You are on page 1of 40

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

A. Pengkajian

Nama Bayi : By.Ny. El BB/PB : 1600 gr / 54 cm

Jenis Kelamin : Laki-laki Apgar Score : 9

Tanggal Lahir/Usia : 11 Februari 2018 No.RM : 836821

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. REFLEKS

a. Moro : ya

b. Menggenggam : ya

c. Mengisap : ya

d. Menelan : ya,

2. TONUS/AKTIFITAS

a. Aktif : ya

Letargi : tidak

Kejang : tidak

b. Menangis Keras : ya

Lemah : ya

Melengking : tidak

Sulit Menangis : tidak

3. KEPALA/LEHER

a. Frontanel Anterior

Lunak : ya
Datar : tidak

Tegas : tidak

Menonjol : tidak

Cekung : tidak

b. Sutura Sagitalis

Tepat : tidak

Terpisah : ya

Menjauh : tidak

c. Gambaran Wajah

Simetris : ya

Asimetris : tidak

d. Molding

Caput Succedenum : tidak

Cephalo hematoma : tidak

e. Lingkar kepala : 27,5 cm

4. MATA

Bersih : ya

Sekret : tidak

5. THT

a. Telingan Normal : ya

Abnormal : tidak

b. Hidung Normal : ya

Abnormal : tidak
6. ABDOMEN

a. Lunak : ya

Tegas : tidak

Datar : ya

Kembung : tidak

b. Lingkar perut : 24 cm

c. Lingkar lengan : 7 cm

d. Liver

Kurang dari 2 cm : ya

Lebih dari 2 cm : tidak

7. TORAKS

a. Simetris : ya

Asimetris : tidak

b. Retraksi Derajat 1 :

Retraksi Derajat 2 :

Retraksi Derajat 3 :

Retraksi Derajat 4 :

c. Klavikula

Normal : ya

Abnormal : tidak

8. PARU-PARU

a. Suara Nafas Kanan Kiri Sama : ya

Suara Nafas Kanan Kiri Tidak Sama : tidak


b. Irama nafas : tidak teratur

c. Bunyi Nafas Semua di lapang paru

Terdengar : ya

Tidak Terdengar : tidak

Menurun : tidak

d. Suara Nafas :

Bersih : tidak

Ronchi : tidak

Rales : tidak

Sekresi : tidak

e. Frekuensi pernafasan : 65x/menit

f. Respirasi Spontan

Alat Bantu : ya (menggunakan CPAP}

9. JANTUNG

a. Bunyi Nafas : bronkovesikuler

b. Murmur : tidak

c. PMI : tidak

d. Waktu pengisian kapiler

Kurang dari 2 detik : ya

Lebih dari 2 detik : tidak

10. EKSTREMITAS

a. Gerakan Bebas : ya

Rom Terbatas : tidak


b.

NadiPerifer Keras Lemah Tidak ada

Brakhial Kanan -  -

Brakhial Kiri -  -

Femoral Kanan -  -

Femoral Kiri -  -

c. Umbilikal

a) Normal : ya

Abnormal : tidak

b) Inflamasi : tidak

Drainage : tidak

c) Ekstremitas atas

Normal : ya

Abnormal : tidak

d) Ekstremitas Bawah

Normal : ya

Abnormal : tidak

e) Panggul

Normal : ya

Abnormal : tidak
11. GENITAL

Laki-laki

Normal : ya

Abnormal : tidak

12. ANUS

Paten : ya

Imperforata : tidak

13. SPINA

Normal : ya

Abnormal : tidak

14. KULIT

a. Warna

Pink : ya

Pucat : ya

Jaundice : tidak

Sianosis pada Kuku : tidak

Sirkumoral : tidak

Periorbital : tidak

SeluruhTubuh : tidak

b. Kemerahan/Ras : ya

c. Tanda lahir : tidak


15. SUHU

a. Suhu Lingkungan

Penghangat radian : tidak

Pengatur Suhu : ya

Inkubator : ya suhu 29.2 – 35 0C

Suhu Ruang : tidak dikaji

Boks Terbuka : tidak

Suhu tubuh : 37,0 0C

Akral : dingin

DATA ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. “L”

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Kolaka Utara

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan : 5 kali

2. Bidan/Dokter : bidan dan dokter

3. Pendkes yang di dapat : ada ( pemeriksaan yang rutin,

perbanyak istirahat dan gizi yang seimbang )

