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VMAT: prescripción y evaluación del plan

de tratamiento

Dr E. CHAJON
Département de Radiothérapie
Centre Eugène Marquis
La prescripción comienza con la intención del
tratamiento
Prostate Poumon
Contexto clínico

RT definitiva
RT postoperatoria
RT preoperatoria
Re-irradiación Rectum ORL

Localización
anatómica…..
Evolución de las recomendaciones ICRU
(INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS)
Prescripción

ICRU 83 ICRU 91
• Documento oficial que permite • Documento oficial dedicado a la
armonizar la prescripción y la Radioterapia Estereotaxica
comunicación de datos
dosimétricos en IMRT. • Aspectos fundamentales de la
dosimetría de haces de pequeño
• La especificación de la dosis en un tamaño
volumen anatómico relevante (DVH)
es imperativo para comunicar la • Algoritmos de TPS
intención del TT. • Comissioning
• QA
Journal of the ICRU, Volume 10, N° 1, 2010
• Image guidance
• Formato para la prescripción,
registro y reporte de datos
dosimétricos

Journal of the ICRU, Volume 14, N° 2, 2014


Integración de TEP, MRI en la nomenclatura
ICRU 83: GTV (T, N, MRI, PET-FDG, 0 Gy)
CTV

GTV

J ICRU 2010;10:1-106
Parotide

GTV MRI

GTV PET-FDG
Definición de volúmenes

• GTV (T, N) • GTV (GTV1,2,3….), lesiones


• CTV benignas
• ITV (internal target volume) • CTV = GTV (BM post-op)
• PTV • ITV (internal target volume)
• TV (treated volume: vol de la • PTV (puede no existir en casos
D98%) de precisión infra milimétrica
del sistema)
• TV (treated volume: vol de la
D98%)
Prescripción: OAR
• ICRU 83 y 91 J ICRU 2010;10:1-106
Definición de los OAR
SBRT
PRV (órganos en serie)
RVR (Todo el tejido incluido en el scanner de planificación excluyendo el CTV
y OAR)
Riesgo de Ca
radioinducido
Prescripción: Dosimetría
• Definición de objetivos:
- constraints dosis-volumen para TV y OAR.
• Factor de prioridad
« Objective function »

Planificacion Dosimétrica
Evaluación
Compromiso entre la necesidad de administrar
une dosis optima al TV et de respetar los limites de
dosis de los OAR
Evaluación cualitativa
Balística de los haces de irradiación
Evaluación cualitativa
• Conformación de las isodosis
Evaluación cualitativa
• Gradiente rapido de las isodosis
Evaluación cualitativa
Isodoses leakage
Evaluación cualitativa
(Hot spots)
Evaluación cualitativa
Re-irradiación

Iso 10 Gy
Evaluación cualitativa
SBRT: configuración simple
Evaluación cualitativa
SBRT: configuración compleja
Evaluación Cuantitativa en VMAT
• Nivel 1: dosis puntual > Inadecuada en IMRT.
• Nivel 2:
- DVHs
-Dosis que cubre une fraccion especifica de un volumen
D near-min = D 98%, D 95% (PTV)
D near-max = D2% (OAR en série)
D mean = OAR parallèle
VD = OAR …

J ICRU 2010;10:1-106
SBRT: Parámetros a utilizar en la prescripción y
reporte: Nivel 2

• La dosis mediana al PTV (D50%)


• GTV/CTV D50% : en caso de altas variaciones de densidad
(lesiones pulmonares periféricas)
• Dnear-max : D2% para lesiones > 2 cm³
D35mm³ para lesiones de < 2 cm³
• Dnear-min : D98% para lesiones > 2 cm³
DV-35mm³ para lesiones de < 2 cm³

ICRU Report 91
Evaluación Cuantitativa

• Nivel 3:
- TCP (tumor-control probability)
- NTCP (normal-tissue-complication probability)
- Equivalent uniform dose (EUD)
- IC, IH
- etc.

J ICRU 2010;10:1-106
Evaluación de la calidad de la distribución de dosis:

• Homogeneity Index (HI) : D max / D prescrita


• Conformity Index (CI) : Paddick Conformity Index

PCI = TV²PIV / TV x PIV or TV x PIV / TV²PIV


• TV=target volume
• TV PIV= target volume within the prescription isodose volume

• Gradient Index (GI) :


GI = PIVhalf / PIV
Evaluación Cuantitativa
en caso de conflicto entre PTV y ORA

Reportamos la dosis recibida por el PTV en su totalidad!


Prescripción secuencial o boost integrado?
Secuencial SIB
• OTT mas corto para la dosis • Proceso de optimización
electiva dosimétrica mas simple
• No es necesario aumentar • Gradiente de dosis mas
la dosis electiva rápido (C. Rash et al. 2010)
• Permite la escalada de
dosis en sub-volúmenes
• Permite la aceleración del
tratamiento
Simultaneous Integrated Boost (SIB)
Chao et al. IJROBP 2004 ; 59 :43-50.

CTV irradiation élective


56 Gy (1.6 Gy/fr) GTV 70 Gy (2Gy/fr)

Ca épi du larynx supra- CTV haut risque


glottique T3N1M0 63 Gy (1.8 Gy/fr)
Aceleración de la dosis/fraccion
(Simultaneous Modulated Accelerated RT)
RTOG 0022: IJROBP(76)1333-1338;2010

PTV66Gy (2,2Gy/fr)

PTV54Gy (1,8Gy/fr)

30 frac
Aceleración de la dosis/fracción
(Simultaneous Modulated Accelerated RT)

Chajon et al, Br J Radiol 2015.


SMART LUNG

1,8 Gy/fr

2,2 Gy/fr
Chajon et al, ESTRO 2014

V35=48%

V20=23 %

Œsophage
Escalada de dosis (dose painting)

70 Gy 84 Gy

63 Gy

78 Gy

Lafond C et al. SFRO 2011


Escalada de dosis (dose painting)

25 Gy 25 Gy

84 Gy
78 Gy
70 Gy

63 Gy

56 Gy

Lafond C, et al. SFRO 2011


Escalada de dose (dose painting)

PTV 56 PTV 78
PTV 63 PTV 84
Moelle PTV 70

Parotide
homolatérale

Peau Parotide
controlatérale

Tronc cérébral
Tissus
sains

Lafond C, et al. SFRO 2011


Conclusión

• La prescripción esta definida por el contexto clínico y la


estrategia de tratamiento.

• Seguir las recomendaciones ICRU


• ICRU 83 para IMRT
• ICRU 91 para SBRT

• La evaluación cualitativa y cuantitativa deben ser


sistemáticas.

• La evaluación es dinámica durante todo el tratamiento


(IGRT, ART, DGRT…)
Gracias por su atencion!