de tensión es el
se mostraban muy satisfechos, pero volvieron a sufrir
más rígido, aunque en otro informe⁴⁶ se indica que los
molestias transcurrido ese período. Las personas de
montajes mixtos tradicionales ofrecen la misma fuerza.
mayor edad presentaron menos alteraciones funcionales
La longitud de la aguja –la distancia entre el hueso y la
que las más jóvenes.
conexión entre la aguja y el marco- constituye un factor
Figura 16-3

A. Fracturas bicondíleas de la meseta tibial con depresión de la superficie articular lateral y desplazamiento interno del segmento proximal. B.
Fijación tardía de la fractura tras el fracaso de la reducción cerrada. Existía un importante grado de conminución, por lo que se optó por la
fijación externa mixta como procedimiento definitivo. C. Proyección lateral posterior a la fijación.

La extirpación del menisco se asoció estrechamente a la fracturas de la meseta de la tibia precisan un


aparición de degeneración articular. Los defectos seguimiento prolongado, pues se ha demostrado una
residuales de alineación asociados a la meniscectomía clara correlación entre la duración del seguimiento y el
son muy mal tolerados y cabe esperar una elevada deterioro de la puntuación radiológica⁴⁷.
incidencia de artrosis (del 82 al 90 %). Cuando el
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
menisco está intacto, la alineación no0rmal o en valgo se
tolera mejor que la alineación en varo⁴⁸. La infección 1. Kennedy JC, Bailey WH: Experimental tibia-
intraarticular está fuertemente relacionada con la plateau fractures: Studies of the mechanism and
degeneración secundaria de la articulación de la rodilla. a classification. J Bone Joint Surg 1968;
50A:1522-1534.
CONCLUSIÓN
2. Barrow BA, Fajman WA, Parker LM, Albert MJ,
El tratamiento de las fracturas de la meseta tibial exige la Drvaric DM, Hudson TM: Tibial plateau fractures:
conservación de los meniscos. La protección óptima Evaluation with MR imaging. Radiographics
frente a la degeneración funcional y radiográfica tardía 1994; 14:553-559. En este estudio se demuestra
consiste en evitar cualquier defecto de alineación en una elevada incidencia de traumatismos de los
varo y permitir solamente una desviación lateral mínima. tejidos blandos en las fracturas de la meseta
Es necesario tratar toda inestabilidad mecánica residual tibial de tipos II y IV de Schatzker.
importante ya que, de no hacerlo, se producirá una 3. Schatzker J, McBroom R, Bruce D: The tibial
degeneración articular. Se recomienda reducir al mínimo plateau fracture: The Toronto experiencie1968-
las complicaciones prestando especial atención a los 1975. Clin Orthop 1979; 138:94-104.
detalles a fin de aumentar al máximo las posibles 4. Honkonen SE: Indications for surgical treatment
ventajas del tratamiento quirúrgico. La edad por sí sola of tibial condyle fractures. Clin Orthop 1994;
no constituye una contraindicación para el tratamiento 302:199205. En este estudio se ofrecen
quirúrgico puesto que la función de estos pacientes indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de
mejora si se aplica el tratamiento adecuado⁶’⁴⁷. Las las fracturas de la meseta tibial.
5. Touliatos AS, Xenakis T, Soucacos PK, and adición de la TC, se introdujeron cambios en el
Soucacos PN: Surgical management of tibial programa terapéutico en el 25 % de los casos,
plateau fractures. Acta Orthop Scand 1997; relacionados a menudo con la presencia de
275(suppl):92-96. conminución, que había pasado desapercibida
De las 49 fracturas tratadas inicialmente en las radiografías simples.
mediante reducción abierta y fijación interna, 41 10. Bennett WF, Browner B: Tibial plateau fractures:
mostraron resultados buenos o excelentes. Por A study ok associated soft-tissue injuries. J
lo que se refiere a los traumatismos bicondíleos Orthop Trauma 1994; 8:183-188.
