LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN LETAK SUNGSANG DI RUANG KAMAR BERSALIN

RSUD KABUPATEN TANGERANG

DISUSUN OLEH :

DITA ANDRIANI DAUD SUYADI

NIM : 18315035

PROGRAM STUDI NERS NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI TANGERANG

TAHUN 2018 / 2019

 LAPORAN PENDAHULUAN
LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di
dalam rahim dan kepala berada pada fundus.
Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai
dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian
terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian
terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di
bawah kauvum uteri.

B. ETIOLOGI
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan
kepala anak relatif besar.
b. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih
disangsikan oleh berbagai penulis.
f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.
g. Sudut Ibu
1. Keadaan Rahim
 Rahim arkuatus
 Septum pada rahim
 Uterus dupleks
 Mioma bersama kehamilan
2. Keadaan Plasenta
 Plasenta letak rendah
 Plasenta previa
3. Keadaan Jalan Lahir
 Kesempitan rahim

1
  Deformitas tulang panggul
 Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala
h. Sudut Janin
 Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
 Hidrosefalus / anesefalus
 Kehamilan gemelli (kembar)
 Hidramnion atau oligohidramnion

C. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang.

2
D. PATHWAY

Hidramion, janin Plasenta previa, Panggul sempit, Gimeli Lilitan tali

kecil (prematur), tumor pelvis hidrosefalus (kehamilan pusat/ tali pusat
multipara ganda) pendek

Anak mudah Menghalangi Kepala susah Posisi tubuh

bergerak karena kepala turun ke menyesuaikan menyesuaikan
mobilisasi panggul kejalan lahir anatomi uterus

Letak Sungsang

Sectio Caesarea

Perubahan fisiologis

Sistem saraf dan eliminasi bowel Sistem Integumen Sistem kardiovaskuler

Post Anastesi Perdarahan Perubahan laju

Jaringan terbuka aliran akibat
Jaringan hilangnya hasil
Volume darah
Penurunan medula Penurunan Kerja Pons terputus konsepsi
Proteksi menurun
oblongata berkurang
Penurunan kerja otot Merngsang MK : Defisit Aliran melalui
Penurunan refleksi eliminasi Invasi bakteri vol. cairan
area sensoris uteroplasenta
batuk
terhenti
Gangguan peristaltik usus MK :
Akumulasi sekret MK : Syok
Nyeri Resiko Infeksi Curah jantung
MK : Perubahan pola meningkat
MK : Ketidakefektifan eliminasi BAB, Konstipasi
bersihan Jalan Nafas
3
 Perubahan fisiologis

Sistem Eliminasi Urin Sistem Endokrin Perubahan psikologis

Distensi kandung Penurunan progesteron

kemih dan peningkatan esterogen Penambahan anggota
baru

Penurunan sensivitas Kontraksi uterus meningkat Merangsang pembentukan kelenjar susu

dan sensasi kandung Masa krisis
kemih
Involunsi tidak adekuat Rangasangan H. Anterior meningkatkan
hormon prolaktin
Perubahan fisiologis MK :
Perdarahan Perubahan pola peran
Isapan bayi merangsang H. posterior Gangguan Parenting
MK : gangguan mengeluarkan prolaktin
eliminasi urin Hb turun MK : Merangssang laktasi oksitosin
Kekurangtan
MK : Kekurangan vol cairan dan
elektrolit Pengeluaran ASI Tidak efektif MK :
Defisit perawatan diri oksigen Gangguan laktasi

Kelemahan Kurang informasi MK :

Nutrisi bayi terpenuhi Efektif perawatan Defisit
payudara pengetahuan
MK : intoleransi
aktivitas

4
Pada Bayi :

MK :
Letak sungsang Resiko cedera pada janin Sectio cesaerea

Melalui Persalinan normal

Persalinan lama

Gangguan suplai O2 +
nutrisi ke plasenta
menurun

Hipoksia intra uteri

MK : Fetal distress
Resiko gawat janin

Kematian janin

5
E. MANIFESTASI KLINIS

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum
bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau
air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari
vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-
kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk
segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga
harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic
Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin,
bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan
cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.

