You are on page 1of 38

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento

de la faringitis estreptocócica del grupo A: actualización


de 2012 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América
Stanford T. Shulman Alan L. Bisno Herbert W. Clegg Michael A. Gerber Edward L. Kaplan Grace Lee Judith M.
Martin Chris Van Beneden

Enfermedades infecciosas clínicas , volumen 55, número 10, 15 de noviembre de 2012, páginas e86 –
e102, https://doi.org/10.1093/cid/cis629
Publicado:

09 de septiembre de 2012

Historia del articulo


Se ha publicado una corrección:
Enfermedades infecciosas clínicas , volumen 58, número 10, 15 de mayo de 2014, páginas
1496, https://doi.org/10.1093/cid/ciu172
• Vista dividida
• PDF
• Citar

Permisos

Compartir

Filtro de
búsqueda
Todas las enfermedades infecciosas clínicas
entrada de búsqueda
Resumen
La guía está destinada a ser utilizada por los proveedores de atención médica que atienden a pacientes adultos y pediátricos con
faringitis estreptocócica del grupo A. La guía actualiza la guía de 2002 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y
analiza el diagnóstico y el manejo, y se proporcionan recomendaciones con respecto a la elección de antibióticos y la
dosificación. La penicilina o la amoxicilina siguen siendo los tratamientos de elección, y se hacen recomendaciones para el
paciente alérgico a la penicilina, que ahora incluye clindamicina.
Tema:

• adulto
• niño
• faringitis
• diagnóstico
• dolor de garganta, estreptococo
• enfermedades infecciosas sociedad de america
Sección de emisión:
Directriz IDSA

RESUMEN EJECUTIVO

La faringitis por estreptococos (GAS) del grupo A es una causa importante de infecciones asociadas con la
comunidad. Este documento constituye una revisión de la guía de 2002 de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA) sobre el tratamiento de la faringitis por GAS [ 1]. El objetivo principal de
esta guía es proporcionar recomendaciones sobre el manejo de esta afección clínica muy común entre
pacientes adultos y pediátricos. La guía aborda cuestiones relacionadas con el diagnóstico de la faringitis
estreptocócica y su tratamiento en pacientes que son o no alérgicos a la penicilina. La guía no analiza las
pruebas de vigilancia activa u otras estrategias de prevención. Cada sección de la guía comienza con una
pregunta clínica específica y es seguida por recomendaciones numeradas y un resumen de la evidencia más
relevante para respaldar las recomendaciones. Las áreas de controversia en las que los datos son limitados o
contradictorios y en las que se necesita investigación adicional se indican en todo el documento y se
destacan en la sección Investigación futura.

A continuación se resumen las recomendaciones hechas en las guías actualizadas para el diagnóstico y
manejo de la faringitis por GAS. El Panel siguió un proceso utilizado en el desarrollo de otras directrices de
IDSA, que incluían una ponderación sistemática de la fuerza de la recomendación (es decir, "fuerte" o
"débil") y la calidad de la evidencia (es decir, "alta", "moderada" “Bajo” o “muy bajo”), usando el sistema
GRADE (Evaluación de Calificación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones) [ 2–8 ] (Tabla 1 ). Una
descripción detallada de los métodos, antecedentes y resúmenes de evidencia que respaldan cada una de las
recomendaciones se puede encontrar en el texto completo de las pautas. Las recomendaciones de tratamiento
específicas relacionadas con la faringitis estreptocócica se incluyen en la Tabla 2 .

Tabla 1.
Fuerza de las recomendaciones y calidad de la evidencia.

Fuerza de Claridad de
recomendación y equilibrio entre Calidad metodológica de la
calidad de efectos deseables e evidencia de apoyo
evidencia indeseables (ejemplos) Trascendencia

La recomendación puede aplicarse a


Evidencia consistente de la mayoría de los pacientes en la
Los efectos deseables ECA bien realizados o mayoría de las circunstancias. Es
Recomendación claramente superan los evidencia excepcionalmente poco probable que la investigación
fuerte, evidencia de efectos no deseados, o sólida de estudios adicional cambie nuestra confianza
alta calidad. viceversa observacionales imparciales en la estimación del efecto.
Fuerza de Claridad de
recomendación y equilibrio entre Calidad metodológica de la
calidad de efectos deseables e evidencia de apoyo
evidencia indeseables (ejemplos) Trascendencia

Evidencia de ECA con La recomendación puede aplicarse a


limitaciones importantes la mayoría de los pacientes en la
(resultados inconsistentes, mayoría de las circunstancias. Es
fallas metodológicas, probable que la investigación
Los efectos deseables indirectas o imprecisas) o adicional (si se realiza) tenga un
Recomendación claramente superan los evidencia excepcionalmente impacto importante en nuestra
fuerte, evidencia de efectos no deseados, o fuerte de estudios confianza en la estimación del efecto
calidad moderada viceversa observacionales imparciales y pueda cambiar la estimación.

La recomendación puede cambiar


cuando se disponga de evidencia de
mayor calidad. Es probable que la
Evidencia de al menos 1 investigación adicional (si se realiza)
Los efectos deseables resultado crítico de estudios tenga un impacto importante en
Recomendación claramente superan los observacionales, ECA con nuestra confianza en la estimación
fuerte, evidencia de efectos no deseados, o defectos graves o evidencia del efecto y que cambie la
baja calidad. viceversa indirecta estimación.

Recomendación Evidencia de al menos 1 La recomendación puede cambiar


fuerte, evidencia de Los efectos deseables resultado crítico de cuando se disponga de evidencia de
muy baja calidad claramente superan los observaciones clínicas no mayor calidad. Cualquier estimación
(muy raramente efectos no deseados, o sistemáticas o evidencia muy del efecto para al menos 1 resultado
aplicable) viceversa indirecta crítico es muy incierta.

La mejor acción puede variar según


Evidencia consistente de las circunstancias, los pacientes o los
Efectos deseables ECA bien realizados o valores sociales. Es poco probable
Recomendación estrechamente evidencia excepcionalmente que la investigación adicional
débil, evidencia de equilibrados con sólida de estudios cambie nuestra confianza en la
alta calidad. efectos indeseables. observacionales imparciales estimación del efecto.

Efectos deseables Evidencia de ECA con En algunas circunstancias, es


Recomendación estrechamente limitaciones importantes probable que los enfoques
débil, evidencia de equilibrados con (resultados inconsistentes, alternativos sean mejores para
calidad moderada. efectos indeseables. fallas metodológicas, algunos pacientes. Es probable que
Fuerza de Claridad de
recomendación y equilibrio entre Calidad metodológica de la
calidad de efectos deseables e evidencia de apoyo
evidencia indeseables (ejemplos) Trascendencia

indirectas o imprecisas) o la investigación adicional (si se


evidencia excepcionalmente realiza) tenga un impacto importante
fuerte de estudios en nuestra confianza en la
observacionales imparciales estimación del efecto y pueda
cambiar la estimación.

Incertidumbre en las
estimaciones de
efectos deseables, Otras alternativas pueden ser
daños y carga; Los igualmente razonables. Es muy
efectos deseables, los Evidencia de al menos 1 probable que la investigación
daños y la carga resultado crítico de estudios adicional tenga un impacto
Recomendación pueden estar observacionales, de ECA importante en nuestra confianza en
débil, evidencia de estrechamente con defectos graves o la estimación del efecto y es
baja calidad. equilibrados. evidencia indirecta probable que cambie la estimación.

Gran incertidumbre en
las estimaciones de
efectos deseables,
daños y carga; Los Evidencia de al menos 1
efectos deseables resultado crítico de Otras alternativas pueden ser
Recomendación pueden o no estar observaciones clínicas no igualmente razonables. Cualquier
débil, evidencia de equilibrados con sistemáticas o evidencia muy estimación del efecto, para al menos
muy baja calidad. efectos indeseables. indirecta 1 resultado crítico, es muy incierta.

La información se basa en los criterios de GRADE (evaluación, desarrollo y evaluación de las


calificaciones) [ 2–8 ]

Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorio.


Ver grande
Tabla 2.
Regímenes de antibióticos recomendados para la faringitis estreptocócica del grupo A

Duración o Recomendación
Droga, ruta Dosis o dosis Cantidad Fuerza, Calidad a Referencia (s)

Para personas sin


alergia a la penicilina.

Niños: 250 mg dos veces al día


o 3 veces al día; Adolescentes y
adultos: 250 mg 4 veces al día o
Penicilina V, oral 500 mg dos veces al día. 10 d Fuerte, alto [ 125 , 126]

50 mg / kg una vez al día


(máximo = 1000 mg); Alterno:
25 mg / kg (máximo = 500 mg)
Amoxicilina, oral dos veces al día 10 d Fuerte, alto [ 88-92 ]
Duración o Recomendación
Droga, ruta Dosis o dosis Cantidad Fuerza, Calidad a Referencia (s)

Penicilina G
benzatínica, <27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1
intramuscular 200 000 U 1 dosis Fuerte, alto [ 53 , 125 , 127 ]

Para personas con


alergia a la penicilina.

