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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía

en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de


Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática


Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social


Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de
Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:


Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.

i
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el


Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.

Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.

Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento


Grado de Nivel de Fuente
Recomendación Evidencia
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.


Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

iii
Significado de los grados de recomendación

Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.

iv
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1. La necesidad de una Guía. 1
1.2. El Objetivo de la Guía. 1
1.3. Definiciones. 2
1.4. Síntomas y Signos. 2
1.5. Historia Natural de la Faringitis Recurrente. 3
2. Presentación Clínica
2.1. Incidencia en la Práctica Diaria. 3
2.2. Razón de la Consulta. 3
2.3. Admisión Hospitalaria de Emergencia. 4
3. Diagnóstico de Faringitis.
3.1. Diagnóstico Clínico. 5
3.2. Cultivo Faríngeo. 5
3.3. Prueba rápida de Antígenos. 5
4. Manejo General de la Faringitis.

4.1. Analgésicos Simples. 6


4.2. Anti-inflamatorios no Esteroidales. 6
4.3. Otros Analgésicos. 7
4.4. Terapias Agregadas. 7
5. Antibióticos en la Faringitis.

5.1. Antibióticos en la Faringitis Aguda. 8


5.2. Antibióticos en la Faringitis Estreptocócica. 10
5.3. Antibióticos en la Faringitis Recurrente. 11
5.4. Uso de Antibióticos para Prevención de Fiebre Reumática
y Glomerulonefritis. 11
5.5. Uso de Antibióticos para Prevenir las Complicaciones Supurativas. 12

6. Cirugía en las Faringitis Recurrentes

6.1. Evidencia sobre la Cirugía para la Faringitis Recurrente. 12


6.2. Criterios de Referencia para la Adenectomía. 13

7. Implementación y Análisis de Desempeño. 14

8. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 15

iii
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 20

Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la


Búsqueda Sistemática. 26

Sobre los Grados de Recomendación

Grados de Recomendación:
A B C D ;

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Definiciones.
EL termino faringitis puede ser descrito también como faringitis aguda, amigdalitis,
amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propósito de esta
guía, estos términos son tratados como sinónimos. No se ha encontrado una definición
de consenso de faringitis recurrente o crónica. En esta guía utilizaremos el término
faringitis.
Síntomas y Signos.
Los síntomas incluyen:

9 Dolor de garganta (dolor de glándulas), generalmente por más de 3 días.

9 Anorexia, letargia, malestar general.

9 Ausencia de tos (la tos es muy común en las infecciones del tracto respiratorio
superior, en general asociada a linfadenopatía cervical superior).
Los hallazgos físicos son:

9 Amígdalas o faringe inflamada.

9 Amígdalas con exudado purulento

9 Fiebre

9 Linfadenopatía cervical anterior.


2b Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de síntomas de una infección
respiratoria superior de menor grado. Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas.
Ocasionalmente una faringitis puede ser el síntoma agudo de una epiglotitis aguda u
otras enfermedades del tracto respiratorio superior.
Refiera de manera inmediata y evite examinar la faringe de todos aquellos D
pacientes con faringitis y dificultad respiratoria.
Incidencia en la Práctica Diaria.
La mayoría de los pacientes con faringitis nunca visitan a su médico general. Un estudio
ingles, realizado en 1975 con 516 mujeres entre los 20 y 44 años, encontró que solo 1
de cada 18 episodios de faringitis era presentado al médico general.
La incidencia general de faringitis en todos los grupos de edad ha sido estimada con
gran variabilidad en unos 500 casos por médico general por año, o 45 de cada 1000
consultas en Nueva Zelanda. La presencia de diferentes definiciones al realizar las
comparaciones entre los grupos de edad y la gran variabilidad país por país hacen muy
difícil estimar una incidencia apropiada para nuestras condiciones.
Refiera para su admisión hospitalaria aquellos pacientes con estridor o dificultad
respiratoria.
No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas sean más severas que
las virales o que la duración de la enfermedad sea significativamente diferente en
ambos casos. El diagnóstico preciso puede ser de interés académico o posiblemente,
clínicamente relevante en los casos más severos. El organismo más comúnmente
identificado es el Streptococcus beta hemolítico del grupo A (SBHGA).

A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnóstico clínico falla en


2b un 25-50% de los casos de faringitis por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos
serán etiquetados como SBHGA.
No utilice el examen físico como el único medio diagnóstico para distinguir entre
una faringitis bacteriana de una faringitis viral. B
No utilice las muestras faríngeas de manera rutinaria en las faringitis.
Manejo General de las Faringitis
B
El diagnóstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un
tratamiento antibiótico. Una analgesia adecuada puede ser lo único que se requiera.
Analgésicos Simples.
La mayoría de los pacientes con faringitis probablemente no visitarán a su médico por
esta causa y obtengan un alivio sintomático con aspirina o paracetamol. Las
complicaciones reconocidas de la aspirina, incluyendo el Síndrome de Reye en niños,
hacen más difícil para ellos el manejo de la enfermedad.
Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado
gastrointestinal, nausea, vómito, dolor abdominal y diarrea.
No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la
faringitis. B
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con faringitis B
no complicada.
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condición clínica del paciente,
múltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumática, no debe
A
retrasarse la prescripción de antibióticos. El tratamiento con penicilinas por 10
días es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el caso de alergia a la
penicilina)
La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa, exudado y
linfadenopatía cervical anterior. En estos casos debe evitarse la prescripción de D
ampicilina y sus derivados como primera opción de tratamiento.
No utilice el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la
faringitis.
La faringitis SBHGA presenta algunas características epidemiológicas y clínicas que al
encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnóstico adecuado. Sin
embargo la evidencia existente nos muestra como estas características no son
excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas para seleccionar pacientes
con mayor probabilidad de presentar una faringitis SBHGA al realizar un cultivo
faríngeo.
En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso
de 10 días de antibióticos puede ser beneficioso. Sin embargo el diagnóstico de D
faringitis SBHGA no es confiable.
Prescriba un antibiótico del grupo de las penicilinas como primera elección de
tratamiento. Amoxacilina parece ser una alternativa aceptable en niños.
No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de antibióticos en las faringitis
recurrentes.