6
G. PENATALAKSANAAN
a. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke
38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif
telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti
sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk
melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil
kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis
7
 harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga
yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.
b. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika
tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada
riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :
 Persalinan bokong
 Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
 Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
 Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
 Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
 Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu.
 Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
 Persalinan bahu
 Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
 Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
 Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
 Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

8
  Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
 Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
 Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
 Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
 Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
 Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.9
 Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala
bayi dapat lahir.
 Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit.

H. JENIS PERSALINAN SUNGSANG

a. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

I. KOMPLIKASI
a. Dari faktor ibu:

9
 1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-
alat vital intra-abdominal.
2. Infeksi karena manipulasi
3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture
alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital
(mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

10
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
Tanggal : tanggal dilakukan pengkajian
Jam : waktu dilakukan pengkajian
Tempat : tempat dilakukan pengkajian
No. Register : nomor urut yang ada di tempat pengkajian.
1. Data Subyektif
 Biodata
- Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien atau supaya
tidak terjadi kesalahan pasien.
- Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk dalam usia
resiko tinggi untuk hamil.
- Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan pendekatan
di dalam asuhan kebidanan.
- Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat penangkapan ibu
terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie yang diberikan oleh
petugas.
- Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas ibu dan
social ekonominya.
- Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang dapat
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi.
- Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan rumah.
- Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi sehubungan
dengan pemberian obat atau terapi.
 Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang dapat
mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi.
 Riwayat haid
Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche, siklus, jumlah
darah serta adakah gangguan waktu haid, misalnya: dismenorhe, siklus yang
tidak teratur.
 Riwayat pernikahan
Untuk mengetahui riwayat pernikahan
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

11
 Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan bagaimana
dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis persalinannya, tempat
persalinan, bagaimana keadaan setelah persalin, bagaimana keadaan bayi
dan KB apa yang digunakan setelah persalinan yang lalu.
 Riwayat kehamilan sekarang
Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja yang
diperoleh dari ANC.
 Riwayat kesehatan yang lalu
Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit menular
misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada kehamilannya.
 Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita saat ini.
 Riwayat psikososial dan budaya
Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan lingkungan
keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang berpengaruh pada
kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan dan perkembangan janinnya.
 Riwayat spiritual
Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar lebih
mudah melakukan pendekatan pada klien.
 Pola kebiasaan sehari-hari
- Pola nutrisi
Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada
pantangan apa tidak.
- Pola eliminasi
Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
- Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
- Pola aktivitas
Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak
terhadap kehamilannya
- Pola kebersihan (personal Hygiene)
Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi,
ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari.
- Pola hubungan seksual

12
 Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat
berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
- Kebiasaan lain
Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat
membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan
jamu-jamuan.
2. Data Objektif
 Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum
K/U : Baik/cukup/lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg
Kenaikan systole batasnya 15 mmHg
Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg
Nadi : Normal 70-90 mmHg
Pernafasan : Normal 16-24 x/menit
Suhu Tubuh : Normal 36 oC-37 oC
BB : Pertambahan BB lebih dari ½ kg perminggu
diwaspadai kemungkinan PE, hingga akhir kehamilan
pertambahan BB normal 9-10 kg.
TB : Kurang dari 145 waspadai CPD
 Pemeriksaan fisik
Inspeksi
rambut : warna, bersih/tidak, rontok/tidak,
lurus/ikal/keriting
kepala : tampak ada luka/tidak, tampak ada
benjolan/tidak
muka : pucat/tidak, bengkak/tidak, adakah cloasma
gravidarum, ekspresi wajah
mata : simetris/tidak, konjungtiva ka/ki pucat/tidak,
sclera ka/ki kuning/tidak
hidung : adakah pernafasan cuping hidung, adakah
pengeluaran scret/tidak, adakah pembesaran
polip