20 mg / kg / dosis dos veces al


Cefalexina boral día (máximo = 500 mg / dosis) 10 d Fuerte, alto [ 128-131 ]

30 mg / kg una vez al día (máx


Cefadroxilo, oral
b
= 1 g) 10 d Fuerte, alto [ 132 ]

7 mg / kg / dosis 3 veces al día


Clindamicina, oral (máximo = 300 mg / dosis) 10 d Fuerte moderada [ 133 ]

12 mg / kg una vez al día


Azitromicina, coral (máximo = 500 mg) 5d Fuerte moderada [ 97 ]

7.5 mg / kg / dosis dos veces al


Claritromicina, oral
c
día (máximo = 250 mg / dosis) 10 d Fuerte moderada [ 134 ]

Abreviatura: Máx, máximo.


a
Consulte la Tabla 1 para obtener una descripción.
b
Evitar en individuos con hipersensibilidad inmediata a la penicilina.
c La resistencia de GAS a estos agentes es bien conocida y varía geográfica y temporalmente.
Ver grande

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FARINGITIS DEL


GAS

I. ¿Cómo debería establecerse el diagnóstico de faringitis por GAS?

Recomendaciones
• 1. Se debe realizar un frotis de garganta y realizar pruebas para la faringitis por GAS mediante la prueba
rápida de detección de antígenos (RADT) y / o el cultivo, ya que las características clínicas por sí solas no
distinguen de manera confiable entre el GAS y la faringitis viral, excepto cuando se presentan características
virales evidentes como la rinorrea, la tos y la oral. Hay úlceras y / o ronquera. En niños y adolescentes, las
pruebas de RADT negativas deben estar respaldadas por un cultivo de garganta (fuerte, alto). Los RADT
positivos no requieren una cultura de respaldo porque son altamente específicos (fuertes, altos).
• 2. El uso rutinario de cultivos de garganta de respaldo para aquellos con un RADT negativo no es
necesario para los adultos en circunstancias normales, debido a la baja incidencia de faringitis por GAS en
adultos y porque el riesgo de fiebre reumática aguda subsiguiente es generalmente excepcionalmente bajo en
adultos Con faringitis aguda (fuerte, moderada). Los médicos que deseen asegurarse de que están logrando
una sensibilidad máxima en el diagnóstico pueden continuar usando el cultivo de garganta convencional o
respaldar los RADT negativos con un cultivo.
• 3. Los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos no se recomiendan en el diagnóstico de rutina de la
faringitis aguda, ya que reflejan eventos pasados pero no actuales; fuerte, alto).

II. ¿Quién debe someterse a pruebas de faringitis por GAS?

Recomendaciones

• 4. Por lo general, las pruebas de la faringitis por GAS no se recomiendan para niños o adultos con
faringitis aguda con características clínicas y epidemiológicas que sugieren una etiología viral (por ejemplo,
tos, rinorrea, ronquera y úlceras orales; fuerte, alta).
• 5. Los estudios de diagnóstico para la faringitis por GAS no están indicados para niños menores de 3 años
porque la fiebre reumática aguda es rara en niños menores de 3 años y la incidencia de faringitis
estreptocócica y la presentación clásica de la faringitis estreptocócica son poco frecuentes en este grupo de
edad. Los niños seleccionados <3 años de edad que tienen otros factores de riesgo, como un hermano mayor
con infección por GAS, pueden ser considerados para la prueba (fuerte, moderado).
• 6. Los cultivos de garganta posteriores al tratamiento o el RADT no se recomiendan de forma rutinaria,
pero pueden considerarse en circunstancias especiales (fuerte, alto).
• 7. Las pruebas de diagnóstico o el tratamiento empírico de los contactos domésticos asintomáticos de
pacientes con faringitis estreptocócica aguda no se recomiendan de forma rutinaria (fuerte, moderada).
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
FARINGITIS DE GAS

III. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento para pacientes con diagnóstico de
faringitis por GAS?

Recomendaciones

• 8. Los pacientes con faringitis aguda por GAS deben tratarse con un antibiótico apropiado en una dosis
adecuada por un período que pueda erradicar el organismo de la faringe (generalmente 10 días). Basado en
su estrecho espectro de actividad, poca frecuencia de reacciones adversas y costo moderado, la penicilina o
la amoxicilina es el fármaco recomendado para aquellos que no son alérgicos a estos agentes (fuerte, alto).
• 9. El tratamiento de la faringitis por GAS en individuos alérgicos a la penicilina debe incluir una
cefalosporina de primera generación (para aquellos que no son anafilácticamente sensibles) durante 10 días,
clindamicina o claritromicina durante 10 días, o azitromicina durante 5 días (fuerte, moderada).

IV. ¿Debería administrarse a los pacientes diagnosticados con faringitis por GAS una terapia
complementaria con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), acetaminofeno,
aspirina o corticosteroides?

Recomendación

• 10. La terapia complementaria puede ser útil en el tratamiento de la faringitis GAS.


i. Si se justifica, el uso de un analgésico / antipirético como el paracetamol o un AINE para el tratamiento de
los síntomas moderados a severos o el control de la fiebre alta asociada con la faringitis por GAS debe
considerarse como un complemento de un antibiótico apropiado (fuerte, alto).
ii. La aspirina debe evitarse en niños (fuertes, moderados).
iii. No se recomienda el tratamiento complementario con un corticosteroide (débil, moderado).

V. ¿Es probable que el paciente con frecuentes episodios recurrentes de faringitis por GAS
aparente sea un portador faríngeo crónico de GAS?

Recomendaciones

• 11. Recomendamos que los médicos que atienden a pacientes con episodios recurrentes de faringitis
asociados con pruebas de laboratorio de faringitis por GAS consideren que pueden estar experimentando> 1
episodio de faringitis estreptocócica auténtica a intervalos cercanos, pero también deben estar atentos a la
posibilidad de que el paciente puede ser un portador de GAS faríngeo crónico que está experimentando
infecciones virales repetidas (fuerte, moderada).
• 12. Recomendamos que los portadores de GAS no justifiquen normalmente los esfuerzos para
identificarlos ni que generalmente requieran terapia antimicrobiana porque es poco probable que los
portadores de GAS propaguen la faringitis por GAS a sus contactos cercanos y tienen poco o ningún riesgo
de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas , fiebre reumática aguda; fuerte, moderada).
• 13. No recomendamos la amigdalectomía únicamente para reducir la frecuencia de la faringitis por GAS
(fuerte, alta).

INTRODUCCIÓN

El GAS es la causa bacteriana más común de la faringitis aguda, responsable del 5% al 15% de las visitas de
dolor de garganta en adultos y del 20% al 30% en niños [ 9 , 10 ]. El diagnóstico preciso de la faringitis
estreptocócica seguida de una terapia antimicrobiana adecuada es importante para la prevención de la fiebre
reumática aguda; para la prevención de complicaciones supurativas (p. ej., absceso peritonsilar, linfadenitis
cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras infecciones invasivas); para mejorar los síntomas y signos
clínicos; por la rápida disminución de la contagio; para la reducción en la transmisión de GAS a familiares,
compañeros de clase y otros contactos cercanos del paciente [ 11]; para permitir la reanudación rápida de las
actividades habituales; y para minimizar los efectos adversos potenciales de una terapia antimicrobiana
inapropiada.

Aunque la faringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes para los pediatras y otros médicos de
atención primaria, con un estimado de 15 millones de visitas por año en los Estados Unidos [ 10 ], solo un
porcentaje relativamente pequeño de pacientes con faringitis aguda (20%). –30% de los niños y un
porcentaje menor de adultos) tienen faringitis por GAS. Además, los signos y síntomas de la GAS y la
faringitis no estreptocócica se superponen de manera tan amplia que, por lo general, es imposible realizar un
diagnóstico preciso solo por razones clínicas [ 12 ].

Con la excepción de infecciones muy raras por otros patógenos faríngeos bacterianos (p.
Ej., Corynebacterium diphtheriae y Neisseria gonorrhoeae ) (Tabla 3), la terapia antimicrobiana no tiene un
beneficio comprobado como tratamiento para la faringitis aguda debida a organismos distintos al GAS. Por
lo tanto, es extremadamente importante que los médicos excluyan el diagnóstico de faringitis por GAS para
prevenir la administración inadecuada de antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no
estreptocócica. Dicha terapia expone innecesariamente a los pacientes a los gastos y peligros de la terapia
antimicrobiana. A pesar de las mejoras en la prescripción antimicrobiana para niños y adultos con faringitis
aguda, un número sustancial de pacientes continúa recibiendo una terapia antimicrobiana inapropiada [ 13–
15]. El uso indebido de antimicrobianos para infecciones del tracto respiratorio superior, incluida la
faringitis aguda, ha contribuido de manera importante al desarrollo de resistencia antimicrobiana entre
patógenos comunes [ 15 ]. Los costos económicos estimados de la faringitis estreptocócica pediátrica en los
Estados Unidos varían de $ 224 millones a $ 539 millones por año, incluidos los costos indirectos
relacionados con las pérdidas de trabajo de los padres [ 16 ].
Tabla 3.
Etiología microbiana de la faringitis aguda

Los organismos Síndrome (s) clínico (s)

Bacteriano

Estreptococo del grupo A Faringoamigdalitis, escarlatina

Grupo C y grupo G de estreptococos. Faringoestilitis

Arcanobacterium haemolyticum Erupción escarlatiniforme, faringitis


Los organismos Síndrome (s) clínico (s)

Neisseria gonorrhoeae Tonsilofaringitis

Corynebacterium diphtheriae Difteria

Anaerobios mixtos Angina de vicent

Fusobacterium necrophorum Síndrome de Lemierre, absceso peritonsilar.