4. HPHT : 29 Juli 2017

5. Kenaikan BB Selama Kehamilan :1 kg

6. Komplikasi Kehamilan : tidak ada


7. Komplikasi Obat : tidak ada

8. Obat-obatan yang di dapat : tidak ada

9. Riwayat hospitalisasi : tidak ada

10. Golongan darah ibu : golongan darah B

11. Kehamilan di rencanakan/tidak : ya

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : tidak pernah

2. Hepatitis : dapat

3. Chlamidia : tidak pernah

4. VDRL : tidak pernah

5. GO : tidak pernah

6. Herpes : tidak pernah

7. HIV : tidak pernah

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan : tidak diketahui

2. Lama Persalinan : tidak diketahui

3. Komplikasi Persalinan : tidak diketahui

4. Terapi yang di berikan :

Jenis dan jumlahnya : tidak diketahui

Lama Pemberian : tidak diketahui

5. Lama antara rupture vagina dan saat partus : tidak diketahui


6. Jumlah Cairan yang diberikan : tidak diketahui

7. Anastesi yang di berikan : tidak diketahui

8. Ada/tidak meconium : ada

CATATAN KELAHIRAN

1. Lama kala II :

2. Cara Melahirkan : normal

Pervaginam : ya

Bantuan forceps/vacuum ekstraksi : tidak

3. Tempat melahirkan

Rumah sakit/Rumah bersalin : RS Japan Harun Kolaka

Utara

Rumah : tidak

Tempat lain : tidak

4. Anastesi yang diberikan : tidak diketahui

5. Obat-obatan : tidak diketahui

6. Pola FHR : tidak diketahui

7. Presentasi : tidak ada

Distosia Bahu : tidak ada

Compund : tidak ada

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernafas dengan bantuan : ya

Tanpa Bantuan : tidak


2. Apgar score menit pertama :9

Menit Kelima : 10

3. Kebutuhan Resusitasi :

Jenis :

Lamanya :

4. Adanya Trauma Lahir : tida ada

5. Adanya Narcosis : tidak ada

6. Keluarnya urin : lancar

Keluarnya BAB : lancar

7. Responfisiologi/ perilaku yang bermakna :

8. Prosedur yang dilakukan

a. Aspirasi Gaster : ya

b. Suction Trakhea : tidak


RIWAYAT POST NATAL

1. Struktur Keluarga (Genogram) :

Genogram

58 56 65 60
GI
6

GII 17
29 25
9
27 28

GIII 4 2

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
? : Tidak Diketahui
: Pasien

GI : Nenek dan kakek pasien masih hidup, tidak ada riwayat penyakit yang sama

dialami seperti pasien

GII : Ayah pasien masih hidup dan mempunyai riwayat yang sama seperti yang

dialami pasien, Ibu pasien juga masih hidup dan tidak mempunyai riwayat

penyakit yang sama dialami pasien


GIII : Pasien meupakan anak ke2 dari 2 bersaudara pasien lahir normal dengan

prematur. Dan saat ini pasien di diagnose Sepsis dan sementara dirawat di ruang

NICU.

2. Antisipasi vs pengalaman yang nyata :

3. Budaya : indonesia

4. Suku :

5. Agama : islam

6. Bahasa Utama : Indonesia

7. Perencanaan Makanan Bayi : Susu Formula

8. Problem sosial yang penting : tidak ada

9. Hubungan orang tua dan bayi : harmonis (sering datang

berkunjung)

10. Orang terdekat yang bisa di hubungi : Ibu

11. Orang tua berespon terhadap penyakit :

Ya :+

Tidak :-

12. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi :

Ya :+

Tidak :

13. Anak Lain :

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Umur

Perempuan normal 4 tahun


Laki-laki normal 2 bulan

Data Tambahan:

Hasil pemeriksaan laboratoriu

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 9.70x10^3/µL

RBC 3.10x10^6/µL

HGB 8,7 g/dL

HCT 27.1 %

MCV 87,4 fL

MCH 28,1 pg

MCHC 32,1 g/dL

PLT 258x10^3/µL

LYM% -16,1%

MXD% 40,7%

NEUT% 27.0%

LYM# 50.0%
0,0X10^3/µL
MXD#

NEUT# 2.662X10^3/µL
RDW
11.3X10^3/µL
PDW
10,6 fl
MPV

P-LCR 29,3 %
Kesan : Anemia

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 3,8 3,5 – 5,0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 3,8 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l

