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TELETERAPIA MÉDICA.
INDICE
INTRODUCCION.
La Oncológica Radioterápica realiza un tratamiento integral del paciente. Se
divide en tres fases:
TEMA I
RADIOBIOLOGIA: DAÑOS MOLECULARES Y CELULARES.
RT
ATOMO cambios CELULA cambios TEJIDO cambios ORGANISMO.
RADIOTERAPIA.
Es el uso terapéutico de radiaciones ionizantes por medio de fotones o de
electrones de más o menos energía que interaccionan con el medio – paciente-. Se
producen ionizaciones que liberan gran cantidad de energía es lo que se conoce como
Fase FISICA.
El foton interacciona con la membrana nuclear que se ioniza y por ello la célula
se inestabiliza, como consecuencia se generan sustancias químicas que son irritativas,
nocivas, esto es la Fase QUIMICA, produciéndose cambios en la célula y en la función
tisular por:
Absorción de energía en el medio –materia viva- produciéndose
ionizaciones y una gran cantidad de energía.
Se producen sustancias químicas reactivas y nocivas, radicales
libres (H2O2)
Alteraciones celulares y de función tisular.
1. Irradiación.
2. Ionizacion, excitación. FASE FISICA
3. Radicales libres –H2O2-
4. Reacciones bioquímicas. FASE QUIMICA
5. Lesiones en ADN
6. Muerte celular. FASE CELULAR
7. Lesión aguda del tejido.
8. Lesión tardía del tejido. FASE TISULAR.
9. Mutaciones y carcinogenesis.
Cuando el foton interacciona con la célula es fruto del azar, ya que puede que
interaccione con una o con otra célula.
El depósito inicial de energía ocurre muy rápidamente, en un periodo de unos 10 -17
segundos.
La expresión del daño radio-inducido requiera una latencia en el tiempo para su
expresión en los tejidos y órganos. Las lesiones visibles pueden tardar desde días hasta
años.
.
RADIOBIOLOGIA.
Estudia los fenómenos físicos que se producen en el organismo a consecuencia
de las radiaciones ionizantes.
Esfuerzos del organismo para compensar los efectos de esa absorción de
energía.
Las lesiones que se pueden producir en el organismo como consecuencia de
la radiación especialmente en tumores malignos y en tejidos normales.
TEJIDOS DE RESPUES AGUDA.
TEJIDOS DE RESPUESTA TARDIA.
Permite comparar dosis totales para un efecto determinado producido por diferentes
tipos de energía.
4.- FRACCIONAMIENTO.
Fraccionamiento clásico o estándar es:
MECANISMO INDIRECTO.
La lesión del ADN se produce de forma indirecta a través de los radicales libres.
La lesión puede producirse en una zona de AND leja al paso del haz. Es el
mecanismo más importante en la irradiación de baja LET.
MECANISMO DIRECTO.
El foton produce la ionizacion, el propio haz de irradiación o partícula es el que
lesiona la fibra de AND. La lesión se produce en una zona cercana al paso del
haz. Es importante en la irradiación de alta LET.
.
RADIOSENSIBILIDAD INTRINSECA.
Propia de cada célula.
Diferente para cada estirpe celular y para cada clon celular.
Está determinada genéticamente.
COMPARTIMENTO D
Respuesta a la radiación
en función del tipo de Perdida celular por litiasis,
tejido. exfoliación, necrosis y
apoptosis
COMPARTIMENTO A COMPARTIMENTO B
COMPARTIMENTO C
Células en proliferación o Células temporalmente no Células
clonogenicas. clonogenicas pero pueden permanentemente no
serlo clonogenicas.
REOXIGENACION.
Células hipoxicas son radioresistentes. El fenómeno de reoxigenacion favorece
un tratamiento fraccionado. Al radiar la zona mas oxigenada eliminamos las células
oxigenadas, dando paso a la zona de células hipoxicas, ya que los vasos sanguíneos
proporcionan oxigeno a estas células que se oxigenan y se vuelven sensibles a la
radioterapia.
El fraccionamiento favorece por tanto el fenómeno de la reoxigenacion.
SELECCIÓN DE DOSIS.
Si fuese posible administrar toda la dosis necesaria todos los tumores serán
curables con radioterapia.
Hay un compromiso entre la dosis necesaria para controlar el tumor (en función
del tiempo, tipo y tamaño) y la dosis de tolerancia de tejidos sanos adyacentes.
.
DOSIS
VOLUMEN FRACCIONAMIENTO
TIEMPO
Con ello permitimos que las células reparen el tejido sano de respuesta tardía.
EFECTOS DETERMINISTAS.
Se producen porque se produce la muerte de la célula. Las células diferenciadas
pierden su función (dosis x 100) y en las células en división se produce la muerte
mitótica.
Los efectos deterministas que podemos encontrar en un paciente son:
1. SISTEMA HEMATOPOYETICO (medula ósea)
Necrosis de células precursoras.
Fibrosis de la medula ósea.
HEMATIES (menos radiosensibles). Tienen una vida media de 24 días.
Son los glóbulos rojos, que se encargan de transportar el oxigeno a las
células.
PLAQUETAS. Tienen una vida media de 12 días. Son las encargadas de
la cicatrización.
LEUCOCITOS. (Más radiosensibles). Tienen una vida media de 6 dias.
Son los glóbulos blancos, defensas (linfocitos).
2. SISTEMA INMUNE.
En el interior de la medula osea se forman los linfocitos (células T y B) y pasan a
la sangre. Dentro de la arteria el linfocito B madura y sirve de defensa. El
linfocito T también realiza el mismo proceso. A través de la sangre han de llegar
al TIMO, los linfocitos T, para madurar.
Los linfocitos B maduros son los responsables de la respuesta inmune humoral.
Por su parte los linfocitos T maduros son los responsables de la respuesta
inmune celular.
Con la radioterapia se producen alteraciones en la respuesta inmune humoral que
es ma sensible, por el contrario la respuesta inmune celular es mas resistente a la
radioterapia.
R. INMUNE
LINFOCITO B MADURO
LINFOCITO T + INMADURO
Maduran.
TIMO LINFOCITO T
MADURO
R.I. CELULAR
.
EFECTOS TARDIOS:
Atrofia de la mucosa.
Fibrosis de la mucosa.
Ulceración.
Necrosis.
Fistulizacion.
4. PIEL
EFECTOS AGUDOS:
Eritema, sequedad, descamación, ulceración.
Descamación seca, mayor pigmentación
EFECTOS TARDIOS:
Atrofia.
Fibrosis.
Telangiectasias.
5. TESTICULOS.
En ellos encontramos dos tipos de células:
DIFERENCIADAS. Son los espermatozoides, células maduras que
se encuentran dentro del testículo y son radioresistentes.
EN DIVISION. Son las espermatogonias, células inmaduras que se
encuentran en el interior del testículo y son radiosensibles.
La radioterapia produce:
Necrosis de las células germinales: espermatogonias.
Alteraciones cromosomicas.
Esterilización.
6. OVARIOS.
En los ovarios encontramos:
FOLICULOS PEQUEÑOS, radioresistentes.
FOLICULOS GRANDES.
FOLICULOS INTERMEDIOS, radiosensibles.
La radioterapia produce:
FASE INICIAL: Fértil: folículos maduros.
.
7. PULMON.
NECROSIS SUB-AGUDA: 2-6 meses tras la radioterapia. La capacidad
pulmonar disminuye. Aparece dispnea progresiva, tos seca y alteraciones
gasométricas.
FIBROSIS. Meses o años en grandes volúmenes.
8. CRISTALINO.
El epitelio del cristalino es un tejido jerárquico. La radioterapia produce una
maduración anómala. Se forman fibras opacas = Cataratas.
Dosis Umbral: > de 6 Gy
Aparecen 7-8 años después de la radiación.
