You are on page 1of 6

PENGKAJIAN

Identitas klien

Nama klien Ny. D, jenis kelamin peremuan, usia 19 tahun, status perkawinan klien menikah, agama
islam, suku bangsa betawi, pendidikan terakhir klien smu, bahasa yang digunakan indonesia,
pekerjaan klien adalah pegawai swasta, alamat klien yaitu di Jl. Ancol selatan RT 001/002 kelurahan
sunter kecamatan tanjung priok jakarta utara. Sumber biaya yang digunakan klien yaitu BPJS,
diagnosa medis klien yaitu anemia unsficified, sumber informasi yang didapat yaitu melalui klien.

Resume

Ny. D usia 19 tahun dengan nomor registrasi 670018 datang ke IGD rumah sakit pelni pda tanggal 05
juni 2018, dirujuk dari rumah sakit pondok indah dengan keluhan lemas, nyeri kepala, demam, tidak
nafsu makan, mual konjungtiva anemis. Masalah keperawatan yang ditemui gangguan perfusi
jaringan dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Di kethui tanda-tanda vital sebagai berikut.
Tekanan darah : 85/60 mmHg, Nadi : 75 x/menit, suhu : 38⁰C, Pernafasan : 20 x/menit. Pengambilan
darah DPL DTA PTT. Pasien terpasang infus RL/8 jam, 20 Tpm. Klien ke ruangan NB3 pada jam 19:00
wib dengan rencana observasi 1 hasil lab dan transfusi.

Setelah di lakukan tindakan keperawatan pasien mengatakan pusing berkurang, dan mual berkurang
pada tanggal 06 juni 2018 dilakukan pengkajian .

Hasil Lab :

1. Darah Rutin
 Hemoglobin : 65 hasil normal (12-16)
 Leukosit : 4.600 hasil normal (5,0-10,0)
2. Hitung Jenis
 Limposit : 26 hasilnormal (20-30)
 MXD (Baso, Eso,Mono) : 8 hasil normal (2-11)
 Nutrofil : 66 hasil normal (50-70)
 Trombosit : 171 hasil normal (150-450)
 Eritrosit : 3,50 hasil normal (4,55-55)
 MCV : 62,6 hasil normal (82-92)
 MCH : 18,6 hasil normal (27-31)
 MCHC :29,7 hasil normal (32-36)
 Golongan darah O+
3. Kimia Klinik
 GDS : 90 hasil normal (80-349)
4. Fungsi hati
 AST (SGOT) : 15 nilai normal <31
 OCT (SGPT) : 90 nilai normal <31
5. Fungsi ginjal
 Ureum : 17 nilai normal (15-40)
 Cratinin : 0,7 nilai normal (0,5-1)
 GFR : 108 nilai normal (0,5-1)
6. Elektrolit
 Na : 137 hasilnormal (134-140)
 K : 3.3 nilai normal (35-4.5)
 Cl : 103 nilai normal (96-108)

Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan klien sekarang klien mengatakan pusing, mual, lemas, tidak nafsu makan.
Faktor pencetus yang dialami klien yaitu post partum dengan perdarahan timbul keluhan yang di
rasakan klien secara bertahap dan lamanya selama lebih dari 2 bulan. Cara klien mengatasi hal
tersebut klien berobat ke klinik.

Riwayat kesehatan masa lalu yang di alami oleh klien tidak ada, klien tidak memiliki alergi
obat,makanan,binatang,maupun lingkungan. Dan klien sebelumnya tidak ada pemakaian obat

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga klien yang menjadi faktor resiko klien
mengalami penyakit ini adalah tidak ada.

Riwayat psikososial dan spiritual, klien dekat dengan keluarga dan suami, klien tinggal
bersama suami dan 1 anaknya. klien berinteraksi dalam keluarga dengan menggunakan verbal dan
non verbal. pola komunikasi klien klien dengan keluarga baik. Klien membuat keputusan dengan
keluarga dengan cara musyawarah. Klien tidak sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan. Ada
dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga menjadi cemas. Klien biasanya
memekanisme koping terhadap stress akan tidur atau memecahkan masalah tersebut.

