PROGRAMA DE ATENCION DE LAS COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO. 1. INTRODUCCION. 2. EVALUACION INICIAL RAPIDA. 3.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO a) Aparto reproductor b) Digestivo c) Renal d) Hematológico e) Hemodinámico f) Respiratorio g) Metabolismo 4. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA a) Definición b) Factores de riesgo c) Clasificación d) Manejo e) Complicaciones 5. USO CLÍNICO DE LA SANGRE, LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS Y LOS LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN. 6. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA INICIAL DEL EMBARAZO a) Problema b) Manejo general c) Diagnóstico d) Tratamiento 7. SANGRADO VAGINAL EN ETAPA AVANZADA DEL EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. a) Problema b) Manejo general c) Diagnóstico d) Tratamiento 8. SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DEL PARTO. a) Problema b) Manejo general c) Diagnóstico d) Tratamiento 9. SEPSIS Y EMBARAZO a) Introducción b) Diagnóstico c) Evolución d) Manejo.

10. DIABETES Y EMBARAZO a) Definición b) Detección c) Diagnóstico d) Clasificación e) Tratamiento f) Criterios de egreso hospitalario g) Vigilancia prenatal h) Reclasificación. 11. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EMBARAZO. a) Problema b) Manejo general c) Diagnóstico d) Tratamiento 12. TRAUMATISMO EN LA PACIENTE EMBARAZADA. a) Traumatismo cerrado b) Lesiones penetrantes c) Severidad de las lesiones d) Evolución y manejo e) Soporte vital avanzado durante el embarazo f) Ventilación mecánica g) Farmacoterapia h) Radiología i) Cesárea perimortem 13. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO. a) Antibióticos b) Esteroides c) Medicamentos usados en emergencias d) Soluciones intravenosas e) Anticonvulsivantes f) Oxitócicos g) Anestésicos h) Analgésicos i) Sedantes j) Tocolíticos k) Otros MANEJO DE LAS

14. OTRAS ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS PARA LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO 15. CHOQUE SÉPTICO EN OBSTETRICIA. a. Introducción b. Definiciones c. Tratamiento.

I INTRODUCCIÓN

Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin incidentes, todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y, en algunos casos, una intervención obstétrica importante para que sobrevivan. Este manual está destinado a las parteras y los médicos responsables de prestar atención a las mujeres que presentan complicaciones durante el embarazo, el parto o el período de postparto, el cual incluye los problemas del recién nacido. Además de la atención que las parteras y los médicos prestan a las mujeres en los establecimientos de salud, ambos también desempeñan una función especial en relación con: • La comunidad de proveedores de salud dentro del sistema de salud, incluidos el personal de salud auxiliar y polivalente; • Los familiares de las pacientes; • Los líderes de la comunidad; • Las poblaciones con necesidades especiales (por ejemplo, los adolescentes, las mujeres con infección por el VIH/SIDA. Las parteras y los médicos, además: • Apoyan las actividades para el mejoramiento de todos los servicios de los centros de salud • Se esfuerzan por implantar sistemas de referencia eficaces y confiables; • Monitorean la calidad de los servicios de atención de la salud; • Abogan por la participación comunitaria en los asuntos que se relacionan con la salud. Un centro de salud con nivel hospitalario se define como un establecimiento en condiciones de proporcionar servicios de calidad, incluyendo el parto quirúrgico y las transfusiones de sangre. Aunque muchos de los procedimientos incluidos en este manual requieren equipo especializado y profesionales expertos especialmente capacitados, debe señalarse que muchos de los procedimientos descritos que permiten salvar vidas también pueden realizarse en los centros de salud.

retención de placenta.2. tiempo de gestación 2 ha dado a luz recientemente 3 ha expulsado la placenta EXAMINE: 1 vulva: cantidad de sangrado. Evalúe Signos de peligro Considere: Vías aéreas y respiración BUSQUE: 1 cianosis (color azulado) 2 dificultad respiratoria EXAMINE: 1 piel: palidez 2 pulmones: sibilancias o estertores 3 anemia grave 4 insuficiencia cardiaca 5 neumonía 6 asma Circulación (signos de shock) EXAMINE: 1 piel: fría y húmeda 2 pulso: rápido (110 o más) y débil 3 presión arterial: baja (sistólica menos de 90 mmHg) Sangrado vaginal (etapa inicial o final del embarazo o después del parto) PREGUNTE SÍ: 1 está embarazada. desgarros obvios 2 útero: atonía 3 vejiga: llena NO REALICE EXAMEN VAGINAL EN ESTA ETAPA 1 aborto 2 embarazo ectópico 3 embarazo molar 4 desprendimiento prematuro de placenta 5 rotura uterina 6 placenta previa 7 útero atónico 8 desgarros del cuello uterino y la vagina 9 retención de placenta 10 inversión uterina Esta lista no incluye todos los problemas posibles que una mujer puede presentar durante el embarazo o el período de postparto. Su propósito es . evalúe rápidamente su estado para determinar el grado de su enfermedad. Cuando una mujer en edad fértil se presenta con un problema. EVALUACIÓN INICIAL RÁPIDA.

Tétanos Fiebre alta PREGUNTE SÍ: 1. Metritis 2. Vulva: secreción purulenta 7. Peritonitis 4. Útero: estado del embarazo 5. Abdomen: sensibilidad severa 6. Infección mamaria 5. Presión arterial: elevada (diastólica 90 mmHg o más) 2. Orina con frecuencia y dolor EXAMINE: 1. Temperatura: 38oC o más 4. Temperatura: 38oC o más 2. Presión arterial: baja (sistólica menos de 90 mmHg) 2. Infección vías urinarias Evalúe Signos de peligro Considere Dolor abdominal PREGUNTE SÍ: 1. Eclampsia 4. Se siente débil. Pulmones: respiración poco profunda. Temperatura: 38ºC o más 3. Infección urinaria Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto 1. Está embarazada. Quiste ovárico . tiempo de gestación EXAMINE: 1. Cuello: rigidez 4. Absceso pélvico 3. Inconsciente 3. Pulso: rápido (110 o más) 3.identificar los problemas que ponen a la mujer en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna Evalúe Signos de peligro Considere: Inconciente o con convulsiones PREGUNTE SÍ: 1 Está embarazada. consolidación 5. Mamas: sensibilidad 8. tiempo de gestación EXAMINE: 1. Epilepsia 5. letárgica 2.

Sensación de desmayo 6. Rotura de membranas 3. Amnionitis 10.6. La mujer embarazada debe ser enviada al principio de la fila de pacientes y tratada de inmediato. Distress respiratorio. Debilidad 5. Embarazo ectópico 8. Visión borrosa 8. Desprendimiento prematuro de placenta 11. Secreción mucosa con manchas de sangre (expulsión del tapón mucoso) con contracciones palpables 2. Posible trabajo de parto a término o pretérmino 9. Rotura uterina La mujer también necesita atención inmediata si presenta cualquiera de los siguientes signos: 1. Cefaleas severas 7. Vómitos 9. Palidez 4. . Fiebre 10. Apendicitis 7.

Por su parte. por su acción lúteotrófica. que facilitan la degradación de la matriz y la remodelación hística. Desde la concepción. el cuerpo lúteo no sufre regresión. Las células del trofoblasto fetal invaden y migran hacia la decidua materna. A partir de este punto. el cuerpo lúteo comienza a involucionar y ocupa la mitad del ovario. . El embarazo es fisiológico y forma parte de la función femenina. si no que la hormona gonadotropina coriónica (HGC). 3. alguno de estos últimos no alcanzan a desarrollarse debido a que no hay ovulación durante el embarazo. Los cambios gestacionales son de adaptación temporal. CAMBIOS EN EL APARATO REPRODUCTOR OVARIO El ovario verticaliza su eje y se vuelve hiperémico. un ejemplo son las metaloproteinasas. Existen principios tocológicos importantes en los cambios fisiológicos maternos de la mujer embarazada. mantienen este cuerpo amarillo y lo transforma en el cuerpo lúteo del embarazo.3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO. cuando la placenta toma el control del embarazo. Las células reciben señales que son transmitidas desde la matriz a través de las integrinas. Los cambios maternos sirven de preparación para satisfacer demandas y necesidades fetales. 4. con lo que las paredes musculares de los vasos espirales se convierten en sacos sinusoidales flácidos. En cuanto al estroma y los folículos. 2. las reservas de la madre se movilizan y su estructura se altera y adapta para el embarazo. como sucede en el ciclo menstrual normal. las cuales podrían jugar un papel muy importante en el control de la conducta celular y expresión genética. La adherencia de la matriz celular está mediada por receptores específicos pertenecientes a la familia de las integrinas. El ambiente materno se modifica para dar bienestar al feto. Esta transformación vascular es importante para asegurar una adecuada irrigación a la unidad feto-placentaria. Todos los cambios fisiológicos maternos empiezan durante el proceso de implantación. mismo que ocupa hasta dos terceras partes del ovario hasta la semana 10 a la 12 de gestación. 1. por lo que quedan en las glándulas intersticiales del embarazo para más tarde transformarse en Corpus albicans o cuerpos blancos.

TROMPAS DE FALOPIO Para el momento del embarazo, las trompas de Falopio ya han cumplido su función, por lo que durante este sufre hipertrofia discreta y quedan ubicadas a la mitad de la altura del útero en los últimos meses. ÚTERO Éste aumento de tamaño de7.5x5x2.5 cm. Y capacidad de 4 ml sin embarazo a 28x24x21 cm. Y capacidad de 1000 ml al final de la gestación. El grosor de la pared muscular alcanza los 2.5 cm. hasta la semana 12, para después adelgazarse hasta 0.5 a 1 cm. al final del embarazo. En cuanto al peso, al inicio es de 30 a 60 gr, para llegar a pesar entre 750 y 1000 gr al momento del parto. Todos estos cambios obedecen a la progesterona y a los estrógenos. En lo que se refiere a su forma y posición, es piriforme las primeras semanas, esférico a las 10 a 12 semanas y con forma de saco al final del embarazo. Asimismo, dextrorrota por la presencia del sigmoides. Otra característica del útero que debe considerarse en su contractilidad. Si bien el útero siempre se contrae, la intensidad las contracciones varían según el periodo del embarazo. Entre las semanas 10 y 12 hay contracciones hasta de 8mmHg de intensidad; conforme progresa el embarazo, las ondas “B” progesterónicas son esporádicas, arrítmicas e infrecuentes y empiezan a aumentar intensidad hasta alcanzar 10 a 15 mmHg, con la frecuencia de una hora. Estas contracciones se denominan de Braxton Hicks a partir de la semana 28 de gestación. Su objetivo es madurar del cuello uterino de manera gradual hacia el final del embarazo y suelen ser imperceptibles para la paciente, aunque no para el médico. Cabe recordar que el parto clínico se considera iniciando cuando existen contracciones regulares y hay una dilatación del cuello uterino de 2 cm. Otro cambio observado en el útero se refiere a su irrigación sanguínea. Debido al aumento de la masa uterino, al desarrollo de la placenta y al aumento progresivo del flujo sanguíneo a través de está, los vasos sanguíneos útero placentarios contienen la sexta parte del volumen sanguíneo total materno al final del embarazo, además de que para entonces, la capacidad de desagüe venoso del útero está aumentada 60 veces. El flujo úteroplacentario es de 50 ml/min. a las 10 semanas, de 185 ml/min. a las 28 semanas y de 500 a 700 ml/min. al final del embarazo. El consumo total de oxígeno al final de la gestación es de 20 ml/min., distribuido de la siguiente manera: 12 ml/min. para el feto, 4 ml/min. para el útero. En resumen, el flujo úteroplacentario de 500 a 700 ml/min. proporcionan 20 ml/min. de oxígeno. ISTMO UTERINO Durante el primer trimestre, el istmo uterino se hipertrofia y alarga tres veces su longitud total, además de hacerse blando y compresible (signo de Hegar). El

segundo trimestre se abre progresivamente de arriba hacia abajo y se acorta; esta abertura continúa hasta que es detenida por el orificio cervical interno. En esta etapa, el istmo se ha incorporado al cuerpo y ya no existe en forma independiente, con lo que se forma el segmento inferior del útero. CUELLO UTERINO Los cambios en éste y en el istmo que ocurren en el embarazo sirven para ayudar a detenerse al feto, formar la barrera feto-vagina (tapón mucoso) y prepararse para la dilatación durante el trabajo de parto. Los cambios en el estroma incluyen disminución de la colágena, aumento de la vascularidad y el edema, y presencia de hiperplasia e hipertrofia. Los cambios en el epitelio y glándulas incluyen:1) metaplasma escamoso, 2) epidermización, 3) prosoplasia escamocolumnar y 4) ectropión fisiológico. El moco no cristaliza por efecto progestaciónal, pues si lo hiciera, la paciente tendría un riesgo de aborto de 50%. VAGINA, VULVA Y PERINEO Como todos los órganos pélvicos, la vagina, vulva y perineo aumentan su vascularización. Así, cerca de la octava semana se observan de color rojo azulado, lo que constituye el signo de Jaquenier Chadwick. Vulva se engruesa y edematiza e incluso pueden aparecer várices vulvares. Los músculos del perineo se hipertrofian y disminuye el tejido conjuntivo. PELVIS Y ESQUELETO Los cambios que se detectan en esta zona son: 1) relajación de ligamentos pélvicos (si es muy exagerada se produce artropatía pelviana del embarazo) y 2) aumento compensador de la lordosis lumbar con rotación de la pelvis y de los fémures. Por otra parte, la pelvis ósea no sufre cambios notables. PIEL Y PARED ABDOMINAL. El flujo sanguíneo cutáneo aumenta, así como la actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas, por lo que hay más grasa subcutánea y las facciones se hacen toscas. Así mismo, aumenta la pigmentación facial típica conocida como cloasma gravídico; estos cambios obedecen a la hormona estimulante de melanocitos en conjunción con el efecto estrogénico y progestaciónal. Otros cambios incluyen desarrollo de telengectacias y eritema palmar dependiente de estrógenos en mujeres blancas y aparición de estrías gravídica en el abdomen como consecuencia de distensión-rotura del tejido conjuntivo subyacente. Las mujeres rubias, primigestas y con sobrepeso son las más afectadas. MAMAS Y PEZONES. Al inicio hay prurito y tensión. En el segundo mes se presenta hipertrofia e hiperplasia por aumento de la propia glándula y de la grasa subcutánea. Estas circunstancias también causan la aparición de una red venosa colateral, tubérculo de Montgomery, calostro, etcétera.

APARATO DIGESTIVO. A pesar de que el apetito materno se incrementa y debido a la acción de la hormona gonadotropina coriónica, es muy probable que se presenten náuseas y vómito, básicamente durante el primer trimestre del embarazo. En algunos casos, debido a la congestión de la mucosa oral y nasal por acción de la progesterona, hay mujeres que experimentan sensaciones olorosas y de degustación poco comunes, como la necesidad de ingerir sustancias extrañas (por ejemplo: jabón, yeso, arcilla, carbón, etc.) o aversión por olores que antes resultaban agradables (o viceversa). CAVIDAD BUCAL. Suele haber gingivitis congestiva y ptialismo, que favorecen la aparición de caries no secundaria a deficiencia de calcio. Además, en ocasiones se presenta sangrado por encías y nariz (mácula nasal congestionada por defecto estrogénico). MOTILIDAD GASTROINTESTINAL. La motilidad está reducida durante el embarazo a causa de los elevados niveles de progesterona, los cuales a su vez disminuyen la producción de motilina, un péptido hormonal con acción estimulante sobre el músculo liso intestinal. El tono gastrointestinal también se reduce y los vaciamientos gástrico e intestinal se hacen más lentos, lo que incrementa la reabsorción de agua y favorece el estreñimiento. La producción gástrica de ácido clorhídrico es variable, aunque en general disminuye, al igual que la producción de moco. Todo esto provoca la presencia de reflujo gastroesofágico, que se hace más intenso conforme progresa el embarazo debido al crecimiento uterino y al reacomodo de las vísceras digestivas. Por estos motivos y para efectos de anestesia, a la embarazada se le debe considerar como paciente con estómago lleno. VESÍCULA BILIAR. La vesícula biliar entra en hipotonía, con lo que el vaciamiento se hace más lento y a menudo es incompleto; de este modo, la bilis puede volverse densa y aparecen cálculos como consecuencia de la estasis biliar. Durante el embarazo normal disminuye la actividad de colinesterasa plasmática. HÍGADO. No hay cambios morfológicos en el hígado durante el embarazo normal, pero la actividad de la fosfatasa alcalina puede duplicarse por aumento de las isoenzimas placentarias de esta enzima. Además, hay disminución ligera de la albúmina y globulina plasmática. En casos raros se produce colestasis intrahepática. APARATO URINARIO. CAMBIOS ANATÓMICOS En este rubro, el sustrato es la estasis urinaria, ya que la longitud de cada riñón se incrementa durante el embarazo en 1 a 1.5 cm y la pelvis renal se dilata

pero es de 200 a 300 mg/24 hrs. por lo que la concentración de orina depende de la actividad de la hormona antidiurética. lo que incrementa la estasis urinaria. somatotropina. La aldosterona reabsorbe sodio en los túmulos dístales. llegando hasta 200 ml residuales en el sistema colector dilatado. volumen plasmático y tasa de filtración glomerular. pues a pesar del aumento en el índice de filtración glomerular. aldosterona. A esto también contribuye la dextrorrotación del útero. la cual constituye una consideración de importancia. Hay que recordar que el flujo sanguíneo renal constituye el 25% del gasto cardiaco. pues en conjunción con la hormona antidiurética fomenta la retensión de sodio y agua durante la gestación. La proteinuria transitoria no tiene aun una explicación congruente. el flujo sanguíneo renal es de 1250 ml/min. hormona antidiurética. Lo anterior obedece a la estrecha relación que existe con la progesterona. cortisol. hormonas adrenocorticotrópica. se amplían y se vuelen más curvos. no se hace presente en embarazos normales. La glucosuria transitoria del embarazo se explica por el aumento del índice de filtración glomerular. el volumen de orina excretada por día no aumenta. Además la angiotensina II es un estímulo importante para la secreción de aldosterona. Es decir. Los cambios en la función renal son por aumento de lo siguiente: hormonas maternas y placentarias. El 25% del gasto cardiaco se destina a riñones y el 75% de la filtración glomerular se reabsorbe en los túbulos proximales. La eficiencia del aparato urinario sano es evidente. La renina va en aumento desde el principio del embarazo hasta su término y aunque su efecto a través del angiotensinogeno hepático que se transforma en angiotensina II es vasopresor. Por su parte.hasta tener una capacidad de 60 ml (lo normal sin embarazo es 10ml). el volumen urinario sería de 150 L/día. si hay un aumento en la depuración de creatinina endógena. llegando a su punto máximo en la semana 20 de gestación. superando en 50% los valores previos al embarazo durante la semana 32. que contribuye a la hipotonía del músculo liso ureteral. FUNCION RENAL. además de que se alargan. . la creatinina sérica se reduce en proporción al aumento del índice de filtración glomerular y la creatinina de nitrógeno ureico sanguíneo disminuye de manera semejante. Los uréteres se dilatan por arriba del estrecho pélvico superior (más el derecho que el izquierdo). pues de lo contrario. que explica porqué suele estar más dilatado el uréter derecho. si se pierde más de 300 mg/24 hrs (salvo durante el trabajo de parto) debe de sospecharse una patología. En cambio. hormona estimulante de la tiroides. Esta última aumenta en un 50% comenzando al inicio del embarazo y regresando a la normalidad 20 semanas después del parto. el flujo plasmático renal es de 625ml/min y la tasa de filtración glomerular es de 150 ml/minuto. el flujo plasmático renal aumenta en un 25 a un 50%. El infundí bulo pélvico también aumenta de tamaño lo suficiente para comprimir al uréter a nivel del reborde de la pelvis ósea. por lo que sí éste es de aproximadamente 5 L/min.

el número de embarazos. el número de hijos. El incremento del volumen eritrocitario eleva las necesidades de hierro para la producción de hemoglobina. Hay un incremento del 33% (450ml). la cual se acompaña de un consumo progresivo de plaquetas. Este incremento es a expensas de polimorfonucleares y no existe una explicación clara para este fenómeno. este aumento del volumen sanguíneo permite compensar la perdida promedio de sangre durante el parto (500 a 600 ml) o la operación cesárea (1000 ml) ERITROCITOS. Todo esto varía según la talla. . Es muy probable que los incrementos en el volumen sanguíneo se deriven de los aumentos fisiológicos de aldosterona. plasmáticos y eritrocitarios. si bien al término del embarazo se igualan.CAMBIOS HEMATOLÓGICOS. PLAQUETAS. Las necesidades de hierro durante la segunda mitad del embarazo son de 6 a 7 mg/día. Además. Tygarten informó en 1986 un aumento aparente en la trombocitopoyesis. por lo que debe agregarse hierro extra a la dieta diaria para evitar anemia por deficiencia de éste y sus consecuencias maternas y fetales. si el embarazo es único o múltiple y según el peso de la mujer. además de aumento en los valores de prostaciclina (un inhibidor de la agregación de plaquetas) y tromboxano A2 (un inductor de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor). LEUCOCITOS. FACTORES DE LA COAGULACION. se eleve el riego a otros tejidos (sobre todo el renal) y ocurra disipación del calor materno producido por aumento de la tasa metabólica. progesterona y estrógenos. se satisfagan las necesidades metabólicas del feto. VOLUMEN SANGUÍNEO Quizás uno de los cambios más impresionantes en la fisiología materna gestacional es el aumento que ocurre en los volúmenes sanguíneos. Estos aumentos comienzan al inicio y progresan hasta el término. La diferencia proporcional entre el hematocrito y el número de eritrocitos se debe a que el volumen plasmático aumenta con mayor velocidad que el volumen eritrocitario. Asimismo. sirven para que el útero cuente con sangre extra. Aumentan en el embarazo normal desde 4500/mm3 hasta 12000 a 16000/mm3 en el último trimestre. HIERRO.

es muy sensible a los cambios de posición. Durante el embarazo. para luego restablecerse a los valores previos en la semana 36. Si la tensión arterial disminuye en el embarazo y el gasto cardiaco aumenta. cambia su posición. y la capacidad de desagüe venoso aumenta 60 veces. A la auscultación se detecta un aumento en la intensidad del primer ruido desde la semana 12 hasta la 32. CAMBIOS HEMODINÁMICOS.5 g/L al inicio del embarazo hasta 6 g/L al término. . si bien se desconoce el mecanismo preciso. el cual luego disminuye ligeramente. Tensión arterial. Resistencias periféricas. con 12 ml/min para el feto. de 185 ml/min en la semana 28 y de 500 a 700 ml/min para el final del embarazo.5 a 4. ondas QRS de bajo voltaje. que presenta una ligera elevación. ondas T aplanadas y aplanamiento del segmento ST. que disminuye ligeramente al final de la gestación. y 4) factor estabilizante de la fibrina (XIII). El volumen sistólico se incrementa entre 25 y 30% y llega a su máximo entre las semanas 12 a 24. las resistencias periféricas disminuyen. 3) antecedente tromboplástico del plasma (XI). para el final del embarazo se concentra en esta región la sexta parte del volumen sanguíneo total materno. Durante la gestación y el trabajo de parto se deprime la actividad fibrinolítica. el consumo total de oxígeno es de 20 ml/min. ondas Q profundas. Ésta disminuye muy poco durante el embarazo (básicamente a expensas de la tensión diastólica) en 5 a 10 mmHg desde la semana 12 a la 26. El electrocardiograma muestra un eje eléctrico desviado hacia la izquierda.Los factores que presentan algún cambio son: 1) fibrinógeno que aumenta desde 1. Esto se corrige si la mujer adopta el decúbito lateral izquierdo. por lo que disminuye el retorno sanguíneo al corazón y se origina edema en miembros inferiores. la irrigación sanguínea del útero presenta cambios considerables. además en ocasiones aparecen desdoblamientos del primer ruido con aparición de un segundo y tercer ruidos. se desplaza hacia arriba y a la izquierda y aumenta su volumen sistólico de 65ml sin embarazo a 75 ml entre 14 y 36. Por su parte. La presión venosa en la porción superior del cuerpo se conserva casi sin cambios. El flujo úteroplacentario es de 50 ml/min en la semana 10. 2) protrombina. CORAZÓN El corazón aumenta su tamaño un 12%. La frecuencia cardiaca se incrementa progresivamente y hacia el final del embarazo llega a 115 latidos/min. 4 ml/min para la placenta y 4 ml/min para el útero. si bien en la inferior se incrementa conforme el útero crece y comprime la vena cava inferior y las venas iliacas primitivas. así como aparición de soplo sistólico precordial. Como ya se mencionó. que se reduce en un 50% al término del embarazo. en forma concomitante con los valores del plasminógeno.

