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EDWARD TONELLI Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor
EDWARD TONELLI Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor
EDWARD TONELLI Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor
EDWARD TONELLI
Professor
Emérito
da Faculdade
de Medicina
da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG).
Professor
Titular e Livre-Docente
do Departamento
de Pediatria da Faculdade
de Medicina
da UFMG.
Orientador
do Curso de Pós-Graduação
em Medicina
-Área
de Concentração
em Pediatria da UFMG. Membro
Assessor
do Serviço
de Infectologia
Pediátrica
do Hospital
das Clínicas
da UFMG.
Membro
do Núcleo
Gerencial
do Conselho
Científico
do Departamento
de Infectologia
da Sociedade
Brasileira
de Pediatria.
Membro
da Academia
Mineira de Medicina
e do Conselho
Acadêmico
da Sociedade
Brasileira
de Pediatria.
Consultor
do CNPq
LINCOLN M. S. FREIRE
LINCOLN M. S. FREIRE
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria. Vice-Presidente da Associação Médica Brasileira. Professor-Adjunto Mestre e Doutor do
Presidente
da Sociedade
Brasileira
de Pediatria.
Vice-Presidente
da Associação
Médica
Brasileira. Professor-Adjunto
Mestre e Doutor
do Departamento
de Pediatria da Faculdade
de Medicina da UFMG. Professor do Curso de Pós-graduação em Medicina
Tropical
e Pediatria
da Faculdade
de Medicina
da UFMG.
Membro
do Comitê Técnico
Assessor
do Programa
Nacional
de Imunizações
do Ministério
da Saúde.
Membro
Assessor
do Programa
de Erradicação
do Sarampo e Controle da Rubéola do Ministério da Saúde.
Membro
da Comissão
Nacional
de Revisão de Casos do Programa
Nacional
de Erradicação
da Poliomielite
do Ministério
da Saúde.
Médico
Pediatra do Hospital
Governador
Israel Pinheiro -IPSEMG.
Ex-Diretor do Centro Geral de Pediatra
-
Fundação
Hospitalar
do Estado de Minas Gerais.
2000 VOLUME I
2000
VOLUME I
EDWARD TONELLI Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor
DoençasInfecciosas na Infância e Adolescência-2" edição -2 volumes
DoençasInfecciosas na Infância e Adolescência-2"
edição -2
volumes
Copyright 2000 by MEDSI -Editora Médica e Científica Ltda. Reservadostodos os direitos. É proibida a reprodução
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MEDSI
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Reservadostodos os direitos.
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de qualquer forma ou por quaisquer meios,
sem o consentimento expressoda Editora.
ISBN: 85-7199-225-8
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Editoração: Futura
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Editora Médica e Científica Ltda. Rua Visconde de Cairu, 165Tijuca -20270-050 Tel.: (021) 569-4342 -Fax: (21)
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Filial SP: Rua Santa Isabel, 265 Vila Buarque -01221-010 Tel.: (11) 220-7165 -Fax: (11) 224-8027 São
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CAPíTULO 68
CAPíTULO 68
Arbovi roses
Arbovi roses
Amélia P;A. Travassos da Rosa. Elizabeth Salbé Travassos da Rosa. Jorge F. S. Travassos da Rosa.
Amélia P;A. Travassos da Rosa.
Elizabeth Salbé Travassos da Rosa.
Jorge F. S. Travassos da Rosa.
Francisco P;Pinheiro
Sueli Guerreiro Rodrigues
Pedro F. C. Vasconcelos
Conceito e importância Classificação clínica das arboviroses Classificação antigênica dos arbovírus Sistema Universal de Classificação dos
Conceito e importância
Classificação clínica das arboviroses
Classificação antigênica dos arbovírus
Sistema
Universal de Classificação
dos arbovírus
Epidemiologia
Arbovírus patogênicos
na Amazônia
para o homem identificados
Arbovírus isolados na Amazônia de patogenicidade
desconhecida
para o homem
Arbovírus isolados fora da Amazônia
Principais arbovírus
epidêmicos
no Brasil
Dengue
Febre amarela
Oropouche
Mayaro Arbovírus responsáveis por encefalite Outras arboviroses Diagnóstico laboratorial Provas específicas Isolamento do vírus Histopatologia Sorologia
Mayaro
Arbovírus
responsáveis
por encefalite
Outras arboviroses
Diagnóstico laboratorial
Provas específicas
Isolamento
do vírus
Histopatologia
Sorologia
Detecção
de antígenos
e genomas
vir ais
Provas inespecíficas
Diagnóstico
diferencial
Tratamento
Profilaxia
Referências
bibliográficas
CONCEITO E IMPORTÂNCIA Arboviroses são doenças causadas por um grupo de vírus ecologicamentebem definido chamado arbovírus.
CONCEITO
E IMPORTÂNCIA
Arboviroses são doenças causadas por um
grupo de vírus ecologicamentebem definido
chamado arbovírus. Os arbovírus são vírus
transmitidos na natureza, mediante transmis-
sãobiológica entre hospedeirossuscetíveis por
meio de artrópodeshematófagos, ou de hospe-
deiro artrópode a hospedeiroartrópode, atra-
vés da via transovarianae, possivelmente,da
via sexual;multiplicam-se e produzem viremia
nos vertebrados; multiplicam-se nos tecidos
dos artrópodese sãorepassados a novos verte-
brados suscetíveisatravés da picada do inseto,
após um período de incubação extrínseca
(WHO TechnicalReport SeriesN" 719).
As arboviroses,em quasesua totalidade,são
zoonoses mantidas em ambiente silvestre.
Conseqüentemente,as pessoasque mantêm
contato com os focosenzoóticos dos arbovírus
são as que correm maior risco de adq~irirem
a infecção.No entanto, certasarboviroses têm
surgido periodicamenteem áreasurbanas, sob
forma epidêmica, tais como o dengue,
Oropouche, Chikungunya e outras, ou
mesmo endemicamente, como é o caso do
dengue. '
CLASSIFICAÇÃO
CLíNICA
DAS ARBOVIROSES
As manifestaçõesclínicas em seres humanos,
decorrentes das infecções por arbovírus,
podem ser reunidas em quatro categorias:
doença febril, febre com exantema, febre
986
ARBOVIROSES 991
ARBOVIROSES
991
ARBOVIROSES 991
ARBOVIROSES 991 Fig. 68.1. Exantema maculopapular tronco e membro superior direito. na face anterior do OSS,
Fig. 68.1. Exantema maculopapular tronco e membro superior direito. na face anterior do OSS, quais sejam,
Fig. 68.1. Exantema maculopapular
tronco e membro superior direito.
na face anterior do
OSS, quais sejam, trombocitopenia e hemo-
concentração.Esta resulta do extravasamento
do plasma sangüíneodevido ao aumento da
permeabilidade vascular.As plaquetas usual-
mente se encontram abaixo de lOO.OOO/ml
de
sangue, o que se observa entre o terceiro e
oitavo dias de doença, e o hematócrito costu-
Fig. 68-2. Mesmo paciente da figura anterior mostrando a exuberância do exantema na face posterior do
Fig.
68-2.
Mesmo
paciente
da figura
anterior
mostrando
a exuberância
do exantema
na face
posterior
do tronco.
ma esmr pelo menos 20% aumenmdo nos casosem que não há hemorragia e basmnt~ diminuído (abaixo
ma esmr pelo menos 20% aumenmdo nos
casosem que não há hemorragia e basmnt~
diminuído (abaixo de 30%) nos casos com
hemorragias88.A contagem de leucócitos é
variável,oscilando entre leucopeniae modera-
da leucocitose.Linfocitose com linfócitos atípi-
cosconstitui achadocomum. Da mesmaforma
é comum a presença de hipoproteinemia,
hiponatremia e de moderado aumento do
nível sérico da aminotransferase aspártica
(TGP).Algumas vezesse observaalbuminúria
moderada,que costumaser transitória.
A dispnéia, em alguns casos,é intensa; nes-
sescasos, a ausculta pulmonar revela ruídos
adventícios que sinalizam para um derrame
pleural. Aos RX, é comum o encontro do
derrame pleural em um ou em ambosos pul-
mões, de volume variável. Está claro que a
gravidade do caso e a intensidade da dis-
pnéia sãodiretamente proporcionais ao volu-
me encontrado na cavidade pleural. Outras
cavidadesserosas costumam ser acometidas,
como é o caso da cavidade peritoneal; nos
casosgraves, a presençade ascite é comum.
O líquido obtido, tanto por paracentesecomo
...
por toracocentese,costuma ser riCOem pro-
teínas, especialmentealbumina, e apresenta
aspectosemelhante ao do plasma. Na vigên-
cia de hemorragia, esseslíquidos tomam a
tonalidade xantocrômica ou francamente
hemorrágica.
Em criançasde baixa idade, essasintomato-
logia acima descrim nem sempre estápresen-
te, sendo mais comum a ocorrência de choro
freqüente (denomndo
desconforto), cianose,
alteraçõescompormmentais e do humor, agi-
mção psicomotora e dispnéia. A febre nem
sempre está presente e, não raro, o paciente
encontra-sehipoteqso ou mesmo em choque,
sem9ue apresentequalquer sinalde hemorra-
gia. E comum observar-sehepatomegalia, com
figado palpável a 5 a 10 cm do rebordo costal
direit022.88.
A OMS classificaa FHD em quatro graus,
de acordo com a severidadeda doença: grau
I, 11, 111e IV (Quadro 68-1). Vale ressalmr
que
nem sempre é fácil classificaro paciente
nos
diferentes graus de severidade, sendo
especialmentedificil nos graus III e IV: O cri-
tério deve ser clínico e laboratorial. Os dados
laboratoriais mais impormntes para a classifi-
992 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
992
DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
Quadro 68-1. Classificação do grau de gravidade de pacientes com FHD*88 Formas benignas Grau I -Febre
Quadro
68-1. Classificação
do grau de gravidade
de pacientes
com FHD*88
Formas
benignas
Grau
I -Febre
acompanhada
de sintomas
inespecíficos;
a única manifestação
hemor-
rágica
é a prova
do
laço
positiva
Grau
11-Sangramento
espontâneo,
além
das manifestações
dos
pacientes
do grau
I,
geralmente
na forma
de sangramentos
da pele
e outros
sangramentos
Formas
graves
Grau 111-Insuficiência
circulatória
manifestada
por pulso
rápido
e fraco,
redução
da
pressão
de pulso
em
20
mm
Hg
ou
menos,
ou hipoterlsão,
com
a pele
pegajosa
e fria
e
inquietação
Grau
IV -Choque
profundo
com
pressão
arterial
e pulso
não-detectáveis
*A presença de trombocitopenia e hemoconcentração distingue os estágios I e II da FHD do casos da febre clássica do dengue.
caçãosão a presençade trombocitopenia e as alteraçõesdo hematócrito88.
caçãosão a presençade trombocitopenia e as
alteraçõesdo hematócrito88.
Febre Amarela
Febre Amarela
o vírus da febre amarela (FA) pertence ao grupo B dos arbovírus6.Taxonomicamente, está inserido no gênero
o vírus da febre amarela (FA) pertence ao
grupo B dos arbovírus6.Taxonomicamente,
está inserido no gênero Flavivirus,onde é o
protótipo, família Flaviviridae82.
Epidemiologia
Epidemiologia
A febre amarela presentemente é uma zoono- se. Ocorre somente no ambiente silvestre. No passado foi
A febre amarela presentemente é uma zoono-
se. Ocorre somente no ambiente silvestre. No
passado foi importante nosologia, tendo cau-
sado extensas epidemias em todo o território
nacional, sendo famosas as epidemias no Rio
de Janeiro, Recife e Belém. No ambiente urba-
no, o vetor é o mosquito Aedes (Stegomyia)
aegypti,mesmo vetor do dengue.
No ambiente silvestre das áreas florestais
das Américas, o vírus amarílico é transmitido
principalmente pelos gêneros Haemagoguse
Sabethes.No primeiro gênero, a maior diversi-
dade de espécies de vetores em potencial e a
maior distribuição no território nacional
fazem dos mosquitos Hael1zagogusos principais
responsáveis pela transmissão da forma silves-
tre da doença23.79.As espécies incriminadas
nesse gênero são as seguintes; Hg. janthinomys,
Hg. albomaculatus,Hg. spegazzinii,Hg. leucoce-
laenuse Hg. capricomii. No segundo gênero, as
espécies Sa.chloropterus e Sa.sopeli são conside-
radas vetores potenciais da FA8.11.12.85.87.
Na Amazônia, como no restante do conti- nente americano, a febre amarela ocorre ape- nas sob
Na Amazônia, como no restante do conti-
nente americano, a febre amarela ocorre ape-
nas sob a forma silvestre. A virose é ampla-
mente disseminada na região, a julgar pela
detecção de anticorpos para o vírus amarílico
em macacos capturados em diferentes áreas.
Atuam como seus vetores e reservatórios, mos-
quitos do gênero Haemagogu.s,em primeiro
plano e, secundariamente,
algumas espécies
do gênero Sabethes.O acometimento
de pes-
soas, contudo, se observa sob forma esporádi-
ca, sendo raros
os surtos dessa virose
na
região. Óbitos comprovados
por histopatolo-
gia ou por isolamento do vírus são observados
anualmente, porém quase sempre em número
igual ou inferior
a 30 casos por ano,
nos últi-
mos cinco decênios. Dentre os surtos assinala-
dos nesse período, ressaltem-se os observados
em Oriboca e Apeú, Estado do Pará, em 1954
e 1955, respectivamente, durante os quais o
vírus de febre amarela foi isolado pela primei-
ra vez no Brasil, a partir do sangue de 21 casos
benignos9. Em 1974, ocorreu uma extensa

