You are on page 1of 11

CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK : LBP

Diajukan oleh:
M. Dony Hermawan J510185089
Dyah Fitriyana Sari J510185109
Moch. Iqbal Maulana J510185110

Pembimbing

dr. Liem Kiem San, Sp. KFR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI


FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RSUD DR HARJONO PONOROGO
2018
CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK : LBP

Oleh:

M. Dony Hermawan J510185089


Dyah Fitriyana Sari J510185109
Moch. Iqbal Maulana J510185110

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari, Kamis 27 Desember 2018

Pembimbing:

dr. Liem Kiem San, Sp.KFR ( )

Dipresentasikan di hadapan

dr. Liem Kiem San, Sp.KFR ( )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI


RSUD DR HARJONO PONOROGO
2018

ii
Daftar Isi
BAB I ...................................................................................................................................................... 1
STATUS PASIEN ................................................................................................................................. 1
A. IDENTITAS PENDERITA ..................................................................................................... 1
B. ANAMNESIS ............................................................................................................................ 1
C. PEMERIKSAAN FISIK .......................................................................................................... 3
D. RESUME................................................................................................................................... 5
E. DIAGNOSA .............................................................................................................................. 6
F. PROGRAM REHABILITASI MEDIK ................................................................................. 6
G. PENATALAKSANAAN .......................................................................................................... 6
H. PROGNOSIS ............................................................................................................................ 8

iii
BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. AMH
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Madiun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tangal Pemeriksaan : 26 Desember 2018

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri punggung kiri yang menjalar hingga kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Desember 2018 di poli
Rehabilitasi Medik RSUD dr. Harjono S. Ponorogo. Seorang wanita berusia 43th dating ke
poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan utama nyeri pada punggung sebelah kiri yang
menjalar hingga kaki kiri. Nyeri dirasakan sejak ± 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan
pertama kali ketika pasien selesai mengerjakan pekerjaan rumah. Nyeri dirasakan hilang
timbul ±5-10 menit dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terutama dirasakan saat pasien mulai
bergerak (misalnya saat memulai berdiri dan shalat) dipagi hari, namun nyeri dirasakan
berkurang ketika gerakan sudah diulang kedua kali. Nyeri berkurang dengan istirahat. Pasien
memiliki riwayat seperti ini sebelumnya ±2 tahun yang lalu, kemudian membaik setelah
terapi di bagian rehabilitasi medik. Nyeri tidak bertambah saat batuk, bersin atau mengejan.
Rasa kesemutan dirasakan pada daerah bokong. Kelemahan pada kaki tidak ada. Riwayat
trauma tidak ada, mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.

1
Aktivitas sehari-hari pasien seperti berpakaian, berjalan ke toilet, sembahyang
(sholat), dan naik turun tangga terganggu karena nyeri punggung.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Serupa (+) 2 tahun lalu dan membaik setelah diterapi di bagian rehabilitasi medik
- Trauma (-)
- Hipertensi (-)
- Asam Urat (-)
- Kolesterol (-)
- Jantung, DM (-)
- Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kebiasaan
Kadang ketika pasien melakukan aktivitas rumah tangga seperti memasak, mencuci pakaian,
dan membersihkan rumah, pasien sering membungkuk ataupun jongkok dalam jangka waktu
yang cukup lama. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Sosial Ekonomi


Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Rumah luas dan memiliki 2 lantai, penderita
tinggal bersama suami dan anak di rumah. Water closed (WC) yang digunakan adalah WC
duduk. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS dan biaya sehari-hari cukup.

Status Fungsional
1. Mobilitas : terganggu
2. Aktifitas Sehari-hari : terganggu
3. Kognitiff : baik
4. Komunikasi : baik

2
Status Psikologis
Penderita merasa cemas dengan nyeri yang dirasakan, karena mengganggu aktivitas
kehidupan sehari-hari dan kegiatan rumah tangga.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5
Tanda Vital : Tekanan darah = 120/70 mmHg; Nadi = 60 x/menit; Respirasi = 20
x/menit; Suhu = 36,5 oC
VAS skor :4

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
kiri=kanan
Leher : Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB
Thorax Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung dbn
Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru
Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi :suara dasar vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lemas
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Tympani

3
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Status Lokalis
Regio Lumbosakral
Inspeksi : alignment vertebra lurus, edema (-), kemerahan (-), massa (-)
deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) setinggi L2 – S1, spasme otot (-)
Movement : Nyeri gerak (+), Krepitasi (-), fals movement (-)