Sin embarazo. la dilatación capilar aumenta y sobreviene ingurgitación de la nasofaringe. Si bien la relación de lipoproteínas de alta y baja densidad no se altera. y los pulmones. se acepta un efecto diabetógeno del embarazo. y la circunferencia torácica aumenta hasta en 6 cm. Para la madre. es muy probable que dicho aumento se deba a los estrógenos y el cortisol que se producen en mayor cantidad durante el embarazo. es decir entre 25 y 50%.APARATO RESPIRATORIO. De este modo. a la semana 31 es de 3260 ml y a la semana 40 es de 3450 mililitros. La capacidad pulmonar total disminuye en un 4 a 5% y tanto la capacidad funcional residual como el volumen residual y el volumen espiratorio de reserva disminuyen en un 20%. El metabolismo está aumentado debido a las demandas del feto. con la consecuente disminución del CO2 alveolar debido al efecto progestaciónal sobre el centro respiratorio bulbar y el cuerpo carotídeo. con aumento del equilibrio nitrogenado. En general. la capacidad inspiratoria aumenta entre un 5% y un 10%. . Este aumento está condicionado por el incremento en la función de la tiroides a consecuencia de la mayor cantidad de hormona estimulante de la misma. laringe. En consecuencia. existe un equilibrio nitrogenado positivo. En pacientes con gran angustia y durante el trabajo de parto pueden presentar disnea e hiperventilación que derivan en alcalosis respiratoria y desequilibrio acidobásico. lo que favorece los cambios de voz y dificulta la respiración a través de la nariz. se incrementan las enfermedades respiratorias. el diámetro torácico inferior se incrementa en 2 cm. lo que a su vez incrementada la capacidad vital. La respiración se hace diafragmática porque el crecimiento de útero eleva el diafragma hasta en 4 cm. Todo lo anterior hace que exista hiperventilación pulmonar del embarazo al aumentar la frecuencia respiratoria. tráquea y bronquios. En cuanto a las proteínas. Asimismo. lo cual propicia en cierta forma la aparición de edema en zonas de declive. Se piensa que esto obedece en parte a la hemodilución que existe y en parte a la gran cantidad de estrógeno y progesterona. Asimismo. ésta es de 3150 ml. Por su parte. METABOLISMO. el feto no queda expuesto a cantidades excesivas de dióxido de carbono. Con esta aparente hipoproteinemia se genera disminución de la presión coloidosmótica del plasma. el volumen corriente o de ventilación pulmonar aumenta a 200 ml. y a la fabricación de materiales. las proteínas totales están disminuidas a expensas de la albúmina. La frecuencia respiratoria también aumenta. sobre todo del colesterol. el embarazo es anabólico. así como un aumento de los lípidos (todas sus fracciones). Durante el embarazo (sobre todo al principio). al trabajo extra del corazón.

Enfermedad trofoblástica gestacional. Hipertensión arterial crónica 6. 3. Primipaternidad 4. HIPERTENSION GESTACIONAL: Aparición de hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 hrs. Diabetes mellitus o gestacional 5. CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO. 4. Edad (menos de 20 y más de 40 años) 2. Nefropatías crónicas 9.4. Nuliparidad 3. Incluye pacientes con hipertensión arterial preexistentes. FACTORES DE RIESGO: 1. 2. 1. Nivel socioeconómico bajo (desnutrición) 7. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA: Hipertensión arterial crónica de cualquier etiología. ECLAMPSIA: Desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia. Antecedentes de preeclampsia en la familia o embarazos previos 8. Caracterizado por hipertensión y proteinuria. Embarazos de alto orden fetal 12. pacientes con una elevación persistente de la presión sanguínea de por lo menos 140/90 mmHg en dos ocasiones (con un mínimo de 6 horas de . Enfermedades inmunológicas 10. PREECLAMPSIA: Se divide en LEVE y SEVERA. posparto. en ausencia de otras causas de convulsiones. sin edema ni proteinuria y que persiste dentro de los 10 días siguientes a la terminación del embarazo. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA DEFINICION: Síndrome específico del embarazo que se presenta después de las 20 semanas de gestación. Obesidad 11. caracterizado por hipoperfusión tisular generalizada relacionada a vasoespasmo y activación del sistema de la coagulación.

. al menos con 6 horas de diferencia entre una y otra.TAM = 2 diastólicas + 1 sistólica /3 La presión arterial diastólica se registrará en la fase V de Korotkoff (al desaparecer los sonidos).Ejercicio. abdominal y/o en la cara y en las manos. por lo menos en 2 registros con un mínimo de diferencia de 6 horas entre uno y otro. lumbosacra. Para definir proteinuria se requieren dos determinaciones o más. PROTEINURIA Y EDEMA EXCLUSIVAMENTE COMO SIGNOS. HIPERTENSION ARTERIAL: Se define en el embarazo como una presión sanguínea sistólica de 140 mmHg o más y una presión sanguínea diastólica de 90 mmHg.. EDEMA: El edema patológico es la acumulación excesiva y generalizada de líquido en los tejidos (espacio intersticial) y debe ser investigado en las áreas pretibial. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL. 5.Densidad de la orina (< de 1. Sólo es significativo si existe signo de Godete.Contaminación con bacterias o secreciones vaginales (falso positivo) 2.TAM = TA diastólica + 1/3 de la diferencial b). > 1. PROTEINURIA: Presencia de 300 mg o más en una colección de orina de 24 horas. O bien 300 mg/L o más en tiras reactivas. También se define como una elevación de la tensión arterial media de 20 mmHg o más.Postura (hay proteinuria ortostática) 4. el cual se demuestra aplicando presión con un dedo ...pH urinario (mayor de 8 falso positivo).diferencia) antes de la semana 20 de gestación o fuera del embarazo y en pacientes con hipertensión arterial que persiste mas de 6 semanas postparto. sobre las cifras previas existentes en el primer trimestre del embarazo. la orina debe ser clara y obtenida a medio chorro durante la micción o a través de una sonda vesical y con el paciente en reposo. Casi todas las tiras reactivas comerciales expresan la cantidad de proteinuria en miligramos por decilitros (mg/dl) por lo que se sugiere multiplicar esta cifra por 10 para tener la proteinuria por litro. en dos ocasiones con un mínimo de 6 horas de diferencia entre una y otra. Las formulas para obtener la tensión arterial media son: a).. o una cifra absoluta de tensión arterial media de 95 mmHg o más en el segundo trimestre o 105 mmHg o más en el tercer trimestre. sobre las cifras previas del primer trimestre del embarazo. PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Definida como el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con hipertensión arterial crónica diagnosticada.030 falso positivo) 5. Hay varios factores que influyen en la proteinuria: 1. o bien una elevación de 30 mmHg o más en la presión sistólica y/o 15 mmHg en la presión diastólica. (Excreción aumentada) 3. o más...010 falso negativo.

HIPERTENSION ARTERIAL: Condición sine qua non para el diagnóstico del síndrome.). 3. Proteinuria mayor o igual a 2 gramos (por tira reactiva o recolección de 24 hrs. Trombocitopenia (conteo plaquetario menor a 100 000 células/mm3). 8.. PREECLAMPSIA LEVE: 1. Oliguria (menos de 400 ml en 24 hrs. +++ : Lo anterior y/o edema facial y de manos. Creatinina sérica mayor a 1. 5. Presencia de restricción en el crecimiento intrauterino. 13. 2. Se clasifica en cruces: + : Edema pretibial. LA PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL CON CUALQUIERA DE LOS PARAMETROS CLINICOS O BIOQUIMICOS ANTES MENCIONADOS SE CLASIFICARA COMO SINDROME SEVERO.) 4. 2. 11. Presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg pero menor de 160 mmHg. 10. 12. Edema pulmonar. 7. 9. Presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg pero menor de 110 mmHg..PROTEINURIA: Mas de 300 mg pero menos de 2 gramos en una recolección de orina de 24 horas. Síntomas de vasoespasmo persistentes (sin mejoría a pesar del manejo) 6. Reporte en una tira reactiva de 1+ y/o 2++ con diferencia de seis horas entre cada una (sin evidencia de infección de vías urinarias). ++ : Edema de pared abdominal o región lumbosacra. Presencia de oligohidramnios..EDEMA: La ganancia de peso excesiva puede ser el primer signo de la enfermedad. por semana. Cianosis. Presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg. Puede ocurrir hasta en 40% de pacientes normotensas.2 mg/dl. Presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg.sobre el tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. PREECLAMPSIA SEVERA: 1. MANEJO DE PREECLAMPSIA: . ++++ : Anasarca (o ascitis). Epigastralgia. maleolar o de pies. Elevación de enzimas hepáticas (TGO y/o TGP). Se requerirán dos tomas con diferencia de seis horas entre cada una con la paciente en reposo. 3. o una ganancia total de más de 15 Kg en todo el embarazo. El edema preclínico puede manifestarse como ganancia excesiva de peso (en cualquier etapa del embarazo) de más de 1 kg.

6. B).A). Vigilancia de laboratorio (Materna) Biometría hemática. Reflejos osteotendinosos. 6 Evaluar según cada caso la frecuencia de estudio de bienestar fetal (prueba sin estrés. El manejo consiste en: 1. Caseinato de calcio en polvo. 5. Reposo diurno además del nocturno.. . fetometría. Vigilancia clínica. 3. Cuenta de plaquetas. El embarazo no deberá prolongarse más allá de las 40 semanas de gestación. 2. Cita cada 3er día.) incluye: 1. Dieta normosódica (de 3 a 6 gramos de sodio en 24 horas). 2. Peso diario.. etc. 3 o 4 veces al día.Las metas del manejo serán siempre la seguridad de la madre y después del nacimiento de un recién nacido maduro que no requerirá cuidados neonatal intensivo y prolongado. Se resolverá el embarazo después de las 38 semanas de gestación según condiciones obstétricas. (Materna) Presión arterial cada 4 horas. durante 20-30 minutos. Aceptable para pacientes responsables que pueden tener consultas frecuentes incluyendo exámenes de laboratorio y pruebas de bienestar fetal. Datos de síndrome vasculoespasmódico Edema. en caso necesario. la cita será diaria. tres veces al día. Vida emocional tranquila. b) Manejo hospitalario: Se requerirá para pacientes no comprometidas y en las cuales muestran una progresión no satisfactoria como ambulatorias. etc. caseinato de calcio. Si no existe mejoría o el síndrome empeora hay que hospitalizar a la paciente. una cucharada sopera en un vaso con leche. índice de líquido amniótico. como aporte proteico. y que tengan la posibilidad de monitorizar adecuadamente su presión arterial en su domicilio. Además de las medidas ya señaladas (reposo. en decúbito lateral izquierdo. dieta. En embarazos remotos del término se optará por: a) Manejo ambulatorio. PREECLAMPSIA LEVE: Toda paciente clasificada como preeclámptica será hospitalizada en ese momento para la evaluación de las condiciones materno-fetales. Medición de diuresis sin sonda Foley. 4.) 7.La terapia definitiva será el nacimiento del feto debido a que es la única cura de la enfermedad.

Reposo absoluto durante el puerperio inmediato. Vigilancia por gabinete (fetal) Cardiotocografía: Prueba sin estrés (PSS). Crecimiento y mediciones fetales. Crecimiento uterino. e hidralazina 50 mg VO cada 6 hrs. 2. MANEJO EN EL PUERPERIO: Continuar con vigilancia de la presión arterial cada 4 horas y tira reactiva urinaria por turno. Se podrán disminuir los medicamentos gradualmente al presentar presiones diastólicas de 70 mmHg. índice de líquido amniótico. c. 3. Si persiste descontrol o síntomas dar manejo de preeclampsia severa. e hidralazina 30 mg VO cada 8 hrs. Auscultación de frecuencia cardiaca fetal. Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO). .Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Presencia de síntomas de vasoespasmo atribuibles a elevación de la presión arterial. LA FRECUENCIA DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PARA LA VIGILANCIA TANTO MATERNA COMO FETAL. Presión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg. Se incrementará la dosis de alfametildopa 500 mg VO cada 6 hrs. No suspender manejo antihipertensivo instalado. Perfil biofísico (en casos seleccionados) 5. Química sanguínea (glucosa. 4. d. Ultrasonido obstétrico. DEPENDERAN DE CADA CASO EN PARTICULAR Y DEL CRITERIO DEL MEDICO TRATANTE. Vigilancia de laboratorio (fetal) Amniocentesis. una tableta cada 12 o 24 horas dependiendo del caso (sobre todo si hay hiperreflexia). (En casos seleccionados). de continuar con los datos antes mencionados. Iniciar con doble esquema de alfametildopa 250 mg VO cada 8 hrs. Movimientos fetales. b. Se puede utilizar fenobarbital tabletas de 100 mg. urea. Urocultivo (cuando exista indicación). De continuar descontrol en la presión arterial o síntomas se incrementará la dosis: alfametildopa 500 mg VO cada 8 hrs. creatinina y ácido úrico) Examen general de orina (y determinación de proteinuria con tira reactiva cada 8 hr) Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. Se recomienda el siguiente régimen antihipertensivo medicamentoso: a. El uso de antihipertensivos se reserva para las siguientes condiciones: 1. inserción y grado de madurez placentaria. Vigilancia clínica (fetal). e hidralazina 50 mg VO cada 8 hrs. Para pruebas de madurez pulmonar fetal cuando se requiera según el caso.

7. . Es preferible iniciar el prazocin en la noche o en reposo absoluto de la paciente. 3. (Catéter largo de preferencia en UCIA). 1. y tomar muestras de sangre. 5. Si no se controlaran las cifras tensiónales se quitará hidralazina y se agregará prazocin a dosis de 1 mg cada 8 o 12 horas. Sustituir alfametildopa por metoprolol a dosis de 100 mg cada 12 horas y se aumentará hasta 300 mg en 24 horas. PREVENSION Y/O MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MONITORIZACION FETAL INTERRUPCION DEL EMBARAZO. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES MATERNAS. Captopril y diuréticos serán indicados en las pacientes que persistan con cifras elevadas de la presión arterial y no hubieran respondido a ninguno de los anteriores tratamientos. una para mantener hidratación. 2. aporte calórico y otra para instalar un catéter largo para medir presión venosa central (PVC). 5. 2. 3. 4. se podrá aumentar hasta 12 mg en 24 horas. que no necesite de tratamientos intensivos y duraderos. 2.Valorar exámenes de laboratorio a solicitar según cada caso. A su egreso se citarán a la consulta externa en una semana (o antes si es necesario) aquellas pacientes con manejo antihipertensivos medicamentoso. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Las metas terapéuticas deben incluir en primer término la seguridad para la madre y después el nacimiento de un neonato vivo y maduro. Se usará captopril y metoprolol retirando prazocin. EXPANSION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO. 6. El captopril se administrará cuando no exista respuesta a los anteriores esquemas. L I N E A M I E N T O S G E N E R A L E S: 1. En pacientes en las que persiste descontrol en la presión arterial a pesar de las dosis de alfametildopa e hidralazina (500 mg y 50 mg VO cada 6 horas respectivamente) durante 24 horas se recomienda: 1. Venas permeables con venoclisis. PREVENSION Y CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS. De lograrse control de la presión arterial sin medicamentos se enviará para continuar control en su unidad de adscripción. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES VITALES MATERNA. CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL. Mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. 4.

3. 4.Impregnación 4 grs. Por hora administrados en una infusión intravenosa continua. Nivel de magnesio con dosis de mantenimiento 1 gr por hora: 3 a 4 mg/dl.8 a 8. alteraciones de la piel (petequias y equimosis) y estado de conciencia. frecuencia respiratoria. reflejos osteotendinosos. Nivel de magnesio terapéutico recomendado: 4. Esto se puede lograr preparando una solución de 900 ml de glucosa al 5% + 10 ampolletas de 1 gr (10 ml cada una) de sulfato de magnesio (que hacen un total de 10 grs. (En concentración al 50%). esto implica pasar 100-200 ml de la solución por hora. ESQUEMA INTRAVENOSO DE ZUSPAN. c. reflejos pupilares. Nivel de magnesio con dosis de impregnación de 4 grs.Impregnación 4 grs. IM . Fenobarbital. ESQUEMA INTRAMUSCULAR DE PRITCHARD .Impregnación 4 grs. en orden decreciente: a. IV por hora.Mantenimiento 1-2 grs. : 5-8 mg/dl. 2. . PREVENSION Y/O CONTROL DE LA CRISIS CONVULSIVAS Se sugiere los siguientes fármacos. Sulfato de magnesio.4 mg/dl. ESQUEMA INTRAVENOSO DE SIBAI . Minimizar estímulos.5 mg/dl.mantenimiento: 2 a 3 grs. dependiendo de su disponibilidad. IM cada 4 hrs. . Vigilancia clínica: tensión arterial. b.Impregnación 6 grs. Nivel normal de magnesio en plasma: 1.Mantenimiento: 5 grs. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO. . 5.Mantenimiento 1 a 2 grs. Difenilhidantoína sódica (Fenitoína). para medir la diuresis horaria y tomar muestras de orina para exámenes. . Administrar 1-2 gr por hora en infusión continua. De sulfato de magnesio. coloración. IM. Total de la solución 1000 ml con 10 gr.5 a 2. frecuencia cardiaca. En 3-5 minutos + 10 grs. IV por hora. . Se puede emplear también el siguiente esquema modificado: 4. del fármaco y 1000 ml de liquido). . Instalar sonda vesical Foley abierta a permanencia. diuresis (cantidad y características). 3. TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO: Perdida del reflejo patelar…………… 9 a 12 mg/dl. A) SULFATO DE MAGNESIO: Puede ser utilizado cualquiera de los siguientes esquemas de administración: 1. IV en 10 minutos. IV en 3-5 minutos +10 grs. IV diluidos en 250 ml de solución glucosa al 5% en 20 min.

se sugieren las siguientes medidas: 1. se puede administrar nueva dosis cada 20-30 minutos hasta 4 dosis. 3. un punto muy importante del tratamiento es corregir este defecto. como aporte calórico y para mantener vena permeable (cristaloide) solo en caso de ayuno prolongado. EXPANSION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: La preeclampsia-eclampsia cursa en la mayoría de los casos con disminución del volumen intravascular (hipovolemia) y hemoconcentración. Para ello.. sin comprometer el flujo útero placentario. 500 ml de dextrán 40 en solución glucosada al 5% (coloide de alto peso molecular) para expandir volumen intravascular. Paro cardiaco…………………………. ALFAMETILDOPA: 500 mg VO c/6-8hrs. NIFEDIPINA: Una cápsula sublingual de 10 mgs. HIDRALAZINA: IV dosis 5-10 mgs. Parálisis………………………………. una ampolleta IM o IV cada 8-12 horas de acuerdo al grado de sedación. Cada 20 minutos con vigilancia estrecha de TA Todos los fármacos vasodilatadores requieren simultáneamente expansión del volumen intravascular.Paro respiratorio……………………. Si persiste la crisis hipertensiva. dosis única.6 mg/dl. posteriormente 125 mg IV cada 8 hrs. . 1000 ml de solución glucosada 10% cada 12 hrs. Se utilizarán los siguientes fármacos de acuerdo a su disponibilidad y experiencia. HIDRALAZINA: 50 mg VO c/6-8hrs. 15 mg/dl.. La meta es mantener la TA sistólica entre 140 y 150 mmHg y la TA diastólica entre 90 y 100 mmHg. C) DIFENILHIDANTOINA SODICA: 250 mg IV. Colocación de catéter largo intravenoso para medir PVC (hasta vena cava superior o aurícula derecha) preferentemente en UCIA.333 grs. 2. CONTROL DE CRISIS HIPERTENSIVA: Objetivo: Prevenir un accidente vascular cerebral. ANTIDOTO: Gluconato de calcio: 1 ampolleta de 1 gr IV B) FENOBARBITAL: ampolleta de 0. Por eso. 30 mg/dl. Durante su administración se debe vigilar el reflejo patelar. La velocidad de infusión requiere medición de PVC y solo se aplica en UCIA. 14. la diuresis y la frecuencia respiratoria.

b. c. c. continuar con la misma glucosada 125 ml por hora. d. Frecuencia cardiaca. PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) Alta : mas de 10 mm H2O. albúmina. Oliguria. Se utilizará solución glucosada al 5% 300 ml como carga rápida y pasar en 20 minutos. La velocidad de infusión del dextrán 40 se determina en base a la PVC VELOCIDAD DE INFUSION DE 500ml DE DEXTRAN 40 0 a 5 mm H2O En 2 horas. Insuficiencia cardiaca. plasma. Lo habitual en preeclampsia es PVC baja: 0 mm H2O Causas de PVC alta en preeclampsia-eclampsia: a. otros 500 ml El Haemmaccel tiene un poder oncótico similar al plasma. 5. Normal : 5 a 10 mm H2O. . 5 a 8 mm H2O En 4 horas. La velocidad de infusión del dextrán se regula según los datos de hipovolemia a. Plasma. (Taquicardia) c. b. Albúmina. Cristaloides: Solución salina. El dextrán tiene un poder oncótico 3 veces mayor al plasma. se pueden emplear otras soluciones coloides como: a. Es además antiagregante plaquetario. d. Magnitud de la hipotensión con los vasodilatadores. de un volumen de líquido intersticial similar al volumen de dextrán administrado. La solución salina solo se administrará en caso de hiponatremia. Permanece en el compartimiento intravascular por 8 a 12 horas. Favorece el ingreso hacia el compartimiento intravascular.4. Baja : menos de 5 mm H2O. Mayor de 8 mm H2O No administrar dextrán. Tamponade. Haemmaccel. es decir. b. Suministro excesivo de líquidos. Si después de administrar el dextrán 40 persisten los datos de hipovolemia. glucosada o mixta. haemmaccel. Catéter en mala posición. Algunas consideraciones sobre la calidad de los líquidos infundidos para corregir la hipovolemia: Coloides: Dextrán. PVC baja. por lo tanto no favorece el ingreso de líquido del compartimiento intersticial hacia el intravascular: Permanece en el compartimiento intravascular un tiempo similar al dextrán.

