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Chirurgia pediatrica 23/11/2015

Il dolore addominale rappresenta come accesso,sia nell'ambito di un pronto soccorso pediatrico,di


un ambulatorio pediatrico e di chirurgia pediatrica,una delle più frequenti indicazioni a quella che
può essere sia una visita generalista che specialistica appunto di chirurgia pediatrica.
Molte sono le cause in età infantile che possono portare ad un dolore addominale,come ad esempio
casi di bambini con virosi respiratorie,mucositi delle prime vie aeree di tipo virale che possono
determinare linfoadeniti generalizzate e quindi anche addominali che poi potranno essere causa di
dolore addominale,importante in questi casi sarà determinare se c'è stata prima la mucosite e poi
dolore addominale o viceversa.Altre cause possono essere una polmonite basale dx,le pericarditi,le
malattie veretebrali,la chetoacidosi diabetica.
Altre patologie invece possono essere specifiche per l'età come il volvolo (rotazione sull'asse
mesenterico di tutto il pacchetto intestinale),il quale è frequente in alcuni tipi di pazienti che
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XOWLPDVHJQRPROWRVSHVVRGLVLQGURPLRPDODWWLHFRQJHQLWHDG
esempio le atresie intestinali.Per cui sarà importante valutare l'età del paziente perché ad esempio
l'invaginazione è tipica del lattante,il volvolo spesso è tipico di un neonato che è nato con un
qualche tipo di sindrome.
Il dolore addominale nell'infanzia di pertinenza chirurgica può essere dovuto ad esempio ad
appendicite (età di incidenza massima 8 anni),ivaginazione,ernia strozzata,le infezioni delle vie
urinarie,il megacolon congenito,il diverticolo di meckel,i tumori.Alcune patologie mediche possono
però simulare un addome acuto ad esempio il diabete,la malattia fibrocistica del pancreas,le malattie
emolitiche ecc.
Come distinguiamo un dolore addominale di pertinenza chirurgica da uno che non lo è?
Innanzitutto partiamo dalla storia clinica del paziente.Valutare quindi che tipo di dolore addominale
è;
-se è acuto molto probabilmente ci troviamo di fronte ad un evento ischemico con un dolore
trafittivo (volvolo,invaginazione,torsione ovarica e testicolare)
-se invece sarà progressivo e ingravescente localizzato inizialmente a livello ombelicale per poi
spostarsi in fossa iliaca dx allora potremo pensare ad un'appendicite
-se è intermittente può essere di nuovo un'invaginazione provocata spesso da gastroenteriti che
generando un iperperistaltismo esitano poi in invaginazioni con dolore intermittente e non
necessariamente acuto (il prof dice che fino a poco tempo fa esisteva un vaccino contro il rotavirus
per la profilassi delle gastroenteriti,ma si è visto che esso provocava un aumento delle invaginazioni
intestinali)

I due grossi problemi dei pazienti con appendicite sono in prima istanza pazienti che vengono
operati per appendicite ma in realtà non hanno appendicite,sono le cosiddette appendiciti innocenti,
e l'altro è il ritardo della diagnosi quindi un paziente che può avere una complicanza come una
perforazione dell'appendice e quindi una peritonite.La localizzazione del dolore dell'appendicite può
essere vaga soprattutto nei bambini più piccoli che indicano come sede del dolore la regione
ombelicale mentre quelli più grandi riescono meglio a definire la sede precisa.Importante è che se il
primo sintomo è il dolore addominale molto probabilmente siamo di fronte ad un problema di
pertinenza chirurgica.La localizzazione del dolore addominale da appendicite può anche essere
varia nel senso che bisogna considerare casi di appendice retrocecale che possono dare
localizzazioni di dolore atipiche come in sede epigastrica,in questa sede il dolore può anche essere
dovuto a gastriti ricorrenti o ad ulcere peptiche post FANS.
Una localizzazione addominale bassa può essere dovuta a stipsi che spesso può generare un dolore
anche di tipo acuto,le infezioni delle vie urinarie anche possono determinare dolore addominale in
questa sede e in questi casi il dolore addominale si accompagna anche a urgenza
minzionale,stranguria ecc.
Una localizzazione in fossa iliaca dx può essere dovuta anche a scoppio follicolare.
E qiundi la localizzazione del dolore addominale può orientarci verso una patologia di interesse
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chirurgico o medico a seconda dei casi.


Il paziente con dolore addominale può presentare anche segni che accompagnano questo dolore
come ad esempio il vomito:se ha carattere biliare allora è di pertinenza chirurgica perché il paziente
presenterà un'ostruzione che quasi sempre sarà di natura meccanica.Dobbiamo però ricordare che
anche un dolore addominale severo può indurre vomito,e anche dopo che c'è stato vomito profuso
potremo avere dolore addominale.
Le caratteristiche dell'alvo:può essere chiuso a feci e gas.Importante è che nei casi di appendice
retrocecale la sua infiammazione può provocare un'infiammazione pelvica,o un versamento nel
'RXJODVFRQFRQVHJXHQWH³GLDUUHDSDUDGRVVD´RYYHURXQDVRUWDGLWHQHVPRFKHVLDFFRPSDJQD
all'emissione di piccole quantità di feci liquide dovuta quindi ad un'infiammazione pelvica e
rettale.Nella gastroenterite vera abbiamo una diarrea che è profusa,liquida e questo ci orienterà
verso altre patologie non di pertinenza chirurgica.Inoltre possiamo avere perdita di sangue e muco
con le feci dovuta ad un'invaginazione,oppure perdita di sangue per gastroenteriti da shygella o
salmonella.
Se abbiamo perdita di sangue con le feci dobbiamo distinguere due condizioni:
-bambino in buone condizioni generali:paziente con ragade anale,polipo a livello rettale,diverticolo
di meckel che può sanguinare per delle eterotopie mucose al suo interno
-bambino in condizioni generali scadute:paziente con gastroenterite (soprattutto se molto
piccolo),invaginazione intestinale,malattie infiammatorie croniche intestinali (soprattutto in età
adolescenziale)
Se invece abbiamo vomito misto a sangue il paziente potrà avere ulcera peptica,varici esofagee
(sempre espressione di ipertensione portale per cause pre epatiche come il cavernoma della
porta),volvolo.
Utile può anche essere valutare se la sintomatologia è presente in altri familiari cosa che accade
spesso nell'ambito delle gastroenteriti.
Tutto questo rientra nell'ambito anamnestico.
Per quanto riguarda l'esame clinico,possiamo notare subito se il bambino è attivo,se presenta
mucositi le quali sono molto frequenti,se il respiro è superficiale,se l'addome è disteso,se è presente
un'ernia inguinale strozzata (la quale in età pediatrica è congenita per pervietà del dotto peritoneo-
vaginale,a differenza di quella adulta che si presenta per debolezza dei piani muscolari) con uno
scroto rosso e gonfio.
L'ascultazione può essere utile per i rumori intestinali,per cui il paziente con peritonite non
presenterà questi rumori,se invece ha gastroenterite e quindi un iperperistaltismo ascolteremo questi
rumori molto vividamente.Altre volte possiamo ascoltare una peristalsi turbolenta ovvero rumori
che si alternano a silenzi indice di un'ostruzione tipica ad esempio di un'invaginazione.
Alla palpazione bisogna anche valutare se c'è difesa della parete muscolare,se ci sono segni
particolDULFRPHTXHOORGL³'DQFH´8WLOHLQDOFXQLFDVLqO
HVSORUD]LRQHGLJLWRUHWWDOHFRPHXQ
appendicite retrocecale,ma se ho un paziente con sanguinamento in buone condizioni generali è
preferibile fare solo un'esplorazione anale invitando il bambino a ponzare per valutare il
sanguinamento.
Infine è utile valutare la temperatura corporea.
Esami laboratoristici e strumentali:la valutazione ematologica completa non è specifica in questi
casi ma possono indirizzare l'indirizzo diagnostico o quantomeno utile nel management del pz.
La diretta addome in ortostatismo (proiezione anteriore e laterale) è utile soprattutto in caso di
ostruzione in cui ritroveremo livelli idro-aerei,se è perforato avremo aria libera in cavo
peritoneale,quindi tutti segni indiretti di un addome da trattare chirurgicamente.
Altro esame strumentale importante è l'ecografia che può mettere in evidenza un'invaginazione,una
malrotazione (valutando l'asse dei vasi mesenterici) che predispone al volvolo.
L'utilizzo di m.d.c. può essere utile soprattutto nei casi di invaginazione in cui il clisma opaco oltre
che diagnostico è anche terapeutico.
La TC è importante nel protocollo della diagnosi dell'appendicite o nella valutazione di patologie
tumorali.
Il diverticolo di meckel è la più comune anomalia congenita del tratto gastrointestinale,residuo del
dotto onfalo-mesenterico,si localizza sul bordo antimesenterico,c'è un'eterotopia mucosa,la maggior
parte dei diverticoli sono clinicamente silenti,possono condurre ad un'ostruzione intestinale o ad una
diverticolite,o anche ad un sanguinamento.Utile in questi casi è la scintigrafia intestinale,se il
paziente ha un'eterotopia della mucosa gastrica il tecnezio può qui accumularsi,perònei casi di
sanguinamento importante da questa eterotopia è possibile anche che si verifichino falsi positivi e
falsi negativi.E' possibile visualizzarlo anche con ecografia.Se poi non siamo convinti della
diagnosi possiamo anche effettuare una laparoscopia esplorativa.
La terapia chirurgica del diverticolo può comprendere una diverticolectomia o una resezione
intestinale.
Il diverticolo va in diagnosi differenziale con:duplicazioni intestinali congenite,emangioma
digiunale.
I fattori che vanno a favore della resezione del diverticolo sono:
-sesso maschile
-lunghezza maggiore di 2 cm
-età
-larga base d'impianto
-bande fibrose

Nell'invaginazione intestinale è molto importante il clisma opaco oltre che per confermare la
diagnosi anche a scopo terapeutico,e la chirurgia è richiesta solo in un numero esiguo di
pazienti,dove possiamo utilizzare tecniche mini invasive,mentre la resezione viene fatta nei casi di
sofferenza dell'ansa intestinale.

L'appendicite è una delle emergenze chirurgiche più comuni,l'incidenza massima è ad otto/undici


anni,colpisce il 6-11% della popolazione.Le fasi dell'appendicite:
-lume appendicolare si ostruisce
-ci può essere un ristagno di batteri e materiale fecale con proliferazione di microrganismi
-comparsa di una reazione infiammatoria a carico della mucosa che può portare alla formazione di
pus
-il pus nel lume distende il viscere (comparsa del dolore),questa è una fase pre-clinica in cui il
bambino riferisce il dolore in sede peri-ombelicale
-se questa infiammazione progredisce lì dove c'era un'appendicite semplice (appendicite catarrale) e
abbiamo una compromissione dell'apporto vascolare ma anche la formazione di microascessi
parietali allora si presenterà appendicite flemmonosa,che è lo stadio antecedente la perforazione
dell'appendice
Per cui è importante agire in queste fasi dell'appendicite.
Se invece l'infiammazione si estende a tutta la parete dell'appendice si può avere una perforazione
con conseguente peritonite.
Quanto più precocemente si verifica l'appendicite tanto più rapida sarà la sua evoluzione verso la
perforazione.
Il dolore si localizza all'epigastrio/periombelicale poi si va a localizzare verso la fossa iliaca dx,il
paziente presenterà nausea,vomito,aumento della temperatura,contrattura di difesa.La
sintomatologia dolorosa è progressiva,ma importante è anche il comportamento del bambino (più o
meno vivace),la storia clinica,l'obbiettività,l'aumento della VES,dei globuli bianchi (neutrofilia).
Il dolore è prodromico nel 99% dei pazienti,il vomito molto spesso segue il dolore.Da ricordare
però che circa il 15% delle appendici è in posizioni atipiche e quindi avremo dolore che non è
caratteristico e si può associare anche diarrea paradossa.
L'ecografia ha un'affidabilità abbastanza alta ma ha limitazioni operatore dipendente,se essa non
visualizza il lume appendicolare non possiamo escludere la diagnosi di appendicite.
L'rx del torace è importante perché una polmonite basale dx può mimare un'appendicite.
La diretta addome per visualizzare le anse intestinali e i livelli idro-aerei.
La diagnosi differenziale va posta con:
-gastroenterite,in cui il vomito precede il dolore
-infezioni delle vie urinarie in cui si associa la sintomatologia urinaria
-linfoadeniti i cui segni prodromici sono le mucositi delle prime vie respiratorie
-IBD,soprattutto se il paziente è un adolescente
-diverticolo di meckel,che può portare ad una diverticolite e quindi una sintomatologia tipo
appendicite
Nel 5-15% dei pazienti operati per appendicite essi non avevano appendicite,un'altra quota invece
arriva dal chirurgo con un'appendice perforata,per cui l'obbiettivo dei protocolli clinici ospedalieri è
aumentare la sensibilità diagnostica quindi capire bene quali sono i pazienti che devono andare
incontro ad un intervento di appendicectomia.
La diagnosi con ecografia ha vantaggi e svantaggi,tra questi ultimi si ricorda l'obesità del paziente
che rende difficoltoso l'esame ecografico,ma i vantaggi sono comunque maggiori (basso
costo,ripetibilità,invasività ecc) per cui va presa in considerazione nel protocollo diagnostico.
Negli USA è molto utilizzata anche la TC la quale comporta un abbattimento delle appendiciti
negative e nella perforazione riduce l'intervallo diagnostico,però di contro abbiamo un'esposizione a
radiazioni per cui va eseguita solo nei casi in cui non riusciamo ad avere una diagnosi di certezza.
Ad oggi si preferisce utilizzare un approccio combinato medico-chirurgico,se la diagnosi non è
chiara va sempre fatta l'esplorazione laparoscopica,per cui in caso di incertezza lo ricoveriamo e
utilizziamo un approccio attendista con idratazione del paziente attendiamo 4-6 ore e eventualmente
ripetiamo anche gli esami fino a quando il quadro clinico non diventa chiaro.
Quindi il protocollo diagnostico dovrebbe includere una doppia metodica ECO+TC,che aumenta
sensibilità,specificità,valore predittivo positivo e negativo.

La stipsi è molto diffusa in età pediatrica,essa può essere di tipo funzionale (95% dei casi) o
organica (5%dei casi).Quando è di tipo organica riconosce un difetto nell'innervazione
dell'intestino.I muscoli e le strutture anatomiche che intervengono nella continenza e nella
defecazione sono:
-elevatore dell'ano
-sfintere esterno
-sfintere interno (con la manometria anorettale valutiamo la risposta dello sfintere interno,perchè
durante questo esame la distensione del retto provoca un rilassamento dello sfintere interno,nei
bambini che hanno un'anomalia dell'innervazione intestinale questo riflesso non viene evocato e
sarà anormale,questo esame ha però una validità solo dopo il sesto mese di vita perché c'è un
periodo di accrescimento e sviluppo di quelle che sono le pliche nervose)
-complesso muscolare
-sistema nervoso centrale e periferico
Esistono anche propriocettori nell'ampolla che ci danno informazioni sul grado di riempimento di
quest'ultima.
I meccanismi funzionali della defecazione presuppongono un'integrità dell'angolo ano-
rettale,normalità della motilità rettale.
6LqYLVWRFKHQHOVLVWHPDLQWHVWLQDOHF
qXQ³FHUYHOOR´FKHqLOVLVWHPDQHUYRVRLQWUDPXUDOHGHILQLWR
anche GUT MINI BRAIN,il quale è non adrenergico/non colinergico ed è proprio questo sistema ad
essere alterato nelle displasie neuronali intestinali.Una delle cose importanti che si vanno a valutare
quando si fanno le biopsie intestinali,per la diagnosi di megacolon agangliare,sono le
acetilcolinestrasi,per cui se ho dei gangli che non funzionano bene avrò un'alterazione
dell'acetilcolina.
Nella malattia di Hirschprung ho l'assenza delle cellule gangliari,un incremento delle fibre
colinergiche,un'alterazione di questo sistema.
Nella displasia neuronale intestinale (IND) sia di WLSR$FKH%LRKRTXHVWLQHXURQLGHO³FHUYHOOR´LQ
grande numero ma essi non sono capaci di organizzarsi e sono scollegati tra di loro.
Nell'ipoganglia abbiamo i gangli intramuraliin quantità ridotta,le fibre colinergiche non sono
incrementate,abbiamo un disturbo della coordinazione motoria e la maggior parte delle volte
abbiamo una stipsi ostinata e resistente a quella che è la terapia.
Anche l'acalasia dello sfintere interno rientra in queste patologie in cui abbiamo un'alterazione del
GUT.
Tutte queste SDWRORJLHULHQWUDQRQHOJUXSSRGHOOHFRVLGGHWWH³GLVJDQJOLRQRVL´/DGLDJQRVLYLHQH
sempre fatta attraverso una biopsia rettale con prelievi multipli di mucosa e sottomucosa e si valuta
se c'è incremento dell'attività acetilcolinesterasica.Inoltre se il neonato non elimina nelle 24 ore il
meconio,se evacua spontaneamente solo dopo il terzo il giorno,l'evacuazione spontanea è sempre
preceduta da clisteri di pulizia,vi sono sintomi con distensione intestinali e crisi
subocclusive,l'ampolla rettale è sgombra di feci e quindi l'esplorazione rettale può essere utile,tutto
questo può essere segno della presenza di un megacolon agangliare.Se non ci sono tutte queste
condizioni allora il sintomo stipsi sottintende un fatto funzionale piuttosto che organico.

DIFFERENZE ANAMNESTICHE E CLINICHE TRA STIPSI ORGANICA E


FUNZIONALE

ORGANICA FUNZIONALE
Ritardo emissione
meconio Sì No

Insorgenza tardiva Rara Comune

Deficit accrescimento Comune Raro

Sintomi ostruttivi Comuni Rari

Encopresi Rara Comune

Distensione addominale Comune Rara

Lesione perianale Rare Comuni

Impattamento fecale Assente Presente

Il megacolon agangliare è un'affezione congenita che è caratterizzata dalla difficoltosa progressione


del contenuto intestinale e dovuta all'assenza delle cellule gangliari coliche con un'estensione
variabile.La maggior parte delle volte si localizza a livello del sigma/retto ma può anche essere
estesa a tutto il colon,è più frequente nel nord Europa,l'incidenza è 1/5000 nascite.Dal punto di vista
fisiologico essendoci un'anomalia dell'innervazione i movimenti peristaltici non sono validi e quindi
le feci non progrediscono.
Questo può anche essere associato ad altre malattie.
L'insorgenza è nel neonato,c'è un ritardo nell'emissione del meconio,subocclusioni intestinali,però
possiamo anche avere un'estrinsecazione tardiva,in questo caso il paziente non cresce bene,c'è una
stipsi cronica di lunga data.
La terapia chirurgica prevede la resezione del tratto intestinale interessato e il riportare in basso un
tratto di intestino che sia normalmente innervato al fine di ricostruire la continuità intestinale
(intervento di Duhamel) tra la parete anteriore del colon normalmente innervato che abbiamo
portato in basso e quella posteriore del retto.
Esiste anche un altro intervento fatto da Soave,chirurgo napoletano,che è stato utilizzato anche per
le IBD.

Dott.Micione
                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Giovedi    1  Ottobre  

Lezione  Pediatria      
 

Il  pediatra  dove  conoscere  quello  che  è  il  normale  sviluppo  nella  fase  intrauterina  del  nascituro  ma  
soprattutto  si  prende  carico  di  conoscere  e  curare  tutta  quella  che  è  la  fase  extrauterina.  

Per  cui  affronterà(in  ordine  cronologico):  

x il  neonato  
x la  prima  infanzia  (nei  primi  due  anni  di  vita)  
x ůĂƐĞĐŽŶĚĂŝŶĨĂŶnjŝĂ;ĨŝŶŽĂůů͛Ğƚà  scolare)  
x ůĂƚĞƌnjĂŝŶĨĂŶnjŝĂ;ĚĂůů͛ĞƚăƐĐŽůĂƌĞĨŝŶŽĂůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůůĂƉƵďĞƌƚă͕ƐĞŐŶĂƚĂĚĂĐŽŵƉĂƌƐĂĚĞŝĐĂƌĂƚƚĞƌŝ
sessuali)  

IL  NEONATO  (  sano  )  

Si  parla  di  neonato  dalla  nascita  fino  a  28-­‐30  giorni.  

Quando  ci  si  approccia  al  neonato  bisogna  classificarlo.  Due  sono  le  classificazioni  principali,  la  necessità  di  
classificare  il  neonato  nasĐĞĚĂůů͛ĞƐŝŐĞŶnjĂĚŝĚŝƐƚŝŶŐƵĞƌĞŝůŶĂƐĐŝƚƵƌŽsano,  fisiologico,  e  che  quindi    non  
necessita  manovre  di  rianimazione  ,da  chi  invece  necessita  dei  supporti.  

Classificazione  in  bĂƐĞĂůů͛ĞƚăŐĞƐƚĂnjŝŽŶĂůĞ;ĐĂůĐŽůĂƚĂĚĂůů͛ƵůƚŝŵĂŵĞƐƚƌƵĂnjŝŽŶĞͿ  

x Neonato  a  termine  quando  nasce  tra  la  trentottesima  e  quarantaduesima  settimana  di  gestazione  
x Neonato  pretermine  quando  nasce  prima  della  trentottesima  settimana  di  gestazione  
x Neonato  post-­‐termine  quando  nasce  dopo  la  quarantaduesima  settimana  di  gestazione  

Classificazione  in  base  al  peso  alla  nascita  

x Normale  peso  alla  nascita:  2500gr  ʹ  4200gr  


x Macrosoma  (quindi  grosso  peso):  >4200gr  
x Basso  peso  alla  nascita:  <2500gr  

Quelli  di  basso  peso  (<2500gr)  vanno  poi  suddivisi  in  :    

1. Peso  bassoÆ  1500-­‐2500  gr  


2. Peso  molto  basso  Æ  1500-­‐1000  gr  
3. Peso  molto  molto  basso  Æ  <1000  gr    

Presi  singolarmente  questi  due  parametri  (età  gestazionale  e  peso  alla  nascita)  non  ci  danno  una  chiara  
indicazione  di  quale  sia  lo  stato  di  salute  del    neonato͕ƉĞƌƋƵĞƐƚŽƐŝğƐĞŶƚŝƚĂů͛ĞƐŝŐĞŶnjĂĚŝƵŶĂ
classificazione  che  prendesse  in  considerazione  entrambi  i  parametri.    Infatti,  se  consideriamo  solo  uno  dei  
ĚƵĞƉŽƐƐŝĂŵŽĐĂĚĞƌĞŝŶ͞ĞƌƌŽƌĞ͟ĚŝǀĂůƵƚĂnjŝŽŶĞ͖ƐĞ͕ĂĚĞƐĞŵƉŝŽ͕ƐĞŶnjĂĐŽŶƐŝĚĞƌĂƌĞ  che  il  neonato  sia  
pretermine,  lo  definiamo  di  basso  peso  se  pesa  2000  gr.  Quindi  molto  importante  è  relazionare  questi  due  
parametri  perché  tutto  è  relativo.  
Tavola  di  percentili    valutando    100  soggetti  per  un  dato  ad  esempio  peso,  altezza  ,età  gestazionale,  
distribuisco  i  soggetti  analizzati  su  una  curva  di  distribuzione  gaussiana,  le  code  della  curva  che  
corrispondono  a  -­‐ϮĞнϮĚĞǀŝĂnjŝŽŶŝƐƚĂŶĚĂƌĚƐŽŶŽůĂ͞ƉĂƚŽůŽŐŝĂ͕͟ƚƵƚƚŽƋƵĞůůŽĐŚĞğĐŽŵƉƌĞƐŽŝŶǀĞĐĞƚƌĂ-­‐2  
e  +2  deviazioni  standard  è  la  fisiologia.  

In  neonatologia  il  decimo  percentile  è  il  percentile  più  basso  di  normalità,  in  tutte  le  altre  fasce  di  età  sarà  il  
terzo  percentile;  il  noventesimo  percentile  è  il  percentile  più  alto  di  normalità,  mentre  in  tutte  le  altre  fasce  
di  età  sarà  il  novantasettesimo.  

Allora  un  bambino  sarà  piccolo  per  età  gestazionale  se  il  suo  peso  sarà  al  di  sotto  del  decimo  percentile  per  
la  sua  età  gestazionale,  sarà  normale  per  età  gestazionale  se  il  suo  peso  sarà  compreso  tra  il  decimo  e  il  
novantesimo  percentile  per  età  gestazionale,  sarà  un  bambino  macrosoma  per  età    gestazionale  se  risulterà  
essere  superiore  al  novantesimo  percentile  per  la  sua  età  gestazionale.  

I  primi  tre  parametri  sono  quelli  più  importanti  che  vanno  sempre  valutati  e  seguiti  nel  tempo.  

Una  volta  ĐŚĞŝůŶĂƐĐŝƚƵƌŽĚŝǀĞŶƚĂŶĞŽŶĂƚŽ͕ĐŽŵƉŝƚŽĚĞůƉĞĚŝĂƚƌĂğů͚ĂƐƐŝƐƚĞŶnjĂŝŶƐĂůĂƉĂƌƚŽĐŚĞƉƌĞǀĞĚĞŝů


ů͛ĂƐƐŝƐƚĞŶnjĂŶĞůĐůĂŵƉĂŐŐŝŽĚĞůĐŽƌĚŽŶĞŽŵďĞůŝĐĂůĞĞŝůĐŽŶƚƌŽůůŽĚĞŝǀĂƐŝ;ĚƵĞĂƌƚĞƌŝĞĞƵŶĂǀĞŶĂ
ombelicale)  e  valutazione  della  presenza  e    morfologia.  
Subito  dopo  si  fa  un  bagnetto  caldo  al  neonato,  si  lava  con  acqua  calda  detergendo  la  cute  del  neonato    e  
togliendo  la  vernice  caseosa.  Il  bagnetto  viene  fatto  non  solo  per  togliere  la  vernice  caseosa  ma  anche  per  
evitare  che  si  abbia  una  termodispersione  dalla  vita  fetale  a  quella  extrauterina,  per  lo  stesso  motivo  ,dopo  
͕ǀŝĞŶĞƉŽƌƚĂƚŽŶĞůů͛ŝƐŽůĂŶĞŽŶĂƚĂůĞ͘  

>͛ŝƐŽůĂŶĞŽŶĂƚĂůĞğĨĂƚƚĂĚĂƵŶĂůĂŵƉĂĚĂĐŚĞŝƌƌĂĚŝĂĐĂůŽƌĞƐŽƚƚŽůĂƋƵĂůĞǀŝĞŶĞƐŽƚƚŽƉŽƐƚŽŝůŶĞŽŶĂƚŽ͘  

Poi  si  fanno  le  prime  manovre  di  assistenza  al  neonato:  

1. Aspirazione  dei  muchi  delle  prime  vie  aeree    


2. Valutazione  parametri    vitali  neonatali  (Indice  di  Apgar)  

La  somma  di  tutti  questi  cinque  parametri  è  definito  Punteggio  di  Apgar.  

Un  neonato  sano,  che  non  necessita  manovre  di  nessun  tipo  ha  un  punteggio  Apgar  uguale  o  >  a  7.  

Un  neonato  al  quale  bisogna  prestare  assistenza  ha  un  punteggio  di  Apgar  tra  4  e  7.  

Un  neonato  estremamente  a  rischio  ha  un  punteggio  di  Apgar  inferiore  a  4.  

Il  punteggio  viene  valutato  da  l  neonatologo  a  1  minuto  dalla  nascita  e  poi,  di  nuovo,  a  5  minuti  della  
nascita.  Viene  valutato  anche  a  5  minuti  perchè  alcuni  parametri,  ad  esempio  il  colorito  della  cute,  possono  
ƐƚĂďŝůŝnjnjĂƌƐŝĚŽƉŽƵŶƉŽ͛ĚĂůůĂŶĂƐĐŝƚĂ͘^ĞŝůŵŝŐůŝŽƌĂŵĞŶƚŽĐŚĞŵŝĂƐƉĞƚƚĂǀŽŶŽŶĂǀǀŝĞŶĞĂϱŵŝŶƵƚŝƉŽƐƐŽ
ripeteƌĞůĂǀĂůƵƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ŝŶĚŝĐĞĚŝƉŐĂƌĂϭϬŵŝŶƵƚŝ͘  

Quando  il  punteggio  di  Apgar  a  5  minuti  è  basso  in  genere  si  tratta  di  una  patologia  cardiologica  a  carico  del  
neonato,  invece  si  tratta,  in  genere,  di  danni  neurologici  quando  il  punteggio  risulta  basso  anche  dopo  i  10  
minuti.  

Attribuizione  del  punteggio.  

Attività  cardiaca:  normalmente  la  frequenza  cardiaca  nel  neonato  è  di  140-­‐160  battiti  al  minuti.  

Respirazione:  si  valuta  sia  come  respira  che  la  frequenza  respiratoria(anche  qui  la  frequenza  respiratoria  è  
ŶŽƌŵĂůŵĞŶƚĞƉŝƶĂůƚĂƌŝƐƉĞƚƚŽĂƋƵĞůůĂĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽͿ  

dŽŶŽŵƵƐĐŽůĂƌĞ͗ĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŽĚĞůŶĞŽŶĂƚŽğů͛ŝƉĞƌƚŽŶŽĚĞŝŵƵƐĐŽůŝĨůĞƐƐŽƌŝĚĞŐůŝĂƌƚŝĞŝƉŽƚŽŶŽĚĞŝŵƵƐĐŽůŝ
del  collo  e  del  tronco.  
Risposta  agli  stimoli:  molto  importante  che  il  neonato  pianga.  

Colorito:  il  neonato  presente  un  colorito  molto  più  scuro  di  quello  della  mamma,  perché  ,alla  nascita,  è  
poliglobulico,eritrosico.  Infatti    nasce  con  Hb  di  18gr/ml  ,  questo  valore  persiste  solo  nelle  prime  48h  di  vita.  

3. Manovra  di  profilassi  congiuntivaleÆun  antibiotico(eritromicina  o  aminoglucoside),  viene  


effettuato  soprattutto  nei  parti  eutocici  per  prevenire  infezioni  da  Chlamidia.  
4. Manovra  di  somministrazione  di  vitamina  kÆ  il  neonato  potrebbe  avere  un  deficit  di  fattori  della  
coagulazione  vit.  K  dipendenti,  per  prevenire  la  sindrome  emorragica  del  neonato  
5. Misurazione  temperatura  corporeaÆ  ƉĞƌƉĂƵƌĂĚŝƵŶ͛ĞǀĞŶƚƵĂůĞŝƉŽƚĞƌŵŝĂ  
6. Identificazione  del  neonato  attraverso  un  braccialettoÆ  che  porta  nome  e  cognome  della  madre  

Una  volta  effettuate  queste  manovre  in  sala  parto  il  neonato  viene  trasportato  nel  nido.  

Tutti  i  neonati    vengono  tenuti  in  incubatrice  per  le  prime  ore,  evitando  la  termodispersione  e  quindi  che  
vada  in  ipotermia.  Il  nido  si  trova  ad  una  temperatura  di    23-­‐24  gradi,  durante  la  permanenza  nelle  
primissime  ore  al  nido  va  osservato  il  comportamento  del  neonato(  ci  sarà  prima  una  fase  reattiva,  poi  una  
ĚŝƋƵŝĞƚĞƉŽŝƌŝƉƌĞƐĂĚĞůůĞĂƚƚŝǀŝƚăͿ͕ƐŝǀĂůƵƚĂŶŽƵŶ͛ĂůƚƌĂǀŽůƚĂŝƉĂƌĂŵĞƚƌŝĚĞůů͛ŝŶĚŝĐĞĚŝƉŐĂƌĞĐŽŶƚƌŽůůĂƚĂůĂ
temperatura  ogni  4h.  

Il  pediatƌĂĐŽŶů͛ĂŝƵƚŽĚĞůů͛ŝŶĨĞƌŵŝĞƌĞƉĞĚŝĂƚƌĂůŽǀŝƐŝƚĂƚƵƚƚŝŝŐŝŽƌŶŝ͕ŶĞǀĂůƵƚĂŝƉĂƌĂŵĞƚƌŝĂŶƚƌŽƉŽŵĞƚƌŝĐŝ
ƉŝƶŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝ;ƉĞƐŽ͕ĂůƚĞnjnjĂĞĐŝƌĐŽŶĨĞƌĞŶnjĂĐƌĂŶŝĐĂͿ͕ƐƵŐŐĞƌŝƐĐĞ͕ĨĂĐŝůŝƚĂ͕ĐŽŶƐŝŐůŝĂů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞŵĂƚĞƌŶĂ
esclusiva.  Oggi  si  evita  di  dare  al  neonato  il  latte  artificiale,  che  prima  veniva  dato  prima  che  si  avesse  la  
ŵŽŶƚĂƚĂůĂƚƚĞĂŵĂƚĞƌŶĂ͘WĞƌƐƚŝŵŽůĂƌĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĂůƐĞŶŽ͕ĚŽƉŽŝůĐůĂŵƉĂŐŐŝŽĚĞůĐŽƌĚŽŶĞ͕ŝůďĂŵďŝŶŽ
viene  posto  sul  seno  materno  per  stabilire  un  nuovo  rapporto  tra  mamma  e  figlio.  

Il  pediatra  nei  primi  giorni  di  vita  deve  valutare  i  fenomeni  neonatali  e  effettuare  gli  screening  neonatali.  

Esame  obiettivo  

ůů͛ispezione  valuta  la  cute  ,  la  presenza  o  meno  di  malformazioni,  lesioni  alcune  normali,fisiologiche  altre  
patologiche.  

Lesioni  cutanee  fisiologiche  

Cutis  marmorata  

 
Si  presenta  con  una  marezzatura  cutanea  che  è  apprezzabile  nella  stragrande  maggioranza  dei  neonati,  in  
ŐĞŶĞƌĞĐŽƌƌĞůĂƚĂĐŽŶů͛ĞƐƉŽƐŝnjŝŽŶĞĂůĨƌĞĚĚŽ͕ĐĞƌƚĞǀŽůƚĞƉƵžƉĞƌƐŝƐƚĞƌĞŽůƚƌĞů͛ĞƉŽĐĂŶĞŽŶĂƚĂůĞ;ŝůƉƌŝŵŽ
mese  di  vita)  ma  in  ogni  caso  è  una  lesione  benigna  che  non  necessita  di  nessun  trattamento.  

Eritema  tossico  

Si  presenta  durante  la  seconda  o  terza  giornata  di  vita,  in  genere  localizzato  al  volto,  è  caratterizzato  da  
maculo  papule  circondate  da  un  alone  eritematosico.  Dal  volto  può  estendersi  al  collo  e  al  tronco,  
raramente  può  presentarsi  agli  arti,  ma  risparmia  sempre  palmo  della  mani  e  piante  dei  piedi.  Non  
necessita  trattamento.  

Acne  del  neonato  

Si  risolve  spontaneamente,  non  necessita  trattamento  a  meno  che  non  si  estenda  ad  una  superficie  
corporea  maggiore,  nel  qual  caso  potrebbe  anche  essere  la  spia  di  alcune  condizioni  come  iperplasia  
surrenalica  o  patologie  endocrine  sottostanti.  

 
Miliaria  

WƵŶƚŝŶŝƌŝůĞǀĂƚŝƵŶƉŽ͛ďŝĂŶĐĂƐƚƌŝƚƌĂŶƐůƵĐŝĚŝ͕ğĚŽǀƵƚĂĂĚƵŶ͛ŽƐƚƌƵnjŝŽŶĞĂĐĂƌŝĐŽĚŝƵŶĚŽƚƚŽĚĞůůĂĐƵƚĞ͘^ŝ
possono  avere  due  lesioni  :  una  ĚŝƚŝƉŽůƵĐŝĚŽ͕ƵŶ͛ĂůƚƌĂĚŝƚŝƉŽƌƵďƌĞin  cui  la  lesione  biancastra  centrale  è  
circondata  da  un  alone  rosso.  La  seconda  in  genere  è  legata  alle  zone  di  contatto  con  gli  indumenti  ed  è  
quella  che  spaventa  di  più  i  genitori.  Si  consiglia  di  idratare  la  cute  del  neonato.  

dƵƚƚĞƋƵĞƐƚĞůĞƐŝŽŶŝĂŶĂůŝnjnjĂƚĞ͕ĞĐĐĞƚƚŽů͛ĂĐŶĞĐŚĞƉƵžƐŽƚƚĞŶĚĞƌĞƵŶƉƌŽďůĞŵĂĚŝŶĂƚƵƌĂĞŶĚŽĐƌŝŶĂ͕
passano  e  sono  del  tutto  benigne,  bisogna  solo  tranquillizzare  i  genitori  della  loro  natura.  

Dermatite  seborroica  del  cuoio  capelluto    (Crosta  lattea)  

Molto  importante  è  la  diagnosi  differenziale  tra  dermatite  seborroica  e  dermatite  atopica,  fondamentale  è  
ů͛ĞƉŽĐĂĚŝĐŽŵƉĂƌƐĂƉĞƌĐŚĠůĂĚĞƌŵĂƚŝƚĞĂƚŽƉŝĐĂĐŽŵƉĂƌĞĚŽƉŽ͕ŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞĐŽƐĂĐŚĞŝŶĚŝƌŝnjnjĂ
ulteriormente  nella  diagnosi  è  la  localizzazione,  che  per  quanto  riguarda  la  dermatite  seborroica  è  quasi  
esclusivamente  nella  regione  del  cuoio  capelluto.  

Macchia  mongolica  

Una  macchia  bluastra-­‐grigiastra  localizzata  caratteristicamente  nella  regione  lombosacrale,  è  una  lesione  
benigna.  Tra  le  lesioni  cutanee  del  neonato  è  quella  che  può  durare  più  a  lungo  può  persistere  fino  ai  primi  
anni  di  vita  del  bambino.  

Vernice  caseosa  

   

I  neonati  post  termine  perdono  la    vernice  caseosa,  al  contrario  quelli  pretermine  sono  quelli  che  ne  hanno  
in  maniera  più  abbondante.  Quella  che  ricopre  il  neonato  è  una  sostanza  giallastra  oleosa  molto  importante  
sia  nella  vita  intrauterina,  sia  durante  il  passaggio  attraverso  il  canale  del  parto.  

Nella  vita  intrauterina  forma  come  una  pellicola  proteggendo  il  neonato  da  eventuali  fattori  di  danno,  di  
origine  infettiva  e  non.  Durante  il  parto  funge  da  lubrificante  favorendo  il  canale  del  parto  (questa  però  è  
una  teoria  non  è  certo  sia  effettivamente  così)  

Valutazione  generale  

Circonferenza  cranica  

sĂǀĂůƵƚĂƚĂůĂĨŽƌŵĂĂůů͛ĂƐƉĞƚƚŽĞalla  palpazione.  Vanno  valutate  le  fontanella  del  cranio.  

>͛ƵůƚŝŵĂĂĐŚŝƵĚĞƌƐŝğů͛ĂŶƚĞƌŝŽƌĞ͕ůĂĨŽŶƚĂŶĞůůĂďƌĞŐŵĂƚŝĐĂ͘  Alla  palpazione  sia  una  fontanella  estremamente  


tesa  che  una  estremamente  depressa  sono  campanelli  di  allarme  di  problemi  encefalici  del  bambino.  
   

Per  quanto  riguarda  le  dimensioni  se  avrà  un  cranio  inferiore  al  decimo  percentile  parleremo  di  microcrania  
o  microcefalia,  se  invece  sarà  superiore  al  novantesimo  parleremo  di  macrocrania  o  macrocefalia.  

Per  quanto  riguarda  la  forma  del  ĐƌĂŶŝŽĚĞůďĂŵďŝŶŽů͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞƉŝƶĨƌĞƋƵĞŶƚĞğůĂƉůĂŐŝŽĐĞĨĂůŝĂ.  

Si  appiattisce  il  lato  dove  il  bambino  poggia  con  il  capo,  si  crea  una  asimmetria  dei  padiglioni  auricolari,  uno  
spostamento  in  avanti  della  clavicola  del  lato  controlaterale.  Questa  è  una  patologia  benigna,  possibile  
perché  il  cranio  presenta  le  fontanelle  quindŝƌŝƐƵůƚĂĞƐƐĞƌĞ͞ƉůĂƐƚŝĐŽ͘͟^ŝeducano  per  questo  le  madri  ad  
ĞǀŝƚĂƌĞĐŚĞŝůďĂŵďŝŶŽƉŽŐŐŝůĂƚĞƐƚĂĚĂƵŶůĂƚŽ͕ŶĞŝĐĂƐŝƉŝƶŐƌĂǀŝƐŝĐŽŶƐŝŐůŝĂů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝĐĂƐĐŚĞƚƚŝƉĞƌ
diminuŝƌĞů͛ĂƐŝŵŵĞƚƌŝĂĐŚĞƐŝğǀĞŶƵƚĂĂĐƌĞĂƌĞ͘  

Segno  sempre  di  patologia  è  ,invece,  la  craniostenosi  in  cui  si  ha  la  saldatura  precoce  di  una  o  più  delle  
suture  presenti  nel  bambino.  

Valutazione  e  ricerca  di  eventuali  malformazioni.  

Valutazione  degli  occhi.  

Il  riflesso  pupillare  rosso  degli  occhi  è  fisiologico,  può  non  essere  presente  soltanto  nel  bambino  pretermine  
ĐŚĞŶĂƐĐĞƉƌŝŵĂĚĞůůĂƚƌĞŶƚĞƐŝŵĂƐĞƚƚŝŵĂŶĂŐĞƐƚĂnjŝŽŶĂůĞ͘/ŶƚƵƚƚŝŐůŝĂůƚƌŝďĂŵďŝŶŝů͛ĂƐƐĞŶnjĂĚĞůƌŝĨůĞƐƐŽ
pupillare  rosso  può  essere  espressione  di  patologie  come  cataratta  congenita  o  anche  retinoblastoma.  
   

Valutazione  bocca,  mobilità  della  lingua,  frenulo  linguale  che  non  deve  essere  troppo  corto.  

Valutazione  collo,  eventuale    pterigium  colli  che  può  essere  espressione  di  alcune  malattie  sindromiche  
come  la  sindrome  di  Noonan.  La  presenza  di  torcicollo  congenito  deve  essere  trattato  entro  i  primi  due  anni  
di  vita.  

Valutazione  simmetria  gabbia  toracica  e  dei  capezzoli,  capezzoli  molto  distanti  possono  essere  segno  di  
patologie  come  la  Sindrome  dŝdƵƌŶĞƌ͘ůů͛ĂƵƐĐƵůƚĂnjŝŽŶĞŝůĨƌĞŵŝƚŽǀŽĐĂůĞƚĂƚƚŝůĞğŵŽůƚŽĨĂĐŝůĞĚĂ
apprezzare  perché  il  torace  funge  da  cassa  armonica,  poi  va  valutata  la  frequenza  degli  atti  respiratori.  
Ricorda  che  il  neonato  respira    con  i  muscoli  addominali.  

Valutazione  cardiaca  del  ritmo  e  della  frequenza.  Ricorda  che  nella  stragrande  maggioranza  dei  neonati  il  
soffio  è  fisiologico.  

sĂůƵƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂĚĚŽŵĞ͘^ŝƉƌĞƐĞŶƚĂĐŽŶƵŶĂĨŽƌŵĂŐůŽďŽƐĂ͕ĨŝƐŝŽůŽŐŝĐĂŵĞŶƚĞ͘ůůĂƉĂůƉĂnjŝŽŶĞƐŽŶŽ
apprezzabili,  fisiologicamente,  gli  organi  ipocondriaci.  

Esame  neurologico  del  neonato.  

Valutazione  dei  riflessi.  

1. Riflesso  di  suzione:  scompare  a  10-­‐11  mesi.  


2. Riflesso  di  cercamento:  il  neonato  che  si  avvicina  al  seno  materno  cerca  il  capezzolo,  oppure  se  con  
il  ciucciotto  gli  toccate  un  lato  della  bocca  il  bimbo  si  gira  come  cercandolo,  scompare  intorno  al  3-­‐4  
mese  di  vita.  
3. Riflesso  tonico  asimmetrico  del  collo:  ruotando  lateralmente  la  testa  del  neonato  questo  flette  
ů͛ĂƌƚŽĐŽŶƚƌŽůĂƚĞƌĂůĞĞĞƐƚĞŶĚĞů͛ĂƌƚŽƐƵƉĞƌŝŽƌĞŽŵŽůĂƚĞƌĂůĞ͘  Viene  anche  chiamato  riflesso  dello  
schermidore  per  la  posizione  caratteristica.  
4. Riflesso  di  fuga:  se  solletico  il  piedino  del  neonato  il  neonato  lo  retrae,  scompare  nei  primi  mesi  di  
vita.  
5. Riflesso  di  prensione:  se  metto  un  dito  nel  palmo  della  mano  o  anche  a  livello  della  pianta  del  piede  
il  neonato  stringe  la  mano  e/o  il  piede  ,  scompare  intorno  al  6  mese.  
6. Riflesso  di  Moro  o  di  abbrancamento  :  neonato  in  posizione  supina  prima  sollevo  leggermente  il  
capo  poi  lo  rilascio,  il  neonato  prima  estende  poi  flette  gli  arti,  scompare  a  sei  mesi  di  vita.  
7. Riflesso  della  marcia  automatica:  presente  solo  nei  primi  mesi  di  vita.  
8. Riflesso  di  Galant:  incurvameŶƚŽŽŵŽůĂƚĞƌĂůĞĚĞůƚƌŽŶĐŽĚŽƉŽƐƚŝŵŽůĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂƌĞĂƉĂƌĂǀĞƌƚĞďƌĂůĞ
in  regione  dorso-­‐lombare.  

FENOMENI  FISIOLOGICI  NEONATALI  

x Calo  ponderaleÆ  alla  dimissione  il  peso  risulta  essere  quasi  sempre  inferiore  del  peso  alla  
nascita.  Questo  calo  è  fisiologico  quando  è  massimo  del  10%.  Cause  del  calo  ponderale  sono:  
emissione  meconio,  emissione  prime  feci,  emissione  prime  urine,  eliminazione  vernice  caseosa,  
bilancio  idrico  negativo.  
x Emissione  meconioÆ  deve  avvenire  nelle  24h  di  vita,  è  una  sostanza  verde-­‐grigiastra  costituita  
ĚĂĚĞƚƌŝƚŝĞĐĞůůƵůĞĚŝƐĨĂůĚĂŵĞŶƚŽ͕ǀĞŶŐŽŶŽĐŽŶƐŝĚĞƌĂƚĞůĞ͞ƉƌŝŵĞĨĞĐŝ͟ĂŶĐŚĞƐĞŝŶƌĞĂůƚăŶŽŶ
sono  propriamente  feci.  La  mancata  espulsione  del  meconio  è  espressione  di  alcune  patologie,  
una  fra  tutte  la  fibrosi  cistica.  
x Prima  minzioneÆdeve  avvenire  nella  prime  24-­‐48h  di  vita  e  deve  essere  circa  di  15cc  .  Nei  
primi  7  giorni  il  neonato  deve  emettere  circa  300cc  di  urine,  nelle  urine  può  rilasciare  urati  che  
conferiscono  una  colorazione  rosea  alle  urine(è  fisiologico)  
x Tumore  da  partoÆSporgenza  che  può  presentare  il  cranio  del  neonato  in  quella  che  viene  
detta  la  parte  presentata  nel  canale  del  parto,  legata  alle  pressioni  che  le  ossa  hanno  subito  nel  
passaggio  del  canale  del  parto.  Questo  è  un  fenomeno  che  si  presenta,  ovviamente,  solo  per  i  
parti  eutocici;  si  risolve  spontaneamente.  
x Ittero  fisiologico  
x Crisi  genitaleÆ  dovuta  la  passaggio  degli  estrogeni  nella  circolazione  fetale  porta  a  
ingrossamento  delle  mammelle  ,  pseudomestruazioni  ,  tumefazione  del  pene,  idrocele  
transitorio,  dal  capezzolo  della  bambina  secrezione  di  una  sostanza  biancastra.  Anche  questi  
fenomeni  sono  fisiologici  e  regrediscono  senza  complicanze.  

   

 
Lezione  di  Pediatria  del  7/10/2015  

Professoressa    F.Rossi  

ITTERO  NEONATALE    

>͛ittero  ğƵŶĂĐŽůŽƌĂnjŝŽŶĞŐŝĂůůĂĚĞůůĂĐƵƚĞĞĚĞůůĞƐĐůĞƌĞĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞĚĞůů͛ĂƵŵĞŶƚŽŶĞůƐĂŶŐƵĞĚŝƵŶ
pigmento  chiamato  bilirubina͘>͛ŝƉĞƌďŝůŝƌƵďŝŶĞŵŝĂ  diventa  clinicamente  visibile  e  quindi  diventa  ittero  
quando  la  bilirubinemia  nel  sangue  supera  i  5  mg/dl  di  sangue.Stiamo  parlando  di  fenomeni  neonatali  
ƋƵŝŶĚŝĐĂƉŝƌĞƚĞĐŚĞĐ͛ğƵŶŝƚƚĞƌŽĐŚĞŶĞůŶĞŽŶĂƚŽƌŝƐƵůƚĂĞƐƐĞƌĞĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽ͕ƋƵŝŶĚŝƉĂƌůĞƌĞŵŽĚŝƋƵĞůlo  che  è  
ů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽ͕ŵĂĂĐĐĂŶƚŽĂůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĂĐĐĞŶŶĞƌĞŵŽĂŶĐŚĞĂƋƵĞůůĞĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝƉĂƚŽůŽŐŝĐŚĞĐŚĞ
anche  nel  neonato  possono  dare  una  bilirubinemia.  Ricordiamo  alcuni  concetti  su  quello  che  è  il  
metabolismo  della  bilirubina  :  

 
Perché  è  importante  ricordare  il  metabolismo  della  bilirubina?Perchè  capire  dove  si  blocca  questo  
metabolismo  ci  fa  comprendere  meglio  anche  quella  che  è  la  fisiopatologia  degli  itteri  e  la  diversa  
ĨŝƐŝŽƉĂƚŽůŽŐŝĂĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽ͘/ŶŶĂŶnjŝƚƵƚƚŽůĂďŝůŝƌƵďŝŶĂŶĂƐĐĞĚĂůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂ,  
ĚĂůůĂĚŝƐƚƌƵnjŝŽŶĞĚĞŝŐůŽďƵůŝƌŽƐƐŝ͕ĚĂůů͛ĞŵŽůŝƐŝĂďďŝĂŵŽůĂůŝďĞƌĂnjŝŽŶĞƋƵŝŶĚŝĚĞůůĂĞŵŽŐůŽďŝŶĂ͕ů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂ
ĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽů͛ĞŵĞŽƐƐŝŐĞŶĂƐŝĚŝǀĞŶƚĂŝŶŝnjŝĂůŵĞŶƚĞďŝůŝǀĞƌĚŝŶĂ  che  attraverso  una  reduttasi  diventa  bilirubina  
non  coniugata  o  bilirubina  indiretta.  La  bilirubina  indiretta  è  una  bilirubina  liposolubile  che  quindi  ha  la  
capacità  di  attraversare  la  barriera  ematoencefalica  e  questo  è  molto  importante  nel  neonato  perché  a  
concentrazioni  particolarmente  elevate  di  bilirubina  indiretta  nel  neonato  si  può  avere  il  passaggio  
attraverso  la  barriera  ematoencefalica  e  arrivare  ad  una  condizione  estremamente  grave  e  pericolosa  
chiama  kernicterus  cioè  la  presenza  di  bilirubina  a  livello  del  sistema  nervoso  centrale  e  quindi  danni  
neurologici  da  accumulo  di  bilirubina  indiretta  a  livello  centrale.  La  bilirubina  non  coniugata  o  indiretta  si  
ůĞŐĂĂůů͛ĂůďƵŵŝŶĂĞŝŶƋƵĞƐƚŽŵŽĚŽĚŝǀĞŶƚa  non  più  liposolubile  e  quindi,  ůĞŐĂƚĂĂůů͛ĂďƵŵŝŶĂ,  non  riesce  ad  
attraversare  la  barriera  ematoencefalica    e  viene  poi,  attraverso  delle  particolari  proteine  che  sono  la  
ligandina  e  la  proteina  Z    ,captata  dal  fegato.  Nel  fegato  avviene  la  coniugazione  della  bilirubina  attraverso  
ů͛hW-­‐glicuroniltransferasi  che  dovete  ricordare  perché  è  importante  per  alcune  alterazioni  patologiche  che  
ƐŝĂĐĐŽŵƉĂŐŶĂŶŽĂĚŝƚƚĞƌŽĞĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽƋƵĞƐƚ͛ĞŶnjŝŵĂĂďďŝĂŵŽĐŚĞůĂďŝůŝƌƵďŝŶĂŝŶĚŝƌĞƚƚĂĚŝǀĞŶƚĂďŝůŝƌƵďŝŶĂ
coniugata  e  quindi  diiretta.  La  bilirubina  diretta  è  una  bilirubina  idrosolubile  e  può  essere  escreta  per  la  
maggior  parte  attraverso  le  vie  biliari,in  piccola  parte  può  essere  escreta  attraverso  anche  le  urine.Perchè  è  
importante  conoscere  la  cascata  della  bilirubina?  Per  fare  una  diagnosi  differenziale  almeno  inizialmente  
tra  quelli  che  sono  gli  itteri  fisiologici  del  neonato  e  gli  itteri  patologici  che  sono  sempre  espressione  di  
condizioni  morbose  importanti.  

Come  si  fa  a  definire  un  ittero  fisiologico  nel  neonato?  Innanzitutto  considerando  il  tempo  di  comparsa  :  è  
un  ittero  che  compare  in  seconda  terza  giornata.  Se  compare  in  prima  giornata  abbiamo  sicuramente  una  
condizione  patologica.  Quindi  la  prima  cosa  è  il  tempo  di  comparsa.  Seconda  cosa  il  tipo  di  bilirubina  a  cui  è  
ůĞŐĂƚŽƋƵĞůů͛ŝƚƚĞƌŽ͘EĞůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĚĞǀĞĂƵŵĞŶƚĂƌĞƐŽůƚĂŶƚŽůĂƋƵŽƚĂĚŝďŝlirubina  indiretta.  Cosa  
ŵŽůƚŽŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞŶĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐŝĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂůĞğǀĂůƵƚĂƌĞŶŽŶƐŽůƚĂŶƚŽƋƵĂŶĚŽĐŽŵƉĂƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽ͕ŵĂĂŶĐŚĞ
quando  scompare.  Vedete  questo  dipende  molto  dalla  età  gestazionale  del  neonato.  Nel  neonato  nato  a  
termine  (38-­‐42  settimane  gesƚĂnjŝŽŶĂůŝͿů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĚĞǀĞƐĐŽŵƉĂƌŝƌĞŝŶƚŽƌŶŽĂůƋƵŝŶƚŽƐĞƐƚŽŐŝŽƌŶŽ͘^ŝ
può  prolungare  fino  al  settimo/decimo  giorno  nel  neonato  pretermine.  Ancora,bisogna  considerare  i  livelli  
sierici  che  questa  bilirubina  raggiunge.Nel  neonato  a  termine    i  livelli  massimi  sierici  per  definire  ancora  
fisiologico  un  ittero  sono  più  bassi  che  nel  pretermine    e  sono  definiti  da  10-­‐13  mg/dl  nel  neonato  a  termine  
10-­‐15  in  quello  pretermine.  Comunque  in  linea  generale  quando  voi  fate  il  prelievo  ematico  al  bambino  con  
ŝƚƚĞƌŽƉĞƌƐĞŐƵŝƌĞů͛ĂŶĚĂŵĞŶƚŽĚĞůůĂďŝůŝƌƵďŝŶĂŶĞůƚĞŵƉŽƋƵĞƐƚĂŶŽŶĚĞǀĞƐƵƉĞƌĂƌĞƵŶĂĐĐƵŵƵůŽŵĂŐŐŝŽƌĞ
di  5  mg/dl  al  giorno.Che  cosa  significa?Che  se  io  in  seconda  giornata    ho  7  di  bilirubina  in  terza  giornata  
devo  trovarmi  una  bilirubina    che  non  deve  essere  superiore  a  12.  

KƌĂĐĞƌĐŚŝĂŵŽĚŝĐĂƉŝƌĞƋƵĂŶĚŽů͛ŝƚƚĞƌŽĞŝŶĐŚĞŵŽĚŽů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĂǀǀŝĞŶĞ͘WŽƐƐŝĂŵŽĂǀĞƌĞƵŶŝƚƚĞƌŽ
fisiologico  legato  ad  un  aumento  di  bilirubina  dovuto  ad    

1. un  ĂƵŵĞŶƚŽĚĞůů͛ĞŵŽůŝƐŝ͘YƵŝŶĚŝƐŝĂŵŽĂůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůůĂĐĂƐĐĂƚĂ͘ĂƉite  più  Hb  do    più  eme  ossigenasi  


ƚƌĂƐĨŽƌŵĞƌăů͛,ďŝŶŝůŝǀĞƌĚŝŶĂ͘ƉĞƌĐŚĠŚŽƚĂŶƚĂĞŵŽŐůŽďŝŶĂŶĞůŶĞŽŶĂƚŽ͍WĞƌĐŚğĂďďŝĂŵŽŐŝă
ĚĞƚƚŽů͛ĂůƚƌĂǀŽůƚĂĐŚĞŝůŶĞŽŶĂƚŽğƉŽůŝŐůŽďƵůŝĐŽ͕ğƉŽůŝĐŝƚĞŵŝĐŽ͗ŝŶƉƌŝŵĂŐŝŽƌŶĂƚĂŚĂϭϴŐƌĚŝ,ď
(valore  fisiologico  solo  nel  neonato).  Questo  valore  così  elevato  di  Hb  il  neonato  lo  ha  soltanto  nel  
primo  giorno,secondo  giorno,nelle  primissime  ore  di  vita  dopodichè  abbiamo  appunto  una  emolisi  
ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞĚĞŝŐůŽďƵůŝƌŽƐƐŝŶĞŽŶĂƚĂůŝĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝƚƚĞƌŽ͘/ůŵĞĐĐĂŶŝƐŵŽĨŝƐŝŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞů
neonato  non  è  legato  soltanto  ad  un  eccesso  di  globuli  rossi,ma  anche  a  una    
2. ridotta  captazione  della  bilirubina  indiretta  ĚĂƉĂƌƚĞĚĞůů͛ĞƉĂƚŽĐŝƚĂsoprattutto  attraverso  la  
riduzione  di  quelle  proteine  che  vi  ho  fatto  vedere  prima  e  che  prendono  il  nome  di  proteina  zeta  e  
ligandina.Perchè  vi  è  una  ridotta  captazione?Perchè  nel  neonato  il  fegato,come  tutti  gli  organi,non  
hanno  raggiunto  ancora  la  completa  maturità  e  quindi  non  hanno  ancora  raggiunto  la  completa  
sintesi  proteica.  Una  riduzione  della  sintesi  della  proteina  z  e  della  ligandina  riduce  anche  la  
captazione  della  bilirubina  indiretta  da  parte  del  fegato.    

WŽŝĐŚĞĐŽƐĂƉƵžƐƵĐĐĞĚĞƌĞ͍ĐĂƵƐĂĚĞůů͛ŝŵŵĂƚƵƌŝƚăĚĞůůĂĨƵŶnjŝŽŶĞĞƉĂƚŝĐĂƉŽƐƐŝĂŵŽĂǀĞƌĞƵŶĂ  

3. riduzione  ĚĞůů͛ĞŶnjŝŵĂĐŚĞĐŽŶŝƵŐĂla  bilirubina  trasformandola  in  bilirubina  diretta  


4. Alterata  circolazione  epatica  legata  soprattutto  a  un  ridotto  apporto  di  ossigeno  che  si  ha  nel  fegato  
del  neonato.  
 
 
 

 
YƵĂŶĚŽŝŶǀĞĐĞů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞůŶĞŽŶĂƚŽǀŝĞŶĞĚĞĨŝŶŝƚŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽ͍  

1. Tutti  gli  itteri  che  compaiono  in  prima  giornata  


2. Quando  si  ha  un  incremento  giornaliero  di  bilirubina  >  di  5  mg/dl    
3. Quando  abbiamo  nei  neonati  a  termine  dei  livelli  sierici  di  bilirubina  indiretta  che  superano  i  12  
mg/dl  e  nel  pretermine  i  15  mg    
4. Quando  persiste  oltre  la  prima  settimana,oltre  i  primi  10-­‐25  giorni  nel  pretermine    o  nel  neonato  a  
termine;  ŽƐƐŝĂƋƵĂŶĚŽŶŽŶǀĞŶŐŽŶŽƌŝƐƉĞƚƚĂƚŝƋƵĞůůŝĐŚĞƐŽŶŽŝĐƌŝƚĞƌŝĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŝƉĞƌů͛ŝƚƚĞƌŽ
fisiologico.  

E  allora  vediamo  quali  possono  essere  le  cause  di  ittero  patologico  nel  neonato.  Abbiamo  delle  cause  legate  
Ăůů͛ĞŵŽůŝƐŝĞĂůƚƌĞĐĂƵƐĞĐŚĞƐŽŶŽĚŝƚŝƉŽŶŽŶĞŵŽůŝƚŝĐŚĞ͘  

IPERBILIRUBINEMIE  NEONATALI  CON  EMOLISI    

1. Dovute  a  cause  immunologiche.  La  causa  più  frequente  di  ittero  patologico  del  neonato  prende  il  
nome  di  MEN  (malattia  emolitica  neonatale).  Nella  maggioranza  dei  casi  è  lagata  ad  una  
ŝŶĐŽŵƉĂƚŝďŝůŝƚăZŚŵĂƚĞƌŶŽĨĞƚĂůĞ͘ŚĞĐŽƐĂƉƵžƐƵĐĐĞĚĞƌĞ͍^ĂƉĞƚĞďĞŶĞů͛ŝŶĐŽŵƉĂƚŝďŝůŝƚăZŚĨĞƚĂůĞ
si  ha  nel  neonato  Rh  negativo  arrivano  gli  eritrociti  Rh  positivi.  Per  esserci  questo  però  che  cosa  
deve  esserci?  Deve  esserci  una  precedente  immunizzazione.  In  genere  è  un  fenomeno  che  non  si  
ha  alla  prima  gravidanza.Con  una  seconda  gravidanza  si  può  avere  una  reazione  immunologica  che  
prende  il  nome  di  ŵĂůĂƚƚŝĂĞŵŽůŝƚŝĐĂĚĞůŶĞŽŶĂƚŽ͘^ĂƉĞƚĞƚƵƚƚŝĐŚĞůŽƐĐƌĞĞŶŝŶŐĚĞůů͛ĞŵŽŐƌƵƉƉŽ
materno  viene  fatto  sempre,viene  fatto  su  tutti  i  neonati,fa  parte  di  quelli  che  sono  i  prelievi  di  
prima  giornata  quindi  in  una  donna  che  ha  avuto  già  un  precedente  parto  attraverso  il  quale  si  è  
ŝŵŵƵŶŝnjnjĂƚĂĐŚĞĐŽƐĂƉŽƐƐŝĂŵŽĨĂƌĞ͍WŽƐƐŝĂŵŽĨĂƌĞƵŶĂƉƌŽĨŝůĂƐƐŝĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽů͛ƵƚŝŝnjnjŽĚŝƋƵĞůůĞĐŚĞ
vengono  dette  immunoglobuline  anti  D:  sono  le  immunoglobuline  contro  il  fattore  Rh  quindi  
contro  i  globuli  rossi  che  sono  Rh  positivi.  In  questo  modo  si  evita  il  passaggio  di  questi  globuli  rossi  
nella  seconda  gravidanza  tra  la  madre  e  il  figlio.  Può  succedere  di  avere  la  MEN  anche  alla  prima  
gravidanza,con  il  primo  figlio  immunologicamente  differente  sul  gruppo  Rh  e  questo  quando  
succede?Quando  la  mamma  non  sa  di  essersi  precedentemente  immunizzata.Come  può  avvenire  
ů͛ŝŵŵƵŶŝnjnjĂnjŝŽŶĞƐĞŶŽŶĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽůĂŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂ͍ƚƚƌĂǀĞƌƐŽůĞƚƌĂƐĨƵƐŝŽŶŝ͕ĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽƵŶ
aborto,quindi  ci  sono  dei  momenti  a  rischio  che  la  donna  può  anche  non  sapere.  Sicuramente  
clinicamente  meno  importante    ğů͛ŝƚƚĞƌŽůĞŐĂƚŽĂĚƵŶ͛ŝŶĐŽŵƉĂƚŝďŝůŝƚăŵĂƚĞƌŶŽ-­‐fetale  non  da  
ĂƚƚƌŝďƵŝƌĞĂůů͛ZŚ,ma  da  attribuire  al  sistema  AB0.  
2. ŶĐŽƌĂ͕ů͛ŝƚƚĞƌŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽĚĞůŶĞŽŶĂƚŽƉƵžĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚŽĂĚƵŶĚĞĨŝĐŝƚǀŝƚĂŵŝŶŝĐŽƉĞƌĞƐĞŵƉŝŽĂů
deficit  di  vitĂŵŝŶĂŬƐŝŶƚĞƚŝĐĂůĞŐĂƚĂĂůů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝĂůĐƵŶŝĨĂƌŵĂĐŝ͘YƵĞƐƚŽğĂŶĐŚĞŝůŵŽƚŝǀŽƉĞƌĐƵŝ
abbiamo  detto  che  nel  neonato  facciamo  anche  una  profilassi  vitaminica,appunto  con  la  vitamina  
K,oltre  che  per  andare  a  ridurre  il  rischio  emorragico  legato  al  deficit  dei  fattori  della  coagulazione  
vitamina  K  dipendenti.  
3. WŽƐƐŝĂŵŽĂǀĞƌĞĚĞůůĞŝŶĨĞnjŝŽŶŝƐŝĂďĂƚƚĞƌŝĐŚĞĐŚĞǀŝƌĂůŝĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽĚĂƌĞů͛ĞŵŽůŝƐŝ  
4.  MĂů͛ĞŵŽůŝƐŝŶĞůŶĞŽŶĂƚŽĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝƚƚĞƌŽŝŶĚŝƌĞƚƚŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽƉƵžĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚĂĂŶĐŚĞĂĐĂƵƐĞ
congenite  come  ad  esempio  le  emoglobinopatie  (es  talassemia)  
5. ŶĐŽƌĂƉŽƐƐŽŶŽĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚĞĂĚŝĨĞƚƚŝůĞŐĂƚŝĂůů͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞĚĞůůĂŵĞŵďƌĂŶĂĚĞůŐůŽďƵůŽƌŽƐƐŽĂĚ
esempio  la  sferocitosi  ereditaria  dominante:  generalmente  nei  primissimi  giorni  di  vita  può  dare  
segno  di  sé  dando  un  ittero  a  bilirubina  indiretta  non  fisiologico  che  in  molti  casi  può  richiedere  
ŶŽŶƐŽůŽůĂĨŽƚŽƚĞƌĂƉŝĂŵĂĂŶĐŚĞů͛Ğdžtrasanguinotrasfusione  
6. Ancora  deficit  enzimatici  come  per  esempio  il  deficit  di  G6PD  e  di  piruvato  chinasi,quindi  deficit  
degli  enzimi  dei  ŐůŽďƵůŝƌŽƐƐŝƉŽƐƐŽŶŽĞƐƐĞƌĞůĂĐĂƵƐĂĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŝŶĚŝƌĞƚƚŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽŶĞůŶĞŽŶĂƚŽ  
7. Policitemia  
8. Da  riassorbimento  di  microemorragie  ed  emorragie  
ŽŵĂŶĚĂ͗WƌŽĨĞƐƐŽƌĞƐƐĂ͕ŶĞůůŽƐƉĞĐŝĨŝĐŽƋƵĂůŝƐŽŶŽŝĨĂƌŵĂĐŝĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽŝŶĚƵƌƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽ͍  

Risposta:  Allora  divĞƌƐŝƐŽŶŽŝĨĂƌŵĂĐŝ͙ĐĂƉŝƐĐŝĐŚĞŶŽŶƐŽŶŽŝĨĂƌŵĂĐŝĐŚĞĚĂŝĂůŶĞŽŶĂƚŽŵĂƐŽŶŽ


ĨĂƌŵĂĐŝĐŚĞƉƵŽŝĚĂƌĞĂůůĂŵĂĚƌĞ͕ŵĂƐƵŝĨĂƌŵĂĐŝĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽĚĂƌĞĞŵŽůŝƐŝĐ͛ğƵŶĂůŝƐƚĂůƵŶŐŚŝƐƐŝŵĂ..da  
farmaci  antiinfiammatori  a  farmaci  antibiotici..sono  numerosissimi.Se  tu  leggi  in  qualsiasi  libro  è  una  
lista  io  dico  sempre  in  aperto,come  la  lista  di  farmaci  che  vi  può  dare  la  crisi  favica  nel  deificit  di  
G6PD,numerosissimi  farmaci  hanno  un  potere  immunologico  e  possono  crearti  la  crisi  emolitica  e  in  
soggetti  che  hanno  il  deficit  di  G6PD  che  in  una  madre  che  allatta.  

ŽŵĂŶĚĂ͙͗͘ŝŶǀĞĐĞůĞĐĂƵƐĞǀŝƌĂůŝĞďĂƚƚĞƌŝĐŚĞ͍  

ZŝƐƉŽƐƚĂ͗ŚĂŶĐŚĞƋƵŝ͙ƉĞƌĐŚĞŶŽŶƐŽŶŽƐƉĞĐŝĨŝĐĂƚŝŶĠŝǀŝƌƵƐŶĠŝďĂƚƚĞƌŝ͍Perchè  tutti  i  virus  e  i  batteri  


hanno  in  sé  un  potere  immunologico  ok?  Che  cosa  può  succedere?Che  il  sistema  immunitario  
rispondendo  contro  ƵŶ͛ŝŶĨĞnjŝŽŶĞĐhe  può  essere  una  qualsiasi  infezione  virale  e  
batterica,generalmente  nei  bambini  questo  succede,  soprattutto  per  i  virus  che  io  faccio  degli  anticorpi  
contro  il  virus  che  in  quel  momento  incontro  e  per  qualcosa  che  non  abbiamo  capito,come  se  la  mia  
risposta  immunitaria  il  mio  sistema  immunologico  impazzisse  o  comunque  cross-­‐reagisse  e  quindi  oltre  
ĂƉƌŽĚƵƌƌĞŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝĐŚĞŵŝďůŽĐĐĂŶŽů͛ŝŶŐƌĞƐƐŽĚĞůƉĂƚŽŐĞŶŽŝŶĨĞƚƚŝǀŽ͕ďĂƚƚĞƌŝĐŽŽǀŝƌĂůĞ,inizia    a  
produrre  anticorpi  contro  qualcosa  di  self  e  questo  self  può  essere  il  globulo  rosso  e  quindi  dare    
origine  a  quella  che  voi  tutti  conoscete  come  anemia  emolitica  autoimmune  .  Quello  che  bisogna  
capire  è  questo    che  nel  momento  in  cui,ma  non  soltanto  in  epoca  neonatale,  anche  nelle  epoche  
successive  della  vita  in  un  bambino  la  risposta  a  un  processo  infettivo  può  scatenare  una  risposta  di  
tipo  autoimmunitario.    

WĞƌƋƵĂŶƚŽƌŝŐƵĂƌĚĂŐůŝŝƚƚĞƌŝŶĞŽŶĂƚĂůŝĐŚĞŶŽŶƐŽŶŽĚŽǀƵƚŝĂĚƵŶ͛ĂƵŵĞŶƚĂƚĂĚŝƐƚƌƵnjŝŽne  dei  globuli  


rossi,  ƋƵŝŶĚŝŶŽŶƐŽŶŽůĞŐĂƚŝĂĚƵŶĂƵŵĞŶƚŽĚĞůů͛ĞŵŽůŝƐŝƉĞƌƚƵƚƚĞƋƵĞůůĞƉĂƚŽůŽŐŝĞĐŚĞĂďďŝĂŵŽǀŝƐƚŽ
elencate,a  che  cosa  possono  essere  dovute?  

Allora  le  iperbilirubinemie  neonatali  SENZA  EMOLISI  possono  essere  legate    a    

1. Fattori  che  riducono  la  captazione  epatica  della  bilirubina  non  coniugata.Tra  questi  possiamo  
avere  un  deficit  di  questa  proteina,la  ligandina,che  è  importante    affinchè  la  bilirubina  indiretta  
venga  captata  a  trasportata  al  fegato  che  è  caratteristico  di  quello  che  viene  detto  ittero  da  
latte  materno  che  poi  vedremo  
2. Fattori  che  vanno  a  inibire  la  coniugazione  epatica:  la  bilirubina  arriva  nel  fegato  ma  a  livello  
ĞƉĂƚŝĐŽĐ͛ğƋƵĂůĐŽƐĂĐŚĞŶŽŶĨƵŶnjŝŽŶĂĞƋƵĞůůŽĐŚĞŶŽŶĨƵŶnjŝŽŶĂğů͛ĞŶnjŝŵĂĐŚĞƚƌĂƐĨŽƌŵĂůĂ
bilirubina  indiretta  in  diretta.Questo  perché  non  può  funzionare?  O  per  cause  genetiche  e  cioè  
vi  è  una  mutazione  a  carico  del  gene  che  codifica  per  la  glucorinasi  epatica  per  cui  non  
abbiamo  la  coniugazione  (malattia  di  Crigler-­‐Najar),  o  per  cause  metaboliche  
(galattosemia,ipoglicemia,ipossia),o  per  cause  endocrine  (ipotiroidismo,ipopituarismo)  che  non  
fanno  coniougare  la  bilirubina  nel  fegato.  

Vediamo  la  prima  di  queste  cause  quindi  il  deficit  di  proteine  che  captano  la  bilirubina  indiretta  e  la  
ƚƌĂƐĨŽƌŵĂŶŽŶĞůĨĞŐĂƚŽ͘>͛ĞƐĞŵƉŝŽƉŝƶĐůĂƐƐŝĐŽĚŝƋƵĞƐƚŽŝƚƚĞƌŽğů͛/ddZK>ddDdZEKĐŚĞŝŽ
definisco  parafisiologico,classicamente  non  è  un  ittero  fisiologico  perché  non  risponde  ai  criteri  diagnostici  
ƉĞƌů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĐŚĞǀŝŚŽĨĂƚƚŽǀĞĚĞƌĞƉƌŝŵĂ,  però  sappiamo  anche  che  è  un  ittero  benigno  e  che  è  un  
ittero  che    con  il  tempo  scompare.  EŽŶŚĂŝƚĞŵƉŝĚŝƐĐŽŵƉĂƌƐĂĐŚĞĚĞǀĞĂǀĞƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽĨisiologico    ma  
sappiamo  che  è  un  ittero  transitorio  ed  è  legato  al  latte  materno.Nei  bambini  che  sono  allattati  al  seno  
possiamo  avere  un  ittero  che  si  prolunga    oltre  la  settimana/dieci  giorni  è  un  ittero    sempre  a  bilirubina  
indiretta,può  raggiungere  anche  livelli  di  bilirubina  più  alta  però  è  un  ittero  che  non  richiede  oggi  la  
sospensione  del  latte  materno.  Dico  oggi  perché  fino  ad  una  decina  di  anni  fa  si  faceva  la  sospensione  del  
latte  materno    per    1-­‐ϮŐŝŽƌŶŝƉĞƌǀĂůƵƚĂƌĞůĂƌĞŐƌĞƐƐŝŽŶĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŽĐŽŵƵŶƋƵĞůĂƌŝĚƵnjŝŽŶĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽƉĞƌ
avere  quasi  una  diagnosi  ex-­‐adiuvantibus.Oggi  si  è  visto  che  questo  non  è  necessario  perché  sappiamo  che  
non  è  un  ittero  grave,che  non  è  un  ittero  pericoloso  e  soprattutto  che  è  un  ittero  di  tipo  transitorio.Nel  
momento  in  cui  avete  un  bambino  che  è  allattato  al  seno    e  presenta  un  ittero  che  non  ha  più  le  
cĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŚĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽ,voi  che  cosa  dovete  fare?Dovete  innanzitutto  andare  ad  escludere  
quelle  cause  di  ittero  patologico.Nel  momento  in  cui  quelle  cause  di  ittero  patologico  non  ci  sono,  ů͛ŝƚƚĞƌŽğ
ĚĂůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽ͕ƵŶŝƚƚĞƌŽĐŚĞĚŽǀĞƚĞƐĞŵƉůŝĐĞŵĞŶƚĞŽƐƐĞƌǀĂƌĞ͚ǁĂŝƚĂŶĚƐĞĞ͕͛ǀĞĚĞƌĞĐŽŵĞŶĞůƚĞŵƉŽ
ĞǀŽůǀĞĞĐŽŵĞƐŝƌŝƐŽůǀĞŶĞůƚĞŵƉŽů͛ŝƚƚĞƌŽĚŝƋƵĞůďĂŵďŝŶŽ͘  

Tutti  gli  itteri  dovuti  ad  un  incremento  in  circolo  della  bilirubina  diretta  nel  neonato  sono  degli  itteri  sempre  
ƉĂƚŽůŽŐŝĐŝ͘>͛ŝƚƚĞƌŽĂďŝůŝƌƵďŝŶĂĚŝƌĞƚƚĂƉƵžĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚŽĂŶĐŚĞŶĞůŶĞŽŶĂƚŽĂĐĂƵƐĞƐŝĂ
epatiche,intraepatiche  quindi  patologie  del  fegato  (epatiti,infezioni..)  sia  a  cause  extraepatiche  e  quindi  
cause  legate  soprattutto  alle  vie  biliari.  

Veniamo  alla  terapia    

    Neonato  a  termine  che  pesa  più  di  2,5  Kg  

Età     Fototerapia     Extrasanguinotrasfusione  


24-­‐48h   Con  livelli  bilirubina  >  15mg/dl   Con  livelli  bilirubina  >20mg/dl    
49-­‐72  h   >  18  mg/dl   >25  mg  /dl  
       Livelli  di  bilirubina  maggiore  sarranno  richiesti,nei  giorni  successivi  e  nelle  ore  successive,    per  la  
ĨŽƚŽƚĞƌĂƉŝĂĞů͛ĞdžƚƌĂƐĂŶŐƵŝŶŝƚƌĂƐĨƵƐŝŽŶĞ.  

                                                               Neonato  pretermine  in  assenza  di  segni  di  sepsi  o  emolisi  

Peso   Fototerapia     Extrasanguinotrasusione  


<1500  Kg   5-­‐8  mg/dl   10-­‐14  mg/dl  
Notate  che  i  livelli  sierici  di  bilirubina  sono  molto  bassi  per  un  peso  basso.Quindi  più  basso  è  il  peso,più  io  
ĚĞǀŽŝŶŝnjŝĂƌĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂƉĞƌƚƌĂƚƚĂƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽĐŽŶůŝǀĞůůŝĚŝďŝůŝƌƵďŝŶĂƉŝƶďĂƐƐĂ͘  Ancora  più  bassi  se  quel  
neonato  presenta  segni  di  emolisi  o  comunque  sappiamo  avere  una  malattia  emoltica    o  comunque  se  
presenta  segni  di  sepsi.  

FOTOTERAPIA  

La  fototerapia  è  usata  da  sempre  per  tratƚĂƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞŽŶĂƚĂůĞ͘dƌĞƐŽŶŽ  le  ipotesi  più  accreditate  di  
ŵĞĐĐĂŶŝƐŵŽĚ͛ĂnjŝŽŶĞŶĞůƚƌĂƚƚĂŵĞŶƚŽĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞůůĂĨŽƚŽƚĞƌĂƉŝĂ:  

1.Fotoisomerizzazione    

2.Isomerizzazione  strutturale  (ipotesi  più  accreditata)  

3.Fotossidazione  (meno  accreditata)  

Vediamo  quella  più  accreditata  che  cosa  ci  dice:  che  la  bilirubina  indiretta  attraverso    la  luce  viene  ad  essere  
trasformata  in  lumirubina  che  è  una  forma  che  risulta  essere  più  facilmente  eliminabile  sia  a  livello  epatico  
sia  a  livello  renale.  

Facciamo  giusto  un  cenno  a  quelli  che  sono  gli  screening    neonatali  che  oggi  sono  obbligatori  nel    nostro  
WĂĞƐĞĐŚĞĚĞǀŽŶŽĞƐƐĞƌĞĨĂƚƚŝŝŶƚĞƌnjĂ͕ŵĂƐƐŝŵŽŝŶƋƵŝŶƚĂŐŝŽƌŶĂƚĂĞƉŽŝƉĂƌůĞƌĞŵŽĚĞůů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞĚŝ
ƋƵĞƐƚŽŶĞŽŶĂƚŽĞƋƵŝŶĚŝĚĞůů͛ĂůůĂttamento  

   
WĞƌĐŚĠğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƐŽƚƚŽƉŽƌƌĞŝůŶĞŽŶĂƚŽĂĚĞŐůŝƐĐƌĞĞŶŝŶŐ͍͛ŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƉĞƌĂǀĞƌĞƵŶĂĚŝĂŐŶŽƐŝƉƌĞĐŽĐĞ
di  malattie  serie,importanti,gravi  che  possono  compromettere  gravemente  lo  stato  di  salute  del  neonato  e  
del  bambino  che  verrà  e  che  può  essere  prevenuto  mediante  un  intervento  terapeutico  ,cioè  lo  screening  
precoce  è  importante  per  quelle  patologie  in  cui  sappiamo  che,  fatta  diagnosi  precoce  e  iniziando  subito  un  
trattamento  profilattico,  posso  prevenire  quella  che  è  la  clinica  della  patologia  e  quelle  che  sono  le  sequele  
gravi  e  importanti  della  patologia  nel  bambino.  Per  quelle  patologie  che,pur  facendo  diagnosi  precoce,non  
posso  mettere  in  atto  un  intervento  terapeutico,non  posso  fare  quindi  un  programma  terapeutico  di  
prevenzione,  non  ha  senso  fare  uno  screening  neonatale  di  tipo  obbligatorio.Quindi  questi  sono  screening  
che  vengono  fatti  in  tutti  i  neonati  sempre  previo  consenso  informato  dei  genitori.  Che  cosa  si  fa?Si  preleva  
una  goccina  di  sangue  dal  talloncino  del  bambino  in  terza/quarta  giornata  e  si  inviano  ai  laboratori  
centralizzati.Perchè  laboratori  centralizzati?Perchè  sono  laboratori  che  devono  essere  sottoposti  a  dei  
controlli  di  qualità  perché  vedete  è    uno  screening  di  massa,  di  popolazione  e  quindi  deve  essere  un  
laboratorio  che  è  capace  di  accogliere  un  numero  elevato  di  pazienti  e  darci  un  risultato  che  sia  certo.  
Allora  in  genere  si  fa  la  punturina  in  quarta  giornata  ,se  il  bambino  sta  bene  si  manda  a  casa.  Cosa  
importante    che  se  è  positivo  lo  screening,  il  risultato  del  test  positivo  va  immediatamente  comunicato  al  
punto  nascita  che  ci  ha  inviato  il  campione  e  compito  del  punto  nascita,del  pediatra,  del  nido  è  quello  di  
richiamare  il  genitore  e  il  bambino  per  comunicare  il  risultato  e  per  mettere  in  pratŝĐĂů͛ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŽ
terapeutico  di  prevenzione.  Quali  sono  le  malattie  che  oggi  vengono  sottoposte  a  screening?  

1. La  fenilchetonuria  (test  di  GUTHRIE)  


2. >͛ŝƉŽƚŝƌŽŝĚŝƐŵŽĐŽŶŐĞŶŝƚŽ  (dosaggio  di  TSH  o  FT4)  
3. La  fibrosi  cistica  (dosaggio  del  tripsinogeno)  
4. La  sindrome  adreno-­‐genitale    
5. ^ĐƌĞĞŶŝŶŐƵĚŝƚŝǀŽ;ĐŚĞŶŽŶǀŝĞŶĞĨĂƚƚŽĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽŝůƐĂŶŐƵĞ͕ďĞŶƐŞĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽů͛ĞƐĂŵĞĂƵĚŝŽůŽŐŝĐŽͿ  

Ovviamente  ci  sono  tante  altre  malattie  per  cui  oggi  sono  aperti  degli  screening:    

ƒ Per  la  galattosemia  


ƒ >ĂŵĂůĂƚƚŝĂĂƵƌŝŶĞĂƐĐŝƌŽƉƉŽĚ͛ĂĐĞƌŽ  
ƒ Tirosemia  
ƒ Leucinosi  

Generalmente  sono  quasi  tutti  dei  deficit  congeniti  del  metabolismo.  

Vediamo  le  tappe  fisiologiche  di  acquisizione  di  competenze    di  motricità  del  bambino  che  il  pediatra  deve  
semplicemente  osservare  e  registrare.  

Controllo  posturale  

ƒ Controllo  del  capo  Æ  3  mesi  [nel  neonato  non  abbiamo  un  controllo  del  capo  perché  abbiamo  un  
ipotonia  dei  muscoli  della  colonna  vertebrale]    
ƒ Controllo  postura  seduta  Æ  6-­‐7  mesi  [che  coincide  con  lo  svezzamento  e  quindi  il  bambino  viene  
messo  nel  seggiolone]  
ƒ Cammino  carponi  Æ  8-­‐9  mesi  
ƒ Postura  erettaÆ  intorno  a  9-­‐10  mesi  [non  significa  camminare,ma  significa  che  il  bambino  va  
carponi  vicino  ad  una  sedia,  si  arrampica  sopra  e  si  mette  in  piedi,poi    cade  e  si  siede]  
 
Successivamente  il  bambino  comincia  a  camminare  ,prima  con  appoggio  ad  una  sedia  o  con  la  
mano  e  poi  cammina  da  solo.  

 
Competenze  motorio  sensoriali    

1) Controllo  tattile  di  prensione    della  mano  ͗ĂďďŝĂŵŽǀŝƐƚŽĐŚĞŝŶŝnjŝĂůŵĞŶƚĞĐ͛ğŝůƌŝĨůĞƐƐŽĚŝƉƌĞŶƐŝŽŶĞ


palmare  e  plantare.Il  riflesso  di  prensione  è  un  riflesso  che  poi  scompare.Successivamente  quello  che  fa  
la  mano  sono  degli  atti  volontari.  
x Prensione  cubito-­‐palmare  :  4  mesi  
x Prensione  radio-­‐palmare  :  8  mesi  
x Prensione  digito-­‐digitale  :12    mesi  [il  bambino  riesce  a  raccogliere  tra  le  due  dita  questo  che  è  il  
mio  badge]  
2)  A  4  -­‐6  settimane  il  bambino  sorride  
3) A  8-­‐10  settimane  inizia  a  vocalizzare  
4) A  3  mesi  inizia  a  girarsi  verso  un  suono  
5) A  6-­‐10  mesi  inizia  a  imitare  
6) A  10-­‐12  mesi  pronuncia  parole  singole  con  significato  
7) A  15  mesi  inizia  a  maneggiare  una  tazza  senza  rovesciarla  [il  bambino  inizia  ad  autogestirsi]  
8)  A  18-­‐24  mesi  abbiamo  le  prime  frasette  di  senso  compiuto  e  inizia  ad  avere  il  controllo  degli  
sfinteri,primo  tra  tutti  quello  vescicale  
 
 
ALLATTAMENTO  

>͛ĂůŝŵĞŶƚŽ  ƉƌŝŶĐŝƉĞ;ĚŝĐŝĂŵŽĂŶĐŚĞƵŶŝĐŽͿĚĞůů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞĚĞůŶĞŽŶĂƚŽĨŝŶŽĂŝϲŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂğŝůůĂƚƚĞ͘  

Che  tipi  di  allattamento  ci  possono  essere?  

x Allattamento  di  tipo  esclusivo  cioè  il  neonato  beve  esclusivamente    latte  materno  
x Allattamento  di  tipo  predominante  :  come  latte  prende  il  latte  materno  ma  ad  esso  posso  
aggiungere  dei  liquidi  non  nutrienti.  Per  esempio  nei  primissimi  giorni  di  vita  che  cosa  si  fa?Quando  
si  deve  aspettare  la  montata  lattea  che  abbiamo  visto  essere  anche  causa  del  calo  ponderale  di  
questo  neonato,  in  alcuni  presidi  si  somministra  della  glucosata    per  via  enterale  al  bambino.  
x Allattamento  di  tipo  parziale  o  complementare[quello  che  volgarmente  viene  chiamata  aggiunta]  :  
latte  materno  più  latte  di  formula  o  altri  alimenti  solidi  o  semi-­‐solidi.  
x Allattamento  di  tipo  artificiale  quando    il  bambino  è  alimentato  esclusivamente  con    il  latte  in  
formula    
 
^ĞĐŽŶĚŽƋƵĞůůĂĐŚĞğů͛ĂĐĐĂĚĞŵŝĂĂŵĞƌŝĐĂŶĂĚŝƉĞĚŝĂƚƌŝĂů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽ
non  deve  essere  indicato    come  metodo  ideale  ma  l͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽğůĂŶŽƌŵĂ.  
Quindi  non  deve  essere  ideale,si  deve  fare.Tutti  gli  altri  metodi  di  allattamento  possono  essere  e  
ĚĞǀŽŶŽĞƐƐĞƌĞĨĂƚƚŝŝŶƌŝĨĞƌŝŵĞŶƚŽĂƋƵĞůůŽĐŚĞğů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽ͘>͛ŝŵƉŽƌƚĂŶnjĂĚĞů
latte  materno  veniva  già  definita  nel  ͚79  da  quesƚŽĐŚĞğƵŶĚŽĐƵŵĞŶƚŽĐŽŶŐŝƵŶƚŽĚĞůů͛KD^Ğ
ĚĞůů͛hE/&ĐŚĞƉĂƌůĂĚĞůů͛Ăůůattamento  materno  come  parte  integrante  del  processo  riproduttivo.    
>͛alimentazione  naturale  è  quella  ideale  e  consigliata  a  tutti  i  neonati  per  proprietà  biologiche  e  
affettive  che  non  sono  eguagliabili  con  nessun  altro  tipo  di  allattamento,con  nessuna  formula,da  
qui  la  necessità  della  società  di  difendere,  di  promuovere  ,ĚŝĚŝǀƵůŐĂƌĞƋƵĞůůŽĐŚĞğů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽ
ĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽ͘ĂƋƵĂů͛ŝŶŝnjŝĂƚŝǀĂŶĞŐůŝĂŶŶŝƐƵĐĐĞƐƐŝǀŝ;ϭϵϵϮͿůĂŶĐŝĂƚĂŝŶƐŝĞŵĞ  da  OMS  e  UNICEF  
ĐŚĞğƋƵĞůůŽĚŝƉƌŽŵƵŽǀĞƌĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂterno  iniziando    dai  punti  nascita,dagli  ospedali,dai  
nidi  dove  nascono  i  bambini  e  quindi  la  consegna  ai  punti  nascita  di  tutto  il  mondo  di  quelli  che  
sono  i  10  passi  fondamentali  per  ů͛allattamento  esclusivo  al  seno  :  
 
1. Definire  un  protocollo  scritto  per  l'allattamento  al  seno  da  far  conoscere  a  tutto  il  personale  
sanitario  sia  medico  sia  infermieristico  sia  paramedico.  
2. Preparare  tutto  il  personale  sanitario  per  attuare  compiutamente  questo  protocollo  e  anche  di  
trasmettere  il  protocollo  
3. Informare  tutte  le  donne  in  gravidanza  dei  vantaggi  e  dei  metodi  di  realizzazione  dell'allattamento  
al  seno  
4. Mettere  i  neonati  in  contatto  pelle  a  pelle  con  la  madre  immediatamente  dopo  la  nascita  per  
ĂůŵĞŶŽƵŶ͛ŽƌĂĞŝŶĐŽƌĂŐŐŝĂƌĞůĞŵĂĚƌŝĂĐŽŵƉƌĞŶĚĞƌĞƋƵĂŶĚŽŝůŶĞŽŶĂƚŽğƉƌonto  per  poppare,  
offrendo  aiuto  se  necessario.  Oggi  in  sala  parto  la  prima  cosa  che  si  fa  nel  momento  in  cui  viene  
reciso  il  cordone  ombelicale  anche  per  pochissimo  si  attacca  il  neonato  al  seno  della  madre  
5. Mostrare  alle  madri  come  allattare  e  come  mantenere  la  secrezione  lattea  anche  nel  caso  in  cui  
vengano  separate  dai  neonati  
6. Non  somministrare  ai  neonati  alimenti  o  liquidi  diversi  dal  latte  materno,  tranne  che  su  precisa  
prescrizione  medica  e  quindi  non  ci  interessiamo  del  calo  ponderale  perché  tanto  è  fisiologico    ma  
attacchiamo  il  neonato  al  seno  della  madre  perché  soltanto  con  la  sunzione  noi  stimoliamo  la  
produzione  di  latte  da  parte  della  madre  e  aspettiamo  che  avvenga  tutto  attraverso  delle  tappe  
fisiologiche.  
7. Sistemare  il  neonato  nella  stessa  stanza  della  madre  (  rooming-­‐in  ),  in  modo  che  trascorrano  
insieme  ventiquattr'ore  su  ventiquattro  durante  la  permanenza  in  ospedale  e  quindi  affidare  alla  
madre  assistendola  le  cure  del  neonato  fin  da  subito  
8. Incoraggiare  l'allattamento  al  seno  a  richiesta  tutte  le  volte  che  il  neonato  sollecita  nutrimento  
9. Non  dare  tettarelle  artificiali  o  succhiotti  ai  neonati  durante  il  periodo  dell'allattamento  perché  
molte  volte  che  cosa  succede  ?che  dando  il  succhiotto  il  bambino  succhiando  si  stanca  e  si  
addormenta  e  quindi  se  anche  in  quel  momento  era  una  sua  richiesta    di  alimento  o  comunque  una  
ƌŝĐŚŝĞƐƚĂĚŝůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽŝŶƋƵĞƐƚŽŵŽĚŝƐŝŝŶƚĞƌƌŽŵŽƉĞƋƵĞůůĂĐŚĞğů͛ĞƐŝŐĞŶnjĂĨŝƐŝŽůŽŐŝĐĂĚĞů
neonato.  
10. Promuovere  la  collaborazione  tra  il  personale  della  struttura,  il  territorio,  i  gruppi  di  sostegno  e  la  
ĐŽŵƵŶŝƚăůŽĐĂůĞƉĞƌĐƌĞĂƌĞƌĞƚŝĚŝƐŽƐƚĞŐŶŽĂĐƵŝŝŶĚŝƌŝnjnjĂƌĞůĞŵĂĚƌŝĂůůĂĚŝŵŝƐƐŝŽŶĞĚĂůů͛ŽƐƉĞĚĂůĞ  
 
 
Quindi  da  questo  documento  che  cosa  nasce?La  raccomandazione  più  importante  che  tutti  i  
neonati  devono  essere  ĞĐůƵƐŝǀĂŵĞŶƚĞĂůůĂƚƚĂƚŝĂůƐĞŶŽƉĞƌŝƉƌŝŵŝƐĞŝŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂĞĐŚĞů͛ƵƐŽĚĞů
ůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽĐŽŵĞů͛ƵŶŝĐŽůĂƚƚĞğƌĂĐĐŽŵĂŶĚĂƚŽƉĞƌŝƉƌŝŵŝϭϮĞĂŶĐŚĞŽůƚƌĞŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂĨŝŶŽĂ
quando  la  madre  ce  la  fa  e  fino  a  quando  il  bambino  lo  richiede.  
/ǀĂŶƚĂŐŐŝĚĞůů͛Ăllattamento  prolungato  fino  ad  arrivare  ai  12  mesi  sono  notevoli  sia  per  il  bambino  e  
quindi  abbiamo  tutta  una  serie  di  riduzioni  di  patologie  da  quelle  gastroenteriche    (diarrea,malattie  
ŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝĞĐƌŽŶŝĐŚĞŝŶƚĞƐƚŝŶĂůŝͿů͛ĂůůĞƌŐŝĂ͕ůĞŽƚŝƚŝ;ƵŶĂĚĞůůĂƉĂƚŽůŽŐŝĞƉŝƶĨƌĞƋƵĞŶƚŝĚĞůů͛ĂůůĂƚƚĂƚŽ
con  il  biberon  sono  le  otiti  perché  aspirando  dal  biberon  prendono  molta  aria  e  quindi  colichette  e  
otiti  sono  le  complicanze  più  frequenti)͘>͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽŚĂĚĞŝǀĂŶƚĂŐŐŝŶŽŶƐŽůŽƐƵů
neonato  ma  anche  sulla  madre  sia  perché  riduce    quella  che  è  la  sindrome  da  depressione  post  
partum,  ma  protegge  anche  la  madre  dal  carcinoma  mammario,dal  carcinoma  ovarico,  dalla  
ŽƐƚĞŽƉĂƚŝĂĞƐƚƌŽŐĞŶŽĐŽůůĞŐĂƚĂĐŚĞğů͛ŽƐƚĞƌŽƉŽƌŽƐŝ͘  Ancora,  sicuramente  ci  sono  tanti  benefici  
psicŽůŽŐŝĐŝůĞŐĂƚŝĂůƌĂƉƉŽƌƚŽĐŚĞƐŝĐƌĞĂƚƌĂŵĂĚƌĞĞĨŝŐůŝŽĚƵƌĂŶƚĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽĞ
sicuramente  abbiamo  anche  dei  vantaggi  economici  perché  il  latte  materno  non  costa  né  per  la  
famiglia,  né  per  il  SSN  e  inoltre  è  più  pratico.  
 I  vantaggi  dĞůů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽƐŽŶŽůĞŐĂƚŝĂŶĐŚĞĂůůĂĐŽŵƉŽƐŝnjŝŽŶĞƐƚĞƐƐĂĚĞůůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽ
rispetto  al  latte  vaccino  al  latte  formulato,alla  protezione  nei  confronti  delle  infezioni  batteriche  e  
alla  prevenzione    ĚĞůů͛ŝŶĐŝĚĞŶnjĂĚŝĂůĐƵŶĞƉĂƚŽůŽŐŝĞƚƌĂĐƵŝĂůůĞƌgie  alimentari  e  patologie  
autoimmuni  come  il  diabete  mellito  di  tipi  I.  
 Le  funzioni  immunitarie  del  latte    materno  si  conoscono  da  sempre  :  nel  latte  materno  abbiamo    la  
presenza  si  alcune  siero  proteine  (es    Ig  A  di  tipo  secretorio),  ancora  la  funzione  antiallergica  anche  
questa  è  nota  perché  capite  bene  che  nel  momento  in  cui  il  bambino  viene  a  contatto  con  le  
proteine  del  latte  materno  le  riconosce  come  self  ,non  si  hanno  dei  meccanismi  di  protezione  di  
queste  proteine    e  quindi  nel  momento  in  cui  viene  a  contatto  con  delle  proteine    del  latte  di  un  
ĂůƚƌŽĂŶŝŵĂůĞ͕ĚŝƵŶĂůƚƌŽŵĂŵŵŝĨĞƌŽĐŚĞŶŽŶğů͛ƵŽŵŽĐŽŵƵŶƋƵĞĂďďŝĂŵŽĚĞŝƉƌŽďůĞŵŝůĞŐĂƚŝ
Ăůů͛ĂůůĞƌŐŝĂ͘  
Il  latte  materno  non  è  subito  un  latte  definitivo  ma  abbiamo  due  latti    che  precedono  poi  la  
produzione  di  latte  definitivo.  Il  primo  è  il  colostro  che  è  quello  che  compare  nel  momento  della  
montata  lattea  fino  al  quarto  quinto  giorno,poi  abbiamo  un  latte  di  transizione  fino  a  una  settimana  
dieci  giorni  e  poi  il  latte  maturo.Questi  latti  differiscono  tra  di  loro  e  nella  concentrazione  
proteica,nella  concentrazione  lipidica  ,nei  carboidrati,nei  sali.  Le  proteine  sono  molto  più  presenti  
nel  colostro  rispetto  al  latte  maturo,quasi  tre  volte  superiore,  mentre  il  colostro  ha  una  quota  
lipidica,una  quota  di  zuccheri  che  risulta  essere  più  vasta.Il  sale  è  presente  quasi  esclusivamente  nel  
colostro,molto  poco  rappresentato  nel  latte  maturo.  
 
 Ma  quello  che  ci  interessa  ancora  di  più  è  la  differenza  dei  vari  componenti  tra  quello  che  è  il  latte  
materno  e  quello  che  è  il  latte  vaccino.  
 
 

 
 
 
 
La  quota  proteica  nel  latte  vaccino  è  tre  volte  superiore  rispetto  al  latte  umano  e  poi  vedremo  il  
perché,ha  più  o  meno  la  stessa  quantità  lipidica.Il  latte  umano  presenta  circa  il  doppio    della  
quantità  di  zuccheri  rispetto  al  latte  vaccino  e  presenta  molto  meno  sale,molto  meno  sodio  rispetto  
al  latte  vaccino.  
Veniamo  a  capire  come  mai  presentano  la  stessa  quantità  di  lipidi:  è  vero  che  i  lipidi  nel  latte  
materno  e  in  quello  vaccino  sono  in  uguale  quantità  ma  sono  estremamente  diversi  perché  nel  latte  
vaccino  troviamo  soprattutto  acidi  grassi  saturi  nel  latte  umano  troviamo  acidi  grassi  insaturi.  Il  
ůĂƚƚĞƵŵĂŶŽĐŽŶƚŝĞŶĞƉŝƶĂĐŝĚŝŐƌĂƐƐŝĞƐƐĞŶnjŝĂůŝĐŽŵĞƉĞƌĞƐĞŵƉŝŽů͛ĂĐŝĚŽůŝŶŽůĞŝĐŽ͕ĐŽŶƚŝĞŶĞƉĞƌ
ĞƐĞŵƉŝŽŝů,Ğů͛WŵŽůƚŽŝŵƉŽƌtanti  per  lo  sviluppo  del    SNC  e  dello  sviluppo  psicomotorio  del  
bambino.    Per    quanto  riguarda  le  proteine  ora  capiamo  perché  il  latte  materno    contiene  un  terzo  
delle  proteine  del  latte  vaccino.Questo  è  sicuramente  legato  a  quella  che  deve  essere  la  velocità  di  
accrescimento  della  specie  ͘ůůŽƌĂŶĞůů͛ƵŽŵŽƐĂƉƉŝĂŵŽĐŚĞƋƵĞůůĂƋƵĂŶƚŝƚăĚŝƉƌŽƚĞŝŶĞĐŚĞŚĂŝů
latte  serve  per  raddoppiare  il  peso  del  bambino  a  6  mesi  cioè  che  cosa  significa?Che  ƋƵĞůů͛ϭ͘ϭŐƌĚŝ
proteine  ogni  100gr  di  latte  ci  servono  per  raddoppiare  il  peso  che  ha  alla  nascita  il  neonato  entro  i  
suoi  sei  mesi  di  vita  quindi  un  bambino  che  nasce  3  Kg  a  6  mesi  ne  deve  essere  6  di  Kg.La  quantità  di  
proteine  che  è  superiore  nel  latte  proveniente  da  altra  specie  sono  dovute  al  fatto  che  il  tempo  di  
raddoppiamento  del  peso  alla  nascita  delle  altre  specie  è  molto  più  breve  di  quello  del  neonato.Il  
vitello  deve  raddoppiare  il  peso  alla  nascita  in  47  giorni  mentre  il  bambino  lo  deve  fare  in  180  
quindi  capite  che  se  è  un  terzo  più  piccolo  il  periodo  in  cui  deve  essere  raddoppiato  il  peso  deve  
contenere  il  latte  di  vacca  tre  volte  le  proteine.  Ancora  non  è  soltanto  un  problema  di  quantità  
proteica  tra  latte  materno  e  latte  vaccino  ma  è  anche  un  problema  di  distribuzione  proteica  in  
particolare  delle  due  frazioni  principali  di  proteine  che  troviamo  nei  latti  che  sono  la  caseina  e  le  
sieroproteine.  La  caseina  è  molto  poco  digeribile  ed  è  quella  contenuta  molto  nel  latte  vaccino  
rispetto  al  latte  materno,le  sieroproteine    invece  sono  ben  rappresentate  nel  latte  materno,circa  
tre  volte  superiore  al  latte  vaccino  e  sono  estremamente  importanti.Cinque  sono  le  sieroproteine  
molto  importanti  contenute  nel  latte  materno  che  sono  rappresentate  dalla  lattoferrina(proteina  
che  lega  il  ferro  e  lo  rende  più  disponibile)  la  quantità  di  ferro  a  livello  di  oligoelementi  contenuta  
nel  latte  materno  e  vaccino  è  uguale  però  il  ferro  nel  latte  materno  è  più  biodisponibile  ,più  
facilmente  assorbibile  e  più  facilmente  utilizzabile.Uno  dei  motivi  per  cui  il  ferro  del  latte  materno  
risulta  essere  più  biodisponibile  è  proprio  la  presenza  tra  le  sieroproteine    del  latte  materno  della  
lattoferrina.  Ancora,abbiamo  la  sieroalbumina  che  fa  da  trasportatore  di  elementi  essenziali  come  i  
grassi,  calcio,vitamine,abbiamo  già  visto  le  IgA  di  tipo  secretorie  importanti  per  le  difese  
ŝŵŵƵŶŝƚĂƌŝĞĚĞůŶĞŽŶĂƚŽ͕ĂŶĐŽƌĂůĂƐŝĞƌŽƉƌŽƚĞŝŶĂƉŝƶƌĂƉƉƌĞƐĞŶƚĂƚĂĐŚĞğů͛ĂůĨĂůĂƚƚŽĂůďƵŵŝŶĂĐŚĞda  
sola  riesce  a  soddisfare  il  fabbisogno  di  aminoacidi  del  neonato  e  poi  ancora  importante  per  le  
proprietà  immunologiche  e  anti-­‐infettive    del  latte  materno  la  presenza  tra  le  sieroproteine  del  
lisozima  che  conferisce  al  latte  materno  le  sue  note  proprietà  batteriostatiche  .  
Veniamo  invece    ai  carboidrati.  Abbiamo  detto  che  nel  latte  della  donna  sono  circa  il  doppio  di  
quelli  contenuti  nel  latte  vaccino  e  rappresentano  dal  soli  circa  il  60%  di  quello  che  poi  sarà  il  potere  
calorico  energetico  del  latte.Abbiamo  due  tipi  di  zuccheri  rappresentati  in  maniera  estremamente  
differente  fra  i  due  tipi  di  latte  che  sono  il  lattosio  e  gli  oligosaccaridi.Questi  ultimi  sembrano  di  
pertinenza  quasi  del  tutto  esclusiva  del  latte  della  donna.  Il  lattosio  ha  notevoli  proprietà  essenziali  
per  il  neonato:  ŽůƚƌĞĂĚĞƐƐĞƌĞƵŶĞůĞŵĞŶƚŽĞƐƚƌĞŵĂŵĞŶƚĞĐĂůŽƌŝĐŽ͕ĨĂĐŝůŝƚĂů͛ĂƐƐŽƌďŝŵĞŶƚŽĚŝĐĂůĐŝŽ
e  magnesio  a  livello  intestinale,regola  il  ph  intestinale  e  poi  partecipa  alla  sintesi  dei  cerebrosidi  che  
sono  indispensabili  per  la  maturazione  del  SNC  .Gli  oligosaccaridi,esclusivamente  presenti  nel  latte  
materno,  favoriscono  la  crescita  della  flora  batterica  intestinale  e  quindi  riducono  i  micropatogeni  
intestinali  e  riducono  quella  che  è  una  della  patologie  più  fastidiose  nel  lattante  :  le  coliche  
gassose.Ancora,  il  contenuto  di  vitamine  non  è  quantizzabile    perché  dipende  molto  
ĚĂůů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞŵĂƚĞƌŶĂĞƐĞůĂŵĂŵŵĂŝŶŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂĞĚƵƌĂŶƚĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĂƐƐƵŵĞĚĞŝ
complessi  multivitaminici.Però  in  generale    si  è  visto  che  la  vitamina  E  e  la  vitamina  C  sono  più  
rappresentate  nel  latte  materno  rispetto  al  latte  vaccino.Il  contenuto  in  sodio  abbiamo  visto  essere  
ridotto  nel  latte  materno  e  quindi  questo  è  molto  importante  perché  rende  il  latte  materno  meno  
gravoso  per  il  rene.  
Quindi  abbiamo  capito  che  il  neonato  va  allattato  esclusivamente  al  seno  per  i  primi  sei  mesi  però  
ci  sono  delle  condizioni  che  non  ce  lo  permettono  e  possono  essere  delle  condizioni  materne  o  
delle  condizioni  legate  al  lattante.  Quelle  materne  possono  essere    legate  a  patologie  del  seno  quali  
ů͛ŝŶŐŽƌŐŽŵĂŵŵĂƌŝŽ͕ů͛ŝƉŽŐĂůĂƚƚŝĂ͕ƉƌŽďůĞŵŝĂůůĂŵĂŵŵĞůůĂŽĂůĐĂƉĞnjnjŽůŽĐŽŵĞŝůĐĂƉĞnjnjŽůŽ
retrattile  anche  se  oggi  esistono  dei  supporti  in  silicone  per  facilitare  le  donne  che  presentano  un  
ĐĂƉĞnjnjŽůŽƌĞƚƌĂƚƚŝůĞŶĞůů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŽĂŶĐŽƌĂƉĂƚŽůŽŐŝĞŵĂƚĞƌŶĞĐŚĞŝŵƉĞĚŝƐĐŽŶŽů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŽ
ancora  nel  momento  in  cui  abbiamo  una  madre  che  presenta  una  depressione  post-­‐partum.Però  ci  
ƐŽŶŽĂŶĐŚĞĚĞůůĞĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝůĞŐĂƚĞĂůŶĞŽŶĂƚŽĐŚĞĨĂǀŽƌŝƐĐŽŶŽů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĂůƐĞŶŽĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽ
essere  sia  di  natura  comportamentale  ,sia  patologie  che  lo  impediscono  oppure  per  esempio  una  
ŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂŐĞŵĞůůĂƌĞ͘EĞůůĂŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂŐĞŵĞůůĂƌĞŶŽŶğĐŚĞŶŽŶƐŝƵƐĂů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽŵĂ
non  può  essere  esclusivo  perché  la  donna,per  allattare  due  o  tre  bambini  contemporaneamente,  
nŽŶůŝƉƵžĂůůĂƚƚĂƌĞĞƐĐůƵƐŝǀĂŵĞŶƚĞĂůƐĞŶŽ͕ŝŶƋƵĞůĐĂƐŽğĐŽŶƐŝŐůŝĂƚŽů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĐŽŶĂĚĚŝnjŝŽŶĞ
di  latte    in  formula.  
In  tutte  queste  situazioni  dobbiamo  utilizzare  un  latte  formulato  che  è  quello  quanto  più  
vicino,quanto  più  simile  al  latte  materno.Abbiamo  diversi  latti  formulati  a  seconda  delle  differenti  
età  del  bambino  e  quindi  a  seconda  di  quelle  che  sono  le  differenti  esigenze  nutrizionali  del  
bambino  per  cui  avremo  che  nei  primi  3-­‐4  mesi  di  vita  utilizzeremo  delle  formule  che  vengono  
deƚƚĞĨŽƌŵƵůĞĚŝƉĂƌƚĞŶnjĂ͕ƉŽŝĚĂůƋƵĂƌƚŽŵĞƐĞĚŝǀŝƚĂĨŝŶŽĂůƐĞƐƚŽƋƵŝŶĚŝĐŽŶů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůĚŝǀĞnjnjŽ
ĂďďŝĂŵŽĚĞůůĞĨŽƌŵƵůĞĚŝƉƌŽƐĞŐƵŝŵĞŶƚŽĐŚĞƉŽƐƐŝĂŵŽƵůƚŝůŝnjnjĂƌĞĨŝŶŽĂůů͛ĂŶŶŽĚ͛Ğƚă͘ŽƉŽů͛ĂŶŶŽ
Ě͛ĞƚăŵĞŶƚƌĞƉƌŝŵĂǀĞŶŝǀĂĐŽŶƐŝŐůŝĂƚŽů͛ŝŶƚƌŽĚƵnjŝŽŶĞĚĞůůĂƚƚĞ  vaccino  ora  qualcuno  propone  
ů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝƋƵĞůůŝĐŚĞǀĞŶŐŽŶŽĚĞƚƚŝ͞ůĂƚƚŝĚŝĐƌĞƐĐŝƚĂ͟ĨŝŶŽĂůŵĞŶŽĂϮ-­‐3  anni.  A  dire  la  verità  una  
ǀŽůƚĂƉŽƌƚĂƚŽĂůů͛ĂŶŶŽ͕ƉŽƚĞƚĞŝŶƚƌŽĚƵƌƌĞƚƌĂŶƋƵŝůůĂŵĞŶƚĞŝůůĂƚƚĞǀĂĐĐŝŶŽĂŶĐŚĞƉĞƌĐŚĠƋƵĞƐƚŝůĂƚƚŝĚŝ
crescita    sono  latti  che  costano  molto  di  più  dei  comuni  latti  vaccino.Oltre  a  queste  formule  che  
ƐŽŶŽĚŝǀĞƌƐŝĨŝĐĂƚĞŝŶďĂƐĞĂůů͛ĞƚăĚĞŝďĂŵďŝŶŝĞĂƋƵĞůůĞĐŚĞƐŽŶŽůĞĞƐŝŐĞŶnjĞŶƵƚƌŝnjŝŽŶĂůŝ͕ĂďďŝĂŵŽ
poi  dei  latti  speciali  che  sono  i  latti  che  utilizziamo  nei  bambini  a  basso  peso  alla  nascita  o  nei  
bambini  pretermine  che  hanno  delle  esigenze  nutrizionali  caloriche  differenti  del  neonato  a  
termine;ů͛ĂƉƉŽƌƚŽĞŶĞƌŐĞƚŝĐŽğĞƐƚƌĞŵĂŵĞŶƚĞƉŝƶĂůƚŽ͕ĐŝƌĐĂĚƵĞǀŽůƚĞůĂŶĞĐĞƐƐŝƚăĐĂůŽƌŝĐĂĚŝƵŶ
neonato  a  termine),nei  bambini  che  hanno  delle  allergie  ,nei  bambini  che  presentano  reflusso  
gastro-­‐esofageo,evenienza  molto  frequente  nei  bambini.    
Oggi  le  formule  iniziali  e  quelle  di  proseguimento  sono  state  arricchite  con  probiotici  e  prebiotici  
per  rendere  il  latte  sempre  più  digeribile  e  per  aumentare  il  potere  immunologico  del  latte  
formulato  rendendolo  quanto  più  simile    a  quello  che  è  il  latte  materno.  
Per  quanto  riguarda  i  latti  speciali,ci  sono  delle    formulazioni  che  vengono  definite    AR  antirigurgito:  
queste  sono  semplicemente  dei  latti  a  cui  vengono  addizionati  delle  sostanze  ispessenti  il  latte  
ĐŽŵĞƉƵžĞƐƐĞƌĞů͛ĂŵŝĚŽĚŝŵĂŝƐ͕ů͛ĂŵŝĚŽĚŝƌŝƐŽĞĐŚĞĐŽƐĂƌŝĚƵĐŝĂŵŽ͍ZŝĚƵĐŝĂŵŽůĂƋƵĂŶƚŝƚăĚŝůĂƚƚĞ
ĐŚĞĚĂůůŽƐƚŽŵĂĐŽƌŝƚŽƌŶĂĂůů͛ĞƐŽĨĂŐŽŝŶƉƌĞƐĞŶnjĂĚŝƵŶďĂŵďŝŶŽĐŽŶƌĞĨůƵƐƐŽŐĂƐƚƌŽ-­‐esofageo.  
Ancora  abbiamo  poi  dei  latti  speciali  per  quando  il  bambino  presenta  diarrea:  questi  sono  
generalmente  dei  latti  delattosati  in  cui  praticamente  è  ridotta  la  quantità  di  lattosio  al  quale  alcuni  
bambini  possono  anche  essere  intolleranti  
 
TAKE  HOME  MESSAGE  
x /ůůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽğů͛ĂůŝŵĞŶƚŽĐŽŶĐƵŝĚĞǀĞĞƐƐĞƌĞŶƵƚƌŝƚŽŝůŶĞŽŶĂƚŽĨŝŶŽĂŝϲŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂ  
x Ha  dei  valori  in    termini  nutrizionali  e  funzionali  che  sono  ineguagliabili  
x Ha  benefici  a  breve,medio  e  lungo  termine    
x Se  per  cause  legate  alla  madre  o  legate  al  lattante,  non  è  possibile  iniziare  un  allattamento  
esclusivo  al  seno,dobbiamo  utilizzare  una  formula  che  abbia  delle  caratteristiche  
nutrizionali  quanto  più  simili  al  latte  materno  e  questo  dovrebbe  aiutare  anche  il  
pediatra,accompagnare  il  bambino  verso  poi  il  percorso  naturale  di  crescita  e  di  nutrizione  
che  è  il  divezzo  
 
 
 
 
 
 

   

                 
 

Lezione    Pediatria    08/10/2015  

Artrite  idiopatica  giovanile  

Iniziamo   dalla   patologia   reumatica   più   frequente   nell'infanzia.   Per   artrite   idiopatica   giovanile   si   intende  
un'artrite   (processo   infiammatorio   a   carico   di   una   o   più   articolazioni)   cronica   (   >   6   sett)   in   soggetti   di   età  
inferiore  a  16  anni  quando  la  diagnosi  è   di  esclusione   (sono  escluse   altre   cause   nel  bambino).  L'articolazione  
colpita  è  infiammata  quindi  avremo  tumefazione,  rossore,  calore,  dolore  e  funzione  alterata.  L'incidenza  della  
malattia  è  di  5-­‐18  soggetti  <  16  anni  per  100.000  l'anno;  la  prevalenza  [non  si  capisce  la  registrazione].  

