Koroner Kalp Hastalığı Fizyopatolojisi Tanısı ve Epidemiyolojisi

Prof. Dr. Zehra Buğra İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD.

Koroner Arter Hastalığı Tanımı
Koroner arterlerin aterosklerotik plak ile daralması sonucunda ortaya çıkan klinik sendromdur

Akut Koroner Sendromun Tanımı
Aterosklerotik plağın yırtılması ile yeterli miktarda trombojenik substrat koroner arter lumenine çıkar Trombositler, agregatlar, fibrin ve eritrositler bu trombojenik substratın üzerinde birikerek kümelenir ve koroner arter lumenini tıkarlar Bu tablo AKUT KORONER SENDROMdur
ASSENT 3, Lancet 2001

Akut Koroner Sendromlarda Terminoloji
Plak Rüptürü

ESKİ Stabil Angina TERM

UA

Non-Q MI

Q-MI

YENİ TERM

Aterotromboz
Günler Haftalar

UA / NSTEMI
Dakikalar Saatler

STEMI

Antitrombotik Tedavi

Trombolitik Tedavi Perkütan Girişim

Braunwald E.; Heart Disease 7th Ed. Saunders 2005

Akut Koroner Sendromlar

ST elevasyonsuz AKS

ST elevasyonlu AKS

Stabil Angina

Unstable Angina

Mikroinfarktüs

Q Dalgasız AMI CK-MB

Q Dalgalı AMI

Troponin T ve I CRP Panteghini M, Eur Heart J 2004

Koroner Arter Hastalığı
Epidemiyolojisi

Angina Pektoris-Tanımı
Angina pektoris, miyokardın oksijen ihtiyacı ile oksijen sunumu arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanan miyokard iskemisi sonucunda ortaya çıkan göğüs ağrısıdır Efor, soğuk, tokluk ve emosyonla ortaya çıkar; dinlenmek ve sublingual nitrogliserin ile geçer = stabil = kararlı angina pektoris

Miyokardın oksijen ihtiyacı ve sunumunu etkileyen faktörler
Ekstravasküler Kompresif Faktörler Hümoral Faktörler Otoregülasyon Metabolik Kontrol Diyastolik Faz Koroner Nöral Kontrol Kontraktilite SUNUM Oksijen Taşıma Kapasitesi İHTİYAÇ Sistolik Duvar Gerilimi Kan Akımı Kalp Hızı

Vasküler Rezistans

Miyokard İskemisine Neden Olan Faktörler (1)
1. Koroner damarlardan oksijen sağlanmasını kısıtlayan faktörler a. Damar faktörü : *Ateroskleroz sonucunda koroner damarlarda meydana gelen daralmalar *Kollateral dolaşımın yetersiz olması *Soğuk, emosyon, gastrointestinal sistem uyarılması veya sigara içmekle meydana gelen vazokonstrüksiyon b. Kan faktörü : hipoksemi, anemi,polisitemi c. Dolaşım faktörü : kanama, Valsalva manevrası, aort darlığı ve aort yetersizliği

Miyokard İskemisine Neden Olan Faktörler (2)
2. Dakika atım hacminin artması a. Fizyolojik faktörler : * Heyecan * Fizik egzersiz * Ağır yemek b. Patolojik faktörler : * Yüksek dakika atım hacmi ile seyreden tirotoksikoz, arterio-venöz fistül, feokromositoma, anemi

Miyokard İskemisine Neden Olan Faktörler (3)

3. Miyokardın oksijen istemini arttıran durumlar Kalp işinin arttığı durumlar * Diyastolik hipertansiyon * Tirotoksikoz * Aort darlığı ve aort yetersizliği * Katekolamin artışına neden olan durumlar feokromositoma, aşırı heyecan, hipoglisemi

Angina Pektoris Tanımı
“Bir göğüs hastalığı vardır. Bu hastalığa yakalananlar yürürken, bilhassa yokuş çıkarken veya yemekten hemen sonra göğüslerinde kötü bir his ve ağrı hissederler. Hareketlerine devam etseler ölmekten endişe ederler. Hareketlerine son verdikleri anda, ağrı ve bu kötü his kaybolur. Hastanın tarifi, bu hastalığın tanısı için çok kıymetlidir” Heberden 1772

Angina pektoris-Tanı-Anamnez

Angina pektoris için en önemli tanı yöntemi anamnezdir Anamnezde hastanın tanımladığı göğüs ağrısının ayırıcı tanısı için ağrının bazı özelliklerinin bilinmesi gerekir