3.Edema cerebral (o hipertensión intracraneana).L. isquemia. como por ejemplo la solución salina. Manejo metabólico y electrolítico (preferentemente en UCIA): 1. daño hepático manifestado por elevación de enzimas: Transaminasa glutámico-oxalacética (TGO).I. COMPLICACIONES EN LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA: . Su utilización estará condicionada al criterio médico. c) Trombocitopenia: Cuenta plaquetaria de menos de 150 000 por mm3. . y bilirrubinas. a) Hemólisis: definida por un frotis periférico anormal con esquistocitos. trombosis. Al destruirse el . E. Ajuste individual. TGP igual o mayor de 50 U. .Insuficiencia renal aguda.Edema agudo pulmonar cardiogénico. Las anormalidades de los eritrocitos resultan probablemente de daño en la membrana celular y del paso de los mismos a través de los pequeños vasos que tiene daño de la intima y depósito de mallas de fibrina. el resto pasa al compartimiento intersticial. -Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) o abruptio placentae. . Bicarbonato de sodio: Con pH sanguíneo igual o menor de 7./L y DHL mayor de 600 U.Coagulación intravascular diseminada. Posteriormente 8 mg cada 8 horas. bilirrubinas total elevada (igual o mayor de 1. sólo permanece en el plasma aproximadamente en el 50% de la administrada. deshidrogenada láctica (DHL).I/L). L.Síndrome de HELLP . infarto) .I/L. Solución salina: Con hiponatremia igual o menor de 130 mEq/L.Hemorragia hepática (hematoma subcapsular o ruptura del hígado) . Aporte calórico-energético: Soluciones glucosadas al 5-10% en cantidad que depende de cada caso particular. Glucocorticoides: 16 mg de dexametasona IV como dosis inicial. presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria b) Enzimas hepáticas elevadas: TGO igual o mayor de 70 U. SINDROME DE HELLP: Del ingles: H= haemolysis. deshidrogenada láctica elevada (mayor de 600 U. Es decir es un síndrome caracterizado por hemólisis microangiopática.Accidente vascular cerebral (hemorragia.24. . = elevated enzymes liver.P= low platels.Insuficiencia cardiaca.I/L. transaminasa glutámico-pirúvica (TGP). también existe trombocitopenia.2 mg/dl). Ajuste individual 4.Las soluciones cristaloides infundidas. 5. 2. Insulina rápida: En caso de hiperglucemia persistente.

Manejo conservador: 1. Normal en sangre 200 a 400 mg/dl. . Restricción dietética de proteínas (aporte solo calórico). DIAGNOSTICO DE COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA. 1.Depósito de hemoglobina. puede complicarse con: a. Diálisis peritoneal. MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA . Abruptio placentae (DPPNI).Evitar que llegue a la coagulación intravascular diseminada. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Se presenta más frecuentemente en la preeclampsia – eclampsia complicada con síndrome de HELLP y abruptio placentae (véase apartado correspondiente). .Mejorar el flujo plasmático renal con vasodilatadores (hidralazina. MANEJO CORRECTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: . c. . . nifedipina). Coagulación intravascular diseminada (CID). 3. b. 2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Mecanismo de producción de insuficiencia renal aguda. Fibrinógeno bajo.glóbulo rojo habrá hemoglobina libre en la sangre y ésta al filtrar por el glomérulo renal obstruye los túbulos renales provocando insuficiencia renal y hemoglobinuria. Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT): 4 o más segundos sobre el testigo. Restricción severa de líquidos: balance estricto de líquidos. El síndrome de HELLP. .Manitol (forzar diuresis) que arrastra la hemoglobina depositada en el túbulo renal. Corrección de trastornos electrolíticos.Terminar el embarazo.Por necrosis tubular aguda. 4. Puede ser oligúrica y no oligúrica. . 2. . bilirrubina o ambas en el túbulo renal. en orden de frecuencia. Insuficiencia renal aguda (IRA). Determinación de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina: con geletanol. secundaria a vasoespasmo e hipovolemia.Mejorar el volumen sanguíneo (coloides). la MANEJO PREVENTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (EN EL SINDROME DE HELLP). Prolongación del tiempo de protrombina (TP): 2 o más segundos sobre el testigo.Lo ideal: hemodiálisis (traslado a un servicio especializado). Tipo de líquidos: glucosado hipertónico. .

Puede además producirse necrosis cortical renal bilateral con insuficiencia renal irreversible y muerte. puede causar hemorragia hepática intraparenquimatosa. En el DPPNI nunca se debe intentar inducción o conducción del trabajo de parto. Se puede confirmar por ultrasonido. Esta hemorragia puede ser petequial o puede evolucionar a un gran hematoma que éste contenido dentro de la cápsula de Glisson. Crioprecipitados: aporta Fibrinógeno. Plasmaféresis (traslado a un servicio especializado). 3. taquicardia. Muchas . MANEJO CORRECTIVO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Evitar hasta donde sea posible abrir nuevas vías de hemorragia y soluciones de continuidad (como cesáreas. con consumo de los factores de la coagulación (coagulopatía por consumo) y persistencia de hemorragia a todos los niveles. 2. La ruptura del hematoma subcapsular provocará hemoperitoneo.). HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO O RUPTURA HEPÁTICA: La isquemia secundaria a vasoespasmo puede llevar a necrosis hepatocelular y esto a su vez. shock y muerte. El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es obvio por la interrupción brusca de la circulación madre-feto.No existe manejo preventivo. a menos que sea una multípara en período expulsivo. OTB. Es controvertido el uso de corticoesteroides. La cantidad de sangre total necesaria en el abruptio placentae (DPPNI) a menudo es subestimada. etc. Plasma fresco congelado (aporta factores de coagulación). La terminación del embarazo debe ser casi inmediata. El diagnóstico se sospecha por dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho (el llamado dolor “en barra” epigástrica). DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE). 1. Se calcula que los casos leves requieren de 3 unidades y los casos severos pueden requerir hasta 8 unidades. Puede presentarse en cualquier caso de preeclampsia-eclampsia. bloqueo peridural. pero es más frecuente en las formas severas y sobre todo en aquellas con alguna complicación grave como síndrome de HELLP y crisis hipertensiva de difícil corrección. 4. y palidez. factores de la coagulación y antitrombina III. asociado a datos de hipovolemia: hipotensión. pueden mejorar en algunos casos la cuenta plaquetaria. con shock y muerte. Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre. Sangre fresca total (no de banco) si es que no se dispone de lo anterior. El diagnóstico es esencialmente clínico. aún con feto ya muerto sigue existiendo la urgencia materna para eliminar el coágulo retroplacentario que es fuente de sustancias tromboplásticas que al pasar por el torrente circulatorio materno pueden provocar o agravar la CID.

5 x 1. Ejemplo de hipoproteinemia: Una paciente tiene: * Proteínas totales 5.5 g% Albúmina: Globulina: 2. Requiere de manejo en un tercer nivel por un cirujano experimentado en este campo.54 mmHg . c.3 g% (o por 100ml). * Albúmina 2.veces el diagnóstico se hace durante la cesárea.43 = 15. Su valor normal es alrededor de 25 mmHg.8 g% * Globulina 2.575 -----------19. La presión oncótica del plasma está dada por las proteínas de la sangre: albúmina y globulina.4 y los gramos de globulina por 1.512 + = 3. Ligadura de arteria hepática. La asociación con síndrome de HELLP ensombrece el pronóstico. en donde: . Drenaje. multíparas y en el puerperio.1 gr de globulina ejerce una presión oncótica de 1.43 mmHg.54 2. se obtiene de manera aproximada la presión oncótica o coloidosmótica de plasma.43 y ambos resultados se suman. Esto puede ser calculado en forma aproximada por un análisis de proteínas totales y fraccionadas de la sangre. Es más frecuente en mujeres añosas. Si se multiplica los gramos de albúmina en sangre por 5.1 gr de albúmina ejerce una presión oncótica de 5. b. Compresión con gasa y gelfoam del área hepática.3 x 5.087 Presión oncótica = 19 mmHg (aproximadamente) La presión en cuña capilar pulmonar (presión venocapilar pulmonar) se mide con un catéter de Swann Ganz (que a partir de una vena periférica llega a la . EDEMA AGUDO PULMONAR (CARDIOGENICO Y NO CARDIOGENICO) Puede ser cardiogénico (por falla ventricular izquierda) o no cardiogénico (por alteraciones de la presión oncótica del plasma y en la presión en cuña venocapilar pulmonar) aunado al suministro excesivo de líquidos. TRATAMIENTO: Depende de la disponibilidad de personal quirúrgico con experiencia y puede ser desde conducta expectante (en el hematoma subcapsular no roto). por reabsorción del edema e ingreso de líquido del compartimiento intersticial al intravascular. o incluir cualquier de las siguientes técnicas: a.

.Tratamiento del edema cardiogénico. Hay que recordar que la mayoría de las pacientes con preeclampsia – eclampsia tienen: . . implica riesgo inminente de edema agudo pulmonar. . Medidas terapéuticas: a. Tratamiento del edema no cardiogénico. aurícula derecha. d. Esto conduce a hipoproteinemia y presión coloidosmótica baja del plasma.Pérdida de proteínas por orina. Por lo tanto el gradiente o diferencia de presión venocapilar (11 mmHg) y de presión oncótica del plasma (25 mmHg). Un gradiente de presión cuña/presión oncótica de 4 mmHg o menos. Antihipertensivos: hidralazina. PROBLEMAS NEUROLOGICOS: 1.Aumento de la presión venocapilar (edema cardiogénico). Edema cerebral. La colocación de un catéter de Swann – Ganz permite monitorización hemodinámica central. Diuréticos: Furosemide IV 10 a 40 mg en 2 minutos. sólo en caso de falla ventricular izquierda. Digital. Hemorragia cerebral.5 grs.Las mismas medidas de antihipertensivas. Por sobrecarga ventricular izquierda debida a la hipertensión por el vasoespamo y el aumento de las resistencias periféricas o por cardiopatía preexistente ejemplo: lesión mitral. Un frasco de albúmina humana de 12. Por presión oncótica del plasma muy baja. La reducción de este gradiente puede estar dada por: . Oxígeno c.Disminución de la presión oncótica (edema no cardiogénico) . . es decir. aunado al daño endotelial con alteraciones de la permeabilidad capilar. equivale a la presión oncótica de plasma citratado. la diferencia entre ambas es aproximadamente de 14 mmHg. oxígeno y diuréticos.Coloides: Albúmina humana. ventrículo derecho. e.vena cava superior. si no hay buena respuesta puede repetirse la dosis en una hora. sus valores normales oscilan de 9 a 12 mmHg (promedio 11). . nifedipina. arteria pulmonar y se enclava en una arteriola pulmonar y al insuflar un globo mide la presión venocapilar pulmonar). 2. pero es un método invasivo que sólo puede ser manejado por personal altamente capacitado y en una unidad de terapia intensiva de un centro de tercer nivel. Restricción de líquidos b.Combinación de ambos.

Con el incremento de métodos para la monitorización del bienestar materno fetal muchos médicos pospusieron el parto 48 horas para permitir la . Puede haber obnubilación. La osmolaridad del plasma debe ser mantenida entre 305 y 315 mOsm. infarto o hemorragia cerebral petequial o difusa. especialmente en el lóbulo occipital cerebral conducen a amaurosis (ceguera total generalmente transitoria). el pronóstico casi siempre es fatal y sólo se mantendrá medidas de sostén. implica monitorización con gasometrías.Corticoesteroides. . ISQUEMIA Y HEMORRAGIA CEREBRAL: Tanto el edema cerebral como la isquemia. confusión y coma. Puede desarrollarse por presión intravascular aumentada. HEMORRAGIA CEREBRAL: Es la más temible y fatal de las complicaciones de la eclampsia. El diagnóstico puede ser confirmado por tomografía. AMAUROSIS. Isquemia. Ventilación adecuada para mantener la PCO2 en el rango de 25 a 30 mmHg debe Hacerse por personal especializado en ventilación e inhaloterapia y requiere para su control de gasometrías. Se piensa que en pacientes eclámpticas se desarrolla como resultado de anoxia asociada a las convulsiones o como pérdida de la autorregulación cerebral secundaria a hipertensión arterial severa.Diuréticos osmóticos (manitol). sin embargo esta interrupción se valorará en cada caso particularmente. PREECLAMPSIA SEVERA LEJOS DEL TÉRMINO LINEAMIENTOS PARA MANEJO EXPECTANTE: El único tratamiento efectivo de la preeclampsia es la interrupción del embarazo.Corrección de hipoxia e hipercapnia. presión oncótica reducida y daño endotelial vascular.. EDEMA CEREBRAL: Es el exceso de contenido de agua en los compartimientos de líquidos del cerebro. trombosis e infarto cerebral. El mejor tratamiento es el preventivo: abatir la crisis hipertensiva y terminación del embarazo.3. La paciente con amaurosis debe ser manejada como eclámptica aunque no haya convulsionado. El diagnóstico puede confirmarse por tomografía craneal computarizada. EDEMA. . MANEJO: . Cuando se instala.

índice de liquido amniótico dos veces por semana. Toda paciente ingresa a admisión hospitalaria en donde se le realizará el diagnóstico y se determinará el envío a hospitalización. niveles séricos de creatinina.D. Se valorará cuenta plaquetaria. hidralazina 50 mg cada 6-8 horas. COMA O AMAUROSIS. EDEMA PULMONAR . HEMOLISIS MICROANGIOPATICA (HELLP).S. INTERRUPCION INMEDIATA CAUSAS MATERNAS. 3. transaminasas. enzimas cada tercer día. si la mujer evoluciona satisfactoriamente y es candidata a continuar con su embarazo la TA se toma cada 4 horas. nifedipina sublingual 10 mg (previa carga de soluciones). AST O ALT (TGO TGP) > DOBLE DEL LIMITE SUPERIOR NORMAL CON DOLOR EN EPIGASTRIO O HIPERSENSIBILIDAD DEL C. antihipertensivos alfametildopa 500mg cada 6-8 horas. MANEJO AGRESIVO: Interrupción posterior a la administración del esquema completo de inductores de madurez pulmonar fetal. ultrasonido para estimación de peso. ECLAMPISIA. o UCIA y en 6-8 horas se determina quien es candidata a manejo expectante. UTQ. CIFRAS MENOS DE 100000 PLAQUETAS. sedación con fenobarbital IM . MANEJO CONSERVADOR EXPECTANTE: (CONTINUAR) Aplicación de inductores de madurez pulmonar fetal y continuar el embarazo de ser posible hasta las 34 semanas de gestación. HIPERTENSION GRAVE NO CONTROLADA 2. PSS cada 12 horas. perfil biofísico dos veces por semana. durante este tiempo se inicia tratamiento en hospitalización se administra carga rápida de 300 cc de glucosada al 5% y posteriormente 125 cc por hora. se realiza plaquetas diariamente. 4.administración de glucocorticoides con el conocimiento de que muchas de estas mujeres permanecieron estables o eventualmente mejoraban en un termino de 48 horas. depuración de creatinina con proteínas en orina de 24 horas. 6. acido úrico.333mg. Se empezaron a realizar estudios encontrando que los beneficios para el recién nacido eran esenciales para justificar el posponer el parto. HEMATOMA SUBCAPSULAR O RUPTURA HEPATICA. 5. Si sobreviene el parto pretérmino no se otorga tocolisis MANEJO ACTIVO: Interrupción del embarazo posterior a la compensación del cuadro materno. 1.

GINGIVORRAGIA 5. El manejo expectante de pacientes bien seleccionadas con preeclampsia severa con embarazo que dista del termino. RETENCIÓN DE AZOADOS. 8. VOMITO). con cuidado intensivo para fetos de menos de 1500 gr. RCIU SEVERO. 6. 2. 5. TRATAMIENTO MEDICO: Solución glucosada al 5% 300 cc como carga rápida. HIPERURICEMIA MENOR DE 10. CIFRAS TENSIONALES ESTABLES CON TRATAMIENTO. posteriormente 125 cc por hora. PRUEBA SIN ESTRESS CON TRAZO NO OMINOSO. NO EQUIMOSIS. DEPURACIÓN DE CREATININA MAYOR DE 50 ml/min. CARDIOTOCOGRAFIA: PRUEBA SIN ESTRESS: TRAZO NO REACTIVO DECELERATIVO TRAZO SILENTE. EVIDENCIA DE UN FETO YA MADURO. FOSFENOS. NO DOLOR EN EPIGASTRIO. TAZA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR DISMINUIDA PERSISTENTE CON DEPURACIÓN DE CREATININA MENOR DE 50 ml/min. PROTEINURIA MENOR A 5 grs. ACUFENOS. 3. INTERRUPCION INMEDIATA CAUSA FETALES 1. 6. INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO MAYOR DE 5. 4. debe ser en un área de cuidados de tercer nivel. con intenso monitoreo para el bienestar de la madre y del feto. OLIGURIA SEVERA QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO O ANURIA. CRITERIOS PARA REALIZAR MANEJO CONSERVADOR: 1. AFECCION DE LA FUNCION RENAL. MANEJO HOSPITALARIO: 1. NO RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. NAUCEAS. SUFRIMIENTO FETAL CRONICO AGUDIZADO. Alfametildopa 500 mg VO cada 6-8 . UREA Y CREATININA SERICA EN PARAMETROS NORMALES. 4. HIPERURICEMIA IGUAL O MAYOR DE 10. DIURESIS MAYOR DE 500 cc EN 24 HORAS. NO SINTOMAS VASCULOESPASMODICOS (NO CEFALEA. 2. OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO (USG). PLAQUETAS MAYOR DE 100 000. CEFALEA GRAVE PERSISTENTE A PESAR DE MANEJO O CAMBIOS VISUALES.7. NO HEMATURIA. 3. 7 OBITO FETAL. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 9.

de sufrimiento fetal. ESTADO DEL FETO VIVO O MUERTO: No realizar cesárea para extraer un óbito (a excepción de algunos casos como DPPNI. 4. CONDICIONES CERVICALES: Si son favorables. cuantificación de diuresis con aplicación de sonda Foley. se podrá intentar la inductoconducción. 9. 8. PRESENCIA DE DISTOCIA DE PARTES BLANDAS. PRESENCIA O NO DE DISTOCIA DE ORIGEN FETAL: Un feto en situación transversa u oblicua. fosfenos. En todos los casos se solicitará al ingreso biometría hemática. vomito o amaurosis. hidralazina 50 mg VO cada 6-8 horas. por urgencia materna). EDAD GESTACIONAL: Ante casos de preeclampsia temprana con fetos no viables. creatinina. debe ser extraído mediante cesárea. enzimas AST (TGO) ALT (TGP) DHL y exámen general de orina. la vía de elección será la abdominal. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO: La elección de la vía de interrupción del embarazo (parto o cesárea) depende de varias condiciones: 1. que aquellas que van a intentar la inductoconducción. 7. 5. es deseable el nacimiento vía vaginal. URGENCIA DE LA INTERRUPCION: Cuando la terminación del embarazo sea urgente (ejemplo: DPPNI) se procederá a la cesárea. de las condiciones cervicales. etc. PRESENCIA DE DISTOCIA DINAMICA: Falta de progresión de trabajo de parto. 3. PRESENCIA O NO DE SUFRIMIENTO FETAL: Un feto con sufrimiento fetal agudo o crónico agudizado no tolerará el parto. En embarazos con fetos prematuros se prefiere la cesárea por dos razones: cervix desfavorable y evitar un traumatismo obstétrico a un feto prematuro. LINEAMENTOS GENERALES: TA cada 15. Fenobarbital . la desproporción cefalopélvica y la presencia de cicatrices uterinas previas. además multistix por turno. OTRAS CONDICIONES OBSTETRICAS: En situaciones como embarazo múltiple. urea. MANEJO POSTPARTO: . acido úrico. epigastralgía. TPT.horas. trabajo de parto. 2. plaquetas. PRESENCIA O NO DE TRABAJO DE PARTO: Tiene mejor pronóstico de tener nacimiento por vía vaginal la paciente que ya desencadeno trabajo de parto espontáneamente. 30. hiperreflexia. 3. TP. 10. nifedipina sublingual 10 mg (previa carga de líquidos). 2. en presentación pélvica o de cara. 6. INTERRUPCION DEL EMBARAZO: Dependerá de la edad de gestación.333 mg IM o IV cada 8-12 horas de acuerdo a evolución dependiendo sintomatología como cefalea. acúfenos. glucosa. 60 minutos de acuerdo a evolución. nauseas.

Los hospitales de salubridad deben estar preparados para atender las emergencias que requieran una transfusión de sangre. b. B. la hemorragia postparto que puede producir shock. ya que éstos pueden ser instrumentos para salvar vidas. la anemia grave. Después del parto o cesárea la paciente preeclámptica debe vigilarse estrechamente (el 25% de eclampsia ocurre en el postparto). El uso adecuado de productos sanguíneos se define como la transfusión de productos sanguíneos inocuos para tratar un estado que puede conducir a una morbilidad o mortalidad significativa. c. prazocin. trate la causa de la misma y administre hematínicos. De persistir con hipertensión se citará a la consulta externa cada dos semanas o antes dependiendo del número de antihipertensivos. LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS Y LOS LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN. C. y que se tenga conocimiento de los principios cuyo propósito es ayudar al personal de salud a decidir cuándo debe efectuarse una transfusión y cuándo no. metoprolol o captopril. Los trastornos que pueden requerir una transfusión de sangre son. estos se suspenden paulatinamente y se reclasificará 12 semanas postparto 5. la pérdida de una cantidad importante de sangre en un parto quirúrgico. USO CLÍNICO DE LA SANGRE. y que no se puede prevenir ni manejar eficazmente por otros medios. los productos sanguíneos y los líquidos de reposición se empleen de manera adecuada. USO INNECESARIO DE LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS .A. No se debe suspender bruscamente los antihipertensivos esto se realizará en forma paulatina. especialmente del tipo O negativo. Nota: Para la anemia en la etapa inicial del embarazo. La atención obstétrica puede requerir transfusiones de sangre. entre otros: a. de requerir mayores dosis en el puerperio se podrá utilizar nifedipina. Casi todas las pacientes mejoran en 24 horas. especialmente en la etapa avanzada del embarazo o si está acompañada por una insuficiencia cardiaca. así como de plasma fresco congelado. casos graves requieren UCIA 2-4 días. Es obligatorio que las unidades obstétricas dispongan de reservas de sangre almacenada. Es importante que la sangre.