Francisella tularensis Tularemia (Orofaringe)

Yersinia pestis Plaga

Yersinia enterocolitica Enterocolitis, faringitis

Viral

Adenovirus Fiebre faringoconjuntival

Herpes simplex virus 1 y 2 Gingivostomatitis

Coxsackievirus Herpangina

Rinovirus Resfriado comun

Coronavirus Resfriado comun

Influenza A y B Influenza

Parainfluenza Frío, grupa

EBV Mononucleosis infecciosa

Citomegalovirus Mononucleosis CMV

El VIH Infección primaria aguda por VIH

Micoplasma
Los organismos Síndrome (s) clínico (s)

Mycoplasma pneumoniae Neumonitis, bronquitis

Clamidia

Chlamydophila pneumoniae Bronquitis, neumonia

Chlamydophila psittaci Psitacosis

Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; EBV, virus de Epstein-Barr; VIH, virus de la inmunodeficiencia


humana.
Ver grande

Además de la enfermedad aguda, la faringitis estreptocócica es importante porque puede conducir a


trastornos postinfecciosos no supurativos de la fiebre reumática aguda con y sin carditis, así como a
glomerulonefritis postestreptocócica. Aunque la fiebre reumática aguda es ahora poco común en la mayoría
de los países desarrollados, sigue siendo la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños en
áreas como India, África subsahariana y partes de Australia y Nueva Zelanda [ 17 ]. Esta guía actualiza las
directrices de práctica de 2002 de IDSA [ 1 ]. Las siguientes 5 preguntas clínicas se abordan en las guías:

I. ¿Cómo se debe establecer el diagnóstico de faringitis por GAS?


II. ¿Quién debe someterse a pruebas para la faringitis por GAS?
II. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento para pacientes con diagnóstico de faringitis por GAS?
V. ¿Se debe administrar a los pacientes con diagnóstico de faringitis por GAS una terapia complementaria con
AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides?
V. ¿Es probable que el paciente con frecuentes episodios recurrentes de aparente faringitis por GAS sea un
portador faríngeo crónico de GAS?

METODOLOGÍA

Pautas de práctica

“Las guías de práctica son declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y
pacientes a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas”
[ 18 ]. Los atributos de las buenas directrices incluyen validez, confiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad
clínica, flexibilidad clínica, claridad, proceso multidisciplinario, revisión de evidencia y documentación
[ 18 ].

Composición del panel

En 2009, se convocó un panel de 8 expertos multidisciplinarios en el tratamiento de la faringitis


estreptocócica en niños y adultos. El panel estuvo integrado por internistas y pediatras, incluidos
especialistas en enfermedades infecciosas para adultos y niños y un pediatra general.

Vista general del proceso

El grupo convocó una reunión cara a cara en 2009 en la que se discutió un esquema de la guía y se explicó el
proceso de desarrollo de la guía utilizando el enfoque GRADE. El enfoque GRADE ofrece un proceso
estructurado, sistemático y transparente para formular recomendaciones sobre la base de criterios explícitos
que van más allá de la calidad de la evidencia disponible (Tabla 1 ) [ 2–8 ]. Esto fue seguido por una serie
de teleconferencias en las que se generó, discutió y priorizó una lista de preguntas clínicas que se abordarán
en la guía.

Revisión y análisis de literatura

Identificamos revisiones sistemáticas válidas y actualizadas de la base de datos MEDLINE, PubMed y la


Biblioteca Cochrane, y en casos seleccionados también hacemos referencia a listas de las revisiones
narrativas más recientes o estudios sobre el tema. A menos que se especifique lo contrario, el período de
búsqueda fue 1980–2012 y se limitó a la literatura en idioma inglés. Los artículos también se recuperaron
mediante búsquedas de diagnóstico clínico, diagnóstico de laboratorio, síntomas y signos y
microbiología. Los miembros del panel contribuyeron con listas de referencia en estas áreas. La calidad de la
evidencia fue evaluada después de la revisión de la literatura. Basamos nuestros juicios en estas revisiones
sistemáticas y, si corresponde, en estudios adicionales publicados después de que se realizaron las
revisiones. Cuando las revisiones sistemáticas no estaban disponibles, evaluamos los estudios originales para
informar los juicios sobre la calidad de la evidencia subyacente que se basó en el examen de estos
estudios. Los términos de búsqueda de la clave principal fueron los siguientes:

• Faringitis
• Estreptococos
• Cultivo de garganta
• Pruebas rápidas de estreptococos
• Portadores faríngeos
• Amigdalectomía
• Pruebas de anticuerpos estreptocócicos

Desarrollo del consenso basado en la evidencia

El Panel se reunió en> 4 ocasiones a través de teleconferencia (incluidas las llamadas de subgrupos) y una
vez en persona para completar el trabajo sobre la guía. El propósito de las teleconferencias fue discutir las
preguntas, distribuir las tareas de escritura y finalizar las recomendaciones. Todos los miembros del Panel
participaron en la preparación y revisión del borrador de la guía. La retroalimentación se obtuvo de las
revisiones de pares externos. La guía fue revisada y aprobada por el Comité de Normas y Pautas de Práctica
de IDSA (SPGC) y la Junta de Directores de IDSA antes de su difusión.

Pautas y conflicto de intereses

Todos los miembros del panel de expertos cumplieron con la política de IDSA con respecto a los conflictos
de interés, que requiere la divulgación de cualquier interés financiero o de otro tipo que pueda interpretarse
como un conflicto real, potencial o aparente. A los miembros del Panel de expertos se les proporcionó una
declaración de divulgación de conflicto de intereses de IDSA y se les pidió que identificaran vínculos con
compañías que desarrollan productos que podrían verse afectados por la promulgación de la directriz. Se
solicitó información sobre empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios, fondos de investigación,
testimonios de expertos y membresía en los comités asesores de la compañía. El Panel tomó decisiones caso
por caso acerca de si el rol de un individuo debería ser limitado como resultado de un conflicto. No se
identificaron conflictos limitantes.

Fechas de revisión

A intervalos anuales, el presidente del Panel, el asesor de enlace y el presidente del SPGC determinarán la
necesidad de revisiones de la guía actualizada sobre la base de un examen de la literatura actual. Si es
necesario, todo el Panel se reunirá nuevamente para discutir los cambios potenciales. Cuando sea apropiado,
el Panel recomendará la revisión completa de la guía a IDSA SPGC y a la Junta Directiva de IDSA para su
revisión y aprobación.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL GRUPO A LA
FARNGITIS ESTREPTOCÓCCA

I. ¿Cómo debe establecerse el diagnóstico de faringitis estreptocócica del grupo A?

Recomendaciones

1. Se debe realizar un frotis en la garganta y realizar pruebas para la faringitis por GAS mediante la prueba
rápida de detección de antígenos (RADT) y / o el cultivo, ya que las características clínicas por sí solas no
distinguen de manera confiable entre el GAS y la faringitis viral, excepto cuando se presentan características
virales evidentes como la rinorrea, la tos y las úlceras orales. y / o ronquera están presentes. En niños y
adolescentes, las pruebas de RADT negativas deben estar respaldadas por un cultivo de garganta (fuerte,
alto). Los RADT positivos no requieren una cultura de respaldo porque son altamente específicos (fuertes,
altos).
2. El uso de rutina de cultivos de garganta de respaldo para aquellos con un RADT negativo no es necesario
para los adultos en circunstancias normales, debido a la baja incidencia de faringitis por GAS en adultos y el
riesgo de fiebre reumática aguda subsiguiente es generalmente excepcionalmente bajo en adultos con
faringitis aguda (fuerte, moderado). Los médicos que deseen asegurarse de que están logrando una
sensibilidad máxima en el diagnóstico pueden continuar usando el cultivo de garganta convencional o
respaldar los RADT negativos con un cultivo.
3. No se recomiendan los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos en el diagnóstico de rutina de la faringitis
aguda, ya que reflejan eventos pasados pero no actuales (fuerte, alto).

Resumen de evidencia

La faringitis aguda por GAS tiene ciertas características epidemiológicas y clínicas características [ 9 , 12 ]
(Tabla 4). El trastorno es principalmente una enfermedad de niños de 5 a 15 años de edad y, en climas
templados, generalmente ocurre en el invierno y principios de la primavera. Los pacientes con faringitis por
GAS suelen presentarse con dolor de garganta (generalmente de aparición repentina), dolor al tragar y
fiebre. También puede haber dolor de cabeza, náuseas, vómitos y dolor abdominal, especialmente en
niños. En el examen, los pacientes tienen eritema amigdalofaríngeo, con o sin exudados, a menudo con
ganglios linfáticos cervicales anteriores (linfadenitis) sensibles y agrandados. Otros hallazgos pueden incluir
una úvula hinchada, roja y carnosa; Petequias en el paladar; Naresias excoriadas (especialmente en bebés); y
una erupción escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico para la faringitis por
GAS. A la inversa, la ausencia de fiebre o la presencia de características clínicas como conjuntivitis, tos,
ronquera, coriza,

Tabla 4
Características epidemiológicas y clínicas sugestivas de faringitis viral y estreptocócica del grupo A
Característica, por sospechoso de agente etiológico.