Na África, a diversidade de vetores é a mesma, sendo que naquele continente os veto- res silvestres são principalmente mosquitos pertencentes ao gênero Aedes,em particular as espéciesAe. africanm e Ae. simpsoni.O primei- ro é o responsável pela transmissão na copa das árvores, principalmente entre macacos, enquanto o segundo é responsável pela trans- missão da doença dos macacos para o homem na África OrientaI61.84. Outras espécies de Aedes-Ae. furcifer, Ae. taylori e Ae. luteocephalm -são importantes ve;toresda febre amarela nas áreas de savana na Africa Ocidental I 1.34.35.83.86.

ARBOVIROSES 993
ARBOVIROSES
993
epidemia que afetou principalmente a parte central de Goiás, sendo provável que o vírus tenha se
epidemia que afetou principalmente a parte
central de Goiás, sendo provável que o vírus
tenha se originado das áreas enzoóticas da
Região Amazônica46. Registre-se, ainda, a
recrudescência da virose em 1978, quando se
verificaram surtos em quatro áreas do Pará.
Pela sua excepcional ocorrência, mencionam-
se os isolamentos do vírus a partir do sangue
de um indivíduo no 122 dia de doença, resi-
dente em Barcelos, Estado do Amazonas3, e a
partir de um lote de Aedes (Ochloretatus)ful'lnl.s
capturado em Serra do Navio, no então
Território Federal do Amapá, em 1967. Em
1984, observou-se um surto importante que
atingiu cinco municípios do Baixo Amazonas,
no Estado do Pará, sendo comprovados 31
casos, 11 dos quais foram fatais. E de interesse
registrar que, nesse episódio, além do Hae-
rnagogus(Haemagogus) janthinomys, verificou-se
também a participação do Hg.
(Hag.) albomacu-
tatus na transmissão do vírus amarílico, vetor
anteriormente não assinalado no Brasil69.
No biênio 1993-1994, ocorreu a maior epi-
demia de febre amarela silvestre registrada no
Brasil nos últimos 20 anos. Setenta e quatro
casos, incluindo 13 fatais, foram diagnostica-
dos nos municípios de Barra do Corda,
Esperantinópolis, Mirador e Pastos Bons, no
Estado do Maranhão79.
Hospedeiros Vertebrados
Hospedeiros Vertebrados
infecção,comôéo casodos macacosguaribas (Alouatta)que, com doses mínimas do vírus, sucumbemà infecção,desenvolvendo um qua- dro sistêmicomuito parecido
infecção,comôéo casodos macacosguaribas
(Alouatta)que, com doses mínimas do vírus,
sucumbemà infecção,desenvolvendo um qua-
dro sistêmicomuito parecido com as formas
graves apresentadas por seres humanos.
Outros
respondem com menor sensibilidade
ao vírus, como acontececom o macacoprego
(Cebus)que, inoculado com elevadasdoses do
vírus amarílico, raramente morre, sequer
desenvolvendo sintomatologia grave. Na
maioria das vezes, há desenvolvimento de
viremia, por três a cinco dias, porém semsin-
tomatologia ou, quando muito, apresentando
febre82.
o Homem como Hospedeiro Silvestre
A febre amarela constitui importante causa de morbimortalidade não só na Amazônia Bra- sileira, como também
A febre amarela constitui importante causa de
morbimortalidade não só na Amazônia Bra-
sileira, como também na Região Centro-Oeste.
Mais de 90% dos casos diagnosticados no
Brasil ocorrem nas florestas dessas regiões,
acometendo com maior severidade imigran-
tes, ainda que, na vigência de surtos, nativos
não-imunes também"possam ser acometidos.
Os índios constituem, sem dúvida, um
grupo importante a 'ser considerado. Com
efeito, nos últimos 1O anos casos confirmados
por sorologia e isolamento viral foram diag-
nosticados nas tribos Oyampi, no Estado do
Amapá, em 198469,e Yanomami, no Estado de
Roraima, em 199173 e em 1993 (IEC, dados
inéditos).
Na febre amarela urbana, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica. Nos animais domésticos,não
Na febre amarela urbana, o homem é o único
hospedeiro com importância epidemiológica.
Nos animais domésticos,não tem sido reco-
nhecida doença. Portanto, não parecem ser
suscetíveisao vírus amarílico. A infecçãoexpe-
rimental dessesanimais mostra baixo nível de
suscetibilidade,embora os cães desenvolvam
respostafebril após inoculaçãoperiférica34.
No ambiente silvestre, no entanto, vários
animais podem atuar como hospedeirospara
o vírus da FA. Os primatas não-humanossão,
entretanto, os principais e mais sensíveishos-
ped~iros. Todas as espéciesde primatas não-
humanos do Novo Mundo, até hoje estuda-
das, têm-semostrado suscetíveisao vírus ama-
rílico, uns apresentando maior sensibilidadeà
Patogenia Os dados da patogên~seda febre amarela são incompletamente conhecidos e decorrem principalmente de estudosexperimentais em
Patogenia
Os dados da patogên~seda febre amarela são
incompletamente conhecidos e decorrem
principalmente de estudosexperimentais em
camundongos e macacos rhesus (Macaca
mulatta).
Em camundongosrecém-nascidos, o vírus
aman1icodetermina, uma vez inoculado por
via intracerebral,encefalite fatal cercade cinco
a sete dias pós-inoculação(pi). Todos os ani-
mais sucumbem à infecção, exibindo uma
panencefalite,ou seja, praticamente todos os
órgãosdo SNC sãogravemente acometidos.
994 DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS
994
DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS
Em macacos,o vírus da FA causa uma doença caracterizadapor um tropismo seme- lhante àquele deterrntnado no
Em macacos,o vírus da FA causa uma
doença caracterizadapor um tropismo seme-
lhante àquele deterrntnado no homem, isto é,
o vírus apresenta viscerotropismo, especial-
mente para o figado, onde determina necrose
hepatocitáriamaciça53. Após o inoculo, o vírus desapareceda circu-
lação,não sendo detectadonas primeiras 24 h
pioApós esseperíodo, o vírus é encontradonas
células de Kupffer, onde causa degeneração
acidófila em zonasfocais, durante seuperíodo
inicial de multiplicação. Em seguida, essas
células sofrem degeneração baloniforme e,
posteriormente, sofrem necrosedo tipo hiali-
na. Cerca de
48 h pi, ()
vírus já é encontrado
no sangue e
nos hepatócitos.A partir daí, o
título viral no sanguecresce até cerca de 96
h
pi, quando então o mesmo decrescerapida-
mente até não ser mais detectadono sangue,o
que ocorre por volta de 120 h (cinco dias) pi,
que é o período em que costuma ocorrer a
maioria das mortes. Vale salientar que os
macacosrhesus são os animais mais
sensíveis
ao vírus amarílico53.Doses mínimas do vírus
sãocapazes de causara morte dessesanimais,
prolongando-se ape~s o período de estado
da doença. Doses elevadas determinam a
morte fulminante dessessímios (48-72 h pi).
No figado, além da degeneração inicial
determinada nas célulasde Kupffer, à qual se
segue necrose hialina das mesmas,o vírus
amarílico causa necrose hepatocitária em
grandes áreas do parênquima hepático, por
volta de 72-96 h pioDe início, as lesõescarac-
terizam-se por aumento de tamanho dos
núcleos e marginaçãoda cromatina. Simulta-
neamente,ocorre necrosehialina dos hepató-
citos. As lesõeshepatocitárias se caracterizam
por localizarem-senos lóbulos hepáticos,atin-
gindo, dentro de um lóbulo, determinadas
áreas e preservando outras. Com efeito, a
lesãono lóbulo individualizado é representada
por uma área de necrose central (necrose
mediozonal). Nessa área, há destruição das
traves de Remack, perdendo o figado sua
estrutura característica.Em alguns casosem
que a necroseé muito extensa,há dificuldade
para o patologista emitir um diagnóstico53.
Paradoxalmente,as áreasem volta da necrose
mediozonal apresentam-secom suasarquite-
turas preservadas,tanto na porção próxima ao
espaço porta como da veia centro lobular. Dentro da área necrosada,observam-se, além da necrosepropriamente dita, um
espaço porta como da veia centro lobular.
Dentro da área necrosada,observam-se, além
da necrosepropriamente dita, um infiltrado
inflamatório em que predominam as células
mononucleares,debris celularese vários tipos
e graus de degeneração.É freqüente e muito
característicada FA, ainda que não patogno-
mônica (pois pode ser encontrada na hepatite
viral, malária por PlasmodiumfalciParum, mo-
nonucleoseinfecciosa e febre hemorrágicasde
naturezaviral), a degeneraçãohialina (corpús-
culo de Councilman, que se caracteriza por
degeneraçãoacidófila ou hialina dos hepatóci-
tos). Ocorre, ainda, a degeneraçãogordurosa
(esteatosehepática, do tipo multi- e microva-
cuolar, observadatanto nas células degenera-
das como nas preservadas),os corpúsculosde
Torres (corpúsculos encontrados dentro do
núcleo das células degeneradase que corres-
pondem a inclusõesde proteínas nucleares),e
Villela (corpúsculos amarelos brilhantes,
menores do que os corpúsculos de Council-
man, encontrados nas fases avançadas da
doença e detectadosnos hepatócitos,células
de Kupffer e macrófagos53.
Em sereshumanos, os achadoshistopatoló-
gicos são muito semelhantesàqueles observa-
dos nos símiose decorrem sobretudo de exa-
mesde necropsia.Normalmente, a doença no
homem arrasta-sepor um período de tempo
maior do que no macacorhesus e, ao contrá-
rio destes,que invariavelmente sucumbemà
infecção,entre OSseres humanos apenasuma
pequena parte desenvolveformas graves da
doença,e somentecerca de 50% dos mesmos
evoluem para o óbito. O períQdode viremia é
maior, prolongando-sede cinco a sete dias. O
título da viremia atinge o pico por volta de 96
horas após o início dos sintomas(quatro dias),
quando então começaa decrescerrapidamen-
te, até não ser mais detectadovírus circulante,
o que ocorre após o oitavo dia de doença,
embora tenha sido descrito um casoem que a
viremia prolongou-se excepcionalmenteaté o
122dia de doença3.
Estudosrealizados no continente african062
relacionama existênciade infecçõesinaparen-
tese doençaem função da naturezada respos-
ta do hospedeiro. Se a respostaé do tipo pri-
mária, a proporção de casosfrustros ou leves
(benignos) em relação aos graves é de 2:1.
ARBOVIROSES 995
ARBOVIROSES
995
Entretanto, se a resposta do hospedeiro é secundária (superinfecções),a proporção do número de casosassintomáticos aumenta para
Entretanto, se a resposta do hospedeiro é
secundária (superinfecções),a proporção do
número de casosassintomáticos aumenta para
22: 1. Ou seja,nas epidemias em
que a popu-
lação não teve contato prévio com outro
Flavivirus, o número de casos sintomáticos
tende a ser maior (cercade dez vezes)do que
naquelasáreas onde a população expostajá
fora previamente infeccida por outro Fla-
vivirus (especialmentedengue). Apesarde não
haver nenhum estudo específicono Brasil a
respeito do assunto, em face da existênciade
oito outros flavivírus no país,especialmente na
área enzoótica, têm sido reportados surtos de
febre amarelaacompanhados tanto de respos-
ta primária como de respostado tipo secundá-
ria. Tal fato já foi evidenciado,respectivamen-
te, em epidemias estudadas no Brasil Cen-
tra146.54e na Amazônia69.79.
Quadro Clínico
Forma Moderada A forma moderadase caracteriza por apresen- tar outros sintomas além de febre e cefaléia.
Forma Moderada
A forma moderadase caracteriza por apresen-
tar
outros sintomas além de febre e cefaléia.
Os sintomasmais freqüentementeassinalados
são mialgias,mal-estar, dor lombossacral,con-
gestãoconjuntival, rubor facial e do pescoço,
artralgias, náuseas,geralmente sem vômitos,
adinamia e astenia. Por vezes,um dos sinto-
mas clássicospode manifestar-se.Assim, epis-
taxe, subicteríciaou albuminúria leve podem
estar presentes,ainda que transitoriamente.
Ademais,os sintomastendem a ser maisinten-
sos do que na forma anterior e permanecem
por mais dias.
Com efeito, essesquadros sem-
pre evoluem satisfatoriamenteentre dois e
quatro dias. Essaforma costuma ocorrer em
pessoasque se infectaram previamente com
outro Flaviviru5,ou se.ja,aquelas que possuem
imunidade parcialcruzada, ou devido a outros
fatoresainda não conhecidos82.
o espectro clínico da febre amarela varia desde infecçõesassintomáticas ou oligossinto- máticas até formas fatais. Didaticamente,
o espectro clínico da febre amarela varia
desde infecçõesassintomáticas ou oligossinto-
máticas até formas fatais. Didaticamente,
podemos classificar a sintomatologia dessa
arbovirose em formas clínicas,como as que se
segue:
Forma Leve
Na forma leve ou abortiva da febre amarela,os únicos sintomas usualmente presentes são febre e cefaléia.Ambos
Na forma leve ou abortiva da febre amarela,os
únicos sintomas usualmente presentes são
febre e cefaléia.Ambos os sintomas,em geral,
duram no máximo
dois dias, tendem a ser de
pouca intensidade e muitas vezesnão impe-
dem que os acometidoscontinuem com seus
afazeres.É fácil depreender que, na ausência
de epidemias,o encontro de tais casosé fortui-
to. Por tratar-sede quadro
benigno autolimita-
do, essaforma clínicapode serconfundida com
outras doençasfebris, principalmente a gripe.
Na Amazônia, a ocorrência dessescasos tem
acometendoprincipalmente criançascom imu-
nidade passivaadquirida (IgG) durante a ges-
tação(via transplacentária)e lactação(colostro
e leite maternos)através da mãe53.82.
Forma Grave
Forma Grave
Nos quadros amarílicos graves, um ou mais sintomas clássicos da doença estão presentes. Além de os
Nos quadros amarílicos graves, um ou mais
sintomas clássicos da doença estão presentes.
Além de os sintomas presentes nas formas
anteriores apresentarem-se com maior severi-
dade, vômitos alimentares
ou hemorrágicos
(hematêmese)
sobrevêm
e
costumam
ser
muito intensos. Conseqüentemente, ocorre
dor epigástrica. A febre é elevada, com tempe-
ratura variando de 39 a 40°C. A cefaléia fron-
tal, de grande intensidade, é queixa freqüente
dos doentes. As mialgias são intensas, genera-
lizadas e responsáveis pela prostração
dos
enfermos. É comum ocorrer congestão de face
e pescoço. A icteríci,a é franca, com níveis plas-
máticos de bilirrubina elevados, principalmen-
te à custa da fração direta. As transaminases
apresentam-se bastante alteradas, sendo que o
aumento maior se faz à
custa da TGp, refletin-
do a intensa necrose do tecido hepático causa-
da pelo vírus amarílico. É comum o encontro
do
sinal de Faget, caracterizado pelo encontro
de bradicardia em paciente com hiperter-
mia33.53.
A oligúria,
quando ocorre, é acentuada e
costuma acompanhar-se de cilindrúria. Em