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN Antes de prescribir a una mujer una transfusión de sangre o de productos sanguíneos. la sífilis. la hepatitis C. a complicaciones agudas o tardías y conlleva el riesgo de transmisión de agentes infecciosos. . b. Cualquier producto sanguíneo se puede contaminar con bacterias y tornarse muy peligroso si se lo ha elaborado o almacenado incorrectamente. 2. Como cualquier otra intervención terapéutica. Los productos sanguíneos pueden transmitir al receptor agentes infecciosos. El plasma también puede causar reacciones transfusionales. es fundamental considerar los riesgos que entraña la transfusión en comparación con los riesgos de no hacerla. Ocasionar la escasez de productos sanguíneos para las mujeres que realmente los necesiten. tales como la infusión de líquidos IV. INOCUIDAD DE LA SANGRE Los riesgos asociados con una transfusión pueden reducirse mediante: a. La transfusión de eritrocitos conlleva el riesgo de una transfusión incompatible y las serias reacciones hemolíticas que la misma puede producir. Hay otros tratamientos. La selección. c. Tiene también un costo elevado y utiliza recursos que son escasos. eritrocitos o plasma a fin de preparar rápidamente a una mujer para una operación planificada o de facilitar su salida más rápida del hospital. La transfusión es a menudo innecesaria dado que: 1. incluidos el VIH y los de la hepatitis B. La sangre es un recurso escaso y de un costo considerable. TRANSFUSIÓN DE PLASMA a. b. sin embargo. El plasma puede transmitir la mayoría de las infecciones presentes en la sangre total. puede conducir. c.Usada correctamente. postergación y exclusión eficaces de los donantes de sangre. Exponer a la mujer a riesgos innecesarios. Los estados que en algún momento podrían requerir una transfusión se pueden evitar mediante un tratamiento precoz o programas preventivos. A menudo se hacen transfusiones de sangre total. TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL O DE ERITROCITOS a. más seguros e igualmente eficaces La transfusión innecesaria puede: 1. una coagulopatía) y muy a menudo los riesgos pesan más que cualquier beneficio posible para la mujer. la transfusión de sangre puede salvar vidas y mejorar el estado de salud. que por lo general son más baratos. Hay muy pocas indicaciones claras para realizar una transfusión de plasma (por ejemplo. 2.

el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). d. Realice las pruebas de compatibilidad en todos los componentes sanguíneos que se van a transfundir. La malaria. TAMIZAJE DE AGENTES INFECCIOSOS Cada unidad de sangre donada debe ser sometida a tamizaje para la detección de infecciones transmisibles por transfusión utilizando las pruebas más apropiadas y eficaces. salvo en situaciones excepcionales que implican riesgo de muerte.b. los anticuerpos contra Treponema pallidum (sífilis). En las zonas en las que la prevalencia de la malaria es alta. toda la sangre donada debe someterse también a tamizaje para detectar: a. La hepatitis C. d. PRINCIPIOS DE LA TRANSFUSIÓN CLÍNICA . e. la transfusión de sangre debe ir acompañada de la administración de agentes antimaláricos profilácticos. El mal de Chagas. aunque en el caso de emergencias potencialmente mortales dichas pruebas se lleven a cabo después de la transfusión. VIH. la separación de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguíneos. El tamizaje para detectar infecciones transmisibles por transfusión en la población de donantes de sangre (por ejemplo. las pruebas de compatibilidad. b. en conformidad con las políticas nacionales y la prevalencia de agentes infecciosos en la población de los posibles donantes de sangre. * Cuando sea posible. en los países de baja prevalencia. c. Alta calidad en la determinación del grupo sanguíneo. c. VIH/SIDA y hepatitis). La sangre que no se ha obtenido de donantes debidamente seleccionados y que no se ha sometido a tamizaje para la detección de agentes infecciosos transmisibles por transfusión (por ejemplo. en los países en los que la seroprevalencia es significativa. No se debe distribuir ninguna clase de sangre ni productos sanguíneos para transfusiones hasta que los resultados de todas las pruebas requeridas por las autoridades nacionales hayan sido negativos. el VIH-1 y el VIH-2. El uso clínico correcto de la sangre y los productos sanguíneos. no debe distribuirse para transfusiones. Los programas de garantía de calidad. Toda la sangre donada debe ser sometida a tamizaje para detectar los siguientes factores: a. e. c. b. cuando los donantes han viajado a zonas maláricas. hepatitis) en conformidad con los requisitos nacionales.

en lo posible. las extracciones de sangre para uso de laboratorio. etc. Antes de prescribir sangre o productos sanguíneos a una mujer. Evite en lo posible el “desperdicio” de sangre en una mujer (para reducir la necesidad de transfusión). 3. b. cuando fuera lo indicado. La transfusión es sólo uno de los elementos del manejo de una mujer. por una operación o como consecuencia de una complicación del parto. Principios que hay que recordar: 1.) mientras se evalúa la necesidad de una transfusión. 9. en lo posible. aunque es importante. 2. El profesional médico debe conocer los riesgos de infecciones transmisibles por transfusión que tienen los productos sanguíneos disponibles. evitando. 7. La transfusión sólo debe prescribirse cuando sea probable que los beneficios para la mujer compensen con creces los riesgos. Cuando hay una pérdida rápida y súbita de sangre causada por una hemorragia. El valor de hemoglobina de la mujer. no debe ser el único factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusión. tomando en cuenta las necesidades de la mujer. por lo general lo más urgente es la reposición inmediata de los fluidos de circulación perdidos. la pérdida de sangre durante la cirugía. PRESCRIPCIÓN DE UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Las decisiones de prescribir una transfusión deben basarse en las normas nacionales sobre el uso clínico de la sangre. Las decisiones de prescribir una transfusión deben basarse en las normas nacionales sobre el uso clínico de la sangre. La transfusión de eritrocitos también puede ser vital para restaurar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. usando líquidos de reposición para la reanimación. 8. Esto se logra: a. La decisión debe estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y síntomas clínicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas. la mejoría que cabe esperar en el estado clínico de la mujer. d. recuperando y reinfundiendo la sangre perdida durante los procedimientos (autotransfusión). 5. Hay que evitar en lo posible la pérdida de sangre para reducir la necesidad de transfusión.El principio fundamental del uso apropiado de la sangre o de los productos sanguíneos es que la transfusión es sólo uno de los elementos del manejo de la mujer. c. El profesional médico debe tener registro del motivo de la transfusión e investigar cualquier efecto adverso. 6. La mujer que sufre una pérdida aguda de sangre debe ser reanimada eficazmente (líquidos de reposición IV. tenga en cuenta lo siguiente: a. 4. . tomando en cuenta las necesidades de la mujer. oxígeno. aplicando las mejores técnicas anestésicas y quirúrgicas para evitar. Una persona debidamente capacitada debe monitorear a la mujer sometida a una transfusión y responder de inmediato ante cualquier efecto adverso que se presente.

cualquier efecto adverso. d. entre ellos. a fin de reducir la necesidad de la mujer de recibir una transfusión. d. h. Detenga la transfusión y mantenga la vía IV abierta con líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) mientras hace una evaluación inicial de la reacción aguda a la . registre lo siguiente: a. pulso. c. las indicaciones específicas. la hora de finalización de la transfusión. tanto clínicas como de laboratorio. temperatura. d.b. c. e. en caso de duda. los métodos para evitar. antes de tomar la decisión de hacer una transfusión. los beneficios de la transfusión frente a los riesgos en el caso de la mujer de que se trate. otras opciones de tratamiento. si no se dispone de sangre en ese momento. después de finalizar la transfusión. al inicio la transfusión. d. presión arterial. la necesidad de que una persona capacitada monitoree a la mujer y responda de inmediato si se produce una reacción a la transfusión. f. Finalmente. formúlese la siguiente pregunta: . otros tratamientos que se pueden administrar. al menos cada hora durante la transfusión. g. respiración. para una transfusión. Monitoree estrechamente a la mujer durante los primeros 15 minutos de la transfusión y a partir de ahí a intervalos regulares para detectar los primeros signos y síntomas de cualquier efecto adverso. el número único de donación de todos los productos transfundidos. monitoree a la mujer en las siguientes etapas: a. balance de líquidos (ingreso de líquidos por vía oral e IV. líquidos de reposición IV u oxígeno. sífilis u otros agentes infecciosos a través de los productos sanguíneos que hay disponibles. En cada una de estas etapas. producción de orina). hepatitis. b. la hora de inicio de la transfusión. el volumen y el tipo de todos los productos transfundidos. 15 minutos después de iniciar la transfusión. e. la pérdida de sangre. c. aceptaría la transfusión en estas circunstancias? MONITOREO DE LA MUJER SOMETIDA A UNA TRANSFUSIÓN Por cada unidad de sangre transfundida.¿Si esta sangre fuera para mí o para uno de mis hijos. b. RESPUESTA A UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL Las reacciones a las transfusiones pueden variar desde una erupción cutánea poco importante hasta un shock anafiláctico. f. los riesgos de transmisión del VIH. e. anote la siguiente información en el expediente de la mujer: a. i. c. b. antes de iniciar la transfusión. Además. en lo posible. a intervalos de 4 horas. aspecto general. e.

Combine las medidas de reanimación previamente descritas hasta conseguir la estabilización f.transfusión y busca asesoramiento. 1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extraída de la vena del lado opuesto al sitio de infusión. hidrocortisona 1 g IV cada 2 horas. Si se sospecha shock séptico causado por una unidad de sangre contaminada. muestras de sangre extraídas a las 12 y a las 24 horas después del comienzo de la reacción: 1 coagulada. 1. 6. g. Anote la siguiente información en la planilla de registro de la mujer: 7. 1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extraída de la vena del lado opuesto al sitio de infusión. la unidad de sangre y el equipo de transfusión con residuos de eritrocitos y plasma de la sangre transfundida del donante. solución de adrenalina 1:1 000 (0. Traslade a la mujer al centro de referencia cuando se haya estabilizado. Después de la investigación inicial de la reacción transfusional. tome las muestras siguientes y envíelas al banco de sangre con un formulario de pedido para estudios de laboratorio: 2. 4. administre antihistamínicos VO. Informe de inmediato de toda reacción aguda a una transfusión. salvo las erupciones cutáneas leves. e. Si la reacción es poco importante. el tipo de reacción transfusional. . Si se produce broncoespasmo. a un funcionario médico y al banco de sangre que suministró la sangre. muestras de sangre extraídas inmediatamente después de la transfusión: 1 coagulada. pulmonar y cardiovascular. administre aminofilina 250 mg en 10 ml de solución salina normal o lactato de Ringer IV lentamente. MANEJO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO POR TRANSFUSIÓN DE SANGRE INCOMPATIBLE Maneje a la mujer igual que en el shock y administre: a. envíe al banco de sangre para estudios de laboratorio lo siguiente: 3. DOCUMENTACIÓN DE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL 1. la primera muestra de orina de la mujer después de la reacción. 5. Inmediatamente después de producida la reacción. d. Monitoree las funciones renal. toda la orina producida durante al menos 24 horas después del comienzo de la reacción. tome una muestra para hemocultivo en un frasco especial para este cultivo. según la necesidad. Llene un formulario de informe sobre la reacción transfusional. b. 4. prometazina 10 mg IV.1 ml en 10 ml IV de solución salina normal o lactato de Ringer) IV lentamente. 3. c. 2.

Se utilizan principalmente en: a. en la que imitan a las proteínas plasmáticas para mantener o elevar la presión coloidosmótica de la sangre. en la pérdida de sangre quirúrgica). el volumen y el tipo de los productos sanguíneos transfundidos. b. 10. 9. plasma u otros fluidos extracelulares mediante un aumento del volumen del compartimiento vascular. el período de tiempo entre el inicio de la transfusión y la aparición de la reacción. En muchos estados en los que hay un aumento de la . pasan del compartimiento vascular al compartimiento del espacio extracelular (normalmente sólo un cuarto del volumen de la solución de cristaloides administrada por infusión queda en el compartimiento vascular). Los coloides tienden a permanecer en la sangre.9% de cloruro de sodio) y las soluciones de sales balanceadas que tengan una concentración de sodio similar a la del plasma. SOLUCIONES DE CRISTALOIDES Las soluciones de cristaloides de reposición: 1. Las soluciones de coloides están compuestas de una suspensión de partículas más grandes que los cristaloides. en el shock hemorrágico). b. Todos los hospitales en los que se utilizan líquidos de reposición IV deberían tener en existencia estas soluciones. Los líquidos de reposición se usan para reponer las pérdidas anormales de sangre. el manejo de mujeres con hipovolemia establecida (por ejemplo. Para restaurar el volumen de sangre circulante (volumen intravascular).8. TERAPIA DE REPOSICIÓN INTRAVENOSA Los líquidos de reposición intravenosos son el tratamiento de primera línea para la hipovolemia. 3. si ésta llega a ser necesaria . 4. no pueden penetrar en las células porque la membrana celular es impermeable al sodio. contienen una concentración de sodio similar a la del plasma 2. infunda la solución de cristaloides en un volumen por lo menos tres veces mayor que el volumen perdido. el número único de donación de todos los productos transfundidos. el mantenimiento de una volemia normal en las mujeres con pérdidas de fluido progresivas (por ejemplo. No deben utilizarse para tratar la hipovolemia a menos que no exista ninguna otra opción. Los coloides se administran por lo general en un volumen igual al volumen de sangre perdido. El tratamiento precoz con estos líquidos puede salvar vidas y proporcionar algo de tiempo para controlar la hemorragia y obtener sangre para la transfusión. SOLUCIONES DE COLOIDES a. LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN: SUSTITUTOS SENCILLOS DE LA TRANSFUSIÓN Son líquidos eficaces de reposición sólo las soluciones salinas normales (0. Las soluciones de dextrosa (glucosa) son líquidos de reposición inadecuados.

OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Hay otras vías para la administración de líquidos.permeabilidad capilar (por ejemplo. ADMINISTRACIÓN ORAL Y NASOGÁSTRICA a. Las soluciones de coloides son mucho más costosas que la solución salina normal y las soluciones de sales balanceadas. La administración oral y nasogástrica no debe usarse sí: c. gelatinas. se produce una filtración hacia afuera del volumen circulatorio y será necesario realizar infusiones adicionales para mantener el volumen de sangre. preeclampsia. almidones de hidroxietileno) presenten ventajas para la reanimación respecto de las soluciones salinas normales o de sales balanceadas. c. que se usan para reponer las pérdidas fisiológicas normales a través de la piel.5 g de cloruro de potasio en 1 L de líquidos IV) con dextrosa. c. No hay ninguna evidencia que demuestre que las soluciones de coloides (soluciones de albúmina. b. b. Ocasiona una hemólisis y será probablemente mortal. El plasma humano no se debe usar como líquido de reposición. d. los pulmones. traumatismo. Nunca se debe infundir agua por vía intravenosa. b. circunstancias en que las pérdidas aumentan. la mujer presenta una hipovolemia grave. verifique que el sello del frasco o bolsa de infusión no esté roto. infunda una solución equilibrada de electrólitos (por ejemplo. tales como el VIH y la hepatitis f. Los coloides desempeñan un papel muy limitado en la reanimación. Si se prevé que la mujer recibirá líquidos IV durante 48 horas o más. sepsis). la mujer está inconsciente. Puntos que hay que recordar: a. 1. El volumen de líquidos de mantenimiento que requiere una mujer varía. especialmente si la mujer tiene fiebre o la temperatura o humedad del ambiente son altas. d. Existe evidencia de que las soluciones de coloides pueden tener un efecto adverso en la supervivencia. Todas las formas del plasma conllevan un riesgo similar al de la sangre total en lo que respecta a la transmisión de infecciones. dextranos. Es frecuente que esta vía se pueda usar en el caso de mujeres con una hipovolemia leve y de aquéllas que pueden recibir líquidos por vía oral. e. tales como la dextrosa o la dextrosa en solución salina normal. MANTENIMIENTO CON FLUIDOTERAPIA Los líquidos de mantenimiento son soluciones de cristaloides. MEDIDAS DE SEGURIDAD Antes de realizar cualquier infusión IV: a. verifique la fecha de vencimiento. verifique que la solución sea clara y esté libre de partículas visibles. las heces y la orina. . además de la vía IV.

e. hay lesiones gastrointestinales o reducción de la movilidad intestinal (por ejemplo, una obstrucción); f. se planea una cirugía inminente con anestesia general

ADMINISTRACIÓN RECTAL La administración rectal de líquidos no es adecuada para mujeres con una hipovolemia grave. Entre las ventajas de la administración rectal se incluyen: a. Permite la absorción rápida de líquidos. b. La absorción cesa y los líquidos se expelen cuando la hidratación se ha completado. c. Se administra a través de un tubo de enema, plástico o de goma, insertado en el recto y conectado a una bolsa o un frasco con líquido. d. La velocidad del líquido se puede controlar mediante el uso de un equipo para infusión IV, si fuera necesario. e. Los líquidos no tienen que ser estériles. Una solución segura y eficaz para la rehidratación rectal es 1 L de agua potable limpia a la cual se ha agregado una cucharadita de sal de mesa. ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA a. Cuando no es posible usar otras vías, se puede recurrir ocasionalmente a la administración subcutánea, si bien no es apropiada para mujeres con una hipovolemia grave. b. Se suministran líquidos estériles a través de una cánula o aguja insertada en el tejido subcutáneo (el sitio de preferencia es la pared abdominal). Las soluciones que contienen dextrosa pueden causar necrosis tisular y no deben administrarse por vía subcutánea.

6. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA INICIAL DEL EMBARAZO
PROBLEMA El sangrado vaginal se produce durante las primeras 22 semanas del embarazo. MANEJO GENERAL 1. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura). 2. Si se sospecha shock, inicie el tratamiento inmediatamente 3. Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en cuenta mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar

rápidamente. Si se desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento de inmediato. 4. Si la mujer está en shock, considere un embarazo ectópico roto 5. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV DIAGNÓSTICO -Considere un embarazo ectópico si se trata de una mujer con anemia, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), amenaza de aborto o que tenga quejas inusuales de dolor abdominal. Nota: Si se sospecha un embarazo ectópico, realice un examen bimanual con delicadeza porque un embarazo ectópico en la etapa inicial se rompe con facilidad. - Considere un aborto si se trata de una mujer en edad reproductiva a quien le ha faltado un período menstrual (sangrado menstrual retrasado por más de un mes desde su último período menstrual) y que tiene uno o más de los siguientes síntomas: sangrado, cólicos, expulsión parcial de los productos de la concepción, cuello uterino dilatado o útero más pequeño que lo esperado. - Si el aborto es un posible diagnóstico, identifique y trate cualquier complicación de inmediato. Amenaza de aborto. a. Sangrado leve b. Cuello uterino cerrado c. Útero correspondiente a la fecha de última menstruación d. Cólico/ dolor abdominal inferior e. Útero más blando que lo normal Embarazo ectópico. a. Sangrado leve b. Dolor abdominal c. Cuello uterino cerrado d. Útero ligeramente más grande que lo normal e. Útero más blando que lo normal f. Sensación de desmayo g. Masa anexial sensible h. Amenorrea i. Sensibilidad al movimiento del cuello uterino Aborto completo a. Sangrado leve b. Cuello uterino cerrado c. Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de última menstruación d. Útero más blando que lo normal e. Cólico/ dolor abdominal inferior leves f. Antecedentes de expulsión de productos de la concepción

Aborto inevitable a. Sangrado profuso b. Cuello uterino dilatado c. Útero correspondiente a la fecha de última menstruación d. Cólico/ dolor abdominal inferior e. Útero sensible f. No hubo expulsión de productos de la concepción Aborto incompleto: a. Sangrado profuso b. Cuello uterino dilatado c. Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de última menstruación d. Cólico/ dolor abdominal inferior e. Expulsión parcial de productos de la concepción Embarazo molar a. Sangrado profuso b. Cuello uterino dilatado c. Útero más grande que el correspondiente a la fecha de última menstruación d. Útero más blando que lo normal. e. Expulsión parcial de productos de la concepción, semejante a uvas f. Náuseas/ vómitos g. Aborto espontáneo h. Cólico/ dolor abdominal inferior i. Quistes ováricos (que se rompen fácilmente) j. Preeclampsia de aparición temprana k. No hay indicio de feto - Sangrado leve: el que empapa una compresa o un paño limpio en más de 5 minutos. - Sangrado profuso: el que empapa una compresa o un paño limpio en menos de 5 minutos.

Diagnóstico y manejo de las complicaciones del aborto Signos y síntomas, Complicación y Manejo. Infección / sepsis 1. Dolor abdominal inferior 2. Sensibilidad al rebote 3. Útero sensible 4. Sangrado prolongado 5. Malestar general 6. Fiebre 7. Secreción vaginal de mal olor 8. Secreción purulenta del cuello uterino 9. Sensibilidad al movimiento del cuello uterino

el aborto incompleto (los productos de la concepción se expulsan parcialmente). Distensión abdominal 4. Es más probable que ocurra si hay retención de productos de la concepción y se ha retrasado su evacuación. Las etapas del aborto espontáneo pueden incluir: 1. Fiebre Realice una laparotomía para reparar la lesión y realizar la aspiración manual endouterina. busque ayuda adicional. 3. antes de intentar la aspiración manual endouterina. la amenaza de aborto (el embarazo puede seguir). 4. Abdomen rígido (tenso y duro) 5. si se requiere a Administre ampicilina 2 g IV cada 6 horas. Lesiones uterinas. MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas Tipos de aborto El aborto espontáneo se define como la pérdida de un embarazo cuando el feto aún no es viable (22 semanas de gestación). busque signos de infección o de lesión uterina. Dolor en el hombro 6. La sepsis es una complicación frecuente del aborto realizado en condiciones de riesgo. el aborto inevitable (el embarazo no puede seguir y pasará a ser un aborto incompleto o completo). ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas médicas mínimas. simultáneamente. o por ambos factores simultáneos. 2. vaginal o intestino e irrigue a . si los microorganismos ascienden del tracto genital inferior después de un aborto espontáneo o uno realizado en condiciones de riesgo. 1. MANEJO Si se sospecha un aborto realizado en condiciones de riesgo. El aborto provocado se define como un proceso por el cual el embarazo es terminado cuando el feto aún no es viable. Sensibilidad al rebote 3. a consecuencia del instrumental utilizado. Náuseas/ vómitos 7. La sepsis puede ser consecuencia de la infección. Cólico/ dolor abdominal inferior 2. El aborto realizado en condiciones de riesgo se define como un procedimiento realizado. vaginales o intestinales. el aborto completo (los productos de la concepción se expulsan completamente). MÁS gentamicina 5 mg/Kg. El aborto séptico se define como un aborto complicado por infección.Empiece los antibióticos lo más pronto posible. de peso corporal IV cada 24 horas.

medicamentos locales o sustancias cáusticas. La evacuación por curetaje cortante (legrado) sólo debe hacerse si la aspiración manual endouterina no está disponible. 3. Si el sangrado es profuso y el embarazo es de menos de 16 semanas. Si se detiene el sangrado. ya que no impedirán el aborto espontáneo.fondo la vagina para extraer cualquier hierba. el tratamiento médico no es necesario. para ayudar a lograr la expulsión de los productos de la concepción. si fuera necesario). 2.2 mg IM (repitiendo después de 15 minutos. ABORTO INEVITABLE 1. 4.2 mg IM (repitiendo después de 15 minutos. evalúe la viabilidad fetal (prueba de embarazo. Si la evacuación no es posible de inmediato. Si la evacuación no es posible de inmediato: Administre ergometrina 0. evacue el útero: La aspiración manual endouterina es el método preferido para la evacuación. Recomiende a la mujer que evite actividades arduas y las relaciones sexuales. ecografía) o la existencia de un embarazo ectópico (ecografía). a 40 gotas por minuto. infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer). en particular en presencia de un útero más grande que lo esperado. salbutamol o indometacina). si fuera necesario) o misoprostol 400 mcg vía oral (repitiendo una vez después de 4 horas. si fuera necesario) O misoprostol 400 mcg. vía oral (repitiendo una vez después de 4 horas. 3. 4. Reevalúe si el sangrado se repite. estrógenos o progesterona) o agentes tocolíticos (por ejemplo. pero el reposo en cama no es necesario. Por lo general. si fuera necesario). 3. AMENAZA DE ABORTO 1. haga un seguimiento en el consultorio prenatal. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento ABORTO INCOMPLETO 1. Si el embarazo es de menos de 16 semanas. Si el sangrado es de leve a moderado y el embarazo es de menos de 16 semanas. Si el embarazo es de más de 16 semanas: Aguarde la expulsión espontánea de los productos de la concepción y luego evacue el útero para eliminar cualquier producto de la concepción Si fuera necesario. 2. administre ergometrina 0. 2. planifique la evacuación del contenido uterino. Un sangrado persistente. puede indicar la existencia de gemelos o de un embarazo molar. use los dedos o una pinza de aro (o de una esponja) para extraer los productos de la concepción que protruyen a través del cuello uterino. 4. Si el embarazo es de más de 16 semanas: . Si persiste el sangrado. No administre medicamentos tales como hormonas (por ejemplo. Disponga la evacuación del útero lo más pronto posible.

ciertos métodos de planificación familiar pueden comenzar a utilizarse de inmediato (en 7 días) siempre que: .Infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer).Si hay o se sospecha infección. dígale a la mujer que ha tenido un aborto espontáneo que éste es común y ocurre al menos en un 15% (uno en cada siete) de los embarazos clínicamente reconocidos. Hormonal (píldoras. se debe demorar la inserción hasta que se aclare el cuadro . administre misoprostol 200 mcg vía vaginal cada 4 horas hasta que se produzca la expulsión. De inmediato . También tranquilice a la mujer respecto de las perspectivas favorables de un embarazo posterior exitoso. inyecciones. la evacuación del útero no es necesaria.Si hay o se sospecha infección. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento ABORTO COMPLETO 1. Es importante orientar a las mujeres que han tenido un aborto realizado en condiciones de riesgo.que la anemia mejore . Métodos de planificación familiar Tipo de anticonceptivo Asesoramiento sobre el momento de comenzar a. 2.la mujer reciba orientación adecuada y ayuda para seleccionar el método de planificación familiar más apropiado. Si fuera necesario. .Proporcione un método provisional (por ejemplo. 3. de inmediato c.Si hay menos de 7 g/dl de Hb. Dispositivo intrauterino (DIU). Por lo general. a menos que haya habido infección o se haya identificado una causa para el aborto que pudiese tener un efecto adverso sobre embarazos futuros (lo cual es raro). pero no administre más de 800 mcg. Condones. el uso de condones) .-Proporcione un método provisional (por ejemplo. implantes) b. Hay que alentar a la mujer a demorar el embarazo siguiente hasta que esté completamente recuperada. Si no se desea el embarazo. es necesario demorar la inserción hasta .Si hay menos de 7 g/dl de Hb. se debe demorar la cirugía hasta que se aclare el cuadro . Observe a la mujer para detectar un sangrado profuso. hasta que se produzca la expulsión de los productos de la concepción. Evacue del útero cualquier producto de la concepción residual 5. es necesario demorar la cirugía hasta que la anemia mejore . Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES QUE HAN TENIDO UN ABORTO Antes de darla de alta. el uso de condones) Tipo de anticonceptivo Asesoramiento sobre el momento de comenzar Oclusión tubárica voluntaria.no haya ninguna complicación severa que requiera tratamiento adicional. Algunas mujeres pueden querer quedar embarazadas poco después de haber tenido un aborto incompleto. de inmediato . a 40 gotas por minuto.