La  classificazione  secondo  ILAR  International  League  of  Associations  for  Rheumatology  comprende  7  forme  

x artrite  sistemica  

x oligoartrite  

x poliartrite            

                           siero-­‐positiva  

                           siero-­‐negativa  

x artrite  associata  ad  entesite  

x artrite  psoriasica    

x tutte  le  artriti  che  non  rientrano  nelle  prime  sei  forme.  

L'eziopatogenesi  non  è  del  tutto  chiara.  Sicuramente  è  a  una  malattia  autoimmunitaria  infiammatoria  e  come  
tutte   le   malattie   autoimmunitarie   infiammatorie   si   slatentizza   dopo   l'esposizione   a   batteri,   virus   in   soggetti  
geneticamente   predisposti   con   associazione   ad   alcuni   antigeni   HLA.   L'esposizione   a   tali   agenti   determina  
un'attivazione   del   sistema   immunitario,   quindi   un'infiammazione   acuta,   che   nel   tempo   si   automantiene   e  
diventa   cronica.   Alla   base   del   processo   infiammatorio   che   si   automantiene   e   diventa   cronico   c'è   uno  
sbilanciamento   delle   citochine   con   prevalenza   di   quelle   pro-­‐ŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝĞ  dE&ɲ,   IL-­‐1,   IL-­‐6.   E'   importante  
ricordare  il  loro  ruolo  per  capire  l'approccio  terapeutico  di  questi  bambini.    

Vediamo  le  principali  caratteristiche  delle  forme  di  artrite  idiopatica  giovanile:  

x la  oligoartrite  è  la  forma  prevalente  (  50-­‐60  %),  c'è  poi  la  poliartrite  (  30-­‐40  %),  infine  la  forma  sistemica  
(  10  %);  

x nell'oligoartrite   sono   interessate   fino   a   4   articolazioni,   nella   poliartrite   >5   articolazioni,   nella   forma  
sistemica  c'è  molta  variabilità  da  nessuna  articolazione  a  più  di  5  articolazioni;  
x la  forma  sistemica  presenta  segni  e  sintomi  extrarticolari;  

x la  forma  oligoarticolare  si  manifesta  precocemente;  

x il   sesso   femminile   è   quello   più   interessato   soprattutto   nella   forma  oligoartritica   e   poliartritica,  meno  
nella  forma  sistemica  la  cui  patogenesi  oggi  è  più  conosciuta  e  differente  dalle  altre  due  forme;  

x il  fattore  reumatoide  è  quasi  sempre  negativo  nella  oligoartrite  e  nella  sistemica,  mentre  la  poliartrite  
siero-­‐positiva  rappresenta  il  10  %  di  tutte  le  forme  di  artriti  dell'età  pediatrica;  

x  gli   anticorpi   anti-­‐nucleo   sono   presenti   nelle   oligoartriti,   sono   rarità   nelle   poliartriti,   sono   meno  
importanti  nella  forma  sistemica;  

x bisogna  vedere  quale  delle  forme  si  presenta  con  uveite.    

Cominciamo  a  vedere  la  forma  più  frequente  nell'età  pediatrica  quella  OLIGOARTICOLARE/PAUCIARTICOLARE  
con   un  massimo   di   4   articolazioni   interessate   e   un     impegno   extrarticolare   raramente   presente.   Conosciamo  
un:  

1. TIPO  I  che  è  la  forma  più  frequente  di  artrite  idiopatica  giovanile  in  età  pediatrica.  Nella  metà  dei  casi  
interessa   il   ginocchio   in   modo   asimmetrico.   Nel   75   %   dei   casi   è   monoarticolare.   Frequenza   F>M.   Si  
manifesta  precocemente,  nelle  bimbe  in  genere  entro  i  primi  2  anni.  Il  fattore  reumatoide  è  negativo.  
Gli   anticorpi   anti-­‐nucleo   sono   presenti   nel   50   %   dei   casi.   E'   presente   una   chiara   predisposizione  
genetica.   Nel   40   %   dei   casi   possiamo   avere   uveite   che   è   l'aspetto   clinico   sintomatologico   più  
preoccupante.  Infatti  mentre  la  prognosi  è  buona  per  la  malattia  articolare  in  cui  c'è  risoluzione  senza  
residui,  l'uveite  nel  17  %  dei  casi  non  trattati  porta  a  cecità.  

2. TIPO   II   meno   frequente.   Anche   qui   asimmetria   con   interessamento   prevalente   di   anca,   caviglie   e  
articolazioni   metacarpofalangee.   Questa   forma   è   più   frequente   M>F.   Il   suo   esordio   è   più   tardivo  
intorno   agli   8-­‐10   anni.   Anche   qui   fattore   reumatoide   negativo.   Invece   gli   anticorpi   anti-­‐nucleo   sono  
negativi.   Molto   importante   è   la   predisposizione   genetica   con   antigene   HLA-­‐B27   che   è   quella   della  
spondilite  anchilosante  in  età  adulta.  La  prognosi  è  buona  eccetto  per  coloro  che  avranno  da  grandi  la  
spondilite  anchilosante.    

3. TIPO   III   sono   interessate   poche   articolazioni,   in   particolare   quelle   del   ginocchio,   anche   e   caviglie.   La  
frequenza   ritorna   ad   essere   F>M.   L͛età   di   esordio   è   intermedia   ai   due   tipi   precedenti   intorno   ai   6-­‐7  
anni.  il  fattore  reumatoide  è  negativo.  Non  c'è  correlazione  genetica.  Ha  una  buona  prognosi  senza  esiti  
articolari.  

Nella   forma   POLIARTICOLARE   sono   interessate   >5   articolazioni.   L'interessamento   articolare   è   simmetrico.   In  
questo  caso  il  carattere  infiammatorio  dell'articolazione  non  è  migrante  a  differenza  dell'artrite  della  malattia  
reumatica  acuta.  Quindi  l'artrite  è  simmetrica  e  fissa.  Possono  essere  interessate  tutte  le  articolazioni:  piccole  e  
grandi,   prossimali   e   distali.   Non   è   mai   interessata   la   colonna   lombosacrale.   Ci   sono   manifestazioni  
extrarticolari,   nelle   forme   precedenti   c'era   solo   l'uveite.   Ci   sono   2   forme   differenti   sia   per   la   presentazione  
clinica  ma  soprattutto  per  la  prognosi:  
1. una  forma  siero-­‐positiva  (FR+)  

2. una  forma  siero-­‐negativa  (FR-­‐)  

Vediamo  nello  specifico  le  caratteristiche:  

x >5  articolazioni  interessate  in  modo  simmetrico  e  non  migrante;  

x la  forma  FR-­‐  si  ha  nel  bimbo  più  piccolo  intorno  3  anni;  

x la  forma  FR+  si  ha  nelle  adolescenti  F>M;  

x gli  anticorpi  anti-­‐nucleo  sono  positivi  in  3/4  dei  casi  FR+  e  in  1/4  dei  casi  FR-­‐;  

x la  predisposizione  genetica  è  HLA-­‐DR4  per  la  forma  FR+,  non  è  chiara  nella  forma  FR-­‐;  

x l'uveite  presente  nel  40  %  delle  oligoartriti  è  rara  nelle  poliartriti;  

x la   prognosi   è   benigna   nelle   forme   FR-­‐   e   va   incontro   a   remissione,   nelle   forme   FR+   è   persistente,  
cronica,  distruttiva  e  anticipa  la  forma  sistemica  con  prognosi  negativa.    

La   forma   SISTEMICA   è   presente   nel   10   %   dei   bambini.   Per   essere   definita   tale   il   processo   infiammatorio  
dell'articolazione  deve  essere  sempre  preceduto  da  febbre  elevata  per  almeno  3  gg  a  carattere  intermittente  e  
deve  associarsi  ad  almeno  uno  dei  seguenti  sintomi  clinici:  

-­‐  presenza  di  rush  maculo-­‐papulare  

-­‐  polisierosite  

-­‐  mialgia  

-­‐  artralgia  

-­‐  epato-­‐splenomegalia  

-­‐  linfoadenomegalia  

-­‐  interessamento  del  SNC  

-­‐  Sindrome  di  attivazione  macrofagica  che  rappresenta  la  complicanza  peggiore  per  l'alta  percentuale  di  decessi  
[nel  2013  è  stata  fatta  una  nuova  classe  di  artriti  in  cui  si  ritrova  questa  sindrome].  

Ci   viene   in   aiuto   il   laboratorio   non   tanto   per   gli   anticorpi   anti-­‐nucleo   o   per   il   fattore   reumatoide,   che   non  
sempre   sono   positivi,   ma   per   gli   indici   di   flogosi   aumentati   come   VES,   PCR,   leucocitosi,   trombosi,   anemia  
infiammatoria  cronica.  Nel  70  %  dei  casi  la  forma  sistemica  è  l'evoluzione  di  una  forma  poliarticolare  FR+.    

L'ARTRITE  CON  ENTESITE  è  la  oligoarticolare  di  tipo  II  associata  ad  HLA-­‐B27  nei  maschietti  di  età  8-­‐11  anni.  

L'ARTRITE   PSORIASICA   si   presenta   come   artrite+psoriasi   oppure   psoriasi   più   almeno   una   delle   seguenti  
manifestazioni:  
-­‐  dattilite  

-­‐  alterazioni  delle  unghie  

-­‐  diagnosi  certa  di  psoriasi  in  parente  di  primo  grado  (padre,  madre,  fratello,  sorella).    

Le  ultime  nella  classificazione  ILAR  sono  TUTTE  LE  ALTRE  FORME  DI  ARTRITI:    

-­‐  traumatica                                                                                    
monoarticolare  
-­‐  settica  (tubercolosi,  sarcoidosi)    

-­‐  connettiviti  
poliarticolare  
-­‐  allergie  ai  farmaci  

Le  complicanze:  la  più  importante  è  la  Sindrome  da  attivazione  macrofagica,  c'è  poi  l'anemia  da  flogosi  cronica  
e,   per   il   danneggiamento   dell'osso   a   causa   del   processo   infiammatorio,   c'è   la   riduzione   della   massa   ossea   e  
l'aumentata  fragilità  ossea.  

Iniziamo  la  terapia  per:  

-­‐  controllare  la  sintomatologia  dolorosa  

-­‐  limitare  e  prevenire  l'insorgenza  del  danno  e  la  limitazione  funzionale  

-­‐   limitare   e   prevenire   le   complicanze   comprese   quelle   extrarticolari   (ricordiamo   l'uveite   non   trattata   con  
evoluzione  in  cecità  nel  17  %  dei  casi)  

-­‐  minimizzare  l'impatto  di  malattia  sulla  vita  del  bimbo  e  della  famiglia  

-­‐controllare  la  tossicità  da  farmaci.  

Ancora  oggi  l'outcome  è  severo.  A  16  anni  bimbi  che  presentano  la  forma  oligoarticolare  nel  52%  dei  casi  sono  
in  remissione.  Nella  forma  poliarticolare  FR+  nessuno  delle  bimbe  e  delle  adolescenti  a  12  anni  è  in  remissione.  
Per  quelle  FR-­‐  solo  1/4  sono  in  remissione.  Nella  sistemica  1/3  è  in  remissione  a  16  anni.    

Un   miglioramento   del   trattamento   si   è   avuto   ĐŽŶ ŝ ĨĂƌŵĂĐŝ ďŝŽůŽŐŝĐŝ͘ WĞƌ ů͛ĂƌƚƌŝƚĞ ŝĚŝŽƉĂƚŝĐĂ ŐŝŽǀĂŶŝůĞ ŝů
trattamento  è:    

-­‐farmacologico    

-­‐ortopedico    

-­‐riabilitativo    

-­‐oculistico  

^ŝ ĨĂ ĨŝƐŝŽƚĞƌĂƉŝĂ Ğ ƚĞƌĂƉŝĂ ŽĐĐƵƉĂnjŝŽŶĂůĞ ƉĞƌ ŶŽŶ ƉĞƌŵĞƚƚĞƌĞ ů͛ŝŵŵŽďŝůŝnjnjĂnjŝŽŶĞ ĚĞůů͛ĂƌƚŝĐŽůĂnjŝŽŶĞ ĐŽůƉŝƚĂ͘ ^ŝ
fanno   fare   movimenti   fino   a   quando   non   si   presentano   dolori   acuti   nel   bambino.   Può   essere   utile   applicare  
ƐƚĞĐĐŚĞĐŽŶĐƵŝďůŽĐĐĂƌĞů͛ĂƌƚŝĐŽůĂnjŝŽŶĞĚƵƌĂŶƚĞůĂŶŽƚƚĞƉĞƌĐŽƌƌĞŐŐĞƌĞů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂĚŝĚĞĨŽƌŵŝƚăĂƌƚŝĐŽůĂƌŝ͘ŝž
ĐŚĞ ğ ĐŽŵƉůŝĐĂƚŽ ŶŽŶ ğ ŝů ĨĂƌŵĂĐŽ͕ ŵĂ ů͛ĂƉƉroccio   al   trattamento   farmacologico:   a   chi   devo   darlo,   quando  
darlo,   come   darlo   e   valutare   la   risposta.   Per   facilitare   il   compito   del   clinico   sono   stati   creati   5   gruppi   di  
trattamento.  In  ogni  gruppo  per  decidere  la  terapia  si  vede:  

-­‐ presenza/assenza  di  fattori  prognostici  negativi;  

-­‐ livelli  di  attività  di  malattia.  

  Oligoartrite  

I  GRUPPO:  articolazioni  interessate  <4     Artrite  psoriasica  

    Artrite  associata  ad  entesite  

  Artrite  indifferenziata  

  Poliarticolare  
  Artrite  psoriasica  
II  GRUPPO:  articolazioni  interessate  >5     Artrite  associata  ad  entesite  (molto  rara)  
  Artrite  indifferenziata  
 

III  GRUPPO:  processo  infiammatorio  ben  localizzato     Sacroileite  attiva  

IV  GRUPPO:     Artrite  sistemica  con  processo  infiammatorio  acuto  

V  GRUPPO:     Artrite  sistemica  con  processo  infiammatorio  spento    

I   fattori   prognostici   sfavorevoli   da   considerare   sono:   gli   indici   di   flogosi   (VES,   PCR,   anemia   infiammatoria  
cronica,  leucocitosi,  trombosi),  la  sierologia  del  FR  (  +  o  -­‐  ),  gli  anticorpi  anti-­‐nucleo.  Ad  es.  nel  I  GRUPPO  i  fattori  
ƉƌŽŐŶŽƐƚŝĐŝŶĞŐĂƚŝǀŝƐŽŶŽ͗ů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂŵĞŶƚŽĚŝĂŶĐĂĞƌĂĐŚŝĚĞĐĞƌǀŝĐĂůĞ͕ĂƌƚƌŝƚĞĚĞůƉŽůƐŽ͕ŵĂƌŬĞƌƐŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝ͕
riduzione  dĞůůĂƌŝŵĂĂƌƚŝĐŽůĂƌĞĂůů͛  Rx.  Però  noi  non  dobbiamo  ricordare  le  cose  a  memoria,  ma  dobbiamo  capire  
ů͛ĂƉƉƌoccio  voluto  dai  reumatologi.  Quindi  dobbiamo  sapere  che  se  il  bambino  ha  artrite  lo  classifico  in  5  gruppi  
e  in  base  a  fattori  prognostici  e  al  livello  di  attività  di  malattia  inizio  e  scelgo  la  terapia.    ŶĐŚĞƉĞƌů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚŝ
malattia   abbiamo   più   sottogruppi   (basso,   medio,   alto).   Dobbiamo   considerare   ogni   bambino   nella   sua  
singolarità.  I  farmaci  da  utilizzare  sono:  

-­‐ I   livello:   a   causa   del   processo   infiammatorio   FANS,   in   alcune   situazioni   anche   CORTISONICI   o   per   via  
intrarticolare  o  per  via  sistemica;    

-­‐ II   livello:   farmaci   antireumatici   modificanti   la   terapia   [questo   ha   detto   la   prof.ssa]   il   più   usato   è   il  
METOTREXATE;  

-­‐ ///ůŝǀĞůůŽ͗ŽŐŐŝŐƌĂŶĚĞ ƐƉĂnjŝŽƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽŶĞůůĂĨŽƌŵĂƐŝƐƚĞŵŝĐĂů͛ŚĂŶŶŽĂƐƐƵŶƚŽŝ&ZD//K>K'//


anti-­‐dE&ɲ   (ETANERCEPT)͕ ďůŽĐĐĂŶƚŝ ƌĞĐĞƚƚŽƌĞ ĚĞůů͛/>-­‐1   (ANAKINRA),   bloccanti   ƌĞĐĞƚƚŽƌĞ ĚĞůů͛/>-­‐6  
(TOCILIZUMAB)͕ŵŽĚƵůĂŶƚŝů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚĞŝůŝŶĨŽĐŝƚŝd(ABATACEPT)  Ğů͛ĂŶƚŝ-­‐CD20  (RITUXIMAB).  

Ora  vediamo  le  5  classi  di  trattamento:  

I  CLASSE  DI  TRATTAMENTO:  artrite  idiopatica  giovanile  con  <4  articolazioni  interessate.  

sĂůƵƚĂŶĚŽŝĨĂƚƚŽƌŝƉƌŽŐŶŽƐƚŝĐŝĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚŝŵĂůĂƚƚŝĂĂďďŝĂŵŽĚƵĞƐŽƚƚŽŐƌƵƉƉŝ͗  

a) Fattori  prognostici  negativi  e  livello  di  attività  di  malattia  alto.  

x I  scelta:  STEROIDE  per  via  INTRARTICOLARE  

x II  scelta:  METOTREXATE  

x ///ƐĐĞůƚĂ͗&ZD//K>K'//ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞů͛ĂŶƚŝ-­‐dE&ɲdEZWd  

Il   cortisonico   usato   per   via   intrarticolare   non   è   in   commercio   in   Italia.   Ha   azione   immediata   e  
prolungata  (fino  a  4  mesi  infatti  si  fanno  iniezioni  ripetute  3-­‐ϰǀŽůƚĞů͛ĂŶŶŽͿ͘>ĂƌĞĐŝĚŝǀĂƉƵžĞƐƐĞƌĐŝ
ŶĞůϯϬйĚĞŝďĂŵďŝŶŝĞŶƚƌŽŝƉƌŝŵŝϮĂŶŶŝĚĂůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůƚƌĂƚƚĂŵĞŶƚŽ͘  

Più  importante  è  arrivare  al  trattamento  con  METOTREXATE  (ci  arrivo  subito  nelle  forme  più  severe  
o  ci  arrivo  gradualmente  nelle  forme  meno  severe).  Allora  comincio  con  FANS  e  se  in  6-­‐8  sett  non  
Đ͛ğƌĞŵŝƐƐŝŽŶĞƉĂƐƐŽĂůDdKdZyd͘ůĐƵŶŝƚƌŝĂůƐĚŝĐŽŶŽĚŝǀĂůƵƚĂƌĞůĂƐƵĂĞĨĨŝĐĂĐŝĂĚŽƉŽ3  mesi,  
ĂůƚƌŝƚƌŝĂůƐĚŽƉŽϲŵĞƐŝ͘'ĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞƐŝƐŽŵŵŝŶŝƐƚƌĂƉĞƌǀŝĂŽƌĂůĞŵĂĐ͛ğĂŶĐŚĞ ůĂĨŽƌŵƵůĂnjŝŽŶĞ
sottocutanea  o  intramuscolare.  Il  METOTREXATE  è  un  antifolico  perciò  alla  terapia  aggiungiamo  la  
somministrazione  di  acido  folico.  Più  che  controindicazioni  ci  sono  effetti  collaterali  che  ne  possono  
ůŝŵŝƚĂƌĞů͛ƵƐŽ͘WƌŝŵŽĨƌĂƚƵƚƚŝů͛ĞƉĂƚŽƚŽƐƐŝĐŝƚăĐŽŶĂƵŵĞŶƚŽĚŝƚƌĂŶƐĂŵŝŶĂƐi.  Nel  caso  le  transaminasi  
siano   aumentate   e   persistenti   nel   tempo   si   sospende   la   sua   somministrazione.   Ci   può   essere  
nausea  e  vomiƚŽ;ƋƵŝŶĚŝƵƐŝĂŵŽů͛ĂŶƚŝĞŵĞƚŝĐŽKE^dZKEͿ͘ǀŽůƚĞů͛ĞŵĞƐŝğĐŽƐŞŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞĚĂ
rendere  necessaria  la  sospensione.    Anche  in  presenza  di  mielotossicità  il  farmaco  va  sospeso.    

Se  la  risposta  a  distanza  di  3  o  6  mesi  ĚĂůů͛uso  di  METOTREXATE  è  negativa  o  se  ci  sono  complicanze  
passo   alla   terapia   di   III   livello   con   FARMACI   BIOLOGICI.   Questi   sono   generalmente   anti-­‐dE&ɲ:  
dEZWd;ŝůƉŝƶƵƐĂƚŽŶĞůů͛ĂƌƚƌŝƚĞŝĚŝŽƉĂƚŝĐĂŐŝŽǀĂŶŝůĞͿ͕  infliximab  (usato  per  Morbo  di  Crohn  e  
Rettocolite  Ulcerosa  nel  bambino)  e  adalimumab.  Gli  altri  biologici  non  sono  usati  nella  I  classe  di  
trattamento.  

b) Non  sono  presenti  fattori  prognostici  negativi  e  il    livello  di  attività  di  malattia  è  basso.  

x FANS:   NAPROSSENE,   IBUPROFENE,   INDOMETACINA   (prima   si   usava   ASA,   oggi   nei   bambini  
ů͛ĂĐŝĚŽĂĐĞƚŝůƐĂůŝĐŝůŝĐŽƐŝƵƐĂƐŽůŽŝŶŵĂůĂƚƚŝĞƐƉĞĐŝĨŝĐŚĞͿ͘  

Si  usano  i  FANS  perché  questi  non  interferiscono  con  il  decorso  di  malattia  in  caso  di  misdiagnosi.  
Infatti   se   la   tumefazione   è   da   altre   cause   (pensiamo   principalmente   a   cause   neoplastiche   come  
leucemie  linfoidiͿĞŝŽůĂŝŶƋƵĂĚƌŽĐŽŵĞĂƌƚƌŝƚĞ͕ů͛ƵƐŽĚŝ&E^ŶŽŶǀĂĂŵĂƐĐŚĞƌĂƌĞůĂƉĂƚŽůŽŐŝĂĚŝ
base.   Invece   con   il   cortisonico   (che   è   il   farmaco   cardine   della   terapia   oncologica)   ci   può   essere  
mascheramento   e   corro   il   rischio   di   fare   una   diagnosi   ritardata.   Infatti   prima   di   cominciare   il  
ĐŽƌƚŝƐŽŶŝĐŽ ŝŶ ƵŶ ďĂŵďŝŶŽ ĐŽŶ ƉƌŽĐĞƐƐŽ ŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝŽ ĂƌƚŝĐŽůĂƌĞ Ɛŝ ĨĂ ƐĞŵƉƌĞ ů͛ĂŐŽĂƐƉŝƌĂƚŽ
midollare.  [/ůĚŽƐĂŐŐŝŽĚĞŝĨĂƌŵĂĐŝĂůů͛ĞƐĂŵĞŶŽŶůŽĐŚŝĞĚŽŶŽ]  

                                               / &E^ ƐŽŶŽ ďĞŶ ƚŽůůĞƌĂƚŝ͕ ŵĞŐůŝŽ ĚĂŝ ďĂŵďŝŶŝ ĐŚĞ ĚĂŐůŝ ĂĚƵůƚŝ͘ >͛ĞĨĨĞƚƚŽ ĐŽůůĂƚĞƌĂůĞ ƉƌŝŶĐŝƉĂůĞ ğ                
sempre  la  gastralgia,  quindi  somministrazione  sempre  a  stomaco  pieno.    

II  CLASSE  DI  TRATTAMENTO:  artrite  idiopatica  giovanile  con  >5  articolazioni  interessate.    

In  questo  caso  il  livello  di  attività  di  malattia  è  basso.  

x I  scelta:  FANS.  Valuto  la  risposta  a  6-­‐8  sett.  Se  negativa  passo  a  

x II  scelta:  METOTREXATE.  Valuto  risposta  a  3-­‐6  mesi.  Se  negativa  passo  a    

x III  scelta:  FARMACI  BIOLOGICI  anti-­‐dE&ɲ.  Valuto  risposta  a  4  mesi.  Se  negativa  passo  a    

x IV  scelta:  un  altro  anti-­‐dE&ɲ͕ŽƉƉƵƌĞƵŶŵŽĚƵůĂŶƚĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚĞŝůŝŶĨŽĐŝƚŝddWd͕oppure  


un  farmaco  che  blocca  i  linfociti  B  anti-­‐CD20  RITUXIMAB.  

ƌƌŝǀŝĂŵŽĂůů͛artrite  sistemica.    

>͛ĂƉƉƌŽĐĐŝŽ ğ ĚŝǀĞƌƐŽ ƉĞƌĐŚĠ ŶĞŐůŝ ĂŶŶŝ Ɛŝ ğ ĐŚŝĂƌŝƚŽ ĐŚĞ ƋƵĞƐƚĂ ĨŽƌŵĂ ğ ƵŶ ƉŽ͛ ƵŶĂ ŵĂůĂƚƚŝĂ Ă ƐĠ͕ ĐŽŶ ƵŶ
processo  immunologico  diverso  dalle  prime  due  forme.  

-­‐ EĞůůĞĨŽƌŵĞŽůŝŐŽĂƌƚŝĐŽůĂƌŝĞƉŽůŝĂƌƚŝĐŽůĂƌŝğƉŝƶŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚĂů͛ŝŵŵƵŶŝƚăĂĚĂƚƚĂƚŝǀĂ͖  

-­‐ Nella  forma  sistemica  è  aůƚĞƌĂƚĂů͛ŝŵŵƵŶŝƚăŝŶŶĂƚĂ͘  

Questa  è  la  forma  in  cui  più  si  utilizzano  i  FARMACI  BIOLOGICI.  

x Anti-­‐dE&ɲ  ETANERCEPT  

x Anti-­‐IL6R  TOCILIZUMAB  

x Anti-­‐IL1R  ANAKINRA  e  il  più  nuovo  CANAKINUMAB  

Ci  sono  2  gruppi  di  trattamento  

IV  CLASSE  DI  TRATTAMENTO:  processo  infiammatorio  acuto  locale  e  sistemico.    

sĂůƵƚŽ ůŽ ƐƚĂƚŽ ŐůŽďĂůĞ ĚĞů Ɖnj͘  ƐĞĐŽŶĚĂ Ěŝ ƋƵĞůůŽ ĐŚĞ ğ ů͛ĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞ ĐůŝŶŝĐĂ ;ůŝŶĨŽĂĚĞŶŽŵĞŐĂůŝĂ͕
epatosplenomegalia,  febbre)  attribuisco  un  punteggio  che  va  da  0  a  10.  Quindi  i  bambini  saranno  considerati  
come  appartenenti  al  gruppo  con  punteggio  <5  e  quelli  con  punteggio  >5  in  base  alla  clinica.  Inoltre  considero  il  
numero  di  articolazioni  interessate  <4  o  >4.  

a) Bambino  con  stato  globale  appartenente  al  gruppo  >5  

x Anti-­‐IL1R  oppure  STEROIDE  per  os  o  per  ev  (prima  agoaspirato).  NB:  nelle  forme  precedenti  lo  
steroide  si  somministra  sempre  per  via  intrarticolare,  qui  lo  somministriamo  per  via  sistemica.  

b) Bambino  >5  e  con  articolazioni  interessate  <4  

x Anti-­‐IL1R  oppure  STEROIDE  per  via  sistemica  

x FANS  

c) Bambino  <5  e  con  articolazioni  <4  

x Anti-­‐IL1R  

x FANS  

d) Bambino  <5  con  nessuna  articolazione  interessata  

x FANS  

x  4  sett  ANAKINRA  

  Oppure  2  sett  STEROIDE  SISTEMICO   ^ĞŶŽŶĐ͛ğ  efficacia  si  passa  ad  altri  
biologici  
  oppure  4-­‐6  sett  FANS  

e) Condizione  più  grave.  Bambino  >5  e  con  >4  articolazioni  interessate  

x Anti-­‐IL1R,  anti-­‐/>ϲZ͕ŵŽĚƵůĂŶƚĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚĞŝůŝŶĨŽĐŝƚŝd  

V  CLASSE  DI  TRATTAMENTO:  non  ci  sono  sintomi  sistemici  attivi.  

Non  valuto  lo  stato  globale  del  pz,  ma  solo  il  numero  di  articolazione  interessate  <4  o  >4.  

a) Bambino  con  >4  articolazioni  interessate  

x FANS  oppure  METOTREXATE  

b) Bambino  con  <4  articolazioni  interessate  

x FANS  oppure  STEROIDE  locale  

 
x Dopo     3-­‐6  mesi  METOTREXATE  
Se  non  efficaci  userò:  
  oppure  4-­‐6  sett  FANS   -­‐ Anti-­‐dE&ɲ  o  ŵŽĚƵůĂŶƚĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚĞŝ
  oppure  2  sett  STEROIDE   linfociti  T  al  posto  di  METOTREXATE  

  -­‐ Anti-­‐IL1R  al  posto  del  FANS  

  -­‐ METOTREXATE  al  posto  dello  STEROIDE  

I  farmaci  biologici  hanno  migliorato  la  prognosi  di  questi  bambini,  ma  ci  sono  anche  gli  effetti  collaterali  [che  
noi  andremo  a  rivedere  ha  detto  la  prof.ssa].  

Andiamo  infine  a:  

-­‐ ŽŶƚƌŽůůĂƌĞů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞƉĞƌĐŚĠŝůďĂŵďŝŶŽƐŝŵƵŽǀĞƉŽĐŽĞů͛Žbesità  può  limitare  ancora  di  più  la  


ĨƵŶnjŝŽŶĂůŝƚăĚĞůů͛ĂƌƚŝĐŽůĂnjŝŽŶĞ͖  

-­‐ Controllare  la  curva  di  crescita-­‐stato  ponderale  perché  sia  le  interleuchine  infiammatorie  che  i  farmaci  
ƉŽƐƐŽŶŽƌĂůůĞŶƚĂƌĞů͛ĂĐĐƌĞƐĐŝŵĞŶƚŽ͖  

-­‐ Seguire  sempre  il  pz  perché  ŶŽŶŽƐƚĂŶƚĞůĂƌĞŵŝƐƐŝŽŶĞ͕ŐƌĂnjŝĞĂůůĂƚĞƌĂƉŝĂ͕ŶŽŶĐ͛ğŵĂŝŐƵĂƌŝŐŝŽŶĞƋƵŝŶĚŝ


ci  può  essere  riattivazione.  

Gioia  Giusy    
Pediatria - 15/10/2015

L’altra volta abbiamo parlato della profilassi delle malattie e quindi delle vaccinazioni, quindi con lo
scopo di difenderci da alcuni patogeni. Quindi facciamo una carrellata delle malattie infettive proprie
dell’età pediatrica, malattie esantematiche e di quelle di cui abbiamo già parlato:

MORBILLO
Cosa è il morbillo? È una malattia virale, altamente contagiosa caratterizzata da febbre, mucosite, un
esantema maculo-papuloso diffuso che evolve in senso cranio-caudale, quindi colpisce prima le regioni
retroauricolari, il volto, poi il tronco e gli arti. Così come compare così tende a scomparire lasciando
una desquamazione e poi si ha la guarigione. La malattia è causata da paramyxovirus ed è molto conta-
giosa nonostante l’introduzione da molti e molti anni della profilassi col vaccino anti-morbillo purtrop-
po si hanno ancora delle epidemie. Quando è che questo è contagioso? Nel paziente non immune verso
il morbillo che viene a contatto con il virus del morbillo viene contagiato dal momento dell’invasione a
tutto il periodo esantematico ed è abbastanza lungo come periodo della contagiosità. Il virus è trasmesso
attraverso le goccioline di Flùgge con un contatto quasi diretto e non esiste lo stato di portatore. Cosa
significa? Un soggetto che è immune verso il morbillo se sta a contatto con un soggetto che ha contratto
l’infezione non si ammala perché non può diventare portatore di un virus e trasmetterlo ad altri perché è
immune. Se invece un soggetto non è immune verso quella determinata malattia e sta a contatto con
l’ammalato si ammala e quindi non esiste lo stato di portatore. La via di contagio è quella della mucosa
congiuntivale.
Si distinguono quattro periodi nell’evoluzione della malattia: c’è una fase di infezione che poi è il perio-
do che intercorre dal momento del contagio fino alla comparsa dei primi sintomi. Può essere caratteriz-
zato da una sintomatologia del tutto aspecifica, con mucosite, colpi di tosse, cefalea e comparsa di feb-
bricola. Poi abbiamo il periodo dell’invasione che segna l’inizio della malattia vera e proprio a in cui
compare proprio l’esantema. È caratterizzato sempre da una febbre che può essere continua, subcontin-
ua, remittente che però comin-
cia ad essere più elevata che non
è più febbricola ma bensì è feb-
bre conclamata, tosse stizzosa a
volte abbaiante con interessa-
mento della laringe, c’è la rinite,
ci sta la congiuntivite che dà
molto fastidio perché c’è
lacrimazione, fotofobia e così
via. Compare dunque l’esa-
ntema che colpisce innanzitutto
le mucose della bocca e delle
prime vie cioè faringe e natu-
ralmente solo chi visita il
paziente in quel momento può
ed è fortunato e riesce a scoprire
quelle tracce dell’esantema può
fare diagnosi di morbillo. Natu-
ralmente questi elementi sono
molto molto piccoli che solo
chi ha avuto modo di vederli li
riconosce, perché sono degli
elementi maculo-papulosi sul palato molle, sul velopendulo e sulla parte posteriore del faringe. Esiste
poi un’altra manifestazione detta del Koplik che sono a carico del secondo molare inferiore e sono degli
elementi biancastri molto piccoli detti “a spruzzo di calce”. Naturalmente quando noi riusciamo a sco-
prirlo possiamo fare una diag-
nosi.
Queste manifestazioni possono
comparire due-tre giorni prima
della comparsa dell’esantema
vero e proprio, quindi in questo
caso noi possiamo avere una
diagnosi molto molto precoce.
Poi abbiamo il periodo esan-
tematico: nella progressione
cranio-caudale abbiamo questi
elementi piccoli, un eritema
maculo-papuloso. Questa fer-
vescenza, questo periodo esan-
tematico dura per 3-4 giorni
dopodiché comincia piano pi-
ano a scomparire lasciando una
desquamazione su tutte le zone
colpite dall’esantema. Natural-
mente per tutto il periodo esan-
tematico abbiamo febbre, peri-
odo di incubazione, periodo di invasione in cui abbiamo una sintomatologia abbastanza generale come
rinite, tosse, faringite, tutto il periodo esantematico è accompagnato da febbre più o meno elevata che
poi scompare poi si abbassa nel momento in cui comincia a scomparire l’esantema.
È una malattia piuttosto impegnativa che determina nel bambino uno stato di prostrazione notevole,
addirittura un bambino per riprendersi il periodo di convalescenza può essere anche abbastanza lungo
perché il bambino può impiegare più o meno tempo per riprendersi da questo stato di prostrazione, in
cui il bambino non ha voglia di mangiare, è profondamente astenico, è allettato, non vuole vedere la
luce cioè un bambino le cui condizioni generali sono abbastanza compromesse.
Questo è il classico decorso del morbillo che può anche avere un decorso anomalo: o una forma attenu-
ata o una forma molto grave con queste manifestazioni cutanee appunto che assumono l’aspetto di
manifestazioni emorragiche soprattutto se il paziente che contrae la malattia è un paziente immunode-
presso. Noi in clinica pediatrica dobbiamo stare molto attenti alle terapie come le terapie cortisoniche,
antiblastiche perché una malattia del genere può assumere un andamento molto grave. Poi ci sono i pi-
astrinopenici che hanno una piastrinopenia cronica, gli immunodeficienti o pazienti che fanno terapia
cortisonica ad alto dosaggio per manifestazioni reumatoidi. Tra le malattie esantematiche quindi è quella
più grave come decorso e come conseguenze.
Come complicanze che si verificano nel 5-10% dei casi e sono quelle che vanno dalla più frequente
come per esempio otite media che si verifica soprattutto nel lattante quindi nel primo anno di vita ed è
quasi post-infettiva quindi nel momento in cui la malattia virale esantematica si sta esaurendo c’è una
ripresa della febbricola, vomito, dolore e così via e così via con fuoriuscita di sangue e pus. Possiamo
avere una patologia di tipo respiratorio di tipo nominale come la broncopolmonite morbillosa sia legata
all’azione del virus come laringite stenosante, tosse abbaiante oppure manifestazioni legate ad una super-
infezione batterica quindi è una manifestazione post-infettiva, soprattutto da Emophilus I., Streptococ-
chi di localizzazione broncopolmonare, le cui broncopolmoniti possono assumere un andamento anche
grave.
La manifestazione broncopolmonare che compare per azione del virus proprio sull’albero respiratorio si
presenta durante la malattia, nel suo decorso nel periodo esantematico e invece quella post-morbillosa è
quella che compare appunto nel periodo di convalescenza dove tutto sembra per andare per il meglio e
2
invece c’è una ripresa della
malattia con patologie respirato-
rie che possono essere più o
meno funzionali come dispnea,
polipnea con tutti i sintomi
caratteristici e talvolta piuttosto
muto il reperto ascultatorio.
Nelle superinfezioni, quindi
nelle broncopolmoniti bat-
teriche noi abbiamo una sin-
tomatologia che è meno fun-
zionale in cui il bambino può
essere sofferente, febbrile ma in
genere non arriva (??? calo di
voce improvviso della prof - ndr)
poi dipende dall’età dei sintomi
funzionali (altrettanto qui - ndr)
i reperti sia percussoriamente
che ascultoriamente noi possi-
amo notare ad esempio un foco-
laio pneumonico e quindi
rantoli a piccole bolle, una ipo-
fonesi alla percussione.
Ci sono poi delle complicanze neurologiche, come un’encefalite acuta. Questa malattia, la pan encefalite
acuta sclerosante, è una di quelle malattie che hanno dato l’avvio alla diffusione della vaccinazione per-
ché può essere più o meno rapidamente evolutiva e in genere in 6-8 mesi si hanno un decadimento delle
funzioni motorie e intellettive fino poi alla morte. Può comparire anche molti anni dopo il superamento
del morbillo. Si è a lungo ragionato e si è visto tramite i reperti autoptici che la patogenesi di questa
complicanza o per persistenza del virus per morbillo nel parenchima cellulare del SNC o per una
reazione immunoallergica a questo virus da parte della sostanza bianca. La frequenza con cui può com-
parire questa complicanza è
1/100.000 casi.
La diagnosi è essenzialmente
clinica con questi elementi
maculo-papulosi morbilli-
formi, certo possiamo fare
anche degli esami immuno-
logici che non facciamo alla
comparsa dell’esantema ma
dopo se vogliamo andare a
verificare se la nostra diagnosi
clinica era esatta possiamo
fare il dosaggio delle IgM per
trovare un titolo più o meno
elevato che arrivano fino ad
un certo valore poi com-
paiono le IgG, in questo caso
la memoria immunologica
rappresenterà la difesa del-
l’organismo nei riguardi di
questa malattia. La diagnosi
differenziale si pone con le
3
altre malattie proprie dell’età pediatrica e adolescenziale come rosolia, scarlattina e esantema critico.
Non esiste un trattamento specifico antivirale, quello che noi andiamo a somministrare in questi casi
sono dei sintomatici e antifebbrili, viene usato il paracetamolo, cortisonici. L’antibiotico in effetti è in-
utile a meno che non vi sono dei segni della comparsa di una complicanza dell’infezione. Domanda:
“Riguardo la ricerca delle IgM e IgG, non ho capito nella fattispecie perché poi una persona dovrebbe andare
a ricercare?” Risposta: perché ci sono delle forme come per esempio nel caso in cui un bambino presenta
tutti i segni neurologici come la febbre, tosse abbaiante, la rinite poi l’esantema che affievolisce in un
paio di giorni, è chiaro che a questo punto poi è legittimo sapere se quel bambino ha avuto il morbillo.
In questi casi però non siamo certi, o il bambino non è stato ancora vaccinato o noi abbiamo interesse a
sapere se questo bambino ha avuto o no il morbillo noi andiamo ad indagare. Diciamo quindi talvolta
la ricerca di questi anticorpi o si fa perché non siamo certi che sia stato morbillo con delle forme
atipiche o quei casi con una sintomatologia per noi un po' sospetta. Naturalmente dicevamo come pro-
filassi il vaccino che è costituito dal virus attenuato.

ROSOLIA
(lettura della slide - ndr) Ragazzi, qui
c’è una differenza: queste due malat-
tie hanno andamenti del tutto diversi
anche se l’esantema può essere
somigliante. Allora questa malattia è
caratterizzata da una febbricola, mai
febbre elevata come nel morbillo che
non dura neppure per tutto il tempo
dell’esantema né nella fase pro-
dromica, quindi molto spesso è capi-
tato che questa malattia sia stata su-
perata senza che nemmeno il sogget-
to se ne fosse accorto. Quando in-
vece la sintomatologia è correlata a
linfoadenomegalia retroauricolare e
nucale allora è caratteristica solo nel-
la rosolia. L’esantema ha lo stesso
andamento cranio-caudale, il virus appartiene alla famiglia dei togavirus. Ora si è un po' diradata l’inci-
denza grazie alla vaccinazione anti-rosolia. La
contagiosità compare nel periodo pre-esan-
tematico quindi da 5 a 7 giorni prima che
compaia l’esantema, quindi noi possiamo
risalire al periodo di incubazione (da 14 a 21
giorni) all’inizio della contagiosità se ci tro-
viamo di fronte al sospetto di una donna
incinta e pure in questo caso non esiste lo
stato di portatore. Spesso è misconosciuta o
attribuita ad una reazione allergica da farma-
ci, alimenti o altri tipi di allergeni. Il morbil-
lo a differenza della rosolia è una malattia
così prostrante che è difficile non accorg-
ersene quindi qui è importante se dobbiamo
fare una vaccinazione ad una adolescente o
una ragazza adulta dobbiamo vedere se ci
sono le IgM o le IgG (isolare il virus dalle
4
secrezioni nasali, faringee, laringee è molto difficile) dobbiamo accertarci che almeno 3 mesi prima e 3
mesi dopo la vaccinazione non concepirà perché altrimenti può essere pericoloso. Non esiste una terapia
specifica, solo una terapia di supporto quindi se c’è prurito->antistaminico, se c’è febbre->antipiretico,
in caso di infezione contratta dalla donna in gravidanza non c’è possibilità di prevenire la trasmissione
materno-fetale ed è questa la cosa grave, per questo è importante la vaccinazione anti-rosolia. L’unica
cosa che possiamo fare se noi sappiamo di certo che questa donna incinta è stata a contatto con un
nipotino o altro figlio affetto da rosolia è fare immediatamente delle immunoglobuline aspecifiche.
Rosolia congenita: malattia siero-negativa, quindi non immunizzabile come il virus della rosolia. Il ris-
chio di infezione dipende dal periodo della gravidanza: 50% nel primo trimestre; 10-20% nel secondo
trimestre; trascurabile nel terzo trimestre. È elevato solo nel 9° mese e in questo caso il neonato nasce
con l’infezione. Quello che vedete qua è tutto il contrario di quello che accade con la toxoplasmosi che
ha la più alta contagiosità nell’ultimo trimestre. Quindi questo vi spiega perché noi parliamo di embrio-
fetopatia congenita proprio perché è più elevato il rischio di infezione nel primo trimestre di gravidanza
per via dell’organogenesi nei primi 40-45 giorni, questo giustifica il perché le malformazioni genetiche
che abbiamo possono essere legate a questa patologia. Se il rischio di infezione è così elevato nel primo
trimestre il rischio danno fetale si riduce: è più alto nel 1° trimestre con il 52%, 36% nella seconda tra la
9° e la 10° settimana, 10% tra la 10° e la 20° settimana, nessun danno dopo la 20° settimana. L’elevato
rischio di infezione equivale al rischio di neonato che nasce con malattia che può essere presente alla
nascita o più tardivamente infatti 3/4 dei bambini infetti sono asintomatici però non sappiamo cosa
succederà quindi li dobbiamo seguire. Naturalmente avendo conoscenza dell’infezione contratta dalla
madre, quando il bambino nasce da una mamma che è stata infettata e ha avuto la rosolia in gravidanza
il bambino dovrà essere seguito e se presenta malformazioni dovremo curarlo se presenta sintomi questo
bambino dovrà essere seguito. Presenteranno quindi alla nascita (??? la prof abbassa la voce - ndr) e una
serie variabile di sintomi transitori cioè un’infezione acuta se ha contratto la malattia nell’ultimo mese di
gravidanza, quindi possiamo avere leucocitopenia, manifestazioni emorragiche, petecchie, porpora,
anemia emolitica, epatite, ittero (questa con localizzazione epatica del virus) epatosplenomegalia è un
bambino che nasce quindi con una sintomatologia febbrile e condizioni generali compromesse con in-
teressamento spesso anche dell’apparato respiratorio con polmonite interstiziale. Vediamo il danno em-
briogenetico, la sintomatologia del
bambino che ha contratto il virus
nel primo trimestre di gravidanza:
(lettura della slide -ndr). Possiamo
risalire a questi sintomi con
l’anamnesi corretta fatta alla donna
gravida che saprà quando l’avrà
contratta, se se ne sarà accorta.
Quindi la sintomatologia che il
neonato presenta può farci risalire
all’epoca c’è stata l’infezione pla-
centare e il trasferimento del virus
al feto o embrione. Chiaramente
noi dobbiamo considerare per con-
venzione che questo bambino che
magari ecco non l’ha contratta nel-
l’ultimo mese quindi non ha una
forma acuta però è un bambino
che può essere contagioso per un
anno, quindi questo bambino
viene isolato anche nei confronti di
infermieri e medici in gravidanza che non sono stati immunizzati per questa malattia e quindi devono
essere allontanati dall’assistenza a questi pazienti. La terapia consta di trattamenti specifici per i singoli
sintomi con controllo di un team multidisciplinare e se necessario interventi chirurgici anche abbastanza
5
precoci. Quindi tutto questo per dire che è estremamente importante che i bambini abbiano una profi-
lassi adeguata per queste malattie ed è anche abbastanza ovvio prevenire e non correre rischi, è molto
più frequente di quello che noi pensiamo addirittura con complicanze articolari nel soggetto veramente
adulto.

ESANTEMA SUBITUM O SESTA MALATTIA


Siccome molte volte non è una
malattia così caratteristica che non
ha un esantema così caratteristico,
(lettura della slide -ndr). Quindi
questa malattia è preceduta dalla
febbre e quando la febbre cala (per
crisi - ecco perché critico) compare
l’esantema. Pure in questo caso
quindi la diagnosi è clinica perché
ha questa caratteristica peculiare.
La diagnosi differenziale si fa con il
morbillo in cui la febbre accompagna
tutto il periodo esantematico anzi se
possibile addirittura la febbre au-
menta di valore nel periodo esantem-
atico.
Terapia sintomatica e non specifica
anche se qui con l’HHV6 si può
tentare la terapia con lo Zovirax.

6
PAROTITE EPIDEMICA
(lettura della slide - ndr).
Grazie la caratteristico peri-
odo di contagiosità possi-
amo con un conto a ritroso
andare a valutare se ci sono
stati soggetti che sono stati a
contatto con questo, perciò
succede spesso che un’epi-
demia si ha in una classe op-
pure in una famiglia con una
piccola epidemia che poi si
espande. Il soggetto è conta-
gioso quando ancora non ha
sintomi quindi è difficile
prevenire a meno che non ci
troviamo nel periodo di epi-
demia e notiamo che questo
bambino è astemico e com-
incia ad essere così inappe-
tente, senza forza e allora
possiamo presumere che pre-
senterà poi la malattia.
La fase prodromica può es-
sere pure del tutto assente e
ci ritroviamo direttamente
con questa tumefazione e
con questi sintomi: il ma-
lessere generale può accom-
pagnare tutto il decorso della
malattia, il dolore può pre-
cedere e accompagnare tutto
il periodo della tumefazione
della ghiandola parotidea e
poi abbiamo la tumefazione
della loggia parotidea che va
tra la sede mastoidea e la
branca ascendente della
mandibola spingendo un
poco in avanti i padiglioni
auricolari e da qui il nome di
“orecchioni”.
Chiaramente la tumefazione
può essere più o meno im-
portante ma questo segno si
vede chiaramente. La tume-
fazione è mal delimitabile la
consistenza è elastica, la cute
sovrastante è tesa e lucida e la palpazione suscita dolore nel bambino. Abbiamo un arrossamento del
dotto di Stenone lì dove la parotide sbocca nel cavo orale e si ha spesso una tumefazione contemporanea
delle altre ghiandole salivari.
7
La febbre che può essere presente, può essere anche molto molto elevata, con segni di meningismo
quindi praticamente il paziente ha cefalea intensa, episodi di vomito e se noi andiamo a fare una puntu-
ra lombare per verificare nel caso del meningismo legato soltanto alla febbre elevata non troveremo nulla
a livello del liquor e possiamo avere delle cellule reattive ma nel caso della meningo-encefalite noi avre-
mo una pleiocitosi leucocitaria. La localizzazione spesso è bilaterale ma la localizzazione unilaterale può
precedere la comparsa della tumefazione della ghiandola controlaterale oppure rimanere addirittura uni-
laterale.
Pancreatite: decadimento delle condizioni generali abbastanza importante.
La vaccinazione è molto impor-
tante per il rischio di sterilità
(30%) nel paziente post pubere
ed è molto molto conveniente
essendo inclusa la protezione per
il virus del morbillo, della
parotite e della rosolia, al 12°-15°
mese e 7°-8° anno di vita perché
è necessario un richiamo per
consolidare l’immunità.
In casi dubbi in cui non c’è stata
chiarezza e la sintomatologia non
è stata tipica possiamo andare a
ricercare gli anticorpi specifici.
Terapia sintomatica, nei casi di
complicanza testicolare è conve-
niente dare cortisonici per
ridurre l’edema e ridurre il ris-
chio di sterilità. Terapia par-
enterale: somatostatina natural-
mente nelle pancreatiti.