tratados con placa doble, 13 pacientes El 56 % de 30 fracturas de la meseta tibial
obtuvieron resultados buenos o excelentes; 5, tratadas por vía quirúrgica se asociaron a
regulares y 2, desfavorables. Los dos resultados lesiones de los tejidos blandos: un 20 %, a
desfavorables fueron secundarios a las traumatismo del ligamento lateral interno; otro
infecciones profundas que tuvieron lugar en las 20 %, a lesiones de menisco; un 10 %, a lesiones
fracturas abiertas. del ligamento cruzado anterior y un 3 %, a
6. Biyani A, Reddy NS, Chaudhury J, and Simison traumatismos del ligamento cruzado posterior y
AJ, Klenerman L: The results of surgical del nervio peroneo común. Las fracturas de tipo
management of displaced tibial plateau fractures II se asociaron a traumatismos del ligamento
in the elderly. Injury 1995; 26:291-297. lateral interno, mientras que las de tipos II y IV lo
Se valuó a 32 enfermos ancianos con fractura hicieron a traumatismos meniscales. Todas las
desplazada de la meseta tibial una media de 3, 7 lesiones de los meniscos fueron ipsolaterales a la
años después de aplicar el tratamiento meseta tibial afectada.
quirúrgico. No se apreció ninguna correlación 11. Vangsness CT Jr, Ghaderi B, Hohl M, and Moore
importante entre el aspecto radiográfico y la TM: Arthroscopy of meniscal injuries with tibial
evolución clínica. En líneas generales, se plateau fractures. J Bone Joint Surg 1994;
registraron resultados buenos o excelentes en el 76B:488-490.
72 % de los casos. El 47 % de las fracturas de la meseta tibial
7. McEnery KW, Wilson AJ, Pilgram TK, Murphy WA estudiadas se acompañaron de traumatismos
Jr, Marushack MM: Fractures of the tibial plateau: meniscales. El 64 % de las que precisaron fijación
Value of spiral CT coronal plane reconstructions quirúrgica presentaron lesiones asociadas de los
for detecting displacement in vitro. AJR Am J meniscos, al igual que el 9 % de las que se
Roentgenol 1994; 163.1177-1181. trataron por vía cerrada.
8. March JL, Smith ST, Do TT: External fixation and 12. Bernfeld B, Kligman M, Roffman M: Arthroscopic
limited internal fixation for complex fractures of assistance for unselected tibial plateau fractures.
the tibial plateau. J Bone Joint Surg 1995; Arthroscopy 1996; 12:598-602.
77A:661-673. Se trató a 9 pacientes con fracturas de la meseta
9. Chan PS, Klimkiewicz JJ, Luchetti WT, et al: tibial no clasificada mediante fijación asistida por
Impact of CT scan on treatment plan and artroscopia. En seis casos se aplicaron tornillos
fracture classification of tibial plateau fractures. J percutáneos y en otros tres fue necesario recurrir
Orthop Trauma 1997; 11:484-489. a las placas para lograr una fijación adecuada.
Las TC mejoraron la fiabilidad inter e Los nueve habían recuperado sus actividades
intraobservador por lo que se refiere a los planes cotidianas normales a los 7 meses. Se evitó la
terapéuticos, aunque no elevaron la fiabilidad en artrotomía, en las tres personas que precisaron
cuanto a la clasificación de las fracturas. Tras la placa. La conclusión de que esta técnica resulta
eficaz para todas las fracturas de la meseta tibial Se valuó la Resistencia al desplazamiento de tres
parece algo prematura, ya que sólo se trató un dispositivos de fijación como tratamiento de las
pequeño número de traumatismos. fracturas laterales de la meseta tibial con
13. Holt MD, Williams LA, Dent CM, MRI in the desplazamiento: tres tornillos de compresión de
management of tibial plateau fractures. Injury esponjosa de 6,5 mm con arandelas más un
1995; 26:595-599. tornillo antideslizante de cortical de 4,5 con
14. Kode L, Lieberman JM, Motta AO, Wilber JH, and arandela; y una placa de soporte con forma de L
Vasen A, Yagan R: Evaluation of tibial plateau de 6 orificios. No se apreció ninguna diferencia
fractures: Efficacy of MR imaging compared with estadística entre los grupos.
