BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny H, No R8: 366-09-32, Umur : 55 Tahun, Pekerjaan: IRT, Diagnosa Medik; CKS, Ht

grade II, hiperglikemia, akut CKD, hiperkoagulasi subgleal hematom regio temporoparietal.
Penurunan kesadaran. Post kecelakaan lalu lintas sekitar 1,5 jam yang lalu. Rujukan dari
Puskesmas Cempaka Putih. Klien sedang berjalan saat ditabrak dari samping jam 06.00 WIB.
Penabarak melarikan diri. Oleh warga disekitar kejadian dibawa ke puskesmas kemudian dirujuk
ke RSCM dan masuk IGD RSCM pada 26 Maret 2012. Saat kecelakaan posisi klien telungkup,
Tidak ada muntah. Rhionorea (+) bilateral. Tampak luka impresi di temporal. Krepitasi (-). Luka
10x10 cm hematom sub gleal. Klien mempunyai riwayat hipertensi dan CKD. Dari hasil
pemeriksaan diketahui TTV klien sebagai berikut: tekanan darah : 160/ 100 mmHg, nadi :92 x/m,
RR: 20 x/m, suhu: 36 C. Hasil pemeriksaan diagnostik : rontgen: spondylosiscervicalis.
Radiologi: tidak nampak kelainan pada cor dan pulmo , tidak nampak kelainan pada tulang
calvaria. Kesadaran somnolen dengan GCS: E2M6V5. Pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm.
Tidak ada rangsang meningeal. Kaku kuduk (-), lasiq>70/>70, kemig>l30/>130, brunzinky (-
).Reflek fisiologi dalam batas normal dan tidak ada reflek patologis.Tonus otot : rigid. Amnesia
reftrograde Kekuatan otot: 5555 5555/5555 5555
1. Buatkan patoflsiologi terkait dengan masalah diatas
2. Tambahkan data pengkajian tambahan pada kasus diatas misalnya kemungkinan pemeriksaan
penunjang yang seharusnya dilakukan
3. Buatlah asuhan keperawatan lengkap pada kasus diatas: pengkajian sampai dengan catatan
perkembangan (evaluasi)

A. Pengkajian
a. Identitas
Nama : Ny H
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
 Diagnosa medis : CKS, Ht grade II, hiperglikemia, akut CKD, hiperkoagulasi subgleal
hematom regio temporoparietal.

b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien sedang berjalan saat ditabrak dari samping pada jam 06.00 WIB. Penabarak
melarikan diri. Oleh warga disekitar kejadian dibawa ke Puskesmas Cempaka Putih
kemudian dirujuk ke RSCM dan masuk IGD RSCM pada 26 Maret 2012. Saat
kecelakaan posisi klien telungkup, Tidak ada muntah. Rhionorea (+) bilateral.
Tampak luka impresi di temporal. Krepitasi (-). Luka 10x10 cm hematom sub gleal.
Dari hasil pemeriksaan diketahui TTV klien sebagai berikut: tekanan darah : 160/ 100
mmHg, nadi :92 x/m, RR: 20 x/m, suhu: 36 C. Kesadaran somnolen dengan GCS:
E2M6V5. Pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm. Tidak ada rangsang meningeal.
Kaku kuduk (-), lasiq>70/>70, kemig>l30/>130, brunzinky (-).Reflek fisiologi dalam
batas normal dan tidak ada reflek patologis.Tonus otot : rigid. Amnesia reftrograde
Kekuatan otot: 5555 5555/5555 5555
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi dan CKD
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : kesadaran somnolen
TTV :
TD : 160/100 mmHg
N : 92x/menit
RR : 20x/menit
S : 36ºC
1. Pemeriksaan kepala
Tampak luka 10x10 cm hematom sub gleal, terdapat hematom regio temporoparietal
2. Pemeriksaan mata
Mata simetris, sklera putih, pupil isokor diameter 3mm/3mm
 3. Pemeriksaan hidung
Terdapat rhionorea bilateral
4. Pemeriksaan telinga
Telinga simetris, tidak terdapat perdarahan telinga
5. Pemeriksaan leher
Tidak terlihat bendungan vena jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
6. Pemeriksaan dada
thoraks : tidak ada otot bantu pernapasan, pergerakan dada kanan dan kiri seimbang,
perkusi sonor, tidak ada bunyi napas tambahan.
Jantung : tidak tampak iktus kordis, perkusi pekak, BJ I dan II tunggal
7. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada hepatomegali, tidak teraba skibala, bising usus positif
8. Pemeriksaan ekstremitas
Tonus otot : rigid
Kekuatan otot: 5555 5555/5555 5555
9. Pemeriksaan integumen
Terdapat lesi pada kepala dengan diameter 10x10 cm
10. Pemeriksaan neurologis
GCS: E2M6V5
Tidak ada rangsang meningeal. Kaku kuduk (-), lasiq>70/>70, kemig>l30/>130,
brunzinky (-).Reflek fisiologi dalam batas normal dan tidak ada reflek patologis
d. Pemeriksaan diagnostik
rontgen: spondylosiscervicalis.
Radiologi: tidak nampak kelainan pada cor dan pulmo , tidak nampak kelainan pada
tulang calvaria
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DO : - penghentian aliran Perubahan perfusi
DS : darah (hematoma) jaringan serebral
- terdapat hematom sub gleal dan
hematom regio temporoparietal
- kesadaran somnolen
- GCS: E2M6V5
- TD : 160/100 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36ºC

