PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. IIN TRILISTIYANTI NUGRAHANI,
b. NIP 19801024 200604 2 029
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata ( III/c )
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Pantai Hambawang Kec. LAS
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. SRI RUDIYANTO
b. NIP. 19750505 200903 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata ( III/c )
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Pantai Hambawang
e. Unit Organisasi Puskesmas Pantai Hambawang Kec. LAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. H. KUSUDIARTO,M.AP
b. NIP. 19630801 199003 1 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 90.72 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat baik
2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 84 Baik
5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 430
8. Nilai Rata-rata 86.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 86.00 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
5

Tanggal, ................................
GERI SIPIL

BER 2014

I NUGRAHANI,
604 2 029
III/c )
Muda
mbawang Kec. LAS

YANTO
903 1 005
III/c )
antai Hambawang
mbawang Kec. LAS

ARTO,M.AP
003 1 007
Muda (IV/c)
b. Hulu Sungai Tengah
Hulu Sungai Tengah
JUMLAH
54.43

34.40
88.83
(Baik)
ggal, ................................
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 10 pasien 100 12 BL -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patulogis kegawatdaruratan
kebidanan 0.01 10 pasien - - - -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan 0.01 10 pasien - - - -

4 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium pengambilan sekret vagina 0.003 10 pasien 100 12 BL -
5 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium pengambilan sekret cervix 0.003 10 pasien - - - -
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 0.01 10 pasien - - - -

7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan 0.01 10 pasien 100 12 BL -

8 Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada Kasus Patologis

kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 pasien 100 12 BL -

9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan alat dan obat kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 pasien 100 12 BL -

10 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology&obsetri pada Kasus sedang 0.005 10 pasien 100 12 BL -
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Patologis Kegawatdaruratan
kebidanan 0.06 10 pasien 100 12 BL -

12 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan 0.013 10 pasien 100 12 BL -

13 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis Bermasalah 0.05 10 pasien 100 12 BL -
14 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 2 10 pasien 100 12 BL -
15 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
0.06 10 pasien 100 12 BL -

16 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis

kegawatdaruratan kebidanan 0.02 10 pasien 100 12 BL -

17 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah 0.05 10 pasien - - - -
18 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan 0.02 10 pasien 100 12 BL -

19 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas 0.01 laporan - - - -

20 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua tim kebidanan 0.007 laporan 100 12 BL -
21 Melaksanakan tugas sebagai Penanggungjawab Puskesmas 0.008 10 pasien 100 12 BL -
22 Melaksanakan tugas sebagai Penanggungjawab Puskesmas tugas sore dan malam 0.001 10 pasien 100 12 BL -
23 Melaksanakan tugas jaga/shif ditempat/rumah sakit 0.16 10 kasus 100 12 BL -
24 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0.04 10 kasus 100 12 BL -
25 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien 0.16 10 pasien 100 12 BL -
26 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masyarakat/kelompok 0.05 10 pasien - - - -
27 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan ditingkat Desa/kecamatan 0.03 10 pasien 100 12 BL -
28 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan ditingkat kabupaten/kota 0.03 10 pasien - - - -
29 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada Tingkat Kabupaten/Kota 0.03 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509
30 Melaksanakan audit matenal dan perinatal 0.06 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509

JUMLAH 0.000 0.000

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Sebagi Bendahara 1

2 Mengikuti Pelatihan 1
Nilai Capaian SKP
 REALISASI PENGHITU NILAI
Kual/Mu NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
tu
9 10 11 12 13 14

10 pasien 12 BL

10 pasien - - -

10 pasien - - -

10 pasien 12 BL -

10 pasien - - -

10 pasien - - -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -
10 pasien 12 BL -
10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien - - -

10 pasien 12 BL -

laporan - - -

laporan 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 kasus 12 BL -

10 kasus 12 BL -

10 pasien 12 BL -

10 pasien - - -

10 pasien 12 BL -

10 pasien - - -

Err:509 ### ### -

Err:509 ### ### -

1 1

1 1
 2.00
(Buruk)

Barabai 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. SRI RUDIYANTO

19750505 200903 1 005
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. SRI RUDIANTO 1 Nama dr. DESSY ZUANITA LESTARI
2 NIP 19750505 2009 2 NIP 19801202 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / IIIc
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan DOKTER MUDA
5 Unit Kerja PUSKESMAS PANTAI HAMBAWANG 5 Unit Kerja PUSKESMAS PANTAI HAMBAWANG
REALISASI
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pelayanan medik konsul pertama 0.005 Kegiatan 100 12 BL

