You are on page 1of 17

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA An.

H
DENGAN GANGGUAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG UPIP
RSJD DR AMINO GONDHOHUTOMO SEMARANG

Disusun oleh:

PROGRAM PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. H
DENGAN MASALAH UTAMA : RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DIRUANG UPIP Dr. AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitaspasien
Nama : Tn. H
Umur : 18 tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Alamat : Kutosari Gringsing Batang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tangal Pengkajian : 20 Juni 2018
Ruang rawat : Upip
No. CM : 00130712
Dx.Medis : Gangguan afektif bipolar eps kini depresif
Tanggal MRS : 19 juni 2018
Penaggungjawab
Nama : Tn. T
Alamat : Kutosari Gringsing Batang
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Ayah
B. Alasan masuk
Marah-marah dan mengamuk tidak jelas, mengancam dengan pisau, membanting piring
dan gelas
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
C. Faktor Predisposisi
Klien sering meminta orang tuanya untuk membelikan dirinya barang-barang mewah,
jika tidak dituruti klien akan marah-marah, mengamuk, serta mengancam dengan pisau
dan membanting piring dan gelas. Merasa dimusuhi oleh keluarganya, merasa jengkel
dan sedih dengan kejadian tersebut. Klien juga mengaku, menurutnya orangtuanya tidak
adil pada dirinya, orang tuanya tidak pernah menuruti keinginannya sementara kakaknya
diperlalukan sangat baik tidak seperti dirinya. Klien juga mengaku bahwa sebelum di
bawa ke RSJ klien sempat di ikat oleh ayahnya semalaman.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
D. Aspek Fisik/Biologis
1. TTV : TD : 120/90 mmHg N: 86 x/mnt S: 36.5 C RR: 20 x/mnt
2. Ukur : BB : 53 kg TB: 158 cm IMT : 20 (gizi baik)
3. Keluhan fisik : memar pada wajah (bagian mata) akibat baku hantam dengan
orang tuanya
4. Head to toe
a. Kepala : lonjong, simetris, tidak ada kelainan.

b. Rambut : Hitam, kulit kepala bersih

c. Mata : Sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, mata

sebelah kanan tampak memar dan bengkak

d. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, penciuman baik, tidak ada sinusitis

e. Telinga : Pendengaran baik, simetris, tidak ada serumen, tidak mengalmi OMA

f. Mulut : Gigi cukup bersih dan lengkap, tidak ada stomatitis, bibir kering

g. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h. Dada : Bentuk dan pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada jejas.

i. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas.

j. Ekstremitas: Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat berfungsi baik, dapat

bergerak dengan bebas, terdapat luka kecil bekas ikatan pada

pergelangan tangan kanan dan kiri

k. Kulit : kering, warna sawo matang, turgor kulit baik, CRT > 3 detik,

l. Kuku : bersih, tidak panjang

E. Aspek Psikologis
1. Genogram :
Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: pasien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

