Kekambuhan

Tantangan pengobatan ambliopia adalah kambuhnya kembali amblyopia saat penghentian

pengobatan. Dilaporkan bahwa sebesar 13-24% pasien menurun sebanyak 2 atau lebih lini
[31-34].
LogMAR dalam 1 tahun setelah menyelesaikan pengobatan Sejumlah faktor telah
dikaitkan dengan kekambuhan ini termasuk penglihatan yang lebih baik pada akhir pengobatan,
perbaikan yang lebih besar selama pengobatan, riwayat kekambuhan dan kombinasi strabismus
dengan atau tanpa anisometropia atau mikrotropia, strabismus miring kecil dengan fungsi
binokular abnormal. Hubungan invers tambahan juga telah ditemukan antara kekambuhan dan
[31].
usia Pada keadaan klinis , telah disarankan bahwa pasien harus menjalani periode
pemeliharaan atau pemberhentian oklusi. Penelitian awal menunjukkan bahwa patching
[32].
treatment sedang (6-8 jam oklusi) harus menjalani periode pemeliharaan Namun, satu-
satunya yang dilaporkan RCT dari 20 pasien yang menjalani oklusi full time tidak ada perbedaan
yang signifikan antara jumlah pasien yang mengalami kekambuhan ambliopia, dengan dan tanpa
pengobatan oklusi[34]. Diperlukan RCT yang lebih besar untuk menegaskan kembali temuan ini.

Periode kritis

Laporan baru-baru telah menantang persepsi klinis bahwa amblyopia tidak dapat diobati
di luar periode kritis, disarankan untuk berusia sekitar 8 tahun. Sebuah penelitian multi-pusat
[35]
besar oleh PEDIG pada tahun 2005 mengungkapkan bahwa 50% anak-anak berusia antara 7
dan 12 tahun yang menjalani periode pengobatan ambliopia, seperti oklusi atau atropin, memiliki
peningkatan yang signifikan dalam hasil visual dibandingkan untuk kelompok kontrol yang
hanya resep kacamata. Namun temuan ini tidak signifikan untuk usia > 12 tahun, tetapi ada
anjuran bahwa anak-anak yang belum menjalani perawatan juga dapat meningkat. Jenis
ambliopia, baik anisometropik dan / atau strabismus ditemukan tidak menjadi prediktor hasil
visual.
Atropin
Atropin sering digunakan di klinik sebagai alternatif oklusi karena meningkatnya
pengetahuan tentang kepatuhan yang buruk selama patching dan potensi penyebab kekurangan
sosial sebagai akibat dari terapi oklusi [36] . Peran atropin adalah untuk mengaburkan penglihatan
pada mata nonamblyopic dengan melumpuhkan otot siliar yang mengontrol akomodasi dan
penyempitan pupil. Meskipun pengobatan ini telah direkomendasikan sebelum laporan
Snowdon, mirip dengan terapi oklusi, yang tidak ada RCT sebelumnya. Multisenter RCT telah
mengungkapkan sejumlah manfaat yang sebelumnya tidak diketahui termasuk penggunaan
atropin yang diberikan hanya pada hari-hari weekend menghasilkan hasil visual yang serupa
dengan pemberian pada hari-hari kerja dan temuan amblyop parah juga dapat diobati secara
[37
efektif ]. Poin terakhir, meskipun demikian secara mengejutkan dilaporkan bahwa atropin
hanya dapat mengaburkan ketajaman visual hingga maksimum 20/100 dalam mata
[38].
nonamblyopic Pengobatan amblyopia yang parah dengan atropin masih memerlukan
penelitian lebih lanjut karena saat ini ini terbatas pada RCT yang membandingkan efek 2 jam
terapi oklusi dan atropin pada anak-anak 7-12 tahun. Hal ini tidak mencerminkan jumlah oklusi
secara akurat yang disarankan untuk ambliopia parah terutama pada kelompok usia yang lebih
tua. [39].