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
0.01 10 Kegiatan 100 12 BL

3 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan

0.01 10 Kegiatan 100 12 BL

4 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh dokter umum 0.003 Klien/pasien 100 12 BL
5 Melakukan tindakan spesialistik komplek tingkat I 0.003 Klien/pasien 100 12 BL
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
0.01 10 Kegiatan 100 12 BL

7 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang

0.01 10 Kegiatan 100 12 BL

8 Melakukan kunjungan (visite) kepad apasien rawat inap

0.02 10 rencana 100 12 BL

9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

0.02 10 Kegiatan 100 12 BL

10 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.005 Kegiatan 100 12 BL

11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
0.06 10 Kegiatan 100 12 BL

12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

0.013 10 klien/pasien 100 12 BL

13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.05 10 Rujukan 100 12 BL

14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 10 Rujukan 100 12 BL
 15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
0.06 10 Laporan 100 12 BL

16 Melakukan pelayanan keluarga berencana

0.02 10 Laporan 100 12 BL

17 Melakukan pelayanan imunisasi 0.05 10 Laporan 100 12 BL

18 Melakukan pelayanan gizi 0.02 10 Laporan 100 12 BL
19 Mengolah data dalam rangka pengamatan pengamatan epidemiologi penyakit 0.01 tiap semester 100 12 BL
20 Melakukan penyuluhan medik 0.007 tiap kegiatan 100 12 BL
21 Melaksanakan tugas sebagai Penanggungjawab Puskesmas 0.008 tiap semester 100 12 BL
22 Melaksanakan tugas sebagai Penanggungjawab Puskesmas tugas sore dan malam
0.001 tiap semester 100 12 BL
23 Melaksanakan tugas jaga/shif ditempat/rumah sakit 0.16 tiap 8 Jam 100 12 BL
24 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0.04 tiap kali 100 12 BL
25 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien 0.16 tiap 8 Jam 100 12 BL
26 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masyarakat/kelompok 0.05 laporan 100 12 BL
27 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan ditingkat Desa/kecamatan 0.03 laporan 100 12 BL
28 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan ditingkat kabupaten/kota 0.03 laporan 100 12 BL
29 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada Tingkat Kabupaten/Kota 0.03 laporan 100 12 BL
30 Melaksanakan audit matenal dan perinatal 0.06 laporan 100 12 BL

Barabai, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 LESTARI
004

AI HAMBAWANG

BIAYA

-
-
 -

-
-
-

-
-

-
-
-
-

uari 2014
il Yang Dinilai
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. SRI RUDIYANTO 1 Nama dr. DESSY ZUANITA LESTARI
2 NIP 19750505 200903 1 005 2 NIP 19801202 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ( III/c ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ( III/c )
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pantai Hambawang 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Pantai Hambawang Kec. LAS 5 Unit Kerja Puskesmas Pantai Hambawang Kec. LAS
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pelayanan medik konsul pertama 0.022 13.200 6000 10 pasien 100 12 BL
2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 0.04 0.000 0 10 pasien - - -
3 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 0.04 0.000 0 10 pasien - - -
4 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh dokter umum 0.3 11.400 380 10 pasien 100 12 BL
5 Melakukan tindakan spesialistik komplek tingkat I 0.3 0.000 0 10 pasien - - -
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.06 0.000 0 10 pasien - - -
7 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 0.07 2.660 380 10 pasien 100 12 BL
8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.03 4.500 1500 10 pasien 100 12 BL
9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.03 0.075 25 10 pasien 100 12 BL
10 Melakukan pemulihan mental tingkat I 0.1 0.800 80 10 pasien 100 12 BL
11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.04 34.400 8600 10 pasien 100 12 BL
12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.1 7.000 700 10 pasien 100 12 BL
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.019 12 10 pasien 100 12 BL
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 1.136 710 10 pasien 100 12 BL
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 4.640 2900 10 pasien 100 12 BL
16 Melakukan pelayanan keluarga berencana 0.016 0.208 130 10 pasien 100 12 BL
17 Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 0.000 0 10 pasien - - -
18 Melakukan pelayanan gizi 0.018 2.250 1250 10 pasien 100 12 BL
 19 Mengolah data dalam rangka pengamatan pengamatan epidemiologi penyakit 0.02 0.000 0 laporan - - -
20 Melakukan penyuluhan medik 0.4 16.000 40 laporan 100 12 BL
21 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 16.000 8000 10 pasien 100 12 BL
22 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 1.480 370 10 pasien 100 12 BL
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar dan keluar 0.05 5.000 1000 10 kasus 100 12 BL
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 5.280 880 10 kasus 100 12 BL
25 Menguji kesehatan individu 0.06 3.120 520 10 pasien 100 12 BL
26 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.06 0.000 0 10 pasien - - -
27 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.05 0.125 25 10 pasien 100 12 BL
28 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I 0.1 0.000 0 10 pasien - - -
29 Menjadi saksi ahli 0.01 0.000 0 tiap kali - - -
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.04 0.000 0 tiap kali - - -
31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium 0.06 0.000 0 tiap kali - - -
32 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.012 0.000 0 tiap kali - - -
33 Melakukan tugas jaga di tempat / rumah sakit 0.16 30.000 1500 tiap 8 jam 100 12 BL
34 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0 0.000 0 tiap kali - - -
35 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sedang 0.03 0.000 0 10 kali - - -