9. SISTEMA NERVIOSO.
CEREBRO. Los efectos son tardíos de 6 meses a 3 años.
Síndrome de somnolencia o Leucoencefalopatia.
Necrosis.
MEDULA ESPINAL:
Síndrome de Lhermite, sensación que tiene el paciente al hacer
un movimiento muy simple de calambrazo.
Desmineralización precoz reversible, aparece varios meses tras la
radioterapia.
Mielopatia tardía, 6 a 18 meses.
Vasculopatia, 1 a 4 años.
10. CORAZON.
Pericarditis. Inflamación del liquido pericárdico. Es asintomática
y revierte espontáneamente, 6 meses a 2 años.
Miocariopatias. Infartos, fibrosis intersticial difusa, entre 10 a 20
años.
TEMA II.
FRACCIONAMIENTO.
El fraccionamiento favorece la reparación del tejido sano del mismo modo que
aumenta la oxigenación de la fracción tumoral hipoxica y disminuye el porcentaje
absoluto de la fracción clonogénica.
Si disminuimos en exceso la dosis por fracción se aumenta el tiempo de
tratamiento y se favorece así la repoblación tumoral.
FUNCION COMPLEJA
DOSIS
TOTAL TIEMPO
FRACCIONA
MIENTO
Las células sanas son capaces de reparar el daño a dosis por fracción bajas.
Cuando se produce la repoblación tumoral, en la clínica podemos contrarrestarlo por
medio de la aceleración del tratamiento, haciendo un hiperfraccionamiento acelerado.
CONCOMITANT BOOT.
Consiste en acelerar el tratamiento ya que el tumor crece muy rápidamente, ya sea
porque el tratamiento no es efectivo o porque tenemos demasiados días de descanso y
por tanto el tratamiento se alarga, por ello con el CONMITANT BOOT compensamos.
BOOT.- Zona en donde se da más dosis, es decir, sobreimpresión. Dosis extra de
radiación en la zona donde necesitamos.
HIPERFRACCIONAMIENTO ACELERADO.
Consiste en tratar al paciente durante todo el tratamiento con una fracción por la mañana
y otra por la tarde.
Desde el primer día la dosis por fracción es una dosis mas baja de lo habitual.
2fx / día 5 días a la semana
150 cGy/f 2fx/ día 5f/semana
.
PRIORIZACION DE PACIENTES.
.
Categoría 1
Fuerte evidencia en la literatura.
Cáncer epidermoide de cabeza y cuello (recomendación grado A).
Cáncer epidermoide de Cervix (recomendación grado B).
Cáncer epidermoide de Pulmón no células pequeñas
(recomendación grado C).
Categoria 2
Otros tumores no especificados en categoría 1.
Categoría 3.
Tratamientos paliativos.
.
TEMA III.
EPIDEMIOLOGIA.
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.
Da información, son estudios muy limitados.
Prevalencia. Numero total de casos de una enfermedad entre el numero de la
población en un momento puntual.
n º total de casos
Pr evalencia
Poblacion total
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA.
Riesgo. Probabilidad de desarrollar una enfermedad por estar expuesto a
determinados factores.
Factor de riesgo. Variable endógena o exógena, controlable, que esta asociada a un
aumento en la probabilidad de desarrollar una enfermedad, y a la que podemos atribuir
responsabilidad (de aparecer enfermedad).
Marcador de riesgo. Variables no controlables. Son endógenas, que en anuncia a
los individuos particularmente vulnerables –predisposición-.
ESTUDIOS ANALITICOS.
.
1. POR OBSERVACION:
Cohortes. Miden la incidencia (numero de casos nuevos que
aparecen). Se parte de una población sana expuesta y de una
población sana no expuesta.
Se estudia la incidencia de la enfermedad en ambos cohortes.
Longitudinal y prospectivo. Se estudia hacia delante en el tiempo
durante un periodo.
SI TIENEN
NO
EXPUESTOS
NO TIENEN
SI TIENEN
EXPUESTOS
NO TIENEN
Se lee diciendo cuantas veces se tiene mas riesgo para los expuestos que para los
no expuestos.
TEMA IV.
ONCOLOGIA CLINICA.
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ONCOLOGIA.
La ciencia que se encarga del estudio y el tratamiento del cáncer.
Etimología:
– Oncos: “Tumor o bulto”
– Logía: “Estudio de”
Oncologia clinica. Disciplinas médicas que se encargan del diagnóstico y tratamiento
de los pacientes.
Los oncologos se encargan del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer.
• Cirujanos: NeuroQx, Qx Generales, Traumatólogos, Ginecólogos.
• Anatomopatólogos.
• Radiodiagnóstico.
• Endoscopistas, ….
1. RADICALES LIBRES.
Moléculas sin carga que poseen un electrón no emparejado y que tienen una gran
capacidad reactiva y son muy inestables.
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CITOCINESIS.
División del citoplasma en dos células hijas. Comienza en la anafase y culmina al final
de la telofase.
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CICLO CELULAR.
Mecanismo que se encarga de controlar el ritmo de división de las células de un
organismo.
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Progresión local/regional.
– Crecimiento de la masa tumoral invadiendo estructuras vecinas
– Extensión a ganglios linfáticos regionales.
Diseminación a distancia.
– Vía sanguínea y linfática.
.
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TEMA V.
MECANISMOS DE PROGRESION TUMORAL.
FENOTIPO MUTADOR.
Inestabilidad genética de las células tumorales.
A todo lo anterior se le suma la alteración de los mecanismos de reparación del
ADN.
La progresión tumoral es una progresión local con:
Crecimiento tumoral avascular ya que el tumor no tiene vasos
propios.
Angionesis tumoral temprana (formación de vasos en el tumor).
.
El tumor manda señales para que los vasos vayan a el, pero no es el tumor el que
por si mismo crea angiso (vasos).
INTEGRINAS (E-cadherina)
Son proteínas trasmembrana, atraviesan la membrana dejando una parte dentro y
otra fuera. Se unen a proteínas de la matriz celular y dan información a la célula tumoral
sobre el medio en el que se encuentran y su interacción con el.
Su unión a proteínas de matriz puede conducir a la proliferación, migración,
diferenciación o apoptosis.
TEMA VI.
FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER
Dentro de la epidemiología, una rama se dedica, se encarga, entre otras cosas del
estudio de factores de riesgo para el cáncer.
1. Factores genéticos.
Se deben en general a mutaciones de un gen o grupo de genes.
ONCOGEN. Gen resultante de la mutación de un proto-oncogen y que da lugar al
desarrollo de una neoplasia.
PROTOGEN. Se encarga del crecimiento de la célula, de multiplicación de células. Si
faltan da lugar al cáncer.
MAMA Y OVARIO.
BRCA 1
2 GENES SI MUTAN DA LUGAR A CANCER.
BRCA 2
OTROS SINDROMES.
Síndrome de Lynch. Puede producir cáncer de estomago, de ovarios, de riñón, de
intestino delgado, del sistema nervioso centra y hepatobiliar (hígado o vías biliares).
Li- Froumeni. Sarcoma, mama, SNC, laringe, pulmón, glándulas suprarrenales y otros
posibles.
MEN I
Neoplasia endocrina múltiple.
MEN II
MEN I afecta:
Hipófisis o pituitaria.
Glándulas paratiroides.
Zona páncreas e I. Delgado.
II B:
Tiroides.
Glándulas suprarrenales.
Afectación gastro-intestinal (estomago, intestino).
Tumor de Wilms.
S.D. de Bloom.
S.D. de Gorlin.
Neurofibromatosis tipo I y II.
b) CAMPOS ELECTROMAGNETICOS.
Los cambios de “frecuencia extremadamente baja” (ELFEMF), pueden aumentar
ligeramente la incidencia de tumores del SNC y leucemias en trabajadores. Los
estudios son controvertidos. Ultimo gran estudio dice que no hay peligro.
c) TRAUMA MECANICO.
