DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN STUDI MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara ............. pangkat............, NRP..............., Nomor

Polisi .................... Polsek, tertanggal 11 Januari 2019, maka kami yang bertanda tangan di
bawah ini dokter USWATUN HASANAH, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada
tanggal 11 Januari 2019 PK 22.54 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 19001379, yang
berdasarkan surat tersebut:------------------------------------------------------------------------------
Nama : FAHRUL AZMI--------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun.------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : WNI. ---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai Swasta.---------------------------------------------------------
Alamat : Pelabuhan Benoa Kuta, Badung.--------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
· Korban datang dalam keadaan sadar diantar oleh teman kerjanya mengeluh nyeri pada
kepala serta mengeluarkan darah setelah terkena pipa besi sekitar pukul 22.00 WITA pada
saat istirahat kerja. Keluhan lain seperti pingsan, mual, muntah, dan nyeri kepala disangkal. -

· Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. HERU SUTANTO KOENIAWAN:---------------

· Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah 110/70 mmhg, denyut nadi 76 kali per menit, pernapasan 20 kali per menit,
suhu ketiak 36,5 derajat celcius.----------------------------------------------------------------

· Pemeriksaan luka-luka:--------------------------------------------------------------------------

1) Pada kepala sisi kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, sembilan
sentimeter di atas sudut dalam mata, terdapat luka terawat dengan jahitan
berjumlah lima, menggunakan benang berbahan dasar nilon, berwarna hitam.-----

3. Pada korban dilakukan tindakan:------------------------------------------------------------------------

· Perawatan luka dan penjahitan luka.----------------------------------------------------------------
· Pemberian obat antibiotik. ---------------------------------------------------------------------------
· Pemberian obat analgetik. ----------------------------------------------------------------------------
· Pemberian obat suntik anti tetanus. -----------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan dengan keadaan membaik.------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Pada korban laki-laki, berusia sekitar dua puluh dua tahun ini, ditemukan luka terawat yang pola
dan gambarannya sesuai dengan tindakan medis. Luka tersebut menimbulkan penyakit atau
halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara
waktu.--------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 11 Januari 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

USWATUN HASANAH
NIM. 013.06.0060