GRUPO A STREPTOCOCCAL

Inicio repentino de dolor de garganta


Edad 5-15 años
Fiebre
Dolor de cabeza
Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
Inflamación tonilofaríngea
Exudados amigdalofaríngeos parcheados
Petequias palatinas
Adenitis cervical anterior (ganglios sensibles)
Presentación de invierno y principios de primavera.
Antecedentes de exposición a la faringitis estreptocócica.
Erupción escarlatiniforme

VIRAL

Conjuntivitis
Rinitis
Tos
Diarrea
Ronquera
Estomatitis ulcerativa discreta
Exantema viral

Ver grande

Diagnostico clinico
Existe una amplia coincidencia entre los signos y síntomas de la faringitis estreptocócica y no estreptocócica
(generalmente viral), y la capacidad para identificar con precisión la faringitis estreptocócica sobre la base
de bases clínicas por sí solas es generalmente pobre [ 12 , 19-21 ]. Por lo tanto, excepto cuando existen
características clínicas y epidemiológicas virales obvias, se debe realizar una prueba de laboratorio para
determinar si el GAS está presente en la faringe [ 9 , 21 ]. Se han realizado esfuerzos para incorporar las
características clínicas y epidemiológicas de la faringitis aguda en los sistemas de puntuación que intentan
predecir la probabilidad de que una enfermedad particular sea causada por la faringitis por GAS
[ 19 , 20 , 22].]. Estos sistemas de puntuación clínica son útiles para identificar a los pacientes que tienen un
riesgo tan bajo de infección por estreptococos que el rendimiento de un cultivo de garganta o un RADT
generalmente no es necesario. Sin embargo, los signos y síntomas de la faringitis estreptocócica y no
estreptocócica se superponen de manera demasiado amplia para poder realizar el diagnóstico con la
precisión diagnóstica necesaria sobre la base de bases clínicas por sí solos. Incluso los sujetos con todas las
características clínicas en un sistema de puntuación particular se puede confirmar que tienen faringitis
estreptocócica solo entre el 35% y el 50% del tiempo, y esto es particularmente el caso en niños
[ 20 , 23 ]. El diagnóstico clínico de la faringitis por GAS no se puede realizar con certeza ni siquiera por los
médicos más experimentados, y se requiere confirmación bacteriológica.

Diagnóstico diferencial

Agentes infecciosos no bacterianos

Los virus son la causa más común de faringitis aguda (Tabla 3 ) [ 9]. Los virus respiratorios, como el
adenovirus, el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza, el rinovirus y el virus sincitial respiratorio,
con frecuencia causan faringitis aguda. Otros agentes virales de la faringitis aguda incluyen coxsackievirus,
echovirus y virus del herpes simple. El virus de Epstein-Barr es una causa frecuente de faringitis aguda que a
menudo se acompaña de otras características clínicas de la mononucleosis infecciosa (p. Ej., Linfadenopatía
generalizada y esplenomegalia). Las infecciones sistémicas con citomegalovirus, virus de la rubéola, virus
del sarampión y una cantidad de otros agentes virales pueden estar asociadas con la faringitis aguda. El
metaneumovirus humano y el bocavirus humano pueden causar una infección del tracto respiratorio inferior
en niños, pero sus funciones respectivas, si las hay, en la causa de la faringitis son desconocidas [ 24 ].

Las bacterias
El GAS es la causa más común de faringitis bacteriana, pero otras bacterias también pueden causar faringitis
aguda (Tabla 3 ). Arcanobacterium haemolyticum es una causa rara de faringitis aguda que puede estar
asociada con una erupción similar a la observada en la escarlatina, especialmente en adolescentes y adultos
jóvenes [ 25 , 26]. La N. gonorrhoeae puede ocasionalmente causar faringitis aguda en personas
sexualmente activas, y las infecciones por otras bacterias, como Francisella tularensisy Yersinia
enterocolitica , y las infecciones mixtas con bacterias anaeróbicas (por ejemplo, la angina de Vincent) son
causas poco frecuentes de faringitis aguda . Otros patógenos, comoMycoplasma
pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae , son causas poco frecuentes de faringitis aguda. Otras causas
bacterianas de la faringitis aguda incluyen los grupos C y G estreptococos β-hemolíticos y C. difteria [ 27–
30 ].

El estreptococo del grupo C (GCS) es una causa relativamente frecuente de faringitis aguda entre estudiantes
universitarios y adultos [ 28 , 29 ]. Además de la faringitis endémica, el GCS puede causar faringitis
epidémica transmitida por los alimentos después de la ingestión de productos contaminados, como la leche
de vaca no pasteurizada. También se han descrito brotes familiares y escolares de faringitis por
GCS. Aunque hay varios brotes bien documentados de faringitis estreptocócica (GG) del grupo G, así como
un brote respiratorio en toda la comunidad de faringitis GGS en niños [ 30], el papel etiológico de la GGS en
la faringitis aguda y endémica no está claro. La fiebre reumática aguda no se ha descrito como una
complicación de la faringitis por GCS o GGS. Los informes han intentado vincular la glomerulonefritis
aguda con faringitis GGS, pero no se ha establecido una relación causal. La glomerulonefritis aguda como
complicación de la faringitis por GCS es extremadamente inusual. Por lo tanto, la razón principal para
identificar GCS o GGS como el agente etiológico de la faringitis aguda es iniciar un tratamiento con
antibióticos que pueda reducir el impacto clínico de la enfermedad. Actualmente, no hay evidencia
convincente de estudios controlados de una respuesta clínica al tratamiento con antibióticos en pacientes con
faringitis aguda y GCS o GGS aislados de la garganta.

Varios informes recientes han documentado el aislamiento de Fusobacterium necrophorum en frotis de


garganta de adolescentes y adultos jóvenes con faringitis no estreptocócica [ 31-35 ]. Algunos estudios
también sugieren un papel para F. necrophorum en casos de faringitis recurrente o persistente (con o sin
bacteriemia o síndrome de Lemierre) [ 33 ]. F. necrophorum es el agente causal de la mayoría de los casos
de síndrome de Lemierre, que requiere tratamiento antibiótico urgente [ 33 , 35], pero en la actualidad, la
evidencia de F. necrophorumcomo patógeno primario en la faringitis aguda en adolescentes y adultos
jóvenes es solo sugestivo. Se requieren estudios adicionales para determinar el papel de F. necrophorum en
la faringitis aguda, así como la necesidad y la eficacia de la terapia con antibióticos.

Como se desprende de esta lista de posibles agentes etiológicos, la faringitis por GAS es la única forma
común de faringitis aguda para la que está definitivamente indicada la terapia con antibióticos. Por lo tanto,
para un paciente con faringitis aguda, la decisión clínica que generalmente se debe tomar es si la faringitis es
o no atribuible a GAS.

Diagnóstico de laboratorio

Cultivo de garganta

El cultivo de un hisopo de garganta en una placa de agar de sangre de oveja ha sido el estándar para la
documentación de la presencia de faringitis GAS en el tracto respiratorio superior y para la confirmación del
diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica aguda [ 9 , 36 , 37 ]. Si se realiza correctamente, el cultivo de
un hisopo de garganta en una placa de agar con sangre es 90% -95% sensible para la detección de faringitis
GAS [ 37 ].

Varias variables afectan la precisión de los resultados del cultivo de garganta. Por ejemplo, la manera en que
se obtiene el hisopo tiene un impacto importante en el rendimiento de los estreptococos [ 37-40 ]. Las
muestras de hisopo de garganta se deben obtener de la superficie de las amígdalas (o fosas amigdalinas) y de
la pared faríngea posterior. Otras áreas de la faringe oral y la boca no son sitios aceptables. Los profesionales
de la salud que intentan obtener un hisopo de la garganta de un niño que no coopera sin inmovilizar el cuello
pueden obtener una muestra que no sea adecuada ni representativa. Además, se pueden obtener resultados
falsos negativos si el paciente ha recibido un antibiótico poco antes de que se obtenga el hisopo de la
garganta.

El uso de medios de cultivo selectivos e incubación anaeróbica puede aumentar la proporción de resultados
de cultivos positivos [ 39 ], pero existen datos contradictorios a este respecto. El aumento del costo y el
esfuerzo asociado con la incubación anaeróbica y los medios de cultivo selectivos son difíciles de justificar,
en particular para los médicos que procesan cultivos de garganta en sus propias oficinas.

Otra variable que puede afectar el resultado del cultivo de garganta es la duración de la incubación. Una vez
plateado, un cultivo debe incubarse a una temperatura de 35 ° C a 37 ° C durante 18 a 24 horas antes de la
lectura. La incubación adicional durante la noche a temperatura ambiente puede identificar una serie de
resultados positivos adicionales del cultivo de garganta. Por lo tanto, aunque las decisiones terapéuticas
iniciales pueden tomarse sobre la base de un cultivo durante la noche, es recomendable reexaminar las
placas a las 48 horas para obtener resultados negativos a las 24 horas [ 41 ].

La importancia clínica del número de colonias de GAS en la placa de cultivo de garganta es problemática. Si
bien es probable que los pacientes con faringitis aguda por GAS tengan cultivos más positivos que los que
tienen portadores de estreptococos (es decir, individuos con colonización crónica por GAS de la faringe),
hay demasiada superposición en este aspecto para permitir una diferenciación precisa solo sobre esta base.
[ 37 ].