VARICELLA
Questa malattia non può essere scambiata con nessun’altra essendo i segni estremamente specifici (pun-
tini rossi specifici). Malattia
caratterizzata da esantema vesci-
coloso e ad evoluzione asincrona
per cui finché non scompare
l’ultima vescicola non potremo
mai dire che questa malattia è
sotto controllo e che andrà in
contro alla convalescenza.
Chi viene a contatto con questo
virus la prima volta si fa la vari-
cella, la seconda volta si fa lo
Zoster. Chi non ha avuto mai
contatto con il virus VZ la sua
prima manifestazione anche se
adulto è la varicella. Questo è
quello che ci hanno sempre in-
segnato e quello che abbiamo
sempre constatato facendo la
nostra professione.
8
Quindi chiaramente il pz che
presenta lo Zoster è uno che già
ha avuto la varicella.
Il contagio noi diciamo che è
quasi diretto perché ha bisogno
di un mezzo che è l’aria e la
sospensione di queste particelle
che vengono inalate dal soggetto
sano.
Adesso per esempio abbiamo vis-
to una nostra paziente che è stata
a contatto con il fratellino che ha
avuto la varicella e diceva che la
bambina era vaccinata nel 2010,
la madre confermava con il li-
bretto. Quando abbiamo un
paziente leucemico o tumorale
facciamo il bilancio virologico,
per sapere lo stato dell’arte, cioè
il pz quali anticorpi ha sviluppa-
to dato che andiamo incontro a terapia immunosoppressiva. Quindi molto spesso questi pz che posseg-
gono degli anticorpi li perdono quindi non sappiamo lo stato effettivo, noi dunque una volta all’anno se
non presenta particolare patologia sospetta facciamo il controllo del viraggio virologico. Questa pz alla
diagnosi aveva delle IgG presenti non molto alte, a 150 (chiaramente essendo leucemico era immun-
odepresso anche per la sua malattia) quindi che abbiamo dovuto fare? Allora la bambina è vaccinata,
non sappiamo però dopo già diversi mesi di terapia se ha perso anticorpi quindi il nostro consiglio qual
è stato? 14 giorni di sospensione del trattamento chemioterapico e quindi valutazione delle condizioni
cliniche, al fratellino è comparsaosabato il primo elemento e noi sappiamo che 24-48h prima della
comparsa del primo elemento il pz è già contagioso, presumibilmente da venerdì scorso quindi noi ab-
biamo fatto il conto che prima di lunedì 27 la bambina non farà terapia. Le abbiamo dato poi in profi-
lassi lo Zovirax per questo periodo. Questa è l’unica malattia virale esantematica che può comparire alla
nascita perché il passaggio trans-placentare di anticorpi è molto scarso, addirittura assente. Quindi
praticamente questo bambino
può nascere immunoprotetto per
altre malattie per passaggio di
anticorpi.
La fase prodromica è fatta di
segni aspecifici che durano 1-2
giorni con un periodo esantem-
atico la cui comparsa è a gittate
successive in 3-4 giorni, poi
vedete che queste prima di
scomparire, se vedete dopo 3, 4
talvolta 5 giorni possono com-
parire elementi nuovi dobbiamo
poi aspettare che questi evolvano
perché compare, per cui le
mamme in genere non se ne ac-
corgono proprio, una piccolissi-
ma chiazzetta eritematosa piccol-
issima tipo una capocchietta di
spillo che poi diventa vescicola
9
quindi poi partiamo da una piccola chiazza eritematosa, un po' rilevata, quindi papula maculo-eritem-
atosa, compare una piccola vescicola e poi diventa più grande. Questa vescicola è a contenuto liquido
trasparente e in genere queste vescicole si rompono, si seccano e poi si forma la crosta. Dove sono local-
izzate queste vescicole? Sulle parti coperte, tronco, arti e dal fatto che le gittate di questi elementi sono
successive noi possiamo trovare una piccola chiazzetta, una piccola maculo-papula eritematosa fino poi
alla crosta nello stesso organismo, con eruzione a “cielo stellato”. Gli elementi cutanei sono spesso pru-
riginosi, dando quindi molto fastidio e possiamo dare degli antistaminici rendendo il decorso di questa
malattia più semplice con la somministrazione di Zovirax soprattutto quando la malattia comincia ad
assumere un decorso piuttosto insidioso.
La febbre può essere più o meno presente. Come complicanze possiamo avere una superinfezione batter-
ica delle vescicole, quindi il contenuto non è più limpido sieroso e trasparente ma bensì diviene (??? la
prof abbassa nuovamente la voce - ndr) quindi in questo caso noi dobbiamo aggiungere una terapia an-
tibiotica. Poi possiamo avere una polmonite per una localizzazione primitiva del virus Varicella-Zoster o
può essere espressione di una superinfezione se compare una settimana dopo che le croste siano comple-
tamente scomparse.
Terapia specifica: Acyclovir

scusate per gli eventuali errori: la prof aveva cali improvvisi della voce che
risultava incomprensibile anche stesso in aula.

10
Pediatria 16/10/2015
SCARLATTINA

La scarlattina è una malattia infettiva non virale acuta e contagiosa caratteristica dell'età pediatrica.
È causata da un esotossina prodotta da ceppi di streptococco pyogenes (streptococco Beta emolitico di
gruppo a), patogeno che può essere responsabile anche di malattia reumatica.

TRASMISSIONE
La trasmissione avviene attraverso contatto con saliva o muco di un pz infetto emesse attraverso colpi di
tosse o semplicemente parlando. Il batterio penetra così attraverso le mucose delle vie aeree superiori e
determina infezione.

EPIDEMIOLOGIA
,OSLFFRGLLQFLGHQ]DVLYHULILFDQHOWDUGRDXWXQQRLQYHUQRHGLQSULPDYHUD(¶UDUDVRWWRLGXHDQQLGLYLWDHGq
frequente in età scolare.

PERIODO DI INCUBAZIONE
Il periodo di incubazione è più breve rispetto quello visto per le altre malattie esantematiche. I malati sono
contagiosi fino a due giorni prima dello sviluppo dei sintomi e rimangono contagiosi per tutta la durata della
malattia

SINTOMI E SEGNI

Dopo 2-5 giorni dal contagio compaiono i primi sintomi.

Periodo prodromico

Vi è un periodo prodromico pre-esantematico caratterizzato da

-­‐ febbre più o meno elevata che può raggiungere picchi di 40°

-­‐ associata a brividi, cefalea, angina cioè tutta la sintomatologia che accompagna classicamente uno
stato febbrile.

-­‐ comparsa di un Enantema, in particolare a carico delle mucose del cavo orale che appaiono
iperemiche.

-­‐ la lingua è caratteristica: prima si ricopre di una patina, poi si desquama, mostrando un colorito
rosso vivo con papille ipertrofiche (lingua a lampone).

Il bambino è abbastanza prostrato e presenta all'esame clinico iperemia faringo-tonsillare o franca tonsillite
e faringite che si manifesta con dolori quando ingoia (cosicché si rifiuta di mangiare) e faringodinia.

Periodo Esantematico

Al Periodo prodromico fa seguito dopo 12-48 h un periodo esantematico con esantema rosso scarlatto che
inizia all'inguine, alle ascelle e al collo, per poi generalizzarsi, nell'arco di 24 ore, a tutto il corpo .

,OYLVRVLULFRSUHGLTXHVWRHVDQWHPDDGHFFH]LRQHGHOFRVLGGHWWR³WULDQJRORGLILODWRII´FKHFRPSUHQGHQDVR
ERFFDHPHQWRFRQIHUHQGRXQDVSHWWRFDUDWWHULVWLFRGHWWR³$PDVFKHUD´

L'esantema è di tipo maculopapulare, puntiforme ed eritematoso con elementi molto ravvicinati tra di loro.

,QSDUWLFRODUHOHPDQLIHVWD]LRQLFXWDQHHFRQVLVWRQRLQPLFURHOHPHQWL³DFDSRFFKLDGLVSLOOR´ l'arrossamento
è molto diffuso (ad esempio rispetto al morbillo).
L'esantema ha carattere PRUELGRHYHOOXWDWRFDUDWWHULVWLFRqDOLYHOORGHOWURQFRLO³VHJQRGHOODPDQRJLDOOD´
DSSRJJLDWDODPDQRODVLVROOHYDUDSLGDPHQWHO¶HVDQWHPDVFRPSDUHHVLDSSUH]]DO¶LPSURQWDGHOODPDQRGHO
colore, appunto, giallo.

/¶HVDQWHPDVLYDDWWHQXDQGRLQ-4 giorni, lasciando posto ad una desquamazione con lamelle fini, che inizia
al volto e prosegue fino al tronco mani e piedi.

DIAGNOSI

La diagnosi si basa sulla clinica e sulla comparsa dell'esantema caratteristico (e segno della mano gialla).

Nel dubbio possiamo, senza ricorrere a prelievi di sangue o altro, eseguire un esame colturale del faringe
attraverso un tampone e valutare lo sviluppo dello streptococco beta-emolitico. Attraverso il tampone
faringeo e l¶ausilio di alcuni reattivi, è possibile effettuare una diagnosi quasi estemporanea nello studio del
pediatra, magari confermando poi con uno studio culturale vero e proprio la presenza del batterio

Il titolo antistreptolisina aumenta progressivamente nel corso di 2 3 settimane.

PROFILASSI

Non dà delle grosse complicanze ma necessita di terapia. Nel dubbio possiamo eseguire il tampone e
avviare terapia antibiotica: si tratta di un batterio molto sensibile all'Amoxicillina ( una volta l'antibiotico di
elezione era la penicillina ) che favorisce un decorso più breve e senza reliquati

Se la malattia decorre inizialmente misconosciuta (ad esempio si pensa ad un esantema virale e non la
trattiamo) possiamo andare incontro a possibili complicanze : malattia reumatica o glomerulonefrite acuta
post infettiva (la più tipica delle glomerulonefriti pediatriche)

TERAPIA

La terapia verte sull'utilizzo di farmaci come Benzatina-penicillina, oggi meno usata rispetto all'associazione
Amoxicillina-acido clavulanico ( augmentin) o cefalosporine.

Si utilizzano ovviamente antifebbrili e qualunque altro farmaco di supporto. Il paracetamolo è il farmaco di


elezione per la febbre elevata, in genere consigliato oltre i 38° nei bambini più piccoli, anche per il rischio di
convulsioni febbrili che possono verificarsi in conseguenza dell'elevata temperatura. Può richiedersi
idratazione ma visto che il paziente ha faringodinia può talora essere necessario adottare la
somministrazione endovenosa.

PROFILASSI
&RQVLVWHQHOO¶HYLWDUHFRQWDWWLFRQSHUVRQHFRQWDJLDte.
Sono possibili delle epidemie nelle aule scolastiche: la riammissione a scuola può avvenire dopo due giorni
dallo sfebbramento e sotto terapia antibiotica.
In questa patologia, a differenza di quanto accade per rosolia morbillo ecc, si possono avere degli episodi
diversi, potendosi avere recidive a distanza variabile (ad esempio 2-3 anni) poiché non si sviluppa una
immunità valida (esistendo anche ceppi diversi).
PERTOSSE
0DODWWLDQRQHVDQWHPDWLFDFDUDWWHULVWLFDGHOO¶HWjSHGLDWULFDFKHSXzSUHVHQWDUsi anche nel bambino molto
piccolo, nel quale può avere un decorso più serio.

Causata da b.pertussis, è caratterizzata da tosse spasmodica atipica con emissione di muco denso
filamentoso.

La malattia attraversa varie fasi ed è legata all'azione delle tossine e non tanto all'azione patogena diretta
della batterio.

EPIDEMIOLOGIA

La malattia presenta maggior prevalenza nelle zone a clima temperato e nonostante l'introduzione del
vaccino si verificano oltre 50 milioni di casi con circa 600.000 decessi : molto dipende dall'età del pz e dalle
complicanze broncopolmonari e neurologiche.

Il vaccino è acellulare e perciò molto sicuro, ma la vaccinazione non è obbligatoria.

In Italia si verificano 10.000-20.000 casi . La malattia è epidemica, con onde di epidemia che si verificano
ogni 3-4 anni.

Il contagio è interumano, attraverso goccioline di flugge (sospese) o quelle emesse durante i colpi di tosse,
che possono cosi essere inalate dal soggetto sano.

L'età maggiormente colpita è prima infanzia/inizio della seconda infanzia, periodo nel quale il decorso può
essere più serio.

PATOGENESI

La Bordetella pertussis è un cocco Gram negativo.

La patogenesi della malattia è legata alla produzione di tossine da parte del batterio: proteina pertossica,
agglutinina, tossina dermatonecrotica,ecc. Vi è inoltre modulazione antigenica.

Le tossine possono agire tutti insieme o può SUHYDOHUHO¶D]LRQHGLXQDVXOOHDOWUH Queste tossine aderiscono
all'epitelio respiratorio e possono provocare ciliostasi, con danno dell'epitelio respiratorio, oltre che
alterazione delle secrezioni bronchiali. Ne nasce una sintomatologia che perdura a lungo e tende ad auto
mantenersi. La tossina pertossica è inoltre neurotrofica e la tosse caratteristica è legata proprio ad una
stimolazione neurologica del meccanismo della tosse.

PERIODO DI INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione varia da 5 a 15 giorni.

SINTOMI

Il decorso si sviluppa in tre fasi successive:

-­‐ la prima fase è la fase catarrale, dalla durata di 1 o 2 settimane, caratterizzata da sintomi di rinorrea,
congiuntivite, tosse catarrale non dissimile da quella che abbiamo in altre manifestazioni di
interessamento delle prime vie respiratorie. ,QTXHVWDIDVHSHUWDQWRQRQF¶q alcun carattere tipico
della pertosse.
-­‐ Segue la fase più caratteristica della pertosse, la fase accessuale vera e propria, dalla durata di
circa 1 mese, che vede la presenza dei tipici accessi di tosse che si concludono con un tirage e con
emissione di muco denso filamentoso e spesso vomito. Si tratta di 5-10 colpi di tosse stizzosa
ripetuti e ravvicinati.

Nel corso di questi accessi possiamo avere delle piccole emorragie congiuntivali, il bambino può
avere vomito, con sintomi che possono essere abbastanza destruenti per un bambino.

-­‐ C'è poi la fase di risoluzione, nella quale si ha una riduzione dell'intensità degli accessi con perdita
progressiva delle caratteristiche accessuali . Questa fase può durare anche mesi o addirittura anni
(A distanza di anni possiamo avere a seguito di mucosite delle vie respiratorie una ripresa di questa
tosse accessuale).

COMPLICANZE

Le complicanze possono aversi in caso di trattamento intempestivo.

/¶ intervento precoce impedisce la genesi delle complicanze, ma il problema è che la diagnosi precoce è
quasi impossibile durante la fase catarrale (perché la sintomatologia è del tutto aspecifica).

Tra le complicanze figurano:

-­‐ broncopolmonite : può essere da super infezione batterica, ma nel lattante la bordetella stessa può
localizzarsi a livello polmonare e dar adito essa stessa ad una polmonite.

-­‐ atelettasie segmentali lobari

-­‐ raramente pneumotorace o pneumomediastino.

-­‐ In maniera del tutto eccezionale possiamo avere Enfisema sottocutaneo.

-­‐ Altre complicanze sono le encefalopatia per tossica (0,7%) e le epilessie (2%)

DIAGNOSI

La diagnosi è difficile in fase catarrale, ma più semplice perché caratteristica in fase accessuale.

Più spesso rispetto agli altri malattie esantematiche vengono fatti esami laboratoristici (decorso lungo).

/¶Esame emocromocitometrico mostra leucocitosi associata ,al contrario di quanto avviene per le malattie
determinate da batteri, linfocitosi.

(¶SRVVLELOHHIIHWWXDUH

-­‐ WDPSRQHIDULQJHRHGHVDPHGHOO¶HVSHWWRUDWRDSDUWLUHGDOTXDOHVLSXzHIIHWWXDUHULFHUFD
microbiologica per mezzo di esame colturale. La ricerca è positiva nel 70% dei casi entro le prime
due settimane, dopodichè è usualmente negativa, visto che la sintomatologia è ascrivibile alla
produzione di tossine.

-­‐ radiografia del torace, nella quale possiamo non trovare nulla (anche nella fase degli accessi a
fronte di una sintomatologia seria possiamo non trovare niente all'esame clinico toracico) o trovare
infiltrati ilari peribronchiali, segni di bronchite, tramìte diffusa, zone di atelettasia, segni di enfisema o
addirittura di pneumotorace (raro).

-­‐ Test sierologici possono dimostrare la presenza di tossine.

-­‐ Metodiche biomolecolari possono essere fatte, ma solo in casi rari e gravi che possono mettere a
rischio la vita del bambino mediante PCR cercando il DNA specifico del microrganismo
La diagnosi differenziale con la adenopatia ilare è fondamentalmente radiologica. Le adenopatie ilari sono
ingrossamenti dei linfonodi alO¶LORSROPRQDUH. Altre dd si pongono con bronchiti spastiche, presenza di corpi
estranei in laringe (questa è molto importante: molto spesso si verificano nei bambini potendo portare tosse
accessionale e atelettasia).

TERAPIA

Il farmaco di elezione è l'eritromicina o un qualsiasi altro macrolide, come la Claritromicina.

La terapia va impiegata precocemente visto che in fase accessuale la sintomatologia è legata alle tossine.

La presenza di epidemie può aiutare ad individuare precocemente la malattia già in fase catarrale . In questo
modo si riduce durata e gravità della malattia fase accessuale.

La posologia dell'eritromicina o di del macrolide e di 40 o 50 mg/kg in due somministrazioni, almeno


somministrato a partire dalla fase catarrale per 15 giorni .

In alternativa possiamo usare il Trimetoprim-sulfometossazolo (bactrim) da 8 a 40 mg kg/ die in due


somministrazioni.

Altri farmaci utilizzati sono i Beta2-stimolanti (Salbutamolo), che aiutano il bambino soprattutto nella fase
degli accessi riducendone la violenza. Si possono usare i cortisonici (Desametasone) alla posologia di 0,075
mg/kg diviso in due somministrazioni soprattutto nei bambini più piccoli e nelle forme più gravi.

Può essere necessaria terapia di supporto. Nei casi più gravi può essere indicato il ricovero (in particolare
nel lattante bambino sotto i due anni di vita dei quali come detto la malattia può avere un decorso molto
serio).

PROFILASSI

La vaccinazione antipertosse è da sempre stata associata a quella antidifterica ed antitetanica (poiché si


tratta di vaccini simili - tossine detossificate -) .Attualmente si usa il vaccino acellulare per la pertosse
sempre somministrato insieme alla antidifterica antitetanica (addirittura ora si fanno vaccini 7 vaccini tutti
insieme ±polio, antidifterica, antitetanica, antipertossica, antiemofilo, antimeningococco - ).

Pur non essendo obbligatoria, è fortemente consigliata anche perché, somministrata insieme alle altre, non
costa di fatto nulla ed appare totalmente sicura (prima inoltre bisognava stare molto più attenti per i bambini
che avevano patologie neurologiche perché c'erano stati eventi di epilessia e neuropatia conseguenti al
vaccino) .

Il vaccino è costituito da tre antigeni della Bordetella a più alta attività immunogenica (cioè agglutinina
filamentosa, tossina pertossica, pertactina associati ad un Adiuvante)

La profilassi farmacologica si fa immediatamente dopo l'esposizione al contagio in periodo di epidemia,


soprattutto nel lattante. La profilassi con immunoglobuline si fa attualmente molto raramente, in caso di
necessità.
LEISHMANIOSI

Mattia infettiva acuta, causata da protozoi appartenenti al genere Leishmania .


Ne esistono varie forme di cui quella che ci interessa è la forma viscerale, che vede maggiormente implicata
Leishmania Donovani.
Può essere trasmessa all'uomo da insetti vettori del genere flebotomo. Questo punge il cane e poi passa il
SURWR]RRDOO
XRPR$OO¶LQWHUQRGHOO
DQLPDOHVLFRPSLHLOFLFORYLWDOHGHOSURWR]RR

EPIDEMIOLOGIA

Ha estensione geografica molto ampia e coinvolge milioni di persone.

(¶PROWRSUHVHQWHLQ&DPSDQLDHGLQSDUWLFRODUHDG,VFKLD]RQDYHVXYLDQDHFF TXLQGLDEELDPRLQFDPSDQLD
zone endemiche per la leishmaniosi).

Il flebotomo si infetta succhiando il sangue di un bambino o adulto parassitato (Forma amastigote) e


perviene allo stomaco del vettore dove si trasforma in promastigote. Attivamente giunge nel faringe del
vettore e viene poi inoculata nell'uomo.

INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione varia dai 4 ai 10 mesi.

SINTOMI

L'esordio è in genere insidioso, poiché sono pochi i segni tipici. Si possono riscontrare astenia, febbre di tipo
sub-continuo, associati a splenomegalia davvero ingente (caratteristicamente con milza a lingua di cane -
milza lunga che può spingersi fino alla fossa iliaca sx).

Vi è anemia legata sia alla splenomegalia sia perché la leshmania infetta i globuli rossi. Si possono
associare leucopenia e piastrinopenia. Anche in questo caso può talora essere necessaria la diagnosi
differenziale con la leucemia acuta: il dubbio diagnostico è dirimibile sulla base del riscontro delle leishmanie
nei globuli rossi (e non più necessariamente per mezzo di procedure invasive) attraverso test
LPPXQRHQ]LPDWLFRFKHPRVWUDSRVLWLYLWjSHUO¶DQWLJHQHULFRPELQDQWH,QUHDOWjO
HVDPHPLGROODUHDOODILQHVL
fa sempre per via dell'elevata splenomegalia ( con segni di penìa uni- o multi-lineare).

TERAPIA

La terapia prevede attualmente l'utilizzo della amfotericina b liposomiale . Vengono effettuate due dosi e poi
si segue nel tempo la scomparsa degli anticorpi Igm.
TOXOPLASMOSI

Mattia infettiva acuta trasmessa all'uomo dagli animali domestici e provocata da un protozoo: toxoplasma
Gondii.

EPIDEMIOLOGIA

/¶LQIH]LRQHqPROWRGLIIXVDFRQPDJJLRUHGLIIXVLRQHQHLSDHVLFDOGL-umidi.

INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione è di 7 giorni .

PATOGENESI

L'infezione avviene per via orale, attraverso l'ingestione di cibi (carne cruda o poco cotta, vegetali..)
contaminati da feci di gatto. Il rischio di infezione è ovviamente maggiore in caso di stretto rapporto con gatti
(che sono gli ospiti definitivi del toxoplasma)

CICLO INFETTIVO

Nel gatto, a seguito dell'ingestione, si ha moltiplicazione intestinale dei parassiti, con escrezione dopo 3 o 4
JLRUQLGHOO¶RRFLVWL(QWUR-72 ore si ha maturazione delle cisti e contagiosità, potendosi avere contagio
umano.

SINTOMI

Nell'uomo la toxoplasmosi può manifestarsi in forma acquisita o congenita (laddove acquisita dalla mamma
durante la gravidanza per passaggio transplacentare al feto).

Acquisita

Solo nel 20% dei casi è sintomatica nei pz immunocompetenti; nel restante 80% dei casi è del tutto
asintomatica.

Se ne distinguono 3 forme principali:

1. Forma linfoghiandolare, in cui si pone necessità di diagnosi differenziale con infezione da


Cytomegalovirus, mononucleosi, ecc (cioè con malattie a coinvolgimento linfonodale).
/¶LQWHUHVVDPHQWR/1qLQgenere latero-cervicale, con LN dolenti ma non suppurati (cioè mai si
forma una colliquazione). I linfonodi possono restare ingranditi per un lungo periodo di tempo.

2. Forma sistemica, con febbre, cefalea, artralgia, epato-splenomegalia.

3. Forma oculare (con corioretinite), che è rara, riscontrandosi nell'1% dei casi di infezione acquisita.
La Corioretinite si caratterizza per la presenza di scotomi, fotofobia, dolori all¶RFFKLRVWUDELVPR
riduzione della vista. L'ipotesi patogenetica è una reazione immunoallergica che segue alla rottura
delle cisti.
Nel paziente immunocompromesso il decorso può essere molto grave o talora fatale: per questo si consiglia
ad esempio ai bambini con leucemia di non avere gatti cani o altri animali domestici che possono essere
fonte di contagio. Nel 50% dei casi si può avere encefalopatia con encefalite, lesioni localizzate con
convulsioni, deficit neurologici focali. Si possono avere complicanze a carico di cuore, polmoni ecc.

Forma congenita

1HOODWR[RSODVPRVLVLYHULILFDO¶LQYHUVRGLTXDQWRDYYLHQHSHUODURVROLDODPDPPDWUDVPHWWHO
LQIH]LRQHDO
figlio al momento del suo primo contagio. Inoltre inversamente alla rosolia, il rischio di infezione per il feto è
tanto maggiore quanto più si è vicini al parto(Primo trimestre 17%; secondo 35%; terzo 65%).

Ad eccezione della gravidanza, non è possibile altro tipo di contagio interumano.

SINTOMI

Nel 60-70% dei casi la difesa rappresentata dalla barriera placentare, in associazione alle difese materne
anticorpali, consentono la nascita di un neonato sano.

Nel 30-40% dei casi avviene la trasmissione con conseguenze variabili. Si possono avere aborto, morte
fetale tardiva oppure fetopatie. Il feto potrà avere nel 20% dei casi manifestazioni generalizzate (anemia,
ittero, epatomegalia alla nascita con gravi quadri di encefalopatia; altre alterazioni possono essere
rappresentate da microcefalia, calcificazioni endocraniche, idrocefalo da alterata circolazione liquorale,
convulsioni ) e, nel 10% dei casi, lesioni localizzate a livello oculare (corioretinite che prima o poi conduce
alla cecità).

DIAGNOSI

Può avvenire per mezzo di

-­‐ Prove sierologiche: la modalità più semplice

-­‐ Isolamento protozoo da liquidi organici: più difficile

-­‐ Istologia Linfonodale: visto che il volume dei LN aumenta per un bel po' di tempo, alla fine si pone
indicazione di biopsia LN attraverso la quale si evidenzia la presenza del protozoo.

Nel neonato è necessario porre particolare attenzione con anamnesi, attento eo, visite oculistiche ripetute,
indagini sierologiche .

PROGNOSI

Forma acquisita: grave solo nel paziente immunocompromesso

Forma congenita: sempre grave per le sequele neurologiche ed oculari. Anche in neonato con assenza di
sintomatologia alla nascita si potrà avere il rischio di cecità tardiva.

TERAPIA

Acquisita:

Nel paziente immunocompetente non si fa niente.

Nel paziente immunodepresso (che sviluppa malattia sintomatica) sulfadiazina e pirimetamina x 4 settimane
Congenita:

Nel bambino manifesta sintomi come epato-splenomegalia febbricola ecc facciamo terapia con Sulfadiazina
e pirimetamina.

PREVENZIONE

Consigli per la donna gravida: non consumare carne cruda, lavarsi le mani, lavare bene frutta e verdura,
evitare stretti contatti con gatti.
 

MEGALOERITEMA

(¶ODSLFRPXQHPDQLIHVWD]LRQHFOLQLFDGHOO¶LQIH]LRQHGDSDUWHGL3DUYRYLUXV%1RQqPROWRIUHTXHnte.

EZIOLOGIA E VIROLOGIA
Parvovirus B19 e il più piccolo virus a DNA patogeno per l'uomo. Ha un capside icosaedrico ed è privo di
mantello. Non ha varianti antigieniche e possiede un tropismo peculiare per i precursori dei globuli rossi
(eritroblasti) soprattutto in fase di attiva replicazione (come si verifica ad esempio nelle eritropoiesi
compensatoria nelle malattie emolitiche o nella vita fetale).
Il recettore cellulare è rappresentato dal complesso antigienico p, che è presente sulle cell endoteliali e ne
permette il passaggio transplacentare

EPIDEMIOLOGIA

(¶GLIIXVRLQWXWWRLOPRQGRFRQSUHYDOHQ]DLQWDUGDSULPDYHUDLQL]LRHVWDWH

Si riscontrano cicli epidemici ogni 4-5 anni in paesi a clima temperato, più brevi in paesi tropicali.

La sieropositività va dal 2 al 15% nei bambini con meno di 5 anni,15-60% da 3 a 19 anni, 30-60% negli
adulti.

TRASMISSIONE

La trasmissione avviene per via inalatoria o parentale, attraverso sangue o derivati del sangue.

La viremia compare entro 7-10 giorni dal contagio, la manifestazione clinica nel giro di 15 gg.

Nel infezione materna il rischio di trasmissione al feto è intorno al 33% con rischio di morte fetale del 5-10%.

PATOGENESI

Agisce sugli eritroblasti su cui esercitano lesione attraverso 2 eventi fondamentali (fasi):

-­‐ Lisi : in questa fase si ha intensa viremia associata ai sintomi prodromici e colonizzazione
GHOO¶HULWURQHHGLQSDUWLFRODUHGHOLHOHPHQWLHULWURLGLSLXLPPDWXUL HULWUREODVWL ,QTXHVWLGHWHUPLQD
blocco della sintesi di DNA eritrocitario e quindi della produzione e maturazione eritrocitaria. Questa
azione perdura per 4-8 giorni: ciò può determinare Crisi Aplastica nei pz con elevato turnover
eritrocitario (ad es in anemia emolitica)
-­‐ ,QWHUD]LRQHWUDYLULRQLHULVSRVWDLPPXQLWDULDGHOO¶ospite: questa fase è caratterizzata da eruzione
esantematica a base immunoallergica. Vengono prodotte le IgM e dopo circa una settimana le IgG
specifiche. Fa seguito la guarigione.

CLINICA

Il Megaloeritema è una fugace manifestazione esantematica, che segue ad una fase prodromica (febbre,
FHIDOHPDOHVVHUHDVWHQLD HFKHGXUDGDLDLJLRUQL&RQVLVWHLQXQHULWHPDPDFXORSDSXORVR³DIDUIDOOD´
perchè colpisce le guancie regione circum-orale e si estende poi ad arti e tronco. Il rush può essere
transitorio o ricorrente.

COMPLICANZE

Si possono avere:

-­‐ sindromi artropatiche

-­‐ crisi aplastica transitoria, che si manifesta in pz con anemie emlitiche ereditarie (sferocitosi,
microcitemie, talassemia. In questi pz si ha infatti un aumento del turnover cellulare a livello
midollare. Il virus può cosi indurre crisi aplastica, che si manifesta con febbre, malessere, cefalea
ecc. Si manifesta dopo 2-4 giorni e si risolve in genere in 7-10 giorni. Determina coinvolgimento di
tutte le serie.

-­‐ Aplasia pura della serie rossa: solo coinvolgimento serie rossa

-­‐ Sindrome emofagocitica virus associata

-­‐ Idrope fetale, possibile in caso di infezione al II trimestre.

DIAGNOSI

Si pone attraverso ricerca del DNA virale nel siero attraverso PCR o in tessuti ibridazione in situ o dosaggio
delle igm specifiche ( che persistono per 3 mesi, poi sostituite dalle IgG, che potranno permanere per tutta la
vita).

TERAPIA

Sintomatica, nei pz immunodepressi si usano immunoglobuline per ev ad alte dosi (0,4mg/kg/die per 5 gg).

Non è disponibile un vaccino.

Silvestro  Alessandro  
LEZIONE  DI  PEDIATRIA                21/10/15  

PROFESSORE  NOBILI  

'ůŝĂŶŶŝƚƌĂŝůϮϬϬϱĞŝůϮϬϭϱƐŽŶŽƐƚĂƚŝĚĞĨŝŶŝƚŝ͞/ůĚĞĐĞŶŶŝŽĚ͛ŽƌŽĚĞůĨĞƌƌŽ͕͟ŐƌĂnjŝĞĂůůĞŐƌĂŶĚŝĐŽŶŽƐĐĞŶnjĞƐƵů
metabolismo  del  ferro  che  si  sono  ampliate  proprio  in  questi  ultimi  dieci  anni.  

>͛ĂŶĞŵŝĂĚĂĐĂƌĞŶnjĂĚŝĨĞƌƌŽğůĂƉŝƶĨƌĞƋƵĞŶƚĞŝŶĞƚăƉĞĚŝĂƚƌŝĐĂ  ,per  studiare  il  Ferro  devono  essere  valutati  


tutti  i  compartimenti  del  ferro:  i  globluli  rossi  con  lo  studio  dei  parametri  di  concentrazione  emoglobinica  
dei  reticolociti  ,il  ferro  nel  midollo  ,nel  plasma  attraverso  la  transferrina,  come  deposito  nei  macrofagi  e  
nelle  cellule  del  reticolo  endotelio.    

Ăůů͛ĞŵŽĐƌŽŵŽƐŝƉŽƐƐŽŶŽŽƚƚĞŶĞƌĞŵŽůƚĞŝŶĨŽƌŵĂnjŝŽŶŝ  

-­‐la  concentrazione  emoglobinica  dei  reticolociti    ha  dei  valori  normali  compresi  (indipendentemente  
ĚĂůů͛ĞƚăĚĞůƐŽŐŐĞƚƚŽ)  tra  i  26-­‐30  pg.  Valori  inferiori  a  26  indicano  una  carenza  recente,  poiché  abbiamo  a  
che  fare  con  reticolociti  che  sono  i  gr  a  più  recente  formazione,  la  condizione  che  ha  determinato  la  carenza  
di  ferro  è  una  condizione  che  si  sa  verificando  quasi  in  tempo  reale  o  che  è  incominciata  da  poco:  è  
ĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞĚŝƵŶ͚ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝĨĞƌƌŽĐĂƌĞŶnjŝĂůĞƌĞĐĞŶƚĞ͘sŝĐĞǀĞƌƐĂƐĞůĞĐĞůůƵůĞŝƉŽĐƌŽŵŝĐŚĞĚŝƵŶƐŽŐŐĞƚƚŽ
superano  i  valori  del  5%,  ciò  indica  che  quel  soggetto  ha  già  da  diverso  ƚĞŵƉŽƵŶ͚ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝĨĞƌƌŽ
carenziale.  

-­‐Sideremia:  quantità  di  ferro  nel  sangue,  è    un  compartimento  di  transito  e  non  ci  dice  come  sono  messe  le  
riserve  marziali,  addirittura  esiste  un  ritmo  circadiano  che  determina  variazioni  dei  livelli  di  sideremia  ,  ma  
anche  il  ciclo  mestruale,  le    infiammazioni  croniche  ,la  gravidanza  e  il  trattamento  con  estroprogestinici    
influenzano  questo  valore.  Ci  fornisce    informazioni  quando  ci  si  trova  in  un  grave  stato  di  carenza  marziale,  
negli  stati  molto  avanzati  o  al  contrario  nei  sovraccarichi  marziali.  Deve  essere  correlato  ad  altri  dati.  

-­‐Transferrina:  facciamo  mente  locale  sul  ferro,  metallo  più  rappresentato  nel  nostro  organismo.  Il  ferro  con  
ů͛ĂĐƋƵĂƐŝŽƐƐŝĚĂ͕  detto  volgarmente  arrugginisce  ,il  sangue  è  anche  acqua  e  teoricamente  nel  sangue  il  
ferro  potrebbe  arrugginire.  Il  ferro  è  estremamente  reattivo  cede  e  acquista  elettroni  ed  è  implicato  in  tutte  
le  reazioni  cellulari  per  questa  sua  predisposizione  ad  accettare  e  cedere  elettroni  è  anche  responsabile  di  
molƚĞƌĞĂnjŝŽŶŝƚŽƐƐŝĐŚĞ͘EĞůů͛ƵŽŵŽŝůĨĞƌƌŽğůĞŐĂƚŽĂůůĂƚƌĂnsferrina,  lo  abbiamo  legato  alla  ferritina  sotto  
forma  di  emosiderina  ,perché  il  ferro  non  può  stare  libero.  La  transferrina  lo  lega  e  lo  trasporta  nel  sangue.  
La    transferrina    ůŝďĞƌĂĂƵŵĞŶƚĂƋƵĂŶĚŽĐ͛ğƵŶĂĐĂƌĞŶnjĂŵĂƌnjŝĂůĞĞŶĂƚƵƌĂůŵĞŶƚĞĚŝŵŝŶƵŝƐĐĞƐĞĐ͛ğƵŶ
ƐŽǀƌĂĐĐĂƌŝĐŽŵĂƌnjŝĂůĞƋƵĂŶĚŽŝůĨĞƌƌŽƐĂƚƵƌĂƚƵƚƚŝŝůĞŐĂŵŝĐŽŶůĂƉƌŽƚĞŝŶĂ͛͘ƵƚŝůĞŶĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂ
differenziale  tra  anemia  sideropenica  e  anemia  da  disordine  infiammatorio  cronico  .  

 Per  calcolare  la  saturazione  della  transferrina  basta  eseguire  un  calcolo  

1mg  di  transferrina  lega  1,3  grammi  di  Ferro      1  x  1,3  =  1,3  è  la  capacità  legante  totale.  

 Per  esprimere  i  valori  percentuali  :      (  Sideremia  x  100)/(Trasferrina  x  1,3)        =  indice  di  saturazione  della  
transferrina      

-­‐Ferritina:  ferro  in  deposito.  Ad  ogni    nanogrammo  per  millilitro  di  ferritina  corrispondono  8  grammi  di  
ferro.  La  ferritina  Aumenta  nelle  infiammazioni  ,è  una  proteina  di  fase  acuta.  In  passato  non  ci  si  spiegava  
come  soggetti  anemici  potessero  avere  la  ferritina  aumentata.  La  patologia  da  disordine  infiammatorio  
cronico  comporta  una  diversa  compartimentalizzazione  del  ferro.  I  valori  normali  sono  15-­‐300  ng/dl.  

-­‐Zincoprotoporfirina  libera  eritrocitaria:  la  protoporfirina  è  una  molecola  fragile,  necessita  di  un  qualcosa  
che  ne  stabilizzi  la  forma  altrimenti  si  rompe,  quando  manca  il  ferro  vi  si  incorpora  lo  zinco.  Si  va  a  dosare  la  
njŝŶĐŽƉƌŽƚŽƉŽƌĨŝƌŝŶĂĐŚĞğů͛ŝŶĚŝĐĞƉŝƶƉƌĞĐŽĐĞĚĞůůĂĐĂƌĞŶnjĂĚŝĨĞƌƌŽ͘    Aumenta  nei  disordini  
ĚĞůů͛ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝ͘EĞůůĞŝŶƚŽƐƐŝĐĂnjŝŽŶŝĚĂWŝŽŵďŽů͛ŝŶĐŽƌƉŽƌĂnjŝŽŶĞĚĞůĨĞƌƌŽŶĞůůĂƉƌŽƚŽƉŽƌĨŝƌŝŶĂğŝŵƉĞĚŝƚŽ
per  azione  del  piombo  sulla  emoferrochelatasi  ͕ĞŶnjŝŵĂƌĞƐƉŽŶƐĂďŝůĞĚĞůů͛ŝŶĐŽƌƉŽƌĂnjŝŽŶĞĚĞůĨĞƌƌŽŶĞůůĂ
protoporfirina,in  tali  intossicazioni  si  ha  aumento  della  zincoprotoporfirina.  

-­‐Recettore  solubile  della  transferrina.  Tutte  le  cellule  usano  il  ferro  se  una  cellula  necessita  ferro  esprime  
sulla  propria  superficie  recettori  per  captarne  quello  veicolato  in  circolo  dalla  transferrina.  Internalizzato  il  
ferro,  il  recettore  cade  e  si  trova  nel  sangue  dove  può  essere  dosato,  più  sono  alti  i  valori,  più  il  soggetto  era  
ĐĂƌĞŶƚĞĚŝĨĞƌƌŽ͛͘ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƉĞƌĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂƌĞů͛ĂŶĞŵŝĂĚĂĚŝƐŽƌĚŝŶŝĐƌŽŶŝĐŝ͕ŝŶƋƵĂŶƚŽŶŽŶĂƵŵĞŶƚĂŶĞŝ
disordini  cronici.  

-­‐  L'aptoglobina  è  una  mucoproteina,  del  gruppo  delle  alfa-­‐globuline.  L'aptoglobina  plasmatica  possiede  la  
proprietà  di  combinarsi  con  l'Hb    extraglobulare  per  formare  un  complesso  aptoglobina-­‐emoglobina  (Ap-­‐
Hb),  il  quale  è  rapidamente  captato  ed  eliminato  dalle  cellule  del  Sistema  Reticolo-­‐Endoteliale.  La  
liberazione  eccessiva  di  Hb  nel  plasma,  in  seguito  ad  una  crisi  emolitica,  porta  dunque  alla  rapida  
consumazione  dell'aptoglobina  plasmatica,  e  la  clearance  dei  complessi  Ap-­‐Hb  ad  opera  del  SRE  conduce  in  
qualche  ora  ad  una  condizione  di  anaptoglobinemia  (scomparsa  dell'aptoglobina),  che  in  generale  persiste  
per  diversi  giorni.  Aumenta  quindi  in  condizioni  di  infiammazioni  croniche,  neoplasie  e  ustioni.  Nelle  
situazioni  di  emolisi  cronica,  anche  se  lievi  (ad  esempio  nella  sferocitosi),  l'assenza  dell'aptoglobina  
plasmatica  è  la  regola.  

-­‐Emopessina  :Per  la  diagnosi  delle  anemie  emolitiche  si  possono  richiedere  i  valori  di  emopessina  
plasmatica:  se  questi  sono  diminuiti  vuol  dire  che  è  avvenuta  un'importante  emolisi  con  conseguente  
liberazione  di  eme  ed  emoglobina  e  l'emopessina  è  stata  velocemente  legata  dall'eme  e  internalizzata  dagli  
epatociti;  l'esame  di  laboratorio  più  comune  è  però  il  calcolo  della  concentrazione  dell'aptoglobina,  che  dà  
le  stesse  informazioni  svolgendo  una  funzione  simile  a  quella  dell'emopessina,  legando  però  l'emoglobina.  

>ĂĐĂƌĞŶnjĂĚŝĨĞƌƌŽŶŽŶƐŝǀĞƌŝĨŝĐĂĚĂůů͛ŽŐŐŝĂůĚŽŵĂŶŝ͘/ŶĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝŶŽƌŵĂůŝƋƵĂŶĚŽĐ͛ğ  una  carenza  che  può  


essere  banalmente  conseguente  ad  una  carenza  alimentare  di  ferro,  si  inizia  ad  usare  il  ferro  dei  depositi,  il  
soggetto  non  è  ancora  anemico,  col  tempo  i  depositi  si  svuotano,  aumenta  la  ferritina  fino  ad  arrivare  alla  
franca  anemia  sideropenica.  Pensate  alla  ferritina  come  al  nostro  conto  in  banca,  quando  non  abbiamo  
contanti  andiamo  al  bancomat  e  preleviamo  i  contanti  che  ci  servono  ͕ƉƌŽƐĐŝƵŐĂƚŽŝůĐŽŶƚŽŶŽŶĐ͛ğŶŝĞŶƚĞ
da  fare.  Appena    guadagno  non  rimetto  subito  i  soldi  sul  conto  ma  comincio  a  spenderli  per  le  esigenze,  
sistemata  la  situazione  i  soldi  che  avanzano  si  rimettono  in  banca  fino  a  ricostituire  la  situazione  sul  conto.  
>ĂĨĞƌƌŝƚŝŶĂğůĂƉƌŝŵĂĂĚŝŵŝŶƵŝƌĞĞů͛ƵůƚŝŵĂĂĚĂƵŵĞŶƚĂƌĞ͘  

Le  cause  di  anemia  sideropenica    possono  essere  diverse:  apporto  inadeguato,  allattamento  materno  
ĞƐĐůƵƐŝǀŽƉƌŽůƵŶŐĂƚŽ͕ĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝĚŝƉƌĞŵĂƚƵƌŝƚăĐŚĞĐŽŵƉŽƌƚĂŶŽƵŶĂĐƌĞƐĐŝƚĂĚŝƌĞĐƵƉĞƌŽ͕ů͛ĂĚŽůĞƐĐĞŶnjĂ
,scarso  apporto  calorico  ,dieta  vegetariana,  celiachia  (spesso  la  celiachia  si  diagnostica  quando  al  soggetto  
viene  data  una  terapia  con  ferro  per  via  orale  e  non  si  normalizzano  i  valori),polimenorrea,  malattie  
infiammatorie  intestinali,  parassitosi.  
Un  bambino  che  alla  nascita  pesa    3  Kg  ha  250  grammi  di  sangue,  ad    1  anno  ne  pesa  10  e    ha  750  grammi  di  
sangue,  questa  grande  crescita  deve  essere  supportata  da  un  corretto  apporto  di  ferro.  

Exsanguinotrasfusione  detta  anche  trasfusione  sostitutiva,  è  la  terapia  del  neonato  con  incompatibilità  ABO  
deve  essere  ricambiato  tutto  il  sangue,  come  si  fa?  Si  fa  sottraendo  una  quantità  di  sangue  e  si  infonde  la  
stessa  quantità  di  sangue.  

/ƌŽŶĐŽŶŽŵLJ͘/ůĨĞƌƌŽğƵŶĐŽŵƉĂƌƚŝŵĞŶƚŽĐŚŝƵƐŽĞďŝůĂŶĐŝĂƚŽ͕ĐŽŶů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞŽŐŶŝŐŝŽƌŶŽğŝŶƚƌŽĚŽƚƚŽ
1  mg  di  ferro  e  1mg  se  ne  perde  con  la  desquamazione  intestinale  con  le  ŵĞƐƚƌƵĂnjŝŽŶŝ͘>͛ĞŶƚĞƌŽĐŝƚĂƌĞŐŽůĂ
ů͛ĂƐƐŽƌďŝŵĞŶƚŽĚŝĨĞƌƌŽŐƌĂnjŝĞĂůů͛ĞƉĐŝĚŝŶĂ͕ƉƌŽƚĞŝŶĂĞƉĂƚŝĐĂ͕ŽƌŵŽŶĞĚŝϮϱĂĂƐĞĐƌĞƚĂĚĂůĨĞŐĂƚŽ͕ƉƌŽƚĞŝŶĂ
della  fase  acuta  ,battericida  (frega  il  ferro  ai  batteri)  .  Il  ferro  introdotto  con  gli  alimenti  è  distinto  in  ferro  
eme(carni)  e  non  eme(ferro  dei  vegetali)  ,per  essere  assorbito  il  ferro  trivalente(non  eme)  viene  
trasformato  in  bivalente  per  essere  trasportato  da  DMT1,il  ferro  eme  non  ha  bisogno  di  essere  trasformato.  
Nella  cellula  il  ferro  può  essere  depositato  come  ferritina  o  se  serve  viene  trasportato  al  versante  basale  
ĚĞůů͛ĞŶƚĞƌŽĐŝƚĂĚŽǀĞů͛ĞŵŽĨĞƐƚŝŶĂƚƌĂƐĨŽƌŵĂŝůĨĞƌƌŽŝŶƚƌŝǀĂůĞŶƚĞĞĐŽŶůĂĨĞƌƌŽƉŽƌƚŝŶĂǀŝĞŶĞŝŵŵĞƐƐŽŝŶ
ĐŝƌĐŽůŽ͘>͛ĞƉĐŝĚŝŶĂğƉƌŽĚŽƚƚĂĚĂůĨĞŐĂƚŽ͕ƚĂůĞƉƌŽĚƵnjŝŽŶĞğůĞŐĂƚĂĂĚĞŝƐĞŐŶĂůŝ͕ůĂ  concentrazione  di  ferro  
ŶĞğƵŶŽ͕ƐĞĐ͛ğĨĞƌƌŽŶŽŶŚŽďŝƐŽŐŶŽĚŝƐŝŶƚĞƚŝnjnjĂƌĞĞƉĐŝĚŝŶĂƉĞƌĂƐƐŽƌďŝƌŶĞĚŝƉŝƶ͘EĞůů͛ŝƉŽƐƐŝĂŽ
ŶĞůů͛ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝĐ͛ğůŽƐƚŝŵŽůŽĂůůĂƉƌŽĚƵnjŝŽŶĞĚŝĞƉĐŝĚŝŶĂƉĞƌĐŚĠğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƉŝƶĨĞƌƌŽ͘  

 [85-­‐90%  del  ferro  alimentare  è  di  tipo    non  eme,  di  questo  ne  viene  assorbito  solo  il  30-­‐40  %  ,  il  ferro  eme  è  
il  10-­‐15%  del  ferro  alimentare  ed  è  assorbito  per  il  60%]  

ANEMIE  NORMOCITICHE      

/ůƉƌŝŵŽƉĂƐƐŽŶĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂƐŽŶŽŝƌĞƚŝĐŽůŽĐŝƚŝ͕ƐĞŶŽƌŵĂůŝŽƌŝĚŽƚƚŝů͛ŝƚĞƌĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŽğdifferente.  Un  
ƐŽŐŐĞƚƚŽĐŚĞŚĂƵŶ͛ĂŶĞŵŝĂŵŝĐƌŽĐŝƚŝĐĂĐŽŶƐĐĂƌƐŽŶƵŵĞƌŽĚŝƌĞƚŝĐŽůŽĐŝƚŝğƵŶƐŽŐŐĞƚƚŽĐŚĞŚĂƵŶ͛ĂŶĞŵŝĂ
centrale,  ů͛ŝƚĞƌĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŽƋƵĂƐŝĐĞƌƚĂŵĞŶƚĞĐŝƉŽƌƚĞƌăĂůů͛ĂŐŽĂƐƉŝƌĂƚŽŵŝĚŽůůĂƌĞ͘YƵĂŶĚŽů͛ĂŶĞŵŝĂ
normocitica  è  associata  a  reticolocitoƐŝŝŶĂƐƐĞŶnjĂĚŝĨƌĂŶĐŚĞĞŵŽƌƌĂŐŝĞƐŝĐŽŶĚƵĐĞů͛ŝƚĞƌĂůƚĞƐƚĚŝŽŽŵďƐ͕
test  che  evidenzia  nel  sangue  autoanticorpi  reagenti  contro  antigeni  presenti  sulla  superficie  dei  globuli  
rossi  o  dei  reticolociti  intramidollari.  Se  il  test  è  positivo  si  indaga  nellĂĚŝƌĞnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂŶĞŵŝĂĚĂĐĂƵƐĂ
autoimmune.  ^ĞŝůƚĞƐƚĚŝŽŽŵďƐğŶĞŐĂƚŝǀŽĞů͛ĂŶĞŵŝĂğŶŽƌŵŽĐŝƚŝĐĂĐŽŶĂƵŵĞŶƚŽĚŝƌĞƚŝĐŽůŽĐŝƚŝ
dobbiamo  indirizzare  la  diagnosi  verso  altre  cause  di  anemia(  difetti  di  membrana  o  cause  corpuscolari).  

PIASTINOPENIE  

PTI  porpora  trombocitopenica  idiopatica        

ITP  come  acronimo  inglese  ci  dice  tutto:    Immune  thrombocytopenic  purpura,  ci  parla  della  eziopatogenesi.  
 4-­‐5  casi  per  anno  ogni  100000abitanti  ,è  una  patologia  benigna,  self  limited,  può  durare  giorni  o  mesi  ,nel  
25-­‐30  %  cronicizza  e  nel  5%  per  cause  non  identificabili  può  guarire.  

Si  parla  di  Piastrinopenie      quando  il  valore  piastrinico  <150000/mm3,    la  forma  acuta  si  risolve  entro  i  primi  
sei  mesi  ,la  forma  cronica    persiste  al  di  là  del  sesto  mese.    

Le  nuove  mode  parlano  di  piastinopenia  al  disotto  di  100000  piastrine  per  litro,  la    nuova  diagnosi  di  ITP  per    
1-­‐ϯŵĞƐŝ͕ůĂĨŽƌŵĂĐƌŽŶŝĐĂƋƵĂŶĚŽƉĞƐŝƐƚĞŽůƚƌĞů͛ĂŶŶŽĚĂůůĂĚŝĂŐŶŽƐŝ͘  

Tra  i  tre  e  sei  anni  si  registra  il  numero  più  alto  di  piastinopenie,  molto  spesso  in  tardo  inverno  o  primavera,  
Ăůů͛ĂŶĂŵŶĞƐŝƋƵĞƐƚŝďĂŵďŝŶŝŚĂŶŶŽŵĂůĂƚƚŝĞǀŝƌĂůŝďĂŶĂůŝĐŚĞǀĂŶŶŽĂĚŝŶŶĞƐĐĂƌĞƌŝƐƉŽƐƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶŝ
ĂŶƚŝĐŽƌƉĂůŝ͛͘ů͛ĞƚăŶĞůůĂƋƵĂůĞŝůďĂŵďŝŶŽŝŶŝnjŝĂĂĚĂŶĚĂƌĞĂƐĐƵŽůĂĞĚğŵĂŐŐŝŽƌŵĞŶƚĞĞƐƉŽƐƚŽĂůůĞ
infezioni  virali,  dopo  ŝϱĂŶŶŝĂƵŵĞŶƚĂŶŽŝŶǀĞĐĞůĞŝŶĨĞnjŝŽŶŝďĂƚƚĞƌŝĐŚĞ͕ƋƵĞƐƚĂğů͛ĞǀŽůƵnjŝŽŶĞŶĂƚƵƌĂůĞĚĞůůĞ
cose,  il  bambino  deve  costruire  la  propria  immunità.  