No espere que llegue la sangre antes de realizar la operación. ablandamiento del cuello uterino. Si se cuenta con el servicio. de un embarazo ectópico. Dolor abdominal y pélvico agudos 8. Si se obtiene sangre que no se coagula. quistes ováricos (torsión o rotura) y apendicitis aguda. Otros son enfermedad pélvica inflamatoria aguda o crónica.tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual (ETS). La distensión del abdomen con matidez que se desplaza. Palidez 11. Hipotensión 6. Signos y síntomas de embarazo ectópico roto y no roto 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial más común para el embarazo ectópico es la amenaza de aborto. Distensión abdominal 9. ligero aumento del volumen uterino. puede indicar sangre libre. mayor frecuencia urinaria) 2. inicie el tratamiento de inmediato. La trompa de Falopio es el sitio más común de la implantación ectópica (más del 90%).tamizaje para el cáncer del cuello uterino. . Síntomas de embarazo inicial (manchado o sangrado irregular. Colapso y debilidad 4. náuseas. Pulso rápido y débil (110 por minuto o más) 5. MANEJO INMEDIATO . Los signos y síntomas son sumamente variables. algunas mujeres pueden necesitar: . pigmentación azulada de la vagina y del cuello uterino. dependiendo de si el embarazo se ha roto o no. Sensibilidad al rebote 10.Identifique el tipo de sangre y prepárese para una laparotomía inmediata. hinchazón de mamas. En la operación. Por ejemplo.También identifique cualquier otro servicio de salud reproductiva que pueda necesitar la mujer. inspeccione tanto los ovarios como las trompas de Falopio: . La culdocentesis (punción del fondo de saco) es una herramienta importante para el diagnóstico de rotura de un embarazo ectópico. Dolor abdominal y pélvico 3. la ecografía puede ayudar a distinguir una amenaza de aborto o la torsión de un quiste ovárico.profilaxis para el tétanos o refuerzo antitetánico. EMBARAZO ECTÓPICO Un embarazo ectópico es aquel en el cual la implantación se produce fuera de la cavidad uterina. pero es menos útil que una prueba de embarazo sérico combinada con ecografía. . Hipovolemia 7.

y no se debe usar para la autotransfusión). puede usarse la autotransfusión. Programe una visita de control a las 4 semanas. Si se requiere dilatación del cuello uterino. agregue 10 ml de citrato de sodio a cada 90 ml de sangre. etc. Use la aspiración endouterina. saque la sangre en un recipiente y tamícela a través de una gasa para extraer los coágulos.. El riesgo de perforación con el uso de una cureta metálica es alto. Si el diagnóstico de embarazo molar es seguro. La sangre puede recogerse antes de la cirugía o después de abrir el abdomen: 1. 4. vierta la sangre de la mujer en la bolsa y vuelva a infundirla de la manera usual a través de un equipo con filtro. use un bloqueo paracervical. 2. la orientación sobre la planificación familiar y la provisión de un método de planificación familiar son especialmente importantes. al abrir el abdomen: 3. 2. Esto debe hacerse sólo cuando la conservación de la fecundidad es muy importante para la mujer. Este es el tratamiento preferido en la mayoría de los casos. Como alternativa.Si hay daño extenso de las trompas. . limpie la porción superior de una bolsa de donante de sangre con solución antiséptica y ábrala con una cuchilla estéril. evacúe el útero: 2. 3. si no se dispone de una bolsa de donante con anticoagulante. Antes de dar de alta. 3. 6. si hay poco daño de las trompas realice una salpingostomía (los productos de la concepción se pueden eliminar conservando la trompa). AUTOTRANSFUSIÓN Si se produce una hemorragia significativa. si se desean.Excepcionalmente. MANEJO POSTERIOR 1. proporcione orientación y sugerencias sobre el pronóstico de la fecundidad. y el abdomen está distendido con sangre. Cuando la mujer está en la mesa de operaciones antes de la cirugía. ya que el riesgo de otro embarazo ectópico es alto. Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral diariamente por 6 meses. a veces es posible insertar una aguja a través de la pared abdominal y recoger la sangre en un equipo de donante. la sangre está contaminada con líquido amniótico. . La aspiración manual endouterina plantea menos riesgos y se asocia con una menor pérdida de sangre. si la sangre es indudablemente fresca y exenta de infección (en etapas avanzadas del embarazo. Dado el mayor riesgo de un embarazo ectópico futuro. MANEJO INMEDIATO 1. 5. realice una salpingectomía (la trompa que sangra y los productos de la concepción se extirpan juntos). EMBARAZO MOLAR El embarazo molar se caracteriza por una proliferación anormal de las vellosidades coriónicas.

. 2. 7. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA AVANZADA DEL EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. refiera a la mujer a un centro de atención terciaria para que continúe el seguimiento y manejo. téngalo en mente mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Tipo de sangrado. Haga seguimiento cada 8 semanas por al menos 1 año con pruebas de embarazo en orina debido al riesgo de enfermedad trofoblástica persistente o de coriocarcinoma.Sangrado vaginal después de las 22 semanas de embarazo. 5. Diagnóstico y probable Acción Mucosidad con manchas de sangre (expulsión del tapón mucoso) Inicio del trabajo de parto Siga adelante con el manejo del trabajo de parto y el parto normales. Si se desarrolla shock.Aun si no hay signos de shock presentes.Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales (pulso. No realice un examen vaginal en esta etapa.4. . Movilice urgentemente a todo el personal disponible. .Inicie una infusión IV y administre líquidos IV. Tenga tres jeringas dispuestas y preparadas para usar durante la evacuación. Si la mujer no desea más hijos. temperatura). Recomiende un método de planificación familiar hormonal por al menos 1 año para prevenir el embarazo. se le puede ofrecer una oclusión tubárica voluntaria. El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rápidamente. respiración.Si se sospecha shock. Infunda oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto para prevenir la hemorragia mientras se realiza la evacuación. PROBLEMAS . inicie tratamiento inmediatamente. .Sangrado vaginal durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto. . Cualquier otro sangrado Hemorragia antes del parto Determine la causa MANEJO GENERAL . Si la prueba de embarazo en orina no es negativa después de 8 semanas. MANEJO POSTERIOR 1. . es importante iniciar el tratamiento de inmediato. presión arterial. o se torna positiva nuevamente durante el primer año.Pida ayuda.

Condición fetal normal MANEJO Desprendimiento prematuro de la placenta.DIAGNÓSTICO Desprendimiento prematuro de placenta: 1. Evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. Pulso materno rápido Placenta previa: 1. El desprendimiento prematuro de la placenta es el desprendimiento de una placenta ubicada normalmente en el útero antes de que nazca el bebé. Abdomen sensible 7. Shock 4. Distensión abdominal/ acumulación de líquido 5. sospeche una coagulopatía. Sangrado después de las 22 semanas de gestación 2. Sangrado (intraabdominal y/o vaginal) 2. Disminución/ ausencia de movimientos fetales 6. el curso de acción depende de los latidos cardíacos fetales: 7. Si la frecuencia cardíaca fetal es normal o está ausente. 2. Nota: En todos los casos de desprendimiento prematuro de la placenta. produzca el parto cuanto antes: 4. Útero tenso/ sensible 5. Si el sangrado es profuso (evidente u oculto). conduzca el trabajo de parto con oxitocina. o se forma un coágulo blando que se deshace fácilmente. Sangrado puede ser precipitado por el coito 4. Útero relajado 5. Presentación fetal no está encajada en la pelvis/ no se palpa polo fetal en la parte inferior del útero 6. 1. Ausencia de movimientos y de latidos cardíacos fetales 9. Shock 4. Sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardíacos fetales Rotura uterina: 1. rompa las membranas con un amniótomo o con una pinza Kocher: 8. esté preparado para una hemorragia postparto 6. Dolor abdominal intermitente o constante 3. realice una cesárea 5. Si el sangrado es de leve a moderado (la madre no está en peligro inmediato). preferentemente con sangre fresca 3. Si no se forma un coágulo después de 7 minutos. Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura) 3. . Shock 3. Contorno uterino anormal 6. Sangrado después de las 22 semanas de gestación (puede estar retenido en el útero) 2. Transfunda según la necesidad. Partes fetales fácilmente palpables 8. Si el parto vaginal no es inminente. Si las contracciones son deficientes.

concentrados plaquetarios (si la hemorragia sigue y el recuento de plaquetas es de menos de 20 000). La rotura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho. realice de inmediato una cesárea y extraiga el bebé y la placeta. Si no se dispone de sangre total fresca. la muerte fetal en útero. Administre sangre total fresca. 3. una embolia de líquido amniótico y muchas otras causas. grueso. elija una de las siguientes posibilidades. 1. Puede ser desencadenada por el desprendimiento prematuro de la placenta. realice una cesárea inmediatamente. 4. sin embargo. El cuadro clínico varía desde la hemorragia grave. crioprecipitado para reemplazar el fibrinógeno. desprendimiento prematuro de la placenta. . Coagulopatía (falla de coagulación) La coagulopatía es a la vez una causa y un resultado de una hemorragia obstétrica masiva. plasma fresco congelado para reemplazar los factores de la coagulación (15 ml/Kg. eclampsia. Nota: En muchos casos de pérdida aguda de sangre. realice una cesárea. 6. Use productos sanguíneos para ayudar a controlar la hemorragia: 5. 10.9. Trate la causa posible de la falla de coagulación: 2. El sangrado también puede producirse dentro del abdomen. glóbulos rojos concentrados (o sedimentados) para reemplazar los glóbulos rojos. cerrado). 12. Realice el parto vaginal rápido. Rotura uterina El sangrado causado por una rotura uterina puede ocurrir por vía vaginal. basándose en su disponibilidad: 7. 2. Si el cuello uterino es desfavorable (firme. Cuando la mujer esté estable. de peso corporal). Si la frecuencia cardiaca fetal es anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto): 11. para reemplazar los factores de la coagulación y los glóbulos rojos. 8. no liberará la sangre dentro de la cavidad abdominal La rotura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho no libera sangre dentro de la cavidad abdominal 1. el desarrollo de una coagulopatía se puede prevenir si se repone el volumen sanguíneo con prontitud mediante la infusión de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer). con o sin complicaciones trombóticas. Si el parto vaginal no es posible. 9. a menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. hasta un estado clínicamente estable que puede detectarse sólo mediante pruebas de laboratorio. si la hay disponible. 10. la eclampsia. Reponga el volumen de sangre infundiendo líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) antes de la cirugía.

tales como cervicitis. . considere el manejo expectante. Si se confirma la placenta previa y el feto está maduro. sin embargo. Si el útero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que plantea una histerectomía y los bordes del desgarro no son necróticos. Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto está vivo pero es prematuro. . 3. Evalúe la cantidad del sangrado: 2. ubique la placenta.Si el útero no se puede reparar. Esto implica menos tiempo y menor pérdida de sangre que una histerectomía. puede ser necesaria una histerectomía total. Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral diariamente por 6 meses. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO . examine estando preparado tanto para el parto vaginal como para la cesárea a fin de excluir la placenta previa. La mujer está en el quirófano. Dado que el riesgo de rotura uterina aumenta con cada embarazo posterior. maneje como una placenta previa hasta las 37 semanas. pólipos del cuello uterino o una neoplasia maligna del mismo. traumatismo. una vez superada la emergencia.Si no hay ecografía disponible o si el informe es poco confiable y el embarazo es de 37 semanas o más. . disponga una cesárea sin tomar en cuenta la madurez fetal. es necesario considerar con la mujer la opción de una anticoncepción permanente.3. realice una histerectomía subtotal . Advertencia: No realice un examen vaginal a menos que se hayan hecho los preparativos para una cesárea inmediata. planifique el parto. hasta que se produzca el parto o el sangrado se haga profuso: 4.Si el desgarro se extiende a través del cuello uterino y de la vagina. 5.Si se puede realizar un examen ecográfico confiable. decida el manejo después de sopesar los beneficios y los riesgos para la mujer y el feto. Asegúrese de que haya sangre disponible para una transfusión en caso de que se requiera. . con el equipo quirúrgico presente. Si el sangrado es profuso y continuo. del manejo expectante frente a la realización del parto. 7. La presencia de alguno de estos factores. Hay líneas IV preparadas y se dispone de sangre compatible. Mantenga a la mujer en el hospital hasta el parto. no descarta la existencia de una placenta previa. . b.Si no hay ecografía disponible o si el informe es poco confiable y el embarazo es de menos de 37 semanas. 6. Placenta previa La placenta previa es la implantación de la placenta en el cuello uterino o cerca de éste. repare el útero. Esta doble preparación para el parto vaginal o la cesárea se hace del siguiente modo: a. Se puede realizar un examen cuidadoso con un espéculo para descartar otras causas de sangrado. 1.Reponga el volumen de sangre infundiendo líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer). Si el sangrado se repite.

j.c. . realice una cesárea. 3. Si el cuello uterino no está dilatado. h. 8. Si el diagnóstico de placenta previa aún es dudoso. el feto está muerto o tiene una anomalía no compatible con su supervivencia (por ejemplo. descarte la placenta previa y proceda a inducir el parto. e. 9. Se usa un espéculo vaginal sometido a desinfección de alto nivel para examinar el cuello uterino. confirme la placenta previa y planifique el parto. Suture por debajo de los sitios de sangrado. g. descarte la placenta previa importante y proceda a inducir el parto. Si hay implantación placentaria baja y el sangrado es leve. puede ser posible el parto vaginal. De lo contrario. Si el cuello uterino está parcialmente dilatado y el tejido placentario es visible. realice un examen digital con precaución: i. el feto está maduro. Si se ha realizado una cesárea y hay sangrado del sitio placentario: 7. 6. Si el sangrado se produce durante el período de postparto. confirme la placenta previa y planifique el parto (véase abajo). si palpa tejido esponjoso. 2. inicie el manejo apropiado. si palpa una cabeza fetal firme. PARTO Planifique el parto si: 1. un hallazgo común en el sitio de la cicatriz de una cesárea previa. Si palpa las membranas y las partes fetales tanto en la parte central como marginalmente. d. Si palpa tejido blando dentro del cuello uterino. Infunda oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto. la vida de la mujer está en peligro debido a la pérdida excesiva de sangre. confirme la placenta previa y planifique el parto. 5. Nota: Las mujeres con placenta previa están en alto riesgo de desarrollar hemorragia postparto y placenta acreta/increta. El mismo puede incluir ligadura de arterias o histerectomía. 4. anencefalia). palpe con precaución los fondos de saco vaginales: f.

8. La evaluación de riesgos en la etapa prenatal no permite pronosticar con eficacia qué mujeres sufrirán hemorragia postparto. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales (pulso. ya que reduce la incidencia de hemorragia postparto causada por el útero atónico Es necesario monitorear estrechamente a todas las mujeres durante el postparto para determinar cuáles presentan hemorragia postparto. Pida ayuda. El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia. sin anemia. intervenga cuanto antes y con decisión. . toallas y artículos de tela. MANEJO GENERAL a. Esta definición. pueden sufrir una pérdida de sangre catastrófica. La sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico y a veces con la orina. en los baldes y en el piso. PROBLEMAS a. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. Un aumento del sangrado vaginal dentro de las primeras 24 horas después del parto (hemorragia postparto inmediata). Se dispersa en esponjas. presenta algunos problemas: . respiración. sin embargo. temperatura). . Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una pérdida de sangre que sería mortal para una mujer anémica. . b. El manejo activo del tercer período debe practicarse en todas las mujeres en trabajo de parto. presión arterial.La estimación de la pérdida de sangre es notoriamente baja.El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. a menudo la mitad de la pérdida real. Aun las mujeres sanas. Un aumento del sangrado vaginal después de las primeras 24 horas de ocurrido el parto (hemorragia postparto tardía).La importancia de un volumen determinado de pérdida de sangre varía según sea el nivel de hemoglobina de la mujer. SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DEL PARTO Un sangrado vaginal de más de 500 ml después del parto se define como hemorragia postparto. b.

Administre oxitocina 10 unidades IM. Útero contraido. Útero blando y no contraído 3. Aun si no hay signos de shock presentes. administre sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses. Después de que el sangrado ha sido controlado (24 horas después de que se ha detenido el sangrado). 1. Si se sospecha shock. d. disponga lo necesario para una transfusión y administre hierro vía oral y ácido fólico: b. Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl o el hematócrito es menor de 20% (anemia grave). determine los valores de hemoglobina o hematócrito para verificar si hay anemia: a. Hemorragia postparto inmediata 3. la vagina y el perineo para detectar desgarros. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 3 meses. Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas . vagina o perineo 1. Placenta integra 3. a. Hemorragia postparto inmediata 2. c. a. téngalo en mente mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Cateterice la vejiga. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV. d. e. b. Hemorragia postparto inmediata 2. Desgarros del cuello uterino. Si se desarrolla shock. No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto 2.c. Examine el cuello uterino. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben las contracciones uterinas eficaces. Masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos. Después de 3 meses. Útero contraído Retención de fragmentos placentarios. es importante iniciar el tratamiento de inmediato. Verifique si la placenta ha sido expulsada y examínela para tener la certeza de que está íntegra. Si la hemoglobina está entre 7 y 11 g/dl. inicie tratamiento inmediatamente. Retención de placenta 1. Útero atónico. continúe administrando un suplemento de sulfato o fumarato 60 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses. DIAGNÓSTICO Atonia uterina 1.

continuo o irregular) y de mal olor 4. Sangrado variable (leve o profuso. El sangrado puede ser leve si hay un coágulo que bloquea el cuello uterino o si la mujer está acostada de espaldas. Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo transcurrido desde el parto 3.2 mg IM: 0. Hemorragia postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal) 2.Continúe masajeando el útero.2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 0. Shock 4. 1.25 mg Dosis continúa IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto Repita 0.0 mg) 8 dosis (un total de 2 mg) Precauciones/ contraindicaciones . No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal 2. MANEJO ÚTERO ATÓNICO Un útero atónico no logra contraerse después del parto. . Uso de los medicamentos oxitócicos Oxitocina Ergometrina/metilergometrina 15-metil prostaglandina F2α Dosis y vía de administración IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades IM o IV (lentamente): 0. Pulso materno rápido Puede no haber sangrado con la inversión completa.2 mg IM después de 15 minutos Si se requiere. Dolor leve o intenso 3. Inversión uterina 1. Anemia Rotura uterina. Se produce sangrado más de 24 horas después del parto 2.2. Inversión uterina visible en la vulva 4. administre 0. Hemorragia postparto inmediata 3.25 mg cada 15 minutos Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina 5 dosis (un total de 1. Abdomen sensible 5. Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura) 3. . Útero contraído. Hemorragia postparto inmediata Hemorragia posparto tardía 1.Use los medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial.

Provisto de guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel. Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared abdominal anterior en el período del postparto inmediato.No administre en bolo IV Preeclampsia. comprima la aorta: 7. Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda según la necesidad. Con la otra mano. . Taponar el útero es ineficaz y ocasiona el desperdicio de un tiempo precioso. 5. hipertensión. Con la otra mano. Realice la ligadura de las arterias uterina y úteroovárica c. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción del útero. Si el sangrado continúa: 1. 4. Verifique nuevamente si la placenta está íntegra. Si una hemorragia potencialmente mortal continúa después de la ligadura. 12. El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda. realice una histerectomía subtotal. 9. Como alternativa. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado. Si el sangrado continúa a pesar de la compresión: b. Realice la compresión bimanual del útero: 2. Si el pulso femoral no es palpable. introduzca una mano en la vagina y forme un puño. Pueden ser mortales. extraiga el tejido placentario residual 3. 2. 6. palpe el pulso femoral para verificar que la compresión sea adecuada: 11. la presión ejercida es adecuada. Evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. la presión ejercida por el puño es inadecuada. 3. 13. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba mencionado: 1. Si el pulso es palpable durante la compresión. presione profundamente en el abdomen por detrás del útero aplicando presión contra la pared posterior del útero. a. Si hay signos de retención de fragmentos placentarios (ausencia de una porción de la superficie materna de la placenta o desgarros de membranas vascularizadas). cardiopatía Asma Las prostaglandinas no deben administrarse por vía intravenosa. 10. Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal directamente a través de la pared abdominal: 8. Coloque el puño en el fondo de saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero.

que usualmente requieren histerectomía. Los esfuerzos para extraer una placenta que no se separa fácilmente pueden producir un sangrado profuso o una perforación uterina. ello impide que el útero se contraiga eficazmente. Si la placenta no es expulsada. Examine a la mujer cuidadosamente y repare los desgarros del cuello uterino o de la vagina y el perineo 2. Si puede palpar la placenta en la vagina. Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. Si la placenta no se expulsa después de 30 minutos de estimulación con oxitocina y el útero está contraído.DESGARROS DEL CUELLO UTERINO. Nota: Evite la tracción vigorosa del cordón así como la presión sobre el fondo uterino. Si la tracción controlada del cordón no da resultado. si fuera necesario. 1. administre oxitocina 10 unidades 4. La hemorragia postparto con útero contraído se debe generalmente a un desgarro del cuello uterino o de la vagina. secreción vaginal de mal olor). Cateterice la vejiga. Los desgarros pueden coexistir con un útero atónico. Cuando parte de la placenta (uno o más lóbulos) quedan retenidos. No administre ergometrina porque causa una contracción uterina tónica. LA VAGINA O EL PERINEO Los desgarros del canal de parto son la segunda causa más frecuente de hemorragia postparto. Si puede ver la placenta. intente la tracción controlada del cordón umbilical. Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS Puede no haber ningún sangrado aun en caso de retención de fragmentos placentarios. Si hay signos de infección (fiebre. la cual puede retardar la expulsión. . Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. 2. pídale a la mujer que puje para expulsarla. extráigala. administre antibióticos como para una metritis. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía RETENCIÓN DE LA PLACENTA Puede no haber ningún sangrado aun en caso de retención de la placenta. si no la hubiera administrado ya como parte del manejo activo del tercer período. ya que pueden ocasionar inversión uterina. 1. 3. Asegúrese de que la vejiga esté vacía. 1. IM. intente la remoción manual de la placenta.

