PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEROTO

Jl. Dr. Wahidin No. 27 Ngawi Telp (0351) 749023
Fax : (0351) 744774

DAFTAR PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

CHECK LIST MONITORING INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN – KETIDAKTEPATAN PEMASANGAN
GELANG PASIEN RAWAT INAP – KEJADIAN PASIEN TIDAK MEMAKAI GELANG, SALAH
WARNA GELANG DAN SALAH NAMA PASIEN PADA GELANG

1. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 Petugas melakukan persiapan alat : gelang identifikasi pasien ( biru jika

pasien laki-laki/merah muda jika pasien perempuan ditambah merah atau
kuning apabila ada alergi maupun resiko jatuh dan ungu jika menolak
diresusitasi /DNR)
2 Petugas mencocokkan antara Gelang identitas (nama, tanggal lahir dan no
RM) dan alamat pada status pasien dengan pasien yang akan dipasang
gelang identitas sesuai kondisi pasien
3 Setelah cocok, petugas mendatangi pasien kemudian Ucapkan salam,
Assalamualaikum ,”Selamat pagi/siang/sore/malam Bapak/Ibu” ,
perkenalkan diri ,”Saya ... (nama)”, jelaskan nama profesi/unit kerja.
4 Petugas menjelaskan tugas yang akan dilakukan pada pasien dan
tujuannya
“ Bapak/ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan
bapak/ibu”Tujuannya adalah untuk memastikan identitas bapak/ibu
dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan
selama di RS ini. Setelah bapak/ibu berada di ruangan ini, perawat
maupun petugas kami akan selalu melakukan konfirmasi identifikasi
dengan meminta bapak/ibu menyebutkan nama dan tanggal lahir
bapak/ibu untuk dicocokkan dengan data pada identifikasi prosedur
konfirmasi tersebut yang akan selalu dilaksakan pada saat
pemberian obat, pemberian transfusi darah, pengambilan sampel
untuk pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan bila
akan dilakukan tindakan kedokteran/medis”.
5 Petugas melakukan verifikasi pada pasien dan keluarga mengenai
pemahaman informasi sesuai tujuan pemasangan gelang.
6 Petugas memasangkan gelang indentifikasi pada pergelangan tangan
pasien (sesuai dengan kondisi)
7 Petugas paramedis yang bertanggung jawab memasangkan gelang pada
anggota gerak tubuh yang mudah diakses Atau apabila ada kondisi
tertentu dimana anggota gerak tidak bisa terpasang gelang (multiple
fraktur), maka gelang tersebut ditempelkan di secondlist, dan gelang akan
dipasang apabila kondisi pasien telah memungkinkan untuk terpasang
 gelang.
8 Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi
ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang “ Bapak / ibu
mohon agar gelang identifikasi ini jangan dilepas selama masih dalam
perawatan di Rumah Sakit Ini dan gelang dilepas pada saat pasien akan
keluar/pulang dari Rumah Sakit”
9 Petugas menawarkan bantuan kembali, “Apakah masih ada yang dapat
saya bantu?”
10 Petugas mengucapkan terimakasih

2. IDENTIFIKASI PASIEN
NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 petugas mengucapkan salam “Selamat pagi / siang / sore / malam, Bapak

/ Ibu”
2 Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruang /
unitnya “Saya…….(nama), dari unit kerja…………….(sebutkan)”
3 Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
diberikan:“Bapak / ibu,sesuai peraturan keselamatan pasien, sebelum
dilakukan pemeriksaan dan prosedur tindakan, saya akan melakukan
konfirmasi terlebih dahulu. “ Boleh bapak / ibu menyebutkan nama dan
tanggal lahir.”
4 Petugas melakukan verifikasi / mencocokkan nama dan tanggal lahir
yang disebutkan pasien dengan data yang ada pada gelang identitas dan
atau rekam medis pasien. “Sebentar saya cocokkan dengan data di
gelang identitas atau di rekam medis bapak / ibu”.
5 Jika ada nama sama dalam satu ruang perawatan maka petugas
memberikan label / penanda berupa ‘PASIEN DENGAN NAMA YANG
SAMA’ di status rekam medic, lembar pencatatan, lembar obat-obatan,
lembar pemeriksaan penunjang dan lembar tindakan.
6 Petugas mengucapkan terima kasih dan sampaikan.“Terima kasih atas
pengertian dan kerjasamanya”

3. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN/PROSEDUR

NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 Persiapan penampilan petugas/perawat saat ebertemu pasien yaitu periksa

kerapian pakaian seragam dan periksa kelengkapan atribut.
2 Jika pasien tidak bisa ditanya (misal karena tidak sadar / penurunan
kesadaran, pasien bayi / anak, pasien jiwa dsb) maka pencocokan
dilakukan dengan bertanya kepada keluarga / pendamping pasien.
3 Petugans mengucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam
Bapak/Ibu”, perkenalkan diri, “Saya...(nama), jelaskan nama profesi/unit
kerja.
4 Petugas melakukan identifikasi dengan benar: “Bapak / Ibu,sesuai
peraturan keselamatan pasien, sebelum melakukan tindakan………….
saya akan melakukan konfirmasi terlebih dahulu identitas bapak / ibu.
Boleh bapak / ibu menyebutkan nama dan tanggal lahir?”.
5 Petugas mencocokkan dengan data yang ada di gelang identitas pasien.
Bapak/ibu sebentar saya cocokkan dengan gelang identitas anda ya.
6 Petugas memberikan penjelasan maksud dan tujuan. Bapak/ibu saya akan
melakukan tindakan………..
 7 Petugas melakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga paham atas informasi tersebut. “Apakah bapak / ibu sudah
paham dengan apa yang kami maksud?”.
8 Pasien diminta mengulangi apa yang telah disampaikan petugas.”coba
ulangi apa yang saya katakan”
9 Petugas melakukan tindakan yang di maksud, dengan langkah-langkah 1-
8 diatas dilakukan pada:
a. Sebelum pemberian obat
b. Sebelum transfuse darah / produk darah
c. Sebelum prosedur pemeriksaan radiologi
d. Sebelum Pengambilan Sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya).
e. Sebelum Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
f. Sebelum transfer pasien
10 Apabila pasien/ keluarga pasien sudah paham, kemudian menandatangani
lembar / formulir rencana pelayanan yang akan dilakukan.
11 Menawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat saya
bantu?”
12 Petugas mengucapkan terima kasih

4. IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 Untuk bayi yang baru lahir dan masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam
lahir bayi, nomor rekam medis bayi, dan modus kelahiran oleh
perawat / bidan

2 Gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan

dan biru untuk bayi laki-laki.

3 Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
pengenal berwarna putih.

4 Petugas / perawat perinatology/ bidan membuat dua gelang dengan

warna yang sama sesuai jenis kelaminnya, satu gelang dipasangkan di
ekstremitas bayi segera sesaat setelah bayi lahir , satu gelang dipasangkan
pada ibu bayi tersebut segera setelah bayinya lahir sehingga pasien ibu
melahirkan terpasang dua gelang identitas, yaitu gelang identitasnya
sendiri dan satunya gelang identitas bayinya

5 Perawat perinatologi/bidan membubuhkan cap telapak kaki kanan dan

kiri bayi pada form RM

5. IDENTIFIKASI PASIEN GANGGUAN JIWA

NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 Jika terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar, seperti
pasien yang masih mengamuk, paranoid, pasien tidak kooperatif dsb,
maka identifikasi dengan menggunakan nomor rekam medik yang ditulis
pada badan pasien yang paling memungkinkan untuk ditulis memakai
spidol permanen.
2 Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien atau menggunakan ciri ciri khusus pasien untuk
 membedakan pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
3 Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
4 Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda / label notifikasi pada rekam medis dan dokumen lainnya dengan
identitas ciri khusus pasien pada status rekam medis ditulis
“HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA”

6. PEMASANGAN TANDA PENGENAL JENAZAH

NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan formulir surat kematian

2 Petugas mengucapkan salam kepada keluarga/pengantar “Selamat pagi /

siang / sore / malam, bapak / ibu”
3 Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
departemen / unit kerjanya, “Saya…….(nama), dari unit
kerja……(sebutkan).
4 Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan diberikan:
“Bapak / ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien / jenazah, saya
akan membuat tanda pengenal jenazah. Sebelumnya saya akan
menanyakan nama, umur dan data lain yang ada di formulir surat
kematian.”Petugas mengisi data di formulir surat keamtian rangkap 3 dan
Petugas memasang tanda pengenal dengan cara memberi gelang identitas
pada pergelangan kaki jenazah yang disesuiakan dengan gelang
ideentitas yang ada pada pergelangan tangan jenazah.
5 Petugas mengucapkan salam dan ”terima kasih atas kerjasamanya”.

7. PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN

NO KEGIATAN MONITORING YA TIDAK

1 Petugas mengucapkan salam “Selamat pagi / siang / sore / malam,

Bapak / Ibu”
2 Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruang /
unitnya “Saya…….(nama), dari unit kerja…………….(sebutkan)”
3 Jelaskan maksud dan tujuan pelepasan gelang identitas.
“Bapak/Ibu karena telah selesai menjalani perawatan selama di RSUD
Dr. Soeroto Ngawi, maka saya akan melepas gelang identitas yang
terpasang pada tangan Bapak/Ibu selama menjalani perawatan di
sini”
4 Petugas menggunting gelang yang terpasang pada tangan pasien

5 Gelang pengenal (Gelang Pink/ Gelang Biru), hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit.

6 Gelang untuk alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat pasien pulang
atau keluar dari rumah sakit.

7 Gelang untuk risiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas saat pasien
sudah tidak berisiko untuk jatuh
 8 Gelang untuk Do Not Resusitation (DNR), dilepas sampai pasien
meninggal atau pasien menyetujui dilakukan resusitasi
9 Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
(PPJP).
10 Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses
ini meliputi:
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
11 Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan- potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
12 Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

Petugas Ruangan Petugas Pemonitoring

(......................................................) (..................................................)