You are on page 1of 70

EVALUACIÓN ANATÓMICA MAXILOFACIAL

Prof. Dr. Mariano Rocabado S.

La evaluación maxilofacial consiste en tres componentes principales: el


análisis anatómico, neuromuscular y funcional de las regiones maxilofaciales y
craneofaciales y de sus estructuras relacionadas. Estas tres orientaciones
básicas se complementan mediante una evaluación estructural y un análisis
funcional de la respiración. La presentación física del paciente determina cual
de los componentes de proceso de evaluación requerirá mayor énfasis.

Evaluación Anatómica

Evaluación de la cara
Debido a que las características de la región máxilofacial son, a menudo,
complejas y mutidimensionales, la cara se debe evaluar desde todos los puntos
de vista. Mientras el evaluador observa al paciente desde un plano frontal es de
ayuda dividir la cara en mitades, una derecha y una izquierda, para evaluar la
simetría de la región orofacial. El examinador simplemente compara un lado de
la cara del paciente con el otro, analizando las características de los ojos, las
fosas nasales, orejas, boca y mentón (Figura 12-1).
Cuando el evaluador divide la cara horizontalmente en tres tercios
proporcionales, se puede analizar de arriba abajo o viceversa. El tercio superior
se mide desde la línea del pelo de la región frontal o desde el surco más alto de
la contracción del músculo frontal, el punto trichion (TR), hasta la unión entre el
hueso frontal y el hueso nasal, el nasion (N). El tercio medio de la cara se
extiende desde el nasion hasta el subnasion (SN), la unión de los huesos
subnasal y maxilar. La tercera porción de las medidas faciales, el tercio inferior
de la cara, comienza en el subnasion y se extiende hasta la sínfisis
mentoniana. Estos tres tercios de la cara deberían ser relativamente
proporcionales entre si (Figura 12-2).
Figura 12-1. El evaluador debería examinar Figura 12-2. La cara, dividida en tercios,
la simetría facial de la cara del paciente. debería ser proporcional.

Una vez que se ha establecido la proporcionalidad y simetría de la cara,


el evaluador debería evaluar el perfil del paciente. Los perfiles se observan en
forma efectiva mirando al paciente desde lateral. Para comenzar, el evaluador
imagina una línea horizontal que cruza las esquinas de los ojos y es paralela al
suelo. Además se debe imaginar una línea perpendicular al plano horizontal y
que pase por el hueso frontal y nasal. Esta línea vertical es tangente al labio
superior, al borde del labio inferior y a la sínfisis mentoniana. Si estos tres
elementos caen en la línea vertical describe que el paciente tiene un perfil
ortognático (ver Figura 2-2 a). Los perfiles se describen en términos de la
relación de estos tres elementos con la línea imaginaria. Si el labio inferior y la
sínfisis del mentón caen más de 5 mm. por detrás de la línea, el perfil se
clasifica como un perfil retroinclinado. Si el labio inferior y el labio superior y/o la
sínfisis mentoniana caen más delante de esta línea imaginaria, el perfil se
clasifica como un perfil inclinado hacia anterior (Figura 12-3).
Las anormalidades en la simetría o en el perfil, proporcionalmente,
indicarán un crecimiento o desarrollo disparejo o una disfunción
craneomandibular (hipo o hiperpasia condilar etc.). Una cara asimétrica puede
ser congénita o puede ser el resultado de un desvío en el tabique o de una
rinitis crónica. Un individuo cuya lengua en reposo se encuentre sobre el piso
de la boca en vez de ubicarse en el paladar duro tendrá un maxilar superior
subdesarrollado y angosto, y una mandíbula de mayor tamaño. Un perfil
anormal puede indicar anormalidades en la oclusión. Todos estos factores
contribuirán a un diagnóstico final y requerirán un tratamiento específico.

(a) (b)
Figura 12-3. (a) La vista facial anterior revela una asimetría facial. (b) El paciente manifiesta
una mordida abierta anterior, característica de perfil convexo.

Evaluación de las Fosas Nasales y del Tabique Nasal


El mayor porcentaje de problemas en la región maxilofacial en las
consultas odontológicas involucra al síndrome de respiración bucal. Por lo
tanto, es importante que el terapeuta evalúe el estado de la vía aérea superior.
Cualquier interferencia en la vía aérea superior puede alterar la posición de
reposo normal de la lengua y además su posición durante el habla, reducir el
cierre de los labios y, finalmente, producir un patrón de respiración bucal. Un
patrón de respiración bucal puede alterar el crecimiento y el desarrollo del
maxilar superior, de la mandíbula y de los huesos craneofaciales. La
evaluación debería incluir el análisis de las desviaciones del tabique nasal, las
obstrucciones de la vía aérea superior, las enfermedades relacionadas con la
mucosa, el tamaño y la forma de las fosas nasales y el ambiente que rodea la
vía aérea superior. Si hay anormalidades en las fosas nasales o desviaciones
en el tabique, el paciente se debería derivar a un otorrinolaringólogo para tener
una evaluación más profunda.
Evaluación del Labio Superior
El análisis del labio superior debería revelar la efectividad del labio
superior como pared de retención de los seis dientes anteriores, especialmente
para los incisivos superiores. La evaluación se realiza con el labio superior en
reposo. El evaluador observa si el labio superior es capaz de cubrir al menos
tres cuartos de la superficie de los dientes frontales superiores. La incapacidad
del labio superior de asumir esta posición en relación con los dientes frontales
superiores se denomina como un labio superior anatómicamente corto (Figura
12-4 a,b). Normalmente, el labio superior solo deja las puntas de los bordes de
los dientes superiores expuestos porque el labio inferior, en reposo, cubre esta
superficie inferior.

(a) (a)

(b) (b)

Figura 12-4. (a,b) Un labio superior Figura 12-5 (a,b) Un labio superior corto

anatómicamente corto no puede cubrir los funcional no cubre los tres cuartos de los

tres cuartos de la superficie de los dientes dientes superiores en reposo pero puede

frontales superiores. esconder activamente la línea de Cupido.

Una vez que se ha evaluado la clasificación anatómica del labio superior,


el evaluador debería observar la capacidad del labio superior de descender en
forma activa sobre la superficie de los dientes superiores. En el descenso
activo, la línea roja del labio superior (línea de Cupido) desaparece bajo los
bordes de los dientes superiores si es que el labio superior tiene una longitud
funcional normal. En muchos casos en labio parece anatómicamente corto,
pero el paciente es capaz de bajar en forma activa el labio superior de manera
que la línea roja desaparece bajo el borde de los dientes superiores. En este
caso, el labio es un labio superior corto y funcional (Figura 12-5 a,b). También
es posible tener un labio superior corto que es capaz de descender en forma
activa pero no cubre completamente las superficies de los dientes, y la línea
roja no desaparece bajo el borde de los dientes superiores. Este caso se
clasifica como un labio superior corto no funcional.
Clínicamente, un paciente con un labio superior corto no funcional
realiza una fuerza extra para mantener el cierre labial. De hecho, el labio
inferior debe elevarse en forma excesiva para tratar de entrar en contacto con
el labio superior. Esta posición provoca una elongación del labio inferior debido
a que cubre más que solo el cuarto inferior de los dientes superiores. Con el
tiempo, este labio inferior elongado sufrirá una eversión, profundizando el surco
mentoniano. Otra consecuencia de un labio superior corto y no funcional es el
aumento de la actividad muscular de los músculos masticatorios elevadores
porque intentan lograr el cierre labial.
Debido a que un labio superior corto que puede descender en forma
activa es funcional, no debe elongarse, ya que protegerá a los dientes
superiores durante su función normal. Si en forma mecánica un labio superior
corto se elonga y el ortodoncista corrige la posición de los incisivos llevándolos
a una alineación neutra con los incisivos inferiores, el labio superior que fue
elongado puede que ahora esté demasiado largo. Sin embargo, si el paciente
tiene un labio superior anatómicamente corto y no funcional debido a una
protrusión de los dientes frontales, se debe elongar el labio superior hasta que
su línea roja pueda descender en forma activa y cubrir las superficies de los
dientes frontales.
El terapeuta nunca debería intentar fortalecer el cierre labial hasta que el
paciente tenga un labio superior funcional. Si no se logra el cierre labial el
fortalecimiento del cierre de los labios provocará una hiperactividad de la borla
del mentón y posiblemente se sobreelongue el labio inferior, una condición que
no es reversible.
Evaluación del Labio Inferior
La evaluación del labio inferior también se realiza con el labio inferior en
reposo. El labio inferior no debería estar bajo los dientes inferiores ni evertido, y
no debería cubrir más que el cuarto inferior de los dientes frontales superiores.
Si el labio inferior cubre más que el cuarto inferior de los dientes frontales
superiores, el labio puede ejercer demasiada presión sobre estos dientes. Esta
fuerza excesiva podría alterar la posición de los dientes superiores. Es común
ver un labio superior corto con un labio inferior muy elongado en pacientes con
un entrecruzamiento vertical profundo. Esta condición es más común en
pacientes que presentan una maloclusión clase dos/división dos. En estos
casos la fuerza excesiva del labio inferior provoca la retrusión de los incisivos
superiores.
La relación anatómica y funcional del labio superior y del labio inferior es
de gran importancia en la reeducación de la función oral, por ejemplo, en la
deglución. Los labios superior e inferior ejercen presiones externas que
contrarrestan la fuerza que realiza la lengua al protruirse. Por lo tanto, los
labios funcionales equiparan y neutralizan la fuerza de la lengua sobre los
dientes anteriores para mantener la posición de los dientes.

Evaluación del Surco Mentoniano


La concavidad formada por el labio inferior y el contorno del músculo
borla del mentón se denomina surco mentoniano. Esta concavidad se ve
alterada con la posición de la mandíbula, con un entrecruzamiento horizontal
anormal de los dientes superiores e inferiores, y por la actividad de labio inferior
y de la borla del mentón. Un aumento en la actividad, ya sea en el labio inferior
o en la borla del mentón, va a profundizar el surco mentoniano, aumentando
esta ligera concavidad que mantiene el labio inferior con la sínfisis mentoniana.
No hay una medición específica de la profundidad de la sínfisis mentoniana,
pero un surco mentoniano excesivamente profundo podría intensificar la
relación disfuncional entre la mandíbula y el cráneo. El surco mentoniano se
observa en forma más efectiva desde una vista lateral del paciente y se puede
clasificar en forma subjetiva comparándolo con otros pacientes.
Evaluación de la Posición de los Incisivos
La posición de los incisivos se analiza para evaluar el entrecruzamiento
horizontal, la distancia horizontal de los dientes anteriores superiores más allá
de la superficie de los dientes inferiores, y el entrecruzamiento vertical, la
extensión o el grado en que los dientes superiores cubren a los dientes
inferiores en forma vertical. Una medición de 2-3 mm. se considera como un
entrecruzamiento horizontal o vertical normal. Estas distancias se reflejan en
los cambios anormales en la posición del labio superior o del labio inferior o en
la profundidad del surco mentoniano. Por lo tanto, un entrecruzamiento
horizontal o vertical excesivo puede modificar visiblemente los tejidos blandos
de la región orofacial así como también la oclusión y la función oral.

Evaluación del Frenillo Lingual


El frenillo lingual, una cuerda de fascia que se extiende desde el dorso
de la lengua hasta el piso de la boca, restringe los movimientos de la lengua.
Un frenillo lingual corto o no funcional puede restringir significativamente los
movimientos de la lengua (Figura 12-6). Un frenillo lingual funcional permite
movimientos libres de la lengua hacia arriba contra el paladar, permitiendo a la
lengua mantener su posición de reposo fisiológica contra el paladar mientras
permite además el movimiento de la mandíbula. De esta manera, un frenillo
funcional permite la excursión protrusiva y lateral así como también el
descenso de la mandíbula. Sin embargo, si el frenillo es corto y restringe estos
movimientos el paciente tiene un frenillo lingual corto no funcional. En este
caso, el paciente podría tener además un patrón de deglución anormal debido
a la tensión de la fascia. La restricción de la fascia del frenillo no permite a la
lengua tocar el paladar e iniciar el reflejo de deglución. Además, estos
pacientes pueden tener alterados los patrones del habla, con la incapacidad de
pronunciar cualquier letra que necesite contacto con el paladar, especialmente
la pronunciación de la letra “R”. Estos pacientes no pueden imitar el sonido de
una motocicleta, que requiere que la lengua produzca varias Rs en forma
rápida y sucesiva. También podría ocurrir un patrón anormal de respiración
como la respiración bucal si la posición de reposo de la lengua en el piso de la
boca crea una fuerza excesiva hacia abajo sobre la mandíbula.
Figura 12-6. Un frenillo lingual corto alterará la deglución e impedirá que la lengua alcance al
paladar.