Kesan : -

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN


RUJUKAN
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Cara Pemeriksaan Automatik -
Sample Darah -
Kultur Bahan Lain Tidak ada -
pertumbuhan bakteri
aerob
KESAN / SARAN :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN


RUJUKAN
HEMATOLOGI
Anemia
Eritrosit Nomostik normokrom, anisositosis,
ovalosit (+), benda inklusi (-),
normoblast (-)
Leukosit Jumlah cukup, PMN > Limfosit,
morfologi normal, sel muda (-)
Trombosit Jumlah cukup, giant trombosit (+)
Kesan/Saran ADT Dalam Batas Normal
Hematologi Lain 10
Rasio IT
KESAN / SARAN :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN


RUJUKAN
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
CRP Kuantitatif 4.4 <5 mg/l
Prokalsitonin 0.30 < 0.05 mg /ml

KESAN / SARAN:

TERAPI OBAT

1) Fluconazole 10 mg / 24 jam / iv
2) Meropenem 32 mg / 8 jam / iv
3) Propanolol 0,4 mg / 12 jam / OGT
4) Spironolaktan 1,5 mg / 12 / OGT

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Pasien masuk RS DR Wahidin Sudirohusodo saat 1 bulan setelah dilahirkan, pasien

rujukan dari RS Japan Harun Kolaka Utara, Pasien dirujuk dengan diagnosa Bayi Berat

Lahir Rendah, Penyakit Jantung Bawaan. Dengan adanya hasil pemeriksaan

laboratorium, pasien di diagnosa Sepsis. Saat ini pasien di rawat di ruang NICU

(Neonatus Intensive Care Unit).


B. Pengelompokan Data

Data objektif :

Mengisap : ya
Menelan : ya
BB/PB saat dikaji : 1845 gr Nilai normal : 2500-3500 gr
PB : 55 cm Nilai normal : 45 – 50 cm
Lingkar kepala : 27,5 cm Nilai normal : 33-35 cm

Lingkar perut : 24 cm Nilai normal : 31 – 35 cm

Lingkar dada : 25 cm Nilai normal : 30 – 38 cm

LLA : 7 cm Nilai normal : 11- 15 cm


Suhu tubuh : 37,0 0 C
HR :166 X/menit
Akral : dingin
Terpasang infus dextrose 10% 8,8 cc permenit ( infus pump )
Terpasang Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP )

C. Analisa Data

NO DATA MASALAH

1 DO :

1. Terpasang CPAP
2. Pernafasan 65 x/m
3. SpO2 : 96 x/m
ketidakefektifan pola nafas
4. Down score (3)
a. Frekuensi nafas : > 60 (1)
b. Retraksi dada : ringan (1)
c. Sianosis : tidak ada (0)
d. Air entry : penurunan ringan udara
masuk (1)
e. Merintih : tidak (0)

2 DO:

a. By. Ny. L nampak kecil


Ketidakseimbangan nutrisi
b. Tinggi badan : 55 cm
c. Berat badan : 1845 gram kurang dari kebutuhan
d. LLA : 7 cm tubuh
e. Lingkar dada : 25 cm
f. Lingkar perut : 24 cm
g. Terpasang OGT untuk decompresi
3 DO :

a. Nampak terpasang konekta untuk


injeksi
Resiko infeksi
b. Gangguan integritas kulit
c. Kulit nampak kering

4 DO :
a. Jenis kelamin bayi laki-laki
b. Umur 2 bulan 27 hari
Resiko jatuh
c. Nampak dirawat dalam incubator
d. Nampak sakit.
D. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan


NANDA 2015 – 2017
16 April 2018
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d apnea
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00032
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
16 April 2018
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
pemasukan yang tidak adekuat
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode : 00002
16 April 2018
3. Resiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
16 April 2018
4. Resiko Jatuh
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00155
E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan


No
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d apnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 3 x 24 jam diharapakan pasien
1. Monitor vital sign
akan menunjukan :
2. Monitor respirasi dan status O2
a. Status pernafasan : Kepatenan jalan
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
napas
4. Informasikan pada pasien dan keluarga
b. Status pernafasan Ventilasi
tentang tehnik relaksasi untuk
c. Hidrasi
memperbaiki pola nafas
Dengan kriteria hasil:
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
a. Frekuensi pernafasan deviasi berat tambahan
dari kisaran normal menjadi tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Penggunaan otot bantu pernafasan
dari sangat berat menjadi tidak ada
c. Tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
2. Ketidakkseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Timbang berat badan bayi saat

dari kebutuhan tubuh berhubungan selama 3 x24 jam,diharapkan pasien: menerima di ruangan perawatan dan

dengan pemasukan makanan tidak setelah itu setiap hari.


a. Peningkatan berat badan 20-30
adekuat 2. Auskultasi bising usus, perhatikan
gr/hari
adanya distensi abdomen, adanya
b. Mempertahankan berat badan
tangisan lemah yang diam bila

dirangsang oral diberikan dan perilaku

menghisap.

3. Lakukan pemberian ASI awal dengan

5-15 ml, kemudian dextrose dan air

sesuai protokol rumah sakit

3. Resiko Infeksi
Setelah dilakuakan tindakan 3 x 24 jam Kontrol Infeksi
, tidak adanya tanda-tanda infeksi
1. Batasi jumlah pengunjung
dengan Kriteria hasil : 2. Ganti peralatan perawatan perpasien
sesuai protocol institusi
Status Imunitas
3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
1. 070207 Suhu tubuh tidak terganggu tangan pada saat memasuki dan

2. 070208 Integritas kulit tidak meninggalkan ruangan pasien

terganggu 4. Cuci tangan sebelum dan setelah


kegiatan perawatan pasien
3. 070201 Infeksi berulang tidak ada
5. Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
6. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
instruksi dokter.
8. Monitor tanda – tanda vital
4 Resiko Jatuh
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam , Pencegahan jatuh
bayi tidak jatuh selama perawatan
1. Identifikasi karakteristik dari lingkungan
dengan Kriteria hasil :
yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh
Kontrol Risiko 2. Kunci kursi roda, tempat tidur atau
brankar yang digunakan pasien.
1. 190220 Mengidentifikasi faktor
3. Berikan penanda untuk memberikan
risiko secara konsistensi
peringatan pada staff bahwa pasien
menunjukkan.
berisiko tinggi jatuh.
2. 190202 Memonitor faktor resiko di
lingkungan secara konsistensi
menunjukkan.

3. 190205 Menyesuaikan strategi


control risiko secara konsistensi
menunjukkan
F. Implementasi Keperawatan

Senin, 16 April 2018

Diagnosa Keperawatan
No. Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d 12.00 S:-


apnea 1. Memonitor vital sign
O:
Hasil : suhu : 37,5oC, P : 60x/m, HR : 158 x/m
SpO2 : 92 x/m 1. P : 60 x/m
2. Memonitor respirasi dan status O2 2. SpO2 : 92 x/m
Hasil : P : 60x/m, SpO2 : 92 x/m
A : masalah belum teratasi
3. Mempertahankan jalan nafas yang paten
Hasil : terpasang O2 0,5 liter P : lanjutkan intervensi

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara 1. Monitor vital sign


tambahan 2. Monitor respirasi dan
Hasil : tidak ada suara tambahan status O2
3. Pertahankan jalan nafas
yang paten
4. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
2. Ketidakkseimbangan nutrisi 12.30 1. Menimbang berat badan bayi saat menerima S : -
kurang dari kebutuhan tubuh di ruangan perawatan dan setelah itu setiap
O:
berhubungan dengan hari.
pemasukan makanan tidak Hasil : 1. BB : 1845 gr

adekuat BB : 1845 gr A : masalah belum teratasi


2. Mengauskultasi bising usus, perhatikan
P : lanjutkan intervensi
adanya distensi abdomen, adanya tangisan
lemah yang diam bila dirangsang oral 1. Timbang berat badan
diberikan dan perilaku menghisap. bayi saat menerima di
Hasil: ruangan perawatan dan
Bising usus terdengar aktif setelah itu setiap hari.
3. Penatalaksanaan pemberian ASI melalui oral 2. Auskultasi bising usus,
kemudian dextrose dan air sesuai protokol perhatikan adanya distensi
rumah sakit. abdomen, adanya tangisan
Hasil: lemah yang diam bila
Cairan dextrose 10 % 8,8 cc/ menit dirangsang oral diberikan
dan perilaku menghisap.
3. Lakukan pemberian makan
oral awal dengan 5-15 ml
air steril, kemudian
dextrose dan air sesuai
protokol rumah sakit,
berlanjut pada formula
untuk bayi yang makan
melalui botol.
3. Resiko Infeksi 1. Mengganti peralatan perawatan perpasien S : -
12.10
sesuai protokol institusi
O:
Hasil : Peralatan yang digunakan berbeda
dengan pasien lainnya. 1. Nampak terpasang

2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan konekta pada tangn kiri

perawatan pasien 2. Tidak nampak adanya


Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan tanda-tanda infeksi
handrab dan handwash sebelum dan
3. Tanda - tanda vital :
setelah melakukan tindakan kepada
pasien. Suhu : 37,5 ºC
3. Memakai sarung tangan sebagaimana Heart Rate : 158 x/menit
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan SpO2 : 93 %
universal
Pernafasan : 60 x/menit
Hasil : Memakai sarung tangan ketika
melakukan perawatan kepada pasien. A : Resiko infeksi teratasi

4. Membatasi jumlah pengunjung P : Pertahankan intervensi


Hasil : Pasien hanya sering dijenguk oleh
1. Batasi jumlah pengunjung
ayahnya
2. Ganti peralatan perawatan
5. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci
perpasien sesuai protocol
tangan pada saat memasuki dan
institusi
meninggalkan ruangan pasien
3. Anjurkan pengunjung
Hasil : Keluarga pasien selalu mengikuti
untuk mencuci tangan pada
anjuran
saat memasuki dan
6. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
meninggalkan ruangan
Hasil : Melaksanakan pemberian susu sesuai
pasien
instruksi dari dokter.
4. Cuci tangan sebelum dan
7. Memonitor tanda – tanda vital
setelah kegiatan perawatan
Hasil :
pasien
Suhu : 37,5 ºC
Heart Rate : 158 x/menit 5. Pakai sarung tangan
SpO2 : 92 % sebagaimana dianjurkan
Pernafasan : 60 x/menit oleh kebijakan pencegahan
universal
6. Tingkatkan intake nutrisi
yang tepat
7. Monitor tanda – tanda vital
4. Resiko jatuh 12.40 1. Mengidentifikasi karakteristik dari S : -
lingkungan yang mungkin meningkatkan O :
potensi jatuh
1. Roda inkubator terkunci
Hasil : Pasien dirawat dalam inkubator
2. Mengunci kursi roda, tempat tidur atau 2. Terpasang tanda resiko

brankar yang digunakan pasien. jatuh pada incubator

Hasil : Mengunci roda inkubator pasien A : Risiko Jatuh teratasi


3. Memberikan penanda untuk memberikan P : Pertahankan Intervensi
peringatan pada staff bahwa pasien berisiko
1. Kunci kursi roda, tempat
tinggi jatuh.
tidur atau brankar yang
Hasil : Terpasang segitiga kuning atau
digunakan pasien.
penanda resiko jatuh pada inkubator
pasien 2. Berikan penanda untuk
memberikan peringatan
pada staff bahwa pasien
berisiko tinggi jatuh.
Selasa, 17 April 2018

Diagnosa Keperawatan
No. Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d 16.00 S:-


apnea
O:
1. Memonitor vital sign
Hasil : suhu : 37,3oC, P : 103x/m, HR : 166 1. P : 97 x/m
x/m SpO2 : 98 x/m 2. SpO2 : 98 x/m
2. Memonitor respirasi dan status O2
A : masalah belum teratasi
Hasil : P : 97x/m, SpO2 : 98 x/m
3. Mempertahankan jalan nafas yang paten P : lanjutkan intervensi

