GUIA DE SUPERVISION

FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: ETAPA NIÑO –ESTRATEGIA INMUNIZACIONES DEL COMPONENTE NIÑO-CRED
SUPERVISOR: _____________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):___________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO: ___________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Implementa con material educativo el área.
5.-Se visualizan indicadores de la estrategia.
6.-Identifica al usuario por su nombre.
7.-Brinda privacidad durante la atención.
8.-Explica el procedimiento al usuario.
9.-Realiza el lavado de manos antes de realizar el procedimiento según técnica.
10.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
11.-Realiza el examen físico, identificando signos de alarma, patologías,
refiriendo a la consulta y especialista si fuera necesario.
12.-Evalua el crecimiento de los niños de 0 a 5 años.
13.-Se lava las manos después de la atención según técnica.
14.-Desacarta material según normas de bioseguridad.
15.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre la atención
y cuidados en el hogar del recién nacido, cuidados con el cordón umbilical, la
importancia de la vacunación y la lactancia materna exclusiva y sobre la
estimulación temprana.
16.-Programa y hace cumplir el esquema de controles de CRED.
17.- Identifica el riesgo nutricional del niño de 0 a 5 años.
18.-Concerta próxima cita.
19.-Da por escrito las indicaciones.
20.-Capta al acompañante.
21.-Se despide con calidez.
22.-Registra la atención brindada según valoración dejando por escrito su
impresión diagnostica, su intervención y da referencia sobre el tratamiento con
letra legible en la HCL y HIS.
23.-Realiza visitas domiciliarias y/o entrevistas para la captación y seguimiento
de casos que lo requieran.
24.-Cuenta con el inventario físico actualizado y visible.
25.-Planifica y ejecuta programas preventivos promocionales.
26.-Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
27.-Cumple actividades programadas de capacitación.
28.-Prepara materiales necesarios para la administración de la vacuna.
29.-Usa técnica adecuada para la aplicación de la vacuna.
30.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre posibles
efectos colaterales que pueden producir la vacuna, los cuidados que debe tener
la madre en el hogar con el niño.
31.-Mantiene el registro de la temperatura del contenedor de las vacunas.

PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO
CALIFICACION: BUENO: 22-31 REGULAR: 11-21 DEFICIENTE: 0-10
DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: ETAPA NIÑO- ESTRATEGIA INMUNIZACIONES DEL COMPONENTE NIÑO-CRED
SUPERVISOR: ______________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):____________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO: ____________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Implementa con material educativo el área.
5.-Se visualizan indicadores de la estrategia.
6.-Identifica al usuario por su nombre.
7.-Brinda privacidad durante la atención.
8.-Explica el procedimiento al usuario.
9.-Realiza el lavado de manos antes de realizar el procedimiento según técnica.
10.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
11.-Realiza el examen físico, identificando signos de alarma, patologías,
refiriendo a la consulta y especialista si fuera necesario.
12.-Evalua el crecimiento de los niños de 0 a 5 años.
13.-Se lava las manos después de la atención según técnica.
14.-Desacarta material según normas de bioseguridad.
15.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre la atención
y cuidados en el hogar del recién nacido, cuidados con el cordón umbilical, la
importancia de la vacunación y la lactancia materna exclusiva y sobre la
estimulación psicomotriz.
16.-Programa y hace cumplir el esquema de controles de CRED.
17.- Identifica el riesgo nutricional del niño de 0 a 5 años.
18.-Concerta próxima cita.
19.-Da por escrito las indicaciones.
20.-Capta al acompañante.
21.-Se despide con calidez.
22.-Registra la atención brindada según valoración dejando por escrito su
impresión diagnostica, su intervención y da referencia sobre el tratamiento con
letra legible en la HCL y HIS.
23.-Realiza visitas domiciliarias y/o entrevistas para la captación y seguimiento
de casos que lo requieran.
24.-Cuenta con el inventario físico actualizado y visible.
25.-Planifica y ejecuta programas preventivos promocionales.
26.-Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
27.-Cumple actividades programadas de capacitación.
28.-Prepara materiales necesarios para la administración de la vacuna.
29.-Usa técnica adecuada para la aplicación de la vacuna.
30.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre posibles
efectos colaterales que pueden producir la vacuna, los cuidados que debe tener
la madre en el hogar con el niño.
31.-Mantiene el registro de la temperatura del contenedor de las vacunas.

PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO
CALIFICACION: BUENO: 22-31 REGULAR: 11-21 DEFICIENTE: 0-10
DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: ESTRATEGIA DE TUBERCULOSIS

SUPERVISOR: __________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO:________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Identifica al usuario por su nombre.
5.- Brinda privacidad durante la atención
6.-Explica el procedimiento al usuario.
7.-Identifica signos de alarma.
8.-Administra tratamiento supervisado.
9.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
10.-Capta al acompañante.
11.-Se despide con calidez.
12.-Realiza visitas domiciliarias y/o entrevistas para la captación y seguimiento
de casos que lo requieran.
13.-Implementa con material educativo el área.
14.-Cuenta con mapa epidemiológico.
15.-Se visualiza indicadores de la estrategia.
16.-Cuenta con el inventario físico actualizado y visible.
17.-Registro de sintomáticos respiratorios actualizados.
18.-Cuebnta con libros de seguimiento actualizados.
19.- Se evidencia en H.CL. Atención integral de pacientes (servicio social, consulta
médica, visitas domiciliarias, registro de enfermería y resultados de laboratorio).
20.-Registra la atención brindada según valoración dejando por escrito su
impresión diagnostica, su intervención y da referencia sobre su tratamiento con
letra legible en la HCL y HIS.
21.- Planifica y ejecuta programas preventivos promocionales.
22.-Elaborael cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
23.-Cumple actividades programadas de capacitación
24.-Planifica el trabajo extramural (registro).

PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO

CALIFICACION: BUENO: 17-24 REGULAR: 9-16 DEFICIENTE: 0-8

DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: ETAPA ADOLESCENTE

SUPERVISOR: ______________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):____________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO:____________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Implementa con material educativo el área.
5.- Identifica al usuario por su nombre.
6.- Brinda privacidad durante la atención.
7.-Interroga por el motivo de la consulta.
8.-Explica el procedimiento al usuario.
9.-Realiza el lavado de manos antes de realizar el procedimiento según técnica.
10.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
11.-Identifica signos de alarma.
12.- Se lava las manos después de la atención según técnica.
13.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre salud
reproductiva; ETS y SIDA.
14.-Capta e identifica gestantes embarazadas.
15.-Fomenta nuevos estilos de vida que modifiquen las actitudes y desarrollen
buena salud mental.
16.-Refiere al usuario según complejidad.
17.-Concerta próxima cita.
18.- Capta al acompañante
19.- Se despide con calidez.
20.- Registra la atención brindada según valoración dejando por escrito su
impresión diagnostica, su intervención y da referencia sobre el tratamiento con
letra legible en la HCL y HIS.
21.- Planifica y ejecuta programas preventivos promocionales.
22.- Realiza visitas domiciliarias y/o entrevistas para la captación y seguimiento
de casos que lo requieran.
23.- Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
24.-Cumple actividades programadas de capacitación.
PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO

CALIFICACION: BUENO: 17-24 REGULAR: 9-16 DEFICIENTE: 0-8

DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: ETAPA ADULTO MAYOR

SUPERVISOR: ______________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):____________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO:____________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Identifica al usuario por su nombre.
5.-Brinda privacidad durante la atención.
6.-Interroga por le motivo de la consulta.
7.-Explica el procedimiento al usuario.
8.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
9.-Detecta precozmente problemas de salud mental priorizando mediante
tamizaje (violencia familiar, depresión, drogadicción, otros).
10.-Realiza tamizaje de riesgo social.
11.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre problemas
detectados (violencia familiar, depresión, drogadicción, otros).
12.-Refiere al usuario según complejidad.
13.-Concerta próxima cita.
14.-Capta al acompañante.
15.-Se despide con calidez.
16.- Registra la atención brindada según valoración dejando por escrito su
impresión diagnostica, su intervención y da referencia sobre el tratamiento con
letra legible en la HCL y HIS.
17.- Realiza visitas domiciliarias y/o entrevistas para la captación y seguimiento
de casos que lo requieran.
18.-Implementa con material educativo el área.
19.-Se visualiza indicadores de programa.
20.-Cuenta con libros de seguimiento actualizados.
21.-Cuenta con el inventario físico actualizado y visible.
22.-Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
23.-Cumple actividades programadas de capacitación.

PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO

CALIFICACION: BUENO: 17-23 REGULAR: 9-16 DEFICIENTE: 0-8

DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: ESTRATEGIA ITS

SUPERVISOR: ______________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):____________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO:____________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Implementa con material educativo el area.
5.- Se visualiza indicadores del programa.
6.-Identifica al usuario por su nombre.
7.-Brinda privacidad durante la atencion.
8.-Explica el procedimiento al usuario.
9.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
10.-Identifica signos de alarma.
11.-Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo sobre ETS y su
prevención utilizando lenguaje claro y sencillo.
12.- Refiere al usuario según complejidad.
13.- Concerta la próxima cita.
14.- Da por escrito las indicaciones.
15.-Capta al acompañante.
16.-Se despide con calidez.
17.-Registra la atención brindada según valoración dejando por escrito su
impresión diagnostica, su intervención y da referencia sobre su tratamiento con
letra legible en la HCL y HIS.
18.- Planifica y ejecuta programas preventivos promocionales.
19.-Realiza visitas domiciliarias y/o entrevistas para la captación y seguimiento
de los casos que lo requieran.
20.-Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
21.-Cumple actividades programadas de capacitación

PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO

CALIFICACION: BUENO: 15-21 REGULAR: 8-14 DEFICIENTE: 0-7

DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: TRIAJE

SUPERVISOR: ______________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):____________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO:____________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Implementa con material educativo el área.
5.-Se visualizan indicadores de la estrategia.
6.-Identifica al usuario por su nombre.
7.-Brinda privacidad durante la atención.
8.-Explica el procedimiento al usuario.
9.-Realiza el lavado de manos antes de realizar el procedimiento según técnica.
10.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
11.- Se lava las manos después de la atención según técnica.
12.- Descarta material según normas de bioseguridad.
13.- Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo
14.-Da consejería sobre el consultorio a seguir.
15.- Capta al acompañante.
16.- Se despide con calidez.
17.-Respeta los horarios de entrada y salida.
18.- Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
19.- Cumple actividades programadas de capacitación.
20.-Llena con letra clara las historias clínicas.
21.-Tiene buena relación con otro personal de salud.
22.-El tiempo de atencion esta de acuerdo a los protocolos del MINSA.
23.-Realiza una toma adecuada de la presión arterial.
24.- La balanza la tiene calibrada.
25.- Mide la temperatura corporal según técnica.
26.-Realiza una buena medición de la antropometría.
27.-La desinfección de los termómetros es óptima.
28.-Realiza el cambio de agua y alcohol diario.
29.-Registra todas las intervenciones realizadas.
30.-Elimina adecuadamente la basura.
31.-Mantiene limpio el ambiente.
32.-Tiene conocimiento sobre las actividades que realiza.
33.-El ambiente tiene un tacho de basura.
PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO

CALIFICACION: BUENO: 23-33 REGULAR: 12-22 DEFICIENTE: 0-11

DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO
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FECHA: __/___/___ AREA DE SUPERVISION: TOPICO

SUPERVISOR: ______________________________________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRES DEL SUPERVISADO(A):____________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ___________________________________________________________CARGO:____________________
MARQUE CON UNA (  ) LA CALIFICACION SEGÚN TAREAS APLICADAS:
CALIFICACION
TAREA A OBSERVAR OBSERVACIONES
C(1) I(0) N(0)
1.-Viste uniforme y fotocheck.
2.-Saluda con calidez al usuario y acompañante.
3.-Se presenta al usuario identificándose.
4.-Implementa con material educativo el área.
5.-Se visualizan indicadores del consultorio.
6.-Identifica al usuario por su nombre.
7.-Brinda privacidad durante la atención.
8.-Explica el procedimiento al usuario.
9.-Realiza el lavado de manos antes de realizar el procedimiento según técnica.
10.-Brinda atención según necesidad con calidad y calidez.
11.- Se lava las manos después de la atención según técnica.
12.- Descarta material según normas de bioseguridad.
13.- Brinda consejería y orientación en lenguaje claro y sencillo
14.-Da consejería sobre el consultorio a seguir.
15.- Capta al acompañante.
16.- Se despide con calidez.
17.-Respeta los horarios de entrada y salida.
18.- Elabora el cuadro de necesidades del servicio en forma oportuna.
19.- Cumple actividades programadas de capacitación.
20.-Llena con letra clara las historias clínicas.
21.-Tiene buena relación con otro personal de salud.
22.-El tiempo de atención esta de acuerdo a los protocolos del MINSA.
23.-Realiza una toma adecuada de la presión arterial.
24.- Tiene todos los materiales listos para una emergencia.
25.- El balón de oxigeno esta lleno.
26.-Realiza una adecuada recolección de la muestra.
27.-El material a utilizar esta limpio y desinfectado.
28.-Los materiales presentan rótulos.
29.-El nebulizador esta funcionando correctamente.
30.-Elimina adecuadamente la basura.
31.-Mantiene limpio el ambiente.
32.-Utiliza guantes para procedimientos protocolados
33.-Tiene conocimiento sobre las actividades que realiza.
34.-Los materiales a utilizar se descartan posteriores al uso en otro usuario.
35.-Identifica adecuadamente los signos de alarma.
36.-Realiza adecuadamente la prueba de sensibilidad según técnica

PUNTAJE TOTAL:
CALIFICACION:

_____________________ _____________________
FIRMA DE CONFORMIDAD FIRMA DEL EVALUADOR
DEL EVALUADO

CALIFICACION: BUENO: 25-36 REGULAR: 13-24 DEFICIENTE: 0-12

DESCRIPCION: C=CORRECTO I= INCORRECTO N= NO LO HIZO