Sejumlah besar penelitian telah dilakukan untuk menyelidiki pengobatan amblyopia
sedang dengan atropin dibandingkan dengan oklusi. Perbandingan antara oklusi dan atropin pada
hasil jangka panjang dilaporkan memiliki hasil visual yang serupa pada ambliop moderat. Terapi
oklusi (minimal 6 jam sehari hingga maksimal 10 jam sehari) dinyatakan memiliki peningkatan
awal yang lebih cepat, meskipun tidak signifikan, dalam penglihatan dibandingkan dengan
kelompok atropin [40-42]. Analisis kelompok jenis ambliopia tidak berpengaruh pada hasil visual
jangka panjang (p= 0,83). Meskipun hasil setara antara oklusi dan atropin, atropin masih
umumnya hanya digunakan sebagai pilihan sekunder setelah oklusi tidak berhasil, biasanya
dikarenakan kepatuhan yang buruk [9]. Meskipun atropin dilaporkan dapat ditoleransi dengan
lebih baik dan pengalaman emosional yang kurang dibandingkan terapi oklusi [43], tidak jelas
apakah terapi oklusi dapat mencapai hasil visual yang lebih baik daripada atropin, terutama jika
kepatuhan terhadap oklusi dioptimalkan dengan penggunaan intervensi.
Pembelajaran perseptual
Gagasan pembelajaran persepsi pertama kali didefinisikan oleh Eleanor Gibson (1963)
dan melibatkan pelatihan pasien mengenai pembelajaran persepsi dengan Cambridge Visual
Stimulator (CAM) yakni sebuah sistem yang menggunakan kisi-kisi gelombang sinus berputar
dengan kontras tinggi [44]. Penggunaan CAM secara signifikan menurun ketika ditemukan
sedikit manfaat dibandingkan dengan terapi oklusi.45]. Dengan ketersediaan dan peningkatan
komputer, pembelajaran persepsi telah mulai mendapatkan peningkatan minat, terutama pada
pasien di luar periode kritis. Selama pembelajaran persepsi, pasien sering dilatih mengenai
sensitivitas kontras sementara mata nonamblyopic dioklusi[46,47]. Format permainan bermain
yang baru juga telah digunakan untuk meningkatkan stimulasi mata amblyopic [48,49]. Hasil awal
melaporkan peningkatan signifikan dalam hasil visual pada mata amblyopic [48-50]. Keterbatasan
dari banyak penelitian mengenai pembelajaran persepsi adalah kurangnya cakupan skala besar
serta RCT dengan follow-up jangka panjang. Dua penelitian telah menindaklanjuti subjek setelah
pengobatan monocular dan binocular. Kedua penelitian menunjukkan penurunan hasil visual
setelah 8-10 minggu meskipun kurang signifikan pada kelompok binokular [49,51]. Selain itu,
karena sedikitnya jumlah penelitian, sub-analisa penyebab ambliopia belum dilakukan. Selain
itu, penelitian yang melaporkan ukuran deviasi strabismik sangat sedikit kecuali Li et al. [50]
yang merekrut 3/10 subjek yang strabismus dengan deviasi lebih besar dari 10 dioptri prisma.
Adaptasi pembelajaran persepsi adalah dengan menggunakan stimulasi pada kedua mata
untuk mengobati amblyopia [51]. Selama pengobatan, gambar disajikan untuk kedua mata, mata
dominan disajikan dengan mata kontras rendah sedangkan mata amblyopic diberikan mata
kontras yang tinggi. Jika subjek berhasil menyelesaikan permainan, gambar di mata dominan
perlahan-lahan meningkat hingga kontras di kedua mata sama. Pasien dilatih menggunakan
format permainan dikoptik, biasanya Tetris. Permainan ini membutuhkan penggunaan kedua
mata dengan memberikan setengah blok untuk setiap mata. Data percontohan menunjukkan hasil
yang menjanjikan dengan perbaikan dalam hasil vi-sual dan stereopsis pada sebagian besar
pasien. Hasil stereopsis juga telah dilaporkan untuk ditingkatkan menggunakan stimulasi arus
searah transkranial [52]. Namun, karena ukuran sampel saat ini pada kedua penelitian, tidak ada
analisis yang dilakukan untuk mengeksplorasi efek penyebab amblyopia pada hasil visual. Selain
itu, ukuran deviasi strabismus pada subjek strabismus juga tidak dilaporkan. Analisis lebih lanjut
dengan jumlah subjek yang lebih banyak akan membantu untuk membangun subtipe ambliopia
yang sesuai sehingga mendapat manfaat dari bentuk pengobatan ini.