Hasil : terpasang O2 0,5 liter 1. Monitor vital sign


4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara 2. Monitor respirasi dan
tambahan status O2
Hasil : tidak ada suara tambahan 3. Pertahankan jalan nafas
yang paten
4. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
2. Ketidakkseimbangan nutrisi 16.40
1. Menimbang berat badan bayi saat menerima S : -
kurang dari kebutuhan tubuh
di ruangan perawatan dan setelah itu setiap O :
berhubungan dengan
hari.
pemasukan makanan tidak 1. BB : 1845 gr
Hasil :
adekuat A : masalah belum teratasi
BB : 1845 gr
2. Mengauskultasi bising usus, perhatikan P : lanjutkan intervensi
adanya distensi abdomen, adanya tangisan
1. Timbang berat badan bayi
lemah yang diam bila dirangsang oral
saat menerima di ruangan
diberikan dan perilaku menghisap.
perawatan dan setelah itu
Hasil:
setiap hari.
Bising usus terdengar aktif
2. Auskultasi bising usus,
3. Penatalaksanaan pemberian ASI melalui oral
perhatikan adanya distensi
kemudian dextrose dan air sesuai protokol
abdomen, adanya tangisan
rumah sakit.
lemah yang diam bila
Hasil:
dirangsang oral diberikan
Cairan dextrose 10 % 8,8 cc/ menit
dan perilaku menghisap.
3. Lakukan pemberian makan
oral awal dengan 5-15 ml
air steril, kemudian
dextrose dan air sesuai
protokol rumah sakit,
berlanjut pada formula
untuk bayi yang makan
melalui botol.
3. Resiko infeksi 16.20 1. Mengganti peralatan perawatan perpasien S : -
sesuai protokol institusi
O:
Hasil : Peralatan yang digunakan berbeda
dengan pasien lainnya. 1. Nampak terpasang

2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan konekta pada tangn kiri

perawatan pasien 2. Tidak nampak adanya


Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan tanda-tanda infeksi
handrab dan handwash sebelum dan
3. Tanda - tanda vital :
setelah melakukan tindakan kepada
pasien. Suhu : 37,3 ºC
3. Memakai sarung tangan sebagaimana Heart Rate : 166 x/menit
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal SpO2 : 198 %
Hasil : Memakai sarung tangan ketika
Pernafasan : 103 x/menit
melakukan perawatan kepada pasien.
4. Membatasi jumlah pengunjung A : Resiko infeksi teratasi

Hasil : Pasien hanya sering dijenguk oleh P : Pertahankan intervensi


ayahnya
1. Batasi jumlah pengunjung
5. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci
2. Ganti peralatan perawatan
tangan pada saat memasuki dan
perpasien sesuai protocol
meninggalkan ruangan pasien
institusi
Hasil : Keluarga pasien selalu mengikuti
3. Anjurkan pengunjung untuk
anjuran
mencuci tangan pada saat
6. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
memasuki dan
Hasil : Melaksanakan pemberian susu sesuai
meninggalkan ruangan
instruksi dari dokter.
pasien
7. Memonitor tanda – tanda vital
4. Cuci tangan sebelum dan
Hasil :
setelah kegiatan perawatan
Suhu : 37,3 ºC
pasien
Heart Rate : 166 x/menit
5. Pakai sarung tangan
SpO2 : 98 %
Pernafasan : 103 x/menit sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan
universal
6. Tingkatkan intake nutrisi
yang tepat
7. Monitor tanda – tanda vital
4. Resiko jatuh 08.50 1. Mengidentifikasi karakteristik
dari S : -
lingkungan yang mungkin meningkatkan O :
potensi jatuh
1. Roda inkubator terkunci
Hasil : Pasien dirawat dalam inkubator
2. Mengunci kursi roda, tempat tidur atau 2. Terpasang tanda resiko
brankar yang digunakan pasien. jatuh pada incubator
Hasil : Mengunci roda inkubator pasien
A : Risiko Jatuh teratasi
3. Memberikan penanda untuk memberikan
P : Pertahankan Intervensi
peringatan pada staff bahwa pasien berisiko
tinggi jatuh. 1. Kunci kursi roda, tempat

Hasil : Terpasang segitiga kuning atau tidur atau brankar yang

penanda resiko jatuh pada inkubator pasien digunakan pasien.


2. Berikan penanda untuk
memberikan peringatan
pada staff bahwa pasien
berisiko tinggi jatuh.
Jumat, 18 April 2018

Diagnosa Keperawatan
No. Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d 08.00 S:-


apnea
O:
1. Memonitor vital sign
Hasil : suhu : 37,5oC, P : 87x/m, HR : 160 x/m 1. P : 87 x/m
SpO2 : 91 x/m 2. SpO2 : 91 x/m
2. Memonitor respirasi dan status O2
A : masalah belum teratasi
Hasil : P : 87x/m, SpO2 : 91 x/m
3. Mempertahankan jalan nafas yang paten P : lanjutkan intervensi

