Professional Documents
Culture Documents
BỆNH ÁN THI
PHẪU THUẬT MIỆNG 1
Lớp RHM4A
SV: Nguyễn Hoàng Khuyên
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN LÊ THÙY TRANG
2. Tuổi: 21
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề Nghiệp: Sinh viên
5. Địa chỉ: 176 Phan Chu Trinh, TP. Huế
6. Ngày khám: 30/05/2018
7. Ngày làm bệnh án: 30/05/2018
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
a) Toàn thân:
• Không mắc các bệnh lý toàn thân.
• Chưa phát hiện tình trạng dị ứng với thuốc và thức ăn.
• Không bị chảy máu kéo dài khi đứt tay hay chấn thương.
b) Răng miệng:
• Đã từng được tiêm thuốc tê để nhổ răng sữa.
• R16, 27, 36, 37, 46, 47 trám GIC cách đây 3 năm.
• Thói quen vệ sinh răng miệng: đánh răng ngày 2 lần/ngày (sáng và tối),
chải răng theo chiều ngang và chiều dọc, sử dụng nước muối tự pha để
súc miệng vào buổi tối trước khi đi ngủ.
• Không có thói quen xấu về răng miệng như nghiến răng, bệnh nhân ăn
nhai đều cả 2 bên.
• Chưa lấy cao răng lần nào.
2. Gia đình:
• Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
• Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt.
• Tổng trạng chung bình thường.
• Da, niêm mạc hồng hào.
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
• Không có kinh nguyệt lúc thăm khám.
• Dấu hiệu sống: + Mạch: 70 lần/phút
+ Nhiệt độ: 370C
+ Huyết áp: 110/70mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/phút
+ Cân nặng : 45kg
+ Chiều cao: 155 cm
BMI= 18.73
2. Cơ quan khác:
• Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan.
3. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt
a) Khám ngoài mặt
• Mặt cân xứng qua đường giữa.
• Màu sắc da bình thường.
• Hạch ngoại biên không sờ thấy.
• Tuyến nước bọt không sưng, không đau.
b) Khám khớp cắn
• Phân loại khớp cắn theo Angle:
+ Bên phải: hạng III
+ Bên trái: hạng III
• Cắn đối đầu.
c) Khớp thái dương hàm
• Há miệng tối đa #35 mm, đau khi há miệng.
• Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng, không sưng, không đau.
• Không nghe tiếng kêu bất thường ở ổ khớp.
• Đường đóng hàm thẳng trên mặt phẳng dọc giữa.
d) Khám mô mềm
• Niêm mạc môi, má, lưỡi bình thường.
• Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amidan không có dấu hiệu bệnh lý.
• Vị trí bám của thắng môi, thắng má, thắng lưỡi bình thường.
• Lỗ ống Stenon, Wharton bình thường, không sưng, không đau, nước bọt
trong.
e) Khám mô nha chu
Mô mềm xung quanh răng 38:
• Niêm mạc phủ trên răng R38 hơi sưng đỏ.
• Đau khi há và khi thăm khám.
• Đè ép thấy có ít dịch mủ vàng chảy ra, có mùi hôi.
Các vùng còn lại:
o Vùng I, III:
• Có ít cao răng và mảng bám trên nướu, không vượt quá 1/3 thân
răng, không có cao răng dưới nướu Cao răng độ I.
• Nướu viền, nướu dính săn chắc, có màu hồng nhạt, bề mặt lấm
tấm da cam, gai nướu nhọn, không phù nề, không sung huyết,
không chảy máu khi thăm khám.
• Không tụt nướu, không có túi nha chu, độ sâu khe nướu 2-
3mm.
o Vùng II:
• Mặt ngoài: Có ít cao răng và mảng bám trên nướu, không vượt
quá 1/3 thân răng, không có cao răng dưới nướu Cao răng độ
I.
• Mặt trong: Có nhiều cao răng, mảng bám và vết dính trên nướu
ở mặt trong, vượt quá 2/3 chiều cao thân răng, ít cao răng dưới
nướu Cao răng độ 3.
• Nướu mặt ngoài săn chắc, có màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da
cam, gai nướu nhọn, không phù nề, không sung huyết, không
chảy máu khi thăm khám.
• Nướu viền và gai nướu mặt trong hơi đỏ, phù nề nhẹ, chảy máu
khi thăm khám.
• Không tụt nướu, không có túi nha chu, độ sâu khe nướu 2-
3mm.
o Vùng IV, VI:
• Cao răng và mảng bám trên nướu, không vượt quá 2/3 thân
răng, ít có cao răng dưới nướu Cao răng độ II.
• Nướu viền và gai nướu mặt trong hơi sưng, đỏ, chảy máu khi
thăm khám.
• Nướu viền và nướu dính mặt ngoài săn chắc, có màu hồng nhạt,
bề mặt lấm tấm da cam, gai nướu nhọn, không phù nề, không
sung huyết, không chảy máu khi thăm khám.
• Không tụt nướu, không có túi nha chu, độ sâu khe nướu 2-
3mm.
o Vùng V:
• Nhiều cao răng trên nướu phủ <2/3 thân răng, có ít cao răng
dưới nướu Cao răng độ II.