Pengobatan farmakologis
Levodopa adalah obat medis yang paling sering dilaporkan penggunaanya dalam
pengobatan amblyopia dan merupakan prekursor untuk dopamin. Dopamin adalah
neurotransmitter yang ada dalam jalur visual yang telah ditunjukkan, dengan penggunaan model
hewan [53], yang akan mendapatkan penurunan ambliopia. Pada tahun 1990, Gottlob dan
Stangler-Zuschrott [54] pertama kali menggambarkan penggunaan levodopa pada strabismus
berat dan strabismus dengan ambliopia anisometropia dan melaporkan peningkatan yang
signifikan dalam supresi skotoma dan hasil sensitivitas kontras ketika diobati dengan levodopa.
Peningkatan dalam fungsi visual lainnya, termasuk ketajaman visual juga telah dilaporkan dalam
sejumlah penelitian [55,56] dan telah ditingkatkan dengan penggunaan terapi oklusi dan carbidopa,
[57]
yang meningkatkan pengambilan levodopa ke dalam sawar darah . Regresi hasil VA setelah
memberhentikan levodopa cukup tinggi meskipun lebih bertahan pada mereka yang menerima
oklusi penuh waktu dan usia lebih muda (3-7 tahun) [58-60]. Dalam semua penelitian kecuali satu,
semua bentuk ambliopia direkrut ke dalam penelitian. Karena ukuran sampel, tidak ada analisis
berdasarkan jenis ambliopia dilakukan. Efek samping dari levodopa umumnya dilaporkan dalam
literatur dan membatasi penggunaannya dalam kondisi klinis namun, penelitian lebih lanjut,
disarankan oleh kelompok PEDIG dalam bentuk uji coba kontrol plasebo.
Penemuan terbaru pada tikus menunjukkan bahwa gen lynx1 mengkode protein yang
menekan pensinyalan reseptor asetilkolin di otak dan mengatur plastisitas otak dewasa [ 61].
lynx1
Inhibitor kolinesterase dapat mencegah ekspresi yang memungkinkan plastisitas di otak
melampaui masa kritis yang akan bermanfaat dalam pengobatan ambliopia dan telah dimulai
sebagai bentuk dasar penelitian masa depan.
Akupunktur
Penggunaan akupunktur untuk pengobatan kondisi medis telah lama dibahas dalam
literatur, tetapi relatif baru-baru ini diterapkan pada pengobatan ambliopia.Penggunaan fMRI
akupunktur menunjukkan dapat meningkatkan aliran darah di korteks visual melalui stimulasi
yang akurat menggunakan acupoints yang benar [62]. Saat ini, penggunaan akupunktur dalam dua
RCT amblyopia telah dilaporkan. Studi awal melaporkan hasil dua kelompok amblyopia tropic
anisome yang berusia 7-12 tahun. Kelompok pertama menerima akupunktur sedangkan
kelompok kedua (kelompok kontrol) menerima 2 jam terapi oklusi. Pada 15 minggu, subjek
tindak lanjut dalam kelompok akupunktur ditemukan memiliki peningkatan ketajaman visual
yang jauh lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol (masing-masing 2,27 baris dan
1,83 baris) [63].
Baru-baru ini, Lam et al. [64] melaporkan efek akupunktur pada anak anisometropik
berusia 3-7 tahun yang sedang menjalani adaptasi bias. Menggunakan metode percobaan cross-
over acak, mereka menemukan peningkatan signifikan yang lebih besar dalam ketajaman visual
dalam fase yang sesuai dengan penggunaan akupunktur. Meskipun kedua penelitian
mengungkapkan manfaat akupunktur, tetap ada keterbatasan yang signifikan yaitu tidak adanya
kelompok kontrol untuk menilai efek plasebo. Keterbatasan tambahan dalam penelitian pertama
adalah bahwa kelompok akupunktur membutuhkan kunjungan klinis lebih banyak daripada
kelompok oklusi yang mengarah ke efek Hawthorne yang mungkin (bias perhatian positif).