Klien tinggal satu rumah dengan kedua orang tuanya dan saudaranya, kedua orang
tua maupun saudara klien akan menegur klien jika klien melakukan kesalahan.
Didalam rumah, jika klien ada masalah baik adik atau kakak dan keluarga saling
bicara untuk menyelesaikan masalah, Terkadang jika keinginan klien tidak di
penuhi klien akan mengamuk dan mengancam dengan pisau. Pengambilan
keputusan adalah ayah klien. Saat ini keluarga mengetahui jika Tn. H di rawat di
RSJ. Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa
ataupun masalah kesehatan berupa penyakit keturunan ataupun penyakit menular.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
DS : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan
ciptaan tuhan. Bentuk tubuh pasien tinggi dan, semua bagian tubuh klien bisa
berfungsi dengan baik. Pasien mengerti fungsi dari bagian tubuhnya seperti tangan
digunakan untuk makan dan kaki digunakan untuk berjalan.
DO : pasien tampak menggunakan anggota tubuhnya dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada
b. Identitas diri
DS : Pasien mengatakan seorang laki-laki dengan usia 18 tahun, pasien
mengatakan sedih dan jengkel dengan keluarganya serta merasa di musuhi oleh
keluarganya dan orangtuanya yang berlaku tidak adil padanya. Tn H juga
mengaku bahwa dirinya tahu bahwa sekarang berada di RSJ Amino gondohutomo
Semarang
DO : -
Masalah keperawatan : tidak ada
c. Peran
DS: Pasien mengatakan memiliki peran sebagai seorang laki-laki belum menikah.
Klien saat dirumah selalu bermain dengan teman sebayanya, solat bersama dengan
teman-teman pondoknya. saat di RSJ klien hanya berdiam diri saja, selalu dikamar
dan jika diajak bicara oleh temannya klien akan merespon
DO: pasien kooperatif, selalu di kamar
Masalah keperawatan : tidak ada
d. Ideal diri
DS : pasien mengatakan harapannya terhadap penyakitnya ingin bisa sembuh dan
berkumpul lagi dengan keluarga, dan bisa melakukan perannya sebagai anak laki
– laki terhadap keluarganya yaitu bisa membantu orang tua dan bekerja.
DO : -
Masalah keperawatan : tidak ada
e. Harga diri
DS : Klien mengatakan merasa malu dengan teman-temannya karena tidak
berguna karena sakit yang dialaminya saat ini dan selalu mengecewakan
keluarganya, tetapi emosinya terlalu menguasai dirinya.
DO : Pasien mengungkapakan perasaanya kepada perawat jika dirinya merasa
sedih
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
3. Hubungan social
Orang yang berarti bagi pasien adalah orang tua dan saudara-saudara kandungnya.
Tetapi terkadang klien sering kesal dan berkelahi dengan orang tuanya karena tidak
memberikan apa yang dirinya inginkan. Pasien juga merasa orang tuanya tidak adil
memperlakukan dirinya. Pasien jarang berada dirumah dan lebih sering
menghabiskan waktu diluar rumah bersama teman-temannya.
Masalah keperawatan: resiko perilaku kekerasan
4. Spiritual
Pasien beragama islam, kadang-kadang melakukan ibadah,
Masalah keperawatan: tidak ada
F. Status Mental
1. Penampilan
DS : pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan diri
DO :Pakaian yang digunakan sesuai dengan yang dianjurkan. Kebersihan kuku cukup
mandi 2x sehari.
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Pembicaraan
DS : -
DO : Saat diajak bicara pasien dapat menjawab dengan baik, dan menjawab dengan
tepat.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Aktivitas motorik
DS : Pasien mengatakan melakuakan aktifitas sehari-hari di RSJ dengan baik.
DO : pasien terlihat aktif saat melakukan kegiatan di RSJ.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Alam perasaan
DS : kesal dengan orang tuanya karena telah membawanya ke RSJ.
DO : ekspresi geram, tampak tenang ketika bercerita
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
5. Afek
Afek labil
Masalah keperawatan: tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
DS; -
DO : kooperatif pada perawat, kontak matanya menatap ke perawat dan kadang
menunduk, kadang mau bicara. Klien mau menceritakan masalah yang dialaminya.
Tampak tenang
Masalah keperawatan : tidak ada
7. Persepsi
DS : klien mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi
DO: -
Masalah keperawatan : tidak ada
8. Isi pikir
Sulit dikaji
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Arus pikir
DS : -
DO : Klien mampu menjawab dengan cepat dan tanggap setiap diberikan pertanyaan
dalam pembicaraan
Masalah keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaran
DS : -
DO : Klien sadar penuh (composmentis) tampak tenang, pandangan mata fokus.
Orientasi tempat, waktu dan orang cukup baik. Klien mengerti juga ia berada di RSJ
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Memori
DS : pasien mengatakan mampu mengingat kegiatan yang sudah dilakukan
DO : Daya ingat jangka panjang klien cukup baik, klien dapat mengingat tahun
lahirnya. Daya ingat jangka pendek klien baik, Klien dapat mengingat terakhir kali iya
mandi kemarin. Daya ingat klien saat ini baik, klien mampu mengingat nama-nama
beberapa teman satu kamarnya
Masalah keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
DS : -
DO : Klien tidak mudah beralih, klien mampu berkonsentrasi dengan baik dan tetap
fokus meskipun sekitar klien tidak kondusif. Klien dapat menghitung penjumlahan 4
+ 4= 8, Pasien masih mampu berhitung dari angka 1 sampai 10
Masalah keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
DS : -
DO : Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan pilihan mau
istirahat atau tetap ngobrol klien memilih istirahat
Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
DS : Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien mengatakan
dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa karena mengamuk/marah-marah tidak jelas serta
membanting gelas
DO : pasien kooperatif
Masalah keperawatan : tidak ada
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Pasien makan sesuai dengan menu yang disediakan RSJ, nafsu makan pasien baik,.
makan 3 kali sehari habis 1 porsi.
Masalah keperawatan : tidak ada
2. BAB/ BAK
Pasien melakukan BAB dan BAK sendiri. Pasien mampu membersihkan diri maupun
kamar mandi setelah BAB atau BAK
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Mandi
Pasien mandi untuk menjaga kebersihan tubuhnya 2 kali sehari pagi dan sore dan
tidak harus disuruh.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Berpakaian / Berhias
Pasien mampu berbakaian dengan baik, mengenakan pakaian sesuai dengan yang
ditentukan.
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Istirahat dan Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 9 jam, tidur malam
mulai sekitar jam 20.00 – 05.00 WIB. Klien akan tidur jika merasa ngantuk, klien
selalu tidur siang dengan alasan istirahat. Klien tampak tidur terus dikamar dan
keluar ketika waktunya makan
Masalah keperawatan : tidak ada
6. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu control dan minum
obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem pendukungnya adalah
keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan diaharus control dan minumobat.
Masalah keperawatan : tidak ada
7. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan tidak ada kegiatan khusus yang dilakukan olehnya selama dirumah
setelah tamat SMA ini hanya menunggu hasil ujian SBMPTN yang telah diikutinya,
Dan menonton tv
Masalah keperawatan : tidak ada
8. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan kalau di luar rumah ingin ber-interaksi/ngobrol dengan tetangga
danteman temannya
Masalah keperawatan : tidak ada
H. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah, Klien marah-marah tidak jelas dan mengamuk
Masalah keperawatan : mekanisme maladaptif
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien saat dilakukan wawancara kooperatif., klien tidak malu untuk berinteraksi dengan
orang lain, Pasien berhubungan baik dengan lingkungan sekitar di rumah sakit.\
Masalah keperawatan : tidak ada
J. Pengetahuan
Klien mengetahui sakitnya yaitu suka marah-marah tidak jelas dan mengamuk, dan
dirinya tidak dapat menegndalikan emosi
Masalah keperawatan : tidak ada
K. Aspek Medik
Diagnosa medik : Gangguan afektif bipolar eps kini depresif
Terapi medik : zyprexa 10 mg 1x1
Olanzapin 10 mg 1x1
Depakote 250 mg 1x1
L. ANALISA DATA
No. Tgl Data Masalah TTD
19 Ds : Resiko perilaku
juni Marah-marah dan mengamuk tidak jelas, mengancam kekerasan
2018 dengan pisau, membanting piring dan gelas. klien sering
kesal dan berkelahi dengan orang tuanya karena tidak
memberikan apa yang dirinya inginkan. Pasien juga
merasa orang tuanya tidak adil memperlakukan dirinya.
Do:
Ekspresi geram ketika bercerita, kooperatif, memar dan
bengkak pada area mata sebelah kanan, terdapat luka
kecil bekas ikatan pada pergelangan tangan kanan dan
kiri
19 Ds : Gangguan konsep
diri : harga diri
juni Klien mengatakan merasa malu dengan teman-temannya
rendah
karena tidak berguna karena sakit yang dialaminya saat
2018
ini dan selalu mengecewakan keluarganya, tetapi
emosinya terlalu menguasai dirinya.
DO : Pasien mengungkapkan perasaanya kepada perawat
jika dirinya merasa sedih, klien terkadang menunduk
Ds : Resiko Menciderai
Marah-marah dan mengamuk tidak jelas, mengancam diri, orang lain dan
dengan pisau, membanting piring dan gelas. klien sering
lingkungan
kesal dan berkelahi dengan orang tuanya karena tidak
memberikan apa yang dirinya inginkan.
Do :
Ekspresi geram ketika bercerita, memar dan bengkak
pada area mata sebelah kanan, terdapat luka kecil bekas
ikatan pada pergelangan tangan kanan dan kiri, kooperatif
saat diwawancarai.