2 DO : - kerusakan Resiko pola nafas

DS : neurovaskuler tidak efektif
- Rhionorea (+) bilateral
- TD : 160/100 mmHg
- N : 92x/menit
- RR: 20x/menit

3 DS: - jaringan trauma Resiko infeksi

DO:
- Hematom regio temporoparietal
- terdapat luka dengan diameter 10
x 10 cm hematom sub gleal

C. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah (hematoma), edema
serebral
2. Resiko pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neurovaskuler
3. Resiko Infeksi b/d jaringan trauma
D. Intervensi
No Dx Tujuan & Kh Intervensi & Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status neurologis yang
keperawatan selama 2X24 jam berhubungan dengan tanda- tanda
diharapkan perfusi jaringan peningkatan TIK, terutama GCS
adekuat dengan kriteria hasil : R/ hasil dari pengkajian dapat
1. Tingkat kesadaran normal diketahui secara dini adanya tanda-
(komposmetis) tanda peningkatan TIK
2. GCS : E 4 V 5 M 6 2. Monitor TTV : TD, RR, nadi
3. TTV normal R/ dapat mendeteksi secara dini tanda-
TD : 120/80 mmHg tanda peningkatan TIK, misalnya
Nadi : 80-100 x/ mnt napas yang tidak teratur dapat
RR : 16-24 x/ mnt menunjukan lokasi adanya gangguan
serebral.
3. Tinggikan posisi kepala dengan sudut
15-450 tanpa bantal dan posisi netral
R/ posisi kepala dengan sudut 15-450
dari kaki akan meningkatkan dan
memperlancar aliran balik vena kepala
sehingga mengurangi kongesti
cerebrum
4. Kolaborasi berikan O2 tambahan
sesuai indikasi
R/ mengurangi hipokremia yang dapat
meningkatkan vasoditoksi cerebri,
volume darah dan TIK
5. Kolaborasi berikan obat
obatanantiedema, seperti manito,
gliseroldan losix sesuaiindikasi
6. R/ manitol/ gliserol merupakan cairan
hipertonis yang berguna untuk
 menarik cairan dari intreseluler dan
ekstraseluler.
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau frekuensi irama dan kedalaman
keperawatan selama 2X24 jam pernafasan
diharapkan klien mempunyai pola R/ perubahan dapat menandakan
pernafasan yang efektif dengan awitan komplikasipulmo
kriteria hasil : 2. Catat kompetensi reflek GAG dan
1. Pola nafas normal irama kemampuan untuk melindungi jalan
teratur RR : 16-24x/ mnt nafas sendiri
2. Tidak ada pernafasan R/ kemampuan mobilisasi penting
cuping hidung untuk pemeliharaan jalan nafas
3. Pergerakan dada simetris 3. Anjurkan klien untuk bernafas
dalamdan batuk efektif
R/ mencegah atau menurunkan
atelektasis
4. Kolaborasi terapi O2 tambahan
R/ memaksimalkan O2 pada darah
arteri dan membantudalam mencegah
hipoksia
5. Pantau analisa gas darah tekanan
oksimetri
R/ menentukan kecukupan pernafasan
keseimbangan asam dan basa
3. Tujuan : Setelah dilakukan 1. Berikan perawatan aseptik dan
tindakan keperawatan selama antiseptik, pertahankan teknik cuci
2X24 jam diharapkan infeksi tangan yang baik.
tidak terjadi selama perawatan R/ Cara pertama untuk menghindari
Kriteria hasil : terjadinya infeksi nosokomial.
1. Didapatkan luka pada 2. Observasi daerah kulit yang
klien bebas tanda-tanda mengalami kerusakan dan catat
infeksi adanya inflamasi.
 2. mencapai penyembuhan R/ Deteksi dini perkembangan infeksi
luka tepat waktu. memungkinkan untuk melakukan
pencegahan terhadap komplikasi
selanjutnya.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat
adanya demam, menggigil, diaforesis
R/ Dapat mengidikasikan
perkembangan sepsis yang selanjtnya
memerlukan evaluasi atau tindakan
dengan segera dan pencegahan
terhadap komplikasi selanjutnya.
4. Batasi pengunjung yang dapat
menularkan infeksi
R/ Menurunkan pemajanan terhadap
pembawa kuman penyebab infeksi.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Terapi profilaktik dapat di
gunakan pada pasien yang mengalami
trauma (perlukaan) dan menurunkan
risiko terjadinya infeksi nosokomial.

E. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

F. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah membandingkan suatu hasil atau perbuatan dengan
standar untuk tujuanan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.