B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Cuadro #1: Características Clínicas y Epidemiológicas sugestivas de una


faringitis SBHGA.
Aumenta la probabilidad de Faringitis Disminuye la probabilidad de
5 SBHGA Faringitis SBHGA
Aparición súbita sin tos
Fiebre
Mayores de 45 años
Cefalea
Afebril
Nausea, vómito, y dolor abdominal
Tos
Inflamación de la faringe y las amígdalas
Disfonía
Exudado en parches
Lesiones orales ulcerativas
Linfadenopatía cervical anterior
Conjuntivitis / Coriza
Edad 5–15 años
Diarrea
Presentación durante un brote
Historia de exposición
Evalué la necesidad de iniciar un tratamiento antibiótico, o modificar el tipo de
antibiótico en los casos de faringitis recurrente no específica. D
En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un curso
de 10 días de antibióticos puede reducir el número y la frecuencia de las
recurrencias. Sin embargo el diagnóstico de faringitis SBHGA no es confiable.
Evite utilizar antibióticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para
prevenir el desarrollo de fiebre reumática y glomerulonefritis aguda.
Evite utilizar antibióticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para B
prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas.
Los siguientes son indicaciones razonables para adultos y niños, basadas en el nivel
actual de conocimiento y las observaciones clínicas en el campo, así como también en
los resultados de auditorias clínicas:
Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una adenectomía si cumplen
todos los siguientes criterios: C
9 Un episodio de faringitis por una amigdalitis.

9 ≥5 episodios de faringitis al año.

9 Sintomáticos por al menos 1 año.

9 Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el


funcionamiento normal.
Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta aumentando o disminuyendo
con el tiempo.

C
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 Introducción

1.1 La necesidad de una Guía.

El manejo de los casos de faringitis en la práctica diaria y su


desarrollo a una adenectomía produce un impacto en los servicios
de atención de la salud. En la mayoría de los casos, esta condición
es relativamente menor y autolimitada. Las faringitis presentan
pocas secuelas de largo plazo. Sin embargo, un número
significativo de pacientes experimentan una morbilidad inaceptable,
inconveniente y pérdida de días lectivos o laborales debido a una
faringitis o sus recurrencias. Como resultado, los pacientes que se
presentan a la consulta general, pueden ser tratados de manera
activa con antibióticos de eficacia cuestionable y con costos
agregados.

Una proporción de estos pacientes terminan siendo referidos al


especialista, el cual puede recomendar un procedimiento
quirúrgico, basado en los antecedentes, experiencia personal y sus
propias creencias sobre los beneficios de la intervención, a
diferencia de juicios informados a través de evidencia científica
relevante.

Las adenectomías en general presentan una incidencia de


complicaciones de alrededor de un 2% y sus resultados todavía no
están bien definidos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los
pacientes (o sus padres), se muestran satisfechos con los
resultados. La carencia de literatura científica de alta calidad que
se refiera a una práctica establecida tanto tiempo atrás en
medicina no necesariamente significa que la intervención sea
inevitablemente inefectiva.

1.2 El objetivo de la Guía.

Esta guía representa una serie de recomendaciones basadas en la


evidencia actual sobre el manejo de las faringitis, sus recurrencias
y las indicaciones para realizar una adenectomía debido a las
faringitis recurrentes. Esta guía no pretender cubrir el tema de las
adenectomías por sospecha de malignidad o como tratamiento de
la apnea del sueño, abscesos peri amigdalinos u otras condiciones.

1
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

La literatura publicada se refiere principalmente a las poblaciones


pediátricas y existe poca evidencia sobre el manejo de las
recurrencias en adultos. El objetivo de esta guía es el de sugerir
una aproximación racional al manejo de las faringitis, sus
recurrencias y criterios razonables para referir al especialista desde
el primer y segundo nivel de atención.

1.3 Definiciones.

EL termino faringitis puede ser descrito también como faringitis


aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis
aguda, etc. Para el propósito de esta guía, estos términos son
tratados como sinónimos. No se ha encontrado una definición de
consenso de faringitis recurrente o crónica. En esta guía
utilizaremos el término faringitis.

1.4 Síntomas y Signos.

Los síntomas incluyen:

9 Dolor de garganta (dolor de glándulas), generalmente por más de 3 días.


9 Anorexia, letargia, malestar general.
9 Ausencia de tos (la tos es muy común en las infecciones del tracto
respiratorio superior, en general asociada a linfadenopatía cervical
superior).