Evaluación del Frenillo del Labio


El frenillo del labio es el punto de referencia medio utilizado para evaluar
la relación de simetría maxilomandibular. El frenillo labial superior se inserta en
la porción central del maxilar superior y su inserción se puede palpar
levantando el labio superior y elongándolo suavemente hacia adelante. Un
frenillo labial corto puede provocar un labio superior corto.
Debido a que el maxilar superior es un elemento que no se mueve, el
frenillo del labio superior se utiliza como punto de referencia para las
observaciones de las líneas faciales medias, un punto cero. El frenillo del labio
inferior se inserta inferiormente en la mandíbula y constituye el punto cero de la
mandíbula. Estos dos frenillos labiales deberían estar alineados verticalmente,
indicando una relación simétrica de la mandíbula y del maxilar superior. Si el
frenillo del labio inferior está levemente desviado hacia la izquierda del frenillo
del labio superior cuando los dientes están en contacto o la mandíbula está en
reposo, indica la presencia de una desviación mandibular y una mordida
cruzada hacia la izquierda. Si una mordida cruzada funcional desvía la
mandíbula hacia la izquierda, podría ser a causa de una relación oclusal
anormal debido a que las superficies de las facetas oclusales guían la
mandíbula hacia una mordida cruzada lateral, o en algunos casos podría ser
por una alteración muscular o por un patrón de crecimiento y desarrollo
anormal.
Evaluación del Volumen de la Lengua
El volumen de la lengua es un aspecto importante pero complejo de la
evaluación maxilofacial, debido a que muchos estados disfuncionales son
producto del tamaño y del volumen anormal congénito de la lengua. La
microglosia, una lengua demasiado pequeña, puede deberse a anormalidades
congénitas (Figura 12-7). La macroglosia es una lengua grande en relación con
el tamaño del maxilar (Figura 12-8 a,b).

Figura 12-7. La microglosia es una lengua congénitamente pequeña en relación con el maxilar
superior.

El volumen de la lengua debe estar contenido dentro de la cavidad del


maxilar superior; los márgenes de la lengua deberían estar contenidos dentro
de las porciones linguales laterales del maxilar superior. Además, la porción
anterior de la lengua debería estar contenida contra el paladar, detrás del
cuello de los dientes frontales superiores. Si los márgenes laterales de la
lengua sobrepasan la cara lingual de los molares maxilares, la lengua podría
ser demasiado ancha o el maxilar superior podría verse comprimido. Debido a
que la porción anterior de la lengua debería estar contenida detrás del cuello de
los dientes frontales superiores, cualquier condición que produzca una
protrusión de la lengua altera esta posición lingual normal. Un volumen anormal
de la lengua también podría protruirla estructuralmente más allá de los cuellos
de los dientes frontales superiores. Esta condición tiene un impacto clínico muy
importante. No puede ser resuelto mediante la reeducación de la musculatura
lingual y podría requerir cirugía plástica para reducir el volumen de la lengua de
manera que ésta encaje dentro del maxilar normal (glosoplastía).
(a) (b)
Figura 12-8. (a,b) La macroglosia es una lengua congénitamente grande en relación con el
maxilar superior.
Evaluación del Sistema Labios-Mejillas

Músculo Orbicular Interno de los Labios


El sistema de los labios y mejillas está compuesto por los músculos
orbicular interno de los labios, orbicular externo de los labios y el buccinador.
Las fibras internas del orbicular comprimen los labios contra las superficies de
los seis dientes anteriores. Estas fibras son extremadamente fuertes cuando se
contraen en forma activa. El clínico puede evaluar el músculo orbicular interno
de los labios poniendo su dedo índice y el pulgar dentro de la boca del
paciente. Luego le pide al paciente que junte los labios, rodeando los dedos
que están en la línea media. Posteriormente le solicita que mantenga esa
posición y que no permita que se separen los dedos. El evaluador no debería
ser capaz de separar los dedos y extender las comisuras de los labios. La
contracción del músculo orbicular interno de los labios es extremadamente
fuerte (Figura 13-17).
Todos los músculos de los labios, mejillas y de la masticación se
clasifican como débiles con o sin dolor, y en fuertes con o sin dolor. Este
sistema de clasificación se utiliza en todos los músculos de la cara.

Músculo Orbicular Externo de los Labios


Para evaluar esta porción del músculo el evaluador le pide al paciente
que tome aire e infle las mejillas (para empujarlo posteriormente) (Figura 13-
18). Entonces el evaluador trata de empujar suavemente el aire hacia fuera
presionando ambas mejillas al mismo tiempo. Si la función es normal, los labios
deberían adoptar la forma de un esfínter. El paciente debería mantener los
labios en línea recta. Si el paciente hunde los labios para poder mantener el
aire en las mejillas está sustituyendo la acción utilizando el orbicular interno de
los labios. Esta sustitución indica una debilidad del orbicular externo de los
labios.
Figura 13-17. El músculo orbicular interno de Figura 13-18. El músculo orbicular externo
los labios se evalúa cuando el paciente de los labios se evalúa cuando el evaluador
contrae sus labios alrededor de los dedos del intenta sacar el aire de las mejillas del
evaluador. paciente.

Buccinador
La porción lateral de las mejillas está formada por las fibras del músculo
buccinador (Figura 13-19). El buccinador comprime los márgenes laterales del
maxilar superior con una contracción muscular fuerte. Esta fuerza externa está
contrarrestada por los márgenes laterales de la lengua, los cuales producen
una presión interna hacia lateral. Para medir la actividad del buccinador, el
evaluador ubica su dedo índice dentro de la boca el paciente entre los dientes
posteriores y la mejilla. El paciente lleva sus dientes hacia el máximo contacto
oclusal y luego intenta juntar sus labios y apretar las mejillas contra el dedo del
evaluador. El paciente intenta mantener esta posición mientras el evaluador
trata de separar el aspecto lateral de las mejillas de la superficie externa de los
dientes superiores con un movimiento hacia lateral. Si el músculo es normal, el
evaluador no debería ser capaz de mover su dedo desde el margen lateral del
maxilar. Por lo tanto, uno puede observar que la actividad excesiva de los
músculos buccinadores puede producir compresión del maxilar superior
durante el crecimiento y desarrollo. Esta actividad excesiva a menudo es a
causa de malos hábitos orales de succión, por ejemplo, el uso prolongado de
mamadera o la succión del pulgar.

Figura 13-19. El buccinador se evalúa cuando el evaluador intenta separar su dedo del arco
maxilar.

Evaluación de los Músculos Linguales

Músculos Elevadores del Dorso de la Lengua


El movimiento funcional más importante de la lengua es la elevación del
dorso de la lengua contra el paladar (Figura 13-20). Este movimiento contribuye
al sello normal con el paladar y facilita una respiración normal y los patrones
normales de habla y de deglución adulta. La elevación del dorso de la lengua
es realizada en realidad por los músculos milohioídeos. Estos músculos se
pueden evaluar si el paciente apoya su lengua sobre el piso de la boca. El
evaluador ubica su dedo índice en el dorso de la lengua, y el paciente eleva la
lengua junto con el dedo del terapeuta contra el paladar. El evaluador intenta
presionar la lengua hacia abajo mientras que el paciente intenta mantener la
lengua y el dedo del evaluador contra el paladar. Durante este procedimiento la
mandíbula debería estar levemente cerrada contra el dedo índice para evitar la
sobreelongación del frenillo lingual. Si la lengua tiene un patrón muscular
normal de elevación lingual, el evaluador no debería ser capaz de bajar su
dedo índice ni la lengua del paciente. Los músculos de la elevación de la
lengua son un grupo muy fuerte.

Músculo Elevador de la Punta de la Lengua


La elevación de la punta de la lengua se logra mediante el músculo
lingual superior, un músculo único y débil (Figura 13-21). Para evaluar la
elevación de la punta de la lengua, el evaluador ubica sus dedos índice y
pulgar juntos, como formando el símbolo de “Ok”. Estos dos dedos, tocándose,
se ubican en la punta de la lengua. El paciente intenta empujar hacia arriba
contra el peso de los dedos. La elevación de la punta de la lengua es necesaria
para el habla normal, especialmente cuando se pronuncian las Rs.

Figura 13-20. Los músculos elevadores de la Figura 13-21. Los músculos elevadores de
lengua se evalúan cuando el evaluador la punta de la lengua se evalúan cuando el
intenta presionar hacia abajo el dorso de la evaluador resiste la elevación de la lengua.
lengua desde el paladar.

Músculos Protrusores de la Lengua


La evaluación de la protrusión de la lengua se realiza mientras el
evaluador pone sus dedos índice y el pulgar en forma de “V” (Figura 13-22).
Los dedos en forma de V se ubican en el borde de los dientes inferiores
mientras el paciente ubica su lengua hacia delante contra los dedos del
evaluador. El evaluador debería ser capaz de sentir la fuerza de la protrusión
de la lengua. Para sentir si esta fuerza está dentro de rangos normales, el
evaluador simplemente debe evaluar muchos pacientes y establecer su propio
criterio.

Músculos Retractores de la Lengua


La fuerza de retracción de la lengua es, por lo general, más débil que la
fuerza de protrusión (Figura 13-23). Sin embargo, debería haber algún grado
de equilibrio neuromuscular entre la protrusión y la retracción para mantener la
lengua en su posición de reposo normal. Para evaluar la retracción el paciente
realiza una protrusión de la lengua y el evaluador toma la lengua con un
pequeño trozo de gasa. El evaluador afirma la lengua y debería permitirle al
paciente llevar la lengua en retracción en el mayor rango posible. Entonces al
paciente se le indica que mantenga la lengua en esa posición de retracción
mientras el evaluador intenta tirar la lengua suavemente hacia delante. El
evaluador no debería ser capaz de llevar la lengua hacia delante.

Figura 13-22. Los músculos de la Figura 13-23. Los músculos retractores de


protrusión se evalúan cuando el evaluador la lengua se evalúan cuando el evaluador
resiste la protrusión de la lengua. intenta llevar la lengua hacia la protrusión.
Músculos que Desvían la Lengua hacia Lateral
Los movimientos laterales de la lengua también son movimientos
débiles, pero se debe comparar el movimiento entre derecha e izquierda
(Figura 13-24). La desviación lateral de la lengua se mide pidiéndole al
paciente que realice una leve protrusión de la lengua y luego la desvíe hacia la
izquierda. En esta posición el evaluador ubica su dedo índice a lo largo del
borde lateral izquierdo de la lengua. El paciente intenta mantener su lengua en
la posición de protrusión y desviación lateral mientras que el evaluador intenta
mover la lengua hacia la derecha y a la línea media con su dedo índice. El
evaluador debería comparar esta fuerza con el movimiento lateral derecho
requerido para mantener la lengua en el lado derecho.
Hasta este momento el terapeuta ha evaluado los músculos que
constituyen las fuerzas internas y externas de la boca. El evaluador puede
observar debilidad muscular y desbalances entre las fuerzas internas y
externas en los lados derecho e izquierdo de la cavidad oral. Debido a que
estas fuerzas son relativamente estáticas, también es importante evaluar las
fuerzas más dinámicas del ambiente oral, producidas por los músculos de la
masticación.

Figura 13-24. Los músculos de la desviación lateral de la lengua se pueden evaluar por dentro
o por fuera de la boca.
Evaluación de los Músculos de la Masticación

La evaluación de los músculos de la masticación requiere de un


conocimiento detallado de la función de estos músculos. El capítulo acerca de
la anatomía de la articulación temporomandibular (Capítulo 7) entregará al
lector mayor información en relación a esto. La evaluación de los músculos de
la masticación requiere solo una fuerza mínima. Una fuerza excesiva puede en
realidad crear alteraciones en la articulación temporomandibular al aumentar la
presión intraarticular o provocando una irritación mecánica de la articulación. La
evaluación involucra contracciones musculares isométricas más que isotónicas.
La contracción isométrica y la aplicación de fuerzas suaves se realizan con el
objetivo de proteger la articulación. Para asegurarse que el paciente realice una
contracción isométrica, pídale que “mantenga la posición, no me deje moverlo”
en vez de decirle “mueva su mandíbula en contra de mi mano con su mayor
fuerza”. Estos músculos también se clasifican como débiles con o sin dolor y
fuertes con o sin dolor. Se evalúa la actividad muscular proporcional.

Músculos Elevadores de la Mandíbula


Los músculos elevadores de la mandíbula (temporal, masétero y
pterigoídeo medial) se evalúan mientras el paciente mantiene su mandíbula en
una posición de leve depresión y el evaluador aplica presión con un solo dedo
sobre los incisivos inferiores (Figura 13-25). El evaluador entonces solicita al
paciente que “mantenga esta posición; no me deje abrirle la boca”. En ese
momento los músculos de la elevación se están contrayendo en forma máxima.
La fuerza de un dedo no debería ser capaz de bajar la mandíbula desde la
posición de inicio. Si el evaluador es capaz de bajar la mandíbula, el paciente
tiene músculos elevadores mandibulares débiles.

Músculos Depresores de la Mandíbula


La depresión de la mandíbula es realizada por los grupos musculares
suprahioídeo e infrahioídeo si el hioides está estabilizado (Figura 13-26). Estos
músculos se pueden evaluar a medida que el paciente abre su boca levemente
y el evaluador ubica su pulgar bajo la sínfisis mentoniana. Entonces se le pide
al paciente que mantenga esta posición mientras el evaluador aplica una fuerza
suave hacia arriba. Un individuo con fuerza normal en músculos depresores
debería ser capaz de mantener la posición de inicio.

Figura 13-25. Los músculos elevadores Figura 13-26. Los músculos depresores
de la mandíbula se evalúan cuando el de la mandíbula se evalúan cuando el
evaluador intenta deprimir la mandíbula. evaluador intenta elevar la mandíbula.