Hasil : terpasang O2 0,5 liter 1. Monitor vital sign


4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara 2. Monitor respirasi dan
tambahan status O2
Hasil : tidak ada suara tambahan 3. Pertahankan jalan nafas
yang paten
4. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
2. Ketidakkseimbangan nutrisi 08.30
1. Menimbang berat badan bayi saat menerima S : -
kurang dari kebutuhan tubuh
di ruangan perawatan dan setelah itu setiap O :
berhubungan dengan
hari.
pemasukan makanan tidak 1. BB : 1845 gr
Hasil :
adekuat A : masalah belum teratasi
BB : 1845 gr
2. Mengauskultasi bising usus, perhatikan P : lanjutkan intervensi
adanya distensi abdomen, adanya tangisan
1. Timbang berat badan bayi
lemah yang diam bila dirangsang oral
saat menerima di ruangan
diberikan dan perilaku menghisap.
perawatan dan setelah itu
Hasil:
setiap hari.
Bising usus terdengar aktif
2. Auskultasi bising usus,
3. Penatalaksanaan pemberian ASI melalui oral
perhatikan adanya distensi
kemudian dextrose dan air sesuai protokol
abdomen, adanya tangisan
rumah sakit.
lemah yang diam bila
Hasil:
dirangsang oral diberikan
Cairan dextrose 10 % 7,6 cc/ menit
dan perilaku menghisap.
3. Lakukan pemberian makan
oral awal dengan 5-15 ml
air steril, kemudian
dextrose dan air sesuai
protokol rumah sakit,
berlanjut pada formula
untuk bayi yang makan
melalui botol.
3. Resikoinfeksi 06.20 1. Mengganti peralatan perawatan perpasien S : -
sesuai protokol institusi
O:
Hasil : Peralatan yang digunakan berbeda
dengan pasien lainnya. 1. Nampak terpasang

2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan konekta pada tangn kiri

perawatan pasien 2. Tidak nampak adanya


Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan tanda-tanda infeksi
handrab dan handwash sebelum dan
3. Tanda - tanda vital :
setelah melakukan tindakan kepada
pasien. Suhu : 37,5 ºC
3. Memakai sarung tangan sebagaimana Heart Rate : 160 x/menit
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal SpO2 :91 %
Hasil : Memakai sarung tangan ketika
Pernafasan : 87 x/menit
melakukan perawatan kepada pasien.
4. Membatasi jumlah pengunjung A : Resiko infeksi teratasi

Hasil : Pasien hanya sering dijenguk oleh P : Pertahankan intervensi


ayahnya
1. Batasi jumlah pengunjung
5. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci
2. Ganti peralatan perawatan
tangan pada saat memasuki dan
perpasien sesuai protocol
meninggalkan ruangan pasien
institusi
Hasil : Keluarga pasien selalu mengikuti
3. Anjurkan pengunjung
anjuran
untuk mencuci tangan
6. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
pada saat memasuki dan
Hasil : Melaksanakan pemberian susu sesuai
meninggalkan ruangan
instruksi dari dokter.
pasien
7. Memonitor tanda – tanda vital
4. Cuci tangan sebelum dan
Hasil :
setelah kegiatan perawatan
Suhu : 37,5 ºC
pasien
Heart Rate : 160 x/menit
5. Pakai sarung tangan
SpO2 : 91 %
Pernafasan : 87 x/menit sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan
universal
6. Tingkatkan intake nutrisi
yang tepat
7. Monitor tanda – tanda
vital
4. Resiko jatuh 1. 08.50 Mengidentifikasi karakteristik
dari S : -
lingkungan yang mungkin meningkatkan O :
potensi jatuh
1. Roda inkubator terkunci
Hasil : Pasien dirawat dalam inkubator
2. Mengunci kursi roda, tempat tidur atau 2. Terpasang tanda resiko
brankar yang digunakan pasien. jatuh pada incubator
Hasil : Mengunci roda inkubator pasien
A : Risiko Jatuh teratasi
3. Memberikan penanda untuk memberikan
P : Pertahankan Intervensi
peringatan pada staff bahwa pasien berisiko
tinggi jatuh. 1. Kunci kursi roda, tempat

Hasil : Terpasang segitiga kuning atau tidur atau brankar yang

penanda resiko jatuh pada inkubator pasien digunakan pasien.


2. Berikan penanda untuk
memberikan peringatan
pada staff bahwa pasien
berisiko tinggi jatuh.