sido bem documentada em epidemias69.79.82,

996 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
996
DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
996 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
tais casos,o volume urinário diário pode ser menor do que 500 ml. Os níveis plasmáticos de
tais casos,o volume urinário diário pode ser
menor do que 500 ml. Os níveis plasmáticos
de uréia e creatinina elevam-see servemcomo
parâmetros para avaliação da insuficiência
renal.
A hematêmese(com vômitos em borra de
café) se faz acompanhar de dor epigástrica
intensa.Outras hemorragiaspodem estarpre-
sentes, principalmente melena e epistaxe,
porém costumamser de pequenaintensidade.
Os pacientes,nesses casos, tendem a procurar
hospitalização.A resolução ocorre após um
período de estado que v'i:lriade cinco a sete
dias82.
'
Forma Maligna
A febre amarela maligna caracteriza-sepor se tratar de quadro que merececuidado intensi- vo, sendo consideradauma emergênciamédi-
A febre amarela maligna caracteriza-sepor se
tratar de quadro que merececuidado intensi-
vo, sendo consideradauma emergênciamédi-
ca. Nessa forma, todos os
sintomas clássicos
estão presentes com grande intensidade. As
hemorragias são freqüentes, profusas e aco-
metem múltiplos órgãos.~ém da hematême-
se, outras manifestaçõesh~morrágicas, como,
melena, epistaxe, gengivorragia, otorragia,
hematúria e metrorragia costumam ocorrer.
São hemorragias francas, muitas das vezes
com volume considerávelde sangue.A colora-
ção viva do sanguedemonstra a intensidadee
a gravidade da hemorragia, refletindo mau
prognóstico, em especialquando hematême-
se, melena e hematúria estãopresentes82.
Os níveisplasmáticos das aminotransferases
e bilirrubina encontram-seelevados. As taxas
das transaminasespodem atingir 4.000 V/ml,
enquanto asde bilirrubina podem alcançar20
mg% ou mais. Tais níveis começama subir no
segundo dia, e muitas vezes encontram-se
acima dos valores normais em torno do sexto
dia. Nos sobreviventes,a partir do sétimo dia,
começama diminuir e geralmente voltam aos
valoresnormais por volta do 14"dia de doen-
ça. Os leucócitos invariavelmente diminuem
(leucopenia). Quando eventualmente ocorre
leucocitose, se faz por conta de infecções
secundárias.Além da leucopenia,verificam-se
neutropenia e linfocitose82.
A insuficiência renal instala-se repenúna- mente. De início, há oligúria com aumento discretode uréia e creatinina.
A insuficiência renal instala-se repenúna-
mente. De início, há oligúria com aumento
discretode uréia e creatinina. Com a evolução
da doença,a insuficiênciarenal pode agravar-
se, sendo possívela ocorrência de anúria. Os
valores sangüíneosde uréia e creaúnina estão
muito elevados,podendo chegar até cinco a
seisvezes os valores normais, ou mesmo valo-
res mais altos,caracterizando a azootemia,que
serve como parâmetro clinicolaboratorial de
avaliaçãoda insuficiênciarenal82.
Coagulaçãointravascular disseminadaestá
comumente associadacom reduções do fator
VIII
e fibrinogênio, acompanhadasde trom-
bocitopeniae presençade produtos de degra-
daçãoda fibrina58.
Nessa forma, a
letalidade pocle acometer
mais de 50% dos casos34.53.
A doença dura
invariavelmentemais de uma semana,poden-
do chegara duas. Vale ressaltarque, na maio-
ria dos pacientesque evoluempara a morte, o
óbito costumaacontecer entre o sétimo e déci:.
mo dia de evolução.
Evolução Clínica
As formas leve e moderada geralmente não comprometem outros órgãos nobres da eco- nomia, ou o
As formas leve e moderada geralmente não
comprometem outros órgãos nobres da eco-
nomia, ou o fazem muito discretamente. Por
outro lado, os quadros gravese malignosagri-
dem múltiplos órgãos, como rins, coração,
pulmões e cérebro.Ademais, invariavelmente,
apresentam evolução em duas etapas, daí
dizer-seque a febre amarela é doença de evo-
lução bifásica com um período de remissão
entre as mesmas53.82.
.Período
.Remissão
.Período
de infecção (viremia).
(algumas horas a dois dias).
de intoxicação (localização).
Período de Infecção
Período de Infecção
Essaetapa corresponde ao período de viremia e, portanto, coincide com a passagemdo vírus no sangue e
Essaetapa corresponde ao período de viremia
e, portanto, coincide com a passagemdo vírus
no sangue e também com as manifestações
prodrômicas da doença,tais como febre, cefa-
léia e mialgias,dentre outras.
ARBOVIROSES 997
ARBOVIROSES
997
ARBOVIROSES 997
Remissão
Remissão
A remissão inicia-se com melhora geral do estado clínico. O paciente acusa diminuição das dores muscularese
A remissão inicia-se com melhora geral do
estado clínico. O paciente acusa diminuição
das dores muscularese da cefaléia,sentindo-se
mais disposto. A febre regride e há sensação
de melhora, como sefosse o início da convales-
cença. Ocorre melhora dos sinais vitais. Esse
período de remissão,quando ocorre, dura de
algumas horas a dois dias.
Período de Intoxicação
Período de Intoxicação
Seguindo-seà remissão, instala-seo período de intoxicação ou de localização,que se mani- festapor meio dos sintomasclássicos da
Seguindo-seà remissão, instala-seo período
de intoxicação ou de localização,que se mani-
festapor meio dos sintomasclássicos da enfer-
midade. Os sintomasgerais, como febre, cefa-
léia"mialgias e vômitos alimentares,agravam-
se. E nessafase que
se instala a insuficiência
renal, agravadapela
insuficiência hepática. A
lesão do figado geralmente é maciça,o que é
demonstrado não só pelo aumento sérico de
bilirrubina e transaminases,mas, sobretudo,
pela diminuição dos fatores sangüíneos de
coagulação.Tal fato tende a agravar sobremo-
do os fenômenoshemorrágicos53.82.
Algumas vezes, formas atípicas, fulminan-
tes, tambémocorrem, ocasionandomorte pre-
coce por volta de 48-72 horas, no máximo,
após o início da doença. A apresentaçãoclíni-
ca é bizarra, com início brutal dos sintomas,
predominando os sintomasprodrômicos, com
discreto ou mesmoausente comprometimento
hepatorrenal. Tais quadros sãoraros e quando
sobrevêm,é possívelque decorram de coagu-
lação intravasculardisseminada53.58.62.82.
Em uma série de publicaçõesreferentes à
epidemia da Etiópia, Serié et ai. (1968) estabe-
leceram três apresentaçõesclínicas distintas
para a febre amarela. Afora os casosassinto-
máticos,haveria uma forma caracterizadapor
um intenso comprometimento renal (forma
renal) e moderadasalterações hepáticas e dos
sintomas prodrômicos. A evolução média foi
de setedias para os casosfatais e de nove dias
para os não-fatais. Em uma segunda forma,
observou-seo inverso, ou seja, extenso com-
prometimento hepático com alteraçõesrenais
e dos sintomasgerais muito discretas.A evolu-
ção média dessesquadros foi de quatro dias para os casosfatais e de sete dias para os
ção média dessesquadros foi de quatro dias
para os casosfatais e de sete dias para os
pacientesem recuperação. Um terceiro tipo
clínico foi observadoem Bolosso,que se cons-
tituiu em quadro fulminante com evolução
invariável para o óbito em dois dias de evolu-
ção. Clinicamente, essespacientes apresenta-
vam intenso comprometimento geral (sinto-
mas prodrômicos), com discreto ou inexisten-
te comprometimento hepatorrenal61.62,
A convalescençaé ocasionalmenteprolon-
gada e se acompanha de severa a~tenia por
uma a duas semanas.Raramente, mortes tar-
dias sobrevêmdurante o período de convales-
cença,até porque quando ocorremjá sepassa-
ram semanasda fase aguda. Essesóbitos tar-
dios devem-se, principalmente, a complica-
ções cardíacas,mas podem ocorrer devido a
septicemia,necrose tubular aguda e pneumo-
nia bacteriana34.53.
A recuperação-é completa; entretanto, a
icterícia pode permanecer visível por meses,
em alguns casos.
Oropouche
o vírus Oropouche sorologicamente está incluído no grupo Simbu da classificaçãode Casals6,Com base em suaspropriedades fisi-
o
vírus Oropouche sorologicamente está
incluído no grupo Simbu da classificaçãode
Casals6,Com base em suaspropriedades fisi-
da família Bunyaviridae4.