Músculos Protrusores de la Mandíbula


El músculo pterigoídeo lateral, contrayéndose bilateralmente, realiza la
protrusión de la mandíbula (Figura 13-27). Para evaluar la protrusión, el
paciente lleva la mandíbula hacia delante aproximadamente un tercio de
pulgada, equivalente a 8 mm. En ese momento el evaluador indica al paciente
que mantenga la posición a medida que aplica una suave fuerza en dirección
anteroposterior. Una vez más, la mandíbula no debería moverse hacia atrás si
los músculos protrusores tienen una fuerza normal.

Músculos Retractores de la Mandíbula


La retracción de la mandíbula se realiza mediante los músculos
suprahioídeos, principalmente el digástrico y el temporal posterior, siempre que
el hueso hioides se encuentre firmemente estabilizado (Figura 13-28). Para
evaluar este grupo muscular el evaluador ubica sus dedos índice y medio
detrás de la rama de la mandíbula con la mandíbula en posición de reposo.
Luego se le pide al paciente que mantenga la posición de inicio de la
mandíbula mientras el evaluador intenta empujar la mandíbula hacia delante
con sus dedos índice y medio. Si los músculos retractores están normales no
deberían verse superados por esta fuerza hacia delante, y la mandíbula no
debería moverse al momento de evaluarla.

Figura 13-27. Los músculos protrusores Figura 13-28. Los músculos retractores de
de la mandíbula se evalúan cuando el la mandíbula se evalúan cuando el evaluador
evaluador intenta empujar la mandíbula intenta protruir la mandíbula.
hacia la retracción.

Músculos de la Desviación Lateral de la Mandíbula


Las excursiones laterales de la mandíbula se realizan mediante la
contracción unilateral de los músculos pterigoídeos (Figura 13-29). Para
evaluar los músculos contralaterales el paciente desvía la mandíbula hacia un
lado, alrededor de 10 mm. como máximo. Entonces se le indica al paciente que
mantenga esa posición mientras el evaluador aplica una fuerza transversal en
dirección opuesta con uno o dos dedos sobre la mandíbula, ejerciendo una
fuerza mínima. La excursión lateral de la mandíbula hacia la derecha se evalúa
pidiéndole al paciente que mantenga esa posición y no deje al evaluador mover
la mandíbula hacia la izquierda. La evaluación requiere solo una leve
contracción isométrica de los desviadores laterales de la mandíbula.
(a) (b)
Figura 13-29. (a,b) Los músculos de la desviación lateral de la mandíbula se evalúan cuando el
evaluador intenta desviar la mandíbula en dirección opuesta.

Por lo general, los problemas musculares comunes a los músculos


masticatorios no se deben a una falta de fuerza sino más bien a problemas de
desbalances musculares. La descoordinación muscular provoca contracciones
musculares asimétricas que crean dinámicas anormales de la mandíbula y del
ambiente oral.
Para concluir con la evaluación anatómica y neuromuscular de la región
maxilofacial, los hallazgos de estos procedimientos deben utilizarse para
evaluar en forma efectiva las actividades funcionales de la cavidad oral y facial.
Los datos de todos los aspectos de la evaluación maxilofacial se unen para
elaborar un diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial y los hallazgos
específicos de la evaluación sirven como base para tener un enfoque de
tratamiento efectivo.
Evaluación de las Actividades Funcionales de la Región
Maxilofacial

Prof. Dr. Mariano Rocabado S.

Evaluación del Cierre Labial

La alineación que se produce entre los labios en reposo es una postura


de extrema importancia que debe evaluarse. Previamente, en el análisis
anatómico, se evaluó la longitud real del labio superior y la capacidad de
descender en forma activa para cubrir las superficies de los dientes frontales.
Una relación anormal del labio superior con el labio inferior alterará el cierre
labial normal en reposo, aumentando la actividad de la borla del mentón y de
los músculos masticatorios (14-1).

Figura 14-1. La relación anormal entre el


labio superior y el inferior altera el cierre
labial.

También es importante observar la posición de los labios durante la


relajación, las actividades de la vida diaria y el sueño. En reposo, el labio
superior debería cubrir las superficies de los labios y el labio inferior debería
tocar el cuarto inferior de los incisivos superiores. El cierre labial durante el
sueño difiere del cierre en reposo que se produce mientras el paciente está
despierto. Si el paciente duerme en decúbito supino, el cierre labial se verá
alterado por el descenso de la mandíbula (Figura 14-2). El evaluador debería
observar la función de los labios del paciente sin que el paciente esté conciente
de esto.
Las posturas en bipedestación y en el sueño pueden abrir los labios,
como ocurre en la respiración bucal. La fuerza de gravedad lleva la mandíbula
hacia abajo durante la bipedestación pero traccionará la mandíbula hacia
lateral si está en decúbito lateral. En supino, el impacto de la gravedad se verá
alterado por la posición de la cabeza y del cuello. Por lo tanto, se debe evaluar
la vía aérea superior para determinar los patrones respiratorios normales. El
espacio aéreo superior se puede evaluar poniendo un pequeño trozo de
algodón frente a las fosas nasales o frente a la boca abierta (Figura 14-3). El
paciente puede determinar si el paciente es un respirador nasal o bucal
observando en cual posición se mueve el algodón. Si el paciente duerme de
lado, el cierre labial será diferente al del individuo que esté en supino. En
decúbito lateral el paciente no tiene que luchar contra la fuerza de gravedad en
la mandíbula; por lo tanto, en decúbito lateral los labios tenderán a estar más
paralelos y más cerrados.

Figura 14-2. El cierre labial se altera al dormir Figura 14-3. Se puede utilizar un algodón
en posición supina. para evaluar los patrones de respiración.

Evaluación del Patrón de Deglución

El patrón de deglución se evalúa con la mandíbula en reposo, la posición


muscular habitual del paciente. Los labios se encuentran en contacto sin
actividad de succión, y las estructuras se encuentran en reposo. (Refiérase a la
evaluación de la posición de reposo de la lengua). Un aumento en el
entrecruzamiento horizontal, vertical o un labio superior corto no funcional
provocarán una hiperactividad de los labios en el momento del cierre y una
posible hiperactividad de los músculos masticatorios. La hiperactividad de la
borla del mentón, debido a la sobre-compensación del labio inferior provocará
hiperactividad de los músculos masétero y temporal. Por lo tanto, el evaluador
debe observar el cierre labial durante la deglución reconociendo cualquier
cambio en el contacto de los labios o en la succión de los labios. Estas
actividades anormales pueden provocar actividades parafuncionales (Figura
14-4).
En la evaluación inicial el evaluador no debería tocar los labios ni la
mandíbula del paciente. Si se altera el contacto labial o se agrega
retroalimentación tactil se modificará la posición de los labios y como
consecuencia se alterará el patrón de deglución que el evaluador está tratando
de observar. Éste es un error muy común de la evaluación cometido por el
evaluador, cuando intenta separar los labios del paciente para observar la
posición de la lengua durante la deglución.
Después de los 2 años de edad, el niño en maduración adquiere un
patrón de deglución adulto (Moyers). En el patrón de deglución adulto la
presión de la lengua se aplica contra la superficie del paladar duro, los
márgenes laterales del maxilar y la porción anterior de la lengua está en
contacto con la zona rugosa del paladar. Estos tres factores producen un sello
entre la lengua y el paladar debido a que se produce una presión negativa de
aire entre ellos. La excesiva succión de los labios en una maloclusión con un
gran entrecruzamiento horizontal o una mordida abierta anterior puede
provocar un patrón de deglución atípico. Este patrón de deglución anormal
aplica la presión de la lengua contra las superficies posteriores de los dientes
anteriores o laterales. Este es un patrón de deglución infantil o un patrón de
deglución con protrusión lingual (Figura 14-5).
Para evaluar el patrón de deglución en forma efectiva, el evaluador
debería comenzar palpando el hueso hioides. El evaluador ubica su dedo
anular sobre el cartílago, y el pulgar y el índice van a separar los labios superior
e inferior. Esto se realiza solo cuando el hueso hioides asciende y no antes, de
lo contrario ocurrirá un cierre labial anormal. Esto puede provocar un patrón de
deglución anormal. El pulgar o el índice aplican una presión suave sobre el
labio superior y bajo el labio inferior en el surco mentoniano. Mientras el
paciente deglute, el hueso hioides asciende y se puede palpar bajo el dedo
anular. Al mismo tiempo, el evaluador puede observar la posición de la lengua
durante la deglución activa a través de los labios separados. El evaluador
podría ver la lengua aplicando presión contra los dientes, realizando una
interposición anterior entre los dientes o expandiéndose hacia lateral
impidiendo la oclusión de los molares en una relación de interposición lateral.
Estas condiciones también se pueden encontrar en combinación en un mismo
caso. Tanto la interposición anterior como la lateral son igualmente
disfuncionales. El acto único de interposición lingual podría no ser tan
disfuncional como la patología que se va a producir en el tiempo, la cual puede
provocar un desplazamiento anormal de los dientes.

Figura 14-4. Los patrones de deglución Figura 14-5. En el patrón de deglución con
anormales se pueden identificar protrusión lingual, la lengua ejerce presión
observando el cierre labial. contra los dientes anteriores.

Evaluación de la Posición de la Lengua Durante el Habla

La interposición lingual sobre los dientes anteriores o sobre las


superficies posteriores de los dientes durante el habla es anormal. La lengua
debería ubicarse contra el paladar durante el habla normal. La posición
anormal de la lengua durante el habla, junto con un patrón anormal de
deglución, pueden producir movimiento de los dientes y maloclusión. La
posición de la lengua durante el habla puede observarse durante la anamnesis
del paciente al iniciar la evaluación. Un fonoaudiólogo debería realizar una
mayor evaluación del proceso.
Evaluación de la Posición de Reposo de la Lengua

La posición de reposo de la lengua es un factor muy importante en los


casos de disfunción pediátrica o adulta. Las posiciones de reposo anormales
pueden producir una posición anormal de los dientes o alteraciones en el
patrón normal de crecimiento y desarrollo de la región maxilofacial. Para
evaluar la posición de reposo de la lengua el evaluador asume la misma
posición de palpación que ocupó para la evaluación de la deglución (Figura 14-
6). Después de una deglución normal, el hueso hioides desciende para asumir
su posición de reposo normal. Una vez más, para observar esta posición el
evaluador abre los labios utilizando las mismas acciones que utilizó cuando se
evaluó el patrón de deglución; sin embargo, la evaluación del patrón de
deglución se realiza después de que ha ascendido el hioides. En este punto la
lengua ejerce su máxima presión contra el paladar o los dientes. Sin embargo,
para evaluar la posición de reposo de la lengua, el evaluador debe esperar
hasta que el hueso hioides descienda para determinar si la lengua mantiene su
contacto con el paladar o con los dientes, permanece en el piso de la boca, o
asume un movimiento de interposición o protrusión. Solo en la primera
posición, contra el paladar duro, es una posición de reposo normal para la
lengua.

Figura 14-6. La posición de reposo de la


lengua se puede determinar palpando el
hueso hioides después de la deglución.
Evaluación de la Respiración Bucal

Durante la evaluación anatómica el evaluador podría sospechar que el


paciente tiene un síndrome de respiración bucal debido a la presencia de un
labio superior corto o de un cierre labial anormal (Figura 14-7). En la evaluación
de las actividades funcionales el evaluador podría mantener esta sospecha si
observa una protrusión de la lengua del paciente durante la deglución o el
habla. La respiración bucal ocurre cuando el espacio aéreo superior no está
despejado y el paciente baja su lengua desde el paladar para eliminar su
presión negativa con éste. Esta acción permite que se abra la vía aérea inferior
y el paciente respira a través de su boca. El patrón de respiración anormal, con
la lengua en el piso de la boca, altera la relación de la cabeza con la columna
cervical y con la cintura escapular. Esta alteración provoca una postura con
anteposición de la cabeza.

Figura 17-7. Evaluación de las actividades


funcionales y de la respiración nasal o bucal.

La postura hacia anterior de la cabeza provoca una rotación posterior del


cráneo provocando una extensión de la cabeza sobre el cuello. En realidad la
cabeza se inclina hacia atrás pero como los ojos intentan buscar la horizontal
se produce el enderezamiento de la cabeza. En este enderezamiento la cabeza
se extiende sobre el cuello. Con el tiempo la postura anterior de la cabeza
puede provocar una alineación anormal de las relaciones de la cabeza, cuello,
cintura escapular y cuarto superior. Por lo tanto, si se sospecha de la presencia
de un cierre labial anormal, posición anormal de la lengua y un síndrome de
respiración bucal, el evaluador debería además realizar o derivar al paciente a
una evaluación estructural del esqueleto axial. Este procedimiento identificará
la relación estructural anormal que coexiste con el síndrome de respiración
bucal.

Evaluación de los Hábitos Parafuncionales

Mientras el evaluador realiza la anamnesis con el paciente, podría


observar un mal hábito oral como el morderse las uñas, morder lápices,
masticar goma de mascar, o el uso prolongado de mamaderas o chupetes
(Figura 14-8 a,b, 14-9, 14-10). Este último factor, el descubrimiento de los
hábitos parafuncionales, es importante porque cualquier elemento no natural
que se mantenga en la boca del niño más allá de los dos años de vida
perpetuará un patrón de deglución primitivo anormal. También perpetuará una
posición de reposo anormal de la lengua. Estas dos condiciones anormales
provocarán maloclusiones, relaciones craneomandibulares anormales y
posturas de la cabeza y cuello hacia anterior (Figura 14-11).