RADTs

Una desventaja importante de los cultivos de garganta es el retraso (durante la noche o más) en la obtención
de resultados. Se han desarrollado RADT para la identificación de la faringitis por GAS directamente de los
frotis de garganta, con un tiempo de respuesta más corto. La identificación y el tratamiento rápidos de
pacientes con faringitis por GAS pueden reducir el riesgo de diseminación, lo que permite que el paciente
regrese a la escuela o trabaje más pronto, y puede reducir la morbilidad asociada aguda [ 42 , 43 ]. Se
informó que el uso de RADT para ciertas poblaciones (por ejemplo, pacientes en servicios de urgencias)
aumenta significativamente el número de pacientes tratados apropiadamente para la faringitis estreptocócica,
en comparación con los cultivos tradicionales de garganta [ 34 ].

Los RADT disponibles actualmente son altamente específicos (aproximadamente el 95%) en comparación
con los cultivos en placa de agar con sangre [ 38 , 43 , 44 ]. Los resultados falsos positivos de la prueba son
altamente inusuales y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas se pueden tomar con confianza sobre la base
de un resultado positivo de la prueba [ 43-45 ]. Desafortunadamente, la sensibilidad de la mayoría de estas
pruebas es del 70% al 90%, en comparación con el cultivo en placa de agar con sangre [ 43 , 44 ].

Los primeros RADT utilizaron métodos de aglutinación de látex, eran relativamente insensibles y tenían
puntos finales poco claros. Las pruebas más nuevas basadas en técnicas de inmunoensayo enzimático
ofrecen una mayor sensibilidad y un punto final más definido [ 43 , 44 ]. Más recientemente, se han
desarrollado RADT que utilizan sondas de ADN quimioluminiscentes o inmunoensayos ópticos; sin
embargo, los inmunoensayos ópticos ya no están disponibles comercialmente. Hay una variedad de RADT
disponibles, y no todos son iguales en sus características de rendimiento [ 43 , 44 ].

El profesional debe tener en cuenta que, para algunas de estas pruebas, la Ley de mejoramiento de
laboratorios clínicos de 1988 no elimina la necesidad de certificación; el uso de pruebas no exigidas requiere
la certificación adecuada del laboratorio del médico. Ni el cultivo de garganta convencional ni los RADT
diferencian con precisión a las personas con infección aguda de portadores de estreptococos asintomáticos
con faringitis viral intercurrente. Sin embargo, permiten a los médicos suspender los antibióticos de la gran
mayoría de los pacientes con dolor de garganta para los cuales los resultados del cultivo o el RADT son
negativos. Esto es de suma importancia, ya que a nivel nacional hasta el 70% de los pacientes con dolor de
garganta en centros de atención primaria reciben recetas de antimicrobianos [ 46 ], mientras que solo entre el
20% y el 30% es probable que tenga faringitis por GAS [ 9], 10 , 12 ].

Tanto los RADT como los cultivos de garganta pueden verse afectados por el sesgo del espectro. Esto se
refiere al fenómeno de que, con una mayor probabilidad previa de faringitis por GAS, las sensibilidades de
los RADT y el cultivo de garganta son mayores [ 44 ]. Debido a que las sensibilidades de los diversos
RADT son <90% en la mayoría de las poblaciones de niños y adolescentes estudiadas [ 38 , 43 , 44 ] y
porque la proporción de faringitis aguda debida a GAS en niños y adolescentes es suficientemente alta (20%
-30%) , un RADT negativo debe ir acompañado de un cultivo de seguimiento o de apoyo en la garganta en
niños y adolescentes, mientras que esto no es necesario en adultos en circunstancias habituales, como se
señaló anteriormente.

La medición de los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos suele ser útil para el diagnóstico de las secuelas
no supurativas de la faringitis GAS, como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda [ 47 ]. Sin
embargo, tales pruebas no son útiles en el diagnóstico de la faringitis aguda debido a que los títulos de
anticuerpos de las 2 pruebas más utilizadas, la antiestreptolisina O (ASO) y la anti-DNasa B, pueden no
alcanzar niveles máximos hasta 3 a 8 semanas después de la infección faríngea aguda por GAS. y puede
permanecer elevado durante meses incluso sin infección activa por GAS [ 23 , 48 ].

II. ¿Quién debe someterse a pruebas para la faringitis estreptocócica del grupo A?

Recomendaciones
• 4. Por lo general, las pruebas de GAS no se recomiendan para niños o adultos con faringitis aguda con
características clínicas y epidemiológicas que sugieren una etiología viral (p. Ej., Tos, rinorrea, ronquera y
úlceras orales; fuerte, alta).
• 5. Los estudios diagnósticos de GAS no están indicados para niños menores de 3 años porque la fiebre
reumática aguda es rara en niños menores de 3 años y la incidencia de faringitis estreptocócica y la
presentación clásica de la faringitis estreptocócica son poco frecuentes en este grupo de edad. Los niños
seleccionados <3 años de edad que tienen otros factores de riesgo, como un hermano mayor con infección
por GAS, pueden ser considerados para la prueba (fuerte, moderado).

Resumen de evidencia

El GAS como causa de faringitis se observa con mayor frecuencia en niños de 5 a 15 años de edad en
invierno y principios de primavera en climas templados (es decir, de noviembre a mayo), con las
características mencionadas anteriormente (ver consideraciones especiales en el diagnóstico de faringitis
aguda en sección de adultos a continuación). Muchos estudios han demostrado que los sistemas de
calificación clínica pueden ser útiles para predecir la probabilidad de infección estreptocócica
[ 19, 20 , 22 , 49 ] pero que la confirmación de laboratorio es esencial para hacer un diagnóstico preciso
porque los médicos a menudo sobrestiman en gran medida la probabilidad de que el GAS sea la causa de la
faringitis [ 21]. Una prueba negativa para GAS proporciona la seguridad de que el paciente probablemente
tenga una causa viral de faringitis. Un resultado negativo en la prueba también le permite al médico evitar el
uso de antibióticos en forma segura. El uso selectivo de los estudios de diagnóstico para GAS en base a las
características clínicas aumenta no solo la proporción de resultados positivos de las pruebas, sino también la
proporción de pacientes que tienen resultados positivos y que están verdaderamente infectados en lugar de
ser portadores de estreptococos [ 50 ].

Debido al aumento general en las tasas de resistencia a los antibióticos, la terapia antimicrobiana debe
prescribirse solo para los episodios comprobados de faringitis por GAS [ 1 , 36 , 51 , 52 ]. La gran mayoría
de los niños y adultos con faringitis aguda tienen una etiología viral y no necesitan tratamiento con
antibióticos, incluso durante los meses pico. Además, muchos expertos apoyan la idea de ser selectivos sobre
qué niños deben realizarse un cultivo diagnóstico de garganta, para evitar identificar portadores en lugar de
jóvenes con infección aguda. Las pruebas de GAS deben realizarse en pacientes seleccionados con síntomas
clínicos y signos en el examen físico que sugieran GAS.
Si bien el tratamiento temprano en el curso conduce a una curación clínica más rápida en pacientes con
faringitis aguda por GAS y disminuye la transmisión de GAS a otros niños, la razón predominante para el
tratamiento de esta enfermedad autolimitada es prevenir complicaciones supurativas y no supurativas
[ 53 ]. En particular, el tratamiento dentro de los 9 días del inicio de la enfermedad es eficaz para prevenir la
fiebre reumática aguda (IRA) [ 53 ]. Sin embargo, el tratamiento de la faringitis no afecta el desarrollo de
glomerulonefritis postestreptocócica [ 54 ].

Consideraciones especiales en el diagnóstico de faringitis aguda en adultos

El GAS causa solo el 5% –15% de los casos de faringitis aguda en adultos [ 9 , 10 , 55–57 ]. Sin embargo, el
riesgo de faringitis aguda por GAS entre los adultos es mayor para los padres de niños en edad escolar y para
aquellos cuya ocupación los relaciona estrechamente con los niños. El riesgo de un primer ataque de IRA es
extremadamente bajo en adultos, incluso con un episodio no diagnosticado y no tratado de faringitis
estreptocócica.

Debido a estas distinciones epidemiológicas, se ha sugerido el uso de un algoritmo clínico sin confirmación
microbiológica como una base alternativa aceptable para el diagnóstico de infección en adultos
[ 36 , 57 ]. En la práctica del departamento de emergencias, un algoritmo de 4 factores predijo un resultado
positivo del cultivo de garganta con GAS con una precisión de 32% a 56%, dependiendo de la cantidad de
características clínicas requeridas presentes [ 22]. Sin embargo, el uso de esta estrategia de diagnóstico
resultaría en el tratamiento de un número inaceptablemente grande de adultos con faringitis no
estreptocócica; este es un resultado indeseable en este grupo de edad, que tiene una baja prevalencia de
faringitis por GAS y un riesgo muy bajo de fiebre reumática o carditis reumática. Sin embargo, debido a las
características mencionadas anteriormente de la faringitis aguda en adultos, la exclusión del diagnóstico
sobre la base de los resultados de RADT negativos sin confirmación por resultados de cultivo negativos es
una alternativa aceptable al diagnóstico sobre la base de resultados de cultivo de garganta [ 36]. La
especificidad generalmente alta de RADT debe minimizar la prescripción excesiva de antimicrobianos para
el tratamiento de adultos. Este último punto es de particular importancia en vista de los datos nacionales que
indican que los antibióticos (con frecuencia, los antibióticos más caros y de amplio espectro) se recetan para
aproximadamente tres cuartos de los adultos que consultan a los médicos de atención primaria de la
comunidad debido a un dolor de garganta [ 14 ] . Los médicos que deseen asegurarse de que están logrando
una sensibilidad máxima en el diagnóstico pueden continuar utilizando el cultivo convencional de garganta o
respaldar los resultados negativos de RADT con un cultivo [ 20 , 58 ].
Niños menores de 3 años con faringitis.