Causa en si mismo o acelerando la transformación de un tejido predispuesto a
transformación neoplásica.
Aparecen tumores cutáneos en lugares con quemaduras, infección/inflamación
crónica, cicatrices, fístulas.
d) RADIACION.
La radiación solar UVA, UVB produce cáncer de piel, tanto melanomas como
basoliomas o carcinomas epidermoides.
Las radiaciones ionizantes producen con mucha frecuencia leucemias y tumores
tiroideos pero también otro tipo de tumores.
Otro caso son los segundos tumores tras tratamientos con radioterapia en general
poco frecuentes y con años de latencia tras la irradiación.
Provocan rotura del ADN.
La mayoría son revertidas.
Si falla la reparación se pasa a un proceso de protooncogen a
encogen.
e) CALOR Y FRIO EXTREMOS.
Las temperaturas extremas pueden provocar si son mantenidas en el tiempo
situaciones de inflamación crónica que puede aumentar el riesgo de cáncer.
Ejemplo: esófago por causa de te caliente
f) SUSTANCIAS QUIMICAS.
Son los hábitos tóxicos y los factores dietéticos.
Tabaco:
Pulmón.
Cavidad oral.
Faringe.
Laringe.
Páncreas.
Vejiga.
Riñón.
Esófago.
Alcohol:
Hígado.
Esófago.
Laringe.
Faringe.
Mama.
Colon.
Endometrio.
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Alcohol mas tabaco producen efecto sinérgico, aumento exponencial del riesgo de
cáncer de cabeza y cuello y de esófago.
g) VIRUS.
Retrovirus y virus con envuelta.
Contienen RNA diploide.
Acción de transcriptasa inverso (pasa RNA a ADN) y lo inserta en el
huésped.
Este proceso asocia fallos que alteran el material genético y se producen
tumores.
Originan:
Linfomas, leucemias.
VIH. Que da lugar a linfoma no Hodgkin (LNH)
Papiloma virus:
cáncer de cerviz.
cáncer de vulva.
cáncer de piel.
cáncer de Reeto.
h) PARASITOS.
Sdristosoma haematobium produce cáncer de vejiga.
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TEMA VII.
ESTADIFICACION TNM
Tis. Tumor insitu, esta en el sitio sin haberse filtrado en ningún otro lugar.
Tx-T0-Tis-T1-T2-T3-T4
Nx-N0-N1-N2-N3
Mx-M0-M1
1. cTNM.
Clasificación clínica, previa al tratamiento. Se basa en la información proveniente
de estudios diagnósticos: exploraciones físicas, imágenes, etc.
Esencial para relacionar el tratamiento y evaluar respuesta.
2. pTNM
Evidencia intraoperatoria y post-operatoria: examen anatomopatológico.
Adecuación del tratamiento complementario.
Estimación pronostico.
Reconstrucción tumor, tamaño.
Ganglio centinela, linfodenectomia insuficiente.
TTC: Isolateral Tumor Cell < 0,2mm
3. rTNM.
Re-estadiaje de la recidiva.
4. aTM
Diagnostico accidental de un tumor no conocido previamente durante la autopsia.
ESTADIO.
Según TNM se agrupan en estadios I, II, III y IV.
Excepción del pTis cN0
cM0 estadio.
OTRAS CONSIDERACIONES
Se estatifica con el T mas avanzado, entre paréntesis (m) o numero de tumores.
Si es bilateral se estatifica independientemente cada tumor.
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CLASIFICACION
St = 0 = TsN0M0
St IV = Cualquier T y N, M1
T1 T2 T3 T4
N0 IA IB IIB IIIB
N1 IIA IIB IIIA IIIB
N2 IIIA IIIA IIIA IIIB
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB
Clasificación TNM
PULMÓN.
TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la
presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido
visualizado por broncoscopia o imágenes
T0: No hay prueba de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura
pulmonar o visceral, y sin prueba broncoscópica de invasión más proximal que un
lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal). [Nota: tumor superficial no
común de cualquier tamaño con su componente invasor limitado a la pared bronquial,
que puede extenderse proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1.]
T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:
– Mayor de 3 cm en su dimensión mayor
T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes:
pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica,
pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina
pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de
todo el pulmón
T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el
mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la
carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame
pleural maligno. [Nota: la mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de
pulmón se deben a un tumor; sin embargo, en unos pocos pacientes, los exámenes
citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para tumor. En estos casos
el líquido no tiene sangre y no es exudativo. Dichos pacientes serán evaluados más a
fondo por medio de una videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando estos
elementos y los criterios clínicos dicen que la efusión no está relacionada con el tumor,
deberá ser excluida como un elemento de clasificación y el paciente deberá ser
clasificado como T1, T2 o T3.]
Estadios. T1 T2 T3 T4
N0 IA IB IIB
N3 IIIB
PRÓSTATA.
Tx: No se puede evaluar el tumor primario.
T0: No hay evidencia del tumor primario.
T1: Tumor no palpable ni visible por técnicas de imagen.
T1a: Hallazgo casual en menos del 5% del tejido resecado.
T1b: Hallazgo casual en más del 5% del tejido resecado.
T1c: Identificado por biopsia (a consecuencia de un PSA elevado)
T2: Limitado a próstata.
T2a: La mitad o menos de un lóbulo.
T2b: Más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
T2c: Ambos lóbulos.
T3: Se extiende a través de la cápsula prostática.
T3a: Lesión extracapsular uni o bilateral.
T3b: Invade las vesículas seminales.
T4: Invade estructuras adyacentes como: cuello vasical, vejiga, recto, músculos, pared
de la pélvis.
M1: Metástasis.
M1a: En ganglios no regionales.
M1b: En hueso.
M1c: Otras localizaciones.
Estadios próstata:
• Estadio I
• Estadio II
• Estadio III
• Estadio IV
COLON Y RECTO:
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor confinado a la mucosa.
T2: Tumor invade la muscular propia.
T3: Tumor invade todas las capas y llega a la grasa pericólica.
T4: Invasión de órganos vacinos.
N0: No ganglios.
N1: Invasión de 1 a 3 ganglios regionales.
N2: Afectación de 4 o más ganglios regionales.
N3: Afectación deganglios a distancia.
Mx: No se pueden evaluar las metástasis a distancia.
M0: No metástasis.
M1: Metástasis a distancia.
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ESÓFAGO:
Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado.
To: No existen evidencias del tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla.
T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla.
T3: Tumor que invade la adventicia.
T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes.
ESTADIOS:
Estadio 0: Tis, N0, M0
Estadio I: T1, N0, M0
Estadio IIA: T2, N0, M0
T3, N0, M0
Estadio IIB: T1, N1, M0
T2, N1, M0
Estadio III: T3, N1, M0
T4, cualquier N, M0
Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1
CERVIX UTERINO:
TX: No evaluado tumor primario.
T0: No evidence de tumor
Tis/0: Carcinoma in situ
T1/I: Tumor confinado al utero
o T1a/IA: Lesiones microscópicas, no visibles sin microscopio.
.
ESTADIAJE:
T2, N1, M0
T3a, N1, M0
T3b, any N, M0
TEMA VIII.
HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA.
3. AMNANESIS.
Síntomas previos al diagnostico. Fecha.
Pruebas complementarias para el diagnostico.
Cirugías o biopsias: Fecha, Tipo, AP pieza (anatomía patológica)
Quimioterapia:
Adyuvante, neoadyuvante.
Fecha y numero de ciclos.
Respuesta al tratamiento.
Efectos secundarios, tolerancia.
4. EXPLORACION FISICA.
Estado general del paciente:
Piel, mucosas, anemia, ictericia.
Estado de consciencia.
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5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Analíticas:
Hemograma.
