You are on page 1of 1

Garut, Januari 2019

Perihal : Lamaran CPNS Tahun 2018 Kepada :


Yth. BUPATI GARUT
di
Garut

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Email :
Nomor Telepon/HP :
Alamat :
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut,
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir;
2. Surat keterangan akreditasi perguruan tinggi;*)
3. Fotocopy sertifikat profesi pendidik yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) bagi tenaga kesehatan yang masih berlaku yang
telah dilegalisir (wajib);
5. Pas photo ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah sebanyak 5 (lima) lembar;
6. Daftar Riwayat Hidup;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani;
9. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lainnya;
10. Surat Pernyataan sebagaimana anak lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 14 Tahun 2018;
11. Surat pernyataan kesiapan mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Garut dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS bermaterai Rp. 6.000,-;
12. Fotocopy bukti pengalaman kerja yang sah dan dilegalisir;**);
13. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak tenaga honorer bermaterai Rp. 6.000,-***);
14. Surat pernyataan Kepala SKPD dan atasan langsung bermaterai Rp. 6.000;***);
15. Keputusan pengangkatan sebagai tenaga honorer ;***)

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
Rp. 6.000,-

(………….……………..)

Keterangan :
*) Apabila dalam ijazah tidak mencantumkan akreditasi
**) bagi yang memiliki
***) Khusus untuk pelamar formasi tenaga honorer