JUMLAH 159.293

Barabai, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. SRI RUDIYANTO dr. DESSY ZUANITA LESTARI

19750505 200903 1 005 19801202 201101 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TA LESTARI
004

Hambawang Kec. LAS

BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
 -
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

uari 2014
il Yang Dinilai

TA LESTARI
101 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melakukan pelayanan medik konsul pertama 0.022 17.600 8000 10 pasien 100 12 BL - 17.552 7978
2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 0.04 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
3 Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 0.04 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
4 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh dokter umum 0.3 11.400 380 10 pasien 100 12 BL - 10.800 360
5 Melakukan tindakan spesialistik komplek tingkat I 0.3 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.06 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
7 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 0.07 2.660 380 10 pasien 100 12 BL - 2.450 350
8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.03 4.500 1500 10 pasien 100 12 BL - 4.416 1472
9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.03 0.075 25 10 pasien 100 12 BL - 0.072 24
10 Melakukan pemulihan mental tingkat I 0.1 0.800 80 10 pasien 100 12 BL - 0.720 72
11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.04 34.400 8600 10 pasien 100 12 BL - 34.024 8506
12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.1 7.000 700 10 pasien 100 12 BL - 6.960 696
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.019 12 10 pasien 100 12 BL - 0.016 10
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 1.136 710 10 pasien 100 12 BL - 1.130 706
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 4.640 2900 10 pasien 100 12 BL - 4.480 2800
16 Melakukan pelayanan keluarga berencana 0.016 0.208 130 10 pasien 100 12 BL - 0.198 124
17 Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
18 Melakukan pelayanan gizi 0.018 2.250 1250 10 pasien 100 12 BL - 2.160 1200
19 Mengolah data dalam rangka pengamatan pengamatan epidemiologi penyakit 0.02 0.000 0 laporan - - - - 0.000 0
20 Melakukan penyuluhan medik 0.4 16.000 40 laporan 100 12 BL - 14.400 36
21 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 16.000 8000 10 pasien 100 12 BL - 15.956 7978
22 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 1.480 370 10 pasien 100 12 BL - 1.472 368
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar dan keluar 0.05 5.000 1000 10 kasus 100 12 BL - 4.800 960
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 5.280 880 10 kasus 100 12 BL - 5.214 869
25 Menguji kesehatan individu 0.06 3.120 520 10 pasien 100 12 BL - 3.120 520
26 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.06 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
27 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.05 0.125 25 10 pasien 100 12 BL - 0.100 20
28 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I 0.1 0.000 0 10 pasien - - - - 0.000 0
29 Menjadi saksi ahli 0.01 0.000 0 tiap kali - - - - 0.000 0
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.04 0.000 0 tiap kali - - - - 0.000 0
31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium 0.06 0.000 0 tiap kali - - - - 0.000 0
32 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.012 0.000 0 tiap kali - - - - 0.000 0
33 Melakukan tugas jaga di tempat / rumah sakit 0.16 30.000 1500 tiap 8 jam 100 12 BL - 28.800 1440
34 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0 0.000 0 tiap kali - - - - 0.000 0
35 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sedang 0.03 0.000 0 10 kali - - - - 0.000 0