Bioquímica.
Marcadores tumorales:
Digestivos: CEA, CA 19.9
Mama: CEA, CA 15-3
Próstata: PSA.
Estudio de extensión y AP:
Tumores digestivos: EDA y/o colonoscopia con biopsia,
ecoendoscopia, TAC toracoabdominopelvico.
Tumores de mama: Mamografía y eco con PAAF y/o
BAG, TAC, gamma grafía ósea.
Tumores ginecológicos: Exploración ginecológica con
biopsia, TAC.
Tumores de pulmón: Rx de tórax, TAC, broncoscopia con
biopsia.
Tumores ORL: exploración ORL con biopsia, TAC de
cabeza y cuello, Rx de tórax.
6. JUICIO CLINICO.
Localización tumoral.
Tipo histológico.
Estadiaje TNM:
T: Tumor (1-4) según tamaño tumoral y afectación de estructuras.
N: Estado de los ganglios linfáticos.
M: Presencia de metástasis a distancia.
.
7. TRATAMIENTO.
Según el tratamiento que reciba el enfermo:
Cirugía: tipo de cirugía.
Quimioterapia:
Neoadyuvante, adyuvante.
Radical o paliativa.
Protocolo de quimioterapia.
Numero de ciclos.
Tolerancia y toxicidad.
Radioterapia.
Fecha de inicio y fin del tratamiento. Numero de sesiones.
Volumen del tratamiento.
Dosis administrada.
Fraccionamiento.
Campos utilizados para el tratamiento.
Toxicidad del tratamiento (stops en tratamiento).
8. PLAN Y SEGUIMIENTO.
Revisión (en general):
Cada 3 meses durante el primer año.
Cada 6 meses hasta los 5 años.
Anual a partir de los 5 años.
.
TEMA IX.
REAL DECRETO CALIDAD EN RADIOTERAPIA. ANEXO 3
FASES DEL PROCESO RADIOTERAPICO.
1. EVALUACION INICIAL.
Es la valoración del paciente basada en datos analíticos, radiológicos e histopatológicos,
de la naturaleza de la enfermedad a tratar, su extensión y estadio evolutivo y de la
probabilidad de control existente.
Valoración del tratamiento oncológico.
Valoración del tratamiento radioterápico.
2. DECISION TERAPEUTICA.
Elección entre las distintas modalidades de tratamiento, de aquellos cuyo objetivos,
metodologia y desarrollo se adapte mejor a las necesidades del paciente, teniendo en
cuenta sus deseos libremente expresados.
Se incluye la combinación del tratamiento, definición del tumor, vías de diseminación y
tejidos a irradiar con objetivos preventivos.
Identificación de órganos críticos.
3. LOCALIZACION.
Definir y delimitar los volúmenes de tejido a irradiar y a proteger en cada caso. Se
emplean imágenes anatómicas bidimensionales o tridimensionales de las estructuras
corporales, que se obtienen mediante dispositivos y técnicas de estudio particulares
susceptibles de verificación y análisis en un sistema de coordenadas.
Relimitación del tumor, vías de diseminación y tejidos a proteger de las imágenes
anatómicas elegidas.
4. PLAN DE IRRADIACION.
Prescripción de la dosis absorbida en cada uno de los tejidos, órganos y volúmenes
seleccionados.
Tiempo total y fraccionamiento para suministrar las dosis prescriptas.
Selección del plan de tratamiento adecuado.
Consentimiento informado y documentado antes de iniciar la simulación y el
tratamiento.
5. SIMULACION.
Reproducción fidedigna, documentalmente controlable, de las condiciones generales en
las que se debe llevar a cabo la irradiación terapéutica, con especial referencia al
posicionamiento del paciente y a los parámetros geométricos de la irradiación: Distancia
foco-piel, tamaño de campo, posición de la mesa de tratamiento, volúmenes de
irradiación, protección de órganos críticos.
8. EVALUACION FINAL.
Estudio y documentación de la suma de todas las irradiaciones
realizadas, dosis final.
Valoración de la irradiación realizada respecto a la prevista.
Valoración clínica de la respuesta al tratamiento y su comprobación con
la prevista.
Valoración de posibles introgenias.
Establecimiento de un plan de seguimiento de la enfermedad, si se
considera pertinente.
Informe-resumen al especialista de procedencia.
9. SEGUIMIENTO.
Evaluación del control de la enfermedad.
Valoración de secuelas a corto y a largo plazo. (toxicidad).
Evaluación del tratamiento en grupos de pacientes afines.
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TEMA X.
PSICOONCOLOGIA.
Evaluación psicológica:
1. Áreas de evaluación:
Exploración inicial de la capacidades cognitivas (atención,
lenguaje, pensamiento, orientación, memoria y afecto).
Screenning psicopatologico.
Adaptación a la enfermedad. Satisfacción de la información,
comprensión de la información, participación en la decisiones,
afrontamiento del diagnostico y tratamientos.
Estado emocional: ansiedad, autoestima, culpa, ira.
Calidad de vida, apoyo familiar y social.
2. Informe psicológico.
3. Diagnostico (según DSM-IV, CIE 10).
.
Tratamiento psicológico:
Psicoeducacion, consejo psicológico y orientación sobre
estrategias para superar problemas de información, necesidades
de comunicación y emocionales.
Control de estados de animo negativos: ansiedad, depresión,
sentimientos de culpa, hostilidad…
Tratamientos de trastornos asociados al cambio de la imagen
corporal.
Solución de problemas y planificación de actividades.
Intervención familiar: Psicoeducacion información sobre el
estado sanitario y psicológico del paciente. Estrategias de ayuda y
comunicación con el paciente. Afrontamiento de estados
emocionales negativos. Resolución de problemas de la vida
diaria.
Afrontamiento de los tratamientos oncológicos (cirugías,
quimioterapia, radioterapia, TMO y hormonales) y sus efectos
colaterales: miedos, fatiga, nauseas, vómitos, anorexia, dolor…
Problemas sexuales.
Personal sanitario:
Habilidades De comunicación con el enfermo y su familia.
Afrontamiento del estrés, ayuda al manejo de sus propias
emociones ante los pacientes y familiares.
Habilidades de comunicación con el equipo.
Prevención del Burnout.
Investigación:
Necesidades psicológicas y sociales de los pacientes y familiares.
Factores psicológicos y sociales asociados al cáncer.
Valoración de calidad de la evaluación y tratamientos aplicados.
BURNOUT.
También llamado síndrome del estrés laboral asistencial o burnout en oncologia.
Dentro de los riesgos laborales de carácter psicosocial ocupa un lugar destacada.
Es un trastorno adaptativo crónico que daña la calidad de vida profesional y la calidad
de su labor asistencial, lo que conlleva un incremento de los costes económicos y
sociales.
Es la experiencia subjetiva interna que agrupa sentimientos, actitudes y
comportamientos que tienen un cariz negativo para el sujeto, dado que implica
alteraciones, problemas y disfunciones psicofisiologicas con consecuencias nocivas para
la persona; el paciente, sus familiares y para la organización.
Y este deterioro en la calidad de vida laboral puede llevar al profesional medico
evitar el trato directo con el paciente, dedicándose mas al trabajo administrativo,
gestoras o de investigación y también conlleva repercusiones sobre la sociedad en
general.
No solo afecta a los profesionales de la salud son vulnerables a padecer este
síndrome, todos aquellos cuyo trabajo se desarrolla en contacto directo con personas.
.
TEMA XI.
TOXICIDADES Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE.
1. TIPOS DE DOLOR
2. PATOGENIA.
3. LOCALIZACION.
SOMATICOS VISCERAL
MECANISMO Excitación anormal de Excitación anormal de
nocio-receptores somáticos nocio-receptores viscerales.
a nivel de la piel o del
sistema
musculoesqueletico.