co-químicas,pertence ao gênero Bunyaviru.s,

Epidemiologia Dentre os arbovírus encontrados na Ama- zônia, o Oropouche é o que tem sido isolado
Epidemiologia
Dentre os arbovírus encontrados na Ama-
zônia, o Oropouche é o que tem sido isolado
com maior freqüênciaa partir de casoshuma-
nos.
Efetivamente,extensas epidemias deter-
minadas por essevírus têm sido registradas
em várias partes da Amazônia, inclusive nas
maiorescidades da região: Belém e Manaus.
A febre do Oropouche é uma arbovirose
que se manifesta sob a forma de um quadro
febril agudo, acompanhadode cefaléia,mial-
gias, artralgias e ~tras manifestaçõessistêmi-
casoAlguns dias após o término do episódio
febril inicial, é comum observara recorrência
ARBOVIROSES 999
ARBOVIROSES
999
Quadro 68-2. Epidemias de febre do Oropouche no Brasil, mostrando o número de amostras de vírus
Quadro 68-2. Epidemias de febre do Oropouche
no Brasil, mostrando
o número de amostras
de vírus isoladas
de doentes, bem como a incidência e a estimativa de pessoas infectadas, 1961-1991
PESSOAS
INFECTADAS
ESTADO/MUNICíPIO(Mn)
DATAPRovAVEL
LOCALIDADE
DA EPIDEMIA
N° DE ISOLAMENTOS
DE vfRUS
POPULAÇÃO
INCID~NCIATOTAL
EXISTENTE
% ESTIMADO
PARÁ
Belém
Fev-Mai/61
15
67.000'
17
11.000
Bragança(Mn)
Caratateua
Fev-Mar/67
2
1.200
67
400
Bragança
Mar-Jul/67
8
20.000
30
6.000
Belém
Fev-Jul/68
101
600.000
D
> 101
Baião (Mn)
Baião
Jun-Set/72
o
2.500
35
> 85
Santarém (Mn)
Mojuí dos
Campos
Dez-Abr/75
42
2.900
20
600
Palhal
Fev-Abr/75
22
1.680
25
400
Santarém
Abr-Jul/75
9
80.000
0-44
14.000
Belterra
Abr-Jun/75
O
4.000
39
1.600
Alter-do-Chão
16
750
Jul-Ago/75
37
280
Itupiranga (Mn)
1.500
Itupiranga
Mai-Jun/75
9
28
420
Tomé-Açu (Mn)
Várias
Jun-Out/78
22
10.000
15-43
2.000
Belém2
Abr-Jun/79
16
677.0002.5
4.8
16.000
Várias3
Mar-Nov/79
46
110.0005
6.1-50.8
11.000
Belém
Fev-Out/80
28
812.4095
8
65.000
Várias4
52
Mar-Ago/80
104.7785
7.2-60.3
37.000
AMAZONAS
Manaus
Nov/80-Mar/81
9
650.000
15
97.000
Barcelos
Mai-Jul/80
O
D
171
AMAPÁ
1980
o
10.000
D
o
Mazagão
MARANHÃO
Porto Franco
Dez/87
-Mar /88
75
D
D
TOCANTINS
Tocantinópolis
Dez/8? -Mar/88
10
D
D
RONCÔNIA
Ariquemes
Ouro Preto D'oeste
Jan-Abr/91
16
210.837
27.78
58.574
Jan-Abr/91
3
130.125
27.21
35.413
TOTAL
> 356.413
D. Desconhecido.
1.
População de dois bairros (Marco e Pedreira).
2.
População
de
seis
bairros (Marco,
Marambaia, Cidade Velha, Guamá, Umarizal e Telégrafo).
3.
Abaetetuba, Benfica, Benevides, Sta. Izabel, Castanhal, Capanema.
4.
Ananindeua, Augusto Correa, Bragança.
5.
População suscetível.
1000 DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS
1000
DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS
1000 DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS
respondemaos mesesde janeiro a junho. No entanto, algumas epidemias também têm se estendido ao período mais
respondemaos mesesde janeiro a junho. No
entanto, algumas epidemias também têm se
estendido ao período mais seco, julho
a
dezembro, embora com menor intensidade.
Essacaracterística sazonal provavelmente está
relacionada com a maior densidade popula-
cional do maruím Cu!icoidesparaensis, vetor
urbano do Oropouche, nos mesesmais úmi-
dos, juntamente com a concentraçãode pes-
soassuscetíveis. Em geral, o declínio das epi-
demias estáassociado com a chegadada época
secae conseqüentequeda da densidade dos
maruíns, e também com a redução do núme-
ro de indivíduos suscetíveis24.25.40.56.
Ciclos e Transmissão
Ciclos e Transmissão
Estudos realizados pelo IEC sugerem que o vírus Oropouche é mantido em natureza mediante dois ciclos
Estudos realizados pelo IEC sugerem que o
vírus Oropouche é mantido em natureza
mediante dois ciclos distintos: ciclo urbano e
ciclo silvestre4o.No ciclo urbano ou epidêmico,
o vírus é transmitido d~,uma pessoa a outra
tudo, um isolamento viral a partir
Tatus (na Amazônia) e outro de
de Aedesser-
Coquillettidia
venezuelensis(em Trinidad). Ressalte-seque não
está descartada a participação do C, paraensis
como vetor dessecicl031.4O.
O vínculo entre os dois ciclos, muito prova-
velmente, é o próprio homem que, adquirindo
a infecção em áreas silvestres enzoóticas, e a
seguir retornando ao meio urbano em fase
virêmica, serve de fonte" de infecção para os
maruíns. O vírus replic~-se nos tecidos dos
maruíns que, após o período de incubação extrínseco,passam a picar e infectarindivíduos suscetíveis.Estes, por sua vez,
maruíns que, após o período de incubação
extrínseco,passam a picar e infectarindivíduos
suscetíveis.Estes, por sua vez, servemde fonte
de infecçãopara outros maruíns, constituindo-
se então uma cadeiade transmissãoque resul-
ta no desencadeamentode uma epidemia.
O sangue dos pacientesvirêmicos é infec-
tante para os maruíns nos primeiros três a
quatro dias a partir do início dos sintomas,
quando a viremia é suficientementealta para
infectar
essesinsetos. Estudos experimentais
demonstraram que o período de incubação
extrínseco é de cinco ou mais dias. Estudo
prospectivo realizado em Santa Isabel, que
acompanhou 274 pessoassuscetíveis durante
quatro meses,demonstrou que 78 pacientes
desenvolveraminfecção pelo vírus Oropouche
e que, destas,49 ou 63% responderamà infec-
ção com manifestaçõesclínicasl8.
Patogenia

através da picada do marúím Culicoidesparaen- sisoUma das evidências mais conclusivas dessa assertiva provém da demonstração de que esses maruíns, ao alimentar-se de sangue de pacientes virêmicos, eram capazesde transmi- tir o vírus a hâmsters através da picada, após um intervalo de cinco ou mais dias24.25,4o-42.5o. Ademais, essesinseto~ são encontrados abun- dantemente e em elevadas densidades duran- te períodos epidêmicos31. No ciclo silvestre, silencioso ou de manuten- ção, há evidências de que desdentados (pregui- ças), primatas não-humanos e possivelmente algumas espéciesde avessilvestres atuem como hopedeiros vertebrados. O(s) vetor(es) ainda permanece(m) desconhecido(s), havendo, con-

Pouco se conhecea respeito da patogenia da febre por Oropouche. Evidentemente,o agen- te produz uma infecção
Pouco se conhecea respeito da patogenia da
febre por Oropouche. Evidentemente,o agen-
te produz uma infecção sistêmicano homem
que se expressa sob a forma de viremia. No
entanto, se desconheceo órgão ou órgãos
onde o vírus sereplica. Quasetodos os pacien-
tes exibem viremia durante os dois primeiros
dias da enfermidade. No
terceiro dia, a vire-
mia declina para 72%, e para 44 e 23% nos
quarto e quinto dias, respectivamente.O títu-
lo da viremia usualmenteé superior a 3,0 10gl0
DL50 em camundongos/0,02ml, sendo que
aproximadamente 10% dos pacientesexibem
viremia que atinge títulos de 5,0-5,3 10gl0
DL50;0,02 ml durante os dois primeiros dias
de doença.No terceiro dia, os títulos são llog
inferiores aos dos dois primeiros dias, e no
quarto dia se observa um marcante declínio
no título da viremia40.
Tambémse desconhecea patogeniadas cri.
sesde recorrência,tão comumente observadas
na febre por Oropouche. Ressalte-seque em
nenhum
dos numerosos pacientes examina-
dos em fasede recorrência foi possíveldetec-
tar viremia.
O fato de que o vírus do Oropouche é capaz
de determinar meningite asséptica,inclusive
ARBOVIROSES 1001
ARBOVIROSES
1001
ARBOVIROSES 1001
tendo sido obtido um isolamentodo mesmoa partir do líquido cefalorraquidiano (LCR) de um caso de meningite43,
tendo sido obtido um isolamentodo mesmoa
partir do líquido cefalorraquidiano (LCR) de
um caso de meningite43, sugere que o vírus
tem a capacidade de atravessara barreira
meningoencefálica. Como não se conhecemcasos fatais compro-
vadamente atribuíveis ao vírus Oropouche,
não se dispõe de dados sobre eventuaislesões
orgânicasprovocadas pelo agente.
Experimentalmenteem hâmstersjovens ino-
culadoscom o vírus Oropouche,observa-se um
viscerotropismopredominantemente hepático,
caracterizado pelo desenvolvimentode uma
hepatite com necroseisolada de hepatócitosou
necrosefocal, com participaçãodas célulasde
Kupffer, que apresentamhiperplasia reacional.
Vale ressaltarque os animais invariavelmente
sucumbem à infecção. Em camundongos
recém-nascidos,o vírus apresentaum neuro-
tropismo. Com efeito, em cercade 24-48 h pi,
essesanimais desenvolvemencefalite fatal2.
  • Quadro Clínico