Los hallazgos físicos son:

9 Amígdalas o faringe inflamada.


9 Amígdalas con exudado purulento
9 Fiebre
9 Linfadenopatía cervical anterior.

2b Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de


síntomas de una infección respiratoria superior de menor grado.
Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas. Ocasionalmente
una faringitis puede ser el síntoma agudo de una epiglotitis aguda
u otras enfermedades del tracto respiratorio superior.

Refiera de manera inmediata y evite examinar la faringe de todos aquellos


pacientes con faringitis y dificultad respiratoria. D

2
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

1.5 Historia Natural de la Faringitis Recurrente.

No se encontró información sobre la historia natural de las faringitis


que observe de manera diferenciada entre adultos y niños. La
mayoría de las infecciones del tracto respiratorio superior tienden a
mejorar con el tiempo y esto aparenta ser igual en las faringitis,
pero no se ha encontrado evidencia epidemiológica de esto,
tampoco sobre si las recurrencias de las faringitis en los adultos
mejoran con el tiempo. Es importante al considerar las
recomendaciones para una adenectomía, recordar que el tiempo
de resolución natural es desconocido en este grupo y debe realizar
un balance cuidadoso al considerar los riesgos en comparación
con los beneficios del procedimiento quirúrgico.

2 Presentación Clínica

2.1 Incidencia en la Práctica Diaria.

La mayoría de los pacientes con faringitis nunca visitan a su


médico general. Un estudio ingles, realizado en 1975 con 516
mujeres entre los 20 y 44 años, encontró que solo 1 de cada 18
episodios de faringitis era presentado al médico general.

La incidencia general de faringitis en todos los grupos de edad ha


sido estimada con gran variabilidad en unos 500 casos por médico
general por año, o 45 de cada 1000 consultas en Nueva Zelanda.
La presencia de diferentes definiciones al realizar las
comparaciones entre los grupos de edad y la gran variabilidad país
por país hacen muy difícil estimar una incidencia apropiada para
nuestras condiciones.

2.2 Razón de la consulta.

En 1994 un estudio holandés con 1441 niños que se presentaron a


la consulta, estimo unos 233 nuevos casos de faringitis por cada
1000 sujetos año durante los primeros 5 años de vida, sin mayores
diferencias entre clases sociales o sexo. La distribución observada
no fue al azar: más niños de los esperados presentaron un número
elevado de episodios (≥11). Al analizar los factores, se mostró que
los casos de faringitis, otitis media y resfrío común están
relacionados, pero los autores describieron como el
comportamiento “enfermo” del niño puede influenciar la tendencia
de los padres de buscar al medico en estas condiciones.

3
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

En conjunto con muchas condiciones que se encuentran en la


práctica general, la presentación de una faringitis puede ser el D
tema introductorio para una agenda mucho más amplia por parte
del paciente. La evidencia sugiere que la prescripción de
antibióticos para las faringitis aumenta la creencia del paciente de
la necesidad de antibióticos y la intención de consultar por
episodios futuros.
Discuta los factores psicosociales que pueden influenciar a sus pacientes
a presentarse a la consulta por una faringitis.
La información dirigida al paciente sobre el manejo de las faringitis
puede ayudar en el manejo de futuros episodios en el hogar y sin
la necesidad de involucrar a los profesionales de la salud.

2.3 Admisión Hospitalaria de Emergencia.


La admisión hospitalaria es necesaria para muy pocos pacientes
con faringitis. Cuando dichos pacientes se presentan, C
generalmente tienen una celulitis periamigdalina o un absceso y
pueden requerir antibióticos parenterales. Las complicaciones de
abscesos parafaringeos son raras. En los adultos jóvenes, una
mononucleosis infecciosa es una causa común de admisión
hospitalaria y generalmente tienen problemas para tragar. El
paciente ocasional con una amigdalitis severa no complicada
puede requerir internamiento si presenta disfagia o deshidratación.
Refiera para su admisión hospitalaria aquellos pacientes con estridor o
dificultad respiratoria.

3 Diagnóstico de Faringitis.
No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas
sean más severas que las virales o que la duración de la
enfermedad sea significativamente diferente en ambos casos. El
diagnóstico preciso puede ser de interés académico o
posiblemente, clínicamente relevante en los casos más severos. El
organismo más comúnmente identificado es el Streptococcus beta
hemolítico del grupo A (SBHGA).
El diagnóstico puede ser realizado de acuerdo a los hallazgos
clínicos, por medio del laboratorio o prueba cercana al paciente.
Los métodos de diagnóstico más comúnmente utilizados son el
cultivo y la prueba rápida de antígenos.

4
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

3.1 Diagnóstico Clínico.

El diagnóstico clínico preciso es difícil de realizar en la práctica. El


cuadro clínico en una faringitis individual es de utilidad limitada
para distinguir entre etiología viral o bacteriana. Varios estudios
han tratado de diferenciar entre ellas, basándose en la complejidad
de los síntomas incluyendo el exudado amigdalino, la
linfadenopatía cervical anterior, la ausencia de tos, el eritema
faríngeo y el grado de fiebre y dolor etc, pero estos resultados son
conflictivos e inconclusos.

Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el


2b diagnóstico clínico falla en un 25-50% de los casos de faringitis
por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos serán etiquetados
como SBHGA.