Angina pektoris-TanıAnamnez Ağrının özellikleri
Yeri Yayılımı Karakteri Ortaya çıkaran veya kolaylaştıran ve geçiren faktörler Sublingual nitrogliserine cevabı Süresi Birlikte bulunan semptomlar

Angina Pektoris-Ağrının Yeri

Embriyolojik olarak kalp orta hatta bulunur, kalpteki iskeminin ağrısı, göğsün tam ortasında, substernal veya göğsün her iki tarafında hissedilir Hastaların bazıları ise ağrıyı sadece göğsün sağ veya sol tarafında hissedebilir

***

Angina Pektoris Ağrının Yayılımı

Angina Pektoris-Ağrının Karakteri
Angina pektoris, göğüs ve komşu alanlarda miyokard iskemisi ile ortaya çıkan ancak miyokard nekrozu ile sonlanmayan bir ağrıdır Anginanın kelime anlamı ağrı değil sıkışmadır Bu nedenle çoğu zaman baskı, sıkışma, boğulma, daralma, yarılma, yanma şeklinde ifade edilebilir

Angina Pektoris-Ağrının Karakteri
Angina pektorisin diğer bir karakteristiği; anginayı ortaya çıkaran eforun şiddetinin günden güne hatta bir gün içinde saatten saate değişebilmesidir Genellikle tokluk, soğuk, emosyon ve benzeri faktörlerle ortaya çıkar Sabah saatlerinde angina eşiği düşüktür, daha hafif eforlarla ortaya çıkar

Angina Pektoris Ağrıyı Ortaya Çıkaran Faktörler
Efor, hızlı yürümek, özellikle bir yere yetişmek için acele yürümek, yokuş yukarı yürümek, soğuk havada rüzgara karşı yürümek Ağır yemek sonrası efor, korku, kabus görmek Kollar başın üzerinde uzun süre çalışmak Soğuğa maruz kalmak Sigara içmek

Angina Pektoris Ağrıyı Geçiren Faktörler

İstirahat Sublingual nitrogliserin ile 1-5 dakikada geçer

Angina Pektoris Ağrının Süresi
Kısa süreli bir ağrıdır 2-10 dakika sürer Çok kısa süreli ise angina ekarte edilebilir (15 saniye)

Angina Pektoris Birlikte Bulunan Semptomlar Terleme Bulantı Çarpıntı Fenalık hissi Halsizlik

Angina Pektoris Eşdeğerleri
Lokalize edilebilen dispne Gaz, geğirme Sol kol ve önkolun ulnar yüzünde, alt çene, dişler, boyun ve omuzlarda ağrı ve ağırlık hissi Bulantı, hazımsızlık ***Mandibulanın üzerinde ve göbeğin altındaki bölgelerde angina eşdeğeri nadirdir

Angina Pektoris-Ayırıcı Tanı
Unstable (Kararsız) angina pektoris
– anginaya benzer, daha şiddetli ve daha uzun sürelidir (genellikle 20 dakikadan kısa), istirahatte olur, nitrogliserine kısmen cevap verir

Akut miyokard infarktüsü
– Daha geniş bir alana yayılır, daha şiddetlidir, efor ve emosyon ile ilişkili değildir, istirahatte hatta uykuda olabilir, istirahat ve nitrogliserin ile geçmez, 30 dakika veya daha uzun sürer, nefes darlığı ,halsizlik, terleme, bulantı, kusma bazan ölüm korkusu ile birliktedir

KORONER KALP HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ

KONVANSİYONEL RF
SİGARA KULLANIMI HİPERTANSİYON HİPERLİPİDEMİ METABOLIK SENDROM INSULIN REZİSTANSI OBEZİTE VE DİET MENTAL STRESS, DEPRESYON
DİABET KORONER KALP HST EŞDEĞERİDİR

YENİ RF
C-REACTIVE PROTEIN ENFLAMASYON MARKERLARININ YÜKSEKLİĞİ HOMOCYSTEINE FIBRINOGEN LIPOPROTEIN (a)

Prinzmetal Anginası

Fizik Muayene-Genel Muayene
Arcus cornea (senilis) (familial hiperkolesterolemi) Ciltte xantoma Xantelesma (dislipidemi göstergesi, trigliserid ↑, HDL ↓) Kan basıncı ölçümü Periferik damar hastalığı Karotislerde üfürüm duyulması