Keterbatasan ini perlu diatasi lebih lanjut sebelum diimplementasikan ke dalam praktik klinis
khususnya di daerah di mana akupunktur bukan pengobatan umum dalam kondisi medis apa pun.
Pengobatan lainnya
Beberapa saran lain telah dilaporkan sebagai alternatif pengobatan konvensional untuk
ambliopia. Banyak yang telah dikembangkan untuk mengatasi masalah dengan kepatuhan yang
[65-67].
rendah terhadap kacamata atau terapi oklusi Sangat sedikit yang telah diterjemahkan ke
dalam praktik klinis meskipun peningkatan yang signifikan telah dicatat dalam pembedahan
refraktif dan perawatan lensa kontak oklusif. Perhatian utama adalah meningkatnya risiko dari
pengobatan yang disarankan ini dibandingkan dengan terapi oklusi. Meskipun bedah refraksi
telah terbukti berhasil pada orang dewasa, masih belum jelas efek jangka panjangnya pada anak-
anak muda terutama ketika mata masih terus berkembang. Kesulitan tambahan adalah kepatuhan
dengan masalah pemeliharaan terutama dengan lensa kontak di mana kebiasaan hygiene yang
baik diperlukan [67].
Trial prospektif non-acak lain yang lebih kontroversial telah melaporkan penggunaan
jahitan oklusi atau penutupan tutup silikon untuk mendukung penggunaan mata yang lebih lemah
[68,69]. Dengan risiko tinggi pembalikan ambliopia, efek jangka panjang yang bertahan lama dan
tidak adanya kelompok control menyulitkan dalam kepastian penggunaannya dibandingkan
dengan oklusi.

Kesimpulan
Sejak laporan Snowdon, penelitian amblyopia telah meningkat secara signifikan terutama
dengan penggunaan uji coba terkontrol secara acak. Namun, sementara mengungkapkan bahwa
adaptasi refraksi oklusi dan hukuman dapat meningkatkan ketajaman visual pada amblyopia
telah menimbulkan pertanyaan tambahan yang memerlukan penelitian lebih lanjut. Masalah
kepatuhan tetap menjadi masalah signifikan, meskipun penelitian telah mengatasi hal ini secara
positif dengan meningkatkan jumlah informasi yang diberikan kepada keluarga. Dengan
meningkatnya pengetahuan tentang peran oklusi dan kacamata yang dimainkan secara individual
dalam peningkatan mata amblyopia, penelitian harus terus menemukan protokol pengobatan
yang lebih spesifik untuk berbagai jenis amblyopia. Selanjutnya, RCT diminta untuk meneliti
hubungan ini.
Penelitian tambahan juga dapat membantu menyediakan pilihan pengobatan yang lebih
reliabel. Dengan meningkatnya minat masyarakat terhadap binokularitas dan sistem komputer,
mengobati amblyopia dengan bermain game berpotensi dapat memulai bentuk baru pengobatan
amblyopia. Namun, penting bahwa metode pengobatan ini menjalani uji klinis yang kuat
sehingga klarifikasi lebih lanjut tentang jenis amblyopia yang akan mendapat manfaat dengan
perawatan permainan-permainan dapat ditentukan. RCT antara pengobatan binokular dan terapi
oklusi juga masih dibenarkan.
Kesimpulannya, meskipun kemajuan telah dibuat, penelitian lebih lanjut masih
diperlukan untuk membantu mereka yang mengobati ambliopia terutama dalam hal peningkatan
dan mempertahankan kepatuhan terhadap pengobatan. Penelitian di bidang kepatuhan koreksi
refraksi, pengobatan binokular dan edukasi lebih lanjut tentang atropin juga diperlukan. Namun,
sejak laporan Snowdon, kami sekarang memiliki bukti ilmiah yang dapat digunakan untuk
menunjukkan bahwa meresepkan koreksi refraksi dan atropin atau oklusi dengan bahan
intervensi tambahan harus mengoptimalkan hasil visual pada pasien amblyopia dengan efek
samping minimal.