CT. AJR Am J Roetgenol 1994; 163:141-147. La 22. Duwelius PJ, Rangitsch MR, Colville MR, and Woll
RM permite evaluar las fracturas de la meseta TS: Treatment of tibial plateau fractures by
tibial mayor que la TC, salvo aquellas con limited internal fixation. Clin Orthop 1997;
conminución importante. La RM posibilita la 339:47-57.
evaluación de los tejidos blandos. Se trató a 76 pacientes mediante un protocolo
15. Ladis JR, Koch GG: The measurement of observer basado en la inestabilidad en extensión como
agreement for categorical data. Biometrics 1977; indicación del tratamiento quirúrgico; en 58
33:159-174. casos se practicaron incisiones limitadas y se
16. Mϋller ME (Ed): The Comprehensive aplicó un tratamiento percutáneo. Todos los
Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, pacientes evolucionaron de forma buena o
Germany, Springer Verlag, 1990. excelente salvo aquellos que presentaban
17. Orthopaedic Trauma Association Committee for fracturas de tipo C3 según la AO. Todos los
Coding and Classification: Fracture and fracasos se dieron entre pacientes con
dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996; conminución importante. En general, se
10(suppl 1):1-154. obtuvieron resultados buenos o excelentes en el
18. Martin JS, March JL, Bonar SK, DeCoster TA, 87 % de los enfermos tratados con el protocolo.
Found EM, and Brandster EA: Assessment of the 23. Holzach P, Matter P, and Minter J:
AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. Arthroscopically Assisted treatment of lateral
J Orthop Trauma 1997; 11:467-470. tibial plateau fractures in skiers: Use of a
19. Swiontkowski MF, Sands AK, Agel J, Diab M, cannulated reduction system. J Orthop Trauma
Schwappach JR, and Kreder HJ: Interobserver 1994; 8:273-281.
variation in the AO/OTA fracture classification Se trató a 16 personas con fractura con
system for pilon fractures: Is there a proble? J hundimiento de la meseta tibial externa
Orthop Trauma 1997; 11:467-470. mediante visualización artroscópica de la
20. Koval KJ, Sander R, Borrelli J, Helfet D, articulación y elevación de la meseta tibial
DiPasquale T, and Mast JW: Indirect reduction mediante impactadores canulados y autoinjerto
and percutaneous screw fixation of displaced óseo. Diez fracturas presentaban hundimiento
tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1992; lateral. Todas las del primer tipo y 4 de las
6:340-346. fracturas con desplazamiento-hundimiento
21. Koval KJ, Polatch D, Kummer FJ, Cheng D, and lateral precisaron fijación con un tornillo de
Zuckerman JD: Split fractures of the lateral compresión de esponjosa. Catorce de los 15
plateau: Evaluation of three fixation methods. J pacientes, a quienes se les pudo realizar un
Orthop Trauma 1996; 10:304-308. seguimiento mostraron resultados excelentes.
24. Muezzinoglu US, Guner G, Gurfidan E: mediante abordaje posterior único. Las fracturas
Arthroscopically Assisted tibial plateau fracture se fijaron a una placa en T de la AO. Se
management: A modified method. Arthroscopy describen resultados buenos o excelentes.
1995; 11:506-509. 34. Mast J, Jakob R, Ganz R: Reduction with
25. Belanger M, Fadale P: Compartment syndrome distraction, in Mast J, Jakob RP, Ganz R (Eds):
of the leg after arthroscopic examination of a Planning and Reduction Technique in Fracture
tibial plateau fracture: Case report and review of Surgery. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 1989,
the literature. Arthroscopy 1997; 13:646-651. pp 130-200.
