PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK PELAYANAN RAWAT JALAN

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah pemberi pelayanan adalah dokter?

2 Apakah petugas menggunakan APD?

3 Apakah pasien mengisi format tentang kepuasan pelanggan ?

Compliance rate (CR) ........ x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK RUANG TINDAKAN

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah ada kejadian infeksi pasca tindakan penjahitan luka?

2 Apakah petugas menggunakan APD?

3 Apakah pasien mengisi format tentang kepuasan pelanggan ?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK BP GIGI

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah penatalaksanaan pelayanan sesuai SOP?

2 Apakah petugas menggunakan APD?

3 Apakah pasien mengisi format kepuasan pelanggan?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK KB

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah prosentase tindakan KB dilakukan oleh tenaga bidan yang
terlatih?

2 Apakah petugas menggunakan APD?

3 Apakah pasien mengisi format kepuasan pelanggan?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK FARMASI

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah waktu tunggu pelayanan obat non racikan kurang lebih 20
menit?

2 Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan non OAT kurang

lebih 25 menit?

3 Apakah pasien mengisi format kepuasan pelanggan?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK GIZI

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah ada kejadian kesalahan pemberian diet pasien?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK KONSELING

No Kegiatan Ya Tidak
1 Kunjungan ulang pada pasien yang di rujuk ke Ruang
Konseling dengan kasus yang sama
2 Apakah pasien mengisi format kepuasan pelanggan?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK REKAM MEDIS

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah waktu penyediaan dokumen rekam medis kurang dari 10
menit?
2 Apakah rekam medis di simpan kembali setelah pelayanan?

3 Apakah rekam medis di isi sampai soap?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Kec. Gunung jati Cirebon Telp. 0231-8228618
E-mail: mayung.pkm@gmail.com Kode Pos: 45151

DAFTAR TILIK LABORATORIUM

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan laboratorium
lebih dari 140 menit?
2 Apakah petugas menggunakan APD?

3 Apakah hasil labooratorium di tulis nilai normalnya?

4 Apakah pasien mengisi format kepuasan pelanggan?

Compliance rate (CR) x 100% =

PELAKSANA
MONITORING PEMANTAUAN KLINIK GIGI PELAYANAN KLINIS
SECARA KUALITATIF
Tanggal :

Tempat :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah penatalaksanaan pelayanan sesuai SOP?

2 Apakah petugas menggunakan APD?

3 Apakah pasien mengisi format kepuasan pelanggan?

Jumlah

Compliance rate (CR) ...2/9 x 100% = 22,2 %

Penanggung Jawab UKP

dr. Feronila Pardede

NIP 19821001 201412 2 001