You are on page 1of 2

NO.

PERMOHONAN : 7962

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJU'


(NEGERI PULAU PINANG) 2000

BORANG 1
(Kaedah 5)

PERMOHONAN BERKAHWIN BAGI LELAKI


(Application To Marry For Male)

A. Butir-Butir Pemohon LELAKI


Particulars Of Applicant(Female)
1. Nama :
Name
MOHD YUSOF BIN OTHMAN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
840629076005 Date Of Birth
29/06/1984
4. Tempat Lahir :
Place Of Birth
Pulau Pinang
5. Alamat :
Address
B-10-04, MUTIARA IDAMAN, JELUTONG
6. Warganegara : 7. Negeri Pemastautinan :
Nationality
Malaysia State of Residency
Pulau Pinang
8. Taraf Pendidikan : 9. Pekerjaan :
Education Level
SPM/SPVM dan setaraf Occupation
INSURANS
10. 11. No.Tel :
Pendapatan :
1600.00 No.H/P :
Income
0175858656

B. Butir-Butir Pasangan
Paticulars Of Bridegroom
1. Nama :
Name
INTAN AZURA BINTI SULAMIAN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
820802086218 Date Of Birth
02/08/1982
4. Tempat Lahir :
Place Of Birth
Perak
5. Alamat :
Address
NO 1085,MUKIM 11, KAMPUNG BUKIT, BAYAN LEPAS
6. Warganegara : 7. Negeri Pemastautinan :
Nationality
Malaysia State of Residency
Pulau Pinang
8. Taraf Pendidikan : 9. Pekerjaan :
Education Level
SPM/SPVM dan setaraf Occupation
SENDIRI
10. 11. No.Tel :
Pendapatan :
1000.00 No.H/P :
Income
0175859006

C. Butir-Butir Cadangan Perkahwinan


Propose Particulars Of Marriage
1. Tarikh Akad Nikah :
Date Of Marriage
20/09/2017
2. Tempat Akad Nikah :
Place Of Marriage
MASJID KG.SERONOK
3. Maskahwin :
Dowry
100 Tunai
4. Hantaran :
Marriage expenses
D. Pengakuan Pemohon
Affirmation Of Applicant
1. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang Belum Berkahwin
I do hereby solemnly affirm that I am still bachelor/widower/married*
2. No. Bilangan dokumen berkaitan :
Document No.
3. Saya mengaku bahawa segala butir-butir dan keterangan-keterangan di atas adalah benar dan sekiranya butir-butir itu
palsu saya telah melakukan satu kesalahan dan boleh didakwa di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga
Islam (Negeri Pulau Pinang) 2004.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family law (State of
Penang) 2004.

Tarikh : ........................................................
Date
09/09/2017
Tandatangan Pemohon
Signature of Applicant
E. Pengesahan Saksi
Affirmation of witness
1. Pengesahan oleh 2 orang saksi ( Jawatankuasa Qaryah/Pegawai Masjid/Pegawai Hal Ehwal Islam) bahawa semua butir-
butir di atas adalah benar.
Affirmation by two witnesses(Committee of Qaryah/Mosque Officer) that all the particulars in this form are true.

Saksi 1: Nama : No. KP :


Witness 1 Name I.C. No.
Alamat :
Address

Tarikh : ........................................................
Date
T/Tangan/Cop
Signature/Stamp

Saksi 2 : Nama : No. KP :


Witness 2 Name I.C. No.
Alamat :
Address

Tarikh : ........................................................
Date
T/Tangan/Cop
Signature/Stamp
F. Catatan Penolong Pendaftar
Statement By Assistant Registrar

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan dan Cop Rasmi
Signature and Official Stamp

Untuk Kegunaan Pejabat(For Office Use)


Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan*. .
This application is Approved/Not Approved

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan Pendaftar
Signature of Registrar

* Potong mana yang tidak berkenaan.


Delete whatever not applicable