Superficiales o profundos.
DESCRIPCION Localizado y punzante – Mal localizado. Sordo,
metástasis ósea-. Se irradia
continúo y profundo. Puede
siguiendo trayectos
irradiarse a zonas alejadas
nerviosos. del lugar donde se origino.
Síntomas neurovegetativos.
EJEMPLO Metástasis ósea. Dolores tipo cólicos –
cáncer pancreático-.
Metástasis hepática.
TRATAMIENTO Con AINE –inhibidores del Opioides.
PG-.
4. CURSO.
4.1. CONTINUO.
Persiste a lo largo del día, no desaparece. Puede tener ascensos o descensos en su
intensidad.
4.2. IRRUPTIVO.
4.2.1. INCEDENTAL. Existen causas desencadenantes.
4.2.2. IDIOPATICO. Aparece espontáneamente sin factor desencadenante
identificado.
4.2.3. FALLO FINAL DE LA DOSIS. En el tiempo que produce a la toma de
un analgésico pautado de base.
5. INTENSIDAD.
Se mide por la escala EVA (escala visual analógica), intensidad del dolor.
6. FARMACOLOGIA.
Respuesta A los opiáceos.
4. METODOS INVASIVOS.
+/-
3. OPIOIDES MAYORES +/- 1 Y 2. COADYUDANTES.
Ejemplo: antidepresivos
2. OPIOIDES MENORES +/- 1.
1. NO OPIOIDES
A. NO OPIOIDES.
a. ASS.
b. PARACETAMOL.
c. METAMIZOL.
d. NAPROXENO – ibuprofeno-.
e. INDOMETAMINA –Solidac-.
f. CELOCOXIB –Rofecoxib-.
.
g. LORNOXICOM –Piroxicam-.
h. DEXKETROPROFENO.
i. DICLOFENATO.
j. KETORALACO.
B. OPIOIDES MENORES.
a. CODEINA.
b. TRAMADOL – Adolonta-.
c. DEXTROPROXIFENO.
C. OPIOIDES MAYORES.
a. MORFINA.
b. OXIDODONA.
c. DENTANILO.
d. METADONA.
e. BUPRENORFINA.
D. COADYUDANTES.
a. ANESTESICOS LOCALES.
b. CORTICOIDES.
c. ANTIDEPRESIVOS.
d. NEUROLEPTICOS.
e. ANSIOLITICOS.
f. RELAJANTES.
g. MUSCULARES.
h. HIPNOTICOS.
i. ANTICUNVULSIONANTES.
j. ESPASMOLITICOS.
k. ANTAGONISTAS NMDA.
DOLOR IATROGENICO.
Es el dolor causado por los tratamientos. El dolor en el paciente oncológico puede ser:
Tumoral o metastático.
Patologías asociadas.
Tratamientos: cirugía, radioterapia, quimioterapia.
El dolor iatrogénico por la radioterapia es un dolor multifactorial.
DOLOR NEUROPATICO.
Patógena.
Dolor secundario a afectación de fibras sensitivas de un nervio periférico o a
estructuras del S.N.C.
Clasificación:
Presentación. Disestensico continuo (quemazón escozor).
Predominio de paroxismos –lancinante, descarga eléctrica-.
Estructura afectada:
Radiculopatia. Dolor sordo con crisis de dolor agudo, en
dirección distal, se intensifica con la tos, estornudos o
esfuerzos.
Mononeuropatías. Compresión de nervios periféricos.
Disestesias y poca sensibilidad.
.
2. NUTRICION Y CANCER.
B. GRASAS O LIPIDOS.
Relación de cáncer de mama en mujeres post-menopáusica.
Un estudio en marcha en dieta baja en lípidos y rica en frutas y verduras disminuye el
nivel de estrógenos en mujeres con cáncer de mama.
C. ALCOHOL.
Importante carcinógeno en tumores de cabeza y cuello o esófago.
Consumo elevado de cerveza relacionado con el cáncer colon-rectal.
Relación con cáncer de mama por aumento de estrógenos endogenos.
Asociado el alcohol y el tabaco produce efecto sinérgico y relación alcohol-nutrición.
D. CAFÉ Y TE.
No se han encontrado relación clara con la aparición de cáncer.
El consumo de bebidas muy calientes predispone al cáncer de esófago.
El consumo de te verde parece tener efectos protectores (antioxidantes).
E. EDULCORANTES ARTIFICIALES.
Ciclamato y sacarina. Actualmente no son considerados factores etiológicos.
Aspartamo no tiene relación con el desarrollo de neoplasias.
G. PROCESADO DE ALIMENTOS.
Contaminación por hidrocarburos aromáticos policiclicos (benzopirenos) y aninas
aromáticas heterociclicas.
Demostrado aumento de riesgo de cáncer de estomago y esófago.
Producidas en combustión de carbón en hidrólisis proteicas en asados, frituras y
ahumados de carne.
.
H. AFLATOXINAS.
Micotoxinas del Aspergillus flavos.
Cacahuetes, maíz, nueces, semillas, legumbres, etc.
Produce cáncer hepático en animales, no demostrado en humanos.
Evitar alimentos enmohecidos y control sobre las cosechas.
FRUTAS Y VERDURAS.
Son protectores hay estudios que demuestran el riesgo de desarrollar un cáncer (excepto
de próstata) en dietas pobres en frutas y verduras.
Su mecanismo protector parece ser la presencia de anticarcinogenos.
Vitamina C y E.
Selenio.
Fibra alimentaria.
Antioxidantes como bitioltionas, glucosinolato e indes.
Efecto de fitoestrogenos en la soja.
ANOREXIA.
Componente universal de la caquexia tumoral y consecuencia de esta.
Contribuye al desgaste sufrido por los enfermos.
La caquexia y la anorexia tumoral se relacionan con el neuropeptido Y. Todos los
problemas se producen en el hipotálamo.
Las alteraciones metabólicas del síndrome de caquexia tumoral son parecidas a la
producida en los procesos inflamatorios crónicos, con desgaste del músculo esquelético
y tejido adiposo mientras que otros órganos como el hígado, riñones o suprarrenales
pueden aumentar de peso.
Apoyo farmacológico con:
Complementos/suplementos alimenticios.
Estimulándoles del apetito.
TRATAMIENTO DEL CANCER
NAUSEAS Y VOMITOS.
Alimentos fríos o a temperatura ambiente.
Comidas frecuentes y escasas.
Evitar alimentos ácidos, fritos o grasos.
Caldos, zumos, leche o infusiones, aportando así hidratación al
paciente.
.
DIARREA.
Abundante rehidratación del paciente mediante líquidos como
limonada alcalina, suero oral, bebidas isotónicas.
Comidas frecuentes y escasas.
Evitar alimentos ricos en fibra no soluble.
Dieta astringente.
En enteritis radica se toleran mejor alimentos triturados o en
purés.
Solo disminuir las grasas en la dieta si se demuestra estreatorrea
(grasa en heces).
ESTREÑIMIENTO.
Abundantes líquidos en la dieta.
Abundante fibra no solubles
Suplementos de fibra de salvado o preparados a base de fibra.
Desarrollo de hábitos reguladores y aumento de actividad física.
MUCOSITIS.
Evitar irritantes.
Evitar frío y calor.
Consistencia aceptable como triturados.
Si la dieta es insuficiente suplementos comerciales o caseros
enriquecidos.
Si no tolera sólidos, preparados comerciales que aseguren el
correcto aporte nutricional.
Fármacos como AINEs, esteroides, antibióticos.
XEROSTOMIA.
Alimentos de consistencia blanda y jugosa.
Hidratación escasa pero muy frecuente.
Masticación de chicle entre las comidas.
Buena higiene bucal y cepillado antes de cada comida con cepillo
blanco.
Pilocarpina, moléculas en estudio.
