ACCIDENDTES E

INCIDENTES
 INTRODUCCIÓN

Un accidente laboral se puede considerar como una fatalidad, pero en realidad suele ser el
resultado de un encadenamiento de factores múltiples. Actualmente nadie se cuestiona el
hecho de que el accidente de trabajo es el resultado de una interacción de varios factores,
de entre los cuales están las condiciones de trabajo (condiciones ambientales, equipos de
trabajo, organización del trabajo, relaciones laborales…) y los factores ligados a la conducta
de las personas.

Cuando una vez ocurrido el accidente se investiga, lo que se hace es aplicar un método
analítico, un método que nos lleve progresivamente a un diagnóstico profundo de la
situación que ha propiciado la materialización del accidente. Y entre los principales
métodos para investigar los accidentes laborales están el método de la causa principal y
el método del árbol de las causas.
 OBJETIVOS
 Conocer cómo realizar una investigación de accidentes e incidentes.
 Reconocer la necesidad e importancia de la investigación de accidentes.
 Determinar las causas básicas de un accidente y establecer los controles para
evitar una nueva incidencia o accidente.
 Motivar a los trabajadores en la importancia de reportar los accidentes
incidentes, cualquiera sea su magnitud.
ACCIDENTE
Evento no deseado que interfiere o interrumpe las actividades normales del
trabajo y que potencialmente conducen a lesiones personales, daños materiales,
pérdidas en los procesos o daños al ambiente.
TIPOS DE ACCIDENTES
Accidentes Menores: como cortes en los dedos o caída de una caída de una caja de
materiales.
Accidentes Mayores: aquellos que causan lesión y/o daño a la persona o a la propiedad.
Enfermedad Laboral: accidentes que ocurren por exposición prolongada. Como perdida de
la audición o una enfermedad por exposición a químicos.
 CAUSAS INMEDIATAS
Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes e incidente.

Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que
desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas,
de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil
que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que
señalar una o más de una de cada grupo.
 CAUSAS BASICAS
Son las razones por las cuales ocurren actos y condiciones sub estándares. Se les suele
denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas
contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como
bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se
requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las condiciones de trabajo y de
todos los factores que intervienen en el mismo.

FACTORES PERSONALES:
- Son las condiciones personales de carácter fisiológico y mental. De manera que cada
trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe debe ser apto.
La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos.
a) Capacidad física inadecuada:
b) Impedimentos en la capacidad mental:
c) Estresantes Físicos
d) Estresantes Mentales
e) Falta de Conocimiento
f) Falta de Habilidades
g) Actitud o nivel motivacional inadecuado
 FACTORES DE TRABAJO:
Aquellos que están relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos son:
a) Liderazgo y supervisión
b) Ingeniería
c) Compras
d) Mantenimiento
e) Herramientas y equipos
f) Estándares laborales
g) Uso y desgaste
h) Abuso o mal uso
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES.

Art. 167. Todos los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
deben ser investigados por la respectiva supervisión del área de trabajo, con la finalidad de encontrar las
causas raíces que lo provocaron y dictar las medidas correctivas y preventivas que eviten su recurrencia. Las
medidas dictadas serán de monitoreo permanente por la alta gerencia de la unidad minera, hasta su
cumplimiento.
Las investigaciones realizadas estarán puestas a disposición de la autoridad competente y su respectivo
inspector o fiscalizador, cuando lo requiera.
 LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Se entiende por investigación de accidentes a la acción de indagar y buscar con el propósito de descubrir
relaciones causas-efecto. Una investigación no está limitada a la aplicación de una norma de tipo estadístico
sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares,
delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al
público. La labor del investigador o investigadores concluirá en un informe a ser elevado a aquella
autoridad que ordenó la investigación.
Los pasos a seguir en un proceso de investigación son los siguientes:
a) recolección de información
b) análisis de los datos
c) medidas correctivas
d) recomendaciones
LOS ACCIDENTES SE DEBEN ANALIZAR DESDE TRES PUNTOS DE VISTA
CAUSA DIRECTA DE LA LESIÓN:
Es una transmisión dañina de energía que produce una lesión o enfermedad. El obrero sufrió dos
piernas rotas cuando el camión chocó contra la pared.
CAUSA DE SUPERFICIE DEL ACCIDENTE:
Las condiciones inseguras específicas o actos inseguros que resultan en un accidente. El camión
chocó contra la pared porque se le acabaron los frenos.
CAUSA DE RAÍZ DEL ACCIDENTE:
Las condiciones o actos comunes que acaban por resultar en un accidente. La compañía no tenía un
plan de mantenimiento para los vehículos.
 CADENA DE LA SECUENCIA DE UN ACCINDENTE

Muchos accidentes son el resultado de una secuencia de eventos (la teoría “domino”).
Heinrich sugirió en el libro “La Prevención de los Accidentes Industriales”, que un accidente con lesiones
resulta invariablemente de una secuencia de eventos. El sugirió cinco etapas:

1. falta de control de parte de la administración.

2. causas básicas (factores personales y del trabajo).
3. causas inmediatas (prácticas sub-estándar) las que son causas próximas.
4. el accidente, que resulta en la pérdida (menor, seria o catastrófica).
¿POR QUÉ INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
 La clave resulta en prevenir la repetición del mismo accidente.
 Aprender de lo que sucedió.
 Determinar los riesgos.
 Prevenir futuros accidentes e incidentes.
 Solucionar problemas antes que resulten en pérdidas.
 Determinar las causas reales de las pérdidas.
 Definir tendencias.
 Demostrar preocupación.
 Tener reportados los accidentes.
 Respuesta inicial.
 Reunir las evidencias.
 Análisis de causas.
 Acciones correctivas.
 Reportes de investigación.
 Seguimiento.
EL PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN NO ES:
Disculpas individuales o a la dirección.
Satisfacer los requerimientos del seguro.
Defender una posición para un argumento legal.
¿QUÉ ACCIDENTES SE DEBE INVESTIGAR?
La obligación del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los
trabajadores afectados

¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?

• INVESTIGACIÓN DE LÍNEA
La persona clave en la ejecución de una investigación de línea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e
incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o área en que se produce el suceso. Ello es así por distintos
motivos, entre los que conviene destacar:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.
Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.
Presumiblemente será el que aplicará las medidas preventivas.
 • INVESTIGACIÓN ESPECIALIZADA
La realiza el Técnico de Prevención, asesorado en su caso por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado
por el mando directo y otro personal de la línea relacionado con el caso
 Accidentes graves o mortales.
 Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.
 Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.
 En los casos dudosos del informe de la línea.
 En supuestos repetitivos.
PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Como cualquier otra actividad, la investigación de accidentes requiere una planificación. Hay dos aspectos en la
planeación de la investigación:
EL KIT DEL INVESTIGADOR
Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja de bolsillo, lupa, espejos-largo y
pequeño(dental), soga de nylon, flexómetro, cuerda, bolsas plásticas y material de empaque, elementos administrativos,
libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de gráficas, formulario de reporte de incidentes, formularios
para las declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lápices, crayola amarilla, pintura en aerosol naranja, más King
tape(cinta de carpintero).
Equipo especial: Cámara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes, videocámara, medidor de nivel de sonidos,
analizador de vapor de gas, medidor de nivel de oxígeno, multímetro vernier (para diámetros interiores y exteriores).
Equipo médico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios, identificados para esa planta, área, personal de primeros
auxilios debidamente calificados, protección personal, , casco, lentes, guantes protectores, tapones de oídos, chaleco,
chaleco naranja (flagman)
 EL EQUIPO INVESTIGADOR
 JEFE DE EQUIPO: El jefe de equipo provee la dirección general y continuidad en una investigación y deberá
tener las siguientes competencias:
La habilidad para gerenciar diferentes contribuciones.

 COORDINADOR DE LA INVESTIGACIÓN: En grandes organizaciones se puede necesitar un coordinador

para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor pero más experiencia práctica en el
área funcional involucrada.

 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS: expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente

severo, crítico o catastrófico (factores de orden médico legal o de ingeniería).

 EL PROFESIONAL DE SALUD Y SEGURIDAD: La función principal de esta persona es aconsejar, ejemplo:

proveer la guía técnica en el proceso, técnicas y el mayor uso de recursos en la investigación

 PERSONAL Y OTROS gerentes de producción, ingeniería de control de calidad, mantenimiento: El éxito de

cualquier investigación, depende de la participación de los gerentes y el compromiso de identificar todos los
factores que contribuyen al incidente.
 ¿CÓMO HACER UNA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?

Los principios básicos presentes en la realización de una investigación de accidentes son: OBJETIVIDAD,
CLARIDAD Y PRONTITUD.
Una investigación de accidentes comprende 5 fases:
A. Respuesta Inicial o Análisis de la Situación.
B. Recopilación de Información.
C. Identificación de Causas o Análisis de la Información.
D. Medidas correctivas o Planes de acciones correctivas.
E. Informe de Investigación.
 PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES:

FASE I: RESPUESTA INICIAL (ANALISIS DE LA SITUACIÓN)

Después de que ha sucedido un incidente o accidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea
posible. La experiencia demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o
distorsionarse después de 30 minutos
¿Qué debió haber pasado?
¿Quién estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento?
¿Cuándo debió haber sido terminada la tarea?
¿Dónde debió haberse desarrollado esta actividad?
¿Cómo debió haberse realizado la tarea?
a) Al arribo a la escena del accidente:
• Tomar el control:
Controlar los accidentes potenciales secundarios que puedan producirse.
Asegurar que el área esté libre de peligros.
Acordonar o colocar barricadas en el área manteniendo a los curiosos fuera.
• Asegurar los servicios de emergencia: Garantizar que se presten los primeros auxilios y otros •
Determinar el potencial de pérdida:
• Facilitar la comunicación: Determinar a quien es necesario notificar
• Identificar y conservar la evidencia:
 FASE II: RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

La fase de recolección de información sigue directamente al análisis de la situación. El análisis de

la situación es `para encontrar que debió haber pasado. El propósito de la fase de recolección es
determinar exactamente que paso
a) Fuentes de Información:
Aplicar el principio de las 4P para la colección de información asegurara que todas las fuentes de
información sean cubiertas:
o Personas: victimas, testigos, supervisores, controladores, gerentes; enfermeras, doctores
y personal de primeros auxilios pueden proveer información médica sobre lesiones o el impacto y
efectos de los niveles de exposición al peligro.
o Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinaría, etc.
o Posición: ubicación del equipo, gente, material, etc.
o Papeleo: registros, estándares, planos, etc.

Es importante que este principio sea aplicado cuidadosamente en toda investigación de accidentes
para poder recolectar información objetiva y valiosa. Cada fuente de información descrita debe
ser tratada con procedimientos o métodos propios.
 FASE III: IDENTIFICAR CAUSAS

En este paso se utilizan diferentes tipos de métodos para poder encontrar dichas causas; en este sentido, las
metodologías de análisis de causas son herramientas de análisis sistemáticas que guían a los investigadores a
encontrar las causas originales o causas raíz de los accidentes e incidentes. Estas herramientas sustituyen al
análisis intuitivo de causas y ayudan a profundizar en el mismo.

Los métodos que se incluyen en el presente informe son los de utilidad práctica para realizar una
investigación de accidentes laborales con calidad contrastada en la mayoría de los casos.

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del accidente,

indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
a) TOMA DE DATOS
En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios:
- Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar
causas, nunca responsables.
- Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones
ni interpretaciones.
- Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían prematuros y podrían
condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación.
- Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente posible. La toma de datos deberá realizarse
en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones
del lugar. Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente se correspondía a las condiciones
habituales o se había introducido algún cambio ocasional.
- Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que
ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organización preventiva de la empresa y
representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente realizar las entrevistas de forma
individualizada.
- La información que se deberá solicitar es un relato cronológico de lo que sucedió hasta el
desencadenamiento del accidente.
b) ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han
contribuido a la materialización del accidente.

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
a) Primera situación: cadena
b) Segunda situación: conjunción
c) Tercera situación: disyunción
d) Cuarta situación: independencia

MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL

Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple,
hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.
a) ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS
El resultado de un accidente es la "pérdida" (como se observa en la figura anterior), que puede involucrar a
personas, propiedad, procesos y, en última instancia, a las capacidades de producción. Como primer paso en el
análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida.
b) ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE CAUSARON LA PÉRDIDA
Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o que causa la lesión o daño.
Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el
contacto con una fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura.
A continuación, se ofrecen algunos de los tipos más comunes de transferencia de energía:
• Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
• Golpeado por (objeto en movimiento).
• Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el objeto y golpee el cuerpo).
• Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
• Atrapado entre (aplastado o amputado).
• Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, sustancias cáusticas, sustancias tóxicas, ruido), etc.
c) ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS O
SUBESTÁNDAR).

Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto.
Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en actos inseguros y condiciones peligrosas.
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorización. Protecciones y resguardos inadecuados.
No señalar o advertir. Equipos de protección inadecuados o insuficientes.

Fallo en asegurar adecuadamente. Herramientas de protección inadecuadas o

insuficientes.
Operar a velocidad inadecuada. Espacio limitado para desenvolverse
Poner fuera de servicio los dispositivos de Peligro de explosión o incendio.
seguridad.
d) ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS.

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Capacidad inadecuada. Diseño inadecuado.
Falta de conocimiento. Compras incorrectas.

Falta de habilidad. Herramientas inadecuadas.

Tensión (stress). Equipos inadecuados
- Materiales inadecuados
 FASE IV: MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS

Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios riesgos existentes en el
lugar del accidente se han materializado. El accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluación
de los riesgos, en concreto en lo referente a la identificación de los riesgos, en la falta de determinación del o de los
factores de riesgo que podían materializarlos, la no aplicación de las medidas preventivas establecidas en la
evaluación de riesgos o la ausencia o insuficiencia de las mismas.
1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Entre éstas cabe señalar:

• Medidas de prevención en el origen. Es el caso de los Dispositivos y Resguardos
• Medidas preventivas organizativas. Es el caso típico de reducir la exposición al riesgo estableciendo grupos o turnos de
trabajo. También, se trataría del caso de disponer de unos buenos procedimientos de trabajo.
• Medidas de protección colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas de trabajo, redes etc.
• Medidas de protección individual. Se trata de los Equipos de Protección Individual que deben adoptarse como medidas
preventivas complementarias y siempre que el riesgo o los riesgos no hayan podido ser eliminados o suficientemente
reducidos por medidas de protección en el origen, de protección colectiva etc.
• La formación e información a los trabajadores. De la Evaluación de Riesgos y, en su caso, al ponerse de manifiesto un
riesgo con ocasión de un accidente, se debe llevar a cabo una planificación de actividades informativas y formativas.
2.MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL

Entre éstas cabe mencionar:

- Control periódico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede considerarse en dos
vertientes. Una, la que corresponde a las inspecciones periódicas que se deben realizar a los puestos de
trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado, incorporación de equipos de
trabajo, cambio de posición de los mismos, utilización de productos químicos nuevos, operaciones de
reparación o mantenimiento especiales.
- Control de la organización y de los métodos de trabajo. Esta medida preventiva es de especial
importancia cuando se trata de trabajos de montajes, obras civiles, construcción, reparaciones. De manera
que se debe controlar que se cumplen los planes de prevención
 FASE V: INFORME FINAL DE ACCIDENTE
Con estas instrucciones y con los criterios señalados en la metodología de investigación propiamente dicha, se
pretende que los informes de investigación tengan una uniformidad, no sólo en cuanto al contenido formal, que
está definido por los diferentes apartados del informe, sino también en cuanto al contenido material, es decir, que
haya criterios de uniformidad para que los mismo hechos se analicen con los mismos criterios, en la medida de lo
posible.
Finalmente, se adjuntan en el Manual las tablas de códigos requeridos para cumplimentar el informe o para
decodificar los datos que vengan dados en forma de códigos.
 CONCLUSIONES.

 El reporte de los incidentes es una herramienta de gestión que tiene como objetivo de
identificar eventos que se producen en las operaciones y establecer controles antes que se
produzcan los accidentes. El éxito o el fracaso de esta herramienta de gestión depende
mucho de la participación activa de los trabajadores en general, en cada una de las
instancias.
 Identificar las causas que produjeron el incidente y las que conducen a accidente.
 Ni los reportes de los incidentes, ni los de accidentes identificaran por si solos las causas que
produjeron los eventos, es necesario hacer un análisis.
 El objetivo es establecer controles que permitan evitar que el evento o los peligros que se
vuelvan a repetir.
 Investigación debe estar a cargo de un conjunto de expertos de la misma empresa, acorde al
tipo de accidente producido.