Cabe señalar que la infección por GAS en niños <3 años a menudo se asocia con fiebre, rinitis
mucopurulenta, nares excoriadas y adenopatía difusa y que la faringitis exudativa es rara en este grupo de
edad [ 59 ].

Un metaanálisis reciente estimó tasas de prevalencia más altas de faringitis por SGA en niños en edad
escolar (37%) en comparación con niños menores de 5 años. (24%) [ 60–63 ], que brinda apoyo para las
pruebas de diagnóstico de rutina en este grupo de edad. Sin embargo, la prevalencia de faringitis por GAS es
significativamente menor en niños menores de 3 años, con un rango de 10% a 14%, y si se requiere un
aumento correspondiente de la ASO, la prevalencia puede ser tan baja como del 0% al 6% [ 61]. , 62 ]. Por
lo tanto, las pruebas de diagnóstico para la faringitis por GAS no se indican de forma rutinaria en niños <3
años de edad.

Una de las principales indicaciones para las pruebas y el tratamiento rápidos de la faringitis por GAS es la
prevención de la IRA. Los informes de IRA en niños <3 años de edad son muy raros [ 17 , 64–68 ]. De los
541 casos nuevos de IRA reportados en Salt Lake City, Utah, solo el 5% involucró a personas menores de 5
años. Para esos pacientes, la edad media fue de 4 años [ 64 ]. En los países donde ARF es más común que en
los Estados Unidos, la tasa entre los niños pequeños también es baja [ 66 , 68 , 69 ]. Se piensa que esto se
debe a que puede tomar exposiciones repetidas al GAS o al cebado del sistema inmunológico antes de que
exista una respuesta inmune a la faringitis estreptocócica que puede conducir a la fiebre reumática [ 70]]. La
baja prevalencia de faringitis por GAS y el bajo riesgo de desarrollar IRA en niños menores de 3 años
limitan la utilidad de las pruebas de diagnóstico en este grupo de edad.

Sin embargo, si un niño tiene menos de 3 años de edad y hay contacto en el hogar con un hermano en edad
escolar con faringitis estreptocócica documentada, entonces es razonable considerar examinar al niño si el
niño es sintomático. Los estudios familiares anteriores demostraron una alta tasa de infecciones secundarias
por estreptococos entre los contactos familiares. La probabilidad de propagación de la infección en una
familia es tan alta como del 25% si el sujeto índice tiene faringitis sintomática [ 11 , 71 ], y los estudios
demuestran que hasta un tercio de las personas en una comunidad semicerrada desarrollaron faringitis
sintomática durante un brote [ 72–74]. Por lo tanto, si un niño está en una guardería u otro entorno con una
alta tasa de casos de infecciones por GAS, entonces es razonable evaluar a los niños sintomáticos y tratarlos
si se descubre que son positivos para GAS.
Recomendaciones

• 6. Los cultivos de garganta posteriores al tratamiento o RADT no se recomiendan de forma rutinaria, pero se
pueden considerar en circunstancias especiales (fuerte, alto).
• 7. Las pruebas de diagnóstico o el tratamiento empírico de los contactos domésticos asintomáticos de
pacientes con faringitis estreptocócica aguda no se recomiendan de forma rutinaria (fuerte, moderada).

Resumen de evidencia

Cuando a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la faringitis estreptocócica,


generalmente se logra una respuesta clínica dentro de las 24 a 48 horas de la terapia. Es importante tener en
cuenta que la faringitis estreptocócica suele ser una enfermedad autolimitada. Incluso sin tratamiento, la
fiebre y los síntomas generalmente se resuelven pocos días después del inicio de la enfermedad [ 75–80]. La
persistencia de los síntomas más allá de ese período sugiere el desarrollo de una complicación supurativa o
que el niño puede ser un portador crónico de GAS (en lugar de una infección aguda) con una faringitis viral
adquirida en la comunidad intercurrente (ver pregunta V sobre portadores de estreptococos). Por lo tanto, los
cultivos de seguimiento no se recomiendan rutinariamente. Las pruebas de seguimiento después de un curso
de tratamiento con un antibiótico apropiado deben reservarse para aquellos pacientes que tienen un riesgo
particularmente alto de IRA o que tienen recurrencia de síntomas clásicos compatibles con faringitis por
GAS, como se describió anteriormente.

A pesar de la susceptibilidad universal de GAS a la penicilina, entre el 7% y el 37% de los niños tratados
con un antibiótico apropiado para la faringitis estreptocócica aparente tienen un cultivo de garganta positivo
para GAS al final de la terapia [ 81–83]. Estos niños son considerados fallos bacteriológicos. En la mayoría
de los casos, estos niños son en realidad portadores de estreptococos y no está indicada una terapia
antimicrobiana adicional (consulte la pregunta V acerca de los portadores de estreptococos).

Contactos asintomáticos del hogar

El transporte asintomático de GAS se ha observado con frecuencia entre los contactos domésticos de
pacientes con faringitis por GAS [ 71-74 ]. Hasta un tercio de los hogares incluye individuos que
desarrollarán faringitis GAS sintomática que justifica pruebas de diagnóstico y tratamiento [ 11 ]. En
estudios que examinan el papel de la profilaxis antibiótica de los contactos domésticos de pacientes con
faringitis por GAS, no se ha demostrado que la profilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis
por GAS [ 72 , 84 , 85 ], aunque sí un pequeño efecto estadísticamente significativo sobre la enfermedad
secundaria. demostrado para la profilaxis con cefalosporina [ 84]. El uso de antibióticos se ha asociado con
efectos secundarios adversos como erupción cutánea, diarrea y, en raras ocasiones, la anafilaxia y el uso
innecesario de antibióticos de amplio espectro provoca preocupaciones sobre la posible propagación de
organismos resistentes a los antibióticos en la población. Dada la naturaleza autolimitada de la faringitis por
GAS, la alta frecuencia del transporte de garganta por GAS, la eficacia limitada de la profilaxis con
antibióticos y las posibles inquietudes sobre los riesgos directos e indirectos asociados con el uso de
antibióticos, las pruebas de rutina o el tratamiento de los contactos domésticos asintomáticos de pacientes
con faringitis por GAS no está justificado

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON


FARINGITIS DE GAS

III. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento para pacientes diagnosticados con
faringitis por GAS?

Recomendaciones

• 8. Los pacientes con faringitis aguda por GAS deben tratarse con un antibiótico apropiado en una dosis
adecuada por un período que pueda erradicar el organismo de la faringe (generalmente 10 días). Basado en
su estrecho espectro de actividad, poca frecuencia de reacciones adversas y costo moderado, la penicilina o
la amoxicilina es el fármaco recomendado para aquellos que no son alérgicos a estos agentes (fuerte, alto).
• 9. El tratamiento de la faringitis por GAS en individuos alérgicos a la penicilina puede incluir una
cefalosporina de primera generación (para aquellos que no son anafilácticamente sensibles) durante 10 días,
clindamicina o claritromicina durante 10 días, o azitromicina durante 5 días (fuerte, moderada).

Resumen de evidencia

Cuando se selecciona un antimicrobiano para el tratamiento de la faringitis por SGA, los aspectos
importantes a considerar incluyen la eficacia, la seguridad, el espectro antimicrobiano (estrecho o amplio), el
calendario de dosificación, el cumplimiento de la terapia (es decir, la adherencia) y el costo. Estos factores
influyen en la rentabilidad de la terapia antimicrobiana.

Se ha demostrado que varios antibióticos son eficaces para tratar la faringitis por GAS (Tabla 2 ). Estos
incluyen la penicilina y sus congéneres (p. Ej., Ampicilina y amoxicilina), así como numerosas
cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. Sin embargo, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección
debido a su eficacia y seguridad probadas, su espectro estrecho y su bajo costo [ 51 , 52 , 86 , 87 ]. GAS
resistente a la penicilina nunca ha sido documentado. La amoxicilina se usa a menudo en lugar de la
penicilina V como terapia oral para niños pequeños; La eficacia parece ser igual. Esta elección está
relacionada principalmente con la aceptación del sabor de la suspensión.

En ensayos clínicos comparativos, la amoxicilina una vez al día (50 mg / kg, hasta un máximo de 1000 mg)
durante 10 días ha demostrado ser eficaz para la faringitis por GAS [ 88-92 ]. Este agente de espectro algo
más amplio tiene la ventaja de la dosificación una vez al día, que puede mejorar la adherencia, y es
relativamente económica y sabrosa.

La mayoría de los antibióticos orales deben administrarse durante los 10 días convencionales para lograr las
tasas máximas de erradicación faríngea del GAS. Actualmente, la Administración de Drogas y Alimentos de
EE. UU. Ha aprobado el cefdinir [ 93 , 94 ], el cefpodoxima [ 95 , 96 ] y la azitromicina [ 97].] para un
tratamiento de 5 días para la faringitis por GAS. Sin embargo, muchos estudios sobre el tratamiento con
cefalosporina de corta duración carecen de criterios estrictos de ingreso, no incluyen una evaluación del
cumplimiento del tratamiento y no incluyen diferenciación serotípica o genotípica entre las infecciones para
las cuales fracasó el tratamiento y las infecciones recién adquiridas. Además, los espectros de estos
antibióticos son mucho más amplios que el espectro de la penicilina, e incluso cuando los antibióticos se
administran en ciclos cortos, son más caros [ 89 ]. Por lo tanto, el uso de estos cursos más cortos de
cefalosporinas orales no puede ser aprobado en este momento [ 51 , 89 ].