Na grande maioria dos casos de febre por Oropouche, a infecção se apresenta sob a forma
Na grande maioria dos casos de febre por
Oropouche, a infecção se apresenta sob a
forma de um quadro febril agudo que evolui
satisfatoriamente ..Todavia, alguns pacientes podem exibir manifestaçõesúpicas de menin- gite asséptica,que também evolui semcompli- cações.
satisfatoriamente
..Todavia,
alguns pacientes
podem exibir manifestaçõesúpicas de menin-
gite asséptica,que também evolui semcompli-
cações.
Forma Febril "Clássica"
Forma Febril "Clássica"
Os sintomas geralmente se iniciam de forma súbita, após um período de incubação que varia de
Os sintomas geralmente se iniciam de forma
súbita, após um período de incubação que
varia de quatro a oito dias. As manifestações
iniciais consistemem febre, cefaléia,calafrios,
tonturas, dores musculares,artralgias e fotofo-
bia. Dor retroorbitária e congestãoconjuntival
também podem estar presentes. Alguns
pacientes apresentamnáuseas, que pode ser
acompanhadapor episódiosde vômitos. Não
raro os paáentes são acometidosde anorexia
e insônia intensas.Algumas vezestosse e cori-
za estãopresentes, embora essasmanifestações
possamdecorrer de infecçõesintercorrentes.
Alguns pacientesreferem brevessensações de
queimadura ou de "ferroada" em váriaspartes
do corpo. Raramentese observa a presençade
exantema.Aume{;1to do fluxo menstrual e pro-
longamento da sua duração foram reportados
por duas pacient~ que sofreram infecçãoaá-
dental em laboratóri04o.O Quadro 68-3 mos-
Quadro 68-3. Freqüência das manifestações clínicas em casos de febre do Oropouche observados em Mojuí dos
Quadro 68-3. Freqüência das manifestações
clínicas em casos de febre do Oropouche
observados
em Mojuí
dos Campos (MC) e Porto Franco (PF) em 1975 e 1988, respectivamente'
MOJuíDOS CAMPOS
PORTO FRANCO
SINTOMAS/SINAIS
%POS.
%POS
Febre Cefaléia Calafrios Mialgias Artralgia Tonturas Fotofobia Náuseas Congestão conjuntival Vômitos Diarréia Anorexia Dor retroocular Coriza
Febre
Cefaléia
Calafrios
Mialgias
Artralgia
Tonturas
Fotofobia
Náuseas
Congestão conjuntival
Vômitos
Diarréia
Anorexia
Dor retroocular
Coriza
Tosse
97 100 88 88 85 54 82 76 67 64 63 42 66 58 26 24
97
100
88
88
85
54
82
76
67
64
63
42
66
58
26
24
22
NA
17
24
13
NA
NA
14
NA
14
3
NA
3
NA
* Sessenta e oito pacientes em MC e 50 em PF, todos comprovados em laboratório. NA
* Sessenta
e oito pacientes
em
MC
e 50
em
PF, todos
comprovados
em laboratório.
NA
=
não referido.
1002 DOENÇAS CAUSADAS POR yíRUS
1002
DOENÇAS CAUSADAS POR yíRUS
tra a freqüência das manifestações clínicas em pacientes observados nas epidemias de Mojuí dos Campos e
tra a freqüência das manifestações clínicas em
pacientes observados nas epidemias de
Mojuí
dos Campos e de Porto Franco40;75.
A febre pode ser alta, alcançando 39° a
40°C; eventualmente, ultrapassa 40°C. A cefa-
léia apresenta localização frontal ou occipital,
embora também possa ter caráter difuso; cos-
tuma ser intensa, sendo às vezes dificil de ser
debelada pelo uso de analgésicos comuns. As
mialgias são generalizadas, porém mais acen-
tuadas na nuca, ao longo da coluna vertebral e
na região sacra; podem ser muito fortes, cau-
sando grande desconforto :aos pacientes. A
artralgia usualmente é generalizada. Alguns
pacientes são acometidos de fortes tonturas
que, às vezes, chegam até a provocar quedas.
Quando presente, a dor epigástrica costuma
ser branda. Não se observa icterícia, hepato-
megalia ou esplenomegalia; ocasionalmente,
constata-se a presença de linfonodos ingurgi-
tados nas regiões submaxilar e occipital, embo-
ra possa não estar relacionada com a viro-
se40.52.75.
O período agudo da doença dura, em
geral, de dois a cinco dias, ou até mesmo uma
semana, embora as mialgias possam persistir
por três a cinco dias após ü,çiesaparecimento
da febre. Alguns pacientes referem um perío-
do prolongado de astenia, que pode durar até
um mês. Certos enfermos queixam-se de cefa-
léia persistente, que pode prolongar-se por
várias semanas.
Cerca de 60% dos pacientes exibem uma ou
mais crises de recorrência dos sintomas,
durante a primeira ou segunda semana subse-
qüente ao desaparecimento das manifestações
da fase aguda 18.40.44.75. A recorrência caracteri-
za-se pelo reaparecimento de todas as mani-
festaçõesda fase aguda, ou consiste apenas de
febre, astenia e tonturas.
Entre as manifestações raras, encontra-se o
exantema44. Observações efetuadas durante o
surto de Belém, em 1980, mostraram que
cerca de 5% dos casos comprovados em labo-
ratório exibiam uma erupção cutânea. O
exantema surgia entre o terceiro e o sexto dia
após o início da febre, desaparecendo em dois
a três dias; a erupção atingia principalmente o
tórax, dorso, braços e pernas44.45.Outro acha-
do raro foi a presença de nistagmo, tremores
generalizados e sonolência em uma criança de
4 anos de idade, cuja infecção pelo vírus foi comprovada sorologicamente18.Tais manifes- taçõespersistiram durante aproximadamente oito
4
anos de idade, cuja infecção pelo vírus foi
comprovada sorologicamente18.Tais manifes-
taçõespersistiram durante aproximadamente
oito dias, e a criança recuperou-se,aparente-
mente semseqüelas.
Os efeitosda febre por Oropouche na ges-
tação ainda são praticamente desconhecidos.
Os únicos dados a esserespeito vêm de
estu-
dos realizadosem Manaus, referentes a
nove
pacientes gestantes,duas das quais, que se
encontravam no segundo mês de gestação,
vieram a abortarS.
MeningiteAsséptica
De início, os pacientes exibem as manifesta- ções típicas do período agudo inicial. Após alguns dias
De início, os pacientes exibem as manifesta-
ções típicas do período agudo inicial. Após
alguns dias de evolução,a cefaléiae as tontu-
ras se intensificam, bem como, em alguns
doentes, surgem outras manifestaçõesneuro-
lógicas.Os pacientesprocuram, então, atendi-
mento médico, o que usualmente ocorre na
segunda semana de doença. As principais
queixas referidas são febre, cefaléia occipital
muito intensa e tonturas. Náusease vômitos
são reportados por cerca de um terço dos
enfermos. Alguns pacientes exibem letargia
moderada. Podem também encontrar dificul-
dade para se manterem na posiçãoortostática.
Alguns pacientesreferem "visãodupla" (diplo-
pia). Comumente eles procuram evitar os
movimentosda cabeça,pois estesprovocam a
exacerbaçãodas dores. Ao exame fisico, a
maioria dos pacientesapresenta grau variável
de rigidez da nuca, mas não se detectampare-
siasou paralisias.Em alguns pacientes,obser-
va-sea presençade nistagmo.Apesar da gravi-
dade do quadro neurológico, a recuperação
dos casos é completa, não se observando
seqüelas.Nenhuma anormalidade foi encon-

trada no encefalogramade quatro pacientes43.