(a) (b)
Figura 14-8 (a,b) El uso prolongado de chupetes afecta el cierre labial durante el sueño.
Figura 14-9. La succión de los dedos puede
perpetuar un hábito de deglución anormal.

(a) (b)
Figura 14-10. (a,b) El hacer globos con goma de mascar puede alterar la posición de la lengua
y la deglución.
Figura 14-11. La respiración bucal. Una
deglución alterada y una posición de reposo
anormal de la lengua pueden alterar la
postura de la cabeza y del cuello.

Evaluación de las Dinámicas Mandibulares

Las dinámicas mandibulares deberían observarse primero durante el


descenso o la apertura mandibular (Figura 14-12 a,b). El evaluador observa si
la mandíbula se abre en forma simétrica (en la línea media) o con un patrón
asimétrico. Los patrones asimétricos pueden describirse como una letra “S” o
una “C”. Estos patrones pueden indicar que el paciente está experimentando
anormalidades en la relación craneomandibular: una actividad muscular
anormal, disfunción de la articulación temporomandibular (intra o
extracapsular), desarrollo o crecimiento anormal (hipo o hiperplasias), o una
patología de las estructuras orales, etc. La capacidad del paciente de alcanzar
la apertura funcional o máxima de la mandíbula no es el concepto más
importante en la evaluación maxilofacial. El paciente puede manifestar
alteraciones intracapsulares importantes y ser capaz de abrir la boca al máximo
por las modificaciones patológicas del ambiente oral. En estos casos la
mandíbula puede que no se desvíe ni produzca sonidos articulares. De hecho,
el paciente podría parecer asintomático. Estos casos podrían ser considerados
como patologías de luxación medial y anterior crónica del disco de larga data.
La alteración intracapsular se puede diagnosticar mediante la observación
precisa de las excursiones laterales de la mandíbula si el disco está luxado
hacia medial. La incapacidad de protruir en forma completa podría indicar una
alteración intracapsular. Sin embargo, esto también podría llevar a una
equivocación si el paciente ha adaptado su ambiente oral para permitir este
movimiento. (Refiérase a Disfunción Discal.)
La evaluación de la dinámica mandibular continúa a medida que el
paciente realiza las excursiones laterales de la mandíbula. El grado de
excursión lateral debería ser proporcional a la apertura. Es decir, la excursión
lateral se relaciona con una proporción de 1:4 con la apertura mandibular. Así,
por cada 1 mm. de excursión lateral, el paciente debería tener
aproximadamente 4 mm. de apertura mandibular. Cuando el evaluador
examina la excursión lateral de la mandíbula hacia la derecha, en realidad está
evaluando la excursión lateral de la articulación temporomandibular izquierda, y
si el paciente desvía lateralmente su mandíbula hacia la izquierda, el evaluador
está examinando la articulación temporomandibular derecha. A pesar de la
pérdida de la excursión lateral, el paciente puede lograr una apertura funcional
de la boca. Mientras el paciente realiza la desviación lateral, el evaluador
también debería observar si la mandíbula se mueve hacia distal. La excursión
lateral con componente hacia distal es muy dañina para la articulación
temporomandibular.
Los movimientos de protrusión de la mandíbula deberían realizarse en
forma simétrica a lo largo de la línea media. A medida que el paciente protruye
la mandíbula, ésta debería moverse en forma simétrica en la línea media sin
desviaciones a la derecha ni a la izquierda. Las desviaciones de la mandíbula
hacia la derecha o hacia la izquierda podrían ser indicadoras de remodelación
de las articulaciones, patrones de crecimiento anormales, desarrollo excesivo o
aumento de la actividad muscular de un lado de la mandíbula en relación con el
otro lado, y/o una alteración intracapsular de la articulación temporomandibular
(por ejemplo, tensión del tejido conectivo periarticular en un patrón capsular).
(a) (b)

Figura 14-2. (a) Paciente realizando un


patrón mandibular en la apertura. (b) Los
patrones de apertura mandibular pueden
estar en la línea media o en un patrón
irregular que comienza y termina en la línea
media. (c) Un patrón de apertura mandibular
puede comenzar en la línea media y terminar
con la mandíbula desviada hacia algún lado.
(c)

Evaluación de la Excursión Lateral de la Mandíbula


Para evaluar la excursión lateral de la mandíbula, el evaluador ubica un
bajalenguas entre los premolares posteriores para evitar la interferencia de los
dientes. A medida que el paciente realiza el deslizamiento lateral hacia la
izquierda, el evaluador observa el grado de desviación de la línea media que se
produce en el espacio entre los dos dientes frontales superiores e inferiores. Si
un paciente puede lograr un rango de apertura de 4 mm., debería tener un
rango de desviación lateral de 8-10 mm. Se puede utilizar una regla para
realizar una medición más precisa. Se repite el mismo proceso en la dirección
opuesta (Figura 14-13a-d).
(a) (b)

(c) (d)

Figura 14-13. (a) La evaluación de la excursión lateral comienza con la mandíbula en la línea
media. (b) La excursión lateral debería realizarse en forma activa hacia un lado (derecha). (c,d)
La excursión lateral se puede medir en milímetros.

Si el paciente tiene una alteración en la articulación temporomandibular,


un desplazamiento del disco hacia medial o hacia anterior, no será capaz de
realizar la excursión lateral funcional. La excursión lateral está limitada porque
el disco desplazado hacia medial restringe el movimiento medial de la cabeza
mandibular. Si el paciente logra una excursión lateral a la derecha de 10 mm.,
su disco permite una rotación y traslación completa. La rotación y traslación
normal ocurren con una proporción 1:1; aproximadamente la mitad del
movimiento de apertura es rotación y la otra mitad es traslación. Sin embargo,
si el paciente puede solo realizar una excursión lateral hacia la derecha de 5,
será capaz de abrir la boca 20 mm., aproximadamente la mitad del rango
normal de apertura. En este caso, la rotación no se realizará en una relación de
1:1 con la traslación. En general, cuando hay una disminución de la apertura se
pierde más traslación que rotación.
En algunos casos de disfunción en fase cuatro, el disco está
completamente desplazado hacia medial y anterior. Este tipo de paciente
puede lograr una apertura funcional completa si el ligamento está sobre-
elongado o roto. En este caso, la articulación puede realizar una rotación y
traslación por una elongación excesiva del ligamento posterior. Sin embargo,
este paciente no puede realizar una excursión lateral porque el disco está
completamente luxado, desplazado hacia medial. La excursión lateral no se
podrá realizar hacia el lado opuesto, que es el lado normal. Se puede realizar
una apertura bucal normal porque la cabeza mandibular empuja el disco hacia
delante, y no hacia lateral. Como consecuencia, la evaluación de la excursión
lateral indicará al evaluador si la articulación es disfuncional por la existencia de
una alteración intracapsular.

Evaluación de la Protrusión de la Mandíbula


Para evaluar la protrusión de la mandíbula, el terapeuta ubica un
bajalenguas entre los dientes premolares en forma horizontal para eliminar la
interferencia de los dientes durante el movimiento (Figura 14-14a,b,c,d).
Posteriormente a que el paciente realiza su máxima protrusión activa, el
evaluador mide la distancia entre los dientes frontales superiores e inferiores.
Esta medición debería realizarse en la línea media de la mandíbula y del
maxilar superior.
Si el disco está desplazado hacia medial y anterior, la mandíbula se va a
desviar durante el movimiento de protrusión. La mandíbula se va a protruir
hacia el lado de la restricción, que es el lado que tiene una restricción en la
traslación (Figura 14-15). Es decir, si el lado izquierdo no puede realizar una
traslación en forma normal, la mandíbula se desviará hacia el lado de la
restricción, hacia la izquierda. En este caso el paciente podría abrir la boca
hasta los 40 mm. pero con una desviación hacia la izquierda. Este patrón indica
que el paciente puede rotar en ambos lados pero puede realizar la traslación
solo en el lado derecho.
(a) (b)

(c) (d)

Figura 14-14. (a) Para medir la protrusión se debe marcar la posición neutra. (b) Una vez
marcada, se debe realizar la protrusión activa de la mandíbula. (c) La protrusión de la
mandíbula se puede ver desde anterior. (d) La protrusión de la mandíbula se mide en
milímetros.

Figura 14-15. La desviación lateral se puede


realizar durante la protrusión.

Evaluación de los Ruidos Articulares

La articulación temporomandibular en estado normal tiene una fricción


mínima entre el disco y la capa de fibrocartílago sobre la superficie de la
cabeza mandibular. Por lo tanto, todos los movimientos mandibulares deberían
estar libres de sonidos articulares. Una articulación disfuncional podría producir
crepitaciones o clics.
Una crepitación fina es un ruido similar a un crujido suave que suena
como cuando se arruga un papel. Esto ocurre cuando el disco está subluxado y
los ligamentos rozan la cabeza mandibular. Esto en realidad crea un estado
limitado de fricción que produce el aumento en el ruido articular. La crepitación
también puede ser provocada por superficies articulares disparejas o por
adherencias fibrosas. Las crepitaciones finas no se pueden oír sin la ayuda de
un implemento, ni siquiera con un estetoscopio estándar, y requiere de la
sensibilidad de un equipo de doppler o un estetoscopio eléctrico.
Los clic articulares ocurren cuando el cóndilo se monta y se sale de la
porción posterior densa del disco. Generalmente, el doppler puede registrar un
clic de cierre incluso cuando no se puede palpar ni registrar mediante un
estetoscopio. Debido a que los discos con deformaciones no se pueden reducir
mediante la manipulación, se van a luxar cada vez más en relación con la
cabeza mandibular. En la progresión del disco hacia una posición más anterior,
los ruidos articulares desaparecerán ya que la cabeza mandibular ya no estará
montándose sobre el disco.
En casos de una perforación en el disco entre los espacios articulares
superior e inferior, la crepitación es fuerte. Este ruido fuerte ocurre cuando el
hueso de la cabeza mandibular roza el hueso de la fosa y de la eminencia
articular. En la enfermedad articular degenerativa crónica, la crepitación suena
más como una patineta rodando sobre cemento. Esto ocurre ya que las
superficies articulares se gastan y se deforman. Las patologías inflamatorias
crónicas podrían provocar un ruido casi como un chirrido.
Un evaluador experto podría aplicar su conocimiento de los ruidos
articulares para agregar más información al proceso de evaluación. Esta
información se puede utilizar para verificar otros hallazgos.