Extraiga los fragmentos placentarios con la mano. secreción vaginal de mal olor).Palpe dentro del útero para detectar fragmentos placentarios.1 mg/kg de peso corporal IM. La exploración manual del útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta retenida. 4. O ceftriaxona 1 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV. administre morfina 0. con fórceps oval o una cureta gruesa. administre antibióticos como para una metritis. 5. La corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato. el anillo de constricción alrededor del útero invertido se torna más rígido y el útero aumenta de volumen con más sangre. HEMORRAGIA POSTPARTO TARDÍA (“SECUNDARIA”) 1. Nota: No administre medicamentos oxitócicos antes de corregir la inversión. Administre medicamentos oxitócicos. La exploración manual del . 2. administre antibióticos como para una metritis. secreción vaginal de mal olor). Si el sangrado continúa. evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. Si hay signos de infección (fiebre. 2. Administre una dosis única de antibióticos profilácticos después de corregir la inversión uterina: 2. Una hemorragia postparto prolongada o tardía puede ser un signo de metritis. es decir la parte interna se convierte en externa durante la expulsión de la placenta. 1. 3. administre hierro vía oral y ácido fólico. Si el cuello uterino está dilatado. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía 1. Si la mujer tiene dolor severo. Si hay signos de infección (fiebre. explore manualmente para extraer coágulos y fragmentos placentarios grandes. Los esfuerzos para extraer una placenta que no se separa fácilmente pueden producir un sangrado profuso o una perforación uterina. Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Si se sospecha necrosis. que usualmente requieren histerectomía. Para ello puede ser necesario referir a la paciente a un centro de atención terciaria. Si la anemia es grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%). Al pasar el tiempo. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía INVERSIÓN UTERINA Se dice que el útero se ha invertido cuando se vuelve del revés. realice la histerectomía vaginal. Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. ampicilina 2 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV.

etc). hongos y parásitos. los médicos deben mantener . 9. etcétera). 3. Las consecuencias de esta asociación pueden ser poco alentadoras debido a que se encuentran en riesgo la vida de la madre y el producto. Si fuera posible. sino que también comprometen profundamente la capacidad reproductiva futura de la madre (histerectomía. SEPSIS Y EMBARAZO. con alta morbimortalidad fetal. Introducción Desde que se reconocieron los procesos infecciosos como causa de muerte en la población general surgió un creciente interés desde el punto de vista médico y de investigación por conocer mejor la fisiopatologia de estas enfermedades. Mientras la era moderna de la obstetricia ha evidenciado disminuciones dramáticas en los rangos de mortalidad materno-fetales. desnutrición. evacúe el útero para extraer los fragmentos placentarios. Excepcionalmente. 5. o una histerectomía. Esta condición cobra mayor interés cuando se presenta en pacientes obstétricos.útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta retenida. Otro motivo de interés en el estudio del choque séptico es el número importante de muertes que provoca cada año. realice el examen histopatológico del material de legrado o las muestras de la histerectomía para descartar un tumor trofoblástico. ooforectomia. 4. el porcentaje de mortalidad no ha cambiado a lo largo de la historia (en términos generales se ha mantenido en 50 a 60 por ciento). si el sangrado continúa. Si el cuello uterino no está dilatado. En ocasiones puede resultar en pérdida del producto. Así el primer paso fue el reconocimiento de las bacterias como agentes causales y posteriormente el de los virus. Es importante señalar que las consecuencias del choque séptico en la mujer embarazada no sólo se reflejan en las posibilidades de supervivencia del binomio. así como alta morbimortalidad materna. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. A pesar del mejor conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad y de contar con más herramientas para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones. siendo estas cifras más importantes en países en desarrollo y sobre todo en poblaciones con riesgo mayor de infecciones (inmunocompromiso por diabetes. considere la ligadura de las arterias uterina y úteroovárica. A través de la historia un espectro de enfermedades infecciosas obstétricas y no obstétrico han sido los mayores contribuyentes de la morbilidad y mortalidad del recién nacido y de la madre. especialmente en los países desarrollados durante la era postantimicrobiana.

frecuencia cardiaca de 90 LPM o más. La sepsis solo se considera severa si es acompañada de la disfunción de uno o más órganos. pues depende del sitio y nivel nosocomial de atención. Solo cuando se cumplen los criterios de SIRS y se confirma la infección o se sospecha en el paciente entonces se considera séptico. También puede imitar la PTT/SHU. Epidemiología La incidencia de choque séptico en pacientes obstétricas es variable. proveen retos específicos para la fisiología materna y fetal. La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS de sus siglas en inglés) es definida como la respuesta clínica a la infección manifestada como dos o más de los siguientes: temperatura mayor de 38 grados o más o 36 grados o menos. Un hospedero de patógenos bacterianos y virales.varias entidades infecciosas como amenazas continuas de potenciales problemas severos para el bienestar de la madre. La sepsis materna se mantiene como poco común pero significativo contribuyente de la morbilidad materna y mortalidad de la población obstétrica. ambos pasados y presentes. el obstetra deberá mantenerse vigilante durante las evaluaciones clínicas e intervenciones que precluden a la evolución de la sepsis Diagnósticos diferenciales Antes de declarar un choque séptico en obstetricia deberán considerarse los siguientes diagnósticos diferenciales como son hemólisis microangiopática. hígado graso agudo del embarazo y lupus eritematoso. pielonefritis y secuelas de infecciones puerperales permanecen como factores predisponentes a la génesis de morbilidad infecciosa seria. Ya que la sepsis en el ámbito obstétrico represente el resultado o la progresión de alteraciones preexistentes. Finalmente el choque séptico se define como la sepsis que acompaña a la hipotensión (PS menor de 90mm Hg) a pesar de resucitación con líquidos. pero dentro . En términos generales se considera un valor de 4 a 12% en la población obstétrica general. trombocitopenia e insuficiencia renal y síndrome de Hellp. leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000. Choque séptico en obstetricia. Condiciones relativamente comunes y complicaciones como corioamnionitis. frecuencia respiratoria de mas de 20 por minuto. o más de 10% de neutrófilos inmaduros (bandas). Definiciones El colegio americana de tórax y la sociedad de medicina critica a acordado definiciones de sepsis y sus consecuencias en su conferencia en 1991 La bacteremia es la presencia de bacterias en el torrente circulatorio.

de las unidades de cuidados intensivos su incidencia es mucho menor (1 a 2%). Dentro del riesgo alto (10 a 40%) se encuentra el trabajo de parto y rotura prematura de membranas menor de 6 horas. fiebre tifoidea. los factores de riesgo más importantes son trabajo de parto. endometritis. Bryan et al observaron que 68% de los casos de bacteriemia documentados en su servicio de ginecología y obstetricia estaban relacionados a embarazo.7% de la población total. neumonía. grupo étnico. duración de la rotura de membranas. quirúrgico o ambos. infecciones pélvicas. En un estudio realizado por Lewinshon en relación con septicemia/choque séptico y embarazo. Existen los propios de la mujer no embarazada que la predispone a desarrollar infecciones semejantes al resto de la población. cesárea programada en mujeres indigentes. movilización interna fetal. parto vaginal. tipo de microorganismo involucrado. Los factores considerados como determinantes de esta mejor respuesta son menor edad. En Estados Unidos la bacteremia se revela como un hallazgo poco común en el ámbito obstétrico estimado con una prevalencia de 7 en 1000 admisiones. estas pacientes tenían un mayor porcentaje de recuperación que las mujeres no embarazadas. cuya mortalidad suele ser mucho mayor (10 a 81%). Factores asociados con infección Los factores de riesgo para la adquisición de infecciones en la mujer embarazada y puérpera son diversos. cesárea con casi cualquier duración de trabajo de parto y rotura prematura de membranas en mujeres no indigentes. vía de nacimiento y otros como anemia. el cual es más accesible a la pronta intervención diagnóstica y al tratamiento médico. económico y educacional. Dentro del riesgo moderado de 3 a 10% se encuentran las cesáreas programadas en mujeres no indigentes. salud previa y antecedentes de cirugía o parto vaginal en quienes están en el puerperio. trabajo de parto prolongado. como apendicitis complicada. económico y educacional. Los factores tienen mas importancia para el desarrollo de septicemia/choque séptico posparto. sitio primario de infección (pelvis). El diagnóstico de choque se observo solo en 8. múltiples tactos vaginales en pacientes indigentes. trabajo de parto y rotura prematura de membranas mayores de 6 a 12 horas. obesidad y bajo nivel social y económico. 37% de las pacientes con diagnóstico de choque murieron. tipo de anestesia. naturaleza transitoria de la bacteriemia. disponibilidad y uso de recursos asistenciales. infecciones urinarias. número de exámenes vaginales. En estas entidades influyen los factores relacionados con el entorno social. rotura prematura de membranas o traumatismo mayor. salmonelosis. Dentro del riesgo más alto de infección puerperal (40 al 85%) se encuentra la operación cesárea. Es importante notar que la mortalidad es habitualmente baja y en términos generales se informa en 3 a 5%. etc. . social.

Los órganos con potencial de convertirse en punto de partida para el desarrollo de infecciones son riñones. los gram negativos son los causantes del 40% de los casos y los gram positivos 5%. prevotella bivius. Parece ser que el TNF alfa sirve como mediador inflamatorio principal en la patología de la sepsis ya que aumenta la permeabilidad vascular. slapingitis y abscesos pélvicos se cultivan N. En términos generales relacionados con la distribución de los microorganismos involucrados en el choque séptico. órganos gastrointestinales. gonorrhoeae. Es importante mencionar que la frecuencia con que se presentan complicaciones en este grupo es mayor que en los partos vaginales y aunque la frecuencia en los informes suele ser baja. . Esta sinergia puede servir como pirogenos endógenos y estimuladores constituyentes de defensas humorales. la endotoxina A (lípido A) tiene una asociación establecida promulgando respuestas en el huésped responsables de la patofisiologìa de la sepsis. El foco de infección más frecuente va en relación con los propios cambios del embarazo es el sistema urinario (10%). interleucina 1 y 6 y estimulación de la cascada de coagulación. se encuentran staphylococcus aureus. Los microorganismos aislados a ese nivel por frecuencia son: E. sistema nervioso central y heridas quirúrgicas infectadas. Las infecciones asociadas con operación cesárea dependen del tipo de hospital. trachomatis y M. pulmones. estimula la proliferación de células B y activación de los neutrofilos y activa la cascada de coagulación. enterococos. bacteroides. tiene oscilaciones desde un 10% hasta valores tan altos como 80%. staphylococcus coagulasa negativo y estreptococos del grupo B. En cuanto a las heridas infectadas. enterobacterias y estreptococos. así como de la población atendida. promueve la liberación de otras citoquinas. enterobacterias. estreptococos del grupo B-A. klebsiela pneumoniae. C. Dada la dilatación de las vías urinarias así como los problemas obstructivos por el útero gestante se favorece la éstasis y colonización con subsiguiente infección. chlamydia. hominis. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia varían de acuerdo con la condición de que se trate. En la amnionitis y el aborto séptico se encuentran bacteroides. Patogénesis Es sabido que la endotoxina circulante sirve como el medidor principal en la patogénesis de la sepsis. Consistente con la prevalencia de los patógenos gram negativos en asociación con el choque séptico. estreptococcos del grupo A y enterobacterias. En la enfermedad pélvica inflamatoria. La endotoxina A interactúa con los monocitos y los macrófagos tisulares para crear una cascada de respuesta inflamatoria caracterizada por la producción de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa. Coli. Estos últimos casos se informan una mayor mortalidad materna. choque hipovolémico.El riesgo mas bajo de 1 a 3% se refiere para los partos vaginales sin complicaciones.

sudoración profusa. En esta fase reversible. La hipoperfusión renal asociada a sepsis resulta en un deterioro significativo de la filtración glomerular y oliguria. Si el choque progresa. taquicardia y aumento del consumo de oxigeno del miocardio. así como la necesidad de adoptar medidas correctivas oportunas. Se ha observado como el fenómeno central la depresión miocárdica en las pacientes embarazadas sépticas con monitoreo hemodinámico. Mucho de lo que se le puede ofrecer a la madre y al producto. aumento del gasto cardiaco. que progresivamente provocara necrosis tubular aguda. como hipotermia y acrocianosis. que indican la gravedad clínica de la paciente. de los antecedentes de la paciente y de las manifestaciones actuales. Debido a que el estado de choque es un estado dinámico es importante recordar que el diagnóstico depende básicamente del alto grado de sospecha y no de cuadros clínicos generales. el choque puede cursar sin fiebre debido a la falta de respuesta biológica al estímulo patológico.Las manifestaciones fisiológicas de la sepsis frecuentemente son sistémicas y multiorgánicas. taquipnea y oliguria/anuria. así como a la vida reproductiva futura de la madre depende fundamentalmente de un diagnóstico temprano. taquicardia y datos de hiperdinámia. En pacientes que son hipertensas conocidas. Estas manifestaciones son seguidas de una disminución de la tensión arterial. Cuadro clínico. tales como confusión. . Dependiendo del grado de inmunocompetencia de la paciente. signos secundarios de acidosis metabólica y falla orgánica. daño pulmonar agudo e insuficiencia renal. El desarrollo del síndrome séptico resulta en impedimento progresivo de la capacidad de entrega de oxigeno por la pobre perfusión tisular e inadecuada extracción de oxigeno. valorando muy de cerca la aparición de signos de falla orgánica. El choque séptico puede iniciarse con episodios de escalofríos y posteriormente fiebre o hipotermia derivadas de la presencia de bacterias en la sangre o liberación de sus endotoxinas. la disminución de la presión puede llegar a valores engañosamente "normales" debido a que dichos valores no garantizan la perfusion hística por requerir periones mayores. fibrinolisis primaria/secundaria). con lo que se presenta hipoperfusión hística. Es frecuente encontrar complicaciones como trastornos de la coagulación (coagulación intravascular diseminada. La respuesta cardiovascular temprana consiste en resistencias vasculares disminuidas por vasodilatación periférica. la paciente presenta hipertermia. el médico debe tener un alto grado de sospecha de la gravedad de la paciente. Inicialmente. la paciente presentará manifestaciones asociadas con vasoconstricción severa.

TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos En primer lugar debe procederse a la identificación temprana del foco infeccioso. La insuficiencia renal es primeramente prerrenal por hipoperfusión. tanto cristaloides como coloides (en una proporción de 3:1). 1. Actualmente no existen valores predeterminados que sirvan como metas a seguir. Vía respiratoria: mantener permeabilidad y asegurar suministro de oxigeno 2. siempre y cuando la septicemia o choque séptico ocasiones sufrimiento fetal y la edad gestacional del producto asegura una posibilidad aceptable de supervivencia.La insuficiencia respiratoria y su expresión máxima. para evolucionar posteriormente a necrosis tubular. 3. Así mismo mantener adecuada presión de perfusiòn con presiones arteriales mayores de 60mm Hg. Respiración: en caso de insuficiencia proceder a la intubación orotraqueal a iniciar apoyo mecánico con parámetros correspondientes a las necesidades del paciente sobretodo con daño pulmonar agudo. Estudiarse la interrupción del embarazo. El pulmón con daño agudo aparece blanco en la radiografía con zonas de edema. exceso de base y porcentaje de extracción de oxigeno. en casos de mayor severidad se recurre al catéter de swan-ganz. atelectasias y hemorragias. Circulación: establecer medidas encaminadas a mantener un volumen intravascular óptimo mediante la administración de soluciones parenterales. Antibióticos . La adecuación del suministro de oxigeno se valora con base a los niveles de lactato sérico. previa impregnación de antibióticos y optimización hemodinámica. para el uso racional de vasopresores e inotropicos es necesario basarse en parámetros como las constantes hemodinámicas indirectas y gasométricas. 4. El suministro de oxigeno (DO2): Es un punto importante ya que debe de tratar de alcanzarse un DO2 mayor que las necesidades histicas. el síndrome insuficiencia respiratoria agudo (SIRA) suelen ser las principales causas de muerte en el paciente séptico.

Proteína C activada. otra opción es cefoxitina o ticarcilina clavulanato o piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam. Para endomiometritis y flebitis pélvica séptica se indican durante las primeras 48 horas la administración de doxiciclina más cefotaxima o ticarcilinaclavulanato o imipenem o meropenem. 3. a pesar de que todos tenían conrtisol plasmático elevado al inicio. Esteroides. En cuanto a esta condición. El control estrecho de la glucosa y normalizar sus niveles es mandatorio en el manejo del paciente séptico. La formación disminuida de la trombina reduce la inflamación inhibiendo la activación plaquetaria. siendo parte importante agregada el estado nutricional antes y durante la infección. De hecho puede empeorar los desenlaces por una infección secundaria. La APC (de sus siglas en inglés) inactiva los factores Va y VIIIa. ya que tanto la intensidad como la duración del choque séptico determinan el grado de daño celular y las posibilidades de recuperación. 2. Luego de 48 horas a seis semanas esta indicada la administración de doxiciclina. Los esteroides NO han mostrado mejoría en la supervivencia en los pacientes con sepsis. Otros que se mencionan menos en la literatura y que son esenciales son: 1. Pronóstico Esta depende fundamentalmente de la oportunidad del diagnóstico y del tratamiento. La mayoría de estos individuos sobrevivieron. estudios bien llevados y a gran escala han demostrado que el grado de recuperación de cualquier estado de choque principalmente séptico tiene una relación directamente proporcional con el . Terapia con insulina.En los casos de infecciones relacionadas con focos pélvicos: amnionitis y aborto séptico se indica doxiciclina mas cefoxitina o ticarcilina/clavlanato o imipenem o meropenem o ampicilina-sulbactam o piperacilina. otra opción es clindamicina mas aminoglucosido antiseudomonas o cefalosporina de tercera generación o tobramicina. también influyen como factores agregados la patogenicidad del microorganismo causal y a la capacidad de respuesta del individuo hacia la infección y el tratamiento instituido. Para la tromboflebitis pélvica séptica se encuentran el metronidazol más una cefalosporina de tercera generación. los investigadores han demostrado con evidencia que los apoya que este abordaje manteniendo los niveles de glucosa entre 80 y 110mg/dL en lugar de 180 a 200mg/dL ha disminuido la mortalidad en los pacientes que cursan con sepsis y disfunción orgánica múltiple. reclutamiento neutrofilico y degranulación de mastocitos . que inhiben la formación de la trombina. Además. Si bien los pacientes que tienen una función adrenal disminuida demostrada por hormonas sericas adrenales circulantes si mejoraron con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona.

así como tratamiento con insulina para lograr niveles normales de glucosa en la madre ha logrado abatir casi por completo la mortalidad materna. ya que el objetivo primordial es lograr un buen control metabólico antes y durante la gestación. El aumento del número de casos de diabetes y obesidad en la población general tanto a nivel mundial como en nuestro país hace que la asociación entre diabetes y embarazo sea un problema cada vez más frecuente. El segundo grupo está formado por mujeres a quienes se les descubre la enfermedad en el embarazo. cuando así sucedía. a las cuales se les denomina diabetes pregestacionales. 10. DEFINICIÓN La diabetes gestacional fue definida en el Third Workshop Conference of Gestacional Diabetes Mellitus (1990) como intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de insulina y que persista después del parto. No obstante la morbimortalidad perinatal actual en el mundo continúa siendo elevada (2 a 5%) y las malformaciones congénitas en hijos de madres diabética son de dos a tres veces más frecuente en la población general. ya que hasta antes del descubrimiento de insulina era muy difícil que una mujer diabética lograra embarazarse. DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL . pues llegó al alcanzar cifras de 45 a 65%. El mejor conocimiento de la fisiopatología de la diabetes asociada con el embarazo. El panorama actual para la gestante diabética ha mejorado notablemente. la mortalidad materna era muy alta. ésta se les conoce como diabéticas gestacionales. Sé a sugerido que el riesgo de muerte relacionada con sepsis se haya en presencia de enfermedades de fondo o la progresión de sepsis severa a disfunción orgánica múltiple. DIABETES Y EMBARAZO. El pronóstico para la recuperación de pacientes con choque séptico embarazadas parece favorable en relación con la población no obstétrica. por lo que se requiere su detección oportuna y eficaz. Incluye tanto a mujeres que desarrollan diabetes durante el embarazo como aquellas que la padecen desde antes eran que no habían sido diagnosticadas. en ellas es indispensable contar con asesoría previa a la concepción para valorar tanto la factibilidad del embarazo como la planificación del mismo. Existen dos grupos de mujeres que presentan asociación de la diabetes con el embarazo.mantenimiento. la mejoría del estado nutricional o ambos del individuo. El primer grupo está formado por diabéticas identificadas que se embarazan. En un estudio de Alsous se demostró que el obtener un balance hídrico positivo dentro de los primeros tres días del manejo tiene un valor pronóstico favorable.

medio y elevado. donde tal vez no resulta fácil realizar de primera instancia prueba de detección a todas las embarazadas. debe realizarse una prueba subsiguiente entre las 24 y 28 semanas. La sensibilidad aumenta si la prueba se realiza en ayunas. No requiere de preparación y se puede efectuar a cualquier hora del día sin que sea importante el ayuno. esta prueba se realiza en mujeres embarazadas cuya vigilancia obstétrica normalmente se lleva a cabo en módulos de bajo riesgo. En éste caso. Si la cifra glucosa es mayor o igual a 140 mg/100 ml. La sensibilidad de la prueba de detección es aproximadamente del 80% y su especificidad del 90%. se debe repetir la prueba de glucemia en ayunas y considerar una de tres posibilidades. Como puede observarse. con el consiguiente incremento en el costo de este tipo de pruebas. aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad y obliga a la realización de un mayordomo de curva tolerancia. Si se disminuye el nivel a 130 mg/100 ml en debe 140 mg/100 ml. Si el resultado es mayor de 105 mg/100 ml. se sugiere que si la paciente a cualquier edad gestacional presenta un valor de glicemia en ayunas de 200 mg/100 ml o mayor acompañaba síntomas típicos de diabetes. era menor de 200 mg/100 ml) y otro también mayor de 105 era menor de 126 mg/100 ml. en tanto que otros se inclinan para la realización de la misma segundo factores de riesgo exhibido por la paciente clasificadora como riesgo bajo. Un elevado número de médicos tratantes de dichos pacientes prefiere realizar prueba de detección a todas las gestantes.En la Fourth Internacional Workshop conference on Gestacional Diabetes (1997). 1) Entre las semanas 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un resultado de glicemia anormal antes de la semana 22. siempre y cuando no existan factores de riesgo para diabetes mellitus. La prueba de detección consiste en la administración oral de 50 gramos de glucosa y toma de muestras de sangre una hora después para determinar los niveles de glucosa en plasma. se le considere diabética gestacional. considerando poblaciones de gestantes con distinto valor de riesgo. Por lo tanto. Por lo tanto. se tiene el primer resultado mayor de 105 mg/100 ml (cualquiera. La primera posibilidad es que el segundo resultado sea menor de 105 mg/100 ml. si ésta arroja un resultado normal. se considera positiva y debe realizarse la curva tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. se recomienda realizar en un . En caso contrario debe procederse como se comentó anteriormente. 2) En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional que puedan beneficiarse de una prueba de detección más temprana. asociaciones internacionales estudian para diabetes gestacional acordaron que toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de detección considerando los siguientes lineamientos. La segunda posibilidad es que el segundo resultado sea mayor de 105 era menor de 126 mg/100 ml. Se recomienda entonces realizar la prueba de detección entre las semanas 24 y 28.

3.lapso de dos a cuatro semanas una prueba confirmatoria para diabetes mediante la curva tolerancia a la glucosa. C) obesidad pregestacional (IMC: mayor o igual a 27) calculada a partir de dividir el peso actual entre la talla al cuadrado. FACTORES DE RIESGO A) edad mayor o igual a 26 años. DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Existen tres criterios para realizar el diagnóstico de diabetes durante el embarazo: 1. hoy en día el valor diagnóstico se cifra en 126 mg/100 ml. puede o no haber pérdida de peso.T. B) Antecedentes familiares de Diabetes en primer grado.(mg / dl) . En 1997. un panel de expertos realizó un ajuste al valor de corte en ayunas de 140 mg/100 ml. D) Diabetes gestacional en embarazos previos e hijos macrosómicos.O 100 gr *N.D.G. Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/100 ml en dos o más ocasiones diferentes. polihidramnios etc. Elevación inequívoca de la glucosa plasmática de 200 mg/100 ml o mayor y síntomas clásicos de diabetes. CLASIFICACION: Los estados de Intolerancia a la Glucosa y Diabetes Mellitus se clasifican de acuerdo a los criterios estipulados por el Comité Internacional de Expertos en diabetes publicado en 1997 y que se describen a continuación: .D. por lo que establece el diagnóstico de diabetes gestacional.) CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DE 100 gr . Utilización de la curva tolerancia de glucosa (prueba de 100 gramos). Los dos primeros criterios son los mismos que se aplica a realizar el diagnóstico de diabetes mellitus en personas adultas sin embarazo. Carpenter (mg /dl). 95 180 155 140 y Coustan Ayuno 105 1 hr 190 2 hr 165 3 hr 145 * National Diabetes Data Group 1979.G. 2. La tercera posibilidad es que los dos resultados sea mayor de 126 mg/100 ml. E) Historia Obstétrica ominosa (malformaciones. como polidipsia y poliuria. abortos. C..