No utilice el examen físico como el único medio diagnóstico para distinguir B


entre una faringitis bacteriana de una faringitis viral.

3.2 Cultivo Faríngeo.

Un cultivo positivo por SBHGA hace el diagnóstico de faringitis


3 estreptocócica muy probable pero un cultivo negativo no excluye
este diagnóstico. Existen casos donde se ha logrado aislar al
Streptococcus sp de la faringe pero sin evidencia serológica de
infección. Existe también al menos un 40% de portadores
asintomáticos de SBHGA. La flora que podemos recolectar de la
superficie de las amígdalas, correlaciona muy mal con lo que
podemos encontrar en las criptas donde es más probable que
exista la infección y los síntomas también correlacionan muy mal
con los resultados de los cultivos.

De esta manera, las muestras faríngeas no son ni sensitivas ni


específicas de una infección serológicamente confirmada,
aumentan los costos considerablemente, pueden medicalizar la
enfermedad y alteran muy poco las decisiones de manejo.

No utilice las muestras faríngeas de manera rutinaria en las faringitis. B

3
3.3 Prueba Rápida de Antígenos.

La prueba rápida de antígenos es utilizada comúnmente para


identificar las faringitis SBHGA. La sensibilidad de estas pruebas
varía considerablemente (61-95%) a pesar de que la especificidad
es mejor (88-100%). Un estudio ingles con 23 médicos de atención

5
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

primaria y 250 pacientes, mostró que la sensibilidad de la prueba


era cercana a un 63% y la especificidad de un 91.7%. El uso de
estas pruebas impacta las decisiones de manejo de una manera
muy leve, sin embargo aumenta los costos y conlleva a un mayor
tiempo de espera.

No utilice la prueba rápida de antígenos de manera rutinaria. B

4 Manejo General de las Faringitis

El diagnóstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un


tratamiento antibiótico. Una analgesia adecuada puede ser lo único que se
requiera.

4.1 Analgésicos Simples.

La mayoría de los pacientes con faringitis probablemente no


visitarán a su médico por esta causa y obtengan un alivio
sintomático con aspirina o paracetamol. Las complicaciones
reconocidas de la aspirina, incluyendo el Síndrome de Reye en
niños, hacen más difícil para ellos el manejo de la enfermedad.

4.2 Anti-inflamatorios no Esteroidales.

Varios reportes describen el uso de antiinflamatorios no


1b esteroidales (AINES) en la faringitis y amigdalitis. Esto se origino
en Francia, donde se prescribió en la forma de supositorios. Los
estudios sugieren que entre 2-3 días de haber iniciado el
tratamiento existe una resolución un poco más rápida del dolor,
fiebre, disfagia, inflamación visible y linfadenopatía comparando ya
sea contra placebo o paracetamol. Todos los pacientes en estos
estudios recibieron penicilina. Los beneficios de los AINES en
comparación con el paracetamol o el placebo fueron de corta
duración, ya que los síntomas de la faringitis aguda o amigdalitis
tienden a disminuir rápidamente durante las primeras 48-72 horas.

Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como


sangrado gastrointestinal, nausea, vómito, dolor abdominal y
diarrea.

No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de B


la faringitis.

6
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

4.3 Otros Analgésicos.

Existe mínima evidencia sobre el uso de analgésicos de mayor


efecto en la faringitis. Combinaciones como acetaminofén +
codeína se han asociada a nausea, desorientación y constipación
severa pero pueden ser útiles para algunos pacientes. En los
hospitales y en la práctica general, los opioides como la
dihidrocodeina, algunas veces en combinación con otros agentes,
son ocasionalmente utilizados pero los riesgos de abuso limitan su
uso en la práctica general.

No se ha encontrado evidencia convincente sobre el uso de otros


analgésicos diferentes al paracetamol, para ser utilizados de
manera rutinaria en la faringitis.

Prescriba paracetamol o acetaminofén como el analgésico de elección en C


la faringitis.

4.4 Terapias Agregadas.

Los enjuagues orales como la benzidamina son utilizados


1b
ocasionalmente. Un estudio pequeño mostró que las gárgaras con
este medicamento producen un significativo alivio del dolor y la
disfagia mayor que el placebo a las 24 horas, pero esto requiere
ser confirmado.

Los corticoesteroides son utilizados en raras ocasiones en los


hospitales, en pacientes con Mononucleosis infecciosa aguda
cuando el dolor y el edema amenazan la vía aérea o cuando
existe disfagia severa.

7
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

5 Antibióticos en la Faringitis.

5.1 Antibióticos en la Faringitis Aguda.

En general existe incertidumbre sobre la presencia de patógenos


bacterianos en todos los casos de faringitis. Es por tanto ilógico el
prescribir antibióticos de manera rutinaria a todos los casos de
faringitis, sabiendo que los resultados son favorables en la mayoría
de los casos incluso cuando no se prescriben antibióticos.

Un estudio abierto sobre estrategias de prescripción en más de


1b 700 pacientes aleatorizados a placebo en comparación con
antibióticos o antibióticos después de 3 días, no mostró ninguna
diferencia en los resultados principales. Es importante tomar en
cuenta que los siguientes fueron criterios de exclusión: otra posible
patología, muy enfermos, sospecha o historia de fiebre reumática,
múltiples recurrencias, abscesos o embarazo.