Persepsi klien terhadap penyakitnya dan hal yang dipikirkan klien pada saat ini yaitu ingin
cepat sembuh, dan klien mempunyai harapan setelah menjalani perawatan berharap tidak kambuh
lagi penyakitnya. Dan klien merasakan perubahan setelah jatuh sakit yaitu tidak dapat melakukan
kegiatan sehari-hari. Sistem nilaikepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan klien tidak ada,
aktifitas agama atau kepercayaan yang dilakukan klien yaitu dengan sering menjalankan sholat.
Kondisi lingkungan rumahklien cukup baik tidak ada yang mempengaruhi penyakit yang sedang
diderita saat ini.
Pengkajian Fisik

Pemeriksaan fisik umum

Berat badan klien 46 kg (berat badan klien sebelum sakit yaitu 49 kg) tinggi badan klien yaitu
157 cm, keadaan umum klien tampak sedang, klien tidak mengalami pembesran kelenjar getah
bening.

Sistem penglihatan, tidak ada kelainan, otot-otot mata kelopak mata normal, pergerakan
bola mata normal, konjungtiva terlihat anemis, kornea normal, sklera terlihat ikterik, pupil isokor,
fungsi penglihatan terlihat baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kacamata dan
reaksi terhadap cahaya normal.

Sistem pendengaran, katareistik serumen (warna, konsistensi, bau ) normal, tidak ada cairan
ditelinga, tidak ada perasaan penuh serumen di telinga, tidak ada tinitus, tidak ada otalgia, fungsi
pendengaran baik tidak ada gangguan keseimbangan telinga, tidak memakai alat bantu.

Sistem wicara klien terlihat normal.

Sistem pernafasan, jalan nafas bersih tidak ada sumbatan dalamhidung, klien tidak
mengalami sesak, tidak menggunakan alat bantu nafas, frekuensi 20x/menit iramanya teratur, jenis
pernafasannya spontan dengan kedalaman dangkal, tidak ada batuk dan sputum, suara nafas yang
didengarkan menggunakan stetoskop bunyinya vesikuler, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.

Sistem kardiovaskuler, nadi 80x/menit denganirama teratur dan denyutnya lemah. Tekanan
darah 89/58 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis kiri dan kanan, temperature kulit klien hangat
suhu 37,8⁰C, warna kulit pucat, pengisian kapiler selama 2 detik, tidak ada edema , kecepatan
denyut apikal 70x/menit dengan irama teratur, klien tidak merasakan sakit pada dadanya.

Sistem hematologi, klien ada perdarahan pada saat menstruasi, klien tampak pucat.

Sistem syaraf pusat, klien mengalami keluhan sakit kepala yaitu pusing, tingakt kesadaran
klien composmentis dengan GCS (glasgow coma scale ) E : 4 M : 6 V : 5, tidak ada tanda tanda
peningkatan TIK, tidak ada gangguan sistem persyarafan seperti ( kejang, pelo, mulut mlencong, dll ),
reflek fisiologis klien normal, tidak ada reflek patologis.

Sistem pencernaan, gigi lengkap tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatitis, ada lidah kotor pada klien, selara makan kurang baik karena adanya mual, klien tidak ada
diet atau makanan pantangan, klien mengalami mual dan tidak adanya muntah, tidak ada nyeri
didaerah perut, saat di palpasi hepar tidak teraba, abdomen saat dipalpasi terasa lembek, klien tidak
terpasang NGT, pola kebiasaan makan dirumah 3x sehari.

Eliminasi, saat di auskultasi menggunakan stetoskop bising usus terdengar 5 x/menit, tidak
ada tanda-tanda diare, klien tidak mengalami konstipasi dan tidak menggunakan laxatif, pola
kebiasaan BAB dirumah 1-2 dalam sehari.