Los antimicrobianos para la faringitis por GAS se pueden administrar por vía oral o parenteral. Se prefiere la
terapia con penicilina G benzatina por vía intramuscular a los pacientes que se considera poco probable que
completen un curso completo de 10 días de terapia oral.

Ciertos antimicrobianos no se recomiendan para el tratamiento de la faringitis por GAS. Las tetraciclinas no
deben usarse debido a la alta prevalencia de cepas resistentes. Las sulfonamidas y trimetoprim-
sulfametoxazol no deben usarse porque no erradican el GAS de pacientes con faringitis aguda
[ 98 , 99 ]. Las fluoroquinolonas más antiguas (p. Ej., Ciprofloxacina) tienen una actividad limitada contra la
faringitis GAS y no deben usarse para tratar la faringitis GAS [ 99 ]. Las nuevas fluoroquinolonas (p. Ej.,
Levofloxacina y moxifloxacina) son activas in vitro contra el GAS, pero son caras y tienen un espectro de
actividad innecesariamente amplio y, por lo tanto, no se recomiendan para el tratamiento de rutina de la
faringitis por GAS [ 100 ].

Se recomienda un ciclo de 10 días de cefalosporina oral para la mayoría de los individuos alérgicos a la
penicilina (Tabla 2 ). Las cefalosporinas de espectro estrecho, tales como cefadroxilo o cefalexina, son muy
preferidas a las cefalosporinas de amplio espectro, tales como cefaclor, cefuroxima, cefixima, cefdinir y
cefpodoxima. La mayoría de las cefalosporinas orales de amplio espectro son considerablemente más caras
que la penicilina o la amoxicilina, y es más probable que los primeros agentes seleccionen la flora resistente
a los antibióticos [ 101 , 102 ]. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta un 10%) también son
alérgicas a las cefalosporinas, y estos agentes no deben usarse en pacientes con hipersensibilidad inmediata
(de tipo anafiláctico) a la penicilina [ 103 ].

La resistencia a la clindamicina entre los aislamientos de GAS en los Estados Unidos es aproximadamente
del 1%, y este es un agente razonable para el tratamiento de pacientes alérgicos a la penicilina [ 104 ].

Un macrólido oral (eritromicina o claritromicina) o azalida (azitromicina en una dosis de 12 mg / kg / día,


hasta un máximo de 500 mg) también es razonable para pacientes alérgicos a la penicilina. Diez días de
tratamiento están indicados para todos menos azitromicina, que se administra durante 5 días. La eritromicina
se asocia con tasas sustancialmente más altas de efectos secundarios gastrointestinales que los otros
agentes. Las cepas de GAS resistentes a estos agentes han sido altamente prevalentes en algunas áreas del
mundo y han resultado en fallas de tratamiento [ 105 ]. En los últimos años, las tasas de resistencia a los
macrólidos entre los aislamientos faríngeos en la mayoría de las áreas de los Estados Unidos han sido del 5%
al 8% [ 104].]. Un estudio sugiere que 10 días de claritromicina pueden ser más efectivos para erradicar la
faringitis GAS que 5 días de azitromicina [ 82 ].

USO DE TERAPÉUTICAS ADJUNTIVAS PARA LA DROGUANA DE CARRERA IV. ¿Debería


administrarse a los pacientes diagnosticados con faringitis por GAS la terapia complementaria
con AINE, acetaminofén, aspirina o corticosteroides?

Recomendación

• 10. La terapia complementaria suele ser útil en el tratamiento de la faringitis por GAS.
i. Si se justifica, el uso de un analgésico / antipirético como el paracetamol o un AINE para el tratamiento de
los síntomas moderados a severos o el control de la fiebre alta asociada con la faringitis por GAS debe
considerarse como un complemento de un antibiótico apropiado (fuerte, alto).
ii. La aspirina debe evitarse en niños (fuertes, moderados).
iii. No se recomienda el tratamiento complementario con un corticosteroide (débil, moderado).

Resumen de evidencia

Varios estudios, incluidos los estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, respaldan los
beneficios de los AINE como el ibuprofeno para reducir la fiebre y el dolor en comparación con el placebo
entre niños y adultos con faringitis. No se observaron eventos adversos significativos. En otros estudios
aleatorios, doble ciego y controlados con placebo, se ha documentado un alivio del dolor significativamente
mayor con el uso de paracetamol en comparación con el placebo tanto en niños como en adultos, aunque la
mejora en los síntomas no siempre fue equivalente a la obtenida mediante el uso de ibuprofeno [ 106-109 ].

Aunque también se ha demostrado que la aspirina reduce el dolor en adultos con infección del tracto
respiratorio superior, se recomienda no usar aspirina para aliviar el dolor de la faringitis en niños debido al
riesgo de síndrome de Reye.

Los resultados de estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo demuestran que los
corticosteroides disminuyen la duración y la gravedad de los signos y síntomas en la faringitis por SGA en
adultos y niños, aunque la disminución real en la duración del dolor es mínima (aproximadamente 5 horas)
[ 110 , 111 ]. Es difícil comparar la magnitud del efecto en los diferentes estudios debido a las diferencias en
el agente seleccionado, la ruta y la dosis utilizada; método de valoración del dolor; tiempo de seguimiento; y
limitaciones de seguimiento por teléfono [ 112]. El efecto de la administración concomitante de AINE y
paracetamol en estos pacientes no está claro. Aunque los efectos adversos de la terapia no fueron evidentes
en los datos publicados, no se realizó un seguimiento a largo plazo. Debido a la eficacia de los
antimicrobianos, la naturaleza autolimitada de la faringitis por SGA, la eficacia de los analgésicos sistémicos
y algunos analgésicos tópicos para disminuir los síntomas agudos de la faringitis por SGA, y el potencial de
los efectos adversos de los esteroides sistémicos, no recomendamos el uso de corticosteroides en Terapia de
esta enfermedad.
Se ha comercializado una variedad de agentes tópicos para el tratamiento de la faringitis aguda. Estos
incluyen enjuagues, aerosoles y pastillas. Varios contienen anestésicos tópicos, como ambroxol, lidocaína y
benzocaína, que pueden brindar un alivio sintomático temporal. Las pastillas pueden ser eficaces pero
representan un riesgo de asfixia para los niños pequeños [ 109 ]. Los agentes tópicos para la faringitis en
niños y adultos se han revisado recientemente [ 113 ]. No se ha estudiado en detalle un remedio que se usa
comúnmente en pacientes lo suficientemente viejos como para hacer gárgaras (enjuagues con agua tibia con
sal)

V. ¿Es probable que el paciente con frecuentes episodios recurrentes de faringitis por GAS
aparente sea un portador faríngeo crónico de GAS?

Recomendaciones

• 11. Recomendamos que los médicos que atienden a pacientes con episodios recurrentes de faringitis
asociados con pruebas de laboratorio de GAS consideren que pueden estar experimentando> 1 episodio de
faringitis estreptocócica de buena fe a intervalos cercanos, pero también deben estar atentos a la posibilidad
de que el paciente en realidad puede ser un portador crónico de GAS faríngeo que está experimentando
infecciones virales repetidas (fuerte, moderada).
• 12. Recomendamos que los portadores de GAS no justifiquen normalmente los esfuerzos para identificarlos
ni que generalmente requieran terapia antimicrobiana porque es poco probable que los portadores de GAS
propaguen la faringitis por GAS a sus contactos cercanos y tienen poco o ningún riesgo de desarrollar
complicaciones supurativas o no supurativas , fiebre reumática aguda; fuerte, moderada).
• 13. No recomendamos la amigdalectomía únicamente para reducir la frecuencia de la faringitis por GAS
(fuerte, alta).

Resumen de evidencia

Debido a que ya no se recomienda la reevaluación de postroterapia de rutina en pacientes con faringitis


aguda por GAS, solo aquellos con síntomas y signos recurrentes de faringitis aguda dentro de las semanas o
meses posteriores a la finalización de la terapia para una faringitis aguda es probable que busquen una
reevaluación. Si tales pacientes sintomáticos nuevamente tienen resultados positivos en el cultivo y / o
RADT, existen varias explicaciones posibles: incumplimiento de los antibióticos prescritos; una nueva
infección faríngea por GAS adquirida de contactos familiares, contactos en el aula u otros contactos
comunitarios; o carro crónico de GAS con infecciones virales intercurrentes [ 114-116 ]. Un segundo
episodio de faringitis causada por la cepa infectante original de GAS no se puede descartar, pero es menos
común [ 114 ].