Una revisión sistemática Cochrane, analizó el uso de antibióticos


en la faringitis, donde se incluyeron veintiséis estudios en la
revisión, que cubrieron 12 669 casos de faringitis. Esta revisión
encontró que:

Complicaciones no supurativas:

La prescripción de antibióticos presenta una tendencia a la


protección contra la glomerulonefritis aguda, pero se registró un
número insuficiente de casos para confirmar este efecto. Varios
estudios encontraron que los antibióticos redujeron la fiebre
reumática aguda, a menos de un tercio (odds-ratio (OR) = 0,30;
intervalo de confianza del 95% (IC) = 0,20, 0,45).

Complicaciones supurativas:

La prescripción de antibióticos redujo la incidencia de la otitis


media aguda a cerca de un cuarto de la del grupo de placebo (OR
= 0,22; IC del 95%: 0,11, 0,43) y redujo la incidencia de la sinusitis
aguda a cerca de la mitad de la del grupo de placebo (OR = 0,46;
IC del 95%: 0,10, 2,05). La incidencia de amigdalitis también se
redujo con relación al grupo de placebo (OR = 0,16; IC del 95%:
0,07, 0,35).

8
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Síntomas:
Los antibióticos redujeron los síntomas de cefalea, dolor de
garganta y fiebre en aproximadamente la mitad, con un máximo de
acción a los tres días y medio (cuando los síntomas de
aproximadamente el 50% de los pacientes sin tratar se habían
resuelto). El número general que se necesitó tratar para evitar una
faringitis al día tres fue aproximadamente de 5,0 (NNT=5, IC del
95%: 4,5; 5,8); y a una semana fue de 14,2 (NNT=14, IC del 95%:
11,5; 20,6).
Análisis de subgrupos de la reducción de síntomas:
Análisis de subgrupo por la edad; estudios cegados versus no
cegados; o el uso de antipiréticos no produjo ninguna diferencia
significativa. Los resultados de las muestras faríngeas por medio
de hisopados para el Streptococcus influyeron en el efecto de los
antibióticos. Si el resultado era positivo, los antibióticos eran más
eficaces (el OR se redujo a 0,16; IC del 95%: 0,09; 0,26) que si era
negativo (OR: 0,65; IC del 95%: 0,38; 1,12).
En general, los autores de la revisión anotan que los antibióticos
otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis. Sin
embargo, los beneficios absolutos son moderados. La protección
de los pacientes con faringitis contra las complicaciones
supurativas y las complicaciones no supurativas en la sociedad
occidental moderna puede lograrse sólo al tratar con antibióticos a
muchos que no tendrán beneficio alguno. En las economías
emergentes donde las tasas de fiebre reumática aguda son altas,
por ejemplo, el número necesario a tratar puede ser mucho menor.
Los antibióticos acortan la duración de los síntomas por un día
aproximadamente a la mitad de la enfermedad (el tiempo de efecto
máximo) y cerca de dieciséis horas en general.
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con
faringitis no complicada.
B
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condición clínica del
paciente, múltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumática, A
no debe retrasarse la prescripción de antibióticos. El tratamiento con
penicilinas por 10 días es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el
caso de alergia a la penicilina y Amoxacilina en niños son opciones adecuadas)

La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa,


exudado y linfadenopatía cervical anterior. En estos casos debe evitarse la D
prescripción de ampicilina y sus derivados como primera opción de
tratamiento.
No utilice el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la
faringitis.

9
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

5.2 Antibióticos en la Faringitis Estreptocócica.

A pesar de la que el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes) es el


agente más común en la faringitis bacteriana, solo un pequeño porcentaje de los
pacientes con faringitis realmente están infectados. Lo que plantea el problema
de generalizar un tratamiento a la mayoría de la población que con o sin
antibióticos tendrá una resolución efectiva del cuadro.

La faringitis SBHGA es un de tipo de faringitis en la que el tratamiento antibiótico


esta indicado. El problema consiste en poder diagnosticar una faringitis por
SBHGA ya que otros agentes bacterianos pueden también causar faringitis. Esto
incluye a los Streptococcus Beta-hemolíticos de los grupos C y G, Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum,
Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Francisella tularensis y anaerobios.

La faringitis SBHGA presenta algunas características epidemiológicas y clínicas


que al encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnóstico
adecuado. Sin embargo la evidencia existente nos muestra como estas
características no son excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas
para seleccionar pacientes con mayor probabilidad de presentar una faringitis
SBHGA al realizar un cultivo faríngeo.

5 Cuadro #1: Características Clínicas y Epidemiológicas sugestivas de


una faringitis SBHGA.
Aumenta la probabilidad de Faringitis Disminuye la probabilidad de
SBHGA Faringitis SBHGA
Aparición súbita sin tos
Fiebre
Mayores de 45 años
Cefalea
Afebril
Nausea, vómito, y dolor abdominal
Tos
Inflamación de la faringe y las amígdalas
Disfonía
Exudado en parches
Lesiones orales ulcerativas
Linfadenopatía cervical anterior
Conjuntivitis / Coriza
Edad 5–15 años
Diarrea
Presentación durante un brote
Historia de exposición

En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un D


curso de 10 días de antibióticos puede ser beneficioso. Sin embargo el
diagnóstico de faringitis SBHGA no es confiable.