Ejemplos Clínicos de Mecánica Anormal de la Articulación


Temporomandibular

Para ayudar al clínico a establecer un diagnóstico diferencial, esta parte


del texto integra los procedimientos de evaluación recién descritos y aplica los
hallazgos al cuidado del paciente.
Los movimientos de la cabeza mandibular en la fosa alteran la presión
intra-articular. La traslación en la articulación temporomandibular aumenta la
presión dentro de la articulación. La compresión, si es anormal, puede producir
una presión intra-articular irritaiva que puede provocar lesiones al tejido
conectivo y/o irritación intra-articular con un espasmo muscular que afecte la
musculatura periarticular. Por lo tanto, la traslación en la articulación
temporomandibular debería analizarse con mucho cuidado y podría necesitarse
la limitación de este movimiento.
Debido a que los mismos nervios que inervan una articulación inervan
los músculos que la mueven, la irritación anormal de las terminales intra-
articulares podría provocar que el músculo que mueve la articulación sufra una
contracción refleja. Esta contracción protectora también puede aumentar la
tensión y la presión intra-articular. De esta manera, se establece un circulo
vicioso doloroso y disfuncional a medida que la irritación articular aumenta
cíclicamente los espasmos musculares.
Cuando una articulación se mueve más allá de su rango de movimiento
fisiológico, se aplica una tensión anormal sobre el ligamento capsular de la
articulación. Esto también aumenta la presión intra-articular y puede irritar la
membrana sinovial así como también las terminales nerviosas intra-articulares,
con lo cual el músculo iniciará un espasmo muscular protector. Esto perpetúa
aún más el ciclo del espasmo muscular, compresión intra-articular, irritación,
etc.
El evaluador debe determinar la forma de revertir este ciclo de espasmo,
compresión intra-articular, irritación y dolor. La presión intra-articular puede
aliviarse mecánicamente mediante la distracción, seguida por una realineación
de los componentes articulares. El terapeuta debería tratar de limitar la función
de la articulación de manera que el tejido conectivo funcione a un 70% u 80%
de su longitud real. De esta manera, se puede minimizar la irritación de las
terminales intra-articulares. Si el terapeuta puede reducir la presión intra-
articular y la irritación nerviosa, los músculos pueden comenzar a relajarse
inmediatamente. Como consecuencia, el terapeuta debe también evitar las
técnicas terapéuticas y de fisioterapia que provoquen irritación intra-articular.
Hipomovilidad
En este caso más típico, el paciente presenta una molestia importante
de dolor en el cuello y una limitación en la capacidad de abrir su boca. El
terapeuta observa que la cabeza del paciente se encuentra en anteposición,
hay una disminución en la inclinación lateral de la columna cervical, un
enderezamiento de la columna cervical, una pérdida de la rotación cervical y
una rotación posterior del cráneo. Además, el paciente puede abrir su boca
solo 20 mm. Este caso presenta dos problemas diferentes: una alteración
craneofacial severa y una hipomovilidad de la articulación temporomandibular.
La hipomovilidad es causada por una subluxación aguda del disco sobre la
cabeza mandibular. Estos síntomas se deben tratar, ¿pero en qué orden?
El paciente está experimentando un problema discal agudo, una
disminución del espacio articular funcional y una pérdida de la dimensión
vertical de la cabeza mandibular. El terapeuta debería reducir la subluxación
primero. Después de una completa evaluación articular, el terapeuta podría
determinar si puede reducir la articulación en forma manual y restaurar la
relación óptima entre los componentes de las superficies articulares. Si la
cabeza mandibular se ha desplazado hacia posterior y superior, el patrón
capsular, la dimensión vertical condilar estará disminuida. En este caso, el
terapeuta debería realizar una distracción manual de la articulación para
realinear las fibras colágenas de la cápsula. Esta maniobra también reducirá la
presión intra-articular.
Una vez que se ha disminuido la presión intra-articular, debe utilizarse
un aparato ortopédico interoclusal para mantener la nueva relación de
alineación entre el disco y el cóndilo. Una vez que se ha seleccionado el
artefacto por parte del ortodoncista y se le aplica al paciente, éste debería ser
capaz de realizar un movimiento funcional en su rango completo en los tres
planos del espacio, sin fricción e indoloro, especialmente las excursiones
laterales. El rango completo de movimiento debería ser posible ya que se ha
reducido el disco y se ha corregido la subluxación. Pero, para la relación
normal de las estructuras articulares, se debe controlar la fisiología de la boca.
Tal control involucra la restauración de la lengua en su posición de reposo
normal. Podría evitarse una excesiva protrusión de la mandíbula evitando la
traslación (para minimizar la sobreelongación de los ligamentos laterales
posteriores y mantener el control de la rotación de la cabeza mandibular).
Una vez que se ha normalizado la artrokinemática de la articulación,
deben tratarse las estructuras craneovertebrales de manera que no contribuyan
a una recaída del desplazamiento distal de la cabeza mandibular. Si se permite
la rotación posterior del cráneo, las fuerzas tensiles inframandibulares pueden
aumentar y traccionar la cabeza de la mandíbula hacia posterior, a través de un
aumento de la fuerza del músculo hioídeo sobre la mandíbula en dirección
posterior e inferior. Entonces, se debe llevar a las estructuras del cuadrante
superior a una relación más normal entre la cabeza y el cuello. Al paciente se le
enseña una reeducación postural mandibular y esquelética.

Desplazamiento del Disco


Un paciente joven puede desplazar su mandíbula hacia un lado en la
apertura. El paciente puede tener una limitación en la apertura y una desviación
hacia la derecha en la apertura dentro de esta limitación. La excursión lateral
hacia la derecha es mayor que hacia la izquierda. Así, si el paciente tiene 12
mm. de excursión lateral hacia la derecha, la apertura de la articulación
temporomandibular izquierda será de solo 48 mm. aproximadamente. Sin
embargo, si el paciente tiene solo 7 mm. de excursión lateral hacia la izquierda,
será capaz de abrir hasta 28 mm. con la articulación temporomandibular
derecha. Por lo tanto, la disfunción se encuentra en la articulación derecha
porque la excursión lateral hacia la izquierda requiere de una función normal de
la articulación derecha. Esto también explica por qué el paciente realizaba la
apertura con una limitación y además con una desviación hacia la derecha.
En los casos en que hay una limitación en la apertura y una alteración de
la articulación, el terapeuta debe analizar la indemnidad del tejido conectivo
evaluando el juego articular en la distracción y en los deslizamientos medial y
lateral del cóndilo. Este rango de movimiento accesorio es necesario para
lograr un movimiento funcional completo. El paciente podría tener una historia
de episodios de subluxación articular pero puede que ya no sea capaz de
reducir el disco en forma completa. En esos casos, no se le debe permitir al
paciente que abra la boca en forma excesiva después de que se ha reducido el
disco. La máxima apertura produce una traslación excesiva que sobreelonga el
tejido conectivo. Por lo tanto el paciente deberá entrar a un manejo
conservador del tejido conectivo que limite su apertura a un 70% de la longitud
normal de éste. Si el paciente tiene una apertura máxima de 55 mm., tendrá
que limitar su apertura a aproximadamente 35 mm.
Ni el terapeuta ni el paciente deberían forzar al patrón de apertura ya
que eso aumenta la irritación intra-articular. Sin embargo, si se enfatiza la
excursión lateral hacia el lado opuesto a la articulación disfuncional, se
mantendrá la traslación normal posterior a la eminencia articular. Las
adherencias se verán disminuidas a medida que la excursión lateral mueva el
líquido sinovial en el compartimiento articular superior sin traumatizar la
eminencia articular con la cabeza mandibular. El microtrauma potencial
provocado por traslación excesiva innecesaria es el que produce sangrado en
la articulación, reacciones inflamatorias locales y formación de adherencias. La
excursión lateral no debería forzarse más allá de los 8 mm. Además, el
paciente debe comenzar una dieta blanda, donde deba masticar muy poco,
para limitar el microtrauma al tejido conectivo. El paciente debería estar
conciente de que la lechuga puede ser blanda pero es muy masticable, por lo
cual debería evitarse. Las manzanas se pueden comer solo peladas y en trozos
pequeños. Se deberían evitar las carnes fibrosas, y preferir el pescado y el
pollo que son fuentes proteicas blandas. Los sándwiches grandes y las
hamburguesas de la comida rápida se deberían reemplazar por sándwiches
delgados que no requieran más de 35 mm. de apertura. Una dieta blanda y un
manejo conservador de la articulación agregarán muchos años de vida
funcional y sin dolor a la articulación. Debido a que la gente está viviendo cada
vez más años, la conservación de la articulación es esencial para una vida más
sana.

El terapeuta que trata a un paciente con disfunción craneomandibular


debe mirar más allá del ambiente oral y buscar otras condiciones
disfuncionales que contribuyan al cuadro. Deben tomarse en consideración los
estados disfuncionales en el cuarto superior, la columna, pelvis y las
extremidades inferiores, ya que el impacto de cada una de estas regiones
podría alterar la función de la articulación temporomandibular y su ambiente
oral en forma significativa (Antonioatti-Rocabado).
El cuerpo de un individuo puede responder a la función anormal de las
extremidades inferiores con respuestas posturales compensatorias en la pelvis
y en la columna. Estas respuestas podrían traducirse también en cambios en el
tejido blando y en el esqueleto del cuarto superior. De esta manera, la
respuesta del cuerpo a la función anormal de la extremidad inferior puede
continuarse hacia la articulación temporomandibular y al ambiente oral. Sin
embargo, la extensión de este libro limita el análisis a la evaluación del
ambiente oral y de las estructuras de la cabeza y cuello.
Un buen terapeuta invierte mucho tiempo y experiencia en la evaluación
del paciente con disfunción craneomandibular. Este paciente puede
presentarse con una historia médica larga, con muchos protocolos de
tratamientos fallidos, síntomas complejos e interrelacionados, y grados
variables de dependencia psicológica. Una evaluación precisa es la guía del
terapeuta para ver el árbol en este bosque de dolor y disfunción.
Si el terapeuta realiza una evaluación efectiva, será capaz de diseñar un
régimen de tratamiento igualmente efectivo. Al tratar los síntomas identificados,
el terapeuta puede evaluar en forma continua el impacto de su tratamiento
sobre estos síntomas. Si el terapeuta utiliza un enfoque hacia los síntomas, va
a evitar el error de tratar un diagnóstico, el cual es a menudo una descripción
vaga de un estado disfuncional.
Cuando se restablece el rango de movimiento de las articulaciones
temporomandibulares, el terapeuta debe reconocer que el rango de movimiento
de una articulación alterada difiere del rango de movimiento de una articulación
sinovial normal. El rango de movimiento de una articulación alterada es un
20%-30% menor que el rango articular normal. Este rango se produce debido a
que el movimiento se lleva a cabo en diferentes tejidos de los componentes
articulares: articulación, cartílago, ligamentos, estructuras óseas, músculos, etc.
Por lo tanto, el evaluador no debería intentar obtener más de un 70%-80% del
rango de movimiento normal para un paciente cuando se trata una articulación
alterada. Si se excede este límite en el rango, se va a perpetuar la
degeneración. Esta es la causa más común de incapacidad de estabilizar una
articulación alterada o de recaída de una articulación que ya ha sido tratada.
TRATAMIENTO KINÉSICO DE LA LENGUA Y DEL AMBIENTE
ORAL
Prof. Dr. Mariano Rocabado S.

Seis Pasos Básicos en la Re-educación Lingual

Posición de Reposo de la Lengua


Un componente esencial en la restauración del ambiente oral normal es
el restablecimiento de la posición de reposo de la lengua. La restauración de la
fisiología de la boca en los casos adultos y pediátricos comienza con la
adaptación de la lengua al paladar en su posición de reposo normal. En
condiciones disfuncionales, a menudo la punta de la lengua se encuentra
detrás del cuello de los dientes frontales superiores, y los márgenes laterales
de la lengua se encuentran en contacto con los márgenes laterales del maxilar
superior. A largo plazo, estos estados disfuncionales de la lengua, ubicada en
el piso de la boca o contra los dientes anteriores, alteran la intercuspidación
normal. La reeducación lingual puede restaurar posición de reposo normal de la
lengua, además de sus posiciones durante la deglución y el habla. El paso
inicial en la reeducación lingual es aumentar la conciencia del paciente en
relación con las estructuras de la boca para que pueda diferenciar entre los
distintos tipos de tejidos en la cavidad oral: tejidos, duros, blandos y semiduros.
A continuación se presenta un protocolo de tratamiento detallado para la
reeducación lingual.

1. Propiocepción y esterognosis. Inicialmente, el terapeuta introduce el


concepto de propiocepción y esterognosis al paciente frotando la parte
rugosa del paladar con el dedo. El paciente repite esta sensibilización
frotando su lengua contra la parte rugosa del paladar duro. Una vez que
el paciente puede reconocer esta área, puede comparar estas
características con otros tejidos de la boca, dientes, encías y mejillas.
Este proceso discriminatorio permite al paciente diferenciar el tejido duro
del blando. Una vez que esto se logra, el paciente será capaz de
reconocer que la lengua está tocando los dientes y de ubicar la lengua
contra el paladar duro en su posición de reposo normal. El paciente
debe mantener esta posición fisiológica normal durante la respiración
nasal, la deglución adulta y el habla (Figura 15-1).

2. Elevación de la Lengua hacia el Paladar. La posición de reposo


normal contra el paladar es mantenida por la presión negativa de aire,
un efecto de succión en la cavidad de Donder. El paciente debería ser
capaz de diferenciar entre las sensaciones que produce la presencia o
la ausencia de esta succión. La mandíbula se adapta a una posición de
reposo cuando la presión negativa, y no la fuerza muscular, mantiene la
lengua contra el paladar duro. Esta posición de reposo mandibular
también se denomina como una especie de espacio libre. En esta
posición, los músculos elevadores de la mandíbula se relajan en
respuesta al estado neurofisiológico creado cuando la lengua ejerce
presión contra el paladar y cuando las estructuras sensitivas de la
lengua y del paladar duro se ponen en contacto.
Cuando el paciente aprende a ubicar su lengua contra el paladar, se
termina la respiración bucal y comienza la respiración nasal. El paciente
no será capaz de respirar a través de su boca y solo podrá respirar a
través de su nariz ya que hay mayor espacio aéreo superior que inferior.
Por lo tanto, la adaptación de la lengua contra el paladar requiere
condiciones simultáneas de: (1) respiración nasal, (2) flexibilidad del
frenillo lingual; y (3) relajación de los músculos masticatorios (Figura 15-
1).

3. Elevación y Retracción de la lengua. Una vez que el paciente ha


aprendido a mantener su lengua en posición elevada, aumenta la
actividad de la musculatura suprahioídea. Esto se produce para permitir
que el hueso hioides se adapte a la presión de la lengua contra el
paladar duro. El terapeuta puede palpar simultáneamente la porción
anterior del hueso hioides y el piso de la boca cuando la lengua se
retrae alrededor de 5 mm. (un cuarto de pulgada) sobre el paladar duro.
El terapeuta observará que el piso de la boca se tensa y el hueso
hioides desciende levemente. También se puede entrenar al paciente
para que palpe las contracciones musculares a medida que realiza la
elevación y la retracción de la lengua.

Figura 15-1. La posición de reposo normal de


la lengua se encentra contra la porción
rugosa del paladar duro.

