PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASCIKEMBULAN
Alamat: Jl. Raya Cijulang No. 93 Cikembulan – Pangandaran 46365
Tlp. (0265) 630 063 / Email: pkm.cikembulan@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN KEPADA PELAKSANA PROGRAM OLEH

PENANGGUNG JAWAB UKM
( 5.1.4 EP 1)

Nama Program : …………………………………….

Pelaksanaan Program : …………………………………….
Triwulan : I/II/III/IV

Bukti Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan

Kepada Pelaksana Program…………………………………..

Pada hari ini…………………tanggal ……………………………………Dua Ribu Tujuh Belas,

Penanggung Jawab UKM Puskesmas Cikembulan telah melakukan Pembinaan terhadap
Program……………………….
Dengan Hasil : a. Pencapaian cakupan terhadap target bulan Januari-Maret 2017
b. Mangevaluasi tentang cakupan yang belum tercapai
Tanggal Pembinaan :……………………………
Yang Membina : Ani Hendrawati, S,Kep,Ners
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASCIKEMBULAN
Alamat: Jl. Raya Cijulang No. 93 Cikembulan – Pangandaran 46365
Tlp. (0265) 630 063 / Email: pkm.cikembulan@gmail.com

Bukti Pembinaan Yang Berisi Tentang :

(5.4.4 EP 2)

a. Tujuan:
1. Untuk meningkatkan capaian program……………………………..sesuai dengan
target sasaran dan jadwal yang telah dibuat.
2. Untuk melakukan singkronisasi kegiatan dan program……………………………
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
b. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
c. Teknik Pelaksanaan Kegiatan