Prescriba un antibiótico del grupo de las penicilinas como primera elección


de tratamiento. Amoxacilina parece ser una alternativa aceptable en niños.

10
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

5.3 Antibióticos en la Faringitis Recurrente.

Para el caso de esta guía se ha aceptado la definición de una


recurrencia como la reaparición de los síntomas entre 1-4 semanas
después de completar el tratamiento antibiótico.

Las posibles explicaciones de porque tenemos un caso de faringitis


1b recurrente en pacientes que ya han recibido antibióticos son ya sea
3
por un tratamiento no adecuado, dosis o duración, mala
concordancia-adherencia, reinfección, o resistencia a la penicilina.
La penicilina benzatínica, cefuroxime y la clindamicina han
demostrado ser superiores a la penicilina V en el manejo de este
problema y pueden reducir la frecuencia de estos episodios.

Los probables riesgos de la clindamicina deben ser valorados en


comparación su eficacia como tratamiento en los casos de faringitis
en especial en pacientes SBHGA positivos. Puede ser considerado
como una alternativa a la cirugía en aquellos que el procedimiento
esta contraindicado o en los que no desean ser operados.

No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de


antibióticos en las faringitis recurrentes.

Evalué la necesidad de iniciar un tratamiento antibiótico, o modificar el tipo


de antibiótico en los casos de faringitis recurrente no específica. D
En los casos de faringitis por SBHGA, existe evidencia limitada de que un
curso de 10 días de antibióticos puede reducir el número y la frecuencia de
las recurrencias. Sin embargo el diagnóstico de faringitis SBHGA no es
confiable.

5.4 Uso de Antibióticos para Prevención de Fiebre Reumática y


Glomerulonefritis.

2a
Ha sido debatido que el razonamiento primario por el cual debe de
tratarse las faringitis con antibióticos es el de prevenir la fiebre
reumática y sus secuelas. A pesar de la importante disminución en
la incidencia de fiebre reumática en nuestro país, esta continua
siendo motivo de preocupación y de igual manera sus secuelas. En
Costa Rica, según el reporte de enfermedades obligatorias del
Ministerio de Salud, hemos presentado una tasa de 1.12 a
1.70/100 mil hab. desde 1996 al año 2000, donde justo ese año se
reportó una tasa de 1.13/100 mil Hab.

11
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Consideraciones similares han sido utilizadas para la prevención


de glomerulonefritis. La mayoría de la información sobre
prevención del reumatismo agudo proviene de estudios realizados
con personal militar en barracas y en hacinamiento justo después
de la segunda guerra mundial, cuando la incidencia de fiebre
reumática era excepcionalmente alta. En esos tiempos, se mostró
que el uso de penicilina benzatínica era efectivo como un agente
profiláctico. No hemos encontrado evidencia actual que muestre
que esos resultados son aplicables a nuestra Costa Rica moderna.
Evite utilizar antibióticos de manera rutinaria en el tratamiento de la
faringitis para prevenir el desarrollo de fiebre reumática y glomerulonefritis B
aguda.

5.5 Uso de Antibióticos para Prevenir las Complicaciones Supurativas.


Los pacientes con amigdalitis supurativa severa son
frecuentemente tratados de manera pragmática con antibióticos ya
sea en la práctica general o en los hospitales. No hemos
encontrado evidencia que indique que el uso rutinario de
antibióticos en los pacientes con faringitis reducirá la incidencia de
complicaciones supurativas como los abscesos peri amigdalinos.
Evite utilizar antibióticos de manera rutinaria en el tratamiento de la
faringitis para prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas.
C

6 Cirugía en las Faringitis Recurrentes.

6.1 Evidencia sobre la Cirugía para las Faringitis


Recurrentes.
La literatura sobre el uso de cirugía en la faringitis es escasa,
desactualizada y carente de validez científica. Una revisión
sistemática Cochrane encontró que la mayoría de los estudios se
refieren a poblaciones pediátricas. Los criterios actuales y
aceptados ampliamente como indicación de cirugía son: la
presencia de ≥7 episodios de amigdalitis en los últimos 12 meses,
5 episodios en cada uno de los 2 años anteriores o 3 episodios en
cada uno de los 3 años anteriores, criterios obtenidos
arbitrariamente. No se toma en cuenta si la condición esta
mejorando o no, tampoco hace distinción entre niños, adultos y
aquellos en los que se puede comportar diferente. La poca
cantidad de información sobre la faringitis y adenectomía en
adultos no es científicamente robusta para los estándares actuales
pero sugiere que la cirugía es probablemente beneficiosa.

12
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

6.2 Criterios de Referencia para la Adenectomía.

Parece razonable suponer que los ataques recurrentes de


amigdalitis pueden ser prevenidos por medio de una adenectomía,
pero la adenectomía no previene las recurrencias debidas a otras
razones. Antes de considerar una adenectomía, debe confirmarse
el diagnóstico de amigdalitis recurrente por medio de la historia,
examen físico y si es posible diferenciarlo de la faringitis
generalizada.

La historia natural de las amigdalitis es que los episodios se hacen


menos frecuentes con el tiempo, pero la información
epidemiológica es deficiente en todos los grupos de edad para
realizar estimaciones individuales.

La adenectomía requiere un periodo de admisión corto y anestesia


general, es dolorosa y ocasionalmente se complica con el
sangrado. El regreso a las actividades normales toma en promedio
2 semanas, lo que significa una perdida de tiempo laboral y lectivo.

