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DECLARACIÓN JURADA

(PARA PERSONA JURÍDICA EN HOJA MEMBRETADA)

Lima, 30 de marzo de 2017

Yo, Haga clic aquí para escribir texto., identificado(a) con Elija un elemento. N° Haga clic aquí
para escribir texto., en mi calidad de Representante Legal de la empresa Haga clic aquí para
escribir texto., con RUC N° Haga clic aquí para escribir texto., con domicilio legal de mi
representada en Haga clic aquí para escribir texto., con carácter de DECLARACIÓN JURADA y en
calidad de Elija un elemento. de lo(s) título(s) cuya(s) reserva(s) de número(s) de registro de
Depósito Legal solicitáramos; afirmamos, que el(los) Certificado(s) Provisional(es) de Depósito Legal
N° Haga clic aquí para escribir texto., no ha(n) sido utilizado(s), ni se utilizará(n) en ninguna
publicación futura, por motivo(s) de: Haga clic aquí para escribir texto.; por lo que solicitamos su
anulación respectiva.

DECLARO, que lo expresado precedentemente es verdad, al amparo de lo dispuesto en la Ley Nº


27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la verificación y/o fiscalización
posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar, y en caso de incurrir en falsedad, a las
sanciones administrativas, civiles o penales, correspondientes, conforme a lo dispuesto en el numeral
1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, firmando la presente en señal de conformidad.

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FIRMA
DECLARACIÓN JURADA
(PARA PERSONA NATURAL)

Lima, 30 de marzo de 2017

Yo, Haga clic aquí para escribir texto., identificado(a) con Elija un elemento. N° Haga clic aquí
para escribir texto., domiciliado en Haga clic aquí para escribir texto., con carácter de
DECLARACIÓN JURADA y en calidad de Elija un elemento. de lo(s) título(s) cuya(s) reserva(s) de
número(s) de registro de Depósito Legal solicitara; afirmo, que el(los) Certificado(s) Provisional(es) de
Depósito Legal N° Haga clic aquí para escribir texto., no ha(n) sido utilizado(s), ni se utilizará(n) en
ninguna publicación futura, por motivo(s) de: Haga clic aquí para escribir texto.; por lo que solicito
su anulación respectiva.

DECLARO, que lo expresado precedentemente es verdad, al amparo de lo dispuesto en la Ley Nº


27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la verificación y/o fiscalización
posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar, y en caso de incurrir en falsedad, a las
sanciones administrativas, civiles o penales, correspondientes, conforme a lo dispuesto en el numeral
1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, firmando la presente en señal de conformidad.

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