Mayaro Duas epidemias causadaspelo vírus Mayaro foram detectadasno Estadodo Pará:a primei- ra em uma fazendasituada às
Mayaro
Duas epidemias causadaspelo vírus Mayaro
foram detectadasno Estadodo Pará:a primei-
ra em
uma fazendasituada às margensdo rio
Guamá, em 19557,e a outra na localidade de
ARBOVIROSES 1003
ARBOVIROSES
1003
Belterra, em 197848.Ao contrário dos quadros febris pouco distintos observados no passado, na epidemia de Belterra
Belterra, em 197848.Ao contrário dos quadros
febris pouco distintos observados no passado,
na epidemia de Belterra os pacientes apresen-
taram uma tnade de sintomas bastante carac-
terística -febre, artralgia e exantema -, e as
articulações das extremidades foram as mais
afetadas48,50.Em 1991, verificou-se, a ocorrên-
cia de dois pequenos surtos dessa virose em
Benevides-PA e Peixe-TO. Em Benevides,
foram registrados dois casos humanos com
isolamento viral e nove sorologias positivas
por MAC ELISA, indicativas de infecção
recente pelo vírus, afora 16 isolamentos a par-
tir de lotes do mosquito Hg. (Hag.) janthinomys,
o que corrobora o papel desse artrópode
como vetor potenàal do vírus Mayaro72.Já em
Peixe, obtiveram-se três isolamentos virais e 14
sorologias indicativas de infecção recente pela
presença de IgM específica por MAC ELISA.
Vale ressaltar que os isolamentos virais em ter-
ritório brasileiro, até então, tinham ocorrido
exclusivamente no Estado do Pará (fravassos
da Rosa e Vasconcelos, dados
não-publicados,
1991). Anticorpos inibidores de hemaglutina-
ção para o referido vírus são encontrados em
pessoasde todas as localidades investigadas na
Amazônia. A taxa global de indivíduos positi-
vos é de 21%; porém, entre os índios de Pari-
Cachoeira, Estado do
Amazonas, ela se eleva a
62%. Macacos, aves e mosquitos do gênero
Haemagogussão responsáveis, provavelmente,
pela manutenção do vírus em natureza45.
Ressalte-seque o Mayaro tem causado epide-
mias simultaneamente com o vírus da febre
amarela, já que ambos apresentam o mesmo
ciclo principal de manutenção (Haemagogus-
macacos)55.69.
Arbovírus Responsáveis por Encefalite
Arbovírus Responsáveis
por Encefalite
o vírus da encefalite de Saint Louis (SLE) é mantido enzooticamentepor aves silvestrese mosquitos em diversas
o vírus da encefalite de Saint Louis (SLE) é
mantido enzooticamentepor aves silvestrese
mosquitos em diversas regiões da Amazô-
nia74.76.Nas populações humanas, a taxa de
imunidade (anticorposinibidores da hemaglu-
tinação)varia de I a 5%74,e somente em duas
ocasiõeso vírus foi isolado de pessoas:em
1971 e 197847.De ambosse conseguiuo isola-
mento a partir de sangue,o que constitui um raro evento nessetipo de arbovirose.O qua- dro clínico
mento a partir de sangue,o que constitui um
raro evento nessetipo de arbovirose.O qua-
dro clínico de ambosfoi de febre com icterícia.
Um dos pacientes procedia do interior
(Bujaru), tendo evoluído para óbito; o diag-
nóstico clinicolaboratorial foi de leucemia.
Quanto ao outro, residenteem Belém, evoluiu
de forma benigna, embora se tenha notado
elevaçãodo nível séricodas transaminases glu-
tâmico-pirúvica e
oxaloacética, bem como
albuminúria. Não
se observaram, contudo,
sinaisde encefalite47.Aliás, essetipo de mani-
festação neurológica causada pelo referido
vírus tem sido observadosomente nos Estados
Unidos.
Quanto aos outros dois, os vírus da encefa-
lite eqüina leste (EEL) e da encefaliteeqüina
oeste (EEO) têm sido responsabilizadospor
várias epidemias de encefalite nos Estados
Unidos, onde determinam quadros clínicos
severos,muitos, inclusive, com evoluçãopara
o óbito. Na
Amazônia, porém, nenhum caso
humano de
encefalitecausada pelos referidos
agentesvirais foi diagnosticadoaté o presente.
A taxa de anticorpos para os dois vírus nos
residentesda AnÍ'à-zôniaé inferior a 1%,exce-
to na cidade de Cametá, no Estado do Pará,
onde aproximadamente 25% dos adultos
apresentaramanticorpos para o vírus EEL em
inquéritos sorológicosrealizados em 1954 e
19598.Ainda nessacidade, 36% das crianças
na faixa etária inferior a 9 anos tinham anti-
corpos para
o mesmovírus em 1961.Anticor-
pos para os vírus EEL e EEO são freqüente-
mente encontrados em aves silvestres da
Amazônia, e vários isolamentosde ambos os
vírus já foram obtidos a partir das mesmase
de mosquitos76.É importante registrar que,
no casodo vírus EEL, há registro na Amazônia
brasileira de epizQotiasem eqüinos na região
de Bragança,Estado do Pará,onde vários óbi-
tos foram registrados9.
Finalmente,o vírus ROC, isolado em 1975,
na região do Vale do Ribeira, Estado de São
Paulo, tem sido associadocom epidemia de
encefalite naquele estado, com muitos casos
evoluindo para o óbito. O período de incuba-
ção médio é de dez dias. A doença causada
pelo ROC é caracterizadapor início abrupto
com febre
elevada,cefaléia, prostração, mial-
gias generalizadase vômitos. Após esseperío-
1004 DOENÇAS CAUSADAS POR VIRUS
1004
DOENÇAS CAUSADAS POR VIRUS
do prodrômico, instala-seo quadro neurológi- co que se manifesta por alteraçõesda cons- ciência, sinais meníngeos,alterações motoras,
do prodrômico, instala-seo quadro neurológi-
co
que se manifesta por alteraçõesda cons-
ciência, sinais meníngeos,alterações motoras,
especialmentedistúrbios da marcha e do equi-
líbrio, alteraçõesde reflexos profundos, pre-
sençade reflexospatológicos, dislalia e convul-
sões,bem como alteraçõesno liquor (pleocito-
se de até 3.500 células, com predomínio de
mononucleares,e proteinorraquia). A letalida-
de causada pelo ROC é elevada, e seqüelas
devidas às alterações causadas pelo vírus
podem chegara 20% dos casos.O ROC apre-
senta como hospedeiros aves silvestres.
Desconhecem-seos vetores.A doença foi mais
grave em criançase idosos26.
Outras Arboviroses As demais arbovirosesque têm causadoaco- metimento dos habitantes da Amazônia pro- duzem quadros febris,
Outras Arboviroses
As demais arbovirosesque têm causadoaco-
metimento dos habitantes da Amazônia pro-
duzem quadros febris, mas não se descartaa
possibilidadede uma manifestaçãomais grave
em futuros episódios,haja vistaque mesmoos
arbovírus responsáveispor quadros neuroló-
gicos ou hemorrágicos podem ocasionarqua-
dros clínicosmais leves, como sí4çiromesfebris
indiferenciadasou mesmoinfecções inaparen-
tesoDentre elas,mencione-se a infecçãocausa-
da pelo vírus Mucambo,classificado como sub-
tipo III do vírus da encefaliteeqüina venezue-
lana64;embora até o presentenenhuma epide-
mia tenha sido atribuída a esseagente, estima-
se que 6% da população da Amazônia pos-
suam anticorpos inibidores da hemaglutina-
ção para o mesmo". Apresentamos,a seguir,a
média de percentuaisde anticorposinibidores
da hemaglutinação,ou neutralizantes,assina-
ladosnos residentesda Amazônia,para alguns
desses arbovírus45: Mucambo (6%), Ilhéus
(12%), Caraparu (5,3%), Murutucu (2,3%),
Oriboca (1,7%), Guamá (0,7%), Catu (0,3%),
Guaroa (8,1%),Tacaiuma (0,8%), Piry (11%)e
Candiru (0,6%).
Ressalte-seque, para o vírus Catu, a preva-
lência de anticorpos inibidores da hemagluti-
nação confirmados por neutralização, nas
áreas dos
municípios de Breves e Melgaço,
ambos no
Pará, situa-seem torno de 60%, o
que su~erea existênciade elevadatransmissão
desse agente (Travassosda Rosa & Vascon- celos,dados não-publicados,1991).
desse agente (Travassosda Rosa & Vascon-
celos,dados não-publicados,1991).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Provas Específicas o diagnósticolaboratorial específicodas arbo- virosestem capital importância, especialmente durante a ocorrênciade epidemias,para moni- torar
Provas Específicas
o diagnósticolaboratorial específicodas arbo-
virosestem capital importância, especialmente
durante a ocorrênciade epidemias,para moni-
torar a circulaçãode um dado vírus. No caso
do dengue, nas áreas sem transmissãoe
com
presença do vetor (áreas receptivas), e nas
áreas com transmissãoestabelecida, mas
com
poucos casos,todos deverão ser confirmados
laboratorialmente. Em áreas com transmissão
estabelecidacom muitos casos,onde o diagnós-
tico é eminentementecünico e epidemiológico,
o laboratório tambémse impõe, periodicamen-
te e em situaçõesespeciais, objetivando a iden-
tificação dos sorotipos circulantes. O mesmo
critério se aplica à febre amarela, febre do
Oropouche e outras arbovirosesepidêmicas
A confirmaçãodo diagnósticodas infecções
por arbovírus é feita com o isolamento do
agente,testes sorológicos, detecção de genoma
e antígenosvirais.
Isolamento do Vírus
Isolamento do Vírus
o vírus do dengue tem sido isolado de espéci- mes de pacientes em sistemasvariados que vão
o vírus do dengue tem sido isolado de espéci-
mes de pacientes em sistemasvariados que vão
do uso de culturas celulares, camundongos
recém-nascidos até mosquitos vivos. O método
rotineiro para isolamento do vírus, no entan-
to, é a inoculação do material suspeito em
células de mosquitos AedesalbopictU5 (C6/36),
que provê um método relativamente rápido,
sensível e econômico e que pode ser implanta-
do na maioria dos laboratórios6o.
Sangue ou soro humano, colhido preferen-
temente até o quinto dia de evolução da doen-
ça, é inoculado diretamente nas células, que
são incubadas
por 14 a 21 dias. Caso o pacien-
te evolua para o óbito, a tentativa de isolamen-
to do vírus poderá ser feita a partir de frag-
mentos do fígado, pulmões, baço e gânglios
linfáticos. É necessário enfatizar a importância
ARBOVIROSES 1005
ARBOVIROSES
1005
de preservaçãodos espécimescolhidos para tentativas de isolamento viral em temperatu- ras baixas; para tanto podem ser
de preservaçãodos espécimescolhidos para
tentativas de isolamento viral em
temperatu-
ras baixas; para tanto podem ser usados,em
ordem decrescentede prioridade, nitrogênio
líquido, gelo seco,freezers a-70°C e a -20°C e
gelo comum. O envio dasamostras nas melho-
res condições e com a maior brevidade
aumenta as chancesde se conseguir o isola-
mento do vírus.
Se o vírus estápresente no espécimeinocu-
lado, ele pode ser detectado por vários méto-
dos. O efeito citopático (CPE) pode ser usado
como um meio de detecçãodo vírus. O CPE
pode aparecercedo (5 dias pi) ou tardiamen-
te, como 14 dias ou mais.
No casoda febre amarela, os mesmospro-
cedimentos devem ser utilizados. Em casode
óbito, além do sangue,fragmentos do figado
devem ser obtidos e mantidos também sob
refrigeração, especialmenteem caixas de
iso-
por contendo gelo seco, ou em botijões crio-
biológicos contendo nitrogênio líquido, para
viabilizar a tentativa de isolamentode vírus.
Os sistemasmais usadospara a tentativa de
isolamentodo vírus amarílico incluem camun-
dongos recém-nascidose a cultura de célu-
las65.Os primeiros sãomuito sensíveisao vírus
amarílico e adoecemcerca de sete dias após a
inoculação,vindo a morrer em poucosdias ou
horas, com encefalite.
Os cultivos celulares, recentemente, têm
sido utilizados com mais intensidade por ocu-
parem pequeno espaçono laboratório. Apre-
sentam boa sensibilidade. Atualmente, as
linhagens celulares procedentesde célulasde
artrópodes têm mostrado sensibilidadeseme-
lhante à dos camundongos. As células mais
usadaspara essefim têm sido o clone C6/36,
originário de Aedesalbopictus, e AP 61, de Ae.
pseudoscutella1is, bem como células VERO ori-
ginárias de rim de macaco.O vírus determina,
cerca de três a cinco dias após a inoculação,
efeito citopatogênico,caracterizado por altera-
çõesmorfológicas das mesmas.
A inoculação de sangue suspeito colhido
durante a fase aguda via ic ou ip em camun-
dongos ou hâmstersrecém-nascidos se consti-
tui no melhor método para o isolamento do
vírus Oropouche e da maioria dos outros
arbovírus patogênicospara o homem. No caso
do Oropouche, a infecção nessesanimais é
invariavelmentefatal, ocorrendo cercade três dias após a inoculação.O vírus também tem sido isoladocom sucessoem uma variedadede
invariavelmentefatal, ocorrendo cercade
três
dias após a inoculação.O vírus também tem
sido isoladocom sucessoem uma variedadede
diferentestipos de cultivos celulares.
Os vírus isoladossão identificados usando-
seanticorpos monoclonais em testede imuno-
fluorescência indireta (IFI)66. Fluorescência
específicaé localizadano citoplasma.
O emprego de mosquitos, tais como o
Toxorhynchitesamboinensis, tem se mostrado
proficuo. Considerando-seque essesmosqui-
tos não são hematófagos e, portanto, não
representam perigo para a introdução do
vírus em áreasindenes, o seuuso tem se mos-
trado promissor,uma vez que todos os quatro
sorotipos multiplicam-se muito bem em seus
tecidos e, entre quatro e sete dias, pode-se
fazer o diagnóstico, utilizando a técnica IFI
com anticorpos monoclonais após squash
(impressão)da cabeçado mosquito inoculado
sobre uma lâmina.
Histopatologia A lesãocaracterística da febre amarela ocorre no figado ao nível dos hepatócitos.É a necro- se
Histopatologia
A lesãocaracterística da febre amarela ocorre
no figado ao nível dos hepatócitos.É a necro-
se
mediozonal. Essalesão se
caracteriza por
ocorrer no lóbulo hepático e, neste, preserva
os hepatócitospróximos da veia centrolobular
e do espaçoporta, acometendo, por necrose
difusa, os hepatócitos localizadosna porção
média do lóbulo. Apesarde não ser patogno-
mônica da doença,já que pode ser encontra-
da em outras patologias,como hepatitesvirais,
malária etc., a necrose mediozonal está sem-
pre presentenos~casos de febre amarela, com
maior ou menor intensidade em função do
tempo da doença e gravidade do quadro. Na
necrosemediozonal, observam-sehepatócitos
difusamente necrosados,em fasesevolutivas
diferentes, uns com necrólisetotal e perda da
arquitetura celular e outros em necrosehiali-
na (corpúsculos de Councilman). Há ainda
hepatócitosem esteatoseou degeneraçãolipí-
dica. Há alteraçõesdas células de Kupffer, que
se encontram hipertrofiadas e com hiperpla-
sia. Há, inclusive, picnose dos núcleos das
célulasde Kupffer51.
1006 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
1006
DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
Sorologia É importante ressaltar que o paciente pode responder de forma distinta a uma infecção por
Sorologia
É importante
ressaltar que o paciente pode
responder de forma distinta a uma infecção
por dengue, dependendo se já teve ou não
contato comum dos outros tipos de Flavivirus,
inclusive atravésde vacinas(febre amarela).
Em uma primeira infecção(resposta primá-
ria), a amostra obtida na faseaguda indicará a
ausência, ou baixa resposta, para todos os
sorotipos. Durante a fase de convalescençaos
níveis de anticorpos para todos os sorotipos
permanecembaixos, ou auserit~s,com exce-
ção do específicoque causoua infecção,que
apresentaníveis elevados.
Em uma segundainfecção (respostasecun-
dária), como resultado da imunidade cruzada
previamente existente, já na fase aguda os
níveis de anticorpos de todos os quatro soroti-
pos de dengue estarãoelevados e, na convales-
cença,mostrarão níveis ainda maiores, o que
dificulta em muito o diagnóstico sorológico
específico. Existem várias técnicas para dosagem de
anticorpos, sendo usadasrotineiramente a ini-
bição da hemaglutinação(IH) e o ensaioimu-
noenzimático para captura de. IgM (MAC
ELISA).
O IH é recomendadopara sorologiade roti-
na63.65.Trata-se de um teste sensívele de fácil
execução, requerendo equipamentos muito
simples.Representa, ainda hoje, o melhor teste
para a sorologiabásica dos Flavivirus.Esse teste
é ideal para estudossoroepidemiológicos, uma
vez que os anticorpos IH persistem por
um
longo período de tempo. Os anticorposIH
são
usualmente detectados,em casosde resposta
primária, em torno do quinto ao sexto dias
após o início da febre no casodo dengue e da
febre amarela. Em casosde respostasecundá-
ria, altos títulos de anticorpos IH podem ser
precocementedetectados (dois a três após o
início da febre), especialmenteno casodo den-
gue.
O MAC ELISA, por outro lado, é um teste
simples e rápido que também utiliza pouco
equipamento sofisticado. Nos últimos anos,
tem sido amplamente usado. Em média, os
anticorpos IgM detectados por essa técnica
perduram por até 90 dias após o início da
doença.Sua detecção em uma amostrade soro indica infecçãoativa ou recente, seja primária ou secundária,tanto no casodo
doença.Sua detecção em uma amostrade soro
indica infecçãoativa ou recente, seja primária
ou secundária,tanto no casodo dengue como
da
febre amarela, e mesmo para outros
arbo-
vírus, como Mayaro, Oropouçhe e Rocio,
entre outros. A colheita da amostra para o
MAC ELISA deve ser feita, no entanto" não
antesdo quinto dia de doença29.
No caso dos vírus Oropouche, Mayaro
e
Rocio, e outros arbovírus patogênicospara
o
homem, o diagnóstico sorológico pode ser
feito utilizando-sebasicamente dois testes:IH
e MAC ELISA. O IH se presta especialmente
para observação de conversão sorológica
quando se dispõe de duas amostrassorológi-
cascolhidas (nas fasesaguda e convalescente)
com intervalo de pelo menos uma semana.A
comprovação,nesse caso, se dá
pelo aumento
no título de anticorpos de pelo
menos quatro
vezes entre as amostras de soro. O
MAC
ELISA, por sua vez, pode fornecer um diag-
nóstico presuntivo de infecção corrente ou
atual com uma simples amostra de soro, se a
mesma for obtida a partir do quinto dia de
doença, ao detectar-seanticorpos específicos
da classeIgM.
Detecção de Antígenos e Genoma
Virais
Nos casos com evolução fatal, os métodos imuno-histoquímicos têm sido usados para detecção de antígeno viral
Nos casos com evolução fatal, os métodos
imuno-histoquímicos têm sido usados para
detecção de antígeno viral em amostras de
tecido, especialmentedos pulmões, baço, figa-
do, linfonodos e macrófagos,no casodo den-
gue, e do figado, na febre amarela19. Mais
recentemente, métodos alternativos para
detecçãodo vírus do dengue e da febre ama-
rela têm sido relatados. Entre eles, estão a
hibridização in situ e a reação em cadeia de
polimerase(PCR). A PCR tem sido usadapara
amplificar fraçõesinfinitesimais do RNA viral
nos casosem que há forte suspeitaclínica com
resultadosnegativos. A identificaçãodo mate-
rial genético amplificado é feita por meio da
eletroforesepor PAGEou Westernhiat.
É notório que, em faceà complexidade e do
custo elevado dessastécnicas, seu uso na roti-
na não estárecomendado, a não ser nas situa-
ARBOVIROSES 1007
ARBOVIROSES
1007
çõesdescritas. Ademais, são limitados os labo- para desenvolvê-Ias.
çõesdescritas. Ademais, são limitados os labo-
para desenvolvê-Ias.