Cuatro estudios aleatorizados en niños sobre el uso de


1b adenectomía en comparación con manejo médico, han sido
realizados. Todos fueron diseñados antes de 1972 y ninguno
satisface los criterios de alta calidad. En el caso de la referencia
más citada en particular, no se balanceo la aleatorización por
número de episodios o grupo socioeconómico. En este estudio, el
número de episodios de faringitis posterior a la adenectomía fue
significativamente menor que en el grupo control, aunque cuando
se tomaron en cuenta el número de días de enfermedad,
incluyendo los asociados con la cirugía, el beneficio de la
adenectomía fue menos evidente. No se encontraron estudios
aleatorizados en adultos.

A pesar de la insuficiente evidencia, muchos estudios no


controlados sugieren un beneficio en los niños que se les realiza la
adenectomía, no solo en la reducción de las recurrencias, pero
también en su estado general.

Los siguientes son indicaciones razonables para adultos y niños,


basadas en el nivel actual de conocimiento y las observaciones
clínicas en el campo, así como también en los resultados de
auditorias clínicas:

13
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una adenectomía si


cumplen todos los siguientes criterios:
C

9 Un episodio de faringitis por una amigdalitis.


9 ≥5 episodios de faringitis al año.
9 Sintomáticos por al menos 1 año.
9 Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el
funcionamiento normal.

Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta


aumentando o disminuyendo con el tiempo.

7 Implementación y Análisis de Desempeño.

Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Manejo de la Faringitis Aguda


9 Proporción de pacientes con faringitis que reciben tratamiento antibiótico.
9 Número de pacientes con el diagnóstico de faringitis aguda en la consulta de
medicina general.

Criterios de Referencia para manejo Quirúrgico.


9 Criterios de referencia a la consulta del especialista.
9 Proporción de operaciones en comparación con el número de referencias.

Razón de admisiones hospitalarias por complicaciones supurativas de la


Faringitis Aguda.
9 Incidencia de admisiones hospitalarias por complicaciones de la faringitis,
como periamigdalitis, absceso periamigdalino, y absceso parafaringeo.

14
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

8 Información para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 2: Información para el Uso Racional del Paracetamol


(Acetaminofén)
Efectos Adversos
Paracetamol Contraindicaciones
(Tabletas)

ƒ Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros
ƒ Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B ƒ Enfermedad Renal

Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
ƒ Alcohol
Paracetamol ƒ Anticonvulsivantes
(Supositorio) ƒ Aspirina
Anemia Severo ƒ Isoniazida
Código LOM: 16-2400 ƒ Anticoagulantes orales
Clave: M ƒ Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo

Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos

Paracetamol Cólico Renal Severo Seguridad en Embarazo


(jarabe)
y Lactancia
Código LOM: 16-6020
Clave:
Usuario:
M
1B
Falla Renal Severo
♀B / ☺+
Potencia: Piuria Estéril Severo
120 mg/5mL
jarabe frasco
Trombocitopenia Severo
60 mL
Precauciones y Puntos Clave:
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.

15
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Cuadro 3: Información para el Uso Racional de Aminopenicilinas


Efectos Adversos
Contraindicaciones
Más Frecuentes
Amoxacilina base
(trihidrato) DIARREA ƒ Enfermedad renal
ƒ Mononucleosis
Código LOM: 02-0185 CEFALEA infecciosa.
Clave: M
NAÚSEA ƒ Vacunas vivas
Usuario: 1B

Potencia: CANDIDIASIS ORAL


Tabletas 500 mg CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes

REACCIÓN ALÉRGICA Severo


ANAFILAXIS Severo
Amoxacilina base Interacciones
(trihidrato) HIPOTENSIÓN Severo Severas:
DERMATITIS
Código LOM: 02-6205 Severo ƒ Anticonceptivos
Clave: M EXFOLIATIVA
Usuario: 1B ƒ Metotrexate
EDEMA FACIAL Severo ƒ Tetraciclinas
Potencia: URTICARIA Severo
Frasco 250 mg/ 5 mL
RESPIRACIÓN
IRREGULAR
Severo Interacciones
Ampicilina base Moderadas:
(sódica)
PRURITO Severo
Código LOM: 02-3140 ƒ Aminoglucósidos
Clave: HM Raros o Muy Raros
Usuario: 2B
HEPATOTOXICICIDA Severo
Potencia:
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
500 mg Seguridad en Embarazo
frasco/ampolla LEUCOPENIA Severo y Lactancia
TRANSTORNOS
Severo
MENTALES ♀B / ☺+
NEUTROPENIA Severo
COLITIS
Severo
PSEUDOMEMBRANOSA
Precauciones y Puntos Clave:
Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reacción alérgica de la penicilina.