4. Descenso del Hueso Hioides. El hueso hioides se mueve en respuesta


a los cambios en la posición de la lengua. Estos cambios se registran en
términos de la posición del hueso hioides en relación con la columna
cervical. Cuando se observa una radiografía craneocervical, el terapeuta
puede dibujar una línea de referencia a lo largo del ángulo anterior e
inferior de la tercera vértebra cervical (C3) a través del centro de la
sínfisis mentoniana de la mandíbula. Si la lengua se encuentra en su
posición de reposo normal la porción más superior y anterior del hueso
hioides debería estar 5 mm. (± 2 mm.) (Figura 15-2) por debajo de la
línea tangente a C3 cuando cruza la línea que pasa por la sínfisis
mentoniana. Cuando el individuo deglute, el hueso hioides asciende. En
realidad, el hueso hioides se mueve hacia arriba por sobre la línea de
referencia ya descrita o justo por sobre ésta durante la deglución. Si el
hueso hioides se encuentra sobre la línea de referencia en reposo, va a
ascender mucho más durante la deglución. Este ascenso excesivo del
hioides aumenta la actividad de la lengua contra la superficie de los
dientes o contra el piso de la boca en su posición disfuncional, la
posición de reposo anormal de la lengua. Por lo tanto, una posición
anormal de la lengua o un patrón de deglución anormal alteran la
posición del hueso hioides. Además, un hueso hioides elevado
acentuará la protrusión de la lengua.
El terapeuta debe reeducar la musculatura hioídea para permitir que el
hueso hioides se ubique bajo la línea de referencia en reposo y
ascienda en forma apropiada durante su funcionamiento. El
reentrenamiento de los músculos hioídeos comienza cuando el paciente
eleva la lengua contra el paladar a medida que el terapeuta flexiona la
cabeza del paciente hacia anterior en 15 grados. Esta maniobra
estimula un menor movimiento del hueso hioides. El terapeuta entonces
sostiene la cabeza del paciente en esa posición al mismo tiempo que
indica al paciente que realice una contracción muscular isométrica; se le
pide al paciente que presione hacia anterior mientras el terapeuta
estabiliza el hueso frontal del paciente y que mantenga la contracción
por 6 segundos (Figura 15-3a-c). Este ejercicio isométrico activa el
músculo infrahioídeo en forma bilateral y lleva el hueso hioides hacia
abajo provocando una contracción levemente efectiva. Una contracción
unilateral del hueso hioides se puede inducir resistiendo la región
temporal en el lado opuesto para equilibrar o nivelar un hueso hioides
asimétrico.

Figura 15-2. El hueso hioides ascenderá excesivamente si la lengua se encuentra en una


posición de reposo anormal.
(a) (b)

Figura 15-3. (a,b,c) El movimiento del hueso


hioides se puede reeducar unilateral y
bilateralmente.

(c)

5. Coordinación Lingual. En este punto del protocolo de tratamiento el


paciente puede restablecer la posición de reposo normal de la lengua y
de la mandíbula pero aún no ha aprendido a controlar los distintos
patrones de movimiento lingual que se requieren para una función
normal. Durante estos movimientos funcionales, el paciente debe
mantener la lengua contra el paladar sin permitir que pase más allá de
los bordes laterales de los dientes maxilares.
Durante los movimientos funcionales, la lengua se puede desviar de su
posición contra la región rugosa para formar patrones circulares sobre el
paladar. Sin embargo, la lengua siempre vuelve a la porción rugosa. Por
lo tanto, se le debe enseñar al paciente que mueva su lengua desde la
porción rugosa en un patrón postero-lateral y luego volver a la porción
rugosa del paladar. Se le puede enseñar al paciente que realice
combinaciones de los movimientos de la lengua, por ejemplo, la lengua
puede cruzar hacia el lado opuesto o la lengua puede trazar una forma
geométrica triangular imaginaria. En todos los patrones de movimiento,
la lengua se mueve contra la superficie del paladar, evitando el contacto
con los dientes. Este movimiento permitirá mantener una posición de la
lengua en retracción y elevación con una buena propiocepción durante
las actividades funcionales.

6. Vibración Lingual. La vibración de la lengua contra el paladar duro se


logra cuando el paciente imita el sonido de una motocicleta, vocalizando
el sonido “RRRRR”. Se le debería enseñar al paciente a mantener la
punta de la lengua contra la porción rugosa del paladar, respirar
profundo por la nariz, exhalar el aire por la boca manteniendo la punta
de la lengua contra la región rugosa del paladar, y que intente hacer
vibrar la punta de la lengua en esa posición. Este movimiento vibratorio
debería intentarse solo después de que el paciente ha logrado una
adecuada propiocepción, la elevación y la retracción de la lengua, el
descenso del hueso hioides y la coordinación lingual.

Reeducación de Patrón de Deglución

Una vez que se ha entrenado al paciente en las seis fases básicas de


reeducación lingual – propiocepción y esterognosis, elevación de la lengua,
retracción de la lengua, descenso del hueso hioides, y coordinación lingual – el
paciente está listo para comenzar la reeducación del patrón de deglución. En
muchos casos, una vez que el paciente ha logrado la posición de reposo
normal de la lengua, puede haber ya resuelto los patrones de deglución
anormales como la protrusión lingual. Por lo tanto, en estos casos, puede que
no sea necesario un programa específico de reeducación de la deglución. Sin
embargo, si el paciente ha logrado realizar correctamente las seis actividades
básicas de reeducación, va a ser fácil de corregir cualquier anormalidad en el
patrón de deglución o del habla que aún quede. La instrucción es más fácil
porque el ambiente oral está en mejor estado. La lengua se encuentra en su
posición de reposo normal; puede vibrar y está coordinada.
La corrección del patrón de deglución es un proceso difícil de lograr
porque el terapeuta está en realidad tratando de modificar un reflejo. La única
forma de alterar efectivamente un reflejo es llevándolo a un nivel conciente en
el paciente. Una vez que el paciente está conciente de su patrón de deglución,
al realizar una deglución normal en el tiempo convertirá el patrón recién
aprendido de deglución en un reflejo inconciente. La palpación de la región
hioídea durante el patrón de deglución activa ayuda a la diferenciación entre un
patrón de deglución normal y uno anormal.
En casos pediátricos es extremadamente importante que el paciente
practique un patrón de deglución normal antes de acostarse y justo después de
despertarse en la mañana. Este horario hará que este patrón de deglución
normal sea el último acto conciente del día y el primer acto conciente del día.
Así, se puede aprender el nuevo reflejo y gradualmente se hace inconciente.

Estimulación de las Sensaciones del Gusto

El gusto está localizado en cuatro regiones principales en la lengua. El


ácido se encuentra en los márgenes laterales de la lengua, las sensaciones
saladas se localizan en los márgenes laterales y en la superficie anterior de la
lengua, el amargo se recibe en la parte posterior de la lengua, y el dulce se
siente en la porción anterior de la lengua. Debido a que el paciente debe re-
entrenar la porción anterior y los márgenes laterales de la lengua, el terapeuta
debería utilizar sabores dulces y ácidos par ayudar en la reeducación lingual
(Figura 7-8). Se pueden introducir polvos con sabor en la punta de la lengua. El
paciente presiona la sustancia contra la porción rugosa del paladar al realizar la
tarea. El gusto de estos sabores aumenta la salivación y el paciente desea
deglutir. El protocolo específico para la reeducación de la deglución es:

1. Poner polvo ácido en la porción anterior de la lengua.


2. Presionar la lengua contra la porción rugosa del paladar.
3. Juntar los dientes en oclusión céntrica con los labios en contacto, en
reposo sin succión. La lengua permanece en contacto con la porción
rugosa.
4. Deglutir manteniendo los dientes en contacto en reposo y los labios
juntos sin succión de los labios. La lengua reposa contra la porción
rugosa, y el hueso hioides sube.
5. Preparar una segunda deglución con agua o jugo.
6. Deglutir mientras mantiene la posición de la lengua en reposo contra el
paladar, con los dientes en posición céntrica y los labios en reposo.
7. Palpar el hueso hioides durante la deglución.
8. Re-entrenar la posición ortostática de la cabeza y del cuello durante todo
el proceso con la musculatura para y prevertebral relajada.

De esta forma el paciente puede aprender a controlar su propio patrón


de deglución a través de la estimulación, propiocepción y reeducación lingual
normal.

Refuerzo de las Actividades Linguales

Una vez que el paciente ha logrado una re-educación lingual, el


terapeuta debería reforzar la mantención de la lengua en su nueva posición y
fortalecer la musculatura de la lengua para apoyar las posiciones y los patrones
funcionales recientemente adquiridos. Debido a que los patrones disfuncionales
involucran una posición de protrusión y descenso de la lengua, el terapeuta
reforzará la elevación y la retracción de la lengua con técnicas de movilización
neuromuscular adecuadas para la cabeza y el cuello.
La extensión de la cabeza y el cuello se corresponden con la elevación y
retracción de la lengua. Por lo tanto, el terapeuta debería ubicar la cabeza y el
cuello del paciente en una leve extensión. El terapeuta resiste esta posición se
resiste en forma isométrica, y el paciente simultáneamente resiste la elevación
manual y/o la retracción de la lengua. El refuerzo de las actividades linguales
consiste en tres técnicas:

1. Extensión de la Cabeza y Cuello con Resistencia a la Elevación de


la Lengua. El terapeuta ubica la cabeza y el cuello del paciente en leve
extensión y afirma esta posición con una mano. Entonces el terapeuta
ubica su dedo índice sobre el dorso de la lengua. El paciente eleva su
lengua contra el dedo del terapeuta para contactar el paladar. El
terapeuta intenta empujar la lengua hacia abajo mientras el paciente
resiste este movimiento. El terapeuta podría utilizar la orden “mantenga
esta posición, no me deje bajar su lengua, y no me deje empujar su
cabeza hacia delante”. De esta manera el paciente resiste ambos
movimientos, la extensión de la cabeza y cuello y la elevación del dorso
de la lengua.
2. Extensión de la Cabeza y Cuello y Resistencia a la Retracción. El
terapeuta repite la posición de inicio de la cabeza y cuello como en el
paso 1. Toma la lengua del paciente entre los dedos índice y pulgar con
un trozo de tela o de esponja. El paciente realiza una retracción de la
lengua y el terapeuta podría utilizar la orden “mantenga su lengua en
esa posición; no me deje llevarla hacia delante”. Al mismo tiempo el
terapeuta resiste la extensión de la cabeza utilizando la orden “no me
deje mover su cabeza hacia delante”.
3. Excursiones Laterales de la Lengua. Para reforzar los movimientos
laterales de la lengua el paciente lleva su lengua levemente hacia
delante y hacia un lado. El terapeuta ubica sus dedos índice y medio a lo
largo de los bordes laterales de la lengua y utiliza la orden “mantenga
esa posición, no me deje mover su lengua”. Debido a que la lengua es
débil cuando se encuentra en protrusión y desviación lateral, el
terapeuta solo necesita aplicar una fuerza suave (básicamente el peso
de los dedos), para resistir la excursión lateral de la lengua. La cabeza
del paciente se encuentra en leve rotación hacia el mismo lado de la
desviación de la lengua, y el terapeuta resiste la rotación de la cabeza
del paciente hacia el mismo lado de la desviación de la lengua. El
terapeuta puede utilizar la orden “mantenga su cabeza en esta posición,
no me deje moverla hacia el otro lado”. Los dos movimientos laterales de
la lengua y de la cabeza se resisten en forma simultánea.

Estos ejercicios de reeducación lingual mejoran la capacidad del


paciente de realizar la propiocepción, esterognosis, deglución, habla,
respiración, coordinación oral y fortalecimiento muscular. Estos procedimientos
complementan el programa de reeducación neuromuscular para promover la
posición de reposo normal de la lengua.

Condiciones que interfieren con la Reeducación Lingual

Frenillo Lingual Corto No Funcional


El paciente debe ser capaz de asumir la posición de reposo normal de la
lengua contra el paladar para poder tener una función oral normal. Por lo tanto,
el frenillo lingual debe tener una longitud suficiente como para permitir que la
lengua se aproxime al paladar duro.
Para evaluar la condición del frenillo lingual el terapeuta le solicita al
paciente que ponga su lengua contra el paladar. Con la lengua en su posición
normal de reposo el paciente debería ser capaz de bajar la mandíbula sin sacar
la lengua de su posición de reposo. Mientras mantiene la posición de la lengua,
el paciente debería ser capaz de lograr movimientos independientes de la
mandíbula en depresión, elevación, excursiones laterales, protrusión, etc. En
algunos casos, un frenillo corto obligará a la lengua a bajar hacia el piso de la
boca durante los movimientos mandibulares. El terapeuta debe evaluar más
profundamente el frenillo para ver si presenta isquemias durante los
movimientos mandibulares con la lengua en reposo o si experimenta una
sensación de tejido conectivo tenso con los movimientos mandibulares. Para
observar los cambios en el frenillo el terapeuta solicita al paciente que abra su
boca, que eleve la punta de la lengua hacia el paladar, y luego mueva la punta
hacia posterior.
Durante este procedimiento el terapeuta puede observar tres formas
diferentes en la lengua, moldeadas por un frenillo corto (Figura 15-4). La forma
de mariposa ocurre cuando la porción central de la lengua permanece sobre el
piso de la boca mientras los márgenes laterales de la lengua se elevan como
alas de una mariposa. En algunos pacientes, cuando levantan la punta de la
lengua contra el paladar, la porción central de la lengua se acomoda a la
tracción del frenillo corto produciendo una lengua en forma de corazón. La
forma menos común de la lengua producida por un frenillo corto ocurre cuando
el paciente realiza una protrusión de la lengua y la punta de la lengua se curva
hacia abajo y hacia atrás hacia el piso de la boca produciendo una forma bífida.
Estas tres condiciones a menudo no se pueden tratar mediante técnicas
de elongación manual por si solas y podrían requerir una solución quirúrgica
como una frenectomía. Después de que se realiza la frenectomía el paciente
debe volver al kinesiólogo para comenzar un programa de reeducación lingual
para evitar una fibrosis o una reacción futura. El paciente debe aprender cual
es la posición de reposo normal de la lengua ya que el paciente ya no presenta
restricciones producto de un frenillo lingual anormal.