ratórios que possuem estrutura e know-how

Provas Inespecíficas Auxiliam o diagnóstico e orientam quanto à gravidade dos pacientes.Ademais, são extre- mamente importantes
Provas Inespecíficas
Auxiliam o diagnóstico e orientam quanto à
gravidade dos pacientes.Ademais, são extre-
mamente importantes nas formas hemorrági-
cas do dengue e nas formas graves da febre
amarela, uma vez que servempara monitorar
a evolução clínica do paciente e se prestam,
também, para o diagnósticodiferencial.
As provas mais usadassão o hemograma,
contagem de plaquetas,coagulograma, dosa-
gem dos fatoresde coagulação,transaminases,
bilirrubina, uréia e creatinina, dosagem da
albumina sérica, pesquisa de sangue oculto
nas fezese RX do tórax.
No hemograma, a série branca costuma
revelar leucopenia com neutropenia e linfoci-
tose nos primeiros
dias de doença. Esse
padrão tende a se inverter com a evoluçãodo
quadro
clínico, especialmentequando seinsta-
lam infecçõessecundárias bacterianas. Assim,
é comum a observaçãode casosem que há leu-
cocitosecom neutrofilia. A série vermelha, de
um modo geral, encontra-se com valores
basaispreservados. Entretanto, na FHD com
perda de sanguedevida às hemorragias,o eri-
trograma pode sugerir anemia aguda. O
mesmo se aplica ao vírus amarílico. Um dos
examesessenciais para a FHD é o hematócri-
to,
que costuma apresentar-secom aumento
de
pelo menos 20% em relação aos valores
normais, sendo indicativo de FHD nesses
casos,especialmente se acompanhadode pla-
quetopenia. Na FHD, a trombocitopenia é
constante,sendo usadascomo critério de diag-
nósticoclínico de FHD contagensde plaquetas
com valores menores de 100.000 e acompa-
nhados de aumento do hematócrito em 20%
ou mais!!!!.
A prova do laço na FHD é em geral positi-
va, e muitas vezesé a única alteraçãoobserva-
da no coagulograma. No entanto, várias alte-
rações podem estar presentesno coagulogra-
ma: queda do fibrinogênio por consumo, bem
como dos fatores VIII, IX e da antitrombina
111. Por outro lado, encontram-se também diminuídos os fatores dependentesda vitami- na K, ou fatores V,
111. Por outro lado, encontram-se também
diminuídos os fatores dependentesda vitami-
na K, ou fatores V, IX e X. Ademais, encon-
tram-se alterados os tempos de sangria, de
protrombina e tempo parcial de tromboplasti-
na, que estãoprolongados.
As transaminasesencontram-se aumenta-
das, especialmentea TGO. Podem ser encon-
tradas em níveis elevadosas escóriasnitroge-
nadas, principalmente a uréia, porém não é
rara a observaçãode valoreselevados da crea-
tinina. Não é comum haver aumento da
bilir-
rubina e, quando ocorre, costumaser discreto
e à custada fração direta, por dificuldade na
excreção,e não por captaçãoou conjugação
da fração indireta.
Sempre que disponível, o perfil eletroforé-
tico das proteínas séricasdeve ser solicitado,
pois pode indicar quanto da albumina sérica
foi extravasada para o terceiro espaço na
FHD. A hipoalbuminemia é responsáveldire-
ta pela hemoconcentração,já que a albumina
carreia água para o espaçointersticial, o que
elevao hematócrito.
Nas formas gravesda FHD que se acompa-
nham de hemoÍ'~agiasdo trato gastrointesti-
nal, é útil a pesquisade sangue oculto para
avaliaçãoda gravidade da hemorragia.
Em muitos casosde FHD em que ocorre
derrame pleural, estãoindicados RX de tórax.
Esseexame estáparticularmente indicado
em
criançascom dispnéiae cianose,bem como
em
adultos que apresentemdor torácica ou difi-
culdade respiratória. Muitas vezesesse exame
pode salvar a vida do paciente, posto que é
comum a observação de grandes coleções
pleurais, e apenasa toracocenteseimediata é
suficiente para aliviar a dor e permitir que o
paciente possarespirar normalmente. Nesses
casos,os RX deve~ ser feitos periodicamente,
de acordo com ti: evolução clínica, e sempre
que o bom sensodo médico assimo indicar.
Na febre amarela, os exames inespecíficos
são importantes para avaliar a intensidadeda
lesãohepática e para prognosticarsobre a gra-
vidade e evoluçãodo quadro. Os mais impor-
tantessão o leucograma,coagulograma e pro-
vasde função hepáticae renal.
O leucograma quase sempre evolui com
leucopeniae linfocitose. É comum o encontro
de contagem total de leucócitos abaixo de
1008 DOENÇAS CAUSADAS POR VfRUS
1008
DOENÇAS
CAUSADAS
POR VfRUS
4.000 células/mm3de sangue. A queda mais intensa se observa por volta do quinto dia, quando é
4.000 células/mm3de sangue. A queda mais
intensa se observa por volta do quinto dia,
quando é comum a detecçãode contagensde
1.500 a 2.000 leucócitos.A contagemespecífi-
ca, em geral demonstrando linfocitose, pode,
em alguns casos,principalmente na fase final
da doença, mostrar leucocitose.
Nas formas grave e maligna, é comum o
achado de trombocitopenia. As plaquetas
apresentamcontagens bem reduzidas,poden-
do
ser menor do que 30.000trombócitos/mm3
de
sangue.Alterações dos fatores de coagula-
ção, principalmente dos fatores 11,V, VII, IX,
X,
XI
e fibrinogênio,
costumàm ocorrer. '
Outras alteraçõesque podem estar presentes
são o tempo de coagulaçãoe o tempo de pro-
trombina, que se encontram prolongados. A
retração do coágulo é deficiente na maioria
dos casosgraves58.
Alterações das transaminasessão observa-
das em quasetodos os pacientesamarílicos. A
elevaçãodos níveis das transaminasesocorre
em função da extensãoda necrose mediozo-
nal. Sãocomuns taxasacima de 500
e mesmo
de 4.000 unidades/mm3.Geralmente, a TGP
encontra-semais alterada do que a TGO. Os
níveis plasmáticosde bilirrubina também se
encontram bastante alterados nas.,casos com
evoluçãograve, o aumento sedeve, principal-
mente, à fraçãodireta, refletindo a dificuldade
de excreçãoda bilirrubinajá conjugada.Taxas
acima de 10 mg/mm3 costumam ser observa-
das em pacientesque desenvolvemas formas
graves da doença. A fosfatasealcalina encon-
tra-secomumente alterada com taxascerca de
duas a quatro vezes acima dos valores nor-
mais.
Nos rins, as principais alteraçõessão decor-
rentes da necrosetubular aguda e, como con-
seqüência,são observadas elevações dos níveis
plasmáticosde uréia e creatinina e, na urina,
albuminúria. A uréia pode atingir taxasacima
de 200 mg/mm3.A creatinina pode chegara 5
mg/mm3 ou a taxasmais elevadas.
Nas infecções por Oropouche, as provas
hematológicas revelam leucopenia associada
com neutropenia, embora em certos casos
possaocorrer leucocitosemoderada; a leuco-
penia pode ser acentuada, chegando a ser
registradascontagens de apenas2.000 leucóci-
toS/jnm3.Não se observamatipias celulares. Os níveisdas transaminasesglutâmico-oxalacética e glutâmico-pirúvica são encontrados dentro dos limites normais, ou
toS/jnm3.Não se observamatipias celulares. Os
níveisdas transaminasesglutâmico-oxalacética
e glutâmico-pirúvica são encontrados dentro
dos limites normais, ou moderadamente
aumentados,porém sem excederem 135 uni-
dades/mlde soro. As contagensde plaquetas
usualmente estão nos seus limites normais
mas,ocasionalmente, podem estarligeiramen-
te diminuídas. A velocidade de hemossedi-
mentaçãoé normal, bem como asdosagens de
uréia, creatinina e glicoseno sangue.O exame
de urina é normal4o.
No LCR dos casosde meningite asséptica
por Oropouche, observam-se pleocitose e
aumento da concentraçãodas proteínas43.A
citometria revela de 7 a 310 células/mm3de
LCR. Ao exame citológico, visualizam-setanto
células segmentadas como mononucleares;
contudo, observa-sea predominância das pri-
meiras. Em um paciente,a contagemde célu-
las no LCR caiu de 130 para 30 no intervalo
de uma semana, e em outro,
houve uma
queda de 70 para 10 células no intervalo de
três semanas.Em geral, as proteínas do LCR
mostramaumento moderado, embora em um
pacienteo teor das proteínastenha sido supe-
rior a 100 mg/ml de LCR. Os níveis de açúca-
res mantêm-sedentro dos limites normais. O
encefalogramarevelou-se normal em quatro
pacientesexaminados43.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
nasmanifestações clínicas, as formas leves da febre amarela de outros casos febris de natureza infecciosa. Nas
nasmanifestações clínicas, as formas leves
da febre amarela de outros casos febris de
natureza infecciosa. Nas formas graves,
impõe-seo diagnóstico diferencial com outras
febres hemorrágicas de etiologia viral, tais
Guanarito e Sabiá)e Filovirus(Marburg,
Ebola),que devem ser consideradas,já que as
manifestaçõesclínicas são indistinguíveis do
quadro amarílico.
A febre hemorrágicado dengue (FHD) aco-
mete principalmente crianças, ainda que no
Rio de Janeiro e Ceará tenham sido notifica-
dos muitos casos em adultos8O,90.
Por outro
lado, a FHD é doençaeminentemente urbana.