16
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Penicilinas


Efectos Adversos
Bencilpenicilina Contraindicaciones
Sódica o Potásica Más Frecuentes
(Frasco Ampolla 5 mL) ƒ Enfermedad renal
DIARREA ƒ Mononucleosis
Código LOM: 02-4420 infecciosa.
Clave: HM CEFALEA ƒ Vacunas vivas
Usuario: 2B

NAÚSEA
Potencia:
1000 000 U.I. CANDIDIASIS ORAL

CANDIDIASIS VAGINAL
Bencilpenicilina Interacciones
Sódica o Potásica Menos Frecuentes Severas:
(Frasco Ampolla 20 mL)
REACCIÓN ALÉRGICA Severo ƒ Anticonceptivos
Código LOM: 02-4430
ƒ Metotrexate
Clave: HM ANAFILAXIS Severo
Usuario: 2B ƒ Tetraciclinas
HIPOTENSIÓN Severo
Potencia:
5000 000 U.I. DERMATITIS
Severo
Interacciones
EXFOLIATIVA Moderadas:
Penicilina EDEMA FACIAL Severo
Benzatínica ƒ Aminoglucósidos
(Frasco Ampolla 4-5 mL)
URTICARIA Severo
Código LOM: 02-4400 RESPIRACIÓN Interacciones con
Clave: HM Severo
IRREGULAR Alimentos
Usuario: 1B
PRURITO Severo
Potencia:
1200 000 U.I. Raros o Muy Raros

Penicilina HEPATOTOXICICIDA Severo Seguridad en Embarazo


Fenoximetílica NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
y Lactancia
(Tabletas Ranuradas)

Código LOM: 02-1310


LEUCOPENIA Severo ♀B / ☺-
Clave: M
Usuario: 1B TRANSTORNOS
Severo
MENTALES
Potencia:
NEUTROPENIA Severo
Base 500 mg (800 000 U.I.)
Base 625 mg (1000 000 U.I.) COLITIS
Severo
PSEUDOMEMBRANOSA
Precauciones y Puntos Clave:
Tanto las penicilinas como las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reacción alérgica y deben
de tomarse precauciones antes de su aplicación.

17
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Cuadro 5: Información para el Uso Racional de Macrólidos


Efectos Adversos
Eritromicina Contraindicaciones
(Estearato o Etilsuccinato)
Más Frecuentes
ƒ Enfermedad Hepática.
Código LOM: 02-0630 DIARREA ƒ Arritmias cardiacas.
Clave: M
Usuario: 1B ƒ Prolongación del QT.
MOLESTIAS ƒ Pérdida de audición.
GASTROINTESINALES
Potencia:
500 mg NAÚSEA
Tabletas
VÓMITO Interacciones
Eritromicina 5% Severas:
(ver LOM) Menos Frecuentes
ƒ Agentes que prolongan
Código LOM: 02-6810 DERMATITIS ALÉRGICA Severo el QT.
Clave: M
Usuario: 1B ƒ Vacunas vivas.
REACCIÓN ALÉRGICA Severo ƒ Anticoagulantes.
Potencia: ƒ Ciclosporina.
HEPATOTOXICIDAD Severo ƒ Carbamazepina.
250mg/5 ml
ƒ Digoxina.
suspensión oral PURITO Severo

Claritromicina CANDIDIASIS ORAL


(tabletas) Interacciones
ERUPCIÓN CUTÁNEA Severo
Moderadas:
Código LOM: 02-0310
Clave: M
ERITRODERMIA Severo ƒ Benzodiacepinas.
Usuario: 1B
ƒ Corticoesteroides.
Potencia: CANDIDIASIS VAGINAL
500 mg
Tabletas Raros o Muy Raros
Seguridad en Embarazo
ARRITMIAS CARDIACAS Severo y Lactancia
Claritromicina Eritromicina
(suspensión oral) PÉRDIDA DE AUDICIÓN Severo

Código LOM: 02-6458 PANCREATITIS Severo


♀B / ☺+
Clave: M
Usuario: 1B PROLONGACIÓN DEL QT Severo Claritromicina

Potencia: TORSADES DE POINTES Severo


♀C / ☺?
250mg/5 ml
suspensión oral
Precauciones y Puntos Clave:

18
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexos

19
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso


es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio


controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología


inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A 20
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones


Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Anexo A 21
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronóstico.


Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Anexo A 22
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Cuadro 8: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.


Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Anexo A 23
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Cuadro 9: Diagnóstico.


Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Anexo A 24
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A: Cuadro 10: Análisis económico y análisis de decisiones.


Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Anexo A 25
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo B: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:

Guías Clínicas

1. Alberta CPG Working Group for Dispesia. Guideline for The Diagnosis and
Treatment of Acute Pharyngitis. Alberta Medical Association. 2001. AGREE 59 %
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 34. AGREE 91 %
Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. A National
Clinical Guideline. SIGN. January 1999.
3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate
AGREE 46 %
antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001 Mar
20;134(6):506-8.
4. Bisno A, Gerber M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. IDSA Guidelines.
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A AGREE 74 %
Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:113–25.
5. British Columbia Medical Association. Guidelines and Protocols. Diagnosis AGREE 44 %
and Management of Sore Throat. 2003.
6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute Pharyngitis.
AGREE 70 %
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003.
7. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care.
Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2000. AGREE 77 %
8. Practical Support for Clinical Governance (PRODIGY). Guidance- Sore AGREE 53 %
throat. April 2002.
9. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice.
Management of Acute and Recurring Sore Throat and Indications for
AGREE 47 %
Tonsillectomy. December 2000.

Revisiones Sistemáticas de alta calidad:

1. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibióticos para la faringitis. En: La Cochrane 1a
Library plus en español. Oxford: Update Software.
2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P Tonsillectomy versus non-surgical treatment for
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Manyemba J, Mayosi BM Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Anexo B 26