White (modificada por Carpenter y Coustan). Un valor de glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100 ml está íntimamente relacionado con mortalidad fetal en las últimas cuatro a ocho semanas de gestación.O. CLASE A1 A2 B C D F R H T EDAD DE INICIO DIABETES. . Tipo M. desde el punto de vista pronóstico y como guía para el inicio de insulina como se describe en el apartado de tratamiento. Clasificación de P. White para Diabetes Mellitus Gestacional.Y (por sus siglas en ingles: Maturity Onset Diabetes Young) Glucemia de ayuno alterada. Durante la gestación se seguirán los lineamientos de la clasificación de la Dra. Intolerancia a CHO. CUALQUIERA CUALQUIERA DURACIÓN (AÑOS) COMPROMISO VASCULAR TRATAMIENTO SOLO DIETA DIETA INSULINA > 20 < 10 NINGUNO DIETA INSULINA 10 – 19 10 – 19 NINGUNO DIETA INSULINA 10 20 RETINOPATIA DIETA BENIGNA INSULINA CUALQUIERA CUALQUIERA NEFROPATIA DIETA INSULINA CUALQUIERA CUALQUIERA RETINOPATÍA DIETA PROLIFERATIVA INSULINA CUALQUIERA CUALQUIERA ENFERMEDAD DIETA CARDIACA INSULINA CUALQUIERA CUALQUIERA TRANSPLANTE DIETA RENAL INSULINA CUALQUIERA NINGUNO CUALQUIERA NINGUNO E E E E E E E E Las Clases A 1 y 2 se refieren a las Diabéticas Gestacionales y de la B en adelante se trata de Diabéticas Pregestacionales. Tipo 2 o No Insulina dependiente.Tipo 1 o Insulina dependiente. P.D. TRATAMIENTO: El objetivo terapéutico consiste en mantener niveles normales de glucosa durante las 24 hrs del día para disminuir las complicaciones potenciales en el binomio maternofetal.

A) ALIMENTACION Tiene como objetivo aportar los requerimientos calóricos y nutricionales para cubrir las necesidades del embarazo y a la vez mantener valores normales de glucosa. 25 a 30% de grasas. / Kg p. / Kg p. d) las calorías totales en 24 hr se distribuirán a lo largo del día en tercios si las pacientes no están recibiendo insulina y en el caso de las insulino dependientes y las A2 en adelante (de acuerdo a la clasificación de White modificada).i. 50 % en forma de carbohidratos. I. como se muestra en la siguiente tabla: Distribución Tercios Quintos Desayuno 1/3 1/5 Comida 1/3 2/5 Cena 1/3 2/5 Colación -----10 % Se administraran colaciones intermedias de vegetales tipo 1 entre comidas de acuerdo a la siguiente tabla: Horario 8:00 10:00 13:00 15:00 18:00 23:00 Alimentación Desayuno Vegetales tipo 1 Comida Vegetales tipo 1 Cena 10 % de las calorías B) INSULINA En caso de descontrol metabólico leve a moderado (96 a 139 MG) se iniciara manejo dietético que se asociara a la administración de insulina si después de una semana de tratamiento no se han logrado las metas terapéuticas ya . la cual se definirá como IMC = o mayor a 27. El plan de alimentación individual se calculara sobre la base de las siguientes pautas: a) 35 Kcal.i.9. b) 30 Kcal. El IMC se calculara de dividir el peso pregestacional entra la Talla (estatura en metros) al cuadrado. 15 a 20% de proteínas. (peso ideal) / día para personas con peso adecuado pregestacional y/o Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 a 26. c) La relación entre los diferentes nutrimentos será de la siguiente forma. / día para personas con sobrepeso y/o obesidad pregestacional. 15 a 40 gr de fibra. la distribución se hará en quintos administrando una colación nocturna que es del 10 % de las calorías mencionadas.

por vía subcutánea. La dosis total de insulina calculada para 24 hrs.5 U / Kg/ real 0. 12. administrándose dos tercios de la dosis total por la mañana y un tercio por la tarde.).5 a 0. los cuales se toman en forma preprandial en los casos de descontrol leve a moderado y cada 6 hrs.comentadas. antes del desayuno y antes de la cena (20 minutos preprandial). En pacientes hospitalizadas Con dicho fin en estas ultimas se toman en cuenta las glucemias venosas y los dextrostix capilares. Se aplica insulina rápida subcutánea de acuerdo a la glucemia capilar registrada por dextrostix bajo el siguiente esquema: . 18 y 24 hrs. 3 U/kg de peso real y la máxima de 1. La dosis de insulina es individualizada y se calcula sobre la base del grado de descontrol metabólico y a las características antropométricas de la paciente y la dosis mínima de inicio es de 0. serán manejadas a la par con tratamiento dietético e insulina de acuerdo a los lineamientos ya establecidos en esta norma.2 U / kg / real Las pacientes con descontrol severo. ya sean al momento de la captación en el servicio o durante su seguimiento en la consulta externa. en las pacientes externas y después de 48 hrs. Todas las pacientes que ameriten manejo con insulina recibirán esquema combinado de Insulina Intermedia (NPH) más Rápida (R) con el objeto de disminuir los picos de hiperglucemia postprandial bajo la siguiente relación: Dosis Matutina Vespertina Relación NPH/ Rápida 2 :1 1: 1 Las modificaciones o ajustes a la dosis de insulina se realizan en forma bisemanal (o semanalmente en caso necesario) por la consulta externa y cada 48 hrs.6 a 0.8 U / Kg / real 0.8 / Kg / real 0. Para evaluar los requerimientos de insulina rápida en 24 hrs. Se administra cada 12 hrs.9 a 1.3 a 0. Sobrepeso y Obesidad Dosis Inicial de Insulina Descontrol leve a Descontrol severo moderado 96 a 139 MG 140 MG o > 0.2 U/kg de peso real (teniendo en cuenta que no hay una dosis tope durante la gestación la cual será individualizada) como se muestra en la siguiente tabla: Peso Adecuado. En las pacientes hospitalizadas. En caso de descontrol severo (6.

examen general de . VIGILANCIA PRENATAL Normas propuestas para el seguimiento del embarazo en la mujer diabética. las cuales son de glucemia de ayuno de 95 mg y 120 mg a las 2 hrs postprandial. con fenómenos de Somogy (hipoglucemia en la madrugada asociada a hiperglucemia matutina) o de muy difícil control. PRIMER TRIMESTRE Primera consulta 1. 4.0 – 120 mg: 121 – 179 mg: 180 – 239 mg: 240 – 399 mg: 0U 2U 4 U. azoados. la mayoría de las cuales cursan con microangiopatía lo que las hace de difícil control y en las cuales las metas antes mencionadas son difíciles de alcanzar. prueba de función renal (depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. endocrinólogo. Instruir a la paciente sobre la importancia de un control metabólico adecuado y fomentar el autocontrol domiciliario mediante el uso de glucemia capilar. dietista y trabajadora social). oftalmólogo. Y se deberá evitar la aplicación de insulina rápida por esquema de dextrostix a las 24 horas y/o después de este tiempo. Solicitar el apoyo del resto del equipo multidisciplinario (internista. glucemia venosa a las 3:00 am. CRITERIOS DE EGRESO DE HOSPITALIZACION: Las Pacientes que hayan sido manejadas en hospitalización por descontrol severo serán egresadas al alcanzar las metas terapéuticas descritas en la 4ta reunión de trabajo sobre diabetes gestacional. Examen de laboratorio: prenatales. 6 U. destacando la clasificación de la enfermedad. En caso de pacientes Insulina dependientes. La cifra de glucemia vespertina de 18 hrs se tomará como postprandial con los criterios ya mencionados. En estos casos el servicio de acuerdo a cada caso normará las cifras de egreso las cuales no deberán exceder de 120 mg en ayuno y de 140 mg 2 hr postprandial. Informar a la paciente sobre la patología y sus posibles consecuencias durante la gestación. perinatólogo. psicólogo. Solamente se hará excepciones a esta regla en caso de las diabéticas tipo 1. hasta su próxima evaluación medica matutina. 5. Historia clínica completa. se tomara además de lo ya mencionado. 2. 3.

es importante la determinación de feto proteína Alfa. macrosomia. Citar a la paciente a la brevedad posible con los resultados de laboratorio y gabinete. La atención está dirigida a los resultados de hemoglobina glucosilada. Los principales riesgos en ésta etapa incluye muerte fetal intrauterina (principalmente después de las 36 semanas de gestación). permite establecer criterios de interrupción del embarazo según las características de las alteraciones morfológicas que presente el feto y atendiendo a la legislación vigente al respecto el país. principalmente entre las semanas 16 y 18 de gestación. las alteraciones a nivel nucal hacen pensar en alteraciones cardiacas en estos fetos.orina). 2. principalmente en el segundo trimestre de gestación. 2. Posteriormente. pues los valores mayores de 8. Por su parte. el ultrasonido debe realizarse a todas las pacientes diabéticas. entre las semanas 18 y 22 se sugiere la realización de un ultrasonido con la finalidad de detectar oportunamente malformaciones congénitas y establecer la edad gestacional. Resaltan dos factores importantes: determinación materna de feto proteína Alfa sérica y ultrasonido obstétrico. Si es normal se repite cada cuatro semanas para detectar complicaciones como restricción en el crecimiento intrauterino. principalmente a inicios del segundo trimestre. 2. Durante el primer trimestre.5 se asocian con riesgo de anomalía congénita en el 22. Consultas prenatales dos veces el mes. Las citas debe realizarse cada semana. 7. 5% de los casos. las consultas prenatales debe realizarse cada tres semanas. Revisión de exámenes de laboratorio. y de ser posible hemoglobina glucosilada. Los embarazos complicados con diabetes tienen un mayor riesgo de acompañarse de defectos del cierre del tubo neural. complicaciones obstétricas con probabilidad de parto prematuro y distocias del parto debidas a macrosomia fetal. 6. polihidramnios y valorar en crecimiento fetal. realización del perfil tiroideo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. SEGUNDO TRIMESTRE 1. cuando la sensibilidad es mayor de 50% para detectar espina bífida y del 90% para anencefalia. según algunos estudios. Si es anormal. TERCER TRIMESTRE 1. Ultrasonografía obstétrica. Por tal motivo. . urocultivo. 3. Segunda consulta 1.

temperatura). Los objetivos primordiales son mantener un control metabólico adecuado y realizar una valoración continua del bienestar fetal para ello se realiza: .prueba sin estrés a partir de las 28 semanas de gestación una vez por semana y después de la semana 32 dos veces por semana hace terminar el embarazo .T. DIFICULTAD RESPIRATORIA PROBLEMA Una mujer presenta respiración entrecortada durante el embarazo. MANEJO GENERAL 1. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer. el trabajo de parto o después del parto. .3. El síndrome de dificultad respiratoria es cinco a seis veces más frecuente el hijo de madre diabética debido a la interferencia de glucosa en la formación del glicerol y al efecto inhibitorio de la insulina son enzimas interviene en la producción del agente tensioactivo pulmonar.un ultrasonido cada cuatro semanas .O 75 gs Ayuno 2 horas Normal < o = 110 mg/dl < 140 mg/dl Intolerancia a Diabetes 2 CHO 110 a 125 mg/dl > o = a 126 mg/dl 140 a 200 mg/dl > 200 mg/dl 11.s como se muestra en la siguiente tabla: Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa de Reclasificación con 75 gr.prueba de madurez pulmonar. posteriores a la administración de una carga oral de glucosa de 75 gr de acuerdo a los criterios del Comité de Expertos en la clasificación y Diagnóstico de Diabetes de 1998. RECLASIFICACION: Las pacientes que cursaron con diabetes gestacional serán reclasificadas a las 6 semanas de puerperio mediante la determinación de glucemia en ayuno y a las 2 h. presión arterial. respiración. C.G. incluyendo los signos vitales (pulso.

lecho ungueal y/o la palma de las manos 3. Letargia y fatiga 6. Soplo sistólico áspero con frémito palpable 4. Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sosteniéndole la espalda con cojines. Edema de las piernas 6. Edema de las piernas 10. DIAGNÓSTICO Anemia grave: 1. Estertores 7. Tos 9. Dé oxígeno a razón de 4–6 L por minuto por máscara o catéter nasal. Venas del cuello prominentes Insuficiencia cardíaca causada por cardiopatía: 1. 5. Latido cardíaco irregular 5. Roncus/ estertores Asma bronquial: 1. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV. Dolor en el pecho 5. Respiración rápida 8. Dificultad respiratoria 2. 3.2. Venas del cuello prominentes Neumonía: 1. Garganta congestionada 7. Dificultad respiratoria 2. Hemoglobina: 7g por dl o menos 4. Solicite hemoglobina. Consolidación 6. Sibilancias . Edema 3. Dificultad respiratoria 2. Hepatomegalia 11. Tos con expectoración 4. 4. Palidez de la conjuntiva. Hematócrito: 20% o menos 5. Dificultad respiratoria 2. Cianosis (color azulado) 8. Soplo diastólico o 3. Signos y síntomas de anemia grave 2. Uñas planas o cóncavas Insuficiencia cardíaca causada por anemia: 1. Hepatomegalia 7. Cardiomegalia 6. Fiebre 3. Tos 4. Estertores 5. lengua.

Manejo de la insuficiencia cardíaca durante el trabajo de parto: 1. 2. Entre otros medicamentos. 3. Tos con expectoración espumosa 6. Roncus/ estertores Edema pulmonar asociado a preeclampsia: 1. 5. La transfusión es casi siempre necesaria en la insuficiencia cardíaca causada por anemia: 2. si fuera necesario. Dificultad respiratoria 2. Si no se puede centrifugar la sangre. Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de concentrado de eritrocitos. Trate la insuficiencia cardíaca aguda. Continúe por 3 meses en el postparto. MANEJO Anemia grave: 1. Proteinuria 4. 3. Estertores 5. 4. Hipertensión 3. Use concentrado de eritrocitos o eritrocitos sedimentados según lo indicado para la anemia grave 3. morfina 10 mg IM como dosis única.5 mg IM como dosis única. Use concentrado de eritrocitos. 3. se pueden usar: 2.3 mg debajo de la lengua. si fuera necesario. Transfunda según la necesidad: 2. Restrinja los líquidos y administre furosemida 40 mg IV una sola vez. deje colgada la bolsa hasta que se hayan sedimentado los eritrocitos. Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca causada por anemia: 1. 5. Tos con expectoración 4. Infunda el concentrado lentamente y elimine el suero restante. Refiera a un nivel superior de atención. O nitroglicerina 0. O furosemida 40 mg IV. Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de concentrado de eritrocitos. repetida según sea necesario. 6. Limite la administración de líquidos IV para reducir el riesgo de sobrecarga circulatoria y mantenga una gráfica estricta del balance de líquidos. Asegúrese de que reciba la analgesia adecuada.3. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses durante el embarazo. Insuficiencia cardíaca causada por cardiopatía: 1. O digoxina 0. Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sosteniéndole la espalda con cojines. . repetida a los 15 minutos. 4.

administre ampicilina 2 g IV cada 6 horas. Neumonía: En la neumonía la inflamación afecta al parénquima del pulmón e involucra los bronquiolos y los alvéolos respiratorios. Para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto. Hay pérdida de la capacidad pulmonar. hidrocortisona IV 2 mg/Kg. 2. administre oxitocina 10 unidades IM o ergometrina 0. la que es menos tolerada por las mujeres embarazadas. Asma bronquial: El asma bronquial es una complicación que se presenta en el 3–4% de los embarazos. según la necesidad. Evite la raquianestesia y la anestesia epidural. El embarazo se asocia con un empeoramiento de los síntomas en un tercio de las mujeres afectadas. Para confirmar el diagnóstico de neumonía puede ser necesaria una radiografía de tórax. continúe el tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados para prevenir la repetición de los episodios agudos. Si no hay ninguna respuesta a los broncodilatadores. Evite el uso de prostaglandinas. Use anestesia local con sedación consciente. Indique a la mujer que haga nebulizaciones Considere la posibilidad de una tuberculosis en las zonas donde la enfermedad es prevalente. 2. realice una episiotomía. 1. salbutamol 4 mg vía oral cada 4 horas ó 250 mcg en aerosol cada 15 minutos en 3 dosis). de peso corporal cada 4 horas. use una concentración mayor a un ritmo más lento y mantenga una gráfica del balance de líquidos (por ejemplo. administre broncodilatadores (por ejemplo. .4. La insuficiencia cardíaca no es una indicación para realizar la cesárea.2 mg IM. 3. Después de que haya manejado la exacerbación aguda. Indique a la mujer que evite hacer esfuerzos sostenidos de pujar hacia abajo durante la etapa expulsiva. 2. Administre eritromicina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días. la concentración se puede duplicar sí se disminuyen las gotas por minuto a la mitad. 5. Nota: No administre ergometrina. Si se produce broncoespasmo. por ejemplo. 4. administre corticosteroides como. Si hay signos de infección (bronquitis). 2. Si se requiere infusión de oxitocina. 3. si fuera posible. Asegure el manejo activo del tercer período. 3. 1. Si fuera necesario para reducir la carga de trabajo de la mujer durante el parto. 1. Extraiga el bebé y la placenta. Manejo de la insuficiencia cardíaca durante la cesárea: 1.

12. . es importante determinar sí el momento del accidente usado el cinturón de seguridad y las características de este. Como se considerará en el niño maltratado. el tipo de fijación que da el cinturón aumenta la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal. Los mecanismos de lesión en la paciente embarazada son semejantes a lo de las pacientes no embarazadas. esta información debe ser identificada y documentada. El uso de tirantes sobre los hombros aminora impacto. lo que puede disminuir las lesiones fetales directas o indirectas. Sin embargo éstas pueden ocurrir cuando la pared abdominal recibe un golpe directo como puede ser control tablero o el volante de un automóvil o si la paciente embarazada es golpeada directamente por un instrumento contuso. Cuando el cinturón se coloca una posición más alta puede ocurrir una ruptura uterina ya que en caso de impacto hay una transmisión directa de la fuerza hacia el útero en un momento que éste ocurre. un efecto de contragolpe o de una fuerza agregada dando lugar con desprendimiento de la placenta. TRAUMATISMOS CERRADOS La pared abdominal. Puede ocurrir una lesión indirecta en el centro cuando existe una compresión o desaceleración rápida. Aunque el uso del cinturón de seguridad disminuyen las lesiones y la mortalidad materna evitando que ser expulsada del vehículo. El uso del cinturón que cruza el abdomen permite una flexión hacia adelante causando compresión uterina y dando lugar a que puede ocurrir la ruptura de este órgano. esto se debe a que existe una mayor área en donde se disipa la fuerza de desaceleración además de que se previene la flexión de la madre hacia adelante sobre el útero grávido. existiendo ciertas diferencias importantes de conocer: a en un 17% de las pacientes embarazadas lesionadas el trauma es causado por la acción directa de otra persona y un 60% de estas han sufrido episodios de violencia doméstica en repetidas ocasiones. En la evaluación general de la paciente embarazada traumatizada. el miometrio uterino y el líquido amniótico actúan como amortiguadores de posibles lesiones fetales en un trauma cerrado. TRAUMATISMO EN PACIENTE EMBARAZADA.

LESIONES PENETRANTES A medida que el útero grávido aumenta su tamaño. el resto de las vísceras abdominales se encuentran relativamente más protegidas de una herida penetrante. aún con lesiones menores. De ahí que todas las pacientes embarazadas. la paciente se debe colocar en posición de decúbito lateral izquierdo. La evaluación inicial del abdomen de la paciente embarazada se complica por el útero grávido. ya que en este grupo de pacientes existe un aumento elevado en la mortalidad materna y fetal. La severidad de lesiones maternas determina el resultado final tanto en la madre como en el feto y el método de tratamiento dependerá de la severidad de estas. La altura del útero estará aproximadamente en la sínfisis del pubis a las 12 semanas. mientras aumenta el riesgo para el útero. De ahí la baja incidencia de lesiones asociadas a otras vísceras maternas. el alineamiento de la columna se mantiene y la paciente se rueda. entonces. Al final del embarazo. SEVERIDAD DE LAS LESIONES. el feto puede estar en ese momento en un estado . También el líquido amniótico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de estos proyectiles. Por lo tanto. Todas las pacientes embarazadas con lesiones mayores requieren ser hospitalizadas en una institución que cuente con facilidades para atención a los pacientes traumatizados y además atención obstétrica. EVALUACION Y MANEJO Las prioridades del tratamiento para la paciente embarazada son la misma que para aquellas pacientes no embarazadas. sin embargo cuando éste ocurre los resultados en el feto son generalmente muy pobres. lo que explica el que la madre tenga generalmente una evolución satisfactoria cuando existan heridas penetrantes en un útero grávido. Todas las pacientes embarazadas con lesiones traumáticas mayores deben ser admitidas a una institución con capacidad quirúrgica obstetricia. al nivel umbilical a las 20 semanas. existen cambios únicos que deben ser tomados en cuenta durante la evaluación clínica. Sin embargo. cuando el útero abarca la mayor parte del abdomen. Las lesiones directas al feto finalmente ocurren en las últimas semanas el embarazo y se asocia típicamente con trauma grave a la madre. La consistencia y densidad de la musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de energía de los proyectiles penetrantes disminuyendo la fuerza del impacto hacia otras vísceras. y otros signos de hipovolemia. En cuanto sea posible. Un 80% de las madres hospitalizadas en estado de choque hemorrágico y que logran sobrevivir pierden al feto. Sin embargo si hay alguna duda de lesión espinal. e hipotensión. Recuerde que los síntomas neurológicos de la eclampsia pueden similar lesión craneal. la altura se incrementa a razón de un centímetro por semana hasta la semana 36-40. deben ser observadas cuidadosamente ya que en ocasiones la presencia de estas. La paciente embarazada puede perder hasta 35% del volumen sanguíneo antes de que se advierta taquicardia. La comprensión de la vena cava puede contribuir a hipotensión mediante la restricción del retorno venoso al corazón. puede haber ensanchamiento de la sínfisis del pubis y de la unión sacro iliaca. se puede asociar con desprendimiento la placenta y muerte fetal.