Preparados salinos para enjuagues bucales.
ESTUDIO ANTROPOMETRICO.
IMC CLASIFICACION.
< 20 Kg/m2 Déficit ponderal.
20 -25 Kg/m2 Valores normales.
25 -30 Kg/m2 Sobrepeso u obesidad de primer grado.
30 – 40 Kg/m2 Obesidad de segundo grado.
> 40 Kg/m2 Obesidad de tercer grado.
PESO
IMC
TALLA 2
OTROS ESTUDIOS ANTROPOMETRICOS.
CIRCUNFERENCIAS CORPORALES.
o Circunferencia craneal (solo en niños).
o Circunferencia braquial (brazo).
o Circunferencia de la cintura.
o Circunferencia del muslo.
o Circunferencia de la cadera.
o Circunferencia de la pantorrilla.
Hay unas tablas para comparar lo que hemos obtenidos y conocer si esta dentro de los
márgenes.
PLIEGUES CUTANEOS.
o Tríceps.
o Escapula.
o Bíceps.
o Cresta iliaca.
NUTRICION ARTIFICIAL
NUTRICION ENTERAL.
Paso de alimentos por sondas al tracto digestivo inferior.
Útil si existe alteraciones en boca, reflujos deglutorios o esófago.
Precisa tener el estomago y el intestino funcional
Administración de preparados comerciales.
Gastrectomía: Al estomago.
Enterostomía: al duodeno.
Administración continua o en determinadas tomas a lo largo del día.
NUTRICION PARENTERAL.
Administración de nutrientes directamente al torrente sanguíneo.
En pacientes con imposibilidad para la ingesta oral y nutrición enteral que
mantengan esta situación mas de 7-10 días.
Hospitalizados o en domicilio.
FORMULAS INMUNOMODULADORAS.
CONTRAINDICACIONES.
ENTERAL.
Tracto gastrointestinal no funcionante.
Malabsorcion
Obstrucción mecánica.
Diarrea severa.
Hemorragia severa.
Vómitos.
Fístulas gastrointestinal.
Pronostico ominuo.
PARENTEAL.
Necesidades >7 días.
Pronostico ominuo (<40 días).
Acceso venoso no posible.
Inestabilidad hemodinámica.
Alteraciones metabólicas.
.
3. ANEMIA.
Anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en la
sangre.
VALORES NORMALES
VALORES
INFERIORES GESTANTES >105
SE
CONSIDERA HOMBRES >130
ANEMIA.
MUJERES >115
ETIOPATOLOGIA.
Las principales causas de la anemia en el paciente oncológico son:
Anemia relacionada con el proceso crónico.
Anemia secundaria al tratamiento.
Infiltración tumoral de la medula ósea.
Pérdida sanguínea secundaria a hemorragia.
Caquexia y malnutrición.
Hemólisis (ruptura de hematíes, pierden lo que hay en su interior).
CAQUEXIA Y MALNUTRICION.
Se asocia a una carencia de vitamina B12, folato y Hierro.
CLINICA DE LA ANEMIA.
Depende de la etiología, intensidad y evolución de presentación de la anemia.
El síntoma mas frecuente en el paciente oncológico es la ASTENNIA o fatiga,
que afecta al bienestar físico, funcional, emocional y a la calidad de vida de este.
La anemia produce disminución de las habilidades funcionales como: tolerancia
al ejercicio, capacidad de trabajo, interacción social, busqueda de actividades
recreativas, y de la sensación subjetiva de bienestar.
ASTENIA.
Falta o decaimiento de las fuerzas.
Afecta directamente a la calidad de vida del paciente y de sus familiares
(psicosocial, económico y laboral).
Síntomas muy difíciles de expresar por parte del paciente y de reconocer por el
equipo sanitario.
GRADOS.
Grado 0 No refiere astenia.
Grado 1 Astenia que no altera la actividad física.
Grado 2 Dificultad para realizar algunas de las actividades
Grado 3 Incapacidad para realizar algunas actividades.
Grado 4 Paciente encamado.
ASTENIA
EVALUACION DE LA ANEMIA.
Historia clínica y examen físico completo.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma con reticulocitos.
Bioquímica.
Niveles sericos de vitamina B12 y Folatos.
Metabolismo del hierro.
Perfiles de coagulación sanguínea.
Pruebas de coombs.
Aspirado de medula ósea.
TRATAMIENTO.
La anemia influye en el tratamiento oncológico por ello un adecuado tratamiento
para ella es fundamental.
La mejor manera es tratar la causa subyacente. Cuando no sabes la causa o no
hay remedio, el tratamiento es paliativo.
Las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta de suplementos.
El tratamiento consiste en:
Trasfusiones.
Suplementos de hierro.
EPO.
.
ESTRUCTURA DE LA PIEL.
La piel se divide en tres capas:
Epidermis.
Dermis.
Tejido celular subcutáneo (tejido adiposos).
EPIDERMIS.
Tiene alrededor de 30-300 micras de espesor. Monocapa de células basales
proliferativas que se divide en estratos:
Estrato espinoso.
Estrato granuloso.
Estrato corneo.
DERMIS.
Se divide en:
Dermis papilar es microvasculativa.
Dermis reticular compuesta de colágeno y fibroblastos.
Nervios, glándulas, microvasos, folículos pilosos.
PRECOCES TARDIOS
Eritema Atrofia
Pigmentación Telangiectasias.
Depilación Fibrosis
Descamación seca Necrosis
Descamación húmeda
Necrosis
DOSIS DE TOLERANCIA.
TD 5/5 TD 50/5
55Gy 70Gy
EFECTOS TARDIOS.
RTOG / EORTC / NCI / CTC.
LENT SOMA
GRADO 0 Sin cambios.
GRADO 1 Eritema leve y descamación seca.
GRADO 2 Eritema tenso o brillante y descamación húmeda parcheada.
GRADO 3 Descamación húmeda confluente y fuera de los pliegues.
GRADO 4 Ulceracion, necrosis.
.
CTC
GRADO 0 Ningún cambio.
GRADO 1 Eritema leve o descomposición seca.
GRADO 2 Eritema moderado a brillante en descamación húmeda,
parcheada, confinada a pliegues, edema moderado.
GRADO 3 Descamación húmeda confluente, de diámetro igual o mayor de
1,5 cm, no confinada a pliegues; edema don forma.
GRADO 4 Necrosis de la piel o ulceración del espesor total de la dermis,
puede incluir sangrado no inducido por trauma menos o
abrasión.
RTOG TARDIOS.
SOMA LENT.
Subjetivo: Síntomas, efecto psicológico.
Objetivo: signos, respuesta física.
Manejo: tratamiento requerido.
Análisis.
.
TOXICIDAD EN MUCOSAS.
La toxicidad en las mucosas esta relacionada con:
Tratamiento de radioterapia.
o Dosis total administrada.
o Fraccionamiento utilizado.
o Distribución de la dosis.
o Volumen irradiado.
o Tipo de energía empleada.
o Numero de campos tratados diariamente.
El paciente.
o Edad.
o Estado nutricional.
o Hábitos tóxicos.
o Morbilidad asociada (toda la carga de enfermedades que el paciente
tiene).
El tipo de tumor.
o Localización.
o Tamaño y estadio.
MUCOSA ORL.
Piel y tejido celular subcutáneo.
Mucosas.
Glándulas salivares.
Mandíbula.
Oído.
Ojo.
Laringe.
Tiroides.
Medula cervical.
TOXICIDAD ORL.
El 50% de estas toxicidades se curan. Lo más prioritario es la calidad de vida. El
100% de los pacientes presentan una toxicidad tardía.
En estos tratamientos la prevención es la dudosa eficacia. La toxicidad interfiere
con el tratamiento, sobre todo con la continuidad de este.
La toxicidad se produce por la irradiación en el tejido sano.
