You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ross Shield Renti Bellinda, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Palangka Raya, 30 Juli 1996
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Bakti II Nomor 29 Palangka Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palangka Raya, 9 Oktober 2018


Yang membuat pernyataan

Ross Shield Renti Bellinda, S.Pd


SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ross Shield Renti Bellinda, S.Pd


Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya, 30 Juli 1996
NIK : 6271017007960004
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jalan Bakti II Nomor 29 Palangka Raya
Jabatan yang dilamar : Guru Matematika Ahli Pertama
Nomor HP : 089696441876

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Pemerintah Kota Palangka Raya, Tidak
akan mengajukan pindah / mutasi antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah
minimal 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kota Palangka Raya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palangka Raya, 9 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Ross Shield Renti Bellinda, S.Pd