Un estetoscopio convencional puede ser utilizado para auscultar la frecuencia cardiaca fetal en el tercer trimestre. se recomienda realizar inicialmente la revisión primaria y resucitación de la madre y después efectuar la evaluación de feto antes de llevar a cabo la revisión secundaria en la madre. Por lo tanto el feto puede estar en estado de choque. Si la paciente se encuentra en posición supina se les debe elevar la cadera derecha con una toalla o sábana unos 8 a 12 cm.de hipoperfusión mientras que la condición de la madre permanece estable. la paciente embarazada debe ser transportada y evaluada manteniéndola acostada sobre su lado izquierdo. monitoreo continuo fetal. desplazando manualmente el útero hacia la izquierda lo que disminuye la presión sobre la vena cava inferior. estabilización de la madre. una ventilación adecuada y un volumen circulatorio efectivo. REVISION PRIMARIA Y RESUCITACIÓN 1. y los estudios radiográficos necesarios. La frecuencia cardiaca fetal es de 120 a 150 latidos/minuto. El cuidado definitivo de la paciente embarazada con trauma incluye reanimación hemodinámica y respiración adecuada. La comprensión de la vena cava inferior por el útero grávido reduce el retorno venoso al corazón disminuyendo el gasto cardiaco lo que agrava el estado de choque. a menos que sospeche una lesión vertebral. La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal es una parte esencial en la reanimación inicial. mientras que la condición de la madre y sus signos vitales pudiesen aparecer estables. la paciente embarazada puede perder una gran cantidad de sangre antes de que manifieste taquicardia. MATERNA Es primordial el asegurar una vía aérea permeable. además de consulta con ginecoobstetras y cirujanos. La resucitación con cristaloides y sangre del tipo específico están indicados en apoyo de la hipervolemía fisiológica de la embarazo. por consiguiente. En el caso requerir apoyo ventilatorio la paciente deberá ser intubada de acuerdo con lineamientos generales establecidos para un intubación endotraqueal. Esto se puede llevar a cabo fácilmente con un fetos copio o un Doppler. Si no se puede efectuar un examen adecuado en la institución. Con el fin de lograr los mejores resultados tanto la madre como en el feto. el manejo de su vía aérea y ventilación es prioritario en la paciente embarazada y deberá considerarse hiperventilar a la paciente. la paciente debe ser estabilizada y trasladada tan pronto como sea posible. hipotensión y otros síntomas de hipovolemia. carente de perfusión vital. Desaceleraciones tardías o persistentes de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones pueden ser un signo ominoso. siempre administrando oxígeno suplementario. Un mínimo de cuatro horas de monitoreo fetal es necesario después del trauma. Debido al aumento en el volumen intravascular. Está contraindicada la administración de vasopresores con el fin de elevar los niveles de presión .

Con frecuencia los datos de irritación peritoneal son difíciles de apreciar en las etapas tardías del embarazo debido a la distensión y adelgazamiento de la musculatura de la pared abdominal. En la mayoría de los casos de desprendimiento de placenta o ruptura uterina la paciente refiere dolor abdominal o calambres. En el caso de dolor abdominal. La . En el caso de sangrado vaginal. MATERNA Una vez terminado examen físico. el monitoreo ideal del ritmo fetal es el realizado en forma continua utilizando el cardiotocodinamómetro. tetania uterina o irritabilidad (el útero se contrae al ser palpado) debe sospecharse un desprendimiento de la placenta (abruptio placentae). La frecuencia cardiaca normal en un feto es de 120 a 160 latidos por minuto. El feto de más de 20 a 24 semanas de gestación debe ser monitoreado en forma continua con el fin de detectar en forma temprana la aparición de sufrimiento fetal. dolor a la palpación del útero. contracciones uterina frecuentes. FETAL El examen abdominal en la paciente embarazada traumatizada reviste una importancia crítica ya que un diagnóstico de las lesiones maternas graves y por lo tanto el bienestar del feto dependerá de una evaluación completa.en la madre. y para cruzar sangre. ya que estos agentes reducen el flujo sanguíneo uterino y por consecuencia producen hipoxia fetal. ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION 1. La consulta con el obstetra es necesaria para una interpretación adecuada de los tonos cardiacos.. 2. 2. Debe recordarse que es normal encontraron niveles de bicarbonato bajos durante el embarazo. La respuesta la presión venosa central a la administración de líquidos intravenosos es de gran valor para mantener la hipervolemia relativa necesaria en el embarazo.FETAL El sufrimiento fetal puede ocurrir en cualquier momento y sin previo aviso. lo que ocurre cuando existe una ruptura en esta parte del útero. A pesar de que la frecuencia cardiaca fetal puede ser determinada con cualquier estetoscopio después de las 20 semanas de gestación. la palpación fácil de las partes fetales debido a su localización extrauterina y cuando palpación del fondo uterino no es fácil. determinaciones de CO2 y gases en sangre arterial. El momento de colocar las líneas intravenosas debe tomarse muestras de sangre para estudios de laboratorios rutinarios. rigidez muscular y dolor a la descompresión debe sospecharse de ruptura uterina. estudios toxicológicos y niveles de fibrinógeno. si es posible la paciente de ser monitoreada en posición de decúbito lateral izquierdo. Un monitoreo continuo es de gran ayuda más allá de las 20 a 24 semanas de gestación. El monitoreo en la madre debe incluir oximetría de pulso. Otros hallazgos que puedan sugerir la ruptura uterina incluyen una posición fetal anormal (por ejemplo la posición transversa). Los ruidos cardiacos fetales pueden ser auscultados con un estetoscopio tipo Doppler (más de diez semanas de gestación). Cualquiera de estas circunstancias puede acompañarse de signos de hipovolemia.

REVISION SECUNDARIA. Deberá ponerse especial atención a la presencia de contracciones uterina que sugiera el inicio de un trabajo de parto prematuro o contracciones tetánicas acompañadas de sangrado vaginal. CUIDADOS DEFINITIVOS Además de la misma gama de lesiones que pueden encontrar en la paciente no embarazada. Debe realizarse todos los estudios radiológicos indicados ya que los beneficios que estos aportan son mayores que los riesgos potenciales en feto. ausencia de aceleraciones o variabilidad de latidos en latidos y actividad uterina frecuentes pueden ser signos de descompensación fetal inminente (por ejemplo hipoxia y/o acidosis). Sin embargo la incisión para efectuar el lavado peritoneal diagnóstico debe ser hecha por arriba del ombligo o del fondo uterino.presencia de la frecuencia cardiaca anormal. choque. La sospecha ruptura uterina demanda una exploración quirúrgica. La evaluación del periné debe incluir un examen pélvico formal. Las evidencias radiológicas de una ruptura uterina son: la presencia de las extremidades fetales extendidas. una posición fetal anormal y aire libre intraperitoneal. evidencia de hipovolemia. la presentación fetal y su relación con las espinas isquiáticas. Las indicaciones de lavado peritoneal diagnóstico o ultrasonografía abdominal son las mismas. dolor o cólicos. Debido ha que la presencia de sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo puede indicar una separación placentaria y muerte inminente del feto. lo que sugiere la separación prematura de una placenta normalmente implantada. el examen vaginal es vital. el trauma durante la gestación puede producir una ruptura uterina. siempre que se sospeche o existe un problema uterino específico debe obtenerse una consulta con el obstetra. La revisión secundaria la embarazada sigue el mismo esquema que para las pacientes no embarazadas. lo que obliga a una interconsulta obstétrica de inmediato. o sólo presentarse signos y síntomas relativamente mínimos. cambios o ausencia de ruidos cardiacos fetales o salida del líquido amniótico. molestia abdominal. . Es mandatario hospitalizar aúna paciente que presente sangrado vaginal. La decisión de realizar una operación cesárea de emergencia debe realizarse conjuntamente con el obstetra. El útero está protegido por la pelvis ósea durante el primer trimestre gran medida que el embarazo avanza se hace progresivamente más susceptible a lesiones traumáticas. El feto puede estar en riesgo a pesar de que exista una mínima lesión en la madre. La ruptura traumática puede presentar un cuadro clínico muy variado. desaceleraciones repetidas. irritabilidad uterina.5 sugiere la ruptura de las membranas amnióticas. Deberá identificarse la presencia de borramiento y dilatación cervical. pueden presentarse con hemorragia masiva. La atención de la paciente debe efectuarse en un sitio con instalaciones para una atención y monitoreo adecuados tanto de la madre como del feto. la presencia líquido amniótico en la vagina demostrado por un pH de 7.

una prueba negativa no excluye la posibilidad de una hemorragia materno fetal mínima pero que puede causar la sensibilización a madres Rh negativa. sino también la isoinmunización si la madre es Rh negativa. Por consiguiente. de plaquetas y otros factores de la coagulación. Además de sangrado externo lo síntomas y signos pueden incluir: dolor abdominal irritabilidad o rigidez uterina. toda paciente embarazada Rh negativo que sufre un traumatismo debe ser considerada para inmunoterapia con inmunoglobulina anti-Rh. 0 1 ml de sangre Rh positivo sensibilizará a un 70% de las pacientes Rh negativas. El monitoreo fetal de mantenerse después de que se ha resucitado y estabilizado a la madre. por lo que la presencia de un hemorragia materno fetal en una madre Rh negativa es una indicación para prescribir terapia con inmunoglobulina anti-Rh.La separación de la placenta de la pared uterina (abruptio placentae) en la causa más importante de muerte fetal después de un trauma abdominal cerrado. se puede desencadenar un estado de coagulación intravascular diseminada. En las últimas etapas del embarazo. La terapia con inmunoglobulina debe ser instituida dentro las 72 horas de ocurrida la lesión. Los vasos pélvicos grandes e ingurgitados que rodean el útero grávido pueden contribuir aún sangrado retroperitoneal masivo después de un trauma cerrado asociado con fracturas pélvicas. causando una disminución de los niveles de fibrinógeno (< 250 mg/dl). Ante una separación placentaria extensa o embolización del líquido amniótico. el desprendimiento placentario puede ocurrir después de lesiones relativamente mínimas. La presencia dos pacientes . fibrinógeno y otros factores de la coagulación. Hasta la mínima cantidad de 0. Una actividad uterina frecuente detectada a la exploración abdominal o mediante un monitoreo ese signo más importante en la detección de un desprendimiento placentario. A pesar de que una prueba de KleihauerBetke positiva (frote de sangre materna en la que se pueden detectar glóbulos rojos fetales en la circulación materna) indica una hemorragia materno fetal. El manejo inicial está dirigido a la resucitación y estabilización de la paciente embarazada ya que en este momento la vida del feto depende de integridad materna. Las consecuencias de la hemorragia maternofetal no sólo incluyen la anemia y muerte fetal. El ultrasonido uterino puede demostrar las lesiones aunque este estudio no es definitivo. a menos que las lesiones estén muy distantes del útero (por ejemplo: una lesión aislada distal en una extremidad). Está coagulopatía de consumo puede aparecer en forma súbita por lo que ante la presencia de embolismo del líquido amniótico que amenace la vida y/o evidencia de una coagulación intravascular diseminada se debe proceder a la evacuación urgente del útero y en caso necesario proceder de inmediato a la administración de plaquetas. crecimiento o desplazamiento del fondo uterino y estado de choque en la madre. En el 30% de los desprendimientos placentarios después de un trauma puede no presentarse sangrado vaginal.

Los parámetros respiratorios deben ajustarse para mantener una PaCO2 de 30 a 32 por. Tales episodios también incrementan el riesgo de hipoxia fetal. Deben evitarse drogas con efecto dañinos conocidos en el embarazo siempre que sea posible.(madre y feto) y el peligro de lesiones múltiples enfatizan la importancia de que el cirujano trabaje estrechamente con el obstetra. Una almohadilla debe ser colocada en el flanco derecho para desplazar el contenido uterina hacia el izquierda. Hay reportes de partos espontáneos con éxito durante ventilación mecánica. La razón principal para llevar a cabo la cesárea perimortem. porque el vaciamiento del útero puede mejorar la excursión diafragmática y beneficia a la madre. La elección de los medicamentos de la mujer embarazada de tomar en cuenta el potencial de efectos dañinos al feto. La reserva materna de oxígeno se reduce y. se presenta una de saturación grave si la paciente entra en apnea aún por un periodo breve. La asistencia neonatal y del ginecoobstétra de estar disponible de ser posible. Si los intentos iniciales de la aplicación estándar del apoyo de reanimación avanzada no tienen éxito y era gestacional del feto y su tamaño se calcula en igual o mayor de 24 semanas. por lo tanto. El parto también se puede indicar en pacientes con pulmón rígido sin elasticidad comprensión alta de la vía aérea. También hay pocos datos sobre la ventilación por mascarilla no invasora. aunque se debe tener cautela debido al incremento del riesgo de pronto respiración durante el embarazo. SOPORTE VITAL AVANZADO DURANTE EL EMBARAZO. RADIOGRAFÍA DURANTE EL EMBARAZO. VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL EMBARAZO. a pesar de que la PaCO2 materna de hasta 60 torr no ha sido dañina para feto. Las indicaciones para intubación y ventilación mecánica son las mismas que para las pacientes que no están embarazadas. la decisión de efectuar una cesárea perimortem debe tomarse inmediatamente. el apoyo de reanimación avanzado estándar debe ser llevado a cabo. CID. . Sin embargo. deben evaluarse individualmente los riesgos y los beneficios de cualquier droga en el tratamiento de una paciente embarazada críticamente enferma. FÁRMACOTERAPIA. Cuando ocurre un paro cardiorrespiratorios durante el embarazo. La inducción inmediata del parto se indica únicamente si hay evidencia de placenta previa. Existen muy pocos datos acerca de la hipercapnia permisiva. realizando una dentro de los cuatro a cinco minutos siguientes al paro cada de respiratorios. es la mejora del estado hemodinámico de la madre mediante el incremento del gasto cardiaco con las compresiones cardiacas. corioamnionitis y preeclampsia severa.

a pesar del riesgo potencial de la exposición fetal a la radiación. 4. 6. . Los indicadores muestran que se debe sospechar violencia doméstica cuando evidencia de: 1. el feto ya ha estado en hipoxia por periodos prolongados. Frecuentes visitas al doctor o al servicio de urgencias. La exposición fetal a radiaciones a bajas dosis se asocia con un pequeño incremento en la incidencia del cáncer durante la niñez. Autoabuso. Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista y el examen y monopoliza la discusión. Puede existir sufrimiento fetal estando la madre hemodinámicamente normal.Los procedimientos radiólogos deben ser realizados. 3. Los casos sospechosos de violencia doméstica deben ser manejados a través de las agencias locales de servicio social o el departamento de salud. 2. OPERACIÓN CESÁREA PERIMORTEM No existen datos que apoyen la efectividad del operación cesárea perimortem en una paciente embarazada traumatizada que sufre de paro cardiaco hipovolémico. la operación cesárea perimortem puede tener éxito ocasional si se realiza dentro los cuatro a cinco minutos después de paro cardiaco. Sé autoculpan de la lesiones. Cuando debido a la hipovolemia ocurre paro cardiaco en la madre. 7. Las lesiones no van de acuerdo con historia de la paciente. Autoimagen devaluada. lo que deberá servir para iniciar futuras investigaciones. Estos indicadores incrementan la sospecha de posible violencia doméstica. Estos ataques pueden ser la causa de muerte o incapacidad y representan un aumento en la atención a mujeres en los servicios de emergencia. Cuando paro cardiaco en la madre es por otras causas. matrimonio y embarazo. VIOLENCIA DOMÉSTICA La violencia doméstica es una de las causas más frecuentes de lesiones en mujeres durante su cohabitación. 5. Síntomas que sugieran el uso de sustancias o drogas prohibidas. No se cree que se presente teratogenicidad con este nivel de radiación. una descompensación progresiva en la madre compromete la vida del feto. depresión o intento de suicidio. Los riesgos del feto deben ser evaluados en contra de la evaluación benéfica que proporcionan las radiografías.

sulfato de Calcio.RESUMEN Durante la embarazo ocurren importantes y predecibles cambios anatómicos y fisiológicos. el feto. MEDICAMENTOS ESENCIALES PARA EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO ANTIBIÓTICOS: Amoxicilina Ampicilina Bencilpenicilina Cefazolina Ceftriaxona Cloxacilina Eritromicina Gentamicina Kanamicina Metronidazol Nitrofurantoína Penicilina benzatínica Penicilina G Penicilina G procaína Trimetoprima/sulfametoxazol ESTEROIDES: Betametasona Dexametasona Hidrocortisona MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS: Adrenalina Aminofilina Atropina. gluconato de Difenhidramina Digoxina Efedrina . isoinmunización. los cuales pueden influir en la evaluación y el tratamiento de la paciente embarazada. el desprendimiento de la placenta (abruptio placentae). embolismo del líquido amniótico. Se debe efectuar un reemplazo vigoroso de líquidos y sangre para corregir y prevenir el choque hipovolémico. 13. y ruptura prematura de membranas. después de que su medio ambiente ha sido estabilizado. En la evaluación de la paciente embarazada traumatizada deberán ser consultados de inmediato un cirujano calificado y un obstetra. tanto materno como fetal. Se debe investigar las condiciones particulares de la paciente embarazada traumatizada como son el trauma cerrado y penetrante al útero. También se debe prestar atención hacia el segundo paciente de este dueto especial.

sulfato de ANTIHIPERTENSORES: Hidralazina Labetalol Nifedipino OXITÓCICOS: 15-Metil prostaglandina F2α Ergometrina Metilergometrina Misoprostol Oxitocina Prostaglandina E2 ANESTÉSICOS: Halotano Ketamina Lidocaína al 2% ó 1% ANALGÉSICOS: Acetaminofén (paracetamol) Indometacina Morfina SEDANTES: Diazepam Fenobarbital TOCOLÍTICOS: Indometacina .Furosemida Naloxona Nitroglicerina Prednisolona Prednisona Prometazina SOLUCIONES INTRAVENOSAS: Dextrosa al 10% Glucosa (5%. 50%) Lactato de Ringer Solución salina normal ANTICONVULSIVOS: Diazepam Fenitoína Magnesio. 10%.

ácido Fumarato ferroso Heparina Magnesio. si bien estos otros medicamentos son eficaces. Una vez que un grupo de trabajo de expertos de un determinado país logre llegar a un consenso. además de aclaraciones que pueden resultar útiles según la situación vigente en el país del que se trate. Los medicamentos (por ejemplo. es aceptable administrar: • Sulfato de morfina 2 mg IV lentamente. en cuyo caso. PROBLEMA O CUESTIÓN ADAPTACIÓN O ACLARACIÓN ELECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Medicamentos analgésicos para el trabajo de parto Disponibilidad limitada de prometazina En lugar de prometazina. No obstante. si fuera necesario. repitiendo la dosis cada 15 minutos. puede que ellos no siempre se hallen disponibles en un determinado país. A continuación se enumera algunos de los medicamentos también aceptables para manejar las complicaciones del embarazo y el parto. El cuadro presenta también las diferentes alternativas que pueden adoptarse si no es posible utilizar un determinado esquema o procedimiento. hasta no más de 6 mg (o aproximadamente 0. se han incluido aclaraciones. trisilicato de Sodio. o si el uso del mismo no se encuentra muy difundido (por ejemplo. su costo puede ser mucho más elevado. citrato de Suero antitetánico Sulfato ferroso Toxoide tetánico Vitamina K 14. se pueden sustituir por los medicamentos que figuran en el cuadro. Es importante hacer notar que. la disponibilidad limitada de la solución de sulfato de magnesio al 50%). el esquema puede repetirse cada 4 horas según la necesidad.1 mg/kg de peso corporal). Además. la lista con las alternativas de medicamentos aceptables puede incluirse en el manual en forma separada como un apéndice o anexo.Nifedipino Salbutamol Terbutalina OTROS: Antitoxina tetánica Fólico. OTRAS ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTO Y TRATAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO. basadas en la evidencia más reciente. los antibióticos) actualmente incluidos en el manual son los más eficaces y económicos. con respecto a algunos de los temas que se tratan en el manual. .

la dosis puede repetirse cada 10 minutos hasta no más de 200 mcg. O • Ampicilina/sulbactam 1.O • Fentanil 50 mcg IV lentamente. Nota: Monitoree estos medicamentos de la misma manera que se monitorea la prometazina. es aceptable administrar: • Cefalexina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días. de peso corporal IV cada 24 horas. Cistitis: En lugar de amoxicilina o trimetoprima/sulfametoxazol. los desgarros perineales o heridas abdominales Infección que no involucra los tejidos profundos (celulitis de la herida) En lugar de ampicilina y metronidazol. O • Sulfonamida 500 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días.5 g IV cada 6 horas. que involucra el tejido muscular y ocasiona necrosis (fascitis necrotizante) . es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas) MÁS gentamicina 5 mg/Kg. O • Dicloxacilina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días (una hora antes o dos horas después de las comidas). Infección de la reparación de la episiotomía. Infección profunda. administrar: • Nitrofurantoína 100 mg vía oral 4 veces al día por 3 días. O • Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg vía oral dos veces al día por 7 días. es aceptable Profilaxis contra infecciones posteriores En lugar de amoxicilina o trimetoprima/ sulfametoxazol. Amnionitis: En lugar de ampicilina y gentamicina. O • Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas. O • Cefalosporina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días. es aceptable administrar: • Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche a la hora de acostarse. O • Ampicilina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días.

En lugar de penicilina G. MÁS • Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas. gentamicina. y metronidazol. MÁS • Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas. Pielonefritis en el embarazo: En lugar de ampicilina y gentamicina seguida de amoxicilina. es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas MÁS clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas). Profilaxis contra infecciones posteriores En lugar de trimetoprima/sulfametoxazol o amoxicilina. es aceptable administrar: • Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas. gentamicina y metronidazol. MÁS • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas). es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas). de peso corporal IV cada 24 horas) Peritonitis: En lugar de ampicilina. es aceptable administrar: • Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche a la hora de acostarse. hasta que la mujer esté sin fiebre por 24 horas. MÁS • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/Kg. gentamicina y metronidazol. O • Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas. MÁS • Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas. Absceso pélvico: En lugar de ampicilina. gentamicina y metronidazol. es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas). . MÁS • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/Kg. seguida de trimetoprima/sulfametoxazol hasta completar los 14 días de tratamiento. Metritis postparto: En lugar de ampicilina. de peso corporal IV cada 24 horas).

Dosis de mantenimiento • Sulfato de magnesio 1 g IV cada hora mediante infusión continua. debido a que no se dispone de la solución de sulfato de magnesio al 50%). o nifedipino. disminuya la dosificación o aumente el intervalo entre cada dosis. • Si se repiten las convulsiones.Medicamentos anticonvulsivos: Sulfato de magnesio para tratar las convulsiones o para la profilaxis Disponibilidad limitada de la solución de sulfato de magnesio al 50% Por lo general. se puede seguir el siguiente protocolo para el uso de terbutalina. la administración intramuscular del sulfato de magnesio plantea menos riesgos que la administración intravenosa. Medicamentos tocolíticos Dosis de mantenimiento • Administre terbutalina 0.50 mg IM • Si la madre tiene taquicardia (130 latidos por minuto o más). • No administre si el pulso de la madre es más de 130 latidos por minuto.25 mg IM. En los casos en que el protocolo intramuscular no puede seguirse (por ejemplo. debe seguirse un protocolo intravenoso utilizando la solución al 20%. administre sulfato de magnesio 2 g IV en un lapso de 5 minutos. Precauciones: Las mujeres a las que se les administra terbutalina corren el riesgo de desarrollar edema pulmonar y. hasta un total de 3 dosis. Medicamentos tocolíticos Trabajo de parto pretérmino Si no se dispone fácilmente de salbutamol o indometacina. • Si la actividad uterina continúa. • Una vez que la actividad uterina haya disminuido a niveles mínimos (dos o menos contracciones en una hora) por 24 horas.25 mg IM • Si la actividad uterina persiste o aumenta. • Permita que la mujer camine lo que desee. en las mujeres diabéticas. administre terbutalina 2. continúe la dosificación hasta las 37 semanas de gestación. Dosis inicial • Sulfato de magnesio 4 g IV en un lapso de 5 minutos. el control de la glucosa es deficiente mientras están tomando cualquiera de estos medicamentos. . repita a los 15 minutos. Si la actividad uterina se mantiene al mínimo. administre terbutalina 0. Terbutalina Dosis inicial • Administre terbutalina 0. A continuación se describe un protocolo modificado para la administración IV de sulfato de magnesio.5 mg vía oral.

basándose en la respuesta de la mujer. . • Si la presión arterial de la mujer está por debajo de 110/70 mm de Hg. repita en 20 minutos. • Si la actividad uterina continúa. no administre el medicamento. hasta un total de 3 dosis.Nifedipino Dosis inicial • Administre 10 mg debajo de la lengua (después de romper la cápsula). Dosis de mantenimiento • Administre 10 ó 20 mg vía oral cada 4 horas. No hay orientación clara respecto a la duración del tratamiento utilizando nifedipino..