Lingkup Gerak Sendi


LGS Trunkus Hasil Pemeriksaan Normal
Fleksi 0° – 80° 0° – 80°
Ekstensi 0° – 45° 0° – 45°
Lateral Banding D/S 0° – 45° 0° – 45°
Rotasi D/S 0° – 60° 0° – 60°

LGS Hip Dekstra Sinistra Normal


Fleksi – Ekstensi 100° – 0 – 30° 100°– 0 – 30° 120° –0– 30°
Abduksi – Adduksi 45°– 0 – 35° 45°– 0 – 35° 45° -0-35°
Internal Rotasi – Eksternal Rotasi 45°– 0 – 45° 45° – 0 – 45° 45°-0-45°

Pemeriksaan neuromuskular
Status motorik dan sensorik extremitas inferior
Ekstremitas Inferior
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra
Gerakan Normal Normal
Kekuatan Otot 5/5/5 5/5/5
Tonus Otot Normal Normal
Atrofi Otot - -
Refleks Fisiologis Normal Normal
Refleks Patologis - -
L2 (fleksor panggul) 5 5

4
L3 (ekstensor lutut) 5 5
L4 (dorsofleksor
5 5
pergelangan kaki)
L5 (ekstensor jempol kaki) 5 5
S1 (plantarfleksor
5 5
pergelangan kaki)
Sensibilitas Normal Normal

Tes Provokasi
TEST Dekstra Sinistra
Lasegue - +
Patrick - -
Kontra Patrick - +
Valsava - -
Nafziger - -

Usulan Pemeriksaan Penunjang


1. pemeriksaan radiologi: X-Ray Collum Vertebrae lumbo-sacral AP/Lat/Oblik
2. Lab: DL, UL
3. Mielografi
4. CT Scan

D. RESUME
Pasien seorang wanita berusia 43th datang ke poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan utama
nyeri pada punggung sebelah kiri yang menjalar hingga kaki kiri. Nyeri dirasakan sejak ± 2
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul ±5-10 menit dan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri terutama dirasakan saat pasien mulai bergerak (misalnya saat memulai berdiri dan
shalat) dipagi hari. Nyeri berkurang dengan istirahat. Pasien memiliki riwayat seperti ini
sebelumnya ±2 tahun yang lalu, kemudian membaik setelah terapi di bagian rehabilitasi
medik. Vital sign dan pemeriksaan fisik dalam batas normal dan skor VAS 4. Pada status
lokalis regio lumbo-sacral nyeri tekan (+) setinggi L2-S1, spasme otot (-), LGS trunkus dbn,
LGS flexi hip joint 100°, pemeriksaan motoric dan sensorik dbn, test provokasi nyeri lasegue
dan kontra-patrick sinistra +

5
E. DIAGNOSA
Diagnosis klinis : Low Back Pain
Diagnosis topis : Discus intervertebralis lumbosacral
Diagnosis etiologi : Mekanik Kronik
F. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
1. Impairment : nyeri punggung kiri yang menjalar ke kaki kiri
2. Disabilitas : kesulitan saat berpakaian, berjalan ke toilet, sembahyang (sholat),
dan naik turun tangga
3. Handicap : mengganggu pekerjaan sebagai ibu rumah tangga

G. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : Paracetamol 500 mg tablet 3x1 sehari
Non medikamentosa :
Fisioterapi
Evaluasi: kesulitan saat berjalan dan naik turun tangga karena nyeri punggung yang
menjalar ke kaki
Program: - Infrared di regio lumbosakralis ±6x/evaluasi
- TENS
- Massage regio lumbosacral
- Stretching exercise (Back exercise)

Okupasi Terapi
Evaluasi: -Gangguan sembahyang karena nyeri Punggung kiri (VAS 4)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari shalat.
Program: - Edukasi pasien untuk melakukan latihan peningkatan lingkup gerak dengan
aktivitas sehari-hari

6
Ortotik Prostetik
Evaluasi: apabila masih terasa nyeri pada punggung
Program: LSO (Lumbosacral orthose) saat ini belum diperlukan.

Psikologi
Evaluasi: Keadaan mental stabil, tidak ada gangguan kecemasan
Program: Saat ini belum diperlukan

Sosial Medik
Evaluasi:
 Menilai kasur yang digunakan dan kursi.
 Menilai cara penderita menggangkat dan membawa barang.
Program:
 Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan datar.
 Edukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk
huruf S.
 Edukasi penderita cara sebelum shalat, mengangkat dan membawa barang

Edukasi
Waktu beraktivitas:
 Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu
berat.
Waktu berdiri:
 Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.
Waktu berjalan:
 Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
 Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur:
 Sebaiknya menggunakan alas yang padat.

7
H. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam