You are on page 1of 6

DOSAR DE ÎNGRIJIRE-RAA-REUMATOLOGIE

NUMELE: B.
PRENUMELE: T.
SEX: F
VÂRSTA: 16 ani
DOMICILIUL: GALAŢI.
Antecedente heredo-colaterale: neagă tuberculoză şi lues.
Antecedente personale: Vaccinat conform schemei M.S.
Observare iniţială: G=44 kg, înălţime: 1,42 m. AV =76/min; T.A. = 110/60 mmHg.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
STARE GENERALĂ: mediocră.
ŢESUT MUSCULO-ADIPOS: slab reprezentat.
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO ARTICULAR: integru
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, sonoritate normală, R = 20 r/min
APARAT CARDIOVASCULAR: normal.
Cord clinic de dimensiune normală, zgomote ritmice, suflu sistolic sp.II AV =76/min; T.A. = 160/80 mmHg.
APARAT DIGESTIV: normal conformat, sensibil la palpare, splină nepalpabilă, tranzit normal.
APARAT UROGENITAL: normal, micţiuni fiziologice.
Aspecte psihologice:
Stare de conştienţă: orientat temporo-spaţial, conştient

DIAGNOSTIC MEDICAL: RAA.


MOTIVELE INTERNĂRII: febra, tahicardia, transpiraţiile, paloarea, astenia şi pierderea ponderală.
LA EXAMINARE
Înălţimea: 1,65 m.
Greutate de 56 de kg.
Starea generală mediocră, febrilă (T = 38,3oC)
Starea de conştienţă păstrată.
Tegumentele şi mucoasele palide.
Ţesut cutanat bine reprezentat.
Ţesut muscular – normotrof, normochinetic.
Sistemul osteoarticular - RAA.
Aparat respirator: R = 20/min., dispnee, torace normal conformat, murmur vezicular înăsprit, submatitate în 1/3 a hemitoracelui drept.
Aparat cardiovascular: TA =110/65 mm Hg, P =82/min, regiunea precordială nemodificată, zgomote cardiace ritmice fără modificări.
Aparat digestiv: faringe şi amigdale hiperemice, disfagie, ficat şi splină nepalpabile, abdomen mobil, nedureros spontan şi la palpare.
Aparat genito – urinar: loji renale libere, micţiuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem nervos – central şi reflexe osteo-tendinoase şi cutanate prezente. Nu prezintă semne de iritaţie meningeală

PROBLEMELE PACIENTEI B.T.:

PROBLEME SUBIECTIVE PROBLEME OBIECTIVE


Tumefierea articulaţiilor RAA
Proces inflamator Hipertermie, 38,1oC.
Teamă de prognosticul bolii Insomnie
Imobilitate Tumefierea articulaţiilor
Inapetenţă Regim desodat

ANALIZA DATELOR PACIENTEI B.T. PE NEVOI. PRIMA ZI DE ÎNGRIJIRE ŞI DE SPITALIZARE


NEVOIA CONSIDERAŢII
1. De a evita pericolele. Surse de dificultate:
- tumefierea articulaţiilor.
- proces inflamator
Manifestări de dependenţă:
- dureri predominante la nivelul articulaţiilor
2. De a-şi menţine Surse de dificultate:
temperatura corpului în - proces inflamator.
limite normale. Manifestări de dependenţă
- hipertermie, 38,1oC.
3. De a se alimenta şi Surse de dificultate:
hidrata. - regimul desodat;
Manifestări de dependenţă:
- ingerare redusă de alimente
4. De a elimina. Surse de dificultate:
- Imobilitate, spitalizare.
Manifestări de dependenţă:
- constipaţie
5. De a dormi şi a se Surse de dificultate
odihni - Teamă de prognosticul bolii.
Manifestări de dependenţă
- insomnie.
6. De a învăţa despre Surse de dificultate:
boală şi cum să-şi - lipsa surselor de informare;
păstreze sănătatea Manifestări de dependenţă:
- insuficienta cunoaştere a bolii şi a tratamentului.