Tenemos dos tipos de toxicidad:
AGUDA. Durante el tratamiento con radioterapia, primeros 90
días del tratamiento.
TARDIA o CRONICA: Resulta de la perdida de elementos de
soporte del tejido, como por ejemplo vascularizacion. A partir de
los 90 días de tratamiento.
EFECTOS AGUDOS:
1. Mucosistis.
2. Infecciones:
Fúngicas (hongos).
.
Bacterianas.
Víricas
3. Alteraciones del gusto.
4. Xerostomia.
1. MUCOSA.
Escala RTOG:
GRADO 0 Ausencia de toxicidad.
GRADO 1 Leve.
GRADO 2 Moderado.
GRADO 3 Severo.
GRADO 4 Amenaza la vida.
GRADO 5 Muerte toxica.
Escala CTC:
NECROSIS, FIBROSIS.
2. GRANDULAS SALIVARES.
Su incidencia puede superponerse a la de la musocitis.
Ocasionan un importante deterioro de la calidad de vida a largo plazo.
Podemos observar dos tipos de problemas en las glándulas salivares:
XEROSTOMIA. Boca seca; es la más frecuente. Es una
disminución objetiva del flujo salivar y la alteración de su
composición evolutiva.
SIALUADENITIS. Inflamación de las glándulas salivares.
Sublinguales.
TOXICIDAD Grado I.
Hepática.
Estomago.
Intestino delgado.
Intestino grueso.
3. TOXICIDADES DE ESTOMAGO.
FISIOPATOLOGIA.
Se producen edemas y cambios degenerativos en células epiteliales de la mucosa
y en células del estroma durante la primera semana de tratamiento.
TOXICIDAD AGUDA.
o Nauseas.
o Vómitos: plenitud.
o Anorexia.
o Cansancio.
FACTORES PREDISPONENTES:
Hipertensión Arterial.
Diabetes mellitas.
Cirugías abdominales previas.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento combinado con quimioterapia.
TD 5/5 TD 50/5
ORGANO 1/3 2/3 1/3 2/3
I.D. 50 Gy 40 Gy 60 Gy 55 Gy
I.G 55 Gy 45 Gy 65 Gy 55 Gy
RADIOTERAPIA ORGANO
Dosis total. Radiosensibilidad:
Proliferación rápida.
Proliferación lenta.
Dosis fracción. Volumen irradiado.
Intervalo entre fracciones.
Energía utilizada.
Tasa de dosis.
TOXICIDAD HEPATICA.
1. HIGADO.
Fisiopatología:
Lesión típica: enfermedad venoclusiva: obliteración de pequeñas venas portales por
colágeno.
Cuadro clínico:
a. Enfermedades hepáticas radioinducidad subaguda (RILD).
Se produce a las 4-8 semanas después de la radioterapia. Su clínica es inespecífica:
cansancio, ganancia de peso rápido, aumento del perímetro abdominal, molestias en
el hipocondrio derecho y rara vez ictericias.
Aumento moderado de la GOT y GPT (transaminasas), bilirrubina normal o algo
aumentada. Importante aumento de la FA (fosfatasa alcalina).
Cuando se realiza el TAC, aparece un área de baja densidad en la zona del hígado
que se está radiando (se ve mas negro).
.
TD 5/5 TD 50/5
VOLUMEN 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
DOSIS 50 Gy 35 Gy 30Gy 55Gy 45Gy 40Gy
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL.
1. ESTOMAGO.
Fisiopatologia:
Inicialmente edema y cambios degenerativos en las células de la mucosa y del
estroma en la primera semana.
Se produce hiperemia (dilatación de los vasos), hemorragias, infiltrado leucocitario.
En la 1ª- 2ª semana.
T. Aguda:
Nauseas, vómitos (pocas horas después del tratamiento).
Disminución de la función secretora.
Ulceración y perforación de la pared gástrica.
2-3 semanas de la radioterapia, es transitoria.
T. Crónica:
Dispepsia: 6 meses a 4 años. Son síntomas gástricos inespecíficos sin signos
clínicos.
Gastritis: 1-12 meses signos típicos en rayos X y endoscopias de espasmo o
estenosis del antro.
Ulceración tardía: 5 meses indistinguibles de una ulcera peptica, puede
acompañarse de fibrosis submucosa y producir fibrosis astral.
Ulceración aguda con perforación a los 2 meses.
TD 5/5 TD 50/5
VOLUMEN 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
DOSIS 60 Gy 58 Gy 55Gy 72Gy 70 Gy 68Gy
.
Fisiopatología:
Fibrosis e insuficiencia vascular (isquemia crónica)
Áreas focales de estenosis y/o ulceración.
Palidez de la mucosa y telangiestasias.
Ulceración y/o formación de fístulas.
T. Aguda:
Nauseas y vómitos: Sensación de plenitud, anorexia y cansancio desde el
inicio de la radioterapia.
Proctocolitis: Aumento de los movimientos intestinales, diarreas, descarga
mucosa, urgencia rectal, tenesmo y sangrado rectal.
Enteritis radica 2-3 meses. Diarrea acuosa, deposiciones frecuentes y
voluminosas, dolor cólico abdominal y se resuelve en 2-3 semanas tras la
radioterapia.
V60 >50%
V40 > 60%
FACTORES PREDISPONENTES.
HTA y Diabetes.
Cirugía abdominal previa.
Enfermedad inflamatoria pélvica (enfermedad de Crhon)
Tratamiento combinado con quimioterapia: Andriamicina,
Actinomicina y 5-FU (fluoracilo).
2. APARATO GENITOURINARIO.
1. RIÑON.
Fisiopatología:
Daño en células tubulares.
Daño del glomérulo o de las células yuxtaglomerulares.
Fibrosis perivascular y del tejido conectivo.
Síndromes:
Nefritis aguda por radioterapia a los 6-12 meses.
Nefritis crónica por radioterapia después de 18 meses.
Hipertensión benigna o maligna: 12-18 meses.
Hipertensión hiperreninemica: > 18 meses.
Es común la progresión de los síntomas agudos a crónicos y el desarrollo de
hipertensión arterial (HTA).
Los tumores de riñón son radioresistentes.
SINTOMA SIGNO
Edema Anemia
Disnea Hematuria.
Cefalea Preteinuria.
Nicturia HTA
Vómitos Disminución CCr (Aclaramiento de creatina).
TD 5/5 TD 50/5
VOLUMEN 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
DOSIS 50 Gy 30Gy 23Gy 50Gy 40 Gy 28Gy
2. URETERES.
Fisiopatología:
Fibrosis/estenosis uretral.
Poco frecuente la toxicidad del uréter.
Tratamientos combinados con quimioterapia.
.
3. URETRA.
Fisiopatología:
Estenosis de la uretra, es mas frecuente en pacientes con
antecedentes de reseccion transuretral (RTO).
Insuficiencia del esfínter.
4. VEJIGA.
Fisiopatología:
Disminución de la actividad proliferativa del endotelio (3 meses).
Edema de las células endoteliales vasculares (3 meses) y sobre
los 6-12 meses se puede producir fibrosis perivascular que
ocasiona una oclusión vascular: Isquemia vesical.
Edema del músculo liso que por efecto de la radioterapia se
reemplaza por fibroblastos con depósitos de colágeno y se
producen cambios en la capacidad vesical.
T. Aguda de la vejiga.
Afectación global de la vejiga: Cistitis, disuria, aumento de la
frecuencia urinaria y urgencia.
Daños focales: sangrad, ulceración, fístulas.
T. Crónica de la vejiga:
Se producen a los 13-20 meses.
Disminución de la capacidad vesical.
Hematuria por telangiestasis/cistitis, hemorragia.
Irritación crónica: Cistitis crónica.
Fístulas vesicovaginales (en cáncer de cerviz son frecuentes).