13
 mulut : bibir pucat/tidak, kering/lembab,
stomatitis/tidak, caries/tidak
leher : apakah ada pembesaran kelenjar tyiroid
dada : adakah retraksi dinding dada, payudara
simetris/tidak, bersih/kotor, tegang/lembek
putting susu menonjol/mendatar/tenggelam,
ada benjolan atau tidak, hiperpigmentasi
perut : aerola/tidak, adanya pembesaran perut sesuai
kehamilan, ada strie/tidak, ada bekas
genetalia : operasi/tidak
bersih/tidak, adakah jaringan parut pada
anus : perineum, oedem/tidak
ekstermitas : adakah hemoroid
atas dan simetris/tidak, oedem/tidak
bawah
Palpasi
Leher : teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,
teraba bendungan vena jugularis/tidak.
Payudara : kolostrum keluar/tidak, ada nyeri
tekan/tidak, ada benjolan abnormal/tidak
Abdomen : sesuai usia kehamilan
Leopold I : menentukan TFU
Leopold II : menentukan letak janin
puka/puki
Leopold III : menentukan bagian terbawah
janin
Leopold IV : menentukan seberapa jauh
bagian terbawah, masuk PAP
Auskultasi
DJJ : berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan janin
Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya
 Pemeriksaan penunjang
USG : untuk mengetahui kondisi janin
 Pemeriksaan khusus
VT : untuk mengetahui kemajuan persalinan.

14
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. Konstipasai
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
5. Defisit volume cairan
6. Defisit perawatan diri
7. Intoleransi aktivitas
8. Defisit pengetahuan

15
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
trauma  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya selama …………..pasien menunjukkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di kriteria hasil :
 Berikan bronkodilator :
jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- ………………………
suara nafas yang bersih, tidak ada
- ……………………….
DS: sianosis dan dyspneu (mampu
- ………………………
- Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
 Monitor status hemodinamik
DO: mudah, tidak ada pursed lips)
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten
 Berikan antibiotik :
- Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
…………………….
- Cyanosis frekuensi pernafasan dalam rentang
…………………….
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kesulitan berbicara  Mampu mengidentifikasikan dan
keseimbangan.

16
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang penyebab.  Monitor respirasi dan status O2
- Produksi sputum  Saturasi O2 dalam batas normal  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Gelisah  Foto thorak dalam batas normal mengencerkan sekret
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

17
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur konstipasi
o Perubahan lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama …. konstipasi pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
privasi kriteria hasil: pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang
mental  Feses lunak peningkatan dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat yang menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,  Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
NSAID, opiat, sedatif. serat) terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis cairan
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

18
 perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul

19
- Sering flatus
- Muntah

20
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS:  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, nyeri, mampu menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan) intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan menggunakan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
aktivitas berulang-ulang) berkurang nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

21
 perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tidak mengalami gangguan tidur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
nadi dan dilatasi pupil) analgesik pertama kali
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

22
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit Volume Cairan NOC:
Berhubungan dengan:  Fluid balance
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Hydration
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
DS :
- Haus Setelah dilakukan tindakan keperawatan
DO: selama….. defisit volume cairan teratasi
- Penurunan turgor kulit/lidah dengan kriteria hasil:
- Membran mukosa/kulit kering  Mempertahankan urine output sesuai
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
- Pengisian vena menurun batas normal
- Perubahan status mental  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Konsentrasi urine meningkat Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Temperatur tubuh meningkat mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba berlebihan
- Penurunan urine output  Orientasi terhadap waktu dan tempat
- HMT meningkat baik
23
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
total protein )
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50 – 100cc/jam)
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan  Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

24
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan keperawatan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi  Status imun, gastrointestinal,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Malnutrisi genitourinaria dalam batas normal lokal
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan  Pertahankan teknik isolasi k/p
kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka

25
  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam

26
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan yang mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. selama …. Defisit perawatan diri teratas untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dengan kriteria hasil: toileting dan makan.
DO :  Klien terbebas dari bau badan  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan  Menyatakan kenyamanan terhadap utuh untuk melakukan self-care.
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan ADLs  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
makan, ketidakmampuan untuk toileting  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai

27
 kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

28
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
29
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
 sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

30
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
selama …. pasien menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah pengetahuan tentang proses penyakit dengan pada penyakit, dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga menyatakan tepat
pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
prognosis dan program pengobatan yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar  Sediakan bagi keluarga informasi tentang
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kemajuan pasien dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
kesehatan lainnya
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

31
  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

32
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2005. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, M E. 2000. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian
Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Mansjoe, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, Ida, Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBS-
SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

33