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Nevoia de a evita pericolele: tumefierea articulaţiilor, datorită procesului inflamator manifestată prin durere.
2. Nevoia de a bea şi a mânca: alimentaţie insuficientă cantitativ, datorită regimului desodat, manifestată prin inapetenţă.
3. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale: imposibilitatea de a-şi menţine temperatura în limite normale, datorită
procesului inflamator, manifestată prin hipertermie.
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni: anxietate, agitaţie, datorită durerii manifestată prin insomnie.
5. Nevoia de a elimina: alterarea tranzitului intestinal datorită sedentarismului manifestată prin constipaţie.
6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea: insuficienta cunoaştere a bolii şi tratamentului datorită lipsei surselor de informare,
manifestată prin ignoranţă.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
PACIENTA B.T. 16 ani : DIAGNOSTIC: REUMATISM ARTICULAR ACUT
PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE
NEVOIA OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING EVALUARE
NURSING
DE A SE MIŞCA Postură inadecvată, datorită Pacienta să aibă Schimb poziţia pacientei la interval de 2 Bolnava reuşeşte să
durerii manifestată prin postura adecvată în ore; adopte o postură
imobilitate. termen de 10 h; Aşez bolnava într-o poziţie care să-i fie adecvată.
Pacienta să nu comodă, poziţie antalgică;
prezinte Verific pielea în regiunile cu proeminenţe
complicaţii ca: osoase, odată cu schimbarea poziţiei.
- escare de decubit,
anchiloze,
contracturi.
DE A MENŢINE Dificultatea de a-şi menţine Pacienta să Aerisesc salonul şi schimb lenjeria de pat Temperatura scade
TEMPERATURA temperatura corpului în limite cunoască şi să şi de corp. Asigur îmbrăcăminte lejeră. seara bolnava este
CORPULUI ÎN normale, datorită procesului înţeleagă Aplic comprese umede pe frunte. Măsor afebrilă: 37,2 oC.
LIMITE inflamator manifestată prin necesitatea şi notez zilnic temperatura în foaia de Rezultatele
NORMALE. hipertermie T=38,3oC. menţinerii observaţie. analizelor sunt:
temperaturii în Hemoglobina
limite normale. 12 %
Pacienta să Hematocrit
prezinte o 36 %
temperatură în Leucocite
limite fiziologice în 3800/mm3
decurs de 24 de Trombocite
ore. 168.000/mm3
Neutrofile
64%
Monocite
4%
Eozinofile
2%
VSH
60 mm/h
Fibrinogen
385 mg%
ZnSO4
4 USH
Uree
47 mg%
Creatinină
0,4 mg %
TGP
6 U.I.
TGO
4 U.I.
Bilirubină
T = 0,92 mg%
D = 0,24 mg %
I = 0,64 mg %
Glicemie
94 mg %
T=37.9oC.
DE A EVITA Tumefierea articulaţiilor Pacienta să-şi Pacienta este informată privitor la calea În urma
PERICOLELE metacarpofalangiene, datorită exprime de administrare a medicamentelor pe cale administrării
procesului inflamator diminuarea rectală, la senzaţia de defecaţie resimţită medicamentelor
manifestată prin dureri la durerilor în la administrarea supozitoarelor, poziţia durerea diminuă.
mobilizare. următoarele 3 ore. decubit lateral cu membrele inferioare Pacienta este
flectate pe abdomen. echilibrată psihic şi
Învăţ pacienta să efectueze exerciţii de cunoaşte cauza
gimnastică activă în perioada de acalmie. durerilor.
Administrez la indicaţia medicului
tratament medicamentos: penicilina G
cristalină 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore.
Diclofenac gel.
DE A SE Alimentaţie insuficientă Pacienta să fie Explorez gusturile pacientei la diferite Pacienta a înţeles
ALIMENTA ŞI cantitativ, datorită regimului echilibrată alimente. Conştientizez pacienta asupra importanţa
HIDRATA desodat, manifestată prin nutriţional şi regimului alimentar şi importanţa regimului desodat
inapetenţă. hidroelectrolitic în acestuia în menţinerea sănătăţii. Asigur asupra evoluţiei
următoarele 2 4 de alimentaţie conform dietei: afecţiunii sale şi
ore. Dimineaţa: respectă regimul
- iaurt; indicat.
- Prânz: supă de legume fără sare şi Preferă produsele
carne slabă fiartă cu mămăligă; lactate.
- Seara: brânză proaspătă de vaci,
cereale.
- Respectă contraindicaţiile regimului
desodat.
DE A ELIMINA Alterarea eliminării datorită Pacienta să aibă Alimentaţie bogată în lichide, să ingere Pacienta a avut
sedentarismului, mediu tranzit intestinal în apă, ulei de ricin, ulei de parafină. scaun.
spitalicesc, manifestată prin limite fiziologice. Efectuez la indicaţia medicului clismă
constipaţie. evacuatoare cu apă caldă, săpun şi ulei de
parafină.
DE A DORMI ŞI A Somn insuficient calitativ şi - pacienta să - discut cu pacienta pentru a identifica Insomnia a fost
SE ODIHNI cantitativ, datorită mediului beneficieze de cauza disconfortului momentan
spitalicesc, manifestat prin confort fizic şi - asigur un microclimat bun combătută.
oboseală. psihic şi să aibă un - aerisesc camera înainte de culcare,
somn odihnitor observ şi notez calitatea şi orarul
somnului.

EPICRIZA

Pacienta B.T. în vârstă de 16 ani cu domiciliul în localitatea Galaţi, judeţul Galaţi se internează acuzând tumefierea articulaţiilor genunchiul
stâng, dureri articulare scapulo-humerale bilaterale.
În urma examenelor paraclinice se pune diagnosticul de: REUMATISM ARTICULAR ACUT.
Urmează tratament cu: - penicilina G cristalină 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore.Diclofenac gel.
Se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:
- regim alimentar hiposodat;
- control prin medicul de familie;