La  piastrinopenia  si  manifesta  in  pieno  benessere  nel  bambino  che  ha  avuto  qualche  settimana  prima  la  
febbre  ,compaiono  delle  macchioline  ,il  bambino  è  vivace  si  muove  cade  e  ha  ecchimosi,  quando  le  
ecchimosi  compaiono  in  zone  non  sottoposte  a  traumi  o  petecchie  bisogna  effettuare  un  emocromo  .Più  
ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞğů͛ĞƋƵŝǀĂůĞŶƚĞŵƵĐŽƐŽĚĞůůĞƉĞƚĞĐĐŚŝĞĞĚĞĐĐŚŝŵŽƐŝĐŚĞ  si  presenta  come  una  diatesi  
emorragica  che  può  coinvolgere  anche  la  retina.  In  genere  le  forme  umide  sono  date  da  un  numero    molto  
ďĂƐƐŽĚŝƉŝĂƐƚƌŝŶĞĞƐŽŶŽŵŽůƚŽƉŝƶŐƌĂǀŝ͘>ĂĐŽŵƉůŝĐĂnjŝŽŶĞƉŝƶƚĞŵƵƚĂğů͛ĞŵŽƌƌĂŐŝĂĐĞƌĞďƌĂůĞ(evento  raro  
0,1-­‐0,5%  dei  casi),  in  genere  compare  nei  primi  mesi    ĚĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐŝƉŽŝğĐŽŵĞƐĞů͛ŽƌŐĂŶŝƐŵŽƐŝĂďŝƚƵĂƐƐĞĂ
lavorare  con  un  basso  numero  di  piastrine,  le  nuove  prodotte  sono  spesso  più  grosse  quindi  il  tappo  
emostatico  riesce  ad  essere  prodotto.  Esistono  forme  non  immunomediate,  forme  congenite,  forme  
ŶĞŽŶĂƚĂůŝ͕ůĞŐĂƚĞĂůů͛,/s͕ĂůůƵƉƵƐ͕Ăůů͛ŝƉĞƌƐƉůĞŶŝƐŵŽ͘>ĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂůĞŶĞůůĞƉŝĂƐƚƌŝŶŽƉĞŶŝĞ͕Ɛŝ
ďĂƐĂƐƵůů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂ͕ƉŝƶƌĂƉŝĚĂĞƚƵŵƵůƚƵŽƐĂğů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂŵĂŐŐŝŽƌĞğůĂƉŽƐƐŝďŝůŝƚăĐŚĞĐŝƐŝƚƌŽǀŝĚŝŶĂŶnjŝ
ad  una  patologia  autoimmune  (forma  che  risponde  meglio  alle  terapie).  

,ĂƐĞŶƐŽƚƌĂƚƚĂƌĞƵŶĂƉĂƚŽůŽŐŝĂĂƵƚŽůŝŵŝƚĂŶƚĞ͍^/͘>͛ŽďŝĞƚƚŝǀŽĚĞůůĂƚĞƌĂƉŝĂĚĞǀĞƚĞŶĞƌĐŽŶƚŽĐŚĞŶŽŶ
esistono  terapie  prive  di  effetti  collaterali,  che  la  terapia  non  modifica  la  prognosi,  che  la  terapia  è  
finalizzata  alla  prevenzione  delle  complicanze.  I  farmaci  utilizzati  sono  i  corticosteroidi,  le  immunoglobuline,  
le  Ig  anti  D,  la  splenectomia,  Rituximab,  gli  antagonisti  del  recettore  della  trombopoietina,  Ofatumumab  (in  
fase  tre).  Le  Ig  endovena  a  frammento  intatto  bloccano  i  siti  piastrinici  ai  quali  il  macrofago  splenico  si  lega  
,impedendo  la  degradazione  della  piastrina  (Splenectomia  Funzionale).  

/ůĐŽƌƚŝƐŽŶĞŶĞůƉŝĂƐƚŝŶŽƉĞŶŝĐŽƉƵžĞƐƐĞƌĞƐŽŵŵŝŶŝƐƚƌĂƚŽƐŽůŽĚŽƉŽĂǀĞƌĞĨĨĞƚƚƵĂƚŽů͛Ăgo  aspirato  midollare  


͕ƋƵĞƐƚŽĞƐĂŵĞĐŽŶƐĞŶƚĞĚŝĞǀŝĚĞŶnjŝĂƌĞů͛ĞǀĞŶƚƵĂůĞƉƌĞƐĞŶnjĂĚŝŝŶĨŝůƚƌĂnjŝŽŶĞůĞƵĐĞŵŝĐĂ͘ƐĐůƵƐĂůĂůĞƵĐĞŵŝĂ
si  somministra  il  farmaco.  Se  venisse  somministrato  il  cortisone  al  leucemico  ,il  quadro  leucemico  ne  
verrebbe  mascherato.  
Lezione  pediatria  del  22/10/15  
SINDROMI  VASCULITICHE    
Oggi  parleremo  delle  più  frequenti  vasculiti  in  età  pediatrica.  La  vasculite  è  un  
processo  infiammatorio  acuto  che  interessa  la  parete  vascolare.  È  un  processo  che  
può  interessare  qualsiasi  vaso,  di  qualsiasi  calibro,  in  qualsiasi  distretto  
ĚĞůů͛ŽƌŐĂŶŝsmo.  Il  quadro  clinico  è  molto  vario,  può  variare  per  gravità,  per  tipo  di  
esordio,  per  decorso,  per  terapia  e  quindi  anche  per  prognosi.  
Siamo  in  un  campo  di  diagnosi  differenziale  abbastanza  delicato  perché  dal  punto  di  
vista  isto-­‐patologico  non  abbiamo  grosse  differenze,  però  abbiamo  quadri  clinici  
estremamente  variabili.  Fare  diagnosi  differenziale  tra  le  varie  forme  di  vasculiti  è  
importante  perché  a  seconda  della  diagnosi  rivedremo,  cambieremo  la  terapia,  
cambia  la  prognosi.    
Quando  sospettare  la  vasculite  in  un  bambino?  Sempre  in  caso  di  una  febbre  di  
origine  sconosciuta,  quando  il  bambino  presenta  porpora/orticaria,  
artrite/miosite/sierosite,  in  presenza  di  danno  Ě͛ŽƌŐĂŶŽ;in  particolare  con  
compromissione  della  funzione  renale,  della  funzione  cardiovascolare).    
Per  quanto  riguarda  la  patogenesi,  come  nella  maggior  parte  delle  malattie  
infiammatorie,  non  è  ancora  del  tutto  chiarita.  Quello  che  si  sa  è  che  vi  è  una  
disregolazione  dei  processi  che  controllano  l͛apoptosi  delle  cellule  infiammatorie  
per  cui  tale  cellule,  non  andando  in  contro  alla  morte  programmata,  generano  
persistenza  del  processo  infiammatorio  e  ů͛ĞĐĐĞƐƐŝǀŽdanno  tissutale.    
Le  vasculiti  per  praticità  clinica  vengono  classificate  in  base  al  calibro  del  vaso  
coinvolto  dal  processo  infiammatorio.  Quindi  parlerò  di:  
VASCULITI  DEI  VASI  DI  GROSSO  CALIBRO  
VASCULITI  DEI  VASI  DI  MEDIO  CALIBRO  
VASCULITI  DEI  VASI  DI  PICCOLO  CALIBRO  
In  particolare  parleremo  di  due  tipi  di  vasculite:    
1)un  processo  infiammatorio  che  coinvolge  i  piccoli  vasi,  porpora  di  SCHÖNLEIN-­‐  
HENOCH,  che  è  una  patologia  a  prognosi  estremamente  buona;  
 2)altra  vasculite  frequente  in  età  pediatrica  è  la  malattia  di  Kawasaki  che  ha  
prognosi  sicuramente  più  severa,  è  una  vasculite  in  cui  si  ha  interessamento  dei  vasi  
di  medio  calibro.  
Per  quanto  riguarda  i  processi  che  interessano  i  piccoli  vasi,  molto  importante  è  la  
ricerca  di  alcuni  anticorpi,  il  cui  riscontro  risulta  positivo  in  alcune  patologie  come  la  
granulomatosi  di  Wegener  ma  sono  assenti  in  altre  come  nella  porpora  di  Schönlein-­‐  
Henoch  dove  invece  è  essenziale  la  presenza  di  immuno-­‐complessi  dati  da  IgA  a  
livello  della  parete  del  vaso.    
PORPORA  DI  SCHÖNLEIN-­‐HENOCH    
È  la  vasculite  sistemica  più  frequente  in  età  pediatrica.  Può  coinvolgere  i  vasi  di  
piccolo  calibro  in  tutti  i  distretti  corporei,  in  modo  particolare  i  distretti  corporei  
interessati  sono:  la  cute,  il  tratto  GI,  il  rene  e  a  volte  il  sistema  nervoso.  La  
patogenesi  è  dovuta  alla  presenza  di  immuno-­‐complessi.  In  seguito  ad  un  episodio  di  
natura  infettiva  abbiamo  una  disregolazione  del  sistema  immunitario-­‐>  formazione  
di  anticorpi    -­‐>  formazione  di  immuno-­‐complessi  -­‐>  precipitazione  di  tali  complessi  a  
livello  del  vaso  -­‐>  inizio  cascata  infiammatoria  responsabile  della  vasculite.    
Il  distretto  maggiormente  ŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚŽğƐĞŶnj͛ĂůƚƌŽůĂ  cute.  È  una  patologia  che  
interessa  i  bambini  più  piccoli,  ů͛ĞƐŽƌĚŝŽĂǀǀŝĞŶĞentro  i  primi  5  anni  di  età.  Sulla  cute  
possiamo  vedere  una  porpora  che  viene  definita  leucocitoclastica  non-­‐
trombocitopenica,  quindi  le  piastrine  sono  perfettamente  normali.  Questa  porpora  
riguarda  in  modo  particolare  gli  arti  inferiori  e  la  regione  glutea,  caratteristica  della  
sindrome.  Tali  lesioni  non  scompaiono  con  la  digitopressione.  Spesso  bisogna  
aggiungere  terapia  antibiotica  per  sovra  infezione  di  queste  lesioni.    
Anche  altri  distretti  interessati.  Possiamo  avere  interessamento  sinoviale,  che  pone  
la  porpora  di  SCHÖNLEIN  HENOCH  in  diagnosi  differenziale  ĐŽŶů͛ĂƌƚƌŝƚĞ  idiopatica  
giovanile,  interessamento  renale,  GI  e  raramente  neurologico.  La  conditio  sine  qua  
non  per  la  diagnosi  è  la  presenza  di  immuno-­‐complessi  formati  da  IgA  a  livello  dei  
vasi.  Per  valutare  se  la  vasculite  ha  alterato  la  funzione  renale  si  esegue  il  Combur  
test  delle  urine.  
Per  quanto  riguarda  la  terapia,  tutti  sono  Ě͛ĂĐĐŽƌĚŽƐƵůĨĂƚƚŽĐŚĞƐĞĐ͛ğ
interessamento  della  sinovia  bisogna  dare  antinfiammatori,  quello  più  utilizzato  è  
ů͛ŝďƵƉƌŽĨĞŶĞ͘Gli  steroidi  possono  essere  utilizzati  in  caso  di  interessamento  GI  e  
renale  anche  se  non  ci  sono  delle  evidenze  condivise  sul  loro  utilizzo  in  questa  
patologia.  Possiamo  utilizzare  anche  immunosoppressori  come  ů͛ĂnjĂƚŝŽƉƌŝna  e  la  
ciclofosfamide.  
MALATTIA  DI  KAWASAKI    
Vasculite  che  interessa  i  vasi  di  medio  calibro.  Ha  interessamento  di  alcuni  distretti  
particolari  ma  è  comunque  una  malattia  sistemica.  Prende  il  nome  del  giapponese  
che  per  la  prima  ǀŽůƚĂů͛ŚĂdescritta,  anche  la  MK  è  una  patologia  che  si  autolimita.  
Colpisce  i  bambini  più  piccoli,  si  manifesta  entro  il  primo  anno  di  vita,  ma  è  rara  nel  
lattante  di  età  inferiore  ai  sei    mesi  di  vita.  A  differenza  della  porpora  di  SH  che  ha  
una  prognosi  estremamente  buona  (a  patto  che  non  ci  sia  un  coinvolgimento  
renale),  la  MK  è  una  malattia  che  ha  prognosi  estremamente  severa  quando  si  ha  
interessamento  delle  arterie  coronarie,  con  la  formazione  di  aneurismi  che  
determinano  elevata  mortalità.  
>͛ĞnjŝŽůŽŐŝĂğƐĐŽŶŽƐĐŝƵƚĂ͕probabilmente  multifattoriale.  Sono  state  formulate  
diverse  ipotesi,  sicuramente  deve  esserci  un  primo  movens  che  il  più  delle  volte  è  un  
agente  infettivo  e  allo  stesso  tempo  una  predisposizione  genetica.  >͛ĂŐĞŶƚĞ
infettivo  nei  soggetti  geneticamente  predisposti  determina  una  disregolazione  della  
risposta  immunitaria  e  quindi  infiammazione  a  carico  della  parete  del  vaso  di  medio  
calibro.  La  diagnosi  è  clinica,  si  basa  su  alcuni  criteri  oggi  ben  stabiliti,  ma  richiede  
ů͛ĂƵƐŝůŝŽĚŝalcuni  esami  ematochimici  e  strumentali.    
Esistono  bambini  che  presentano  patologie  alle  coronarie  ma  non  soddisfano  i  criteri  
clinici  e  diagnostici  stabiliti  della  MK,  pertanto  abbiamo:    
una  forma  CLASSICA  della  malattia  che  interessa  circa  il  70%  dei  bambini  
una  forma  INCOMPLETA  nel  20%  circa  
una  forma  ATIPICA  in  circa  il  15%  
FORMA  CLASSICA:  fondamentale  per  fare  diagnosi  della  MK  è  la  febbre,  una  febbre  
che  deve  avere  una  durata  minima  di  5  giorni,  deve  essere  elevata  e  remittente.  A  
livello  clinico  abbiamo  ƵŶ͛ŝƉĞƌĞŵŝĂĐŽŶŐŝƵŶƚŝǀĂůĞbilaterale  non  dolorosa  che  
compare  poco  dopo  la  febbre,  alterazioni  delle  labbra  e  del  cavo  orale,  lingua  a  
fragola,  rush  cutaneo  (eritema  polimorfo),  alterazioni  a  carico  di  mani  e  piedi  con  
edema,  linfoadenopatia  laterocervicale.  Per  fare  la  diagnosi  è  necessaria  la  febbre  
con  le  caratteristiche  elencate  associata  ad  almeno  4  dei  6  segni  clinici  elencati  
precedentemente.  Se  Ăůů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂriscontriamo  anomalie  delle  coronarie  la  
diagnosi  può  essere  fatta  avendo  meno  di  4  segni  clinici.  Inoltre  la  diagnosi  della  
forma  classica  può  essere  fatta  quando  la  febbre  non  supera  i  5  giorni    ma  abbiamo  
più  di  4  segni  clinici  e  anomalie  ecocardiografiche.    
FORMA  INCOMPLETA:  generalmente  si  ha  in  bambini  più  piccoli,  nei  primi  due  anni  
di  vita.  Per  fare  la  diagnosi  dobbiamo  avere  la  febbre  con  le  medesime  
caratteristiche  e  la  presenza  si  soli  2  o  3  segni  clinici  ma  con  la  presenza  
Ăůů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂĚĞůůĞanomalie  delle  arterie  coronarie.  Questa  forma  viene  
sospettata  soprattutto  nei  bambini  molto  piccoli,  anche  nei  lattanti.  
FORMA  ATIPICA:  più  frequente  nei  bambini  più  grandi  di  età  maggiore  ai  5  anni.  La  
diagnosi  è  clinica,  abbiamo  febbre,  alterazioni  ecocardiografiche  e  altre  
manifestazioni  cliniche,  quindi  segni  e  sintomi  diversi  dalle  altre  due  forme.  Possono  
esserci  endocardite,  pericardite,  insufficienza  mitralica,  epatite,  diarrea,  vomito,  
polmoniti  a  lenta  risoluzione.  
La  vasculite  tende  ad  autolimitarsi  ma  lo  fa  molto  lentamente  avendo  un  decorso  
che  possiamo  suddividere  in  3  fasi:      
abbiamo  le  prime  due  settimane  in  cui  si  parla  di  fase  ACUTA  caratterizzata  dalla  
comparsa  di  febbre,  rush  cutaneo  e  altre  manifestazioni  cliniche,  abbiamo  un  
aumento  di  tutti  gli  indici  di  flogosi.  
Una  fase  SUBACUTA  in  cui  compare  ů͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞcoronarica,  questa  fase  è  
caratterizzata  da  trombocitosi,  in  seguito  a  edema  abbiamo  desquamazione  delle  
mani  e  dei  piedi.  
Dalla  quinta  alla  nona  settimana  fase  della  CONVALESCENZA.  Il  segno  più  
caratteristico  di  questa  fase  è  ƵŶ͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞĚĞůůĞunghie.  
Come  vi  ho  anticipato  la  diagnosi  è  una  diagnosi  sicuramente  clinica  ma  che  si  può  
avvalere  di  alcuni  esami  di  laboratorio.  Nell͛ĞŵŽĐƌŽŵŽĚŝƋƵĞƐƚŝďĂŵďŝŶŝƉŽƐƐŝĂŵŽ
vedere  una  leucocitosi,  generalmente  aumento  neutrofili,  riduzione  dei  globuli  rossi  
e  ĚĞůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂ͕  nella  fase  ƐƵďĂĐƵƚĂů͛ĞŵŽĐƌŽŵŽĐŝƉƵževidenziare  una  
trombocitosi.  Gli  indici  di  flogosi  sono  molto  importanti  nella  fase  acuta,  valutiamo  
soprattutto  la  VES  e  la  PCR,  la  seconda  generalmente  si  normalizza  molto  più  
rapidamente  della  prima.  Altri  indici  importanti  sono  ipertransaminasemia,  aumento  
del  GGT,  ĐŽŶƐƵŵŽĚĞůů͛ĂůďƵŵŝŶĂ,  consumo  del  colesterolo.    
>͛ĞƐĂŵĞƉŝƶŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞğů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂ,  un  esame  non  invasivo,  ripetibile.  Per  
diagnosi  di  aneurisma  coronarico  bisogna  che  il  lume  sia  superiore  ai  3  mm  in  
bambini  di  età  inferiore  ai  4  anni  e  superiore  ai  4  mm  in  bambini  di  età  superiore  ai  4  
anni.  Questo  esame  deve  essere  fatto  a  tutti  i  bambini  in  cui  sospettiamo  malattia  di  
Kawasaki  Ăůů͛ĞƐŽƌĚŝŽ͕ĚŽƉŽϮƐĞƚƚŝŵĂne,  dopo  4,  dopo  8  settimane  ĚĂůů͛esordio  
clinico  anche  perché  abbiamo  detto  che  ů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂŵĞŶƚŽcoronarico  non  sŝŚĂĂůů͛
esordio  ma  in  genere  compare  tra  la  seconda  e  la  terza  settimana,  tra  il  passaggio  
dalla  fase  acuta  alla  fase  subacuta  della  malattia.    
Gli  aneurismi  possono  interessare  anche  altri  distretti,  altri  vasi  di  medio  calibro.  La  
diagnosi  differenziale  va  posta  con  tutte  quelle  forme  di  ƉĂƚŽůŽŐŝĞŝŶĨĞƚƚŝǀĞĐŽŵĞů͛
adenovirus,  la  scarlattina  (che  può  dare  la  lingua  a  fragola),  altre  malattie  
autoimmuni  come  la  sarcoidosi.    
La  TERAPIA:  i  farmaci  principe  utilizzati  nella  malattia  di  Kawasaki  sono  le  
immunoglobuline  endovena  ad  alte  dosi  (IVIG),  unica  somministrazione  in  12  ore.  
Molto  importante  è  il  tempo  di  inizio  della  terapia  con  IVIG,  devono  essere  
somministrate  entro  8-­‐10  giorni  dalla  comparsa  della  sintomatologia.  Nel  caso  di  
ritardo  diagnostico,  quindi  diagnosi  della  MK  dopo  il  decimo  giorno,  le  
immunoglobuline  vanno  somministrate  solo  se  il  bambino  presenta  febbre,  indici  
infiammatori  ancora  ĞůĞǀĂƚŝ͕ƉƌĞƐĞŶƚĂŐŝăĂůů͛ĞĐŽĐĂƌĚŝŽŐƌĂĨŝĂĂŶĞƵƌŝƐŵŝcoronarici.  
Un  altro  farmaco  utilizzato  per  il  trattamento  di  questa  patologia  ğů͛ĂĐŝĚŽ
acetilsalicilico  ad  alte  dosi  fino  a  quando  il  bambino  si  sfebbra  e  dopo  la  dose  di  
attacco  si  riduce  la  dose  per  6-­‐8  ƐĞƚƚŝŵĂŶĞĚĂůů͛ĞƐŽƌĚŝŽ.    
Iniziare  tempestivamente  la  terapia  ĞŶƚƌŽů͛8-­‐10  giorno  dĂůů͛ĞƐŽƌĚŝŽĐůŝŶŝĐŽla  
terapia  con  IVIG  e  con  ASA  ha  ridotto  notevolmente  ů͛ŝŶĐŝĚĞŶnjĂĚĞŐůŝĂŶĞƵƌŝƐŵŝ
coronarici.  I  bambini  che  non  iniziano  la  terapia  entro  questo  tempo  sono  a  rischio  di  
aneurisma  coronarico.  Non  sempre  i  bambini  con  MK  rispondono  alla  terapia  
farmacologica,  abbiamo  un  10%  considerato  non  responder  in  cui  la  febbre  può  
ricomparire,  in  questo  caso  facciamo  un  secondo  ciclo  di  immunoglobuline  a  48  ore  
ĚĂůů͛ŝŶƚĞƌƌƵnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂůƚƌŽĐŝĐůŽĐŽŶůŽstesso  dosaggio.  In  alcuni  casi  possiamo  
utilizzare  gli  steroidi  ma  il  loro  utilizzo  è  limitato  ai  bambini  non  responders  a  due  
somministrazioni  di  IVIG.  Lo  steroidi  più  utilizzato  è  il  metilprednisolone.  Nei  
bambini  non  responders  alle  immunoglobuline  e  agli  steroidi  possiamo  passare  a  
farmaci  di  terzo  livello  come  l͛  infliximab.  
 
 
 
 
 
 
Lezione  del  29/10/2015:  fibrosi  cistica  e  laringiti  
FIBROSI  CISTICA  
La  fibrosi  cistica  è  la  più  comune  malattia  autosomica  recessiva  delle  popolazioni  caucasiche.  
C‘Ž’‹•…‡‘Ž–”‡ʹͲͲ…ƒ•‹ƒŽŽǯƒ‘‡•‘no  affetti  circa  5000-­‐6000  bambini.  
Essendo  una  malattia  recessiva  sono  numerosi  gli  stati  di  portatore.  
La  sopravvivenza  media  è  intorno  ai  30  anni.  
È  una  malattia  genetica,  il  cui  gene  responsabile  si  trova  sul  braccio  lungo  del  cromosoma  7  e  
si  estende  per  otre  5000  basi  e  coinvolge  27  esoni:  codifica  per  la  proteina  CFTR,  composta  da  
1480  aa,  deputata  a  regolare  la  conduttanza  del  Cloro  attraverso  la  membrana.    
Esistono  numerose  mutazioni  del  gene  per  questa  proteina,  ad  oggi  ne  conosciamo  più  di  
1300:  ciò  giustifica  la  differenza  dei  vari  quadri  con  cui  si  può    presentare  la  malattia.  
Non  tutte  le  variazioni  di  sequenza  codificate  comportano  il  quadro  clinico  compatibile  con  la  
malattia:  esiste  infatti  un  numero  non  trascurabile  di  varianti  che  sono  associate  con  le  forme  
atipiche  per  le  quali  ad  oggi  non  conosciamo  quale  sia  il  loro  ruolo  patogenetico.  
Possiamo  passare  da  degli  estremi  di  non  malattia  a  delle  forme  di  malattia  monosintomatica,  
ad  esempio  a  solo  interessamento  pancreatico  o  a  solo  interessamento  polmonare,  fino  a  delle  
forme  tipiche  ‹…—‹‘‹˜‡†‹ƒ‘•‹ƒŽǯ‹–‡”‡••ƒ‡–‘’‘Ž‘ƒ”‡…Š‡Žǯ‹•—ˆˆ‹…‹‡œƒ
pancreatica.    
 
Premesse  fisiopatologiche    
Normalmente  il  sudore  viene  secreto  in  soluzione  ipotonica,  in  quanto  durante  il  passaggio  
attraverso  il  dotto,  il  cloro  viene  riassorbito  attraverso  la  proteina  CFTR  ed  il  sodio  viene  
ugualmente  riassorbito  per  manten‡”‡Žǯ‡“—‹Ž‹„”‹‘‡Ž‡––”‘…Š‹‹…‘Ǣ‹l  dotto  è  impermeabile  
ƒŽŽǯƒ…“—ƒ‡“—‹†‹†‡–‡”‹ƒŽǯ‹’‘–‘‹…‹–†‡Ž•—†‘”‡Ǥ  
Quando  invece  la  proteina  è  inattiva  il  cloro  non  può  essere  più  riassorbito  con  contestuale  
non  assorbimento  del  sodio  ,  e  così  il  sudore  diviene  ipertonico:  valori  di  cloro  >  60  mEq/L  
ottenuti  attraverso  il  test  del  sudore  sono  diagnostici  di  malattia.  
 
Che  cosa  determina  questo  nelle  vie  aeree?  A  livello  delle  vie  aeree  avremo  un  aumentato  
riassorbimento  del  liquido  di  superficie  e  ciò  fa  si  che  avremo  delle  soluzioni  dense  che  vanno  
a  formare  delle  vere  e  proprie  placche  di  muco  che  causano  sia  il  quadro  di  tipo  ostruttivo  sia  
un  danneggiamento  della  clearance  muco  ciliare  …‘—ƒ†‹•–”—œ‹‘‡†‡ŽŽǯ‡’‹–‡Ž‹‘Ǥ  
Viene  così  a  mancare  uno  dei  sistemi  più  importanti  per  la  difesa  delle  vie  aere,  che  permette  
dunque  la  penetrazione  dei  batteri  e  le  caratteristiche  sovrainfezioni.  
 
La  sequenza  degli  eventi  patogenetici:  
Blocco  della  secrezione  del  cloro  Æ  eccessivo  riassorbimento  di  acqua  Æ  blocco  clearance  
muco-­‐ciliare  (ovvero  primo  meccanismo  di  difesa)  Æ  danneggiamento  epiteliale  Æ  
facilitazione  di  aderenza  batterica  Æ  aumento  di  suscettibilità  ad  infezioni  batteriche:  le  
infezioni  batteriche  sono  la  causa  tipica  di  morte  in  questi  pz.  
 
Il  germe  tipico  è  lo  Pseudomonas  che  è  praticamente  diagnostico  della  malattia.  
Può  dare  infatti  dei  quadri  importanti  di  polmonite  con  quadri  ostruttivi  delle  vie  aeree  con  
dei  quadri  di  atelettasia  e  tipica  della  malattia  è  la  presenza  di  bronchiectasie.  Tutto  questo  
porta  a  dei  quadri  di  ipossia  che  può  raggiungere  fino  al  cuore  polmonare  e  a  dei  quadri  di  
insufficienza  respiratoria.  
 
Presentazione  clinica  
Questa  è  una  malattia  eterogenea  che    può  interessare  differenti  organi:  
± Compromissione  delle  vie  aeree:  è  la  causa  della  maggior  parte  dei  decessi  
o Polmonite  specifica  da  Pseudomonas  :  segno  importante  per  diagnosi  FC  
o Bronchiectasie  a  qualsiasi  età  devono  suggerire  FC    
± A  Ž‹˜‡ŽŽ‘’ƒ…”‡ƒ–‹…‘•‹˜‹‡‡ƒ…”‡ƒ”‡Žǯ‹•—ˆˆ‹…‹‡œƒ†‡‹†‘––‹ǣ“—‡•–‹  soggetti  hanno  
deficit  di  enzimi  digestivi,  che  si  manifesta  con  sindromi  maldigestive  e  può  arrivare  
ˆ‹‘ƒŽŽǯ‹•—ˆˆ‹…‹‡œƒ’ƒ…”‡ƒ–‹…ƒ  
± A  livello  intestinale  nel  10%  neonati  si  può  ve‹”‡ƒ†‡–‡”‹ƒ”‡Žǯ‹Ž‡‘  da  meconio;  
‘”ƒŽ‡–‡ƒŽŽƒƒ•…‹–ƒ•‹ŠƒŽǯ‡‹••‹‘‡†‡Ž‡…‘‹‘ǡƒ‹“—‡•–‹‡‘ƒ–‹…‘ 
non  avviene  determinando  così  la  peritonite  da  meconio.  
± ƒŽ’—–‘†‹˜‹•–ƒ”‹’”‘†—––‹˜‘‡ŽͻͷΨ†‡‹…ƒ•‹‡‹ƒ•…Š‹…ǯ°Žǯƒ••‡œƒ†‡‹dotti  
deferenti  con  azospermia.  
± Alterazione  del  sudore  che  noi  sfruttiamo  da  un  punto  di  vista  diagnostico  con  il  test  
del  sudore.  
± Vi  possono  essere  quadri  di  ittero  
± Può  dare  alcalosi  ipocloremica  nel  lattante  
± È  causa  di  scarso  accrescimento    
 
Può  determinare  dei  quadri  meno  tipici  davanti  ai  quali  dovremmo  sospettare  la  diagnosi:  
prolasso  rettale  nel  bambino,  ’‘Ž‹’‘•‹ƒ•ƒŽ‡‡ŽŽǯƒ†‘Ž‡•…‡–‡,  o  anche  semplici  casi  di  
sinusite.    
 
Mentre  le  forme  classiche  sono  abbastanza  facilmente  diagnosticabili,  il  problema  è  per  le  
forme  atipiche  in  cui  noi  abbiamo  dei  quadri  abbastanza  aspecifici  e  incompleti:  per  esempio  
il  pz  si  ammala  più  spesso,  o  ha  sindromi  maldigestive  o  anche  la  poliposi  nasale.  Quindi  
questi  soggetti  è  difficile  fare  diagnosi.    
Individui  che  presentano  fenotipo  di  FC  almeno  a  livello  di  uno  degli  organi  bersaglio  e  con  il  
–‡•–ƒŽ•—†‘”‡‘”ƒŽ‡‘„‘”†‡”Ž‹‡’‘••‘‘‡••‡”‡”‹ˆ‡”‹–‹‹“—‡•–ƒ…ƒ–‡‰‘”‹ƒDz‘…Žƒ••‹…ƒdz.  
 
Diagnosi  
Dobbiamo  avere  un  quadro  clinico  che  ce  la  suggerisca,  quindi  
-­‐ la  presenza  di  sintomi  polmonari  e/o  gastrointestinali  caratteristici    
-­‐ anamnesi  familiare  positiva  per  FC  
-­‐ positività  allo  screening  neonatale  
 
In  questi  soggetti  effettua  il  Test  del  sudore:  •‹ƒ’’Ž‹…ƒ—Dz‘”‘Ž‘‰‹‘‘„”ƒ……‹ƒŽ‡––‘dz  al  polso  del  
bambino,  si  effettua  stimolazione  con  pilocarpina,  viene  prodotto  il  sudore  che  verrà  
”‹•—……Š‹ƒ–‘†ƒŽŽǯ‘”‘Ž‘‰‹‘‡…Š‡‹•—”‡”Žƒ…‘…‡–”ƒœ‹‘‡†‹…Ž‘”o.    
Il  test  del  sudore  è  positivo  quando  [Cl]  >60  mEq/l  in  due  o  più  rilevazioni.  
 
Screening  neonatale    
Si  avvale  di  analisi  a  più  step  .  
Consiste  nel  dosaggio  del  tripsinogeno  immunoreattivo  (IRT)  in  tutti  in  neonati;  nei  soggetti  
con  ˜ƒŽ‘”‹•—’‡”‹‘”‹ƒŽͻͺι’‡”…‡–‹Ž‡˜‹‡‡‡•‡‰—‹–ƒŽǯƒƒŽ‹•‹‘Ž‡…‘Žƒ”‡†‡ŽŽ‡—–ƒœ‹‘‹Ǥ  
La  presenza  di  2  mutazioni  consente  di  porre  diagnosi  di  FC.    
In  seguito  si  sottopone  il  bambino  al  test  del  sudore  per  conferma.  
 
Molto  spesso  non  riusciamo  a  vedere  tutti  i  tipi  di  mutazioni  e  quindi  molto  spesso  la  diagnosi  
viene  fatta  attraverso  il  test  del  sudore,  che  è  semplice  e  non  invasivo.  
 
Perché  è  importante  fare  la  diagnosi  di  FC  in  questi  soggetti?  Secondo  i  grafici,  i  soggetti  che  
hanno  fatto  screening  neonatale  e  sono  stati  individuati  precocemente  hanno  una  
sopravvivenza  migliore  rispetto  ai  soggetti  che  non  sono  stati  screenati  nei  quali  non  si  è  
riuscito  a  fare  una  diagnosi  precoce  della  malattia.    
Quindi  fare  la  diagnosi  precoce  è  importante  perché  garantisce  una  migliore  gestione  della  
malattia  e  quindi  una  migliore  qualità  della  vita  del  soggetto,  oltre  che  un  riconoscimento  
’”‡…‘…‡†‡ŽŽǯ‹ˆ‡œ‹‘‡†ƒ•‡—†‘‘ƒ•che  è  la  causa  più  importante  delle  complicanze  
polmonari.  
 
Terapia  
In  caso  di  infezione  da  Pseudomonas:  
-­‐ Si  utilizzano  antibiotici  per  via  orale,  quali  cefalosporine  di  III  generazione  o  
amminoglicosidi  o  fluorochinolonici    (ciprofloxacina)    
-­‐ Terapia  antibiotica  areosolica  ȋƒœ‹‘‡†ǯ‹’ƒ––‘Ȍcon  la  tobramicina    
-­‐ Può  anche  essere  utile  in  determinati  casi  la  terapia  con  macrolidi  
ǯ‹ˆ‡œ‹‘‡†ƒ’•‡—†‘‘ƒ•°‘Ž–‘†‹ˆˆ‹…‹Ž‡†ƒ‡”ƒ†‹…ƒ”‡’‡”…Š±‹Ž‰‡”‡•‹”‹–”‘˜ƒ‹un  
–‡””‡‘‡•–”‡ƒ‡–‡†‡ˆ‹…‹–ƒ”‹‘†ƒŽ’—–‘†‹˜‹•–ƒ†‡ŽŽ‡”‹•’‘•–‡‹—‹–ƒ”‹‡ȋ‘…ǯ°Žƒ
…Ž‡ƒ”ƒ…‡—…‘…‹Ž‹ƒ”‡ǡŽǯ‡’‹–‡Ž‹‘°•‘•–ƒœ‹ƒŽ‡–‡†‹•–”—––‘Ȍ.  
Inoltre  lo  pseudomonas  sintetizza  uno  strato  superficiale  di  alginato  …Š‡ˆ—‰‡†ƒDz‘„”‡ŽŽ‘dz
nei  confronti  degli  antibiotici  topici.  
 
Altri  presidi  terapeutici:  
-­‐ ƒˆ‹•‹‘–‡”ƒ’‹ƒ–‘”ƒ…‹…ƒ…Š‡’”‡˜‡†‡ƒ‘˜”‡…‘‡Žƒ‹…”‘’‡”…—••‹‘‡‡Žǯ‡•’‹”ƒœ‹‘‡
a  pressione  positiva:  serve  al  soggetto  per  creare  onde  sonore  in  grado  di  far  espellere  
i  tappi  di  muco  alla  base  del  quadro  ostruttivo  
-­‐ DNAasi  ricombinante  per  via  aereosolica  che  permette  un  aumento  della  clearance  
soprattutto  nelle  fasi  precoci.  
-­‐ Soluzione  salina  ipertonica  per  via  aereosolica  poiché  permette  di  avere  un  effetto  
disostruente  non  di  tipo  farmacologico  
-­‐ Ibuprofene  ad  alti  dosi  che  non  solo  ha  effetto  antinfiammatorio  (per  azione  sulla  COX)  
ma  anche  inibisce  la  chemiotassi  dei  neutrofili    
-­‐ N-­‐…‡–‹Ž…‹•–‡‹ƒ…Š‡ǡ•–ƒ……ƒ†‘‹’‘–‹†‹•‘Žˆ—”‘ƒŽŽǯ‹–‡”‘†‡‹–ƒ’’‹†‹—…‘ǡ‹‰Ž‹‘”ƒ
la  clearace  mucocil‹ƒ”‡‡ˆƒ˜‘”‹•…‡…‘•¿Žǯ‡•’‡––‘”ƒœ‹‘‡Ǥ  
-­‐ Farmaci  broncodilatatori  (steroidi)  hanno  generalmente  uno  scarso  risultato  per  la  
patogenesi  della  malattia.    
 
In  caso  di  reflusso  gastro  esofageo  consistente:  è  importante  trattare  il  reflusso  per  evitare  che  
possa  peggiorare  la  sintomatologia  o  che  possa  dare  delle  manifestazioni  polmonari  ab  
ingestis.  
 
I  bambini  con  fibrosi  cisticaǡ•‘’”ƒ––—––‘‡‹“—ƒ†”‹‹…—‹…ǯ°•–ƒ–ƒ”‹–ƒ”†ƒ–ƒ‰estione  
terapeutica  hanno  anche  deficit  staturo-­‐ponderale  e  deficit  di  tipo  neurocognitivo  (per  il  
malassorbimento)  ‡Žƒ–‡”ƒ’‹ƒ’‡”ˆƒ˜‘”‹”‡Žǯ‡“—‹Ž‹„”‹‘•‹„ƒ•ƒ•—‡œ‹‹’ƒ…”‡ƒ–‹…‹‡
supplementazione  di  tipo  liposolubile.  Gli  enzimi  pancreatici  devono  essere  somministrati  sia  
in  caso  di  insufficienza  pancreatica  sia  nei  pz  in  cui  la  funzione  pancreatica  è  conservata  ma  
hanno  genotipo  particolarmente  aggressivo.  
 
 
 
 
 
 
 
 
LARINGITI  
Sono  un  argomento  importante  poiché  sono  molto  frequenti  in  pediatria.  
Anatomia  del  laringe  del  bamb‹‘‡†‡ŽŽǯƒ†—Ž–‘  
‡Ž„ƒ„‹‘ǡ”‹•’‡––‘…Š‡‡ŽŽǯƒ†—Ž–‘ǡ˜‹•‘‘—ƒ•‡”‹‡†‹’‡…—Ž‹ƒ”‹–ǣ‹Ž‹‘”†‹ƒ‡–”‘†‡Ž
lume  laringeo,  maggiore  lassità  dei  tessuti  circostanti  ed  una  posizione  più  alta  e  quindi  più  
˜‹…‹ƒƒŽ’ƒŽƒ–‘‡ƒŽŽǯ‡’‹‰Ž‘––‹†‡Ǥ  
Queste  predisposizioni  anatomiche  rendono  questa  patologia  molto  più  frequente  in  età  
’‡†‹ƒ–”‹…ƒǣ‡Ž’ƒ”–‹…‘Žƒ”‡‡••‡†‘‹Ž…ƒŽ‹„”‘†‡ŽŽ‡˜‹‡ƒ‡”‡‡†‹‡œœƒ–‘”‹•’‡––‘…Š‡‡ŽŽǯƒ†—Ž–‘ǡ
Žƒ”‡•‹•–‡œƒƒ—‡–ƒ†‹ͳ͸˜‘Ž–‡ǣ…‹Öˆƒ˜‘”‹•…‡Žǯ‡†‡ƒ‡“—‹†‹Žǯ‘•–”—œ‹‘‡†‡ŽŽe  vie  
respiratorie.    
 
La  sintomatologia  è  caratteristica:  è  dominata  da  un  sintomo  chiamato  Croup  (termine  
‘‘ƒ–‘’‡‹…‘…Š‡˜‹‡‡†ƒŽŽǯƒ‰Ž‘•ƒ••‘‡”‘’ƒ…Š‡•‹‰‹ˆ‹…ƒ
”‹†ƒ”‡ ‘”–‡ȌǤ  
Si  tratta  di  una  tosse  abbaiante,  con  timbro  caratteristico,  dovuto  allǯ‹–‡”‡••ƒ‡–‘Žƒ”‹‰‡‘ǣ
è  un  suono  aspro,  metallico,  causato  dal  passaggio  di  aria  attraverso  le  vie  aeree  superiori  
‘•–”—‹–‡‡”‹•–”‡––‡ǡƒ……‘’ƒ‰ƒ–‘†ƒ—‘•–”‹†‘”‡…Š‡•‹ƒ‰‰”ƒ˜ƒ†—”ƒ–‡Žǯ‹•’‹”ƒœ‹‘‡Ǥ  
 
In  passato  il  termine  croup  veniva  dato  alla  laringite  difterica  che  oggi  fortunatamente  non  si  
vede  più  grazie  alla  vaccinazione.  
Oggi  si  parla  di  croup  di  fronte  a  una  sintomatologia  dominata  dallo  stridore  ispiratorio  ,  tosse  
abbaiante,  raucedine,  e  segni  respiratori  conseguenti  al  coinvolgimento  della  glottide  o  della  
regione  sopra  o  sottoglottidea.  
 
Dal  punto  di  vista  clinico  possiamo  vedere  4  quadri:    
1. Laringotracheite    
2. Laringospasmo  
3. Epiglottite  
4. Tracheite  batterica    
 
 
1)  LARINGOTRACHEITE  
È  la  cosiddetta  laringite  sottoglottica  o  laringotracheite  virale.  
‹…‘‘•…‡—ǯ‡œ‹‘’ƒ–‘‰‡‡•‹˜‹”ƒŽ‡ǣ‹Ž˜‹”—•‹–‡”ˆ‡”‹•…‡…‘Žǯ‡’‹–‡Ž‹‘”‡•’‹”ƒ–‘”‹‘…‹Ž‹ƒ–‘
determinando  edema  sottoglottideo,  a  cui  segue  lo  spasmo  della  muscolatura  liscia  laringea,  
causando  così  il  quadro  ostruttivo  alle  vie  aeree  e  la  caratteristica  sintomatologia  del  Croup.  
È  una  malattia  estremamente  comune    
ǯ‹…‹†‡œƒ°ͳͺȀͳͲͲͲ„ƒ„‹‹‡‰Ž‹  
Colpisce  i  bambini  tra  i  6  mesi  e  i  4  anni  ,  con  il  picco  massimo  tra  1  e  2  anni.  
È  caratteristica  durante  il  periodo  autunno-­‐invernale:  periodo  in  cui  abbiamo  le  maggiori  
epidemie  virali    
I  virus  solitamente  implicati  sono  i  Virus  Parainfluenzale  di  tipo  1  o  anche  di  tipo  2  e  3;  ma  
può  essere  causata  anche  dal  virus  respiratorio  sinciziale,  dagli  adenovirus,  o  dagli  atipici  
come  il  micoplasma  pneumoniae  o  il  virus  erpetico.  
 
La  Diagnosi  è  principalmente  clinica:  bambino  con  Febbre  (sintomo  importante),  tosse  
caratteristica  abbaiante  (alcuni  genitori  la  definiscono  come  tosse  da  lupo/da  cane/da  foca)  ,  
stridore  inspiratorio  intermittente,  segni  di  dispnea,  segni  di  distress  respiratorio  (come  
ŽǯƒŽ‹–ƒ‡–‘†‡ŽŽ‡’‹‡ƒ•ƒŽ‹ǡ‹”‹‡–”ƒ‡–‹‡–…ȌǤ  
È  la  tosse  che  deve  indirizzare  verso  la  diagnosi  .  
La  sintomatologia  peggiora  di  notte  e  tende  man  mano  a  migliorare  nelle  notti  successive.  
Nonostante  la  dispnea,  la  febbre  e  la  tosse  ,  le  condizioni  generali  di  questi  pz  non  sono  quasi  
mai  critiche.  
 
Se  si  è  incerti  sulla  diagnosi,  o  nei  casi  più  gravi,  si  può  effettuare  un  Rx  del  collo  che  mostrerà  
—ǯƒ‰‹‡–‹’‹…ƒDzƒ‰—‰Ž‹ƒ†‹…ƒ’ƒ‹Ž‡dzǤ  
 
La  prognosi  in  ‰‡‡”‡°†‹—ƒ”‹•‘Ž—œ‹‘‡•’‘–ƒ‡ƒ‡ŽŽǯƒ”…‘†‹ʹ-­‐7  giorni.  
 
Esiste  uno  Score  per  valutare  la  gravità:  Score  di  Westley  che  valuta:  le  retrazioni,  lo  stridore,  
Žǯ‡–”ƒ–ƒ†‹ƒ”‹ƒǡŽƒ’”‡•‡œƒ†‹…‹ƒ‘•‹Ǥ  
 
Se  lo  score  è  <5  la  verrà  classificata  come  laringotracheite  lieve.  
“—‡•–‹…ƒ•‹„ƒ•–ƒˆƒ”‡Žǯ—‹†‹ˆ‹…ƒœ‹‘‡†‡ŽŽǯƒ„‹‡–‡Ǣ‹Ž„ƒ„‹‘˜ƒ–‡—–‘‡ŽŽƒ•–ƒœƒ†ƒ
bagno  con  i  rubinetti  aperti  per  cui  si  fa  quella  nebbiolina  che  idrata  le  vie  aeree  e  che  gli  
permette  di  respirare  meglio  e  di  risolvere  parzialmente  il  quadro  clinico.  È  possibile  far  
”‡•’‹”ƒ”‡‹Ž„ƒ„‹‘ƒŽŽǯƒ”‹ƒƒ’‡”–ƒǡ’‘”–ƒ”Ž‘ˆ—‘”‹ƒŽ„ƒŽ…‘‡‡ˆƒ”‰Ž‹”‡•’‹”ƒ”‡Žǯƒ”‹ƒ‘––—”ƒ
che  è  più  umida  e  più  fresca  e  permette  il  miglioramento.  
È  tipico  che  i  genitori  si  preoccupino  e  vadano  al  pronto  soccorso,  ma  mentre  stanno  
arrivando  il  bambino  già  sta  meglio  perché  è  uscito  e  ha  preso  aria  con  risoluzione  del  quadro.  
 
Dal  punto  divista  medico  si  può  consigliare:  
± Aereosol  con  uno  steroide  inalatorio  come  la  Budesonide:  questo  poiché  localmente  il  
“—ƒ†”‘…Ž‹‹…‘°†‘‹ƒ–‘†ƒŽŽǯ‡†‡ƒ‡“—‹†‹…‹˜—‘Ž‡—‘•–‡”‘‹†‡‹ƒŽƒ–‘”‹‘…Š‡
Ž‘…ƒŽ‡–‡ƒ‰‹•…‡”‹†—…‡†‘Žǯ‡†‡ƒǤ‘‡•‡…‘†ƒ•…‡Ž–ƒ•‹’—Ö—–‹Ž‹œœƒ”‡‹Ž
Beclometasone  dipropionato.  
Il  dosaggio  deve  essere  alto:  2  mg  di  budesonide  (ovvero  due  fiale  da  1  mg  da  mettere  
‡ŽŽǯƒ’’ƒ”‡……Š‹‘†‡ŽŽǯƒ‡”‡‘•‘ŽȌ  
˜˜‹ƒ‡–‡Žǯƒ‡”‡•‘Ž•‹’—Ö”‹’‡–‡”‡•‡Žƒ•‹–‘ƒ–‘Ž‘‰‹ƒ’‡”•‹•–‡Ǥ  
 
Nelle  forme  più  importanti,  in  cui  la  gravità  è  maggiore,  la  dispnea  è  ingravescente  e  viene  
consigliato  il  trattamento  in  ospedale.  
Si  utilizza  pertanto:  
± Cortisonici  inalatori:  Budesonide  
± Adrenalina  (0,1-­‐Ͳǡͷ‰Ȁ‰ƒšͷ‰‡ŽŽ‘•–‡••‘ƒ‡”‡‘•‘Ž…‘Žǯƒ‰‰‹—–ƒ†‹ʹŽ†‹
soluzione  fisiologica).  Ha  effetto  immediato  che  si  manifesta  entro  max  10-­‐30  minuti:  
ha  —ƒ”ƒ’‹†‹••‹ƒ‡’‘–‡–‹••‹ƒƒ––‹˜‹–ƒ–‹‡†‡ƒǡ–—––ƒ˜‹ƒ°—ǯƒœ‹‘‡–”ƒ•‹–‘”‹ƒǡ
che  dura  poco  e  che  può  avere  un  effetto  rebound  con  ricomparsa  della  sintomatologia  
‡’‡”“—‡•–‘ǡ†‘’‘Žƒ•‘‹‹•–”ƒœ‹‘‡ǡ°‡…‡••ƒ”‹ƒŽǯ‘••‡”˜ƒœ‹‘‡‹‘•’‡†ƒŽ‡Ǥ  
Se  non  vi  è  risposta  si  può  ripetere  la  somministrazione  dopo  30  min  .    
± Steroide  sistemico:  tra  questi,  quello  che  ha  massima  attività  antiedema  è  il  
Desametasone.  Si  usa  per  os  alla  dose  di  0.6mg/kg    
 
Per  le  forme  ancora  più  gravi    ‘Ž–”‡ƒŽŽǯƒ••‘…‹ƒœ‹‘‡„—†‡•onide+adrenalina+desametasone  
si  può  usare:  
± Heliox  che  è  una  miscela  di  elio  e  ossigeno,  nei  bambini  che  hanno  una  saturazione  
estremamente  bassa    
± ‡‹…ƒ•‹ƒ…‘”ƒ’‹î‰”ƒ˜‹•‹’—Öƒ””‹˜ƒ”‡ˆ‹‘ƒŽŽǯintubazione  
 
La  maggior  parte  dei  casi  sono  le  forme  lievi;  tuttavia  quando  il  bambino  è  molto  piccolo  (<1  
anno,)  oppure  è  un  bambino  che  è  stato  intubato  alla  nascita  e  quindi  ha  avuto  già  un  trauma  
respiratorio,  o  ha  genitori  inaffidabili  e  che  temete  che  una  volta  tornati  al  domicilio  non  siano  
in  grado  di  curarlo,  è  meglio  tenerlo  in  ospedale  in  osservazione.  
 
 
2)  LARINGOSPASMO  
Viene  anche  chiamato  Pseudocroup  ,  Croup  di  mezzanotte,  o  Laringite  spasmodica.    
Colpisce  i  bambini  tra  i  6  mesi  e  i  3  anni.  
Non  ha  correlazione  stagionale.  
 
ƒ”ƒ––‡”‹•–‹…‘°Žǯ‡•‘”†‹‘improvviso  notturno  in  un  bambino  che  non  ha  febbre:  è  dunque  un  
bambino  che  sta  benissimo  e  mentre  sta  nel  lettino  inizia  a  tossire  ed  ad  avere  la  tosse  tipica  
(solita  tosse  a  foca,  aspra,  abbaiante  con  stridore  inspiratorio).  
Accade  sempre  di  notte  ed  è  un  evento  improvviso  molto  pauroso  per  i  genitori.  
Però  così  come  esordisce  in  maniera  drammatica,  allo  stesso  modo  rapidamente  tende  a  
”‹•‘Ž˜‡”•‹ǣ•’‡••‘„ƒ•–ƒ•‡’Ž‹…‡‡–‡ƒ’”‹”‡Žǯƒ…“—ƒ…ƒŽ†ƒ‘’‘”–ƒ”Ž‘ˆ—‘”‹ƒŽ„ƒŽ…‘‡‡ˆƒ”‰Ž‹
respirare  aria  fresca  e  pura  per  migliorare  la  sintomatologia.  
La  cosa  peculiare  è  che  tende  a  ripetersi  nel  tempo.  
 
La  diagnosi  è  soltanto  clinica.    
‡˜‹‡‡‡ˆˆ‡––—ƒ–ƒŽƒ”ƒ†‹‘‰”ƒˆ‹ƒȋ…‘•ƒ…Š‡‘‡•‹•–‡Ȍ‘ƒ˜‡–‡Žǯƒ•’‡––‘ƒ‰—‰Ž‹ƒǡ‡†ƒ…Š‡
gli  indici  ematologici  e  sierologici  sono  tutti  normali.    
È  importante  fare  questo  tipo  di  diagnosi  perché  si  può  ripetere  ,  quindi  bisogna  
tranquillizzare  i  familiari  e  spiegare  loro  come  comportarsi  .  
 
 
Viene  etichettata  come  manifestazione  di  iperreattività  bronchiale  portata  alle  vie  aeree  
•—’‡”‹‘”‹‡…Š‡†—“—‡…ƒ—•ƒ—Žƒ”‹‰‘•’ƒ•‘ǡ‡–”‡–ƒŽ˜‘Ž–ƒŠƒƒ…Š‡—ǯ‡œ‹‘Ž‘‰‹ƒ˜‹”ƒŽ‡Ǥ  
 
‡‹…ƒ•‹’‹—‰”ƒ˜‹°’‘••‹„‹Ž‡‹–‡”˜‡‹”‡…‘Žǯƒ‡”‡‘•‘Ž—–‹Ž‹œœƒ†‘Žƒ„—†‡•‘‹†‡‡‡‹…ƒ•‹
ƒ…‘”ƒ’‹î‰”ƒ˜‹Žǯƒ†”‡ƒŽ‹ƒǤ  
Sostanzialmente  la  terapia  è  la  stessa  della  laringotracheite  
 
 
3)  EPIGLOTTITE  
1—ǯ‡˜‡‹‡œƒ‘Ž–‘–‡‹„‹Ž‡Ǥ  

‡‡”ƒŽ‡–‡°…ƒ—•ƒ–ƒ†ƒ—ǯ‹ˆ‡œ‹‘‡†ƒEmofilo:  parte  dalla  mucosa  nasale  ed  attraverso  la  


˜‹ƒŽ‹ˆƒ–‹…ƒ‘Žƒ˜‹ƒ‡ƒ–‹…ƒ”ƒ‰‰‹—‰‡Žǯ‡’‹‰Ž‘––‹†‡ǣ†‹Ž…ƒ”ƒ––‡”‹•–‹…‘“—ƒ†”‘†‡ŽŽǯ‡’‹‰Ž‘––‹–‡
‹…—‹…ǯ°Žǯ‡†‡ƒ†‡ŽŽǯ‡’‹‰Ž‘––‹†‡…‘Ž‘””‘••‘-­ciliegia    ‡…”‡ƒ—ǯ‘•–”—œ‹‘‡’‡”‹…‘Ž‘•ƒ†‡ŽŽ‡
vie  aeree.  
Fortunatamente  è  una  patologia  rara.  
È  potenzialmente  mortale  ed  è  †‘˜—–ƒ†ƒ—ǯ‹ˆ‡œ‹‘‡ƒ…—–ƒ  delle  strutture  sopraglottiche.  
ƒ—ǯ‹…‹†‡œƒƒ••‹ƒ–”ƒʹ‡͸ƒ‹.  
Agenti  eziologici:  solitamente  Hemofilus  Influenzae  di  tipo  B,  ma  in  taluni  casi  anche  allo  
streptococco  pneumoniae  ,  stafilococcus  aureus,  s.  beta  emolitico.  
 
Come  vi  accorgete  che  avete  un  bambino  con  epiglottite?  
± La  febbre  è  alta,  altissima  
± Pallore    
± Prostrazione    
± Dispnea  e  Disfonia:  non  riesce  a  parlare,  non  ha  voce  ed  è  ingravescente  ,  tende  a  
peggiorare  .  
± Disfagia  e  Scialorrea  
± Stridore  inspiratorio  ed  espiratorio  
± ‘…ǯ°“—ƒ•‹–‘••‡ǣ‹Ž„ƒ„‹‘•–ƒ–ƒŽ‡–‡ƒŽ‡…Š‡‘”‹‡•…‡ƒ”‡•’‹”ƒ”‡  
 
Il  bambino  sarà  quindi  pallido,  sofferente  ,  agitato,  che  non  piange  (per  la  disfonia),  con  febbre  
altissima  insorta  da  poco.  
ƒ’‘•‹œ‹‘‡°–‹’‹…ƒǣDzƒ–”‹’‘†‡dz:  seduto,  con  le  mƒ‹ƒŽŽǯ‹†‹‡–”‘’‘‰‰‹ƒ–‡•—ŽŽ‡––‘ǡ…‘…‘ŽŽ‘
‡•–‡•‘‡„‘……ƒƒŽ–ƒ’‡”…Š±…‡”…ƒ†‹‘––‡‡”‡Žƒƒ‰‰‹‘”“—ƒ–‹–†ǯƒ”‹ƒ’‘••‹„‹Ž‡”‡•’‹”ƒ†‘
attraverso  la  bocca.  
Ž”‹•…Š‹‘°Žǯ‡˜‘Ž—œ‹‘‡ƒŽŽǯƒ””‡•–‘”‡•’‹”ƒ–‘”‹‘Ǥ  
 
N.B.:  questo  bambino  non  si  visita:  non  bisogna  MAI  guardare  la  gola  di  questo  bambino;  MAI  
‡––‡”‡Žǯƒ„„ƒ••ƒŽ‹‰—ƒ’‡”…Š±•‹’—Ö•…ƒ–‡ƒ”‡’‡”˜‹ƒ”‹ˆŽ‡••ƒŽǯƒ””‡•–‘”‡•’‹”ƒ–‘”‹‘„‹•‘‰ƒ
”‹…‘‘•…‡”Ž‘ƒ…‘Ž’‘†ǯ‘……Š‹‘‡ǡ•‡‘•‹°‰‹‹‘•’‡†ƒŽ‡ǡ…Š‹ƒƒ”‡‹ŽͳͳͺǤ  
Se  teoricamente  visitaste  la  gola  del  bambino  (cosa  che  non  si  deve  mai  fare)  trovereste  
Žǯ‡’‹‰Ž‘––‹†‡…‘Ž‘””‘••‘…‹Ž‹‡‰‹ƒǤ  
 
‡”˜‹•—ƒŽ‹œœƒ”‡Žǯ‡’‹‰Ž‘––‹†‡•‹’—Öˆƒ”‡—šŽƒ–‡”ƒŽ‡†‡Ž…‘ŽŽ‘…Š‡‘•–”ƒǣ’‡”†‹–ƒ†‡ŽŽƒ
Ž‘”†‘•‹…‡”˜‹…ƒŽ‡ǡŽǯ‡’‹‰Ž‘––‹†‡•‹’”‡•‡–ƒ•Žƒ”‰ƒ–ƒȋ‹Ž…‘•‹††etto  segno  del  pollice)  ,  con  
Žǯ‹•’‡••‹‡–‘†‡ŽŽ‡pliche  ari-­‐epiglottiche  Æ  Žǯš†Žƒ†‹ƒ‰‘•‹†‹…‡”–‡œœƒ  
 
1—ǯ‡‡”‰‡œƒ‡†‹…ƒǣ‹Ž„ƒ„‹‘˜ƒ•—„‹–‘”‹…‘˜‡”ƒ–‘’‘‹…Š°Žǯƒ””‡•–‘”‡•’‹”ƒ–‘”‹‘  si  
verifica  in  1-­‐͵‘”‡†ƒŽŽǯ‡•‘”†‹‘†‡‹•‹–‘‹’‡”Žǯ‘•–”—œ‹‘‡’”‘‰”‡••‹˜ƒ‡’‡”Žǯ‡•ƒ—”‹‡–‘†‹
muscoli  respiratori  (il  bambino  non  ce  la  fa  più  a  respirare)  ed  è  preceduto  da  una  
diminuzione  dello  stridore,  da  una  respirazione  lenta  per  fiaccamento  dei  muscoli  respiratori  
e  il  bambino  comincia  ad  avere  alterazione  dello  stato  di  coscienza.  
 
Terapia  
ƒƒ‰‰‹‘”’ƒ”–‡†‡‹„ƒ„‹‹”‹…Š‹‡†‡Žǯ‹–—„ƒœ‹‘‡–”ƒ…Š‡ƒŽ‡Ǥ  
‹•‘‰ƒ•—„‹–‘‹‹œ‹ƒ”‡Žƒ–‡”ƒ’‹ƒƒ–‹„‹‘–‹…ƒǣŽǯƒ–‹„‹‘–‹…‘†‹•…‡Ž–ƒ°‹ŽCeftriaxone  a  dosi  alte  
(100  mg/kg  endovena  in  una  dose)  o  Cefuroxina  (200  mg/kg  ev  in  tre  dosi)  
‡ŽŽǯ‹ˆ‡œ‹‘‡†ƒ Ǥ ˆŽ—‡œƒ‡°”ƒ……‘ƒ†ƒ–ƒŽƒprofilassi  antibiotica  con  Rifampicina  per  4  
giorni  alla  dose  di  20  mg/kg  in  dose  unica  a  tutti  i  familiari  in  cui  vi  sia  stato  un  bambino  di  età  
•—’‡”‹‘”‡ƒ‹Ͷƒ‹‘˜ƒ……‹ƒ–‘†ƒŽŽǯemofilo  o  immunodepresso.  
 
 
4)  TRACHEITE  BATTERICA  
Ha  il  quadro  tipico  delle  larigiti.  
Ž„ƒ––‡”‹‘’‡‡–”ƒƒŽ‹˜‡ŽŽ‘†‡ŽŽƒ—…‘•ƒ–”ƒ…Š‡ƒŽ‡ǡ‡“—‹†‡–‡”‹ƒŽǯ‹ˆ‡œ‹‘‡ǡ†‡–‡”‹ƒŽƒ
formazione  di  Pseudomembrane  (evento  particolare  che  viene  utilizzato  poi  per  la  diagnosi)  
con  essudato  purulento  e  ostruzione  delle  vie  aeree.  
Si  può  chiamare  anche,  proprio  per  la  presenza  delle  membrane,  Croup  Pseudomembranoso.    
È  una  malattia  invernale.  
‘Ž’‹•…‡–”ƒ‹͸‡•‹‡‰Ž‹ͺƒ‹Ǥǯ‡–‡†‹ƒ°…‹”…ƒƒ‹ͷƒ‹Ǥ  
È  caratterizzato  da  marcato  edema  subglottico,  con  spesse  secrezioni  mucopurulente  (perciò  
abbiamo  le  pseudomembrane).  
Possibili  agenti  eziologici  sono:  Stafilococco  aureo  ,  Streptococco  beta  emolitico,  Emofilo,  
Moraxiella  catarralis.  
ǯ‡•‘”†‹‘°‹•‹†‹‘•‘ǣ‹Ž„ƒ„‹‘Šƒ—ǯ‹ˆ‡œ‹‘‡†‡ŽŽ‡˜‹‡ƒ‡”‡‡†ƒ“—ƒŽ…Š‡‰‹‘”‘…‘•‹–‘‹
…‘‡ˆ‡„„”‹…‘Žƒȋ‘…ǯ°ˆ‡„„”‡•—’‡”ƒŽ–ƒ…‘‡‡ŽŽǯ‡’‹‰Ž‘––‹–‡ǡ‘°…‘•–ƒ–‡…‘•¿…‘‡‡ŽŽƒ
laringotracheite  virale),  stato  tossico  (dovuto  alla  produzione  delle  tossine  batteriche),  tosse  
tipica  e  stridore.    
Segue  un  periodo  di  grosso  deterioramento  in  cui  la  febbre  man  mano  si  eleva.  
 
…Š‡‹“—‡•–‘…ƒ•‘ƒŽŽǯš†‡Ž…‘ŽŽ‘ƒ˜”‡‘Žǯƒ•’‡––‘ƒ‰—‰Ž‹ƒ–‹’‹…‘Ǥ  
   
Ciò  che  è  caratteristico  di  questa  forma  è  che  se  si  effettua  —ǯ‡†‘•…opia  si  vedrà:  edema  
‰Ž‘––‹…‘ȋ†‹ˆˆ‡”‡–‡‡–‡†ƒŽŽǯ‡’‹‰Ž‘––‹–‡Ȍǡ…‘—Ž…‡”ƒœ‹‘‹‡ˆ‘”ƒœ‹‘‡†‹’•‡—†‘‡„”ƒ‡
in  trachea.  
Si  riesce  a  distinguere  dalle  altre  forme  di  laringite  poiché  NON  risponde  alle  classiche  terapie  
del  croup:  quando  il  bambino  fƒŽǯƒ‡”‡‘•‘Ž…‘Žƒ„—†‡•‘‹†‡‘Žǯƒ†”‡ƒŽ‹ƒ‘–—––‹‰Ž‹ƒŽ–”‹
’”‡•‹†‹–‡”ƒ’‡—–‹…‹ǡ‹Ž„ƒ„‹‘ Ǥ‘‹…Š±Žǯ‘”‹‰‹‡°„ƒ––‡”‹…ƒ…Š‡†‡–‡”‹ƒŽƒ
formazione  delle  pseudomembrane.  
 
È  indicata  la  terapia  antibiotica  con  Ceftriaxone.  
Per  la  presenza  delle  pseudomembrane  spesso  si  va  a  intubare  questi  soggetti.  
 
 
 
   
 
PEDIATRIA-­‐  Lezione  03/11/15                                                                                  Prof.  Miraglia  

 
ALLERGIA  ALIMENTARE  
Le  allergie  alimentari  rientrano  nella  categoria  delle  reazioni  avverse  agli  alimenti  che  comprende,  
a  sua  volta,  tutti  i  disturbi  causati  ĚĂůů͛ŝŶŐĞƐƚŝŽŶĞĚŝĚĞƚĞƌŵŝŶĂƚŝĐŝďŝ͕ĂĚĚŝƚŝǀŝŽĐŽŶƚĂŵŝŶĂŶƚŝ
alimentari.  Queste  risposte  possono  essere  classificate  in  due  gradi  gruppi:  quello  delle  reazioni  
tossiche  e  quello  delle  reazioni  non  tossiche.  
Queste  ultime  le  distinguiamo  in  immunomediate,  dette  allergie  (che  possono  poi  essere  IgE  
mediate  o  meno)  e  non  immunomediate,  dette  intolleranze  (legate  a  deficit  enzimatici,  farmaci  o  
indefinite).  
>͛allergia  alimentare  è  definita  come  una  risposta  avversa  immunologica  vs  alimenti  che  è  
riproducibile  con  test  di  scatenamento  in  doppio  cieco.  
>ĂƐƵĂŝŶĐŝĚĞŶnjĂğŝŶĂƵŵĞŶƚŽŶĞůů͛ƵůƚŝŵŽǀĞŶƚĞŶŶŝŽƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽŝŶĞƚăƉĞĚŝĂƚƌŝĐĂ;Ϭ-­‐5  anni)  ed  è  
da  correlarsi  sia  alle  nuove  condizioni  ambientali  (inquinanti  ambientali),  sia  al  consumo  di  
alimenti  ricchi  di  conservanti  e  additivi,  ƐŝĂĂůů͛inalazione  di  vernici  e  altri  materiali  edili.  
La  prevalenza  è  del  6-­‐8%  nei  bambini  e  scende  al  3-­‐4%  negli  adulti;  questo  perché,  come  ben  
ƐĂƉƉŝĂŵŽ͕ůĞĂůůĞƌŐŝĞƚĞŶĚŽŶŽŝŶŐƌĂŶƉĂƌƚĞĚĞŝĐĂƐŝĂƐĐŽŵƉĂƌŝƌĞĐŽŶů͛ĂǀĂŶnjĂƌĞĚĞůů͛Ğƚă  grazie  allo  
ƐǀŝůƵƉƉŽĚŝƵŶĂƚŽůůĞƌĂŶnjĂǀĞƌƐŽů͛ĂůŝŵĞŶƚŽĐŚĞƐŝĂĐƋƵŝƐŝƐĐĞŶĞůƚĞŵƉŽ͘  

CLINICA  
/ŶďĂƐĞĂůů͛ĞnjŝŽƉĂƚŽŐĞŶĞƐŝĚŝƐƚŝŶŐƵŝĂŵŽůĞŵĂŶŝĨĞƐƚĂnjŝŽŶŝĐůŝŶŝĐŚĞŝŶ͗  

x IgE  mediate:  tra  cui  abbiamo  orticaria-­‐angioedema,  rinite,  asma,  anafilassi,  sindrome  
allergica  orale  (dovuta  al  contatto  con  alimenti  che  cross  reagiscono  con  i  pollini  causando  
edema  periorale  e  prurito;  ne  è  un  esempio  il  soggetto  allergico  alla  betulla  che  mangia  
una  mela,  avendo  questi  due  un  epitopo  in  comune  si  avrà  la  tipica  clinica),  anafilassi  
indotta  da  esercizio  fisico  (si  manifesta  in  seguito  a  uno  sforzo  fisico).  
x IgE-­‐non  IgE  mediate͗ƉŽƐƐŽŶŽĚĞƌŝǀĂƌĞƐŝĂĚĂůů͛ĂnjŝŽŶĞĚĞůůĞ/ŐĐŚĞŶŽŶĞƐŽŶŽ͗ĚĞƌŵĂƚŝƚĞ
atopica,  patologie  eosinofiliche,  patologie  gastrointestinali  
x Non  IgE  mediate:  dermatite  da  contatto,  enterocolite  

Fattori  di  rischio  


9 Genetici:  costituzione  atopica  
9 Ambientali  
9 Prenatali:  dieta  materna  durante  la  gestazione  
9 Postnatali:  1)  taglio  cesareo  (è  stato  visto  che  il  taglio  cesareo  impedendo  il  passaggio  del  
nascituro  lungo  il  canale  del  parto,  limita  il  contatto  con  la  microflora  batterica  intestinale  
materna  che  sarebbe  in  grado  di  immunizzare  il  bambino  in  senso  non  atopico.  I  bambini  
nati  con  taglio  cesareo  entrano  in  contatto  con  una  flora  batterica  differente  costituita  
principalmente  da  clostridi.);  2)  dieta  ŵĂƚĞƌŶĂĚƵƌĂŶƚĞů͛allattamento;  3)  dieta  del  lattante  
;ğƐĞŵƉƌĞƉƌĞĨĞƌŝďŝůĞů͛allattamento  al  seno  e  lo  svezzamento  non  prima  del  4°  mese  e  non  
dopo  il  7°  mese);  4)  supplementazione  vitaminica;  5)  fumo  di  tabacco  
 
Gli  alimenti  più  frequentemente  responsabili  di  allergie  sono:  latte  vaccino,  uova,  soia,  grano,  
arachidi,  nocciola,  pesce  e  crostacei.  Ovviamente  ci  sono  delle  differenze  geografiche  legate  al  
tipo  di  alimentazione:  in  Italia  il  latte  è  al  primo  posto  come  causa  di  allergia,  mentre  in  Francia  
sono  le  uova  ad  avere  il  primato.  
>͛EPITOPO  o  determinante͕ğůĂĐŽŵƉŽŶĞŶƚĞƐƚƌƵƚƚƵƌĂůĞĚĞůů͛ĂůůĞƌŐĞŶĞƌĞƐƉŽŶƐĂďŝůĞ
ĚĞůů͛ŝŶƚĞƌĂnjŝŽŶĞƐƉĞĐŝĨŝĐĂĐŽŶĂŶƚŝĐŽƌƉŝ/Ő͘WŽƐƐŽŶŽĞƐƐĞƌĞconformazionali  o  sequenziali.  
Gli  alimenti  possono  subire  modificazioni  con  la  cottura  e  la  digestione  e  questo  ne  determina  la  
differente  manifestazione  clinica.  Quindi  se  un  soggetto  è  allergico  ad  un  epitopo  conformazionale  
questo  spesso  darà  solo  sindrome  allergica  al  cavo  orale  perché  raggiunto  il  tratto  gastrico  il  basso  
ph  andrà  a  distruggere  o  modificare  ůĂĐŽŶĨŽƌŵĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĞƉŝƚŽƉŽ͕ƌĞŶĚĞŶĚŽůŽŝŶŶŽĐƵŽ͘
(Esempio:  il  soggetto  mangia  una  mela  e  avrà  prurito  ed  edema  periorale,  ma  non  anafilassi  
sistemica  perché  subisce  digestione  gastrica).  Diverso  è  il  caso  degli  epitopi  sequenziali  che  sono  
più  resistenti  sia  alla  cottura  che  alla  digestione.  
 

ALLERGIA  ALLE  PROTEINE  DEL  LATTE  VACCINO  


͛ů͛ĂůůĞƌŐŝĂƉŝƶĨƌĞƋƵĞŶƚĞŝŶ/ƚĂůŝĂ͘^ŝŵanifesta  nel  2,5%  dei  bambini  nel  primo  anno  di  vita.  
Il  latte  vaccino  rappresenta  la  prima  fonte  proteica  eterologa  con  la  quale  il  lattante  viene  a  
ĐŽŶƚĂƚƚŽ͘>ĞƐƵĞƉƌŽƚĞŝŶĞƐŽŶŽƉƌĞƐĞŶƚŝŝŶŵŽůƚŝĂůŝŵĞŶƚŝƉĞƌů͛ŝŶĨĂŶnjŝĂĂŶĐŚĞŶŽŶĐĂƐĞĂƌŝ͕ĐŽŵĞůĞ
pastine.  
>͛ĂůůĞƌŐŝĂƐŝpuò  manifestare  anche  in  bambini  che  ricevono  solo  allattamento  al  seno,  questo  
perché  le  proteine  del  latte  vaccino  di  cui  si  nutre  la  mamma  (contenute  in  alimenti  quali  
mozzarella,  formaggi  o  latte)  possono  passare  nel  latte  materno  e  sensibilizzare  il  lattante.  
Per  quanto  riguarda  la  patogenesi͗ů͛ŝŶŐĞƐƚŝŽŶĞĚĞůůĂƚƚĞǀĂĐĐŝŶŽğŝŶŐƌĂĚŽĚŝŝŶĚƵƌƌĞƵŶĂƌŝƐƉŽƐƚĂ
immunomodulatoria  da  parte  del  tessuto  linfoide  intestinale  (GALT)  che  consente  la  tolleranza  
orale;  la  mancata  induzione  del  fenomeno  della  tolleranza  può  essere  legata  a  un  serie  di  fattori,  
come  ad  esempio  ů͛immaturità  della  barriera  intestinale,  la  presenza  di  alterazioni  quantitative  o  
qualitative  della  flora  batterica  o  una  gastroenterite  da  Rotavirus  ĐŚĞĚŝƐƚƌƵŐŐĞŶĚŽů͛epitelio  
intestinale  può  causare  disturbi  alimentari.  Inoltre  bisogna  ricordare  che,  come  tutte  le  altre  
allergie  alimentari,  può  essere  IgE  mediata  o  meno.  
Le  proteine  del  latte  che  possono  indurre  allergia  sono  almeno  40.  Le  più  frequenti  sono:  ɴ-­‐
lattoglobulina,  caseina  e  ɲ-­‐lattoalbumina.  Solitamente  il  bambino  risulta  allergico  a  tutte  e  tre  le  
proteine,  ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞĂůů͛ŝŶŝnjŝŽğƉŝƶ  ĨƌĞƋƵĞŶƚĞůĂɴ-­‐lattoglobulina,  poi  crescendo  la  caseina.  
N.B.  NŽŶĐŽŶĨŽŶĚĞƌĞů͛ĂůůĞƌŐŝĂalimentare  che  è  di  origine  ƉƌŽƚĞŝĐĂĐŽŶů͛ŝŶƚŽůůĞƌĂŶnjĂĂůůĂƚƚŽƐŝŽĐŚĞ
è  uno  zucchero!  
Queste  3  proteine  contengono  sia  epitopi  conformazionali  che  sequenziali,  inoltre,  gli  epitopi  della  
ĐĂƐĞŝŶĂǀĞŶŐŽŶŽƌŝƐĐŽŶƚƌĂƚŝĂŶĐŚĞŶĞůůĞƐŝĞƌŽƉƌŽƚĞŝŶĞĐŽƐĂĐŚĞƐƉŝĞŐĂů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂĚŝƌĞĂnjŝŽŶĞ  
allergica  agli  idrolisati  di  sieroproteine.    

CLINICA  
x Manifestazioni  cutanee  (le  più  frequenti):  dermatite,  orticaria-­‐angioedema  
x Gastrointestinali:  vomito,  diarrea,  reflusso  gastro-­‐esofageo  
x Respiratorie  (meno  frequenti):  rinite,  asma  
x Rare  le  manifestazioni  sistemiche  come  lo  shock  anafilattico  
Il  tempo  di  insorgenza  della  sintomatologia  clinica  riflette  il  meccanismo  patogenetico:  
1. Reazioni  immediate  (entro  le  2  ore)  sono  classicamente  IgE  mediate  con  orticaria-­‐
angioedema  e/o  sintomi  respiratori.  Sono  le  più  gravi  perché  su  base  anafilattica.  
2. Reazioni  intermedie  (entro  le  24  ore)  riconoscono  un  meccanismo  citotossico,  cellulo-­‐
mediato  e  anticorpale.  Si  manifestano  con  vomito  e  diarrea  per  aumento  della  
permeabilità  intestinali  e  sono  meno  gravi  delle  precedenti.  
3. Reazioni  tardive  (entro  le  48  ore):  sono  reazioni  di  tipo  4,  t  helper  mediate  e  si  manifestano  
con  sintomatologia  cutanea,  diarrea  cronica  e  scarso  accrescimento.  

DIAGNOSI  
/ŶŶĂŶnjŝƚƵƚƚŽğŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƵŶ͛anamnesi  approfondita.  Purtroppo  vi  sono  una  serie  di  fattori  che  
possono  ritardare  la  diagnosi  come:  presenza  di  meccanismi  sia  IgE  mediati  che  non,  coesistenza  di  
fattori  extra  immunologici  (tossicità,  deficit  enzimatici),  coesistenza  di  reazioni  PAR  (sforzo  fisico),  
coesistenza  di  contaminanti  come  acarŝĞŵƵĨĨĞ;ƵŶ͛ĂůůĞƌŐŝĂĂŐůŝŝŶƐĂĐĐĂƚŝƉƵžĞƐƐĞƌĞcausata  dalla  
presenza  di  muffe  nella  cuticola  e  non  al  prodotto  stesso).  
I  test  cutanei  presentano  un  VPN  (valore  predittivo  negativo)  del  90%,  una  specificità  e  VPP  
(valore  predittivo  positivo)  inferiore  al  56%.  Questo  significa  che  una  negatività  al  test  esclude  
ů͛ĂůůĞƌŐŝĂ͕ŵĂƵŶĂpositività  ĚĞůƚĞƐƚŶŽŶŐŝƵƐƚŝĨŝĐĂů͛esclusione  del  latte  della  dieta.  
ĂůŵŽŵĞŶƚŽĐŚĞŝůŵĞĐĐĂŶŝƐŵŽĚĞůů͛ĂůůĞƌŐŝĂŶŽŶğƐĞŵƉƌĞ/ŐŵĞĚŝĂƚŽ͕ů͛ƵŶŝĐŽŵŽĚŽƉĞƌĨĂƌĞ
diagnosi  di  certezza  è  il  Challenge  e  cioè  eliminando  dalla  dieta  del  bambino  il  latte  e  poi  andando  
a  risomministrarlo  osservando  le  reazioni.  

TERAPIA    
ŽŶƐŝƐƚĞŶĞůů͛ĞǀŝƚĂƌĞĐŽŵƉůĞƚĂŵĞŶƚĞů͛ĂƐƐƵŶnjŝŽŶĞĚĞůůĞƉƌŽƚĞŝŶĞĚĞůůĂƚƚĞin  quanto  anche  piccole  
quantità  posso  causare  una  risposta  grave.  
Il  problema  è  che  nei  primi  anni  di  vita  il  latte  rappresenta  il  principale  alimento  e  va  sostituito  con  
alimenti  pari  meriti.  
WĞƌĨŽƌƚƵŶĂŵŽůƚŽƐƉĞƐƐŽů͛ĂůůĞƌŐŝĂƌĞŐƌĞĚŝƐĐĞĐŽŶů͛Ğƚă͗ĂƵŶĂŶŶŽŝůϱϲйŚĂƐƚĂďŝůŝƚŽƚŽůůĞƌĂŶnjĂ͕Ăϯ
anni  ů͛87%,  a  5  anni  il  92%  dei  bambini  tollera  il  latte.    (Nei  casi  di  allergia  IgE  mediata  è  più  difficile  
lo  sviluppo  della  tolleranza,  quindi  può  permanere  anche  negli  anni  successivi.  Lo  stesso  vale  per  
ů͛ĂƌĂĐŚŝĚĞĞů͛ƵŽǀŽͿ͘  
I  tipi  di  latte  che  possiamo  usare  come  sostituti  del  latte  vaccino  sono:  
9 Idrolisati  di  proteine  di  latte  vaccino  con  idrolisi  parziale  (in  cui  le  proteine,  mediante  
idrolisi,  vengono  rese  di  un  PM  più  basso);    
9 Idrolisati  di  proteine  di  latte  vaccino  con  idrolisi  elevata;  
9 Idrolisati  di  riso;  
9 Formule  a  base  di  soia  (utilizzabili  dopo  i  6  mesi  perché  sono  allergizzanti);  
9 Miscele  di  AA    
9 Latte  di  mammiferi  alternativi  (cavalla  e  asina,  non  la  capra  perché  ha  un  omologia  del  
100%  col  latte  vaccino).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASMA  
 
Il  professore  utilizza  le  linee  guida  GINA  2014  nelle  sue  slide  reperibili  su  internet.  
 
>͛asma  è  una  patologia  eterogenea  ĐĂƌĂƚƚĞƌŝnjnjĂƚĂŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞĚĂůů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞĐƌŽŶŝĐĂĚĞůůĞ
vie  aeree.  
I  sintomi  caratteristici  sono  rappresentati  da  sibili,  dispnea,  dolore  toracico  e  tosse  (stizzosa  no  
produttiva)  che  variano  ŶĞůƚĞŵƉŽĞŶĞůů͛ŝŶƚensità  e  associati  a  una  limitazione  variabile  del  flusso  
espiratorio.  
>͛ĂƐŵĂğƵŶĂŵĂůĂƚƚŝĂĐƌŽŶŝĐĂĞŝŶƋƵĂŶƚŽƚĂůĞƉƵžĞƐƐĞƌĞĐŽŶƚƌŽůůĂƚĂŵĂŶŽŶĐƵƌĂƚĂ͕ƉƵžĂǀĞƌĞ
periodi  di  remissione  a  cui  si  alternano  riacutizzazioni,  ma  non  guarisce  mai.  
La  sintomatologia  è  dovuta  a:  

x Broncocostrizione  (il  restringimento  delle  vie  aeree  limita  il  passaggŝŽĚĞůů͛ĂƌŝĂĞƋƵŝŶĚŝ


riduce  la  ventilazione  con  conseguente  dispnea  e  sibilo)  
x Ispessimento  della  parete  delle  vie  aeree  che  è  alla  base  del  remodeling  (cioè  il  
rimodellamento  delle  vie  aeree  determinato  dalla  flogosi  cronica  che  può  portare  anche  
alla  formazione  di  cicatrici  fibrose  a  livello  bronchiale)  
x Aumento  del  secreto  mucoso  con  conseguente  tosse  per  espellere  le  secrezioni.  
I  sintomi  possono  essere  scatenati  o  peggiorati  da  fattori  come  le  infezioni  virali,  allergeni,  fumo  
di  tabacco,  esercizio  fisico  e  stress͘DĂƐĞů͛ĂƐŵĂğƐŽƚƚo  controllo  non  sono  presenti  né  sintomi  
diurni  né  notturni,  il  soggetto  può  fare  sport  e  la  funzione  polmonare  è  quasi  normale.  

DIAGNOSI  
1. Sintomi  caratteristici:  wizing,  tosse,  dispnea,  dolore  toracico  che  possono  essere  scatenati  
o  peggiorare  in  alcune  condizioni  (contatto  con  peli  del  gatto,  ingestione  di  latte,  inalazione  
di  polvere  ecc.)  
2. Spirometria  positiva  con  parametri  restrittivi  e  test  di  reversibilità  al  salbutamolo  positivo  
;ŵŝŐůŝŽƌĂŵĞŶƚŽхϭϮйĚĞůůĂĨƵŶnjŝŽŶĞƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂͿ͖ƋƵĞƐƚ͛ƵůƚŝŵŽĐŝƉĞƌŵĞƚƚĞĚŝĨĂƌĞĚŝĂŐŶŽƐŝ
differenziale  con  il  tumore  del  polmone.  
3. Confermare  la  presenza  di  limitazione  al  flusso͘E͘͘>͛ŝŶĚŝĐĞĚŝdŝĨĨĞŶĂƵ  (FEV1/FVC)  del  
bambino  è  ƐƵƉĞƌŝŽƌĞƌŝƐƉĞƚƚŽĂƋƵĞůůŽĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽ  
4. Confermare  reversibilità  ripetendo  il  test  al  salbutamolo  dopo  4  settimane  di  terapia  con  
steroidi  inalatori  (si  effettua  principalmente  nei  soggetti  con  asma  grave)  

s>hd/KE>KEdZK>>K>>͛^D  
Esiste  un  questionario  che  ogni  medico  dovrebbe  avere  sulla  propria  scrivania  mediante  il  quale,  
con  delle  ƐĞŵƉůŝĐŝĚŽŵĂŶĚĞ͕ğƉŽƐƐŝďŝůĞĐĂƉŝƌĞŝůŐƌĂĚŽĚŝĐŽŶƚƌŽůůŽĚĞůů͛ĂƐŵĂ͘>ĞĚŽŵĂŶĚĞƐŽŶŽ͗  
Nelle  ultime  4  settimane  il  bambino  ha  sofferto  di:  
a) Sintomi  di  asma  diurni  per  più  di  2  volte7settimana?  (SI  o  NO)  
b) Risvegli  notturni?  (SI  o  NO)  
c) Bisogno  di  utilizzare  farmaci  prescritti  come  il  salbutamolo?  (SI  o  NO)  
d) >ŝŵŝƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĞƐĞƌĐŝnjŝŽĨŝƐŝĐŽ͍;^/ŽEKͿ  
Diremo  che  ů͛asma  è  ben  controllato  se  le  risposte  saranno  tutte  NO,  parzialmente  controllato  se  
sono  presenti  uno  o  al  massimo  due  SI,  non  controllato  se  sono  presenti  tre  o  più  SI.  Inoltre  è  
molto  importante  ripetere  periodicamente  le  prove  di  funzionalità  respiratoria;  un  FEV1  basso  è  
predittivo  di  rischio  di  riacutizzazione.  

>/s>>//'Zs/d͛  
¾ Asma  Lieve:  se  il  pz  è  trattato  solo  con  broncodilatatori  o  basse  dosi  di  steroidi  inalatori  
¾ Asma  moderato:  se  il  pz  è  controllato  con  basse  dosi  di  steroidi  inalatori  +  ɴϮ-­‐agonisti  long  
acting  
¾ Asma  grave:  se  il  pz  necessita  di  terapie  aggiuntive  come  gli  antileucotrieni  e  gli  steroidi  
sistemici  
/ůůŝǀĞůůŽĚŝŐƌĂǀŝƚăĚĞůů͛ĂƐŵĂŶŽŶğƐƚĂƚŝĐŽ͕ŵĂƉƵžǀĂƌŝĂƌĞŶĞŝŵĞƐŝŽŶĞŐůŝĂŶŶŝĂƐĞĐŽŶĚĂĂŶĐŚĞ
della  terapia  messa  in  atto.  

TERAPIA  
La  terapia  deve  essere  un  processo  decisionale  condiviso;  se  ad  esempio  voglio  prescrivere  una  
terapia  aerosolica  ma  il  pz  ha  poco  tempo  allora  bisogna  andare  incontro  alle  preferenze  del  
paziente  scegliendo  il  trattamento  con  bombolette  spray.  
ŶĐŽƌĂƋƵĂŶĚŽƐŝƉƌĞƐĐƌŝǀĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂƉĞƌů͛ĂƐŵĂğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƉƌĞŶĚĞƌĞŝŶĐŽŶƐŝĚĞƌĂnjŝŽŶĞŝů
fenotipo  del  pz,  quindi  ad  esempio  neůďĂŵďŝŶŽŽďĞƐŽďŝƐŽŐŶĂƉƌŝŵĂƚƌĂƚƚĂƌĞů͛ŽďĞƐŝƚăperché  la  
leptina  presente  nel  grasso  è  pro  infiammatoria,  è  inutile  sottoporlo  a  dosaggi  elevati  di  steroidi  
inalatori.  
Bisogna,  inoltre,  prendere  in  considerazione  anche  le  esigenze  e  le  aspettative  del  pz;  ad  esempio  
se  ho  un  bambino  che  vuole  giocare  a  calcio  e  non  ci  riesce  e  ciò  è  causa  di  una  menomazione  per  
lui,  il  mio  obiettivo  sarà  metterlo  in  condizione  di  poter  praticare  questo  sport.  
/ŶƵůƚŝŵŽ͕ŵĂŶŽŶƵůƚŝŵŽ͕ďŝƐŽŐŶĂƚĞŶĞƌĐŽŶƚŽĚĞůů͛ĂĚĞƌĞŶnjĂƚĞƌapeutica  e  della  disponibilità  
economica  del  pz  andando  a  dimostrare  praticamente  come  fare  la  terapia.  
͛ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞŝŶŝnjŝĂƌĞsubito  la  terapia  perché  se  non  viene  immediatamente  trattato  dopo  la  
ĚŝĂŐŶŽƐŝů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞƉĞŐŐŝŽƌĂ͘  
I  farmaci  di  prima  scelta  sono:  
-­‐steroidi  inalatori  a  basse  dosi  (beclometasone  dipropionato,  budesonide,  flunisolide):  si  
assorbono  in  minima  quantità  (circa  il  10%  raggiunge  i  polmoni)  il  resto  viene  deglutito  e  
degradato  dal  primo  passaggio  epatico.  Sola  la  quota  che  raggiunge  il  polmone  è  responsabile  
ĚĞůů͛ĞĨĨŝĐĂĐŝĂterapeutica,  quindi  è  necessario  utilizzare  dispositivi  capaci  di  direzionare  il  farmaco  
al  polmone  come  apparecchi  da  aerosol  o  distanziatori,  e  soprattutto  insegnare  al  bambino  o  alla  
famiglia  il  loro  corretto  utilizzo.      Scegliamo  il  distanziatore  e  non  la  bomboletta  spray  perché  
ƋƵĞƐƚĂĞƌŽŐĂĂƵŶĂǀĞůŽĐŝƚăĚŝϭϴϬŬŵͬŚĐŽŶĐŽŶƐĞŐƵĞŶƚĞŝŵƉĂƚƚŽƐƵůů͛ŽƌŽĨĂƌŝŶŐĞĚŽǀĞŝůĨĂƌŵĂĐŽ
rimane  per  il  90%  e  viene  perso,  nel  distanziatore,  invece  il  farmaco  rallenta  e  il  bambino  riesce  a  
inalarlo  in  3  o  4  atti  respiratori.  Inoltre  un  errato  utilizzo  del  distanziatore  può  causare  disfonia  e  
ŵŝĐŽƐŝĚĞůů͛ŽƌŽĨĂƌŝŶŐĞ͘>͛utilizzo  di  dosi  elevate  di  steroide  inalatorio  può  raggiungere  il  circolo  e  
ĐĂƵƐĂƌĞƵŶďůŽĐĐŽĚĞůů͛ĂƐƐĞŝƉŽƚĂůĂŵŽ-­‐ipofisi-­‐surrene;  per  questo  motivo  si  cerca  sempre  di  
mantenere  un  basso  dosaggio.  Ovviamente  se  la  bassa  dose  di  steroide  inalatorio  non  è  sufficiente  
al  controllo  sarà  necessario  effettuare  lo  step-­‐up  e  cioè  salire  al  livello  superiore  di  terapia.    
Le  ŝŶĚŝĐĂnjŝŽŶŝĂůů͛ƵƚŝůŝnjnjŽ  dello  steroide  inalatorio  sono:  1)  sintomi  più  di  2  volte  al  mese;  2)  risvegli  
notturni  più  di  una  volta  al  mese;  3)  sintomi  di  asma  +  fattori  di  rischio  per  riacutizzazioni.  
-­‐steroidi  orali:  indicati  nei  casi  in  cui  il  pz  si  presenti  da  subito  con  sintomi  di  asma  ricorrenti  e  non  
controllato,  da  associare  sempre  al  broncodilatatore.  
-­‐broncodilatatori  ;ɴϮ-­‐agonisti):  il  salbutamolo  è  tra  i  più  utilizzati.  Ricordate  che  in  terapia  cronica  
può  dare  esaurimento  ĚĞŝƌĞĐĞƚƚŽƌŝɴϮ;tachifilassi)  e  quindi  controllerà  sempre  di  meno  gli  
ĂƚƚĂĐĐŚŝĚ͛ĂƐŵĂ͘>Ămaggior  parte  dei  pz  che  muoiono  durante  una  crisi  sono  quelli  che  fanno  solo  
terapia  con  broncodilatatore  (ventolin)  e  non  utilizzano  lo  steroide  (che,  di  contro,  stimola  
ů͛ĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞ  ĚĞŝƌĞĐĞƚƚŽƌŝɴϮ).  Infatti  nel  pz  che  non  risponde  più  alla  mono  terapia  con  
salbutamolo  basta  aggiungere  lo  steroide  inalatorio  per  ristabilire  la  sensibilità  recettoriale.  
Possiamo  articolare  la  terapia  ŝŶƉŝƶƐƚĞƉĂƐĞĐŽŶĚĂĚĞůůĂŐƌĂǀŝƚăĚĞůů͛ĂƐŵĂ͗  

x STEP  1:  pz  con  asma  <2  volte  al  mese,  si  utilizza  solo  il  ƐĂůďƵƚĂŵŽůŽĂůů͛ŽĐĐŽƌƌĞŶnjĂ.  
x STEP  2:  steroidi  inalatori  a  basse  dosi  (100  mcg)  +  antileucotrieni  o  teofillina.  
>͛ĂŶƚŝůĞƵĐŽƚƌŝĞŶŝ  si  dà  in  monodose  giornaliera  per  via  orale  e  ciò  favorisce  la  compliance  
del  pz  rispetto  allo  steroide  con  somministrazione  aerosolica,  inoltre  la  combinazione  di  
anti  leucotriene  +  steroide  ha  come  effetto  un  sinergismo  necessario  per  evitare  di  
aumentare  la  dose  dello  steroide  e  di  conseguenza  anche  i  suoi  effetti  collaterali.    
>͛ĂŶƚŝůĞƵĐŽƚƌŝĞŶĞğƉĂƌƚŝĐŽůĂƌŵĞŶƚĞŝŶĚŝĐĂƚŽŶĞůůĞĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝĚŝĂƐŵĂнƌŝŶŝƚĞĂůůĞƌŐŝĐĂŽĚŝ
asma  allergico  stagionale.    

x STEP  3:  ƐƚĞƌŽŝĚŝŝŶĂůĂƚŽƌŝĂďĂƐƐĞĚŽƐŝнɴϮ-­‐stimolante  long  acting  nella  stessa  bomboletta  


(per  evitate  la  tachifilassi).  La  formulazione  long  acting  ha  il  vantaggio,  rispetto  al  
ƐĂůďƵƚĂŵŽůŽĐŚĞŚĂƵŶ͛ĞŵŝǀŝƚĂĚŝƐŽůĞϲŽƌĞ͕ĚŝĚƵƌĂƌĞϭϮŽƌĞƉĞƌĐŚĠƐŝĂŐŐĂŶĐŝĂalla  coda  
ůƵŶŐĂĚĞůƌĞĐĞƚƚŽƌĞɴϮĞ  rimane  stabile  per  un  tempo  maggiore.  
x STEP  4:  dose  medio/alta  (dose  media  di  steroide  vuol  dire  doppia  rispetto  alla  bassa,  
quindi  200  mcg,  dose  alta  si  quadruplica)  dŝƐƚĞƌŽŝĚĞŝŶĂůĂƚŽƌŝŽн>;ɴϮ  agonista  long  
acting)  oppure  in  associazione  con  antileucotriene  o  teofillina.  
x STEP  5:  sono  pz  con  asma  grave  in  cui  si  possono  utilizzare  terapie  alternative  come  
ů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚĞůů͛Omalizumab,  anticorpo  monoclonale  umanizzato  anti-­‐IgE  che  si  lega  alle  IgE  
circolanti  ma  non  a  quelle  legate  al  proprio  recettore  andando  quindi  a  bloccare  la  risposta  
immunitaria.  Viene  somministrato  per  via  sottocutanea  una  volta  al  mese  nei  bambini  con  
asma  severo  perché  permette  di  abbassare  i  dosaggi  degli  altri  farmaci  nonché  un  migliore  
ĐŽŶƚƌŽůůŽĚĞůů͛ĂƐŵĂ.  
La  terapia  si  prosegue  per  3  mesi,  dopodiché  si  ricontrolla  il  pz;  se  vi  è  una  riacutizzazione  il  
controllo  è  previsto  dopo  una  settimana.  Nei  casi  di  asma  stagionale  è  necessario  fare  terapia  solo  
ŶĞŝŵĞƐŝŝŶĐƵŝğĞƐƉŽƐƚŽĂůů͛ĂůůĞƌŐĞŶĞ͘  
͛ƉŽƐƐŝďŝůĞĂŶĐŚĞĨĂƌĞĚĞŝĐŝĐůŝďƌĞǀŝĚŝƚĞƌĂƉŝa  a  dosaggi  maggiori  in  alcune  condizioni  come  nelle  
infezioni  respiratorie  per  poi  ritornare  al  dosaggio  precedente;  questa  strategia  terapeutica  è  
definita  STEP-­‐UP.  
Si  definisce,  invece,  STEP-­‐DOWN  la  riduzione  scalare  del  dosaggio  dei  farmaci  in  quei  pz  che  hanno  
risposto  bene  alla  terapia  e  ha  raggiunto  un  ottimo  controllo  negli  ultimi  mesi.  
 
 

/'EK^/'^d/KE>>͛^DE/D/E/KEd͛фϱEE/  
͛ŵŽůƚŽĚŝĨĨŝĐŝůĞĨĂƌĞĚŝĂŐŶŽƐŝĚŝĂƐŵĂŶĞŝďambini  con  età  inferiore  a  5  anni  dal  momento  che  
ƉŽƐƐŽŶŽƉƌĞƐĞŶƚĂƌĞŝůƋƵĂĚƌŽƐŝŶƚŽŵĂƚŽůŽŐŝĐŽĚĞůů͛ĂƐŵĂ;ƚŽƐƐĞ͕ƐŝďŝůŽͿŵĂŶŽŶĂǀĞƌůŽ͘/ŶŽůƚƌĞ
mentre  nel  bambino  più  grande  è  possibile  ƉƌĂƚŝĐĂƌĞůĂƐƉŝƌŽŵĞƚƌŝĂĚŝĐŽŶĨĞƌŵĂͬƐŵĞŶƚŝƚĂ͕ŶĞůů͛Ğƚă
prescolare  queƐƚŽŶŽŶğƉŽƐƐŝďŝůĞƉĞƌů͛ŝŶĐapacità  del  p  di  collaborare.  
Ad  esempio  nel  bambino  che  è  nato  prematuro  a  causa  della  minore  pervietà  delle  vie  aeree  si  
può  avere  tosse  e  ǁŝnjŝŶŐƉĞƌƵŶďĂŶĂůĞƌĂĨĨƌĞĚĚŽƌĞĐŚĞƉƵžĞƐƐĞƌĞƐĐĂŵďŝĂƚŽƉĞƌĂƐŵĂ͛͘ğĂŶĐŚĞ
da  dire  che  nei  primi  anni  di  vita  abbiamo  una  maggiore  compliance  delle  vie  aeree  quindi  tendono  
ĂĐŚŝƵĚĞƌƐŝƉŝƶĨĂĐŝůŵĞŶƚĞĞŝůďĂŵďŝŶŽĨŝƐĐŚŝĂĚŝƉŝƶ͛͘ŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝƐƐŝŵŽĨĂƌĞdiagnosi  certa  di  
ĂƐŵĂƉĞƌĐŚĠůĂƚĞƌĂƉŝĂĚĞůů͛ĂƐŵĂĐŽŶƐƚĞƌŽŝĚŝŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝcomprometterebbe  la  normale  crescita  
del  bambino  oltre  ad  avere  effetti  collaterali  importanti.  
Per  questo  motivo  sono  state  elaborate  delle  linee  guida  per  fare  diagnosi  di  asma  nei  pz  in  età  
prescolare:  
A. Presenza  di  sintomi  solo  durante  le  infezioni  delle  alte  vie  respiratorie,  limitato  a  2-­‐3  
ĞƉŝƐŽĚŝů͛anno  e  con  assenza  di  sintomi  negli  intervalli  temporaliÆ  NO  ASMA  
B. Presenza  di  sintomi  durante  le  infezioni  delle  vie  respiratorie  con  una  frequenza  >3  episodi  
ů͛ĂŶŶŽ͕ĚŝĞŶƚŝƚăƉŝƶƐĞǀĞƌĂĐŽŶƉĞŐŐŝŽƌĂŵĞŶƚŝŶŽƚƚƵƌŶŝĞŽĐĐĂƐŝŽŶĂůŵĞŶƚĞŶĞŐůŝŝŶƚĞƌǀĂůůŝÆ  
PROBABILE  ASMA  
C. WƌĞƐĞŶnjĂĚŝƐŝŶƚŽŵŝƉĞƌƉŝƶĚŝϯĞƉŝƐŽĚŝů͛ĂŶŶŽĐŚĞƐŝƉƌĞƐĞŶƚĂŶŽĂŶĐŚĞĚƵƌĂŶƚĞŝůŐŝŽƌŶŽ͕ůĂ
corsa,  il  gioco  e  ancora  presenza  di  familiarità  per  allergia  o  storia  personale  di  atopia  
(allergia  al  latte,  dermatite  allergica  ecc.)  ÆASMA  
La  terapia  è  la  stessa,  lo  steroide  più  utilizzato  è  il  beclometasone  dipropionato.  Per  quanto  
riguarda  i  dispositivi:  da  0-­‐3  anni  è  indicaƚŽů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝŝŶĂůĂƚŽƌŝƉƌĞĚŽƐĂƚŝнĚŝƐƚĂŶnjŝĂƚŽƌĞĐŽŶ
mascherina;  da  4-­‐ϱĂŶŶŝůĂƉƌŝŵĂƐĐĞůƚĂğů͛ŝŶĂůĂƚŽƌĞƉƌĞĚŽƐĂƚŽнdistanziatore  associato  a  
boccaglio  che  riduce  lo  spazio  morto  creato  dalla  mascherina  garantendo  una  migliore  efficacia  
della  terapia.  Ovviamente  se  la  famiglia  preferisce  si  può  comunque  prescrivere  la  mascherina.  
 
 
 
 
PROF.D.IAFUSCO                 6  NOVEMBRE  2015  

/dD>>/dK/Ed͛  PEDIATRICA  

Stamattina  vi  introdurrò  nel  mondo  della  diabetologia  pediatrica  cercando  di  abbattere  dei  muri  poiché  per  
ĂůĐƵŶŝĚŝǀŽŝĞƐŝƐƚĞĂŶĐŽƌĂƵŶ͞ŵƵƌŽĚŝĞƌůŝŶŽ͟ĐŚĞĚŝĐĞĐŚĞƐĞƵŶĂƉĞƌƐŽŶĂĂŶnjŝĂŶĂƐŝĂŵŵĂůĂĚŝĚŝĂďĞƚĞ
questa  persona  dovrà  avere  per  forza  diabete  di  tipo  2,  non  autoimmune,  non  insulino  dipendente;  se  
invece  ad  ammalarsi  è  un  bambino  con  gli  stessi  sintomi,  quel  bambino  dovrà  avere  per  forza  diabete  di  
tipo  1,  autoimmune,  insulino  dipendente.  Questo  muro  sta  per  essere  abbattuto  grazie  al  fatto  che  sono  
ƐƚĂƚĞƐĐŽƉĞƌƚĞĨŽƌŵĞŶŽŶĂƵƚŽŝŵŵƵŶŝŶĞůďĂŵďŝŶŽ͕ĨŽƌŵĞĐŚĞŶŽŶƐŝĐƵƌĂŶŽĐŽŶů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͕ĨŽƌŵĞĚŝ
diabeƚĞĚŝƚŝƉŽϮƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽŶĞŐůŝŽďĞƐŝ͕ŵĞŶƚƌĞŶĞŐůŝĂĚƵůƚŝĞƐŝƐƚĞƵŶĚŝĂďĞƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽĐŚĞ
si  cura  con  insulina  fin  da  subito.  Questo  diabete  è  definito  LADA  (Latent  autoimmune  diabetes  of  adults),  e  
ƐŝĐĐŽŵĞŝĚŝĂďĞƚŽůŽŐŝĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽŶŽŶƐĞŵƉƌĞĨĂŶŶŽŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝƉĞƌĚŝƐĐƌŝŵŝŶĂƌĞůĞĚƵĞĨŽƌŵĞĐŝƐŽŶŽ
persone  che  cominciano  con  la  pillola  e  dopo  pochi  mesi  si  ritrovano  a  fare  insulina  e  non  sanno  perché.    
Io  classificherei  il  diabete  togliendo  la  distinzione  tra  adulto  e  bambino,  togliendo  tipo2  e  tipo1,  e  
chiamando  il  diabete  ͞autoimmune  a  qualsiasi  età͟  e  ͞non  autoimmune  a  qualsiasi  età͟.      

Sapete  che  il  pancreas  è  fatto  da  isole  pancreĂƚŝĐŚĞĞɴĐĞůůƵůĞĐŚĞƉƌŽĚƵĐŽŶŽŝŶƐƵůŝŶĂ͖ů͛ŝŶƐƵůŝƚĞĚĞƚĞƌŵŝŶĂŝů


diabete  mellito  di  tipo1  che  è  ancora  la  forma  più  comune  in  età  pediatrica  ma  è  indispensabile  per  la  
conferma  della  diagnosi  il  dosaggio  dei  markers,  ŽǀǀĞƌŽŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝĐŽŶƚƌŽůĞɴcellule:  ICA  ,  GAD,  IA2,  IAA,  
ZNT8.  Con  gli  anticorpi  ZNT8,  che  sono  stati  scoperti  circa  due  anni  fa,  arriviamo  a  definire  il  98,2%  di  casi  di  
bambini  con  diabete  autoimmune,  significa  che  se  io  trovo  almeno  uno  di  questi  anticorpi  nel  98,2%  quel  
bambino  ha  il  diabete  tipo1,  ŵĂƐĞŶŽŶƚƌŽǀŽŶĞƐƐƵŶĂŶƚŝĐŽƌƉŽĐ͛ğĂŶĐŽƌĂŝůϮ%  di  bambini  ĐŚĞů͛merican  
diabetes  ĂƐƐŽĐŝĂƚŝŽŶŚĂĐŚŝĂŵĂƚŽ͞ĂĨĨĞƚƚŽĚĂĚŝĂďĞƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞŝĚŝŽƉĂƚŝĐŽ͟  cioè  diabete  tipo  
1,autoimmune,    senza  anticorpi.  Questo  è  un  problema  perché  i  bambini  potrebbero  non  avere  nessun  
marker,  nessun  anticorpo,  non  lo  trattiamo  con  insulina  e  invece  ha  un  diabete  idiopatico  e  qualche  
anticorpo  che  non  abbiamo  ancora  scoperto  era  positivo  e  non  facciamo  diagnosi.  Recentemente  il  gruppo  
di  studio  italiano  di  diabetologia  pediatrica  ha  fatto  un  esperimento  molto  importante  che  ha  annullato  
questo  2%.  Abbiamo  preso  un  pancreas  e  lo  abbiamo  messo  in  contatto  con  centinaia  di  sieri  di  bambini  
iper  autoimmuni,  che  avevano  tutti  gli  anticorpi  contemporaneamente  ad  altissimo  livello.  Con  il  metodo  
delle  Ig  fluorescinate  siamo  andati  ĂǀĞĚĞƌĞĚŽǀĞĐ͛ĞƌĂŶŽĚĞŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝche  avevano  legato  gli  antigeni;  
abbiamo  scoperto  quindi  che  esistevano  anticorpi  contro  i  mitocondri,  anti  citosol,  anti  membrana.  Il  lavoro  
però  è  stato  bocciato  perché  non  siamo  riusciti  ad  isolare  gli  antigeni.  Un  grandissimo  refero  che  non  
conosciamo  ci  ha  suggerito  di  utilizzare  il  metodo  della  proteomica  nel  caso  ci  sia  il  dubbio  che  un  bambino  
abbia  diabete  autoimmune  ma  senza  aver  trovato  anticorpi.  Con  la  proteomica  si  usa  il  siero  del  bambino  e  
se  compaiono  degli  spot  vuol  dire  che  ha  il  diabete  autoimmune.  

Nel  diabete  mellito  di  tipo  1  la  predisposizione  genetica  ha  poco  valore,  è  difficile  trovare  famiglie  con  più  
casi  di  diabete  autoimmune.  Probabilmente  fattori  ambientali  fanno  si  che  si  cominci  ad  avere  in  un  
bambino  con  normale  secrezione  insulina,  la  distruzione  delle  ɴcellule  pancreatiche.  Piano  piano  la  
secrezione  insulinica  diminuisce  fino  al  momento  in  ĐƵŝĐ͛ğů͛ĞƐŽƌĚŝŽĐůŝŶŝĐŽ͘>͛ĞƐŽrdio  clinico  comincia  con  
poliuria,  polidispsia,  dimagrimento,  vomito  e  se  non  si  interviene  subito  con  il  coma.  Il  momento  
ĚĞůů͛ĞƐŽƌĚŝŽĐůŝŶŝĐŽĚŝƉĞŶĚĞĚĂůŵŽŵĞŶƚŽŝŶĐƵŝŝůƉĞĚŝĂƚƌĂĨĂůĂĚŝĂŐŶŽƐŝ͘>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝĚĞǀĞĞƐƐĞƌĞĨĂƚƚĂ
Ăůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůůĂĚŝŵŝŶƵnjŝŽŶĞ  delle  ɴcellule͕ĂƉƉĞŶĂŝůďĂŵďŝŶŽĐŽŵŝŶĐŝĂĂĚƵƌŝŶĂƌĞƵŶƉŽ͛ĚŝƉŝƶ͕ƉĞƌĐŚĠĐŽƐŝ
quando  cominciamo  la  terapia  insulinica  il  bambino  per  molti  mesi  ha  ancora  una  buona  secrezione  
insulinica.  Se  il  pediatra  non  se  ne  accorge  e  fa  la  diagnosi  quando  il  bambino  arriva  già  in  coma    purtroppo  
la  secrezione  insulinica  nei  primi  mesi  dopo  la  diagnosi  (la  luna  di  miele)    è  molto  scarsa  e  facciamo  fatica  a  
ĐŽŶƚƌŽůůĂƌĞŝůďĂŵďŝŶŽ͘>ĂĚƵƌĂƚĂĚŝƋƵĞƐƚĂ͞ůƵŶĂĚŝŵŝĞůĞ͟ğŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝƐƐŝŵĂƉĞƌůĞĐŽŵƉůŝĐĂŶnjĞĐŚĞ
avvengono  dopo  30  anni  di  malattia.  La  produzione  di  C-­‐peptide  nel  primo  anno  di  malattia  correla  con  le  
ĐŽŵƉůŝĐĂŶnjĞĚŽƉŽϯϬĂŶŶŝŵŽůƚŽĚŝƉŝƶĚĞůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂŐůŝĐŽƐŝůĂƚĂ(il  C-­‐peptide  è  la  secrezione  endogena  di  
ŝŶƐƵůŝŶĂ͕ƉĞƌĐŚĠů͛ŝŶƐƵůŝŶĂƋƵĂŶĚŽǀŝĞŶĞƉƌŽĚŽƚƚĂ  viene  prodotta  insieme  con  il  C-­‐peptide    ed  indica  la  
ƉƌŽĚƵnjŝŽŶĞĚŝŝŶƐƵůŝŶĂͿ͘>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝƉƌĞĐŽĐĞĚŝƉĞŶĚĞĚĂůů͛ĞƚăĂůů͛ĞƐŽƌĚŝŽ;ğĚŝĨĨŝĐŝůĞĂĐĐŽƌŐĞƌƐŝĚŝƵŶĂƉŽůŝƵƌŝĂ
nel  neonato  visto  che  i  pannolini  di  oggi  sono  super  assorbenti)͕ĚĂůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂŐůŝĐŽƐŝůĂƚĂĂůů͛ĞƐŽƌĚŝŽcioè  
dal  controllo  metabolico  del  bambino,  dalle  condizioni  cliniche,  dal  tipo  di  anticorpo.Bambini  che  
producono  solo  GAD,  ad  esempio,  hanno  una  luna  di  miele  breve  al  contrario  bambini  che  hanno  ZNT8  
hanno  una  luna  di  miele  lunga.    