Figura 15-4. Frenillo lingual corto.

Elongación de un Frenillo Lingual Corto Funcional


Si el frenillo lingual parece grueso o tenso pero permite a la lengua
ubicarse contra el paladar con relativa libertad de la mandíbula (frenillo lingual
corto funcional) no está indicada la cirugía. El terapeuta podría tratar de elongar
el frenillo (Figura 15-5). Para elongar el frenillo, el terapeuta ubica sus dedos
índice y medio bajo la lengua del paciente. El paciente eleva y curva su lengua
hacia atrás hasta que siente la tensión en el frenillo. En ese momento el
terapeuta presiona hacia arriba y hacia atrás con una fuerza suave contra el
frenillo. Se debe tener cuidado de aplicar solo una fuerza leve para evitar un
aumento de volumen, dolor o ruptura del frenillo. La presión debe ser aplicada
posterior y superiormente con una acción de elongación mínima. También es
de ayuda controlar la técnica preguntándole al paciente si siente una tensión
suave o si siente dolor. Una vez que se elonga el frenillo, la elongación debe
mantenerse por al menos 6 segundos hasta que el terapeuta sienta que el
frenillo cede un poco. Esta actividad debería repetirse seis veces por 6
segundos cada elongación. El paciente debería aprender este procedimiento
como una técnica de auto-movilización/elongación y realizar esta actividad en
la casa seis veces al día.
Una vez que el frenillo se ha elongado, el terapeuta debería enseñar al
paciente a asumir la posición de reposo de la lengua contra el paladar. El
paciente debería mantener la lengua en esa posición mientras abre y cierra la
boca. El paciente debería sentir que la mandíbula elonga el frenillo lingual, pero
la longitud del frenillo no debería restringir las demandas funcionales de la
mandíbula. Si el paciente ha sido sometido a una frenectomía, este
procedimiento debe realizarse en el post-operatorio solo una vez que se ha
cicatrizado el tejido blando.

Figura 15-5. Elongación del frenillo lingual.

Volumen Anormal de la Lengua


El tamaño de la lengua debe analizarse en relación con el maxilar
superior. Los márgenes laterales de la lengua deben contenerse dentro de las
superficies linguales de los dientes maxilares. El volumen de la lengua
realmente cambia con la edad. A los 13 o 14 años (último brote de
crecimiento), la lengua crece, especialmente en dirección transversal. La
longitud anteroposterior de la lengua no aumenta tanto como su ancho. Una
lengua demasiado ancha puede sobrepasar los márgenes linguales de los
dientes. Esta condición puede crear severos desequilibrios entre las fuerzas
internas y externas del ambiente oral.
La evaluación del volumen de la lengua comienza con la lengua en su
posición de reposo (Figura 15-6). A medida que el hueso hioides baja a su
posición de reposo original después de la deglución, el terapeuta debería
solicitar al paciente que abra su boca muy lentamente. El terapeuta observa los
márgenes laterales de la lengua en relación con la mandíbula. El terapeuta
entonces solicita al paciente que realice una protrusión de la lengua muy leve
de manera que pueda observar los márgenes posteriores de la lengua en
relación con el grosor del tejido y el volumen posterior. En esta posición el
terapeuta puede medir la longitud longitudinal de la lengua con un caliper y
compararlo con las superficies linguales del maxilar. Los puntos de referencia
para esta medición son los márgenes laterales de la lengua y las porciones
linguales de los dientes maxilares. El ancho transversal de una lengua anormal
en el piso de la boca debería ser proporcional al ancho transversal de la
porción lingual del maxilar.

Figura 15-6. Medición del volumen de la lengua.

El paciente debería intentar mantener el dorso de la lengua contra el


paladar para producir un efecto de succión. La capacidad de crear la succión
se puede evaluar si se le pide al paciente que haga un sonido como “cluc”. Si el
paciente puede practicar el sonido es que puede crear el efecto de succión. El
terapeuta también debería determinar si la lengua del paciente se moldea a la
forma del maxilar sin sobrepasar hacia las cúspides linguales de los dientes
maxilares. Si los márgenes laterales pasan sobre las cúspides linguales de los
dientes, el paciente se clasifica como portador de una lengua con volumen
excesivo, o macroglosia.
En algunas condiciones, como en la mordida cruzada anterior o en una
maloclusión clase tres con un perfil de tipo prognático, el volumen de la lengua
es mayor que el tamaño del maxilar. Puede estar indicada una incisión sagital
de la mandíbula y una resección de la mandíbula, pero la glosoplastía, o cirugía
plástica de la lengua, podría indicarse para reducir el tamaño y el volumen de la
lengua antes de la cirugía mandibular sagital. La reducción del tamaño de la
lengua puede evitar las relaciones anormales entre los dientes en el futuro,
evitando la recaída de una maloclusión tipo tres o una mordida cruzada abierta.
La macroglosia es una condición rara que por lo general se observa en
anomalías congénitas, como en el síndrome de Down.
Una vez que se ha realizado la plastía, el paciente debe realizar
ejercicios para reeducar su lengua y adquirir una posición de reposo normal.
Una vez que esto se ha logrado, el paciente debe entrenarse para restaurar la
coordinación de la lengua de manera de lograr una deglución y un habla normal
y para mantener una relación estable entre las fuerzas internas y externas del
ambiente oral.

Modificación de las Placas Ortopédicas, Reeducación Lingual y Retención


Lingual

Los tratamientos ortopédicos dentales, las prótesis dentales, o las


dentaduras parciales aplicados al maxilar sobre el paladar interferirán con la
sensación lingual y con su movilidad. Con el tiempo, la sensación anormal y la
movilidad anormal pueden alterar la posición de reposo de la lengua, y de esta
manera la fisiología normal de la boca. Por lo tanto, el terapeuta podría
introducir modificaciones a estos aparatos para controlar este nuevo ambiente
anormal de la lengua.
Porción Rugosa del Paladar
Cualquier placa que se aplique al paladar debe tener marcada la
superficie rugosa del paladar. De esta forma, el paciente tendrá una referencia
anterior para la punta de la lengua. Esta modificación podría ayudar en forma
inicial hasta cierto punto pero podría no ser suficiente modificación como para
mantener una buena función lingual en el tiempo.

Depresión del Paladar


La depresión del paladar, un pequeño canal marcado en la placa en un
área cerca de la porción rugosa del paladar, entrega ayuda para la reeducación
lingual. Donde sea que haya un cambio en la superficie de los dientes, la punta
de la lengua buscará constantemente tocar esa modificación en la superficie
(Figuras 15-7a,b). Esto ocurre hasta que el individuo se acostumbra a ese
cambio. En ese momento la lengua volverá a asumir sus patrones de
comportamiento previos. Sin embargo, es esta naturaleza inquisidora de la
lengua la que le da importancia a las modificaciones rugosas o palatinas de las
placas. Una vez que se agregan las rugosidades o las depresiones a la placa,
la lengua busca una posición en la boca que maximice su contacto con estas
nuevas estructuras. El terapeuta debe enseñar al paciente que esta posición de
la lengua en el techo de la boca es la nueva posición de la lengua para la
sensibilidad, habla, deglución, etc.

(a) (b)
Figura 15-7. (a,b) Una depresión palatina en el aparato ortopédico mejorará la posición de
reposo de la lengua.
Estas depresiones no solo se agregan en el área de la rugosidad sino
que también se pueden tallar en las porciones posterior o lateral de la placa
para promover el entrenamiento de la coordinación lingual. Estas marcas
anteriores y laterales evitan que la lengua se ubique en una posición en
depresión y protrusión contra los dientes y estimula a la lengua a ocupar la
posición deseada en el paladar. Al mantener la actividad de la lengua hacia
superior y posterior se utilizan los músculos para evitar que la lengua inicie un
movimiento de protrusión.

Fosa Palatina
Si la placa ortopédica cubre completamente el paladar, el terapeuta
puede perforar la placa acrílica hasta que la porción rugosa del paladar del
paciente sea visible (Figura 15-8a,b). Estas perforaciones permiten el contacto
de la punta o del dorso de la lengua con la porción rugosa del paladar (Figura
15-11). Esta modificación tiene el mismo efecto que la depresión previamente
descrita, pero las perforaciones son más deseables ya que permiten la
estimulación del paladar así como también la estimulación de la lengua. Esta
doble sensibilidad de la lengua y del paladar se denomina sensibilidad dual
hipoglosa y glosofaríngea. Esta sensibilidad doble permite a la lengua quedarse
en el paladar para una mejor habla, deglución y posición de reposo.

(a) (b)
Figura 15-8. (a,b) Una fosa palatina mejorará la posición de reposo de la lengua cuando la
depresión ya no es efectiva.
Debido a que muchas de estas placas son removibles el paciente podría
tener más de una placa, cada una con una modificación diferente y con un
objetivo clínico diferente. Durante el día y/o la noche el paciente puede utilizar
una placa con perforaciones en diferentes partes, con cada modificación
seleccionada en base al régimen de tratamiento clínico.

Bandas Elásticas
Si las rugosidades, las depresiones o las perforaciones no re-entrenan
en forma efectiva la lengua para que logre su posición de reposo normal, se
pueden poner elásticos en las placas removibles. Esta modificación entrega un
contacto anterior de referencia para la punta de la lengua. Cuando la lengua se
mueve hacia anterior, sentirá la calidad elástica del elástico blando de
ortodoncia, señalando que la lengua no puede ir más allá de este punto (Figura
15-9 a,b). De esta manera, esta modificación entrenará la lengua para ubicarse
en una posición superior y posterior contra el paladar. El terapeuta también
puede combinar las bandas elásticas, perforaciones, depresiones y
rugosidades en la placa para promover modificaciones en la retención lingual.

(a) (b)
Figura 15-9. (a,b) Las bandas elásticas resisten la protrusión de la lengua.

Refuerzo Palatino
Si las modificaciones previamente descritas no re-entrenan la lengua, se
pueden aplicar dos tipos de refuerzos, anterior y lateral. El refuerzo anterior,
generalmente utilizado en individuos muy jóvenes que presentan una mordida
abierta anterior temprana (Figura 15-10 a,b), se encuentra a nivel de la
rugosidad del paladar con una inclinación posterior (Figura 15-11 a,b). En este
caso, a medida que la lengua se mueve hacia anterior, la lengua choca con el
refuerzo, y éste guía la lengua hacia superior para tocar la rugosidad del
paladar (Figura 15-11c). Este refuerzo evita una posición de reposo anormal de
la lengua y elimina la presión anterior de la lengua sobre las superficies de los
dientes. La placa también contiene una fosa al final del refuerzo, la cual
recuerda al paciente que debe poner la lengua superior y posterior. El refuerzo
se puede eliminar una vez que el paciente aprende a reducir la protrusión
lingual; sin embargo, la depresión se mantiene para estimular a que la lengua
adopte la nueva posición de reposo.

(b)

Figura 15-10. (a)(b) Vista facial anterior de un


paciente con mordida abierta anterior.
(a)

El refuerzo lateral limita las fuerzas transversales que producen los


márgenes laterales de la lengua contra las márgenes linguales de los dientes.
Estos refuerzos re-entrenan la lengua en la región premolar y molar y se
utilizan generalmente cuando se aplican placas ortopédicas. En estos casos, la
expansión lateral de la lengua debe limitarse para moldear la lengua y pueda
ser contenida dentro del paladar.
(a) (b)

(c) (d)
Figura 15-11. (a) Un aparato superior modificado con un refuerzo y con fosa anterior. (b) Vista
lateral de un aparato superior modificado. (c) El refuerzo palatino sobre el maxilar retiene la
lengua. (d) La reeducación lingual se refuerza mediante este aparato modificado.

Rejillas Palatinos o Redes de Alambres


Las rejillas se aplican a las placas en casos en los cuales las
modificaciones ya descritas no logran re-entrenar la lengua. Las rejillas se
ubican anteriormente para evitar la protrusión lingual. Por desgracia, el alambre
no permite mucha superficie de contacto con las porciones anteriores de la
lengua y este contacto limitado podría estimular una mayor presión anterior de
la lengua en un intento por sentir la rejilla en mayor grado. Por lo tanto, esto
podría no ser el mejor tratamiento para re-entrenar la lengua. La rejilla se saca
si la lengua aplica una presión excesiva contra los dientes, reproduciendo el
problema original.
Si se necesita la rejilla para estimular una posición de reposo más
normal de la lengua, por lo general se aplica durante la noche de manera de
controlar la posición de la lengua en reposo. Por lo tanto, la rejilla debe ser
removible. Estas placas ortopédicas también pueden tener rugosidades,
perforaciones o depresiones para la reeducación lingual (Figura 15-12 a,b). La
rejilla removible permite al paciente utilizar la placa sin la rejilla durante el día
(Figura 15-12c) y volver a ponerla en la placa durante la noche para un control
inconciente de la lengua durante las horas de sueño.