TD 5/5 TD 50/5
VOLUMEN 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
DOSIS ---- 80 Gy 65Gy ---- 85 Gy 80Gy
5. VULVA.
T. Aguda:
Típicas lesiones cutáneas radioinducidad:
Los pliegues al ser zonas de contacto son más sensibles a
la maceración, infecciones, etc.
Obesidad.
Duración hasta resolución de unas 6 semanas.
Edema de vulva y monte de Venus (1-3 meses).
.
Linfangitis estreptocócica.
T. Crónica:
Atrofia cutánea, dolor, prurito, telngiectasias, depilación,
hiperpigmentacion.
Fibrosis de TCS, se puede producir dispareunia (dolor con el
coito)
Ulceración, 1-2 meses.
Tratamientos combinados aumentan la radiodermitis aguda.
6. VAGINA.
Es uno de los órganos que mejor toleran la radiación.
Fisiopatología:
Colagenizacion del tejido conectivo.
Destrucción de glándulas; disminución de la lubricación.
Obliteración de los vasos pequeños.
Fibrosis muscular.
T. Aguda:
Vaginitis: Perdida del epitelio vecinal, duración 3-6 meses y
posteriormente reepitaliza.
T. Crónica:
Atrofia de la mucosa, telangiectasias.
Estenosis vaginal (fibrosis, sinequias).
Dispareunia.
Necrosis con ulceración (afectación de recto y útero).
Fístulas (rectovaginales, vesicovaginales, uretrovaginales).
Tratamientos combinados con 5-FU, CDDP.
7. UTERO Y CERVIX.
Fisiopatología:
Atrofia superficial con secreción vaginal: 3 meses.
Estenosis del orificio cervical: 3-6 meses tras la braquiterapia,
endometrio residual funcional a hormonas endógenas o exógenas
y se origina hematometra.
Necrosis de la cavidad endometrial.
Tratamientos combinados no están descritos los efectos directos de la
quimioterapia.
Aumenta la toxicidad aunque no hay complicaciones al respecto.
8. OVARIO.
Fisiopatología:
Destrucción de las células granulosas.
Atrofia del folículo (esterilidad).
Clínica:
Esterilidad.
Tratamientos combinados con quimioterapia provoca destrucción de los ovocitos
y folículos.
DOSIS DE TOLERANCIA.
TD 5/5 TD 50/5
VOLUMEN 3/3 3/3 COMPLICACIONES
VAGINA 90Gy 100Gy Ulcera/fístulas.
OVARIO 3Gy 12Gy Esterilidad
TESTICULO 5Gy 20Gy Esterilidad.
OTRAS TOXIDADES.
Fracturas pélvicas.
Toxicidad vascular: Arteriosclerosis y claudicación intermitente
(cansancio al andar).
Segundas neoplasias.
ESCALA DE TOXIDIDAD.
CTCAE.
RTOG / EORTC.
LENT / SOMA.
.
GENERALIDADES.
Los factores relacionados son:
Tratamiento de radioterapia.
o Dosis total administrada.
o Fraccionamiento utilizado.
o Distribución de la dosis.
o Volumen irradiado.
o Tipo de energía empleada.
o Numero de campos tratados diariamente.
El paciente.
o Edad.
o Estado nutricional.
o Hábitos tóxicos.
o Morbilidad asociada (toda la carga de enfermedades que el paciente
tiene).
El tipo de tumor.
o Localización.
o Tamaño y estadio.
SINTOMAS Y TOXIDAD.
EFECTOS AGUDOS.
Síntomas irritativos por irritación del órgano:
DISURIA. Emisión dolorosa o dificultad para la micción
asociado a la disminución del flujo miccional.
AUMENTO DE FRECUENCIA URIRINARIA. Hay mal
vaciado.
URGENCIA MICCIONAL. Falta De control del vaciado.
HEMATURIA. 2ª – 3ª semana del tratamiento y durante el
tratamiento.
Los efectos agudos no suelen ser severos. Responden bien al tratamiento
sintomático y/o interrupción del tratamiento y tienen una gran incidencia en los
pacientes tratados (40-80%).
HISTOLOGIA (aguda).
Hiperemia de la mucosa (rojez de la mucosa):
Edema.
Degeneración de células epiteliales.
Descamación del epitelio.
Perdida de la barrera mucosa-orina: daño tisular e infección
bacteriana por la acidad (pH) de la orina.
.
TD 5/5 TD 50/5
1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
------ 80Gy 65Gy ------- 85Gy 80Gy
RIÑON Y URETERES.
Dosis mayores de 20 Gy en riñón produce Nefritis.
Disuria: dolor.
Hematuria: sangrado.
Proteinuria: Perdida de proteínas.
FISIOPALOGIA.
Daño en células tubulares.
Daño en el glomérulo.
Fibrosis perivascular.
TD 5/5 TD 50/5
1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
50 Gy 30Gy 23Gy ------- 40Gy 28Gy
Un riñón entero no puede recibir más de 23 Gy. Ambos riñones juntos un total de 46 Gy.
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BRAQUITERAPIA PROSTATA.
Más efectos secundarios agudos como Edema local y Hematuria. También
inflamación prostáticas: RAO (Retenciones agudas de orina) 10%.
Por medio de semillas infiltradas en el interior de la próstata.
Se produce un aumento en la frecuencia miccional, disuria, urgencia miccional y
nicturia.
El máximo de los efectos se producen al mes de la implantación de las semillas y
se recuperan a los 12-24 meses de dicha implantación.
TRATAMIENTO.
Prevención por medio de la exclusión de los órganos de riesgo del campo de
tratamiento.
Tratamiento sintomático.
GRADO 1 Asintomático.
Externa:
Dosis única:
RADIOCIRUGIA.
Dosis fraccionada:
RT CONCENCIONAL.
RT. EF.
IMRT.
Interna:
o Braquiterapia.
o RIO.
TOXIDIDAD.
Aguda:
Leve, transitoria.
Edema.
Subaguda:
o 2-6 meses tras finalizar el tratamiento. Desmielinizacion, pierde
lo que recubre el tejido. Es transitoria, puede necesitar
tratamiento (corticoides) o no.
Tardía:
Grave, irreversible.
Necesita tratamiento de soporte.
2. Encefalopatía.
T. Aguda: Edema cerebral. Tratamiento con corticoides.
T. Subaguda.: Desmineralización (reversible). Tratamiento con corticoides. Focalidad
neurológica.
T. Crónica: Se produce radionecrosis: dosis >60 Gy.
Focalidad neurológica junto con hipertensión intracraneal.
Diagnostico diferencial con recidiva tumoral se realizara PET y biopsia.
Variante precoz: RC (radiocirugia)
Tratamiento con corticoides.
4. Endocrinológicos.
La irradiación en el hipotálamo- hipofisiarioi origina HIPOPITUITARISMO.
Se ve afectada la hormona del crecimiento en niños produciendo problemas en su
altura ya que crecen poco.
Tratamiento: administración de la hormona deficitaria.
5. Neuropatías Ópticas.
Existe alto riesgo cuando:
RTEF >54 Gy fraccionada.
RC >8Gy dosis única.
Latencia de 1-5 años (2,5 años). Es el tiempo que pasa desde el tratamiento de RT
hasta que aparecen los efectos secundarios.
Defecto compimetrico: CEGUERA.
Dividimos el ojo en cuatro cuadrantes. Defecto en uno de los campos.
Es irreversible, no hay tratamiento eficaz.
6. ORL.
Factores de riesgo:
Dosis en coclea (órgano del oído) >50Gy.
Concomitancia con quimioterapia con platino.
RC de neurinomas de la fosa posterior (cerebelo)
Tratamiento del vértigo con corticoides.
Segundos tumores.: la latencia es de 10-20 años. Sarcomas,
meningiomas y gliomas.
7. Radiocirugia.
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