Sistem endokrin, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas klien tidak berbau keton, tidak
ada poliuri, tidak ada polidipsi, tidak ada poliphagi, tidak adanya luka ganggren,
Sistem urogenital,

Perubahan pola kemih mengalami retensi dengan warna BAK kuning kental/coklat, klien
tidak mengalami distensi/ketegangan kandung kemih, klien tidak ada keluhan sakit pinggang dan
tidak menggunakan alat bantu berupa kateter.

Sistem integumen, turgor kulit klien tidak elastis, temperature kulit klien terasa hangat,
warna kulit klien pucat, keadaan kulit terlihat baik karena tidak adanya luka, tidak ada kelainan kulit,
kondisi kulit di daerah pemasangan infus baik, keadaan tekstur dan kebersihan rambut baik, pola
kebiasaan personal hygiene dirumah klien yaitu mandi 2x dalam sehari.

Sistem muskuloskeletal, klien tidak kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada (tulang,
sendi, dan kulit), klien tidak mengalami fraktur, tidak adanya kelainan bentuk tulang sendi dan
strukturtulang belakang, keadaan tonus otot

4444 4444

4444 4444

Data Tambahan (pemahaman tentang penyakit)

Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya yang diderita klien.

Data Penunjang

HB : 6,5 nilai normal (12-16)


Leukosit : 4,69 nilai normal (5-10)
MXD : 8 nilai normal (2-11)
Neutrofil : 66 nilai normal (50-70)
Trombosit : 171 nilai normal (150-450)
Hematokrit : 21,9 nilai normal (36-48)
Eritrosit : 3,50 nilai normal (4,5-5,5)
MCV : 62,6 nilai normal (82-92)
MCH : 186 nilai normal (27-31)
MCHC : 29,9 nilai normal (32-36)
AST (SGOT) : 153
ALT (SGPT) : 90
GDS : 105 nilai normal (80-140)
Golongan darah : O+
Penatalaksanaan
Klien di beri therapi pengobatan ranitidine 2x50 mg dalam 8cc Nacl 0,9% , paracetamol 3x 2
dalam sehari pada jam 06.00 14.00 21.00, klien mendapatkan ceftriaxone 1x2 dalam 100cc
Nacl 0,9% dengan tetesan 33 TPM, klien mendapatkan KSR 3x600 mg pada jam 06.00 14.00
21.00, dn klien terpasang infus RL/8 jam dengan kecepatan 20 tpm.

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif : Perubahan persepsi Menurunnya
Klien mengatakan jaringan perifer pengangkutan O2
badan terasa lemah, sekunder dari
sakit kepala, cepat penurunan sel sel darah
lelah dan pusing. sirkulasi

Data Obyektif :
Klien tampak lelah,
gelisah, warna kulit
pucat, kulit elastis,
ekstremitas dingin,
konjungtiva anemis.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 89/50
mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20
x/menit
Suhu : 37,8⁰C
Hasil lab:
Hb : 65
Leukosit : 4,69
Tromosit : 171
Hematokrit : 21,9
2. Data Subyektif : Nutrisi kurang dari Penurunan intake
Klien mengatakan kebutuhan tubuh
lemas, tidak nafsu
makan, mulut terasa
pahit dan mual.

Data Obyektif :
Klien terlihat lemas,
klien tidak
menghabiskan 1 porsi
makan, mulut kotor,
BB klien sebelum sakit
49 kg
BB setelah sakit 46 kg
3. Data Subyektif : Intoleransi aktivitas Ketidak seimbangan
Klien mengatakan antara suplai O2 ke
lemah, cepat lelah, jaringan.
dan aktivitas sehari-
hari terganggu

Data Obyektif :
Klien terlihat lemas,
aktivitas klien di
batasi.
Tanda tanda vital
TD : 89/58 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20
x/menit
Suhu : 36,0⁰C