KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN LAPORAN

PRA PELAKSANAAN (dikumpulkan sebelum penerjunan):

1. Rencana Kegiatan (Form I)
2. Matrik
3. Proposal
4. Denah Lokasi

PELAKSANAAN DAN PASCA PELAKSANAAN (draft diserahkan sebelum

penarikan, sistematika lihat dalam Daftar Isi)
1. Buku harian dan Kartu Ijin (Form 2 dan 3)
2. Laporan Akhir
3. Rakapitulasi Laporan Pelaksanaan (Form 4)
4. Laporan penggunaan dana bantuan (khusus bantuan selain akomodasi KKN)
5. Buku harian  DPL

Administrasi Posko
1. Penunjuk Lokasi  ukuran 21 x 33 cm warna dasar orange
2. Papan nama Posko  50 cm x 100 cm
3. Matrik Besar  ukuran minimal A3
4. Kartu Ijin
5. Kartu peserta KKN (co card)
6. Buku aktivitas harian
7. Buku rekapitulasi kegiatan dan sumber dana (buku besar)
Catatan:
No 1-3 disiapkan sendiri oleh mahasiswa, sedangkan no 4-5 disediakan oleh LPM

1
 PEDOMAN PENYUSUNAN
LAPORAN KULIAH KERJA NYATA

1. Sistematika penulisan Laporan Kuliah Kerja Nyata disusun sesuai urutan dalam daftar
isi.
2. Jarak antar baris menggunakan spasi ganda (kecuali untuk isi tabel digunakan spasi
tunggal)
3. Jenis huruf yang digunakan adalah times new roman dengan ukuran diatur sebagai
berikut:
Judul bab : 14 pt
body text : 12 pt
isi tabel : 11 pt
4. Batas tepi kertas:
Atas/ bawah : 4 cm / 3 cm
Kiri/ Kanan : 4 cm / 3 cm
5. Ukuran kertas adalah kwarto atau A4
6. Penomoran cover sampai dengan halaman daftar isi menggunakan angka romawi
kecil dengan posisi di tengah bawah
7. Penomoran halaman bab menggunakan angka arab dengan posisi di sisi kanan atas
kecuali untuk halaman setiap awal bab diletakkan di tengah bawah. Halaman
lampiran diberikan penomoran lanjutan dari bab terakhir.
8. Kertas sampul (cover) menggunakan jilid laminating berwarna orange (untuk KKN
Reguler) dan biru muda (untuk KKN Alternatif)
9. Menggunakan logo UAD terbaru ukuran 5 x 5 cm.

2
 LAPORAN PELAKSANAAN

KULIAH KERJA NYATA ...................

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Dusun/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
.

Disusun oleh:

1. …………………………………… NIM ………………….

2. …………………………………… NIM ………………….
3. …………………………………… NIM ………………….
4. …………………………………… NIM ………………….
5. …………………………………… NIM ………………….
6. …………………………………… NIM ………………….
7. …………………………………… NIM ………………….
8. …………………………………… NIM ………………….
9. …………………………………… NIM ………………….

Universitas Ahmad Dahlan

Yogyakarta
20xx

3
*Halaman pengesahan untuk KKN reguler Desa dan Alternatif

PENGESAHAN LAPORAN
KULIAH KERJA NYATA .........
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ....... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Kuliah Kerja Nyata Universitas Ahmad Dahlan

di ....nama dusun ...., nama desa...., nama kecamatan.., Kabupaten...., Propinsi....
telah dilaksanakan pada tanggal
.................... – .................. 20xx

Tempat..., tgl/bln/th
Ketua Sekretaris

. .
NIM NIM

Mengetahui/Menyetujui

Dosen Pembimbing Lapangan Kepala Dusun / Ketua RW...

. .
NIP/NIY

Kepala LPM UAD Kepala Desa/ Lurah...

. .
NIP/NIY

4
*Halaman pengesahan untuk KKN reguler sekolah

PENGESAHAN LAPORAN
KULIAH KERJA NYATA..............
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ....... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Kuliah Kerja Nyata Universitas Ahmad Dahlan

di SMA ......., nama kecamatan...., nama kabupaten...., nama propinsi....
telah dilaksanakan pada tanggal
.................... – .................. 20xx

............... , ............... 20xx

Ketua Sekretaris

. .
NIM NIM

Mengetahui/Menyetujui

Kepala SMA ................... Dosen Pembimbing Lapangan

. .
NIP NIP/NIY

Kepala LPM

.
NIP/NIY

5
 Contoh Isi Kata Pengantar:

KATA PENGANTAR

1. Ucapan terima kasih kepada berbagai pihak yang terkait dan/ atau berjasa dalam
pelaksanaan KKN:
a. Kepala Dusun, Lurah Desa, Pamong Desa, atau Pimpinan instansi setempat
b. Segenap masyarakat
c. Camat dan instansi yang memberi kemudahan dalam pelaksanaan KKN
d. Dosen Pembimbing Lapangan
e. Kepala LPM beserta Tim Task Force KKN
f. Rektor Universitas Ahmad Dahlan
g. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu

2. Permintaan maaf kepada semua pihak atas kekurangan dan kekhilafan selama
kegiatan KKN.
3. Pernyataan bahwa program KKN berguna bagi mahasiswa sebagai bekal masa
depan, sebagai pemimpin maupun sebagai anggota masyarakat.
4. lain-lain yang dipandang perlu.

…………………, …………..
Ketua

………………………………

6
 DAFTAR ISI

Halaman Judul (cover)

Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Pelaksanaan KKN
B. Arah dan Sasaran KKN

BAB II PROFIL WILAYAH

A. Deskripsi Wilayah
B.Rencana Pembangunan Wilayah

BAB III RENCANA DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Rencana Dan Pelaksanaan Kegiatan Unit (dari form 1)
B. Rencana Dan Pelaksanaan Kegiatan Individu (dari form 1)
1. Pelaksanaan A ................
2. Pelaksanaan B ........
C. Rekapitulasi Laporan Pelaksanaan (dari form 4)

BAB IV PEMBAHASAN DAN EVALUASI

Uraian singkat tentang pelaksanaan KKN (termasuk program yang tidak
terlaksana dan program baru diluar rencana disertai alasan singkat)

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran (termasuk rekomendasi perlu tidaknya lokasi tersebut dipakai
sebagai lokasi KKN berikutnya disertai alasan)

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 Matrik rencana dan pelaksanaan kuliah kerja nyata.
 Laporan pertanggungjawaban keuangan (khusus bantuan selain akomodasi KKN)
 Bukti-bukti kegiatan (berupa foto atau video dalam CD)

7
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN

KULIAH KERJA NYATA .................

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ......... SEMESTER ........ TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Dusun/ RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
.

Disusun oleh:

10. …………………………………… NIM ………………….

11. …………………………………… NIM ………………….
12. …………………………………… NIM ………………….
13. …………………………………… NIM ………………….
14. …………………………………… NIM ………………….
15. …………………………………… NIM ………………….
16. …………………………………… NIM ………………….
17. …………………………………… NIM ………………….
18. …………………………………… NIM ………………….

Universitas Ahmad Dahlan

Yogyakarta
20xx

8
 PENGESAHAN LAPORAN KEUANGAN
KULIAH KERJA NYATA …………..
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ....... SEMESTER ......... TAHUN AKADEMIK 20xx/20xx

Telah diterima dan digunakan sebagaimana mestinya

dana bantuan kepada KKN Universitas Ahmad Dahlan
di Dusun/ Desa/ Kecamatan/ Kabupaten/ Propinsi

............... , ................... 20xx

Ketua Sekretaris

. .
NIM NIM

Mengetahui/Menyetujui

Kepala Pusat KKN Korlap Banjarnegara

. .
NIP/NIY NIP/NIY

LPM Universitas Ahmad Dahlan

Kepala

.
NIP/NIY

9
 PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN

Diberikan kepada : Panitia Ajang Kreasi Musik Tingkat SLTA se-Kab

Banjaregara- KKN ............. Periode ........
Nama Penerima Dana : Asep Saepul Bahri

A. Pemasukan/Penerimaan
1. Stimulan LPM UAD Rp 2.500.000
2. Kontribusi Peserta Rp 550.000
Jumlah pemasukan Rp 3.050.000

B. Pengeluaran
1. Honoriarum Juri (bukti no 1-2) Rp 600.000
2. Dana Pembinaan Pemenang (bukti no 3-5) Rp 1.200.000
3. Sewa Panggung dan Sounsystem (bukti no 6) Rp 1.250.000
Jumlah pengeluaran Rp 3.050.000

Saldo (pemasukan dikurangi pengeluaran) Rp 0

……………., ……………
Korlap Banjarnegara Ketua/Koordinator Kegiatan

…………………………… …………………………

Bukti-bukti terlampir secara urut

10
 BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
DANA BANTUAN

Nomor Urut: ……

Nomor Urut: ……

Nomor Urut: ……

11
 PETUNJUK PENGISIAN
BUKU AKTIVITAS HARIAN

DAFTAR KUNJUNGAN SILATURAHMI

1. Kolom Hari, Tanggal, dan Waktu; diisi hari, tanggal dan waktu (jam) kunjungan
ke tokoh masyarakat
2. Kolom Nama yang Dikunjungi dan Jabatan/ Pekerjaan; diisi dengan nama
tokoh masyarakat yang dikunjungi dan jabatannya
3. Kolom Paraf; diisi paraf tokoh masyarakat yang dikunjungi

Contoh Pengisian:
Hari, Tanggal, dan Nama yang Dikunjungi dan
No Paraf
Waktu Jabatan/ Pekerjaan
Senin, 1 November 2010
1
08.00-09.00 Sumardiono / Ketua RW 03
Selasa, 2 November 2010
2
13.30-15.00 Dra. Sumartini / Ketua Tim PKK RW 03

AKTIVITAS HARIAN
1. Kolom Hari, Tanggal, Waktu; Hari dan Tanggal ditulis satu kali setiap hari,
sedangkan Waktu ditulis durasi pelaksanaan setiap kegiatan
2. Kolom Aktivitas; diisi kegiatan yang terkait dengan program sesuai matrik
3. Kolom Paraf; diisi setiap saat selesai kegiatan berlangsung oleh tokoh
masyarakat yang mengikuti kegiatan tersebut.

Hari, Tanggal, dan

No Aktivitas Paraf
Waktu
1 Senin, 1 November 2010
13.00-14.00 Pelatihan Kewirausahaan – persiapan
14.30-17.00 Pelatihan Kewirausahaan – pelaksanaan
19.30-21.00 Penyuluhan Lingkungan Hidup
2 Selasa, 2 November 2010
10.00-11.30 Penyuluhan PHBS – mencari narasumber
12.30-13.00 Penyuluhan PHBS – penyebaran undangan
14.30-17.30 Penyuluhan PHBS – pelaksanaan

GERAKAN SHOLAT JAMA’AH

1. Kolom Hari, Tanggal, Waktu; cukup jelas
2. Waktu Sholat: diii dengan angka sebagai berikut:
1  Jama’ah di masjid
2  Jama’ah di posko KKN
3  Shalat tidak berjama’ah
4  Tidak shalat
Jika lembar yang disediakan tidak mencukupi maka mahasiswa diperkenankan untuk
memperbanyak sendiri

12
 BUKTI PENYERAHAN BERKAS-BERKAS
LAPORAN PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………
KKN : Reguler / Alternatif Periode .................
Unit KKN : ………………………………………….
Lokasi : ………………………………………….
dengan ini menyerahkan berkas-berkas sebagai berikut.

No Berkas yang diserahkan Jml Paraf Penerima

Eksemplar

1. Laporan KKN 1

2. Laporan Penggunaan Dana Bantuan 1

(khusus selain akomodasi KKN)

3. Rekapitulasi Pelaksanaan dan Sumber 3

Dana (sumber form 4) dilengkapi
pengesahan oleh Ketua unit, DPL, dan
Lokasi

Catatan:
1. Nomor 1 dijilid laminating, warna Orange (untuk Reguler) Biru Muda (untuk Alternatif),
2. Nomor 2 dijilid mika
3. Nomor 3 tidak perlu dijilid
4. Semua asli

Yogyakarta, …………………
Yang menerima/Staf LPM Yang menyerahkan/Mhs KKN

…………………………… …………………………………

13