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Resiko Perilaku kekerasan
2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
N. PATWAYS

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Resiko Perilaku Kekerasan Core Problem

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

O. DIAGNOSA
a. Resiko Perilaku kekerasan
b. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
c. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. H Nama Mahasiswa : Feni Oktavianingsih
Ruang : UPIP NIM : 1708446
No RM : 00130712
NO Diagnosa dan Terapi Keperawatan Diagnosa dan Terapi Medis
Dx Dx Medis
1 Resiko Perilaku kekerasan
Gangguan afektif bipolar eps kini depresif
2 Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3 Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Terapi Keperawatan Terapi Medis
Sp 1p resiko perilaku kekerasan zyprexa 10 mg 1x1
1. Membina Hubungan Saling Percaya Olanzapin 10 mg 1x1
2. Mengidentifikasi penyebab PK
Depakote 250 mg 1x1
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
4. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
5. Mengidentifikasi akibat PK
6. Mengajarkan cara mengontrol PK
7. Melatih pasien cara control PK fisik I (nafas dalam)
8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Sp 2p resiko perilaku kekerasan


1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara kontrol PK fisik II (Memukul bantal/kasur/konversi energy)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Sp 3p resiko perilaku kekerasan


1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2. Melatih pasien cara kontrolPK secara verbal (meminta, menolak, dan mengungkapkan marah
secara baik).
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Sp 4p
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2. Menjelaskan cara kontrol PK secara spiritual (berdoa, berwudlu, sholat)
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP 5p
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2. Menjelaskan cara control PK dengan teratur minum obat (prinsip 5 bener minum obat) Benar
pasien, obat, dosis, cara pemberian dan benar waktu
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP1 HDR
1. Bina Hubungan Saling percaya
2. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
3. Bantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan,
4. Bantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih,
5. Latih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah
dilatih dalam rencana harian

SP2 HDR
1. Latih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan
kemampuan pasien.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. H Nama Mahasiswa : Feni Oktavianingsih


