You are on page 1of 2

FORMULIR KEWENANGAN KLINIS

IDENTITAS :
Nama
Tempat / tanggal lahir
Diajukan untuk □ Proses rekrutmen dan kredensial
□ Proses kredensial ulang
□ Proses penambahan kewenangan klinis

DOKTER SPESIALIS ANESTESI


Tidak
No Kewenangan klinis Diminta Disetujui disetujui
M DS TA TK
1 Management of conditions requiring skills ordinarily acquired during
post internship specialty training including non-anesthesiology training
or as a result of documented experience. Privileges include the
provision of local infiltration anesthesia; topical application and minor
nerve blocks; patient- controlled analgesia and IV sedation in a manner
which does not cause loss of protective reflexes.
2 Management of procedures for rendering a patient insensible to pain and
emotional stress during surgical, obstetrical and certain medical
procedures; the support of life functions under stress of anesthetic and
surgical manipulations; the clinical management of the patient
unconscious from whatever cause; spinal anesthesia (“Saddle Block”);
epidural anesthesia; plexus anesthesia; Intravenous regional anesthesia
(“Bier-Block”); IV sedation in a manner that may cause loss of
protective reflexes; and the management of problems in pain relief by
regional anesthetic techniques.
3 Management of problems in pain relief; the management of problems in
cardiac and respiratory resuscitation; the management of specific
methods of respiratory therapy and the clinical management of various
fluids, electrolyte and metabolic disturbances.
4 The Clinical Management of patients in chronic pain including
evaluation, diagnostic work-up, development of a treatment plan,
follow-up care and referrals as necessary. Treatment modalities include
medication management and procedures such as: epidural steroid
injections, caudal injections, peripheral and sympathetic nerve blocks,
selective nerve root blocks, trigger point injections, facet nerve
(cervical, thoracic, lumbar) blocks, intrathecal infusion pump trials
including placement and refills, discograms, IDET procedures,
rhizotomy procedures, spinal cord stimulator trials and implantations,
percutaneous disc decompressions, vertebroplasties, and epidural blood
patch.
5 Others :

Keterangan :
- M : mandiri - DS : dibawah supervisi
- TA : tak ada alat - TK : tak ada kompetensi

No.Form : F.KM.2
Hal 1 dari 2
Revisi 00
KOMENTAR Tanda tangan Tanggal
(dokter pemohon) (dokter pemohon)

DISETUJUI sebagaimana permintaan


DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR
(Komite Medik)

Nama (KOMITE MEDIK) Tanda tangan Tanggal

Petunjuk :

DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kompetensi klinik yang
dimintakan.
2. “Kompetensi penuh” artinya : dokter pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter pemohon mengisi kolom yang diminta saja, kemudian melengkapi kolom “komentar” dan
menandatangani .
4. Tandai dengan tick (√) pada kolom yang bertanda “diminta”, dan tandai dengan cross (X) apabila
tidak diminta.
5. Setiap kewenangan klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis (bila perlu fotokopi sertifikat kompetensi yang telah
dilegalisir)

KOMITE MEDIK :

1. Memberikan rekomendasi atas “kewenangan klinis” yang diminta oleh dokter pemohon dengan
memberikan tanda tick (√) pada kolom yang sesuai.
2. Memberikan komentar dan menandatangani nya.

No.Form : F.KM.2
Hal 2 dari 2
Revisi 00