JUMLAH 163.693 158.840

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Mengikuti Pelatihan 3

2 Pendamping Dokter Internship 1

3 Menghadiri Rapat Koordinasi 1

Nilai Capaian SKP
 REALISASI PENGHITU NILAI
Kual/Mu NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
tu
9 10 11 12 13 14

10 pasien 100 12 BL - 275.45 91.82

10 pasien - - - - 0.00 0.00

10 pasien - - - - 0.00 0.00

10 pasien 95 12 BL - 265.47 88.49

10 pasien - - - - 0.00 0.00

10 pasien - - - - 0.00 0.00

10 pasien 92 12 BL - 260.21 86.74

10 pasien 98 12 BL - 272.27 90.76

10 pasien 96 12 BL - 268.00 89.33

10 pasien 90 12 BL - 0.00 0.00

10 pasien 99 12 BL - 273.81 91.27

10 pasien 99 12 BL - 274.86 91.62

10 pasien 83 13 BL - 234.33 78.11

10 pasien 99 12 BL - 274.87 91.62

10 pasien 97 12 BL - 269.10 89.70

10 pasien 95 12 BL - 266.77 88.92

10 pasien - - - - 0.00 0.00

10 pasien 96 12 BL - 268.00 89.33

 laporan - - - - 0.00 0.00

laporan 90 12 BL - 0.00 0.00

10 pasien 100 12 BL - 0.00 0.00

10 pasien 99 12 BL - 0.00 0.00

10 kasus 96 12 BL - 0.00 0.00

10 kasus 99 12 BL - 0.00 0.00

10 pasien 100 12 BL - 0.00 0.00

10 pasien - - - - 0.00 0.00

10 pasien 80 12 BL - 236.00 78.67

10 pasien - - - - 0.00 0.00

tiap kali - - - - 0.00 0.00

tiap kali - - - - 0.00 0.00

tiap kali - - - - 0.00 0.00

tiap kali - - - - 0.00 0.00

tiap 8 jam 96 12 BL - 268.00 89.33

tiap kali - - - - 0.00 0.00

10 kali - - - - 0.00 0.00

1 2

1
 90.27
(Baik)

Barabai 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. SRI RUDIYANTO

19750505 200903 1 005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. DESSY ZUANITA LESTARI
b. NIP 19801202 201101 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata ( III/c )
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Pantai Hambawang Kec. LAS
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. SRI RUDIYANTO
b. NIP. 19750505 200903 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata ( III/c )
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Pantai Hambawang
e. Unit Organisasi Puskesmas Pantai Hambawang Kec. LAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. H. KUSUDIARTO,M.AP
b. NIP. 19630801 199003 1 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 90.27 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80.00
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
5

Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI : Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

dr. SRI RUDIYANTO

19750505 200903 1 005
10 DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. DESSY ZUANITA LESTARI

19801202 201101 2 004
11.DITERIMA TANGGAL,6 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. H. KUSUDIARTO,M.AP
19630801 199003 1 007
GERI SIPIL

BER 2014

TA LESTARI
101 2 004
III/c )
Muda
mbawang Kec. LAS

YANTO
903 1 005
III/c )
antai Hambawang
mbawang Kec. LAS

ARTO,M.AP
003 1 007
Muda (IV/c)
b. Hulu Sungai Tengah
Hulu Sungai Tengah
JUMLAH
54.16

32.00
86.16
(Baik)
 ggal, ................................

nggal………………………

nggal………………………

……………………..

T TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

dr. SRI RUDIYANTO

19750505 200903 1 005

RIMA TANGGAL,6 JANUARI 2015

N PEJABAT YANG MENILAI

drg. H. KUSUDIARTO,M.AP
19630801 199003 1 007
ADHITYA

1517214646

EMAIL
bintekhanreg8@gmail.com
 Jumlah
Hasil
(Dalam Waktu
1 Penyele
No Satuan Hasil1 Tahun) saian 2)
1 Dokumen 2 6000
menit

2 Dokumen 2 6000
menit

3 Kegiatan 24 3600
menit

4 Dokumen 36 6480
menit

5 Dokumen 1 1800
menit

6 Dokumen 850 25500

menit

7 Dokumen 150 4500

menit

8 Dokumen 12 2160
menit

9 Kegiatan 20 2400
menit

10 Dokumen 36 4320
menit

11 Dokumen 12 2880
menit