Nello  stesso  bambino  che  ha  il  diabete  autoimmune  si  associano  altre  patologie  autoimmuni:  tiroidite  di  
Hashimoto,  celiachia  che  di  solito  viene  dopo  il  diabete,  artrite  reumatoide,  sclerosi  multipla,  
ipoparatiroidismo,  Les.  Queste  malattie  hanno  un  meccanismo  di  tipo  Th1.  Il  sistema  immunitario  si  può  
attivare  in  due  modi,  ci  sono  delle  linfochine  th1  ;/>Ϯ͕/>ϭϮ͕/E&ɶ͕dE&ɴͿche  determinano  la  distruzione  della  
ɴcellule  da  parte  dei  linfociti  T  e  linfochine  th2  (IL4,  IL5;  IL10)  che  attivano  i  linfociti  B  e  danno  malattie  
anticorpo  mediate.  Gli  anticorpi  presenti  nel  diabete  sono  solo  un  epifenomeno  della  distruzione  della  
ɴcellule  legata  ai  linfociti  T  che  la  stanno  distruggendo,  quindi  è  sicuramente  una  malattia  Th1.  Il  prototipo  
delle  malattie  th1  è  proprio  il  diabete  insieme  con    la  tiroidite,  la  celiachia.  Il  prototipo  delle  malattie  th2  
sono  le  allergie,  in  particolare  la  rinite  e  la  congiuntivite  sono  sempre  legate  alle  IgE.  Il  diabete  essendo  una  
malattia  th1  non  può  ammalare  di  malattie  th2,  è  impossibile  trovare  un  bambino  con  diabete  che  abbia  la  
rinite,  ů͛orticaria,  ů͛asma.  Se  vedete  un  bambino  che  ha  allergia,  rifate  la  diagnosi  perché  molto  
probabilmente  non  ha  neanche  il  diabete.  

Salviamo  il  pediatra  di  base  al  quale  viene  data  sempre  la  colpa  che  ritarda  la  diagnosi  perché  la  prognosi  
ĚĞůĚŝĂďĞƚĞŶŽŶĚŝƉĞŶĚĞƐŽůŽĚĂůůĂĚƵƌĂƚĂŵĂƉƵžĚŝƉĞŶĚĞƌĞĂŶĐŚĞĚĂůů͛ĂŐŐƌĞƐƐŝǀŝƚăĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞ͕ĂůĐƵŶŝ
bambini  possono  avere  un  sistema  immunitario  iper  attivo  e  altri  no.    
Recentemente  in  collaborazione  con  ů͛ƵŶŝǀĞƌƐŝƚăĚŝ  Trieste  abbiamo  cercato  il  TRAIL,  una  linfochina  molto  
particolare  nei  bambini  con  diabete  tipo  1.  È  una  linfochina  pro-­‐apoptoticha  che  distrugge  i  linfociti  T,  
protettiva  nei  confronti  delle  malattie  th1,  una  sorta  di  immunosoppressore  naturale.  Bambini  con  alti  livelli  
di  TRAIL  sono  protetti  dal  loro  stesso  sistema  immunitario,  altri  invece  con  bassi  livelli  distruggono  
completamente  le  ɴĐĞůůƵůĞ  .    
Dividendo  la  popolazione  in  due  gruppi  a  secondo  se  il  TRAIL  era  ridotto  o  aumentato  vediamo  come  le  
persone  che  hanno  TRAIL    alto  avevano  anche  più  C-­‐peptide  quindi  avevano  lune  di  miele  più  lunghe,  quelli  
che  non  avevano  TRAIL,avevano  C-­‐peptide  e  lune  di  miele  più  brevi.  Quindi  possiamo  salvare  i  pediatri  di  
base  che  si  preoccupano  per  una  diagnosi  tardiva  dicendo  che  non  è  solo  la  durata  di  malattia  ma  è  anche  il  
TRAIL.  Altro  interessante  risvolto  di  questo  lavoro  è  che  se  i  bambini  hanno  livelli  di  TRAIL  alti  hanno  anche  
alto  livello  di  znt8.  Gli  znt8  sono  anticorpi  protettivi  e  sono  caratterizzati  da  alti  livelli  di  TRAIL.  I  bambini  che  
hanno  diabete  e  sviluppano  dopo  anni  artrite  reumatoide  vengono  trattati  dai  reumatologi  con  farmaci  
biologici  anti  linfochine;  se  utilizzano  il  farmaco  giusto  anti  linfochina  particolare  del  diabete,  questi  
bambini  vanno  in  remissione.  Il  lavoro  ha  dimostrato  che  anche  dopo  anni,  se  riusciamo  a    bloccare  il  
sistema  immunitario  possiamo  bloccare  la  distruzione  delle  ɴĐĞůůƵůĞ.  Anche  altre  patologie  autoimmuni  
sono  associate  a  TRAIL  basso,  quindi  il  TRAIL  alto  riesce  ad  evitare  nel  50%  dei  casi  la  tiroidite  ma  non  la  
ĐĞůŝĂĐŚŝĂĞŶŽŶů͛ĚĚŝƐŽŶ͘/ůĚŝĂďĞƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞŶŽŶğƵŶƵŶ͛ĞŶƚŝƚăŶŽƐŽůŽŐŝĐĂƵŶŝĐĂĞƐƵůůĂďĂƐĞ
ĚĞůů͛ĂŶĂůŝƐŝĚĞůdZ/>ƉŽƐƐŝĂŵŽdistinguere  ͞diabete  iper-­‐autoimmune͟  e  ͞diabete  ipo-­‐autoimmune͟  e  
avere  notizie  sulla  prognosi  futura.  Naturalmente  tutto  passa  per  il  sistema  HLA  anche  se  il  gruppo  di  lavoro  
del  prof.  Nobili  ha  studiato  il  fenotipo  CTRLA4  nelle  ematopatie  autoimmuni  soprattutto  nelle  
piastrinopenie  autoimmuni.  Hanno  dimostrato  che  un  gene  ŵŽůƚŽĚŝǀĞƌƐŽĚĂůů͛ŚůĂĐŽƌƌĞůĂǀĂďĞŶĞĐŽŶ
tiroidite,  celiachia  e  piastrinopenia  autoimmune  e    mai  con  allergie  e  che  ,  quindi,  CTRLA4  può  dare  diabete  
tipo1,  celiachia  e  anche  piastrinopenia  autoimmune.  

Fatta  la  diagnosi  di  diabete  autoimmune  in  un  bambinŽ͕ůĂƚĞƌĂƉŝĂĐŽŶƐŝƐƚĞŶĞůů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͕ĚŝĞƚĂĞĚĞƐĞƌĐŝnjŝŽ


fisico.  Si  sta  cercando  sempre  di  più  di  migliorare  la  qualità  della  vita.  Una  delle  prime  cose  che  stiamo  
cercando  di  fare  è  evitare  le  quattro  punture  al  giorno.  In  un  bambino  diabetico  per  riprodurre  il  
ĨƵŶnjŝŽŶĂŵĞŶƚŽŶŽƌŵĂůĞĚĞůƉĂŶĐƌĞĂƐĚŽǀƌĞŵŵŽĨĂƌĞĂůŵĞŶŽƵŶ͛ŝŶƐƵůŝŶĂĂĚĂnjŝŽŶĞůƵŶŐĂƵŶĂǀŽůƚĂĂů
giorno  che  li  faccia  stare  digiuni  e  ogni  volta  che  mangiano  devono  fare  le  insuline  ultra  rapide  per  cercare  
di  digerire  e  metabolizzare  quello  che  mangiano.  Ecco  perché  i  bambini  con  diabete  disegnano  le  case  a  
punta,  gli  scuolabus  a  punta,  e  soprattutto  fanno  i  piercing  alla  pubertà.  Da  due  anni  a  questa  parte,  grazie  
alla  brillante  idea  di  una  mamma  del  servizio  di  diabetologia,  si  usa  il  MY  TUBE  (IPORT  è  il  nome  
commerciale  e  viene  prodotto  dalla  casa  farmaceutica  Animas).  Il  my  tube  consiste  in  un  cateterino  
ƐŽƚƚŽĐƵƚĞĞŝŶǀĞĐĞĚŝĐŽůůĞŐĂƌůŽĂůŵŝĐƌŽŝŶĨƵƐŽƌĞƉĞƌů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͕ůĂƐŝƌŝŶŐĂǀŝĞŶĞĨĂƚƚĂĐŽŶƵŶĂƉĞŶŶĂ
ĚŝƌĞƚƚĂŵĞŶƚĞĂůů͛ŝŶƚĞƌŶŽĚĞůĐĂƚĞƚĞƌŝno.  Viene  messo  a  tutte  le  età.  ůů͛ŝŶŝnjŝŽǀĞŶŝǀĂƵƐĂƚŽƐŽůŽĐŽŶůĞ
ŝŶƐƵůŝŶĞƌĂƉŝĚĞĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂĂůƵŶŐĂĂnjŝŽŶĞǀĞŶŝǀĂĨĂƚƚĂŝŶƵŶ͛ĂůƚƌĂƉĂƌƚĞƉĞƌĐŚĠƐŝŵŝƐĐŚŝĂǀĂŶŽ  le  due  
insuline;  molte  mamme,  contro  il  parere  dei  farmacologi,  hanno  usato  entrambe  le  insuline  nel  my  tube  
ƚŽŐůŝĞŶĚŽĂŶĐŚĞů͛ƵůƚŝŵĂƉƵŶƚƵƌĂ͕ƉĂƐƐĂŶĚŽĚĂƋƵĂƚƚƌŽ  punture  al  giorno  a  una  ogni  tre  giorni,  che  è  il  
tempo  di  durata  del  my  tube  anche  se  una  paziente  lo  sta  tenendo  da  più  di  un  mese  e  funziona  ancora.      

D:  Per  quanto  riguarda  il  rischio  di  infezioni?  


R:  Non  abbiamo  mai  avuto  casi  di  infezioni  nella  nostra  esperienza  anche  se  comunque  bisogna  stare  molto  
attenti  quando  si  mette,  bisogna  disinfettare,  utilizzare  mani  pulite.  Il  fatto  che  nel  my  tube  spari  insulina  
ad  alta  velocità  non  lo  ottura  mai  ed  è  possibile  prolungare  il  tempo  di  permanenza  anche  se  poi  va  
ĐĂŵďŝĂƚŽĚŝƉŽƐƚŽƉĞƌĐŚĠƐŝĐƌĞĂŶŽĚĞůůĞůŝƉŽĚŝƐƚƌŽĨŝĞĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂŶŽŶǀŝĞŶĞƉŝƶĂƐƐŽƌďŝƚĂ.  

D:  Da  quanto  tempo  lo  utilizzate?  


R:  Abbiamo  già  i  dati  a  un  anno:  è  ŵŝŐůŝŽƌĂƚĂů͛ĞŵŽŐlobina  gligosilata,  la  compliance  è  ormai  eccezionale,  
solo  un10%  ci  ha  restituito  il  my  tube  e  abbiamo  superato  i  150  pazienti  che  lo  hanno  messo.  Abbiamo  
tentato  di  pubblicare  il  lavoro,  ma  abbiamo  avuto  già  un  rifiuto  e  mezzo  ma  temiamo  che  non  si  voglia  far  
sapere  che  funzioni  proprio  per  un  problema  commerciale.    
 
Come  aiutiamo  la  compliance  di  questi  bambini?  Abbiamo  a  disposizione  i  microinfusori  sottocutanei  di  
insulina,  invece  che  fare  le  siringhe,  ma  il  problema  è  che  il  bambino  o  la  mamma  deve  decidere  che  boli  di  
insulina  fare,  non  lavorano  da  soli.  Le  raccomandazioni  suggeriscono  però  di  mettere  il  microinfusore  non  a  
tutti,  ma  solo  a  soggetti  iper-­‐motivati  mentre  altri  Paesi  come  la  Germania  o  la  Francia  lo  mettono  a  tutti  i  
pazienti  con  il  diabete  perché  ritengono  che  sia  la  migliore  terapia.  In  Italia  andiamo  molto  meglio  con  la  
ƚĞƌĂƉŝĂŵƵůƚŝŝŶŝĞƚƚŝǀĂƉŝƵƚƚŽƐƚŽĐŚĞĐŽŶŝůŵŝĐƌŽŝŶĨƵƐŽƌĞ͘YƵĞƐƚŽƉĞƌĐŚĠů͛/ƚĂůŝĂŚĂƵŶ͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞ
particolare,  molto  ricca  di  carboidrati,  si  devono  fare  quindi  delle  insuline  speciali  che  non  è  possibile  
mimare  con  il  microinfusore.  RĞĐĞŶƚĞŵĞŶƚĞĂďďŝĂŵŽƐƚƵĚŝĂƚŽĐŽŶŝŵŝůĂŶĞƐŝů͛ĞĨĨĞƚƚŽĚĞůŵŝĐƌŽŝŶĨƵƐŽƌĞper  
far  digerire  una  pizza  margherita,  con  il  microinfusore  non  si  riuscirà  mai  a  coprire  perfettamente  la  durata  
di  assorbimento  della  pizza  rispetto  a  cibi  come  la  polenta  per  la  quale  il  microinfusore  sicuramente  
potrebbe  essere  adatto.  In  questo  lavoro  abbiamo  dimostrato  che  per  ottenere  la  migliore  digestione  della  
ƉŝnjnjĂŽĐĐŽƌƌĞĨĂƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂĐŽŶŝůŵŝĐƌŽŝŶĨusore  15  minuti  prima  con  grossi  problemi  perché  ordinate  la  
pizza  e  non  arriva  e  il  bambino  va  in  ipoglicemia  oppure  arriva  troppo  presto  e  il  bambino  deve  aspettare.    
KǀǀŝĂŵĞŶƚĞŝůŵŝĐƌŽŝŶĨƵƐŽƌĞŶŽŶğƉĞƌƚƵƚƚŝƉĞƌĐŚĠů͛/ƚĂůŝĂŚĂƵŶŽƐƚŝůĞĚŝǀŝƚĂŵŽůƚŽparticolare.  Si  potrebbe  
impiantare  sia  ai  bambini  piccoli  che  a  quelli  più  grandi  ma  in  momenti  diversi.  Nei  bambini  piccoli  
ů͛ŝŶƚĞƌůŽĐƵƚŽƌĞĚĞǀe  essere  i  genitori,  i  fratelli,  la  maestra.  Se  invece  la  terapia  insulinica  viene  fatta  a  casa  
non  ha  bisogno  di  grosso  performance.  Recentemente  abbiamo  pubblicato  un  lavoro  in  cui  dimostravamo  
ĐŚĞŝŶƵŶĂƐĐƵŽůĂĚŝEĂƉŽůŝŝŶĐƵŝĐ͛ĞƌĂŶŽƉŝƶĚŝƵŶďĂŵďŝŶŽĐŽŶŝůĚŝĂďĞƚĞ͕ů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚĞůŵŝĐƌŽŝŶĨƵƐŽƌĞŚĂ
convinto  la  maestra  che  il  diabete  non  è  una  malattia  grave  ma  piuttosto  gestibile.  Se  il  microinfusore  lo  
ŵĞƚƚŝĂŵŽĂĚƵŶĂĚŽůĞƐĐĞŶƚĞŶŽŶƉĂƌůŝĂŵŽƉŝƶĐŽŶŝŐĞŶŝƚŽƌŝŵĂƉĂƌůŝĂŵŽĚŝƌĞƚƚĂŵĞŶƚĞĐŽŶů͛ĂĚŽůĞƐĐĞŶƚĞ͕
talvolta  con  la  fidanzatina  (si  può  togliere  per  qualche  ora).    
 
Per  monitorare  il  diabete  sono  indispensabili  le  glicemie,  ma  per  quanto  si  usino  le  precauzioni  e  le  tecniche  
più  indolori,  i  prelievi  sono  dolorosi.  Una  nostra  paziente,  una  grande  pianista,  se  non  fosse  venuta  nel  
nostro  centro  non  sarebbe  mai  diventata  cosi  famosa  perché  per  fare  le  glicemie  sulle  dita  avrebbe  rovinato  
il  tatto,  invece  da  noi  ha  imparato  a  fare  le  glicemie  sui  piedi  ed  oggi  ha  un  sensore  sottocutaneo  della  
glicemia.  Il  New  England  ha  pubblicato  un  lavoro  che  dice  che  nel  diabetico  le  infezioni  vengono  proprio  
ƉĞƌĐŚĠĨĂůĞŐůŝĐĞŵŝĞƉĞƌĐŚĠĐ͛ğƵŶĐŽŶƚĂƚƚŽĚŝƌĞƚƚŽĐŽŶŝůƐĂŶŐƵĞ͘^ŽŶŽƐƚĂƚŝŝŶǀĞŶƚĂƚŝƋƵŝŶĚŝŝŵŽŶŝƚŽƌĂŐŐŝ
ŐůŝĐĞŵŝĐŝĐŽŶƚŝŶƵŝ͕ĐŚĞƌŝƐƉĞƚƚŽĂůůĞŐůŝĐĞŵŝĞĨĂƚƚĞŶĞůů͛ĂƌĐŽĚĞůůĂŐŝŽƌŶĂƚĂ͕ŵŝŐůŝŽƌĂno  molto  il  compenso  
metabolico  perché  si  ha  la  possibilità  di  seguire  la  glicemia  momento  per  momento.  Due  anni  fa  facemmo  
ƵŶĞƐƉĞƌŝŵĞŶƚŽĐŽŶǀŽĐĂŶĚŽĚƵĞĂĚŽůĞƐĐĞŶƚŝĚƵƌĂŶƚĞůĂƉĂƌƚŝƚĂĚĞůů͛/ƚĂůŝĂ,  mettemmo  loro  dei  sensori  
glicemici  real  time  e  seguivamo  tutte  le  fasi  della  partita  a  secondo  della  glicemia  del  paziente,  rendendoci  
ĐŽŶƚŽĐŚĞĚĂƵŶŵŝŶƵƚŽĂůů͛ĂůƚƌŽůĞŐůŝĐĞŵŝĞƐĐĞŶĚĞǀĂŶŽĞƐĂůŝǀĂŵŽŵŽůƚŽƉŝƶǀĞůŽĐĞŵĞŶƚĞĚŝƋƵĂŶƚŽ
pensavamo,  poiché  la  glicemia  è  un  parametro  che  cambia  molto  velocemente.  Un  sensore  molto  recente  
immesso  in  commercio  si  chiama  ͞flash  glucose  monitoring͟  ed  è  un  sistema  che  si  mette  sottocute  e  basta  
ĂǀǀŝĐŝŶĂƌĞů͛ĂƉƉĂƌĞĐĐŚŝŽĂůƐĞŶƐŽƌĞƉĞƌĂǀĞƌĞůĂŐůŝĐĞŵŝĂŝŶƋƵĞůŵŽŵĞŶƚŽĞůĞŐůŝĐĞŵŝĞĚĞůůĞŽƚƚŽŽƌĞ
precedenti.  Il  sistema  ha  un  ottima  ripetibilità  di  valori,  tranne  il  primo  giorno,  però  poiché  misura  la  
ŐůŝĐĞŵŝĂƐŽƚƚŽĐƵƚĂŶĞĂĞŶŽŶƋƵĞůůĂĞŵĂƚŝĐĂĐ͛ğƵŶƌŝƚĂƌĚŽĚŝ  5    minuti  perché  bisogna  aspettare  che  la  
glicemia  del  sangue  vada  nel  sottocutaneo.  Una  freccia  però  indica  se  il  valore  è  costante,  aumentato  o  
diminuito.  Ad  esempio,  ho  una  glicemia  di  70  che  è  quella  di  10  minuti  prima,  però  la  freccia  ci  indica  se  il  
valore  è  costante  oppure  se  è  in  discesa  vuol  dire  che  è  in  ipoglicemia.  Il  problema  è  che  si  può  staccare  il  
cerotto,  ma  la  nostra  cardiochirurgia  ci  ha  dato  dei  cerotti  che  non  si  staccano  mai  che  loro  usano  nel  post  
operatorio.  In  questo  modo  il  sensore  può  durare  15  giorni  anche  se  il  paziente  va  in  piscina  tre  volte  a  
settimana  senza  che  si  stacchi.  Esistono  anche  holter  glicemici  real  time  che  automaticamente  rilevano  la  
glicemia  e  la  riportano  su  dei  grafici;  esistono  sensori  legati  al  microinfusore  e  altri  che  non  sono  legati  al  
microinfusore.  Il  sogno  di  ogni  mamma  di  conoscere  la  glicemia  anche  a  distanza  è  stato  realizzato  grazie  ad  
alcuni  ingegneri  genitori  di  diabetici  che  hanno  creato  un  consorzio  senza  scopo  di  lucro  e  hanno  rivisto  i  
sensori.  È  stato  costruito  un  sito  dove  questi  ingegneri  hanno  creato  la  possibilità  che  questi  sensori  
mandino  a  dei  ricevitori  i  valori  di  glicemia.  ĚĞƐĞŵƉŝŽĐ͛ğƵŶŽƌŽůŽŐŝŽ͕ŽƵŶ͛ĂƉƉĐŚĞƌŝĐĞǀĞ  il  grafico  della  
glicemia.  Il  papà  quindi  va  sul  sito  e  può  vedere  le  glicemie  di  tutti  i  pazienti.  La  ditta  Mectronic  ha  messo  in  
commercio  un  sistema  che  trasŵĞƚƚĞŝĚĂƚŝŽĚĞůů͛ŚŽůƚĞƌŐůŝĐĞŵŝĐŽŽĚĞůŵŝĐƌoinfusore  fino  a  5m  a  una  
piccola  sveglietta  oppure  fino  a  50m.  Mectonic  ha  anche  creato  un  microinfusore  intelligente  che  si  spegne  
nel  momento  in  cui  il  bambino  di  notte  va  in  ipoglicemia  e  successivamente  un  sistema  che  spegne  il  
microinfusore  non  quando  il  bambino  è  in  ipoglicemia  ma  già  quando  la  glicemia  sta  scendendo.  In  una  
recente  esperienza  in  collaborazione  con  la  psicologa  del  nostro  gruppo  abbiamo  scoperto  che  
ĞĨĨĞƚƚŝǀĂŵĞŶƚĞů͛ϴϱйĚĞŝďĂŵďŝŶŝĚŽƌŵŽŶŽŶĞůůĂƐƚĞƐƐĂĐĂŵĞƌĂĚĞůůĂŵĂŵŵĂĞŝůϮϬйĂĚĚirittura  nello  
stesso  letto  questo  è  il  motivo  per  cui  molto  probabilmente  i  bambini  rimangono  figli  unici.  

Un  altro  muro  è  ů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞ  del  bambino  diabetico.  Essa  è  molto  simile  a  quella  dei  bambini  senza  
ĚŝĂďĞƚĞĐŽŶů͛ƵŶŝĐĂĚŝĨĨĞƌĞŶnjĂĐŚĞĚĞǀĞmangiare  piuttosto  spesso.  Devono  mangiare  come  i  non  diabetici  
che  mangiano  correttamente,  questo  può  essere  difficile  visto  che  è  raro  che  un  adolescente  di  oggi  mangi  
in  maniera  sana.  Ancora  una  volta  abbiamo  lavorato  con  le  mamme  facendo  in  modo  che  lo  scambio  delle  
merendine  a  scuola  non  fosse  così  problematico  nei  bambini  col  diabete.  Utilizzando  insuline  diverse  e  dosi  
diverse  per  ciascuna  merendina  possiamo  concedere  tutte  le  merendine;  abbiamo  fatto  il  calcolo  dei  
carboidrati  che  ci  dice  tramite  una  formula  matematica  quanta  insulina  fare  per  digerire  quel  determinato  
carico  di  carboidrati.  La  formula  è:  500/unità  giornaliere  di  insulina  che  il  bambino  fa.  La  formula  ci  dice  
quanti  carboidrati    saranno  metabolizzati  da  una  unità  di  insulina.  Ad  esempio,  se  un  bambino  fa  50  unità  al  
ŐŝŽƌŶŽ͕ϱϬϬͬϱϬсϭϬŐĚŝĐĂƌďŽŝĚƌĂƚŝ͕ƐŝŐŶŝĨŝĐĂĐŚĞƵŶ͛ƵŶŝƚăĚŝŝŶƐƵůŝŶĂŵĞƚĂďŽůŝnjnjĂϭϬŐĚŝĐĂƌďŽŝĚƌĂƚŝ͘ƐŝƐƚŽŶŽ
sistemi  che  ricalcano  il  calcolo  dei  carboidrati,  esistono  opuscoli  oppure  su  internet  esistono  dei  carbo-­‐
counting  ovvero  programmi  che  vi  dicono  per  ogni  carboidrato  quanto  fare,  app  per  gli  smartphone.  
ůů͛EdžƉŽğƐƚĂƚŽƉƌĞƐĞŶƚĂƚŽ͞^/K͕͟ƵŶƐŝƐƚĞŵĂůĂƐĞƌĐŽŶĐƵŝƐŝƉƵŶƚĂů͛ĂůŝŵĞŶƚŽĞƐƵůů͛ĂƉƉĐŽŵƉĂƌĞůĂ
ĐŽŵƉŽƐŝnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂůŝŵĞŶƚŽ.      

ĐŚĞƉƵŶƚŽƐŝĂŵŽĐŽŶů͛ĂƵƚŽŵazione?  Stiamo  andando  verso  il  pancreas  artificiale,  che  consiste  in  un  
sensore  della  glicemia,  un  microinfusore  di  insulina  e  lavora  su  un  algoritmo  che  fa  produrre  o  meno  
insulina  a  secondo  delle  esigenze.  Il  pancreas  artificiale  viene  chiamato,  PedarPan  (  Pediatric  Artificial  
Pancreas)  e  si  chiama  così  ricordando  il  celebre  personaggio  e    ŝůůŝďƌŽ͞>͛ŝƐŽůĂƉĂŶĐƌĞĂƚŝĐĂĐŚĞŶŽŶĐ͛ğ͘͟
>͛ĂůŐŽƌŝƚŵŽğŵŽůƚŽďƵŽŶŽƋƵĂŶĚŽŝůďĂŵďŝŶŽğĂĚŝŐŝƵŶŽƵŶƉŽ͛ŵĞŶŽƐĞŚĂŐŝăŵĂŶŐŝĂƚŽ͕ďŝƐŽŐŶĂ
avvertire  il  pancreas  che  il  bambino  sta  per  mangiare.  Il  nostro  gruppo  è  stato  coinvolto  in  un  lavoro  
nazionale  in  cui  30  bambini  di  età  compresa  tra  3-­‐8  anni  hanno  partecipato  ad  un  campo  scuola  a  
Bardonecchia.  I  bambini  dovevano  avere  sempre  con  se  il  pancreas  artificiale  ed  avvertire  che  stavano  per  
ŵĂŶŐŝĂƌĞ͘EŽŝƐĞŐƵŝǀĂŵŽŝŶĚŝƌĞƚƚĂŝďĂŵďŝŶŝĚĂůůĂ͞ŵŽŶŝƚŽƌŝŶŐƌŽŽŵ͘͟/ŶƚƵƚƚŝŝďĂŵďŝŶŝĂďďŝĂŵŽƌĂŐŐŝƵŶƚŽ
una  euglicemia  per  tutta  la  durata  del  campo  a  Bardonecchia.    Il  Time  ha  inserito  il  pancreas  artificiale  tra  le  
grandi  scoperte  del  2015.  
 
Se  un  bambino  viene  da  noi  con  poliuria,  polidipsia,  iperglicemia,  chetoacidosi,  non  ha  i  markers  
autoimmuni  e  la  proteomica  è  negativa,  che  cosa  potrebbe  avere?  Esistono  delle  forme  di  diabete  
monogeniche  ereditarie,  che  fino  a  qualche  anno  fa  non  si  conoscevano.  Il  diabete  tipo  1  non  è  ereditario,  
se  vedete  in  una  famiglia  più  casi  di  bambini  che  fanno  insulina    molto  probabilmente  la  diagnosi  è  
sbagliata.  Come  funziona  la  ɴĐĞůůƵůĂ?  Entra  glucosio  tramite  GLUT2,  viene  attaccato  dalla  glucochinasi  che  
ůŽƚƌĂƐĨŽƌŵĂŝŶŐůƵĐŽƐŝŽϲWĞĚĞŶƚƌĂŶĞůůĂŐůŝĐŽůŝƐŝ͘EĞůŵŝƚŽĐŽŶĚƌŝŽĨŽƌŵĂdW͕ů͛dWĐŚŝƵĚĞŝĐĂŶĂůŝĚĞů
potassio  della  ɴĐĞůůƵůĂ.  Questo  determina:  accumulo  di  potassio,  depolarizzazione  della  membrana,  
apertura  dei  canali  del  Ca,  entra  Ca  ed  esce  insulina  proporzionalmente  alla  quantità  di  glucosio  che  è  
entrata.  Ci  può  essere  un  bambino  che  ha  una  mutazione  a  livello  di  uno  di  questi  fenomeni  quindi  produrrà  
meno  insulina.  Esistono  otto  forme  di  MODY.  Una  mutazione  dei  canali  del  K  fa  si  che  essi  rimangono  
ƐĞŵƉƌĞĂƉĞƌƚŝĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝŶƐƵůŝŶĂŶŽŶĞƐĐĞ͖ŝůĚŝĂďĞƚĞŵŽŶŽŐĞŶŝĐŽƌĂƉƉƌĞƐĞŶƚĞƌĞďďĞŝů  2%  di  tutti  i  casi,  non  
è  vero,  sono  molti  di  più  i  casi  di  MODY.  La  forma  più  importante  è  il  MODY2,  ovvero  la  mutazione  della  
glucochinasi.  Ci  sono  delle  persone  che  hanno  il  sensore  della  glicemia  della  ɴĐĞůůƵůĂ  alterato,  hanno  una  
glicemia  basale  superiore  a  100  sempre  (ricordate  che  la  diagnosi  di  diabete  si  fa  con  una  glicemia  a  digiuno  
superiore  a  125).  Queste  persone  però  se  fanno  una  curva  da  carico  di  glucosio,  essa  è  normale  perché  
stimolando  di  più  il  sensore  ovviamente  producono  insulina  però  hanno  una  scarsa  tendenza  alla  
ƉƌŽŐƌĞƐƐŝǀŝƚă͘>͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂŐůŝĐŽƐŝůĂƚĂƐĂƌăůŝĞǀĞŵĞŶƚĞƐƵƉĞƌŝŽƌĞĂůŶŽƌŵĂůĞ͕ŵĂƋƵĞƐƚĞƉĞƌƐŽŶĞŶŽŶ
avranno  mai  le  complicanze  del  diabete.  Bisogna  demedicalizzarle,  ovvero  non  fare  mai  terapia.  È  una  
ĨŽƌŵĂĂƵƚŽƐŽŵŝĐĂĚŽŵŝŵĂŶƚĞ͘ŽŵĞƐŽƐƉĞƚƚĂƌĞŝůDKzϮ͍ďďŝĂŵŽŝŶǀĞŶƚĂƚŽŝů͞7ŝĨ͟(  seven  if),  sette  
ĚŽŵĂŶĚĞĂƌŝƐƉŽƐƚĂ͞Ɛŝ͟Ž͞ŶŽ͕͟ƐĞĐŝƐŽŶŽƐĞƚƚĞƐŝŝůƉĂziente  ha  il  MODY2,  se  sono  meno  di  sei  su  sette  è  
inutile  chiedere  la  mutazione  della  glucochinasi  perché  il  sospetto  è  basso.  Chi  ha  il  MODY2  ha  il  sensore  
alterato  quindi  già  in  epoca  neonatale  se  un  neonatologo  in  sala  parto  fa  la  glicemia,  la  trova  superiore  a  
ϭϬϬĞƉĞŶƐĂĂƵŶĚŝĂďĞƚĞŶĞŽŶĂƚĂůĞƚƌĂŶƐŝƚŽƌŝŽŵĂŝŶƌĞĂůƚăğDKzϮ͘^ĞŝůďĂŵďŝŶŽĚƵƌĂŶƚĞů͛Ğƚă
pediatrica  ha  una  malattia  grave,  per  esempio  una  polmonite  e  fa  alte  dosi  di  cortisone  potrà  avere  anche  
200  di  glicemia  e  qualche  medico  stupido  glŝĨĂƌăĨĂƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂƉĞƌƚƵƚƚĂůĂǀŝƚĂ͘^ĞůĂĚŽŶŶĂŝŶŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂ
trova  una  glicemia  superiore  a  100,  i  ginecologi  dicono  che  superiore  a  92  è  diabete  gestazionale  mentre  
invece  è  sempre  MODY2.  Se  una  donna  ha  il  MODY2,  il  50%  dei  suoi  figli  sarà  mutato  come  la  mamma.  
Durante  la  gravidanza  la  donna  può  avere  iperglicemia,  se  il  bambino  che  sta  per  nascere  è  sano,  nascerà  
macrosoma  a  causa  degli  alti  livelli  di  glucosio  e  quindi  insulina  (fattore  di  crescita);  se  il  bambino  che  sta  
per  nascere  è  malato  comĞůĂŵĂŵŵĂů͛ŝƉĞƌŐůŝĐĞŵŝĂŵĂƚĞƌŶĂŐůŝĨĂƌăďĞŶĞƉĞƌĐŚĠůŽĂŝƵƚĞƌăĂĐƌĞƐĐĞƌĞ͘^Ğ
questa  donna  troverà  un  medico  che  non  pensa  al  MODY2  e  la  tratta  con  insulina,  abbassa  la  glicemia  e  il  
bambino  nascerà  piccolo  per  età  gestazionale  e  la  probabilità  che  sopravviva  un  piccolo  per  età  
gestazionale  rispetto  a  un  macrosoma  è  niente,  perciò  bisogna  stare  attenti.  Per  fortuna  a  Napoli  è  stata  
messa  a  punto  una  metodica  che  con  un  prelievo  alla  mamma  riesce  a  isolare  cellule  fetali  che  sono  passate  
o  addirittura  pezzi  di  DNA  e  fa  la  diagnosi  del  bambino.  Per  cui  quando  pensate  a  un  diabete  gestazionale,  
ĐŚŝĞĚĞƚĞƐĞŵƉƌĞĚŝĂůƚƌŝĐĂƐŝŝŶĨĂŵŝŐůŝĂĞƐĞĐ͛ğƵŶ͛ĂůƚĂĨĂŵŝůŝĂƌŝƚăĞůĂĚŽŶŶĂğŵĂgra  fate  fare  prima  il  
prelievo,  perché  se  il  bambino  e  la  mamma  hanno  il  MODY2  non  vanno  trattati,  ma  anzi  demedicalizzati.  
 Il  MODY3  è  la  mutazione  di  un  fattore  nucleare.  I  bambini  nascono  con  meno  ɴĐĞůůƵůĞ  pancreatiche.  Finché  
sono  piccoli  stanno  bene,  ma  durante  la  pubertà  la  produzione  di  ormoni  sessuali  che  fa  aumentare  la  
glicemia  crea  una  grave  iperglicemia,  tendenza  alla  cheto  acidosi,  glicosuria,  poliuria,  possibilità  di  
complicanze.  La  cura  di  queste  forme  è  la  terapia  insulinica.  Gli  ipoglicemizzanti  orali  stimolano  le  cellule  
ĐŚĞƌĞƐƚĂŶŽĞƉŽƚĞƚĞƐŽƐƚŝƚƵŝƌĞů͛ŝnsulina  con  le  pillole.  Tutti  i  pazienti  con  diabete  ereditario  sviluppato  alla  
pubertà  e  che  praticano  insulina  senza  markers  autoimmuni,  devono  essere  tipizzati  per  il  MODY3  cosi  
ƉŽƐƐŝĂŵŽƉƌŽǀĂƌĞĂƚŽŐůŝĞƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂĞƉĂƐƐĂƌĞĂůů͛ŝƉŽŐůŝĐĞŵŝnjnjĂŶƚĞŽƌĂůĞ.  Il  MODY5  è  identico  al  MODY3  
ŵĂĐŽŶůĞĐŝƐƚŝƌĞŶĂůŝ͘&ĂĐĐŝĂŵŽĨĂƌĞƐĞŵƉƌĞů͛ĞĐŽŐƌĂĨŝĂĂŝďĂŵďŝŶŝĐŽŶĚŝĂďĞƚĞ  non  autoimmune  scomparso  
in  pubertà͕ƐĞĐŝƐŽŶŽůĞĐŝƐƚŝƉŽƐƐŝĂŵŽƚŽŐůŝĞƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͘/ůMODY1  è  un  miracolo  perché  i  pazienti  nascono  
macrosomici  e  ipoglicemici  ma  piano  piano  perdono  le  ɴĐĞůůƵůĞ  e  in  pubertà  sviluppano  il  diabete.  In  una  
famiglia  di  persone  con  diabete  sviluppato  in  pubertà  che  fanno  insulina,  se  da  una  mamma  diabetica  nasce  
un  bambino  macrosomico  ed  ipoglicemico  nessuno  ci  fa  caso  essendo  la  mamma  diabetica.  Quando  questo  
ďĂŵďŝŶŽĚĂŐƌĂŶĚĞƐƉŽƐĞƌăƵŶĂĚŽŶŶĂŶŽƌŵĂůĞĞĚŚĂƵŶĨŝŐůŝŽŵĂĐƌŽƐŽŵŝĐŽ͕ĂůůŽƌĂĐ͛ğƵŶƉƌŽďůĞŵĂ͘
Abbiamo  chiesto  ai  neonatologi  di  tutta  Italia  di  darci  tutti  i  macrosomici  nati  da  mamma  normale  e  padre  
diabetico,  perché  in  questo  modo  possiamo  fare  diagnosi  di  MODY1.  
Proprio  nella  nostra  clinica  pediatrica,  tanti  anni  fa  ci  fu  il  caso  di  una  bambina  di  30  giorni  che  aveva  
sviluppato  un  diabete  identico  a  quello  degli  altri  bambini.  In  30  giorni  di  vita  non  era  possibile  che  avesse  
un  diabete  autoimmune.  Così  cercammo  in  tutta  Italia  casi  di  bambini  che  avevano  sviluppato  diabete  
ƉƌŝŵĂĚĞůƉƌŝŵŽĂŶŶŽĚŝǀŝƚĂĞĚĞƌĂŶŽϭϭϭ͘^ŝǀŝĚĞƐƵďŝƚŽĐŚĞĐ͛era  un  picco  nei  primi  mesi  e  un  picco  subito  
prima  del  compimento  dell͛ĂŶŶŽ͕ĐŽƌƌŝƐƉŽŶĚŽŶŽĂĚƵĞŵĂůĂƚƚŝĞ͗ŝƉŝƶƉŝĐĐŽůŝŶŽŶĂǀĞǀĂŶŽŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝ͕
quelli  più  grandi  avevano  gli  anticorpi.  Il  diabete  tipo1  comincia  almeno  a  sei  mesi,  tutti  gli  altri  bambini  
avevano  un  diabete  non  autoimmune  ovvero  avevano  un  qualsiasi  meccanŝƐŵŽĂůů͛ŝŶƚĞƌŶŽĚĞůůĂɴĐĞůůƵůĂ
alterato  fin  dalla  nascita.  >͛ƵůƚŝŵŽďĂŵďŝŶŽĐŽŶƵŶĐĂƐŽƐŝŵŝůĞğŶĂƚŽŝůϮϲͬϭϮ/12,  piccolo  per  età  
gestazionale  poiché  mancava  insulina  che  è  un  fattore  di  crescita;  cominciò  a  respirare  male,  fu  trasferito  al  
Cardarelli  ma  non  poteva  essere  trasferito  nella  nostra  clinica.  Aveva  valori  di  glicemia  anche  fino  504  di  
glicemia  e  macroglossia.  Pratica  nella  prima  settimana  terapia  insulinica  per  via  endovenosa  e  
successivamente  sottocute.  Facciamo  gli  esami  di  laboratorio,  ovviamente  non  aveva  C-­‐peptide  perché  non  
produceva  insulina,  i  markers  autoimmuni  erano  negativi.  Qualsiasi  gene  coinvolto  nel  funzionamento  della  
ɴĐĞůůƵůĂ  poteva  essere  alterato.  A  mano  a  mano  che  studiavamo  i  singoli  geni,  escludevamo  le  diverse  
forme  cliniche  associate  a  queste  mutazioni.  Nel  frattempo    il  bambino  fu  trasferito  nella  nostra  clinica,  
impiantammo  un  microinfusore    e  dopo  pochi  giorni  trovammo  la  mutazione,  aveva  la  mutazione  dei  canali  
del  K  che  erano  sempre  aperti.  Il  bambino  produceva  insulina  ma  non  poteva  uscire.  A  questi  bambini  
dando  alte  dosi  di  glibenclamide,  si  potevano  risensibilizzare  i  canali  del  K.  Riuscimmo  a  somministrare  una  
goccia  di  glibenclamide  e  la  glicemia  immediatamente  scese.  Aumentammo  man  mano  le  gocce  e  facendole  
ognŝŽƚƚŽŽƌĞŝůďĂŵďŝŶŽƌĂŐŐŝƵŶƐĞů͛euglicemia.  I  canali  del  K  si  trovano  anche  nei  muscoli  e  questi  bambini  
ƐŽŶŽĚĞƚƚŝ͞ĨůŽƉƉLJďĂďLJ͕͟ŵŽƐĐŝ͕ƉĞƌĐŚĠŶŽŶŚĂŶŶŽŝĐĂŶĂůŝĚĞů<͘ŽƉŽla  somministrazione  della  
glibenclamide,  i  bambini  mostrano  non  solo  compenso  glicemico  ma  anche  notevole  miglioramento  dei  
movimenti.  

Oggi  come  oggi  stiamo  iniziando  a  vedere  bambini  con  diabete  tipo2,  sono  bambini  obesi  che  sviluppano  
diabete  in  pubertà.  Diagnostichiamo  subito  un  diabete  tipo2  perché  i  markers  sono  negativi  ma  soprattutto  
ƐŽŶŽŽďĞƐŝ͘hŶƐĞŐŶŽĐŚĞĂŝƵƚĂůĂĚŝĂŐŶŽƐŝğů͛ĂĐĂŶƚŽƐŝŶŝŐƌŝĐĂŶƐ͘ZŝĐŽƌĚĂƚĞĐŚĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂŵĂĐĐŚŝĂůĂƉĞůůĞ͕ƐĞ
una  persona  obesa  produce  molta  insulina  ha  il  collo  striato  di  nero.  La  terapia  è  la  metformina.    

Abbiamo  scritto  un  lavoro  in  cui  affermiamo  che  tutte  le  classificazioni  non  basate  sulla  patogenesi  prima  o  
poi  scompariranno,  ma  un  ragazzo  che  ha  fatto  la  tesi  con  noi  ci  ha  risposto  con  un  articolo  intitolato  
͞ƐƚĂŶŶŽĐĞƌĐĂŶĚŽŝůŵŝƚŽĚĞůůĂĐĂǀĞƌŶĂ͟  in  cui  diceva  che  gli  anticorpi  non  sono  i  markers  del  diabete  perché  
il  diabete  è  dovuto  ai  linfociti,  se  volessimo  realmente  classificare  il  diabete  dobbiamo  analizzare  i  linfociti,  
quindi  chissà  quante  persone  con  il  diabete  con  gli  anticorpi  hanno  una  forma  genetica  e  non  se  ne  
accorgono.  Secondo  il  mito  della  caverna  di  Platone  i  prigionieri  guardavano  le  ombre  dei  soldati  che  
passavano  fuori  e  credevano  che  dalle  ombre  potessero  capire  cosa  accadeva  fuori,  così  non  bisogna  
cercare  gli  anticorpi  ma  capire  bene  la  patogenesi.    

Concludiamo  dicendo  che  la  diabetologia  pediatrica  è  in  rapida  evoluzione,  che  non  possiamo  mai  parlare  di  
ƵŶ͛ƵŶŝĐĂƉĂƚŽŐĞŶĞƐŝ͕ƵŶŝĐĂŵĂůĂƚƚŝĂ͕ƵŶŝĐĂƚĞƌĂƉŝĂ͕ĐŚĞğĚŽǀĞƌŽƐŽŵĞƚƚĞƌĞĂĚŝƐƉŽƐŝnjŝŽŶĞĚŝŽŐŶŝďĂŵďŝŶŽ
ĐŽŶŝůĚŝĂďĞƚĞƐĞŵƉƌĞƵŶ͛ĂƚƚĞŶƚĂŽƐservazione  clinica,  esami  di  laboratorio  moderni,  consulenti  di  varie  
ďƌĂŶĐŚĞ͕ĐŚĞƐŝĂŵŽƉƌŝǀŝůĞŐŝĂƚŝƌŝƐƉĞƚƚŽĂŝĚŝĂďĞƚŽůŽŐŝĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽƉĞƌĐŚĠƐĂƉƉŝĂŵŽůĂƐƚŽƌŝĂĚĞŝďĂŵďŝŶŝĞ
sicuramente  siamo  anche  più  motivati.  
 
 
 
 
 
P E D I A T R I A 09/11/2015
I T T E R O N E O N A T A L E , SE PSI N E O N A T A L E
Prof. M iraglia
A cura di F . G iordano

Definizione: O¶LWWHURqXQDFRORUD]LRQHJLDOODGHOODFXWHGHOOHVFOHUHHGHOOHPXFRse visibili


che qHVSUHVVLRQHFOLQLFDGHOO¶DXPHQWRGHOODELOLUXELQDQHOVDQJXH'LFLDPRFKHXQQHRQDWR
è itterico quando la bilirubina sierica supera i 5mg/dl (che rappresenta il cut-off per avere la
colorazione itterica della cute). Molto importante la classificazione dHOO¶LWWHURRYYHUR
VWDELOLUHVHVLWUDWWDGLLWWHURDELOLUXELQDGLUHWWDRLQGLUHWWDVHQ]DGLPHQWLFDUHFKHO¶LWWHro può
essere anche fisiologico e che quindi non è sempre spia di una condizione patologica.

M etabolismo della bilirubina: la bilirubina deriva


x 70% dalla distruzione dei globuli rossi
x GDOO¶HULWURSRLHVLLQHIILFDFH
x 5% proteine contenenti il gruppo eme
La bilirubina non coniugata (bilirubina indiretta) viene trasporta nel sangue legata
DOO¶DOEXPLQDHVXFFHVVLYDPHQWHFHGXWDDOIHJDWRGRYHYLHQe coniugata e secreta nella bile.
Distinguere tra ittero diretto ed indiretto è molto importante perché la bilirubina non
coniugata è liposolubile ed ha la capacità di attraversare la barriera emato-encefalica il che
ha grande rilievo dal punto di vista neonatologico poiché può dare il cosiddetto ittero
nucleare che rappresenta la conseguenza più temibile per quanto riguarda il neonato. Il
OHJDPHDOO¶DOEXPLQDqPROWRLPSRUWDQWHQRQVROWDQWRSHUFKpYHLFRODODELOLUXELQDQRQ
coniugata agli epatociti, ma anche perché impedisce alla stessa di diffondere attraverso la
barriera emato-encefalica. La bilirubina coniugata è idrosolubile e può pertanto essere
eliminata attraverso le urine.

Ittero a bilirubina indiretta:


x aumentata produzione:
o ittero fisiologico (iperbilirubinemia neonatale transitoria)
o MEN
o anemia emolitica
o sferocitosi
o deficit G6DP
o policitemia
o riassorbimento di ematomi o cefaloematoma: se un bambino nasce da un parto
distocico nel quale sia stata utilizzata la ventosa, si può avere un
cefaloematoma il cui riassorbimento può determinare un aumento della
bilirubina indiretta.
x diminuita eliminazione o scarsa coniugazione:
o sindrome di Gilbert
o sindrome di Crigler-Najjar
o ipotiroidismo
o ittero da latte materno
Le cause più comuni di iperbilirubinemia indiretta sono:
x iperbilirubinemia neonatale transitoria
x incompatibilità AB0
x immunizzazione
x ematoma subdurale
x soffusioni emorragiche estese
x neonato da madre diabetica
x policitemia / iperviscosità
x infezioni
x ittero da latte materno: è quello più frequentemente osservabile. Noi pediatri siamo
SDUWLFRODUPHQWHOHJDWLDOO¶DOODWWDPHQWRPDWHUQRSHUPRWLYLGLWLSRQXWUL]LRQDOHHG
immunologico per i quali va considerato un alimento insostituibile, tuttavia, il latte
materno è potenzialmente in grado di provocare un ittero le cui caratteristiche sono le
seguenti:
o comparsa tardiva: compare tra intorno alla prima/seconda settimana di vita
o picco alto di bilirubinemia
o declino molto lento della bilirubina
o rapido declino della bilirubinemia dopo interUX]LRQHGHOO¶DOODWWDPHQWR
Le cause meno comuni sono:
x deficit G6DP
x deficit di piruvato chinasi
x sferocitosi congenita
x emoglobinopatie.

Ittero a bilirubina diretta:


x cause intra-epatiche:
o epatite
o infezioni
o malattie metaboliche
x cause extraepatiche: es. atresia delle vie biliare.

Ittero fisiologico del neonato: è una manifestazione fisiologica del neonato che si risolve in
circa 7 giorni e che bisogna saper distinguere dalle forme patologiche.
x clinica: si parla di ittero fisiologico quando
o bilirubina indiretta
o insorge non prima delle 36h, quindi non è mai presente alla nascita, nella
maggior parte dei casi compare in terza giornata
o non determina urine ipercromiche e feci ipocoliche
o livello massimo di bilirubina 10-12mg/dl a 3-5 giorni; 15mg/dl nel pretermine
x eziopatogenesiO¶DXPHQWDWRFDULFRGLELOLUXELQDDOLYHOORHSDtico è legato
sostanzialmente a
o aumento attività eme-ossigenasi: il neonato ha un insufficiente apporto
alimentare nei primi giorni di vita, infatti molto spesso si attende la montata
lattea da parte della madre e nel frattempo si cerca di non somministrare un
latte adattato per evitare di sensibilizzare il bambino alle proteine del latte dal
punto di vista allergenico, pertanto nelle primissime ore di vita il bambino è a
digiuno e questo contribuisFHDOO¶LQVRUJHQ]DGHOO¶LWWHURILVLRORJLFR
o aumentata emolisi: nel neonato vi è un numero di eritrociti molto più elevato e
ciò determina riduzione della vita media degli eritrociti che si traduce in un
incremento dei processi emolitici
o aumento circolazione entero-epatica: dovuto ad una immaturità della flora
batterica intestinale ed un incremento della attività della beta-glucuronidasi
o deficit funzionale epatico: dovuto a
ƒ deficit di ligandina -> deficit di captazione
ƒ deficit di coniugazione epatica
ƒ modifiche del circolo alla nascita che determinano una riduzione
GHOO¶DSSRUWRGLVDQJXHDOIHJDWR.

Ittero patologico: bisogna sospettare un ittero patologico in un neonato quando


x insorge prima delle 24h
x bilirubina elevata (>15mg/dl)
x O¶DXPHQWRGHOODELOLUXbina è rapido (>5mg/die)
x si può prolungare per oltre 14 giorni nel nato a termine ed addirittura per oltre 21
giorni nel pretermine.

Ittero nucleare (kernittero)O¶LSHUELOLUXELQHPLDqGDQQRVDSHUFJKqDYDORULHOHYDWLSXz


depositarsi a livello del SNC. I sintomi di ittero nucleare sono
x sintomi precoci:
o letargia
o ipotonia
o riflesso di Moro presente
o scarsa alimentazione
o facilità al vomito
x sintomi tardivi
o irritabilità
o pianto stridulo (caratteristico)
o tremori intensi
o in casi gravi convulsioni
Alcuni neonati SRVVRQRDQGDUHLQFRQWURDOO¶H[LWXVRGLQFRQWURDVHTXHOHQHXURORJLFKH
importanti tra le quali le più classiche sono la sordità centrale, il ritardo mentale, la paralisi
cerebrale ed in alcuni il permanere di una condizione di forte ipotonia.

Prevenzione del danno acuto da bilirubina:


x alimentazione precoce: si cerca di attaccare il neonato al seno materno il più
SUHFRFHPHQWHSRVVLELOHLQPRGRWDOHGDVROOHFLWDUHO¶DUFRULIOHVVRFKHqDOODEDVHGHOOD
montata lattea ed evitare il digiuno e la denutrizione che sono tipici del neonato nei
primissimi giorni di vita.
x riconoscimento precoce di valori di bilirubina critici
x trattamento con la fototerapia
x trattamento con le Ig in caso di MEN
x trasfusione quando indicata.

F attori di rischio maggiori:


x comparsa GHOO¶LWWHURQHOOHSULPHKTXHVWRqXQVHJQRLPSRUWDQWLVVLPRqODSULPD
domanda che va fatta per poter escludere un ittero fisiologico
x incompatibilità di gruppo (MEN)
x cefaloematoma
x ecchimosi significativa
x allattamento al seno esclusivo: per escludere un ittero da latte materno
x anamnesi positiva per malattie emolitiche
x età gestazione 35-36 settimane.

F attori di rischio minori:


x comparsa dopo le prime 24h
x anamnesi familiare positiva per ittero patologico nei fratelli
x macrosomia
x età materna >25 anni
x sesso maschile.

Neonato a basso rischio:


x età gestazionale >41 settimane
x allattamento con formula
x dimesso dopo 72h di vita
x razza negra.

T erapia:
x fototerapia: luce in grado di indurre isomerizzazione della bilirubina rendendola
idrosolubile e quindi eliminabile senza necessità di coniugazione epatica.
x trasfusione: si rende necessaria nel caso di mancata risposta al trattamento con
fototerapia o in FDVRGLPDODWWLHHPROLWLFKHFRPHO¶LQFRPSDWLELOLWj5KRG$%

SE PSI N E O N A T A L I

E pidemiologiaO¶LQFLGHQ]DqGL-8/1000 nati vivi, con una incidenza maggiore tra i nati


pre-termine. Si parla di
x sepsi neonatale precoce: se insorge entro i primi tre giorni
x sepsi neonatale tardiva: se insorge tra i tre ed in novanta giorni.

Sepsi neonatale precoce:


x elevata mortalità
x causata da germi contenuti nel canale del parto
o 80% dei casi è dovuta a Streptococco di gruppo B e Gram-
o occasionalmente è causata è dovuta a disseminazione ematogena intrapartum
(Listeria).

Sepsi neonatale tardiva:


x mortalità 5% (nettamente inferiore alla precoce)
x FDXVDWDGDJHUPLFRQWHQXWLQHOO¶DPELHQWH
o più del 70% dei casi è dovuta a Stafilococco coagulasi-negativo
o ruolo importante anche dei funghi.

C linica:
x sintomi generali: pallore, letargia, ittero, febbre, ipotermia, ipoglicemia, acidosi,
iperlattacidemia
x sintomi respiratori: tachipnea, crisi di apnea, cianosi, tachicardia/bradicardia
x sintomi cutanei: ematomi/petecchie, sanguinamento nei punti di prelievo
x sintomi gastrointestinali: vomito, rifiuto alimentazione, distensione addominale,
vomito biliare, diarrea.

Esami di laboratorio:
x PCR/PCT
x emocromo
x esami colturali (emocultura, urocultura, coltura del liquor cefalo-rachidiano, ecc.).