A diferencia de lo que sucede con los síndromes 35. Moore TM, Patzakis MJ, Harvey JP: Tibial plateau
compartimentales traumatológicos, la ausencia fractures: Definition, demographics, treatment
de pulsos supone un dato frecuente y precoz en rationale, and longterm results of closed traction
los síndromes compartimentales asociados a las management or operative reduction. J Orthop
fracturas de la meseta tibial. Trauma 1994; 1:97-119.
26. Schatzker J: Fractures of the tibial plateau, in 36. Young MG, Barrack RL: Complications of internal
Schatzker J, Tile M (Eds): The Rationale of fixation of fractures. Orthop Rev 1994; 23:149-
Operative Fracture Care. Berlin, Germany, 154.
Springer-Verlag, 1996, pp 419-438. 37. Shybut GT, Spiegel PG: Symposium: Rigid
27. Tscherne H, Lobenhoffer P: Tibial plateau internal fixation of fractures. Tibial plateau
fractures: Management and expected results. fractures. Clin Orthop 1979; 138:12-17.
Clin Orthop 1993; 292:87-100. 38. Weiner LS, Kelley M, Yang E, et al: The use of
28. Watson JT: High-energy fractures of the tibial combination internal fixation and hybrid external
plateau. Orthop Clin North Am 1994; 25:723-752. fixation in severe proximal tibia fractures. J
29. Wagner HE, Hakob RP: Plate esteosynthesis in Orthop Trauma 1995; 9:244-250.
bicondylar fractures of the tibial head. 39. Stamer D, Schenk R, Staggers B, Aurori K, Aurori
Unfallchirurg 1986; 89:304-311. B, and Behrens FF: Bicondylar tibial plateau
30. Bendayan J, Noblin JD, Freeland AE: fractures treated with a hybrid ring external
Posteromedial second incision to reduce and fixator: A preliminary study. J Orthopedic Trauma
stabilize a displaced posterior fragment that can 1994; 8:455-461.
occur in Schatzker type V bicondylar tibial De las 23 fracturas de la meseta tibial de tipo VI
plateau fractures. Orthopedics 1996; 19:903-904. de Schatzker tratadas mediante fijador externo
31. Georgiadis GM: Combined anterior and posterior híbrido, 3 sufrieron infección profunda y otra,
approaches for complex tibial plateau fractures. J infección del trayecto de inserción de las gujas.
Bone Joint Surg 1994; 76B:285-289. Los resultados fueron buenos o excelentes en 16
32. Carlson DA: Bicondylar fracture of the posterior casos y desfavorables en 6. Todos los resultados
aspect of the tibial plateau: A case report and a desfavorables guardaron relación con la
modified operative approach. J Bone Joint Surg infección profunda o0 se dieron en los enfermos
1998; 80A:1049-1052. con politraumatismo que afectaba la puntuación
33. De Boeck H, Opdecam P: Posteromedial tibial funcional.
plateau fractures: Operative treatment by 40. Dendrinos GK, Kontos S, and Katsenis D, Dalas A:
posterior approach. Clin Orthop 1995; 320:125- Treatment of high-energy tibial plateau fractures
128. by the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg
Los autores describen 7 casos de fracturas 1996; 78B:710-717.
posteromediales de la meseta tibial tratadas
41. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M: Hybrid de anclaje óseo) ni con la separación adicional
external fixation of comminuted tibial plateau lograda con una chapita.
fractures. Clin Orthop 1996; 328:203-210. 46. Lundy DW, Albert MJ, Hutton WC: Biomechanical
42. Reid JS, Vanslyke M, Moulton MJR, and Mann comparison of hybrid external fixators. J Orthop
TA: Safe placement of proximal tibial Trauma 1998; 12:496-503.
transfixation wires with respect to intracapsular En este estudio se comparó la biomecánica de 4
penetration. Orthop Trans 1997; 21:574-575. fijadores externos mixtos y la del montaje
43. Hutson JJ Jr, Zych GA: Infections in periarticular tradicional de Ilizarov con agujas de tensión.
fractures of the lower extremy treated with Todas las configuraciones analizadas
tensioned wire hybrid fixators. J Orthop Trauma proporcionaron la misma rigidez. Se mejoró la
1998; 12:214-218. rigidez de los fijadores de Synthes (Synthes USA,
Se observe artritis séptica en el 1 % de las Paoli, PA) y How medica Monticelli-Spinelli (How
fracturas tratadas mediante agujas de tensión y medica Osteonics, Rutherford, NJ) tras acercar al
fijación externa híbrida; infecciones del trayecto hueso la conexión con las agujas de tensión. La
de inserción de las gujas en el 10 % e infecciones longitud de las gujas repercutió en la rigidez
profundas en el 4 %. Estas últimas fueron más total del montaje en mayor medida que
comunes en las fracturas que precisaron cualquier otro parámetro.
desperiostización importante y fijación con 47. Houben PF, van der Linden ES, van den
placa. Wildenberg FA, Stapert JW: Functional and
44. Khalily C, Voor MJ, Seligson D: Fracture site radiological outcome after intraarticular tibial
motion with Ilizarov and «hybrid» external plateau fractures. Injury 1997; 28:459-462.
fixation. J Orthop Trauma 1998; 12:21-26. Se evaluó a 62 pacientes durante una media de
En este estudio se evaluaron tres dispositivos de 60 meses tras la operación. Aquellos que
marco circular: un montaje de Ilizarov con 4 pudieron ser sometidos a seguimiento durante
anillos, un dispositivo mixto simple con anillos y menos de 3 años o más de 6 presentaron una
una barra unilateral y este mismo sistema con puntuación funcional más baja. Estos resultados
puntajes de refuerzo. El montaje de Ilizarov fue fueron ligeramente peores en las fracturas más
el más rígido en todas las pruebas. Los puntales graves que en las leves. La puntuación funcional
mejoraron el rendimiento, aunque no la torsión. no se relacionó con la de la artrosis radiológica.
45. Pugh KJ, Wolinsky PR, Dawson JM, Stahlman GC: Los enfermos con persistencia de la inestabilidad
The biomechanics of hybrid external fixation. J ligamentosa mostraron la peor evolución.
Orthop Trauma 1999; 13:20-26. 48. Honkonen SE: Degenerative arthritis after tibial
En este estudio se analizaron 9 montajes de plateau fractures. J Orthop Trauma 1995; 9:273-
fijadores externos con anillos. El sistema 277.
convencional de Ilizarov con agujas de tensión Se pudo realizar el seguimiento de 131 fracturas
fue el más rígido en todas las pruebas. Los durante una media de 7, 6 años. El 44 % mostró
fijadores con múltiples niveles de fijación en el signos de degeneración secundaria. Tras la
segmento periarticular resultaron más rígidos en extracción del menisco, el 74 % presentó signos
todos los modos de prueba. No se apreció de estrechamiento articular, hallazgo que sólo se
ningún efecto sobre la rigidez con la elevación registró en el 37 % de los casos en los que el
con barra, con los anillos con agujas de anclaje menisco se dejó intacto o se reparó. Se apreció
óseo (en comparación con las barras con agujas una menor degeneración de los meniscos
intactos normales o en valgo ligero que en las
fracturas con desviación medial. Cuando se apreció un menor estrechamiento del espacio
extirparon los meniscos, la desviación residual se articular que en las que recibieron tratamiento
siguió de artrosis secundaria en el 82-90 % de quirúrgico, lo que refleja la mayor gravedad del
las fracturas. La inestabilidad de la articulación traumatismo.
de la rodilla y la infección guardaron una
estrecha correlación con la degeneración. En las
fracturas tratadas por vía no quirúrgica se