Fizik Muayene-Kalp Muayenesi
Angina pektoris sırasında kalp muayenesi
– S3, akciğerde raller, S1 hafiflemesi ; sol ventrikül disfonksiyonu – S2’de paradoks çiftleşme ; sol ventrikül kontraksiyon süresinin uzaması – Sol ventrikül impulsunun yer değiştirmesi, diskinezi; ciddi sol ventrikül disfonksiyonu – Apikal sistolik üfürüm ; iskemik mitral yetersizliği – Aort kapak hastalığı veya hipertrofik kardiyomiyopatinin oskültasyon bulguları

Laboratuar Tetkikleri-Noninvazif
Kan biyokimyası
– – – – – – – – Kolesterol, LDL, HDL, trigliserid Açlık kan glikozu BUN, kreatinin, serum elektrolitleri C-reaktif protein, lipoprotein (a), homosistein gelecekteki kardiyovasküler olayları öngörür

İstirahat EKG’si
Hastaların % 50’sinde normal En tipik bulgu non-spesifik ST-T değişiklikleri Q dalgası-MI İleti bozuklukları : LBBB, LAH ; sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, çok damar hastalığı, geçirilmiş MI, kötü prognozu gösterir – Aritmiler (VEV)

Laboratuar Tetkikleri-Noninvazif
İstirahat EKG’si
– İstirahat EKG’si normal olan kronik koroner arter hastalarının % 50’sinde angina pektoris epizodu sırasında ST-T değişiklikleri olabilir – Daha önce izoelektrik hatta olan ST segmentinin depresyonu veya elevasyonu, pozitif olan T dalgasının negatifleşmesi veya tersi, iskemi açısından pozitif gösterge olarak kabul edilir

Ambulatuar EKG (Holter) : Sessiz iskemi, günlük aktivite sırasındaki iskemi epizodları, ST analizi Teleröntgenogram

Laboratuar Tetkikleri-Noninvazif
Efor testi-Treadmil
– Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı için Bruce Protokolüne göre yapılır – İstirahat EKG’si normal olan kronik koroner arter hastalarında

***Efor Testi sırasında tipik göğüs ağrısı ile birlikte horizontal veya aşağı eğimli > 1mm ST depresyonu Koroner Arter Hastalığını ***Tipik göğüs ağrısı ile birlikte > 2mm ST depresyonu Ciddi Koroner Arter Hastalığını gösterir

“Treadmill” Egzersiz Efor Testi

Nükleer Kardiyolojik Yöntemler

Eforlu miyokard perfüzyon sintigrafisi
– Talyum 201 – Teknesyum 99m

Farmakolojik nükleer stress test
– Dipiridamol – Adenozin

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Gamma Kamera

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi

Ekokardiyografi
İki boyutlu ekokardiyografi
– İki boyutlu ekokardiyografi ile sol ventrikül fonksiyonları ve duvar hareketlerinin değerlendirilmesi, ejeksiyon fraksiyonu, diyastolik fonksiyonlar

Stress ekokardiyografi
– Egzersiz öncesi ve sonrasında bölgesel iskemi ile ilşkili duvar hareket bozukluklarının değerlendirilmesi

Farmakolojik stress ekokardiyografi
– Dobutamin stress ekokardiyografi (daha spesifik) – Adenozin, dipiridamol stress ekokardiyografi

Akut Miyokard İnfarktüsü

Yeni Radyolojik Yöntemler
64 kesitli BT angiografi
– Koroner arter kalsifikasyonunu gösterir – Kalsiyum skoru – Koroner arter duvarındaki aterosklerotik plakları gösterir

Manyetik rezonans görüntüleme
– Bölgesel miyokard iskemisi ile viable (canlı) miyokardı gösterir

Yeni Radyolojik Yöntemler
PET-Pozitron Emisyon Tomografisi
– Canlı miyokard ile revaskülarizasyondan yarar görebilecek miyokardı gösterir

İnvazif Yöntem Koroner Anjiyografi Kalp Kateterizasyonu
Koroner Arter Hastalığı Tanısında Altın Standart Judkins yöntemi ile sağ femoral arterden girilerek yapılır Sol (LAD ve CX) ve sağ koroner arter sistemleri ağzına yerleştirilen kateterlerden opak madde enjeksiyonu ile koroner arterler görünür hale gelir Sol ventrikül içine yerleştirilen kateter ile sol ventrikül içine opak madde enjeksiyonu yapılarak sol ventrikül fonksiyonları ve duvar hareketleri incelenir

Koroner Anjiyogram Koroner Arterler
RCA LAD

I.U. Istanbul Tıp Fak Kardiyoloji AD

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful