You are on page 1of 2

KUESIONER PERILAKU MEROKOK REMAJA

Data umu :
Identitas Responden
Nama :
No. Responden :
Umur :

Isilah tanda√ (check list) pada salah satu kotak J (Jarang), K (Kadang-
kadang), SR (Sering), dan SSL (Selalu) yang menurut anda paling tepat.
No J K SR SSL
PERNYATAAN 1 2 3 4

1. Saya mulai merokok setengah jam


setelah bangun pagi setiap harinya
supaya merasa lebih fresh/segar.

2. Saya merokok di tempat-tempat umum,


seperti di angkot/bus, di, di pasar, di
rumah makan, di tempat rekreasi, di
pinggir jalan.

3. Saya akan tetap merokok walaupun


ada orang yang terganggu dengan
asap rokok saya.

4. Saya merokok bersama teman-


teman saya yang juga merokok.

5. Saya merokok di tempat-tempat


pribadi seperti di kamar tidur, di
rumah pada saat perasaan saya
gelisah ataupun galau.
6. Saya merokok di toilet/WC sambil
berfantasi/berangan-angan.
7. Saya akan mencari rokok jika saya
tidak merokok dalam seharinya.
8. Saya merokok kurang dari 10
batang/hari.
9. Saya merokok 11 sampai 20
batang/hari.
10. Saya merokok lebih dari 31
batang/hari.