• Nướu viền hơi đỏ, gai nướu hơi nề, chảy máu khi thăm khám.
• Không tụt nướu, không có túi nha chu, độ sâu khe nướu từ 2-
3mm.
g. Khám răng
o Vùng 1:
• R16 có miếng trám GIC ở mặt nhai dọc theo các trũng rãnh của răng,
miếng trám còn tốt, bờ miếng trám khít sát với mô răng, chưa phát hiện
sâu thứ phát.
• R18 chưa xuất hiện trên cung hàm
• Các răng khác chưa phát hiện bất thường.
o Vùng 2:
• R26 có miếng trám GIC ở mặt nhai dọc theo các trũng rãnh của răng,
miếng trám tốt, bờ khít sát với mô răng, chưa phát hiện sâu thứ phát.
• R27 có miếng trám GIC mặt nhai-trong, miếng trám còn tốt, bờ khít sát
với mô răng, chưa phát hiện sâu thứ phát.
• R28 chưa xuất hiện trên cung hàm
• Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường.
o Vùng 3:
• R36, R37: có miếng trám GIC ở mặt nhai, miếng trám còn tốt, bờ khít sát
với mô răng, chưa phát hiện sâu thứ phát.
• R38: Không nhìn thấy R38 trong miệng. Vùng R38 nằm sâu, khó quan
sát. Nướu phía xa răng R37 hở, không ôm sát cổ răng, bị R38 đẩy lên trên
cổ răng lâm sàng.
• Các răng khác chưa phát hiện bất thường.
o Vùng 4:
• R46, R47 có miếng trám GIC ở mặt nhai, miếng trám còn tốt, bờ khít sát
với mô răng, chưa phát hiện sâu thứ phát.
• R48 chưa xuất hiện trên cung hàm
• Các răng khác chưa phát hiện bất thường.
Sơ đồ răng
PhimPanorama:
45° 35°
40°
70°
o R38:
• R38 các múi gần đâm vào vùng cổ răng phía xa R37.
• R38 mọc kẹt, trục răng hướng nghiêng gần khoảng 40 độ so với
trục răng R37 Lệch gần (theo Winter’s, 1926).
• Khoảng cách giữa mặt xa R37 đến cành lên xương hàm dưới nhỏ,
không đủ để R38 mọc lên phân loại II (theo Pell – Gregory,
1933).
• Thân răng R38 to hơn nhiều so với chân răng. Chân răng có 2 chân
chụm, xuôi chiều, thon.
• Điểm cao nhất của R38 nằm ngang mặt nhai R37 phân loại A
(theo Pell – Gregory, 1933).
• Ống thần kinh răng dưới: ngay mức chóp chân răng, chồng lấp với
hình ảnh cản quang của chóp chân răng.
• Các cấu trúc giải phẫu xung quanh bình thường, không có dấu hiệu
bệnh lý.
o R18: trục răng nghiêng gần 45° so với trục răng R17.
o R28: trục răng nghiêng gần 35°so với trục răng R27.
o R48: trục răng nghiêng gần khoảng 70° so với trục răng R47.
Chẩn đoán sơ bộ: - R38 viêm quanh thân răng mạn tính đợt cấp/ mọc kẹt
- Viêm nướu do mảng bám
- Răng R18, R28, R48 lệch gần
2. Biện luận:
a) Đợt cấp viêm quang thân răng mạn tính R38/ R38 mọc kẹt
Đợt cấp viêm quanh thân răng mạn tính:
Về chẩn đoán: ở bệnh nhân này, em nghĩ đến bệnh lí viêm quanh thân
răng R38 mạn tính vì răng R38 đã từng bị viêm quanh thân răng nhiều
lần trước đây(1 lần khời phát và 3 lần tái phát) với các triệu chứng
tương tự. Còn về tính trạng cấp là do lúc thăm khám thấy niêm mạc
nướu quanh răng sưng đỏ, đè ép có mủ vàng chảy ra, có mùi hôi; gây
đau nhức làm bệnh nhân khó há miệng chứng tỏ bệnh đang tiến triển.
Về nguyên nhân: răng 38 mọc lệch gần, có lợi trùm toàn bộ thân răng
chỉ có một khe hở hẹp ở phía xa cổ răng R37, làm bao răng R38 thông
ra môi trường miệng tạo thành một túi tương đối kín, thuận lợi cho
việc tích tụ thức ăn và vi khuẩn. Kết hợp với răng nằm ở vị trí xa
trong góc hàm gây khó phát hiện, khó vệ sinh dẫn đến tồn đọng thức
ăn và vi khuẩn kỵ khí xảy ra ở vị trí này. Chính từ sự nhồi nhét thức
ăn gây kích thích và tạo điều kiện cho vi khuẩn tích tụ, đặc biệt là vi
khuẩn kỵ khí (do túi kín), kết hợp với phản ứng miễn dịch của cơ thể
là nguyên nhân gây nên tình trạng viêm quanh thân răng tại đây.