T erapia:
x sepsi precoce: ampicillina + gentamicina per via endovenosa
x sepsi tardiva: vancomicina + gentamicina per via endovenosa.
Chetoacidosi diabetica.
Iperglicemia, iperlipemia, iperchetonemia sono i primi sintomi del
bambino con diabete.
Iperglicemia: quando supera i 180 mg/dl esce zucchero con le
urine, quindi il bambino inizia ad avere glicosuria e bisogna dare
acqua, quindi poliuria osmotica, che porterà a polidipsia. Fin
quando il bambino beve quanto urina tutto ok, ma quando non
riesce a bere più quanto urina allora comincia la disidratazione, che
può essere di grado variabile. Che il bambino sia in uno stato di
disidratazione ce ne accorgiamo con alcune semplici prove, come
TXHOODGHOO¶XQJKLD (FKHFRQVLVWHQHOSLHJDUHO¶XQJKLDGHObambino
dalla parte della punta finché la lamina ungueale non diventa
bianca, per poi rilasciare ed osservare il tempo in cui impiega a
tornare rossa, il tempo normale è di 1.5-2 secondi, più tempo ci
vuole per tornare rossa e più è grave la disidratazione), oppure
andando ad esaminare la cute che qDQHODVWLFDF¶qLSHUSQHD
ipopotassemia (perché il potassio si perde con le urine). Nel caso
GHOO¶LSRSRWDVVHPLDSHUzLOYDORUHGLODERUDWRULRGHYH essere
VHPSUHYDOXWDWRSHUO¶DFLGRVLSHUFKpVHDEELDPRXQSD]LHQWHFRQ
7.4 di pH (quindi non in acidosi) allora il valore di laboratorio del
potassio è corrispondente a quello reale, mentre se il bambino è in
acidosi allora il valore del potassio è in eccesso rispetto a quello
vero, e per questo motivo bisogna togliere 0.6 mEq per ogni punto
di pH in meno rispetto al valore di 7.4 (quindi con un pH di 7.2
dobbiamo togliere poco più di 1 al valore del potassio che ci ha dato
il laboratorio, così da stimare quello reale).
/¶LSRSRWDVVHPLDSRUWDDVWDVLLQWHVWLQDOHTXLQGLVLKDVWLSVL DO
fonendo non si sentono borborigmi).
$QFKHLOVRGLRSXzHVVHUHIDOVRPDDFDXVDGHOO¶LSHUJOLFHPLD
perché essendoci molto zucchero nel sangue questo richiamerà
acqua, e quindi tutti gli elettroliti vengono diluiti, portando ad una
sodemia più bassa rispetto a quella che avremmo in condizioni
normali. 3HUTXHVWRPRWLYRF¶qXQDIRUPXODFKHGLFHGLDJJLXQJHUH
2.5 mEq di sodio al valore riscontrato al laboratorio, per ogni 100 di
glicemia al di sopra dei 100 (quindi con una glicemia di 200, si
aggiunge 2.5 al valore del sodio riscontrato al laboratorio per avere
ODVRGHPLDUHDOH /¶LSHUJOLFHPLDSRUWD9(6DXPHQWDWD DQFKH-
40 di VESSRUWDQGRDGXQ¶HUUDWDGLDJQRVLGLPDODWWLDLQIHWWLYD 
ipertrigliceridemia (con un siero lattescente perché pieno di
trigliceridi, ed addirittura a volte si ha difficoltà ad effettuare il
prelievo).
/¶LSHUFKHWRQHPLDSRUWDDGDOLWRDFHWRQHPLFRTXLQGLLOEDPELQR
FRPLQFLDDSX]]DUHGLDFHWRQH$GRJJLF¶qXQQXRYRDSSDUHFFKLR
che permette la valutazione della chetonemia e della glicemia
insieme, e si può classificare la chetoacidosi sulla base della
chetonemia: chetoni tra 0.6 e 2 = bassa; tra i 2 e i 4 = media;
superiore a 4 = grave. Questo è uno strumento utilissimo, perché
con una goccia di sangue riusciamo a capire se il bambino è in
chetoacidosi, ma anche se sta guarendo, tramite misurazioni ad
ogni ora, valutando semplicemente il livello dei chetoni nel sangue.
/¶LSHUFKHWRQHPLDSRUWDDUHVSLURGLNXVVPDXO (perché il bambino
cerca di eliminare i corpi chetonici grazie alla respirazione).
Paradossalmente quando arriva un bambino in coma può non
essere iperpnoico, ma se gli diamo bicarbonato sufficiente a
produrre corpi chetonici, ed il bambino inizia a migliorare, può
improvvisamente peggiorare dal punto di vista del respiro,
cominciando a respirare affannosamente (ma in realtà è un
miglioramento, perché quando era in coma non riusciva a produrre
e liberare corpi chetonici col respiro). Per questo motivo non
bisogna mai intervenire con ossigenoterapia perché gli impediamo
di produrre corpi chetonici, non bisogna mai somministrare anti-
emetici perché tramite il vomito il bambino elimina acido cloridrico,
elimina idrogenioni e migliora il suo pH. Il vomito, quindi, è un altro
sintomo della chetoacidosi diabetica, ed è un meccanismo di
FRPSHQVRFKHO¶RUJDQLVPRPHWWHLQDWWRSHUOLEHUDUVLGHJOL
idrogenioni e migliorare il pH. I corpi chetonici hanno un particolare
tropismo, inoltre, per alcuni recettori presenti sulla mucosa
addominale, provocando un dolore molto intenso, quindi nella
chetoacidosi avremo dolori addominali. Infine, sono proprio i corpi
chetonici che determinano il coma, il quale viene valutato in base
alla Glasgow Coma Scale, che è una scala di valutazione utilizzata
per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in
coma. Essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare,
verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che
è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione. Il massimo
punteggio è 15 e il minimo 3 che indica un profondo stato di
incoscienza. /¶LSHUFKHWRQHPLDSRUWDXQDOHXFRFLWRVLQHXWURILOD
perché i neutrofili sono attratti dal pH basso nel sangue, e dai vari
organi in cui sono presenti i neutrofili si riversano nel sangue
(possiamo trovare anche 12.000 bianchi, con il 90% di neutrofili).
,QILQHO¶LSHUFKHWRQHPLDFRPSRUWDLSHUDPLODVHPLD FKHSRWUHEEH
erroneamente indurre a pensare ad una pancreatite).
Altri sintomi sono XQDFHIDOHDLQWHQVD OHJDWDDOO¶LSHUJOLFHPLD 
febbre (dovuta alla disidratazione), padiglioni auricolari rosso accesi
DFDXVDGHOO¶DFLGRVL PXFRVHDULGHHSXzHVVHUYLFDQGLGRVL
mucocutanea.
In base ai sintomi descritti, i possibili errori diagnostici che possono
essere commessi sono la diangosi di asma (per il respiro di
kussmaul), IVU (per la poliuria, ma in realtà nelle ivu vi è
polliachiuria), gastroenterite (per i dolori addominali), pancreatite
DFXWD SHUO¶LSHUDPLODVHPLD DSSHQGLFLWHDFXWD VWDVLintestinale,
ves aumentata, vomito, dolori addominali).
La terapia fondamentalmente è data da insulina e liquidi (IN
PRIMIS i liquidi), quindi soluzione fisiologica, per migliorare la
disidratazione HO¶HTXLOLEULRHOHWWUROLWLFR, ed in cui metteremo il
potassio. Quando la glicemia, dopo alcune ore, sarà scesa sotto i
250 mg/dl daremo al paziente diabetico una glucosata, perché
ELVRJQDGDUJOL]XFFKHURFKHO¶LQVXOLQDVIUXWWHUjFRPHVXEVWUDWR. Non
bisogna mai usare bicarbonato (la chetoacidosi diabetica è l¶XQLFD
condizione nella quale si ha una chetoacidosi gravissima in cui non
bisogna usare il bicarbonato), perché è stato dimostrato che il
bicarbonato dà edema cerebrale. Il motivo per il quale non bisogna
dare bicarbonato è che già dando insulina e glucosio si blocca la
distruzione dei grassi, così non si formano più corpi chetonici e di
conseguenza si ristabilisce il pH normale in poche ore. Inoltre, il
sistema nervoso ha un controllo autonomo del pH, in una
condizione di chetoacidosi totale, il cervello può avere un pH
normale, così il bicarbonato che passa la BEE innalza il pH
portando ad alcalosi e in 12 ore edema cerebrale.
Auxologia
Ci sono delle piccole regole, molto banali, da ricordare nel periodo
di accrescimento, che permettono una stima semplicistica del peso
di un bambino :
- i bambini a 5 mesi raddoppiano il peso della nascita, ad 1 anno lo
triplicano e a 2 anni lo quadruplicano
- GDLDLDQQLVLSXzULFRUUHUHDOODIRUPXOD³HWj ´SHUstimare
il peso del bambino (quindi un bambino di 4 anni = 16 chili)
Intorno ai 9 anni comincia la prima spinta puberale (nelle donne
prima che negli uomini), pertanto subentrano altri fattori che non
permettono calcoli così semplicistici.
/¶DQDPQHVLauxologica (vedi slide) va ad indagare, oltre ai
parametri validi per tutti i tipi di anamnesi, il periodo della
gravidanza e del post-parto.
Con la visita auxologica andiamo a valutare, in rapporto ai vari
SHULRGLGHOO¶DFFUHVFLPHQWRDOFXQLSDUDPHWULWUD cui:
- O¶DVSHWWRILVLFR SHUYDOXWDUHDGHVHPSLRODSRVVLELOLWjGLXQ
nanismo)
- peso
- statura (in piedi e da seduto)
- circonferenza cranica (fondamentale da valutare, perché ci
permette di monitorare il regolare accrescimento delle strutture
cerebrali, sospettare eventuali patologie)
- composizione corporea
- rilevazione dello stato puberale (che sarà differente nei due sessi)
- rilevazione del grado di maturazione biologica (andando a valutare
il fegato, la milza, padiglioni auricolari)
- standard di crescita (In genere un bambino nel primo anno di vita
cresce di circa il 50% rispetto alla sua statura alla nascita (che
solitamente è di circa 50 cm, aumentando nel primo anno di 2-2.5
cm al mese), mentre nel secondo anno l'accrescimento è di circa 1
cm al mese (ed al termine dei 2 anni, solitamente, il bambino ha
raggiunto circa la metà di quella che sarà la sua statura definitiva),
tendendo progressivamente a decrescere negli anni successivi per
ri-aumentare poi sensibilmente all'età puberale. Un aumento in
altezza apprezzabile termina nelle femmine al sedicesimo-
diciottesimo anno, e nei maschi al ventesimo-ventiduesimo anno).
- target zone

L'indice di massa corporea (o BMI, dall'inglese body mass index) è


un dato biometrico, espresso come rapporto tra peso e quadrato
dell'altezza di un individuo ed è utilizzato come un indicatore dello
stato di peso forma.
Situazione peso M in M ax
Obesità di III classe (gravissima) •
Obesità di II classe (grave) 35,00 39,9
Obesità di I classe (moderata) 30,0 34,9
Sovrappeso 25,0 29,9
Regolare (peso ideale) 18,5 24,9
Leggermente sottopeso 17,5 18,49
Visibilmente sottopeso (anoressia moderata) 15,50 17,49
Grave magrezza (anoressia grave) <15,50
La statura si misura con strumenti appositi (stadiometro,
antropometro, ecc) e va misurata attentamente, perché anche
piccoli variazioni possono far sospettare un quadro patologico,
specialmente in alcuni momenti della crescita.
Il percentile, in pediatria, è il sistema statistico che consente di
valutare la normalità dei parametri di accrescimento (altezza, peso,
circonferenza cranica e altri ancora) o la loro anormalità (vedi slide
percentili).
Graficamente, un valore da noi esaminato, come ad esempio la
statura, è descritto con una curva di tipo gaussiano, che presenta
XQDGLVWULEX]LRQHVLPPHWULFDLQWRUQRDOO¶RVVHUYD]LRQHFHQWUDOH FKH
UDSSUHVHQWDLOƒSHUFHQWLOH 6XOO¶DVVHGHOOHDVFLVVHq
rappresentata la variazione del parametro da noi considerato,
PHQWUHVXOO¶DVVHGHOOHDVFLVVH la frequenza con cui questo valore
YLHQHDGHVVHUHWURYDWRLQXQDGHWHUPLQDWDIDVFLDG¶HWj
Noi diciamo che un valore è normale, quando questo valore cade
fra le -2 e le +2 deviazioni standard, che corrispondono
rispettivamente al 3° percentile e al 97° percentile.
Se misuriamo un bambino, e sta al 25° percentile, io dico alla
mamma che è una statura normale, però se questo bambino 6 mesi
prima stava al 50° percentile significa che qualcosa non torna,
quindi è successo qualcosa che ha rallentato la crescita, perciò
andremo ad indagare sugli eventi patologici che possano aver
alterato la normale crescita del bambino.
La velocità di crescita (cm/ anno) è un indicatore della crescita
annua di un bambino, ed è calcolata dividendo la differenza di
statura tra due misurazioni (es. 100 cm alla prima misurazione e
120 cm alla seconda misurazione = 20 cm è la differenza di statura)
GLYLVRO¶LQWHUYDOORGLWHPSRWUDOHGXHPLVXUD]LRQL DGHVHPSLR
anni).
La velocità di crescita di un bambino può essere suddivisa in tre
periodi: la prima infanzia è caratterizzata da una crescita
estremamente rapida (con una statura del 50% in più rispetto alla
nascita); il secondo periodo, dai 2 ai 9-11 anni, è caratterizzato da
una crescita costante FLUFDFPDO¶DQQR ; alla pubertà si assiste a
un netto incremento della velocità di crescita FPDOO¶DQQR , in
conseguenza dello scatto accrescitivo puberale. E' quindi
importante misurare regolarmente il bambino al fine di determinare
importanti deviazioni dalla curva di crescita seguita fino a quel
momento.
Un altro parametro importante, specialmente per chi studia
DX[RPHWULDqO¶età ossea, che viene stabilita valutando la comparsa
dei nuclei di ossificazione delle ossa della mano, che è risaputo
avvenire in fasce di età ben precise. In pratica si tratta di
confrontare la radiografia di mano e polso del bambino in esame
con quelle, relative alle diverse età pediatriche, contenute in un
Testo-Atlante elaborato dagli studiosi Greulich e Pyle.
Il dato è abbastanza soggettivo, in quanto è molto operatore-
dipendente, quindi abbastanza valida ma comunque a rischio di
HUURUHGLSHQGHQWHGDOODYDOXWD]LRQHGHOO¶RSHUDWRUH
Dopo aver chiarito quali sono i parametri di riferimento ed i valori
normali di accrescimento, bisogna ovviamente saper riconoscere
TXHOORFKHqO¶DFFUHVFLPHQWRSDWRORJLFR
Bassa statura: Si considera affetto da bassa statura (ipostaturismo)
XQVRJJHWWRFRQXQ¶DOWH]]DLQIHULRUHDOƒSHUFHQWLOHRFRQXQD
velocità di crescita (calcolata su un periodo di almeno 6-12 mesi)
inferiore al 25° percentile.
Alta statura: soggetto al di sopra del 97° percentile per età e sesso.
Calendario decimale: inventato dagli auxologi per la velocità di
crescita, dividendo i 365 giorni di un anno, facendo 1 anno = 1000,
facendo una distribuzione per la quale ogni giorno equivale più o
meno a 3, facendo diventare un giorno uguale ad un millesimo nella
scala da 0 a 1000 in modo tale che abbiamo il numero che
LGHQWLILFDO¶HQWLWjGHLFHQWLPHWULGLFXLqFUHVFLXWRLOEDPELQRH
possiamo fare altrettanto per quanto riguarda il giorno, che ha un
suo numero nel calendario (ragazzi questa parte del calendario non
è per nulla chiara, sia perché il prof si allontanava dalla
registrazione sia perché effettivamente, almeno per me, non si
capisce niente. Nemmeno sXLQWHUQHWRVXOOHVOLGHF¶qQLHQWHD
ULJXDUGRHORVWHVVRSURIQHOODUHJLVWUD]LRQHO¶KDGDWDSLFRPH
informazione che altro. Il consiglio personale è di trovare
TXDOFRV¶DOWURDULJXDUGRRQRQIDUODSURSULRVWDSDUWHAA 
Un altro parametro importante da valutare è quello che riguarda
O¶HWjSXEHUH. Noi andiamo a valutare:
- sviluppo apparato genitale e raggiungimento fertilità
- comparsa caratteri sessuali secondari
- massima velocità di crescita
- modificazioni ossee, muscolari e di distribuzione adiposa.
Cercate di familiarizzare con questi nomi (il prof dice che spesso ha
chiesto il loro significato):
- TELARCA: è lo sviluppo delle ghiandole mammarie e quindi del
seno, 1°segno di pubertà; sotto stimolo estrogenico
- PUBARCA: è una fase dello sviluppo sessuale caratterizzata dalla
comparsa di peli e dei caratteri sessuali secondari.
- MENARCA: è il primo flusso mestruale della donna, che
rappresenta l'inizio del periodo fertile. L'età della sua comparsa è
tra gli 11 e i 16 anni ed avviene circa 2 anni dopo i primi segni
puberali. ( variazioni ereditarie, geografiche, nutrizionali,
socioeconomiche)
- /¶Aumento della dimensione dei testicoli rappresenta il primo
segno della pubertà nel maschio (i testicoli si misurano tramite
O¶25&+,'20(752 Uno strumento che consiste in una serie di 12
palline numerate in legno di volume variante da 1 a 25 mm).
PUBERTà PRECOCE: si intende la comparsa dello sviluppo dei
caratteri sessuali secondari prima degli 8 anni (nella femmina) o
prima dei 9 anni (nei maschi).
Merita XQFHQQRODSUREOHPDWLFDGHOO¶REHVLWjFKHqO¶HSLGHPLDGHO
21° secolo. La Campania è la regione che ha la problematica
obesità/sovrappeso maggiore in Italia (circa il 48% dei bambini ad 8
DQQLG¶HWjLQ&DPSDQLDKDQQRSUREOHPLGLVRYUDSSHVRRDGGLULWWXUa
di obesità).
SVODGHILQL]LRQHHO¶H]LRORJLDGHOO¶REHVLWjLOSURIQRQODGLFHPD
andare a riguardarsi qualcosina non è male secondo me.

Vi lascio il link delle slides della lezione (auxologia sunhope le


trovate): http://www.sunhope.it/350.pdf

Scaricato da
www.sunhope.it
                                                                                   27/11/2015
Celiachia Prof Nobili  
 
In passato la celiachia veniva intesa come una patologia legata allo svezzamento.
Il lattante a 4-5 mesi veniva svezzato - sYH]]DUHVLJQLILFDGDUHXQöDOLPHQWD]LRQHFKH
non sia solamente XQöDOLPHQWD]LRQHODWWHD - quindi si cominciavano a introdurre i
farinacei i quali contenevano glutine, il lattante sensibile al glutine- celiaco- aveva
una diarrea cronica.
Erano bambini che classicamente si presentavano con pancioni grossi, le gambe
piccole, quindi bambini che andavano incontro a una malnutrizione.
Un quadro clinico di questo genere al giornRGöRJJLQRQVLYHGHSL.
La celiachia ha dei volti clinici che sono estremamente vari, anche in rapporto a
quello che col tempo si è venuto a sapere.
Quindi classicamente la celiachia era identificata con una diarrea cronica, cioè
prima si intendeva come una patologia legata essenzialmente al tratto
gastroenterico, invece attualmente si parla di celiachia come di una malattia
VLVWHPLFDTXLQGLOöaspetto del malassorbimento, cioè della diarrea è solo un aspetto
OHJDWRDOOöDSSDUDWRJDVWURHQWHULFR.

Attualmente si definisce celiachia una malattia sistemica immunomediata scatenata


dal glutine in individui geneticamente predisposti.
Si riscontra in circa 1% della popolazione anche se con differenze significative a
seconda dei vari paesi. Si stima che solo il 20% circa dei casi sia oggi diagnosticato.

Il glutine in passato era considerato una proteina estremamente importante, esisteva


anche la pastina glutinata (della Buitoni), quindi veniva aggiunto il glutine affinchè
il bambino crescesse sano e forte.
Negli anni 70 quando un bambino denutrito arrivava in ospedale spesso gli veniva
data la pastina glutinata, così , considerando che questo bambino poteva essere
celiaco, si andava a peggiorare la sua condizione.
La celiachia se si manifesta con i sintomi classici (diarrea cronica e
malassorbimento) è facilmente diagnosticabile, ma ci sono molte sintomatologie che

1  
 
GLIILFLOPHQWHVRQRULIHULWHDOOöDSSDUDWRJDVWURHQWHULFRPDFKHFRPXQTXHVRQRXQD
spia della condizione celiaca.

Quando cercare la celiachia?


Al di là dei classici sintomi gastrointestinali e della perdita di peso:
-Bassa statura
-Anemia sideropenica resistente al trattamento.
/öRUOHWWRDVSD]]RODGHOOöHQWHURFLWDIDDVVRUELUHDQFKHLOIHUURQHOFDVRGLFHOLDFKLDˆ
un epitelio appiattito, cöè quindi malassorbimento anche del ferro. Esistono forme
DQFKHDEEDVWDQ]DVIXPDWHLQFXLOöXQLFRVHJQRFOLQLFRprima e di laboratorio
successivamente è una carenza di ferro.
Solitamente un bambino con anemia da carenza di ferro è sottoposto a terapia con
ferro per via orale ad un dosaggio giusto per un tempo giusto.
Bisogna assicurarsi che la mamma dia al bambino il ferro in modo corretto, cioè
lontano dai pasti - QRQSULPDGLPH]]öRUDGDOVXFFHVVLYRSDVWRHQRQPHQRGL ore
dopo che il pasto è finito - altrimenti OöDVVRUELPHQWRGHOIHUURˆULGRWWR$GGLULWWXUD
se lo si dà insieme al latte vaccino viene ridotto del 75%.
In un soggetto con anemia sideropenica refrattario alla terapia per via orale, dopo
essersi assicurati che il ferro è dato nella dose giusta per il tempo giusto e con le
modalità corrette, bisogna sempre pensare che questo soggetto possa avere la
celiachia. Tanto è vero che quello che attualmente si usa in ematologia, cioè il carico
orale di ferro per vedere se il bambino assorbe, è un test che hanno messo su non gli
ematologi ma i gastroenterologi.
In cosa consiste questo test? Il bambino sta a digiuno, fa una sideremia di base poi fa
un carico orale di ferro, alnmassimo si danno 10mg, dopo 2 ore viene rifatto il
prelievo, si va nuovamente a dosare il ferro, quindi si fa nuovamente la sideremia e
si calcola il delta, cioè la differenza tra i valori di ferro a t2 cioè a 2 ore dalla
ingestione del ferro e i valori della sideremia basale, quindi delta= t2-t0.
Un soggetto normoassorbente deve avere un delta (cioè la differenza tra la
sideremia a tempo 2 ore e a tempo 0) di 190 gamma, cioè un soggetto è
QRUPRDVVRUEHQWHVHDGLVWDQ]DGLRUHFöˆXQGHOWDGLJDPPDWUDODVLGHUHPLDD
tempo 2 e la sideremia a tempo 0.

2  
 
8QöDQHPLDIHUURFDUHQ]LDOHUHVLVWHQWe alla terapia con ferro per via orale può essere
DQFKHOöXQLFDHVSUHVVLRQHTXDQWRPHQRLQL]LDOHGLFHOLDFKLD
,QIDWWLQHOSURWRFROORGLDJQRVWLFRGHOOöDQHPLDVLGHURSHQLFDUHIUDWWDULDˆSUHYLVWROR
screeening per la celiachia.
-Dolori addominali ricorrenti che non recedono con la corretta alimentazione e
UHJRODUL]]D]LRQHGHOOöDOYR
Non esiste il binomio assoluto celiachia-diarrea, addirittura ad oggi esistono anche
bambini obesi con la celiachia.
-Stipsi ostinata cronica che non risponde al trattamento
-Ipertransaminasemia non altrimenti spiegabile
-Afte, stomatiti recidivanti, ipoplasia dello smalto
-Alopecia, dermatite di Duhring, psoriasi.
-Ritardo nello sviluppo puberale
-Dolore articolare, astenia, artriti
-Rifiuto del cibo contenente glutine.
Come si può osservare sono tutte manifestazioni di una patologia sistemica e non
solo relegata al tratto gastroenterico.

Quando ricercare la celiachia in assenza di sintomi?


-Parenti di 1° grado (10-15%)
1HLILJOLGLFHOLDFLFöˆXQ-15% di soggetti che può essere affetto.

-Diabete di 1° tipo (3-6%)


La celiachia è una patologia autoimmune come il diabete, esse possono anche
coincidere nello stesso paziente
-Tiroidite (5%) e altre malattie autoimmuni
-Deficit di IgA (9%)
Quindi tutte le condizioni che si accompagnano a fenomeni autoimmunitari,
presenti in famiglia o nello stesso soggetto, devono essere indagati per la celiachia
QRQRVWDQWHLOEDPELQRSUHVHQWLXQöDVVHQ]DGLVLQWRPLFODVVLFLGHOODFHOLDFKLD

-Sindrome di Down (5%)


-Sindrome di Turner (3%)
3  
 
Come diagnosticarla?
(VVHQGRXQDPDODWWLDDXWRLPPXQHELVRJQDIDUHXQöLQGDJLQHVLHURORJLFDH
immunologica.
Quali sono gli anticorpi che si ricercano in questi pazienti?
-IgA anti-transglutaminasi (sono attualmente i più sensibili e specifici)
- IgA anti-endomisio (si associa la ricerca di questi anticorpi quando ci sono
condizioni borderline che rendono incerta la diagnosi)
,PSRUWDQWHSRLˆXWLOL]]DUHWHFQLFKHFRUUHWWHLQUDSSRUWRDOOöHW…GHOSD]LHQWHSHUFK‰
questi due anticorpi in bambini al di sotto di due anni possono anche essere falsi
negativi, per cui in questa fascia di età si ricercano
-IgA e IgG antigliadina deaminata (nei pazienti nei primi due anni di vita).
La stessa cosa va fatta in pazienti con deficit di IgA. Perché? Quando si vanno a
dosare questi anticorpi, bisogna anche dosare il patrimonio immunoglobulinico
totale, perché, se il paziente ha un deficit già di per sè di IgA, può avere anche IgA
antiendomisio bassi non perché non sia celiaco, ma perché non risponde in quel
PRGRþ

Se gli anticorpi sono negativi, possiamo escludere sempre la celiachia?


No
La genetica ci viene in aiuto. Si vanno a cercare gli antigeni di istocompatibilità
(HLA) DQ2-DQ8. La positività nella ricerca di questi aplotipi è presente in circa il
96% dei celiaci ma QRQˆXQöDVVRFLD]LRQHREEOLJDWRULDFRQODSDWRORJLDLQIDWWL anche
1/3 della popolazione è positiva; ha un alto valore predittivo negativo, cioè se il
paziente è DQ2-DQ8 positivo può essere celiaco, ma se è DQ2-DQ8 negativo non
può essere celiaco.

Istologia
Nel passato la patologia non era accettata se non veniva fatta anche la biopsia
duodeno-digiunale, il quadro clinico era di entità differente in rapporto
DOOöDSSLDWWLPHQWRGHOODPXFRVDHFRPHWXWWHOHSDWRORJLHGHOODPRUIRlogia
GHOOöHQWHURFLWDHUDVRWWRSRVWDDXQDFODVVLILFD]LRQHGHWWDFODVVLILFD]LRQHGL0DUVK.

4  
 
La biopsia duodenale si fa attraverso il sondino naso-gastrico, quindi attraverso
Oö(*'6 esofago-gastro-duodenoscopia), in genere si vanno a pinzettare tre diversi
punti della mucosa fra cui il bulbo.
La patologia è descritta come appiattimento dei villi con infiltrazione di linfociti,
macrofagi e LQUDSSRUWRDOOöHQWLW…GHOOöLQILOWUD]LRQHHGHOOöDSSLDWWLPHQWRFLVRQRLYDUL
stadi della classificazione.
Attualmente ci sono linee guida:

Sospetto clinico

 
                                                                   Basso Alto

Screening sierologico Biopsia + screening sierologico


+ ricerca aplotipi DQ2-DQ8

             Negativo Positivo

diagnosi esclusa biopsia del piccolo intestino  


 

Esiste un concetto più moderno di celiachia, si parla di celiachia potenziale che è


una condizione in cui esiste una sierologia positiva e una istologia negativa,
ovviamente la situazione può essere di tipo differente: se FöˆXQDVLQWRPDWRORJLD
evidente il ricorso alla dieta priva di glutine è scontato, viceversa se non ci sono
sintomi bisogna aspettare e ripetere le indagini ogni anno (a meno che non ci sia un
peggioramento della sintomatologia).
In passato la biopsia era il gold standard, ma destava anche preoccupazione.
Si può evitare la biopsia? Si, attualmente si può fare diagnosi di certezza di celiachia
anche evitando la biopsia.

5  
 
Possiamo cominciare la dieta senza glutine con la certezza che si tratti di celiachia,
qualora ci troviamo in queste condizioni:
-se il paziente è sintomatico
-se è geneticamente predisposto, quindi HLA DQ2-DQ8 positivo
- se gli anticorpi antitransglutaminasi sono per lo meno 10 volte più alti dei valori
limite (una certa quota modestissima di questi anticorpi e anche di quelli
antiendomisio sono presenti in tutta la popolazione, anche in quelli non celiaci)
- se gli anticorpi antiendomisio sono positivi.
In questi casi la diagnosi di celiachia è certa, addirittura potremmo fare una
FRUUHOD]LRQHSRVLWLYDFRQXQöLSRWHWLFDHYHQWXDOHLVWRORJLDHSHQVDUHDGXQD
classificazione di grado alto nella scala di Marsh.

In che modo il glutine danneggia in modo grave, ma fortunatamente reversibile, la


PXFRVDLQWHVWLQDOH",OSUREOHPDˆGLWLSRLPPXQLWDULRFöˆXQDDEQRUPHH
inappropriata risposta dei linfociti T al glutine.
Studiosi napoletani che vivono negli USA hanno individuato un peptide: la zonulina,
una specie di collante che tiene insieme e unisce le cellule intestinali. Nella celiachia
è come se si allargassero le maglie di queste cellule, non più tenute insieme da
questo peptide che determina TXLQGLXQöDXPHQWDWDSHUPHDELOLW…GHOOöHSLWHOLR
intestinale. Infatti sono stati individuati anticorpi anti-zonulina che hanno un titolo
molto alto nei celiaci rispetto ai soggetti sani.

La celiachia si verifica solo quando il soggetto è geneticamente predisposto-per


quanto riguarda la predisposizione genetica, i gemelli omozigoti hanno una
concordanza con la patologia di oltre 80%.
MDODJHQHWLFDQRQEDVWDFöˆDQFKH il contributo delOöDPELHQWHQHOSDVVDWRVLHUD
GDWRLPSRUWDQ]DDOOöHSRFDGLLQWURGX]LRQHGHOJOXWLQHQHOODGLHWDVLHUDTXDVL
LSRWL]]DWRFKHXQöLQWURGX]LRQHSiù tardiva del glutine nella dieta potesse diminuire
OöLQFLGHQ]DGHOODFHOLDFKLDPDˆVWDWRVPHQWLWR, LQIDWWLRJJLOöLQWUoduzione del glutine
viene fatto dal 4° al 6° mese. Si ipotizzava anche la presenza di altre eventuali
condizioni allergiche, ma anche questo è stato escluso.

6  
 
Quale è la catena patogenetica che porta a questa patologia?
'4OHJDLOIUDPPHQWRSHSWLGLFRGHOOöDQWLJHQHHORYDDSUHVHQWDUHDLOLQIRFLWL7FKH
determinano XQöDOWHUDta risposta immunitaria a livello della mucosa intestinaleÆ
FöˆXQDWHPSHVWDFLWRFKLQLFD Æ abnorme risposta infiammatoriaÆinfiammazione
della mucosaÆappiattimento dei villi.

/öXQLFDterapia ˆOöHVFOXVLRQHGHOJOXWLQHGDOODGLHWDQRQHVLVWRQRIDUPDFLFKH
possano agire sulla malattia.
Attenzione alle fonti occulte di farina perché il glutine è spesso usato come
addensante, per esempio gli insaccati contengono glutine.
Alimenti vietati: farina di frumento, segale, malto, birra e lievito di birra e altri
DOLPHQWLSHUFXLELVRJQDJXDUGDUHOöHWLFKHWWD, esempio la maionese.
Addirittura in alcuni farmaci è contenuto il glutine, esempi: Macladin (macrolide),
Betotal e Fenistil

NB: attenzione alle pizzerie che fanno pizza senza glutine, non basta non usare il
JOXWLQHELVRJQDDYHUHOöDFFRUWH]]DGLQRQXVDUHORVWHVVRIRUQRRJOLVWHVVLXWHQVLOL
per evitare la contaminazione. Esiste la cultura della preparazione senza glutine!

7  
 
Diarrea acuta
È la 1° causa di mortalità nei paesi sottosviluppati perché la terapia unica delle
diarree non infettive è la reidratazione HOöHTXLOLEULRGHJOLHOHWWUROLWL
Si moriva di diarrea acuta DQFKHLQ,WDOLDQHJOLDQQLö-LQL]LRDQQLö3HUFK‰"
Il fabbisogno idrico di un lattante nel primo anno di vita è circa 110-115 mL di
acqua al giorno, un bambino di 10 Kg ha bisogno di oltre 1-1,5 L di acqua al
giorno.
Per una diarrea molto profusa, la terapia prevede che, oltre a garantire il fabbisogno
giornaliero, bisogna reintegrare le perdite che possono arrivare anche al 20-30%
del peso corporeo, un bambino quanto più piccolo è, maggiore è la quantità
Göacqua di cui è composto. Gli adulti hanno 50-60% di acqua.
%XWWHUIO\ˆOöDJRFKHKDSHUPHVVRGLDYHre un accesso venoso in questi bambini, ma
ILQRDOODILQHGHJOLDQQLö- LQL]LRDQQLö0 non esisteva, quindi si faceva
ipodermoclisi cioè si metteva a livello della coscia la þ. con un ago molto grande
sotto pelle e quindi si formava una bozza enorme e OöDVVRUELPHQWRHUDTXDVL]HUR
Quindi era difficile garantire il fabbisogno giornaliero e reintegrare le perdite in
questo modo.
3ULPDGHOOöDYYHQWRGHOEXWWHUIO\TXLQGLVLPRULYDDQFKHGDQRLSHUXQDEDQDOH
gastroenterite perché la reidratazione per via orale molto spesso non bastava.

I Rotavirus sono i principali responsabili di diarrea acuta, esiste anche la


vaccinazione, ma ancora non è prevista dal SSN, costa molto, quindi da noi uno che
si becca il rotavirus è idratato bene e non muore, in Africa invece muore ma come si
puòYDFFLQDUHYLVWRFKHLOYDFFLQRFRVWDWDQWR"4XHVWRSHUGLUHFKHGDQRLFöˆ la
possibilità di fare il vaccino quando potrebbe anche non servire perché la patologia
connessa al virus è facilmente controllabile, invece in Africa dove serve non è
possibile utilizzarlo per motivi economici.

Diarrea acuta= perdita con feci di acqua • a 10 ml/Kg/settimana di durata ” a due


settimane.
Durata media = 4-5 giorni.
Media di liquidi= 40-50 mL/Kg/die

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Se un bambino pesa10 Kg, dobbiamo garantirgli il fabbisogno cioè 1.5L, se
arriviamo al 40-50% del peso, cioè 400-500mL di liquidi, la terapia che prevede
una corretta idratazione deve garantire al bambino circa 2L di liquidi al giorno.

Patogenesi
Ci sono due modelli principali:
-La diarrea osmotica
-La diarrea secretiva

I Rotavirus sono quelli che attualmente hanno la maggior incidenza in termini di


frequenza rispetto agli altri agenti etiologici (20-80%). Importanti sono anche i
protozoi, in particolare Giardia che è abbastanza frequente nei bambini.

Manifestazioni extraintestinali:
-,QIH]LRQLGHOOöDSSDUDWRUHVSLUDWRULR PXFRVLWL
-OMA: otite media acuta
-IVU: infezioni delle vie urinarie
-Meningiti
Ma la diarrea ci può stare dappertutto!!

/öDFTXDWRWDOHDOODQDVFLWDrappresenta i 2/3 (se non i 3/4), cioè circa 70% del peso
FRUSRUHRFRQOöHW…GLminuisce fino ad arrivare al 45% negli anziani.

Quando la diarrea non è una gastroenterite cioè non è associata al vomito, anche se
con perdite cospicue è possibile reidratare il bambino per via orale, se è associata al
vomito è necessario accedere alla via parenterale.
ESPGAN (Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica) ha stabilito dei criteri (le
dosiOöRVPRODULW…HFF) a cui devono obbedire i preparati di soluzioni idriche ed
elettrolitiche che si usano per la via orale, quindi il glucosio e altri elettroliti.

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TBC  
PROF  MIRAGLIA-­‐PEDIATRIA  
30  nov  2015  
 
Malattia  antica  che  conosciamo  da  tanto  tempo.  Purtroppo  quello  che  diceva  un  grande  scienziato  ne  1964  
si  è  rivelato  assulutamente  sbagliato  perchè  pronosticava  che  la  tbc  fosse  una  malattia  eradicabile  invece  
ancora  oggi  è  una  malattia  importante:  la  prevalenza  è  di  2  miliardi,  l'incidenza  è  di  8-­‐10  milioni  di  casi  per  
anno,  la  mortalità  2  mln/anno  (senza  contare  gli  affetti  da  HIV)  e  circa  il  30%  di  queste  morti  è  evitabile.    
A  distanza  di  150  anni  dalla  scoperta  del  bacillo  tubercolare  rimane  la  prima  causa  di  morte  da  singolo  
agente  infettivo.  Mentre  malattie  importanti  come  la  polio,  l'infezione  da  meningococco,  la  difterite  o  il  
colera  sono  in  trend  decrescente,  altre  virali  come  l'ebola  sono  in  incremento,  la  tbc  tende  ad  essere  
persistente  negli  anni.  Le  cause  di  questo  andamento  sono  rappresentate  nei  paesi  emergenti  dall'HIV,  
dalla  mancanza  dei  farmaci  e  della  famacoresistenza,  problemi  geopolitici  e  sociali,  la  malnutrizione;  nei  
paesi  industrializzati  c'è  lo  smantellamento  della  rete  pubblica  per  quanto  riguarda  la  tbc  e  il  problema  
dell'immigrazione.    
Nel  2005  la  maggior  parte  dei  casi  di  tbc  si  manifesta  specie  in  India  e  Cina,  ma  è  estremamente  presente  
anche  in  Africa  quindi  è  un  problema  importante.  
 
Eziologia  
L'agente  eziologico  della  tubercolosi  è  il  M.  Tubercolosis  dei  quali  la  forma  Hominis  è  quella  più  importante.  
E'  un  patogeno  intracellulare  che  si  trasmette  da  uomo  a  uomo  e  le  caratteristiche  sono  la  richezza  di  lipidi  
da  parete  che  determina  l'alcol-­‐acido  resistenza  e  la  lenta  replicazione  (che  condiziona  l'infezione).  Il  
sistema  immunitario  reagisce  al  batterio  come  corpo  estraneo  dando  una  risposta  molto  articolata  e  gran  
parte  degli  antibiotici  comunemente  usati  sono  inefficaci  nei  suoi  confronti.  
Dal  punto  di  vista  patogenetico  abbiamo  tre  stadi:  esposizione,  infezione  e  malattia.    
L'esposizione  può  determinare  due  situazioni:  da  un  lato  l'infezione,  quando  il  micobatterio  prolifera  nello  
spazio  intracellulare  e  vengono  reclutate  le  cellule  infiammatorie,  però  è  anche  possibile  avere  una  non  
infezione  quando  i  macrofagi  alveolari  uccidono  i  batteri.  La  differenza  tra  le  due  situazioni  è  legata  alla  
virulenza  dei  bacilli,  alla  carica  batterica  e  allo  stato  del  sistema  immunitario.  Successivamente,  nel  
momento  in  cui  abbiamo  un  infezione,  nel  95%  dei  casi  i  linf.  T  sono  in  grado  di  controllare  l'infezione  
dando  un  infezione  latente  cioè  la  presenza  del  micobatterio  controllata  dal  sistema  immunitario  per  tutto  
il  resto  della  vita;  possiamo  anche  avere,  in  una  minoranza  dei  casi,  la  malattia  attiva  sintomatica.  Anche  nel  
caso  dell'infezione  latente  possiamo  avere  dei  casi  di  riattivazione,  dovuti  a  difetti  del  controllo  linfocitario,  
fortunatamente  in  una  minoranza  di  casi.    
L'esposizione  prevede  che  il  paziente  abbia  avuto  un  contatto  con  un  adolescente  o  un  adulto,  noto  come  
caso  indice,  affetto  da  tbc  in  fase  contagiosa  sospetta  o  documentata  ma  prevede  un  quadro  
completamente  negativo  con  Mantoux  negativa,  EO  negativo  e  esame  RX  torace  negativo;  si  parla  di  
infezione  quando  il  soggetto  che  inala  il  micobatterio,  casomai  che  ha  una  virulenza  alta  o  con  una  carica  
batterica  elevata  oppure  in  caso  di  deficit  del  sistema  immunitario,  ecco  che  il  micobatterio  riesce  a  non  
essere  distrutto  dai  macrofagi,  anzi  si  replica,  e  a  penetrare  nelle  strutture  linfoghiandolari  associate,  quindi  
il  bambino  risulta  positivo  alla  Mantoux,  EO  negativo  e  RX  toraco  o  negativa  oppure  positiva  con  granulomi,  
calcificazioni  parenchimali  o  linfonodali  (in  particolare  mediastinici).  Nell'infezione  lo  sviluppo  dell'immunità  
specifica  e  l'accumulo  dei  macrofagi  attivati  porta  alla  formazione  del  granuloma,  il  cosiddetto  tubercolo,  
dal  quale  prende  il  nome  la  malattia,  sito  nel  complesso  primario,  dove  abbiamo  sia  linfociti,  sia  macrofagi,  
sia  cellule  epiteliodi  che  cellule  giganti;  il  centro  del  tubercolo  è  caratterizzato  da  un  focolaio  di  necrosi  
caseosa  che  confina  il  micobatterio.  Il  soggetto  che  supera  l'infezione,  a  questo  punto,  ha  il  vantaggio  di  
possedere  un'immunità  acquisita  verso  il  batterio  ma  c'è  sempre  lo  svantaggio  che  può  aversi  una  
riattivazione  dei  batteri  dormienti,  rischio  che  può  aversi  anche  per  tutta  la  vita.  "Il  periodo  di  incubazione  
della  tbc  può  variare  da  poche  settimane  a  una  vita  intera".  Si  parla  di  tbc  attiva  quando  abbiamo  uno  stato  
di  malattia  clinicamente,  batteriologica  e  radiologica  manifesta  a  livello  polmonare,  sottoforma  di  
complesso  primario,  o  extrapolmonare.    
I  linfociti  T  svolgono  un  ruolo  essenziale  nella  patogenesi,  perchè  il  batterio  è  intracellulare  quindi  la  
risposta  in  questi  casi  è  soprattutto  cellulo-­‐mediata;  i  linfociti  helper  amplificano  la  risposta  al  
microorganismo  soprattutto  attraverso  la  produzione  di  IFN-­‐gamma  reclutando  altre  cellule  
dell'infiammazione:  se  un  soggetto  è  HIV+  o  anziano  o  anche  in  terapia  immunosoppressiva  questo  
controllo  non  viene  esercitato  in  maniera  corretta  e  costante  con  sviluppo  della  malattia.    
Per  quanto  riguarda  le  forme  di  malattia  attiva,  possiamo  avere  delle  situazioni  differenti.  
malattia  primaria:  è  una  espressione  tipica  dell'età  pediatrica  ed  è  il  risultato  dell'infezione  iniziale  del  
batterio  e  comporta  a  livello  dei  campi  medi  e  inferiori  la  tipica  adenopatia  ilare,  reperto  radiologico  per  il  
quale  va  sempre  sospettatta  la  possibilità  di  tbc,  e  il  complesso  primario,  che  nella  maggior  parte  guarisce  
spontaneamente  mentre  nei  soggetti  immunocompromessi  può  svilupparsi  la  forma  miliare.  
Forma  postprimaria:  quando  c'è  una  infezione  latente  che,  per  una  riduzione  del  controllo  da  parte  dei  
linfociti,  porta  i  micobatteri,  che  sono  quiescienti,  a  riattivarsi  manifestando  la  malattia  che,  a  livello  
polmonare,  si  manifesta  specialmente  a  livello  apicale,  con  situazioni  estremamente  variabili  da  piccoli  
infiltrati  a  grandi  caverne,  per  le  quali  il  contenuto  necrotico  è  liberato  nelle  vie  aeree  potendo  dare  
localizzazioni  satelliti  con  la  cosiddetta  polmonite  tubercolare.  Quindi  quadri  clinici  estremamente  variabili.  
 
Sintomatologia  
Nelle  fasi  precoci  abbiamo  la  tipica  febbricola  intermittente,  la  sudorazione  notturna,  la  perdita  di  peso,  
l'anoressia,  l'astenia,  il  malessere  generale.  Poi  il  quadro  si  arricchisce  con  tosse  generalmente  produttiva  
con  essudato  mucopurulento,  emottisi,  dolore  toracico  se  c'è  un  interessamento  subpleurico  e  dispnea  se  
la  malattia  è  estesa.  Dal  punto  di  vista  obiettivo  non  abbiamo  reperti  tipici  così  come  dal  punto  di  vista  del  
laboratorio.  Al  di  la  delle  forme  polomanari  possiamo  avere  forme  extrapolmonari,  più  frequenti  in  questi  
ultimi  anni,  con  localizzazione  linfonodale,  pleurica,  urogenitale,  ossea,  articolare,  peritoneale,  meningea.  
La  loro  incidenza  è  in  crescita  perchè  sono  legate,  come  nei  soggetti  HIV,  alla  diffusione  ematogena.  
 
Diagnosi  
La  microscopia  diretta  può  indirizzarci  verso  una  diagnosi  presuntiva  osservando  bacilli  acido-­‐resistenti;  
inoltre  la  presenza  di  microorganismi  a  livello  dell'espettorato  o  del  BAL  sono  segni  prognostici  svavorevoli  
oltre  che  segni  di  massima  infettività.    
Per  quanto  riguarda  l'esame  colturale,  sono  necessarie  4-­‐8  settimane  per  ottenere  la  crescita  del  
microorganismo  ed  avere  quindi  una  diagnosi  definitiva  anche  se  esistono  dei  sistemi  per  ridurre  a  tutto  a  
2-­‐3  settimane;  i  campioni  diagnostici  provengono  dal  tessuto  o  dal  liquido  di  lavaggio.  
Le  linee  guida  sulla  tbc  dettate  dall'America  Toracic  Society  consigliano  l'analisi  di  tre  campioni  prelevati  in  
momenti  diversi  ma  studi  recenti  hanno  dimostrato  che  ciò  non  aumenta  la  sensibilità  diagnostica  
dell'esame.  E'  possibile  la  duplicazione  degli  acidi  nucleici  che  ha  il  grande  vantaggio  di  farci  fare  diagnosi  in  
poche  ore  ma  è  una  metodica  poco  usata  perchè  ha  bassa  sensibilità  ed  alti  costi.    
Il  problema  della  tbc  è  anche  un  problema  di  resistenza  per  la  quale  i  farmaci  che  vengono  inizialmente  
utilizzati  quali  rifampicina,  isoniazide  e  etambutolo  possono  mostrare  nel  tempo  una  perdita  di  efficacia  e  
se  il  paziente  non  risponde  bisogna  ricorrere  ad  altri  farmaci;  quindi  bisogna  condurre  anche  i  test  di  
sensibilità  ai  farmaci  che  richiedono  almeno  tre  settimane.    
L'esame  radiologico  è  importante  nella  diagnosi  di  malattia  attiva  ed  è  molto  spesso  quello  che  accende,  in  
soggetti  con  sintomi  respiratori  aspecifici,  il  sospetto,  con  i  tipici  infiltrati,  le  caverne  e  l'adenopatia  ilare  o  
un  coinvolgimento  anche  dei  lobi  superiori.  Spesso  però  la  radiografia  può  dal  punto  di  vista  tecnico  
possiamo  avere  tante  variabili.  
Per  la  diagnosi  di  infezione  latente  possiamo  usare  la  Mantoux,  che  viene  usata  nello  screening  
dell'infezione  latente,  ed  ha  una  sensibilità  ed  una  specificità  limitata  ma  è  l'esame  che  viene  fatto  nello  
screening.  Il  soggetto  che  ha  avuto  un  contatto  con  il  micobatterio  presenta  a  distanza  di  48-­‐72h  una  
papula;  va  misurato  bene  l'infiltrato  perchè  esistono  dei  cut-­‐off  per  gruppi  di  rischio:  mentre  un  soggetto  
senza  fattori  di  rischio  deve  avere  una  papula  superiore  a  15mm,  nei  soggetti  che  presentano  situazioni  
differenti  (immigrati,  tossicodipendenti,  leucemici,  diabetici)  si  ritiene  positiva  la  Mantoux  per  valori  
superiori  ai  10mm;  nei  soggetti  HIV+,  trapiantiati  o  immunodepressi  è  ritenuta  positiva  una  papula  
superiore  ai  5mm  così  come  nei  soggetti  che  hanno  una  radiografia  suggestiva  per  tubercolosi  oppure  che  
hanno  avuto  un  contatto  recente  con  soggetti  infetti.  E'  possibile  avere  falsi  positive  per  cross-­‐reazioni  con  
altri  micobatteri,  per  vaccinazione  precedente  con  BCG  e  per  difetti  di  somministrazioni;  falsi  negativi  sono  
possibili  se  il  soggetto  prende  farmaci  (specie  corticosteroidi),  per  difetti  di  somministrazione  specie  nei  
neonati.    
Abbiamo  poi  test  in  vitro  che  misurano  l'IFN-­‐gamma  rilasciato  dai  linf.  T  in  risposta  agli  antigeni  tubercolari  
o  al  BCG;  in  questa  maniera  possiamo  scrutare  quei  falsi  positivi  dovuti  a  precedenti  vaccinazioni.  Quello  
che  si  usa  comunemente  è  il  Quantiferon,  che  misura  l'IFN-­‐gamma  prodotto  attraverso  la  tecnica  ELISA,  che  
ha  una  sensibilità  del  98%  ed  una  specificità  altrettanto  elevatissima  del  98%.  
 
Profilassi  e  Terapia    
E'  possibile  vaccinare  i  soggetti  esposti  o  eseguire  un  trattamento  farmacologico  nei  casi  di  infezione  
latente,  obbligatorio  ovviamente  quando  il  soggetto  è  sintomatico.  
La  profilassi  prevede  anche  la  sorveglianza  e  l'individuazione  dei  gruppi  ad  alto  rischio.  In  questi  viene  oggi  
praticata  la  vaccinazione  con  Bacillo  di  Calmette-­‐Guarin,  un  ceppo  attenuato  di  M.  bovis.  E'  raccomandata  
alla  nascita  nei  paesi  con  alta  prevalenza  di  tbc.  L'efficacia  è  bassa  ma  determina  nel  bambino  la  protezione  
dalle  forme  severe  come  la  meningite  tubercolare.  E'  una  vaccinazione  normalmente  priva  di  effetti  
collaterali  (manifestazioni  locali  e  linfadenti  nel  0-­‐10%  dei  casi)  che  determina  una  positività  alla  Mantoux  
che  però  dimiunisce  col  passare  degli  anni.  Tutto  questo  ha  l'obiettivo  di  andare  a  bloccacare  la  
progressione  della  malattia,  perchè,  oltre  agli  otto  milioni  di  casi  conclamati  annui,  come  detto  abbiamo  
due  miliardi  di  persone  infette  che  rappresentano  un'epidemia  nascosta.  La  terapia  è  effettuata  in  quei  
soggetti  che  hanno  la  malattia  quiesciente,  o  nei  gruppi  a  rischio,  che  possono  essere  trattati  con  farmaci  
quali  isoniazide,  con  durata  del  trattamento  particolarmente  lunga;  esistono  schemi  terapeutici  nei  quali  si  
comincia  da  un  dosaggio  più  elevato  per  i  primi  due  mesi  e  poi  viene  ad  essere  ridotto,  e  poi  la  rifampicina  
per  6  mesi.  Questo  tipo  di  trattamento  da  una  bassa  incidenza  di  effetti  collaterali  ma  purtroppo  la  lunga  
durata  del  trattamento  fa  si  da  determinare  un'alta  percentuale  di  pazienti  che  abbandonano  il  trattamento  
prima  del  suo  completamento,  quindi  la  compliance  è  particolarmente  bassa.    
Per  quando  riguarda  la  terapia  della  malattia  attiva,  bisogna  considerare  che  la  tbc  attiva  non  trattata  può  
portare  a  morte  in  poche  settimane  o  mesi  ma  può  anche  portare  ad  una  remissione  spontanea  in  base  alla  
virulenza  del  batterio,  alla  carica  e  alle  difese  dell'ospite.  Dal  punto  di  vista  della  contagiosintà  studi  clinici  ci  
dicono  che  già  dopo  meno  di  due  settimane  di  trattamento  ben  condotto  il  soggetto  non  è  più  contagioso.  
Quando  si  tratta  di  terapia  si  parla  di  almeno  due  farmaci  perchè  c'è  un'elevata  insorgenza  di  resistenze  ed  i  
tempi  di  trattamento  sono  particolarmente  lunghi;  i  farmaci  più  importanti  sono  la  rifampicina,  la  
pirazinamide,  l'isoniazide  e  l'etambutolo  che  agiscono  in  maniera  differente.  Uno  di  quello  che  viene  
utilizzato  costantemente  è  la  rifampicina  e  ci  sono  poi  scuole  di  pensiero  che  prediligono  l'associazione  con  

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l'etambutolo  o  con  l'isoniazide,  ci  sono  soggetti  resistenti  anche  a  trattamenti  con  tre  farmaci.  Esistono  
questi  ceppi  multiresistenti  che  influenzano  la  prognosi;  normalmente  però  in  un  soggetto  
immunocompetente  avere  una  chemioresistenza  primaria  è  infrequente  (1%)  e  ciò  avviene  in  quei  soggetti  
che  hanno  già  svolto  una  terapia  combinata  e  tutto  questo  è  legato  al  fatto  che  le  cure  sono  estremamente  
lunghe  e  molto  spesso  non  c'è  compliance  (cura  fatta  a  poussè,  cura  drasticamente  ridotta).  In  Italia  il  40%  
raggiunge  la  guarigione  clinica.    
 
Conclusioni  
La  tbc  nonostante  se  ne  auspicasse  l'eradicazione  è  ancora  oggi  una  delle  principali  cause  di  morte  del  
mondo.  
La  diagnosi  eziologica  di  tbc  si  basa  sull'identificazione  dell'agente  patogeno  in  campioni  istologici  ma  1/3  
dei  casi  rimangono  istologicamente  negativi.  
La  terapia  della  malattia  attiva  prevede  schemi  terapeutici  a  più  farmaci  per  aumentare  le  probabilità  di  
successo  e  limitare  l'insorgenza  di  resistenze.  
L'infezione  tubercolare  latente  che  fin  ora  poteva  esser  dimostrata  solamente  con  la  Mantoux,  scarsamente  
sensibile  e  specifica,  è  stata  facilitata  dalla  possibilità  di  utilizzare  dei  test  in  vitro  in  grado  di  superare  tutti  i  
limiti  correlati  all'intradermoreazione.  
Per  contenere  la  diffusione  della  tbc  è  fondamentale  identificare  i  soggetti  candidati  al  trattamento  
dell'infezione  latente  soprattutto  tra  coloro  che  hanno  un  rischio  maggiore  di  sviluppare  la  malattia  attiva.  

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