Ruang : UPIP NIM : 1708446
No RM : 00130712 hari : selasa
IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mengatakan mampu mengingat nama perawat
Ds : - Marah-marah dan mengamuk tidak jelas, dan waktu interaksi yang telah disepakati. Pasien
Do : - Ekspresi geram ketika bercerita, kooperatif.
mengatakan sering Marah-marah dan mengamuk tidak jelas,
 Diagnosa Keperawatan klien sering kesal dan berkelahi dengan orang tuanya karena
Resiko perilaku kekerasan tidak memberikan apa yang dirinya inginkan. Pasien juga
 Tindakan keperawatan merasa orang tuanya tidak adil memperlakukan dirinya.
1. Membina Hubungan Saling Percaya - Pasien mengatakan mampu mengontrol Pk dengan
2. Mengidentifikasi penyebab PK
cara menarik anaf dalam yang telah diajarkan
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
4. Mengidentifikasi PK yang dilakukan O : Pasien melakukan cara mengontrol Pk dengan menarik
5. Mengidentifikasi akibat PK nafas dalam.
6. Mengajarkan cara mengontrol PK
A : Pasien mampu mengontrol Pk dengan menarik nafas
7. Melatih pasien cara control PK fisik I (nafas dalam)
8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian dalam
 RTL P : Pasien bersedia jika mengontorl Pk dimasukkan ke dalam
Melanjutkan ke SP 2
jadwal harian.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. H Nama Mahasiswa : Feni Oktavianingsih
Ruang : UPIP NIM : 1708446
No RM : 00130712 hari : rabu
IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mengatakan mampu mengingat nama perawat dan
Ds : - pasien masih belajar untuk mengontrol emosinya dan belajar untuk
mengingat waktu interaksi. Pasien mengatakan emosi
tetap tenang ketika emosi sudah berkurang”
Do : - pasien mencoba mengontrol emosi dengan cara menarik nafas dalam
- Pasien mengatakan mampu menyebutkan cara-cara
ketika emosi mengontrol PK cara pertama : tarik nafas dalam
 Diagnosa Keperawatan - Pasien mengatakan mampu mengontrol PK yang kedua
Resiko perilaku kekerasan dengan cara memukul bantal.
 Tindakan keperawatan O : - Pasien melakukan cara mengontrol PK dengan menari
1. Membina hubungan saling percaya kepada klien: nafas dalam .
 Memperkenalkan nama perawat
 Nama panggilan perawat - Pasien mampu mengontrol PK dengan memukul bantal.
 Asal institusi A : Pasien mampu mengontrol PK dengan memukul bantal
 Tujuan interaksi
P : Pasien bersedia jika memukul batala di masukkan ke dalam
 Menunjukkan sikap empati kepada klien selama interaksi
2. Mengingatkan kontrak yang telah disepakati jadwal harian.
3. Mengidentifikasi gangguan identitas diri
4. Mengingatkan kembali cara mengontrol emosi/ perilaku kekerasan
5. Mengajarkan pasien mengontrol PK dengan cara kedua : memukul
bantal
6. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien
7. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP3P), tujuan interaksi,
tempat interaksi.
 RTL
Melanjutkan ke SP 3

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN


Nama Klien : Tn. H Nama Mahasiswa : Feni Oktavianingsih
Ruang : UPIP NIM : 1708446
No RM : 00130712 hari : kamis
IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mengatakan mampu mengingat nama perawat dan
Ds : - pasienj mengatakan sudah lebih tenang dan ingin segera pulang mengingat waktu interaksi. Pasien mengatakan emosi
Do : - tampak lebih koperatif, tenang, kontak mata menetap, aktif,
sudah berkurang dan jauh lebih tenag”
 Diagnosa Keperawatan - Pasien mengatakan mampu menyebutkan cara-cara
Resiko perilaku kekerasan mengontrol PK cara pertama : tarik nafas dalam
 Tindakan keperawatan - Pasien mengatakan mampu mengontrol PK yang kedua
1. Membina hubungan saling percaya kepada klien: dengan cara memukul bantal.
 Memperkenalkan nama perawat
 Nama panggilan perawat - Pasien mengatakan mampu mengontrol PK yang ketiga
 Asal institusi mengungkapkan marah dengan cara yang baik
 Tujuan interaksi
O : - Pasien melakukan cara mengontrol PK dengan menari
 Menunjukkan sikap empati kepada klien selama interaksi
2. Mengingatkan kontrak yang telah disepakati nafas dalam .
3. Mengingatkan kembali cara mengontrol emosi/ perilaku kekerasan
- Pasien mampu mengontrol PK dengan memukul bantal.
dengan cara menarik nafas dalam dan memukul bantal
4. Mengajarkan pasien mengontrol PK dengan cara ketiga : - mengungkapkan marah dengan cara yang baik
mengungkapkan marah dengan cara yang baik
A : Pasien mampu mengontrol PK dengan mengungkapkan
5. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien
8. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP4P), tujuan interaksi,
tempat interaksi. marah dengan cara yang baik
 RTL
P : Pasien bersedia jika mengungkapkan marah dengan cara
Melanjutkan ke SP 4
yang baik di masukkan ke dalam jadwal harian.