Răng R38 mọc kẹt:
Thuật ngữ:
o Theo J-M. Korbendau (Sách “Lâm sàng tiểu phẫu răng khôn”):
Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi
trường miệng.
Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay
hoàn toàn với môi trường bên ngoài.
Răng R38 mọc kẹt một phần.
• Răng kẹt (embedded teeth): là răng khôn không mọc tới mặt phẳng
cắn sau khi đã hoàn thành quá trình phát triển của răng.
• Răng lạc chỗ (Etopic teeth): là răng khôn không nằm ở vị trí bình
thường của nó trên cung hàm.
R38 mọc kẹt.
o Theo Fare:
• Răng ngầm trong xương: là răng nằm hoàn toàn trong xương.
• Răng ngầm dưới niêm mạc (sub mucosa): là răng có phần lớn thân
răng đã mọc ra khỏi xương nhưng vẫn bị niêm mạc bao phủ một
phần hay toàn bộ.
• Răng kẹt (embedded teeth): là răng có một phần thân răng mọc ra
khỏi xương nhưng bị kẹt và không thể mọc thêm nữa.
R38 mọc kẹt
Dịch tễ
o Ở Việt Nam, tỉ lệ các rối loạn mọc răng cao hơn so với các nước phát
triển. Mai Đình Hưng cho biết tỉ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch
chiếm 30 - 40%. Theo thống kê của Học viện Quân y, ở 2000 bộ đội tỉ
lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch chiếm 36 %.
o Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng 8 hàm
dưới tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 6-1971
đến tháng 10-1972 cho thấy tư thế răng khôn hàm dưới như sau:
Biểu đồ 1: Tỷ lệ % tư thế răng khôn hàm dưới theo Mai Đình Hưng 6/1971-10/1972 tại Khoa Răng
Hàm Mặt BV Bạch Mai.
o Năm 1991 Mai Đình Hưng báo cáo trên 72 sinh viên Răng Hàm Mặt
ở Đại Học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh cho thấy:
Biểu đồ 2: Tỷ lệ % các tư thế răng khôn hàm dưới của 72 SV Răng Hàm Mặt theo Mai Đình Hưng 1991, tại
ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
do đó trình trạng sai lệch tư thế răng khôn trên bệnh nhân là một trình
trạng thường gặp.
Nguyên nhân và cơ chế:
• Về mặt phôi thai học, mầm răng 8 được sinh ra sau mầm răng số 7. Trong
thời gian răng 8 hình thành và vôi hóa thì góc hàm dưới cũng được nảy
nở và hàm dưới phát triển ra ngay ở góc hàm về phía sau. Khi phát triển
về phía sau, hàm kéo theo mầm răng số 8 đang hình thành, nhất là phần
chưa được vôi hóa là chân răng, do đó răng số 8 nghiêng bởi độ nghiêng
khởi thủy của lá răng và nghiêng thêm do sự nảy nở ra phía sau của góc
hàm R8 mọc nghiêng từ dưới lên và từ sau ra trước.
• Xương hàm của con người càng ngày càng nhỏ, trong khi răng vẫn giữ
nguyên kích thước R8 không đủ chỗ mọc. Do đó răng 8 dễ đâm vào
cổ răng R7 gây ra tình trạng mọc kẹt, và tình trạng lệch gần.
Phân loại:
• R38 mọc kẹt, trục răng hướng nghiêng gần khoảng 40 độ so với
trục răng R37 Lệch gần (theo Winter’s, 1926).
• Khoảng cách giữa mặt xa R37 đến cành lên xương hàm dưới nhỏ,
không đủ để R38 mọc lên phân loại II (theo Pell – Gregory,
1933).
• Điểm cao nhất của R38 nằm ngang mặt nhai R37 phân loại A
(theo Pell – Gregory, 1933).
DO ĐÓ CHẨN ĐOÁN TRÊN ĐÃ RÕ
b) Viêm nướu do mảng bám:
Chẩn đoán trên đã rõ với các triệu chứng lâm sàng đặc trưng:
• Cao răng, mảng bám 2 hàm:
- Vùng lục phân I, III, IV và VI: cao răng độ I.
- Vùng lục phân II: cao răng độ III.
- Vùng lục phân V: Cao răng độ II.
• Màu sắc: Nướu viền và gai nướu hơi đỏ, mất lấm tấm da cam ở
một số vị trí: mặt trong vùng lục phân II, IV, V, VI. Nướu viền
viêm tương ứng với mức độ mảng bám, cao răng.
• Hình dạng: Hơi nề ở một số vị trí.
• Chảy máu khi thăm khám.
• Trên phim chưa phát hiện tiêu xương trên phim tia X.
c) Răng R18, R28, R48 lệch gần:
Theo tác giả Winter 1926:
R18: lệch gần 45 độ.
R28 lệch gần 35 độ.
R48: lệch gần 70 độ.
3. Chẩn đoán
Viêm quanh thân răng 48 mạn tính đợt cấp/ Răng 48 mọc kẹt.
Viêm nướu do mảng bám
Răng R18, R28, R49 lệch gần