Los portadores faríngeos crónicos tienen GAS presente en la faringe, pero no tienen evidencia de una
respuesta inmunológica activa al organismo, como el aumento de los títulos de anticuerpos
antiestreptocócicos [ 48 , 116 ]. Durante el invierno y la primavera en climas templados, hasta el 20% de los
niños asintomáticos en edad escolar pueden ser portadores de GAS. Pueden ser colonizados por faringitis
por GAS durante ≥6 meses y durante ese tiempo pueden experimentar episodios de faringitis viral
intercurrente [ 115 , 117]. Las pruebas en tales pacientes a menudo demuestran evidencia de GAS en la
faringe y, por lo tanto, pueden imitar a pacientes con faringitis estreptocócica aguda. Las personas que se
identifican como portadores de GAS faríngeo crónico normalmente no requieren una terapia antimicrobiana
adicional. Parece que es poco probable que los portadores extiendan el organismo a sus contactos cercanos y
se cree que tienen un riesgo muy bajo, en su caso, de desarrollar complicaciones supurativas o invasivas o
complicaciones no supurativas (por ejemplo, fiebre reumática aguda) [ 48 , 114 , 116 ]. Además, es mucho
más difícil erradicar la faringitis por GAS de las gargantas de los portadores que de los pacientes con
infecciones estreptocócicas agudas de buena fe [ 81 , 116 , 117]. Esto es particularmente cierto para la
terapia con penicilina o amoxicilina y también puede ser cierto para algunos otros antimicrobianos
[ 114 , 116 , 117 ]. La evidencia clínica y epidemiológica sugiere que, en estudios publicados que muestran
que la penicilina o la amoxicilina tienen tasas de fracaso relativamente altas para erradicar la faringitis GAS,
la población de pacientes probablemente estaba "contaminada" con portadores crónicos [ 114 , 117 ].

La terapia antimicrobiana no está indicada para la gran mayoría de los portadores de estreptococos
crónicos. Sin embargo, existen situaciones especiales en las que la erradicación del transporte puede ser
deseable, incluidas las siguientes: (1) durante un brote en la comunidad de fiebre reumática aguda,
glomerulonefritis postestreptocócica aguda o infección invasiva por GAS; (2) durante un brote de faringitis
por GAS en una comunidad cerrada o parcialmente cerrada; (3) en presencia de antecedentes familiares o
personales de fiebre reumática aguda; (4) en una familia con ansiedad excesiva sobre las infecciones por
GAS; o (5) cuando se está considerando la amigdalectomía solo por el transporte. Se ha demostrado que
varios programas antimicrobianos son sustancialmente más efectivos que la penicilina o la amoxicilina en la
eliminación del transporte crónico de estreptococos (Tabla 5 ).
Tabla 5
Regímenes de tratamiento para portadores crónicos de estreptococos del grupo A

Duración o Recomendación
Ruta, Droga Dosis o dosis Cantidad Fuerza, Calidad a Referencia

Oral

20–30 mg / kg / d en 3 dosis
Clindamicina (máx. = 300 mg / dosis) 10 d Fuerte, alto [ 119 ]

Penicilina V: 50 mg / kg / d en
4 dosis x 10 d (máx. = 2000 mg
/ d); rifampicina: 20 mg / kg / d
en 1 dosis x los últimos 4 d de
Penicilina y tratamiento (máx. = 600 mg /
rifampicina d) 10 d Fuerte, alto [ 118 ]

40 mg de amoxicilina / kg / d
Amoxicilina-ácido en 3 dosis (máx. = 2000 mg de
clavulánico amoxicilina / d) 10 d Fuerte moderada [ 120 ]

Intramuscular y
oral
Duración o Recomendación
Ruta, Droga Dosis o dosis Cantidad Fuerza, Calidad a Referencia

Penicilina G de benzatina: 600


Penicilina G 000 U para <27 kg y 1 200 000 Penicilina G
benzatínica U para ≥27 kg; rifampicina: 20 benzatínica: 1
(intramuscular) más mg / kg / d en 2 dosis (máx. = dosis; rifampicina: 4
rifampicina (oral) 600 mg / d) d Fuerte, alto [ 81 ]

Abreviatura: Máx, máximo.


a Consulte la Tabla 1 para obtener una descripción.
Ver grande

En la práctica habitual, a menudo es difícil diferenciar un portador de GAS con una infección viral
intercurrente de un paciente con faringitis estreptocócica aguda. Las pistas útiles incluyen la edad del
paciente, la temporada, las características epidemiológicas locales (p. Ej., La prevalencia local de influenza y
/ o enfermedades enterovirales) y la naturaleza precisa de los signos y síntomas que se presentan (Tabla 4 ).

En muchos casos, sin embargo, es posible que el médico no pueda distinguir el transporte persistente de la
infección aguda y opte por administrar otro curso de antimicrobianos. Para un episodio único de faringitis
asociada con la confirmación de laboratorio de GAS que ocurre poco después de completar un curso de
terapia antimicrobiana apropiada, el tratamiento con cualquiera de los agentes enumerados en la Tabla 2 es
apropiado. Dado que la adherencia del paciente a la terapia antimicrobiana oral a menudo es un problema,
debe considerarse la penicilina G benzatina intramuscular. Para estos segundos episodios individuales, no es
necesario obtener muestras adicionales de frotis en la garganta para el cultivo después del segundo ciclo de
tratamiento, a menos que el paciente permanezca o se vuelva sintomático o que se presente una de las
circunstancias especiales mencionadas anteriormente.

Una circunstancia clínica aún más desafiante es la persona (generalmente un niño o adolescente en edad
escolar) que, dentro de un período de meses a años, experimenta múltiples episodios de faringitis aguda para
los cuales la cultura y / o los resultados de RADT identifican el GAS. Es probable que la mayoría de estos
pacientes sean portadores de estreptococos crónicos que experimentan infecciones virales repetidas. Para
pacientes con episodios discretos frecuentes, información sobre la naturaleza precisa de los signos y
síntomas de presentación (Tabla 4), la respuesta clínica al tratamiento con antibióticos y la presencia o
ausencia de faringitis por GAS en cultivos de frotis de garganta obtenidos durante intervalos asintomáticos
es útil para distinguir el transporte persistente de los episodios recurrentes de faringitis aguda por GAS. El
serotipado o genotipado de aislamientos de estreptococos recuperados de muestras obtenidas durante
distintos episodios de un paciente individual también puede ayudar a llegar a esta determinación porque un
portador tiene la persistencia de la misma cepa de GAS a lo largo del tiempo. Desafortunadamente, tales
estudios están disponibles solo en laboratorios de investigación especializados y es poco probable que estén
disponibles dentro de un marco de tiempo práctico. No se han realizado estudios controlados definitivos del
tratamiento de múltiples episodios sintomáticos repetidos de faringitis aguda con cultivo positivo en la
misma persona. Sin embargo, 5 se han reportado para dar lugar a bajas tasas de fracaso bacteriológico
[ 81 , 118-120 ]. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana continua, excepto para prevenir la IRA
recurrente en pacientes que hayan experimentado un episodio previo de fiebre reumática.

Si un médico sospecha que la propagación de infecciones por "ping-pong" es la explicación de múltiples


episodios recurrentes de infecciones dentro de una familia, puede ser útil obtener frotis de garganta de todos
los contactos familiares simultáneamente y tratar a aquellos para quienes la cultura o los resultados de
RADT son positivo. No hay evidencia creíble de que las mascotas familiares sean reservorios de faringitis
por GAS o que contribuyan a la diseminación familiar.

La amigdalectomía puede considerarse en pacientes raros cuyos episodios sintomáticos no disminuyen en


frecuencia con el tiempo y para los cuales no hay una explicación alternativa para la faringitis recurrente por
GAS. Sin embargo, se ha demostrado que la amigdalectomía es beneficiosa solo para un grupo relativamente
pequeño de estos pacientes, y se puede esperar que cualquier beneficio sea relativamente de corta duración
[ 121-124 ].

INVESTIGACIÓN FUTURA

Las investigaciones futuras deberían centrarse en lo siguiente: (1) métodos rápidos y mejorados para el
diagnóstico de la faringitis aguda por GAS y para distinguir la infección aguda del portador faríngeo
crónico, (2) el desarrollo de regímenes terapéuticos más simples o más cortos para la faringitis aguda por
GAS y el desarrollo (3) de una vacuna de GAS asequible, segura y efectiva contra el amplio espectro de
organismos de GAS.

Notas
Expresiones de gratitud. El Panel agradece a los doctores Robert Baltimore, Georges Peter y Michael
Wessels por sus cuidadosas revisiones de la guía; y Jennifer Padberg y Vita Washington, por su orientación
general en todos los aspectos del desarrollo de la guía.

Renuncia. Es importante darse cuenta de que las pautas no siempre pueden tener en cuenta la variación
individual entre los pacientes. No están destinados a suplantar el criterio del médico con respecto a pacientes
particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera que el cumplimiento de estas pautas es
voluntario, y la determinación final con respecto a su solicitud debe ser realizada por el médico a la luz de
las circunstancias individuales de cada paciente.

Soporte financiero. Este trabajo fue apoyado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA).

Posibles conflictos de interés. La siguiente lista es un reflejo de lo que se ha informado a la IDSA. Para
proporcionar una transparencia completa, la IDSA requiere la divulgación completa de todas las relaciones,
independientemente de la relevancia del tema de la guía. El lector de estas pautas debe tener esto en cuenta
cuando se revise la lista de revelaciones. SS ha servido como asesor de Novartis Vaccines y Merck Vaccines
y ha recibido apoyo de investigación de Quidel. AB ha servido como consultor para SPD Development,
Cornerstone BioPharma y Rib-X Pharmaceuticals. Todos los demás autores no reportan conflictos
potenciales.

Todos los autores han enviado el formulario ICMJE para la divulgación de posibles conflictos de
intereses. Se han divulgado los conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del
manuscrito.

Referencias