Figura 15-12. (a) La rejilla palatina removible


se aplica solo en la noche. (b) Aparato sin la
rejilla palatina. La rejilla se quita durante el
día. (c) La rejilla, aplicada en la noche,
controla la lengua durante el sueño.
(a)

(b) (c)

Conceptos de Cierre Labial

El cierre labial es a menudo uno de los componentes más importantes


de un programa de tratamiento de restauración del ambiente maxilofacial
normal. Cualquier cambio en el contacto labial en reposo produce una actividad
anormal en los músculos del sistema craneomandibular. Un ejemplo de esto es
el acortamiento del labio superior que aumenta la actividad del labio inferior
debido a que este último intenta tener contacto con el labio superior. En este
caso, el músculo borla del mentón y los músculos que realizan la elevación
mandibular se vuelven hiperactivos.

Labio Superior Corto No Funcional


El patrón más común de disfunción en el cierre labial es un labio superior
corto no funcional. Éste es un labio superior que desciende en forma activa
para cubrir solo una porción de la superficie de los dientes superiores. La línea
roja del labio no desaparece bajo los bordes de los dientes superiores.
El primer objetivo en el tratamiento de un labio superior corto no
funcional es elongar las fibras del orbicular de los labios en su inserción en la
región vestibular. El protocolo de tratamiento efectivo para lograr este objetivo
tiene tres partes.
1. Elongar la Piel de la Porción Central del Labio Superior. El terapeuta
ubica un dedo en el tabique nasal para evitar que el tabique descienda, y
se le pide al paciente que intente descender en forma activa el labio
superior. El paciente mantiene esta posición mientras el terapeuta
elonga el labio superior con su dedo opuesto. Esta elongación se
mantiene por 6 segundos para permitir la elongación del tejido conectivo
del labio superior (Figura 15-13a,b).

(a) (b)
Figura 15-13. (a) El terapeuta puede elongar la porción central del labio superior. (b) El
paciente puede elongar la porción central del labio superior.

2. Movilidad del Labio Superior. El terapeuta indica al paciente que


descienda en forma activa el labio superior y mantenga esa posición. Al
mismo tiempo el terapeuta sostiene el labio inferior en posición de
descenso para evitar la hiperactividad de la borla del mentón (Figura 15-
14). El paciente realiza lentamente esta acción al menos seis veces
hasta que aprende el proceso de descender el labio superior en forma
activa. El paciente se podría ver beneficiado con un refuerzo visual
observando la actividad de los labios en un espejo. Muchos pacientes
con labio superior corto no funcional carecen de movimientos activos del
labio sobre la superficie de los dientes. Como consecuencia, carecen de
una pared anterior de retención efectiva para los dientes anteriores.

Figura 15-14. El terapeuta afirma el labio


inferior para evitar la hiperactividad del
músculo borla del mentón.

3. Elongación de las Fibras Vestibulares del Labio Superior. Una vez


que el terapeuta ha elongado la piel del labio superior y el paciente ha
adquirido una mejor compresión del descenso activo del labio superior,
el terapeuta debe disminuir la tensión de los tejidos intralabiales en la
región vestibular. El terapeuta elonga las fibras vestibulares ubicando su
pulgar bajo el labio superior hasta que siente la depresión donde el labio
se encuentra con la línea de la encía. Al mismo tiempo, el terapeuta
ubica externamente su pulgar sobre el labio superior a nivel del dedo
índice. Simultáneamente, el terapeuta lleva sus dedos pulgar e índice
hacia delante y abajo, elongando el tejido de la región vestibular del
labio superior (Figura 15-15). El terapeuta debería aplicar la presión
cuidadosamente debido a que este proceso de elongación es doloroso.
La fuerza de elongación sobre las fibras debería aplicarse por seis
segundos.

Figura 15-15. Las fibras vestibulares del labio superior se pueden elongar.

4. Técnica de Elongación de las Fibras Vestibulares con un Tubo de


Goma. Una vez que el terapeuta ha elongado la piel manualmente, se le
indica al paciente que movilice su labio superior en casa. Se le indica al
paciente que ubique un trozo de plástico quirúrgico en forma de tubo (5
mm. de diámetro y 6 cm. de largo, aproximadamente) en la región
vestibular del maxilar superior. Este tubo plástico produce una
elongación doble, elongando la piel por externo y la región vestibular por
interno; el tubo separa las fibras del orbicular de los labios
horizontalmente a medida que el labio superior desciende en forma
activa. El tubo plástico debe utilizarse al menos 4 horas en forma
intermitente durante el día (Figura 15-1, 15-16).

Figura 15-16. Los tubos vestibulares 5mm. Diámetro de goma se pueden aplicar para
elongar las fibras vestibulares.
5. Acción Sincrónica de Descenso del Labio Superior y Elevación de
la Mandíbula. Una vez que se ha elongado la piel, se moviliza el labio
superior y se elongan las fibras vestibulares, el terapeuta debería re-
evaluar la capacidad de descenso del labio superior. ¿La línea roja del
labio superior es capaz de descender y cubrir los borden de los dientes
superiores? Si lo hace, el terapeuta puede instruir al paciente en un
nuevo proceso de movimientos activos de cierre labial. A medida que el
paciente desciende en forma activa, el terapeuta aplica una resistencia
muy suave a la elevación de la mandíbula ubicando sus dedos sobre los
incisivos inferiores. Este procedimiento minimizará otro componente que
se manifiesta clínicamente cuando existe acortamiento del labio
superior, y que es la elevación de la mandíbula con retracción del labio
superior. Este procedimiento enseña al paciente a juntar sus labios a un
nivel adecuado sobre los dientes superiores.
6. Fortalecimiento del Orbicular Interno de los Labios. Una vez que el
paciente puede mantener el cierre labial con un labio superior funcional,
el terapeuta puede comenzar a fortalecer el cierre labial. Si el cierre
labial se fortalece antes de que se logre tener un labio superior
funcional, el músculo borla del mentón se hará hiperactivo y aplicará una
fuerza excesiva contra los incisivos inferiores. Esta fuerza excesiva
puede provocar el apiñamiento de los dientes inferiores. Se ha
demostrado que después de los 15 años de edad, la hiperactividad de la
borla del mentón es una de las causas principales de recaída del
apiñamiento de los incisivos inferiores (Rickets).

En muchos casos de pacientes jóvenes, cuando se saca la placa


presentan un desbalance neuromuscular, una posición de reposo anormal de la
lengua y un cierre labial anormal. Esta condición debe tratarse con una
reeducación lingual antes de que el terapeuta pueda inducir la respiración nasal
porque la lengua no se encontrará en una posición de reposo normal contra el
paladar. Al mismo tiempo, un paciente podría aún utilizar una placa removible
para mantener las correcciones en la relación entre los dientes. Estas placas
deben modificarse para permitir la reeducación lingual mediante la aplicación
de rugosidades, depresiones, fosas y/o elásticos. También es importante que el
paciente intente aprender y mantener activamente el cierre labial normal
restaurando la función del labio superior.
El cierre labial se fortalece mediante el fortalecimiento del orbicular
interno de los labios. El terapeuta ubica sus dedos índice y pulgar en las
comisuras de los labios del paciente y ejerce una fuerza lateral leve (Figura 15-
17). El paciente intenta contraer el orbicular interno y resistir estas fuerzas
laterales.

Figura 15-17. El paciente puede fortalecer el músculo orbicular interno de los labios.

Placas Funcionales de la Boca

Las placas funcionales de la boca son placas ortopédicas removibles que


facilitan el cierre de los labios y estimulan la reeducación de la posición de
reposo de la lengua.

Placas Simple
La placa simple es una placa de superficie plana (Figura 15-18a) que
acelera la transición desde una respiración bucal a una respiración nasal y
fortalece el músculo orbicular de los labios. El paciente intenta mantener el
aparato con firmeza entre los dientes y los labios, una actividad que fortalece el
cierre labial. Se puede aplicar una fuerza adicional mientras el paciente tira de
una cuerda inserta al aparato mientras continúa manteniendo el aparato entre
los labios (Figura 15-18a,b).

(a) (b)
Figura 15-18. (a) Una placa simple acelera la transición entre una respiración bucal y una
respiración nasal y fortalece el músculo orbicular de los labios. (b) Este diagrama representa la
placa dentro de la boca de un paciente.

Esta actividad debe realizarse al menos tres veces durante cada sesión,
seis veces al día, y debe mantenerse por seis segundos. Inicialmente el
paciente debería utilizar la placa al menos dos horas al día en su casa. Cuando
el aparato se siente cómodo y el paciente siente que su respiración es
predominantemente nasal, puede usar el aparato para dormir en las noches. La
cuerda del aparato debería estar enganchada a la ropa de cama del paciente
para evitar que el paciente se ahogue o se trague el aparato. Esta es una
precaución extrema ya que no es posible tragarse el aparato debido a su forma
y su tamaño.

Placa con Modificaciones

Modificación Simple. Se agrega un borde de retención labial inferior a la


superficie anterior e inferior de la placa (Figura 15-9a,b). Este borde restringe el
labio inferior y evita el ascenso del labio durante el cierre labial. Se evita la
hipertrofia de la borla del mentón y se estimula el cierre labial funcional. La
placa con modificaciones se aplica de la misma manera que la placa sin
modificaciones (Figura 15-19c,d).
(a) (b)

(c) (d)

Figura 15-19. (a) Vista anterior de una modificación simple en la placa. (b) Vista lateral de una
modificación simple en la placa. (c) Paciente previo a la aplicación de la placa. (d) El mismo
paciente después del tratamiento con la placa con modificación simple.

Modificación Doble. Se construye un borde convexo anterior y superior en la


borde vestibular superior (Figura 15-20a,b). Se utiliza en casos con un
acortamiento del labio superior no funcional importante.
Durante el cierre labial esta placa elonga las fibras vestibulares del labio
superior, elonga la piel para aumentar el ancho del labio superior y evita el
ascenso del labio inferior. El paciente sostiene la placa en su boca con los
labios (Figura 15-21a,b,c) y baja activamente el labio superior hasta que siente
la elongación del labio superior.
El paciente debería usar este aparato el mayor tiempo posible durante el día (al
menos 4 horas en forma intermitente) y realizar en forma activa la actividad de
descenso del labio superior al menos cuatro veces al día en series dobles de
seis repeticiones cada una. El paciente debería estar en un programa de
tratamiento activo por al menos 6-8 meses. Este es un período adecuado para
que un paciente adherido al tratamiento logre un cierre labial funcional normal,
respiración nasal y una posición de reposo normal de la lengua.

(a) (b)
Figura 15-20. (a) Vista anterior de una placa con modificación doble. (b) Vista lateral de una
placa con modificación doble.

(a) (c)

Figura 15-21. (a) El paciente antes del


tratamiento con una placa con modificación
doble. (b) Paciente con la placa con
modificación doble puesta. (c) Labio superior
del paciente elongado por la placa con doble
modificación.

(b)
Placa con Rejilla Lingual. La placa con rejilla lingual posterior se utiliza en
pacientes con mordida abierta anterior severa (Figura 15-22a,b). A medida que
la lengua se mueve hacia anterior, la inclinación anterior superior de la rejilla
orientará la lengua hacia la porción rugosa del paladar detrás del cuello de los
dientes frontales superiores (Figura 15-23a,b). Esta modificación complementa
las seis instrucciones básicas para la reeducación lingual, respiración nasal y
fortalecimiento activo del cierre labial. Ente enfoque de tratamiento completo
ayuda a resolver la mordida abierta anterior en forma más rápida. La placa
debería utilizarse toda la noche y al menos 4 horas durante el día en forma
intermitente. Además, debería utilizarse hasta que se logra una relación de
entrecruzamiento vertical-horizontal anterior estable.

(a) (b)
Figura 15-22. (a) Un paciente con una mordida abierta severa. (b) Paciente con una
interposición severa de la lengua.

(b)

Figura 15-23. (a) Placa con rejilla lingual. (b)


Paciente utilizando una placao con rejilla
lingual.

(a)
Se debería utilizar una combinación de tratamientos como rutina para
asegurarse que cada síntoma individual sea tratado en forma específica en el
paciente complejo con mordida abierta anterior. Estos regímenes de
tratamiento versátiles asegurarán una resolución más rápida y predecible de la
maloclusión. Por ejemplo, un paciente con mordida abierta anterior que
también es un respirador bucal presentará una retracción y un acortamiento del
labio superior y una lengua en posición de descenso y hacia anterior. Estos
pacientes pueden pasar por un proceso regular de reeducación lingual y por los
procedimientos para entrenar el cierre labial, pero para acelerar el proceso de
reeducación neuromuscular, el paciente puede además aplicar la técnica el
tubo de plástico para elongar el labio superior un poco más. Si el terapeuta
introduce una placa bucal con rejilla lingual se acelerará la normalización de la
posición de reposo de la lengua. Esta combinación de tratamientos en conjunto
con el tratamiento de ortodoncia asegurará un resultado que perdure en el
tiempo.