É praticamente impossível diferenciar, combase

como as causadaspelos Arenavirus (Machupo,Junin

1010 DOENÇAS CAUSADAS PO~ V[RUS
1010
DOENÇAS CAUSADAS PO~ V[RUS
1010 DOENÇAS CAUSADAS PO~ V[RUS
Também não há tratamento específicopara a febre amarela34.53.87. Estudos experimentais têm sido realizadoscom várias drogas, e
Também não há tratamento específicopara
a febre amarela34.53.87. Estudos experimentais
têm sido realizadoscom várias drogas, e algu-
mas têm mostrado, in vitro, atividade contra o
vírus amarílico. As mais promissorastêm sido
a ribavirina
(I-B-D-ribofuranosil-I H-I ,2,4-
thiazole-3-carboxamida),o derivado tiazofurin
(2-B -D-ribofuranosil triazole-4-carboxamida)
e o interferon. A ribavirina tem-se mostrado
eficaz in vitro mas, quando administrada em
macacos,não alterou os níveisde viremia nem
o curso da doença.O tiazofurin, um derivado
da ribavirina, protegeu um macacoinoculado
com o vírus da febre amari:la na dose de 825
mg/m2 de área corporal por dez dias33.
Estudosmais detalhadosse fazem necessários
para verificar a eficácia do tiazofurin. Igual-
mente promissor tem sido o uso de interferon
tipos alfa e gama33.
Outros estudostêm demonstrado o impor-
tante papel de hormônios polipeptídicos,
como insulina, glucagon, fatores de cresci-
mento da pele e plaquetase alguns neuropep-
tídeos,na regulaçãoda regeneraçãohepática.
Esseshormônios atuam sinergicamente,facili-
tando a síntesede DNA in,vitro e estimulando
a divisãoda célula hepáticain vivo33.Seria pois
de interesse realizar estu<l,osexperimentais
com essassubstâncias no tratamento da FA
Não existe tratamento específico para a
febre do Oropouche. Por conseguinte,o trata-
mento da virose é meramente sintomático.O
repouso é importante e deve ser mantido até
algunsdias apóso desaparecimentodas mani-
festaçõesagudas iniciais, pois há suspeitasde
que as crises de recorrência sejam mais fre-
qüentes nos pacientes que reassumemcedo
suas atividades normais, particularmente se
elassão extenuantes. A febre deve ser comba-
tida com o uso de aspirina, ou outros antitér-
micos, enquanto para a cefaléia, mialgia e
artralgia prescrevem-seanalgésicos comuns.
Todavia, nos pacientescuja cefaléia não res-
ponde favoravelmente,tem-se chegado a utili-
zar derivadosda morfina.
Parao combateà febre e à cefaléia,o para-
cetamolé a droga mais indicada. Preconiza-se
o uso de 500 mg a cadaintervalo de seishoras.
O tratamento das náusease vômitos deve ser
feito
com antieméticos,sendo a metocloprami-
da a droga de eleição.Nos casosgraves, a via
endovenosa é a mais indicada. Nos casos moderados,podem ser usadossupositórios via reta!. A dose varia de
endovenosa é a mais indicada. Nos casos
moderados,podem ser usadossupositórios via
reta!. A dose varia de acordo com o caso,mas,
em média, 80 mg
com o intervalo de oito
horas entre
as aplicaçõesgeralmente são sufi-
cientes. Para tratar a agitação é preferível
ministrar o diazepam,na dose inicial de 10 mg
EV e, de acordo com a resposta,ajustam-se a
dosee o horário de aplicação.Esta droga seda
o paciente sem alterar o nível de
consciência.
No casoda febre amarela, as outras medi-
das terapêuticas preconizadasestão voltadas
para tratar as seguintescomplicações:
InsuficiênciaHepática
É crucial o tratamento nas primeiras manifes- tações de descompensaçãohepática, como alteraçãodo tempo de protrombina e
É crucial o tratamento nas primeiras manifes-
tações de descompensaçãohepática, como
alteraçãodo tempo de protrombina e tempo
da tromboplastina parcial. Considera-secomo
melhor marcador de disfunção hepática,
quando o tempo de protrombina
está duas
vezesmaior do que o valor normal. A manu-
tenção de uma
dieta adequadae a prevenção
de hipoglicemia com o uso de soluçõeshiper-
tônicas de glicose estão recomendadas.
Especialcuidado deve ser tomado na adminis-
tração do volume do soluto glicosado, espe-
cialmente na iminência de insuficiênciasrenal
ou cardíaca.Atenção especialdeve ser dada à
hipoperfusão e à oxigenação, pois podem
agravara lesãohepatocitária.
Insuficiência Cardíaca e Choque
Insuficiência Cardíaca e Choque
Todos os pacientesque se encontram na fase de intoxicação devem ter seu balanço hídrico rigorosamente sobcontrole.
Todos os pacientesque se encontram na fase
de intoxicação devem ter seu balanço hídrico
rigorosamente sobcontrole. O monitoramen-
to constantedesses pacientes justifica a trans-
ferênàa dos mesmospara unidades de trata-
mento intensivo. A hipotensão, que é devida
ao seqüestrode fluidos ou perdas excessivas,
requer um tratamento cuidadoso, para que
evite posteriormente uma hipervolemia, que
pode ter repercussõesdanosas, principalmen-
te na vigência de insuficiênciacardíaca. O uso
do cateterde Swan-Ganze o controle da pres-
são arterial permitem conhecer o volume de
1012 DOENÇAS CAUSADAS POR VIRUS
1012
DOENÇAS CAUSADAS POR VIRUS
corpos neutralizantesem 82% (89 em 109)dos vacinadoshá mais de 30 anos antes com uma única dose,em
corpos neutralizantesem 82% (89 em 109)dos
vacinadoshá mais de 30 anos antes com uma
única dose,em área indene do vírus amarílico,
sugerindo que a imunidade provocada pela
vacina 17D é muito boa38.
Como o vetor urbano, Ae. aegypti,é criado
pelo próprio homem, dentro e fora dos seus
lares,a profilaxia deve ser voltada para a edu-
caçãoe, portanto, ao menos em teoria, muito
simples.O que seobserva, no entanto, é a difi-
culdade em aplicar medidassimples e eficazes
de educaçãosanitária. A falta de conhecimen-
to dos hábitos do mosquito, sobretudo acerca
dos mecanismosde reprodlição, é um aspecto
importante e deve ser lembrado constante-
mente nas campanhaseducativas. O acúmulo
do lixo, a falta de esgotossanitários, a pobreza
e o uso de plantas aquáticasem casaconsti-
tuem importantes co-fatoresque favorecema
reprodução do Ae. aegypti.Campanhas educa-
tivas devem ser veiculadasem todos os meios
de comunicaçãode massa,bem como nasesco-
las. Somente assimserá possívelse pensar em
controle e erradicaçãodo Ae. aegypti.
Os inseticidastêm sido usadospor décadas
como estratégia de controle do Ae. aegypti,
sem, no entanto,
conseguir êxito, a não ser
temporariamente ou como,medida paliativa
com o objetivo de interrompér ou minimizar o
impacto de epidemias de dengue. Comu-
mente, as densidadesdos mosquitossão man-
tidas em níveisabaixo de certo limiar pela ação
de inseticidas.Atualmente, tem sido usado o
inseticida Malathion, sob a
forma de disper-
são,usando-se ultrabaixo volume (UBV). Esse
tipo de estratégia torna-se oneroso a longo
prazo e não pode sofrer interrupções, senãoa
densidadevolta aos níveis iniciais88.Essa ação
deveria, portanto, ser particularmente eficaze
sustentadaem cidadessituadas dentro ou pró-
ximo das zonas onde existe a febre amarela
enzoótica.Nessas regiões, à cobertura vacinal
deve ser mais abrangente,em facea constante
renovação dos suscetíveis,advindos por cor-
rentes migratórias ou nascimento.
A delimitaçãoprecisa e atualizadadas zonas
de risco de transmissãode FA silvestre deve
estarsempre disponível, em conjunto com um
mapeamento das taxas de cobertura vacinal
das populaçõeshumanas. Até o presente,não
existe um sistemaque sejaeficaz para prever a
ocorrência das epizootias.Tal modelo perma- nece por ser elaborado. Portanto, estudos sorológicos periódicos podem e devem
ocorrência das epizootias.Tal modelo perma-
nece por ser elaborado. Portanto, estudos
sorológicos periódicos podem e devem ser
realizadospara avaliaçãodo risco de epidemia
em função dos episódiosde transmissãopassa-
dos, em cada região fitogeográfica.
A
proteção individual por meio da vacina-
ção é o único meio eficazconhecido, capaz de
prevenir a doença.Outras medidasde caráter
estritamenteindividual, como o uso de produ-
tos repelentes -especialmente nos membros
inferiores -durante o trabalho em zonasflo-
restais (de mata), podem ter importância na
ausênciade vacinação,tendo-se em vistaque o
vetor Hg. janthinomyspica preferentemente
essaspartes do corpo.
Para os demais arbovírus, as medidas indi-
viduais constituem as únicas possíveis,já que
não se dispõem de vacinas,e o combate aos
vetores pode ser oneroso
(custo-beneficioele-
vado), ou mesmo não se justificando, já que
não levamà morte ou mesmonão se verificam
casosgraves, exceto para o vírus Oropouche
quando devido à natureza aguda e explosiva
das epidemias,o controle vetorial pode ajudar
a interromper o curso de uma epidemia.
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ARBOVIROSES 1015
ARBOVIROSES
1015
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Primeiro
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do
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dengue
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no
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a
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