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CAPÍ TUL O 31

Marion J. Franz, MS, RD, LD, CDE

Tratamiento nutricional médico en


la diabetes mellitus y la hipoglucemia
de origen no diabético
PA L A B R A S C L AVE hemoglobina glucosilada (A1C)
A1C hiperglucemia
acantosis nigricans hipoglucemia (o reacción a la insulina)
amilina hipoglucemia de ayuno
automonitorización de la glucosa sanguínea (AMGS) hipoglucemia de origen no diabético
carga glucémica (CG) hipoglucemia posprandial (reactiva)
cetoacidosis diabética (CAD) hormonas contrarreguladoras (de estrés)
deficiencia de insulina incretinas
diabetes autoinmune latente en adultos (DALA) índice glucémico (IG)
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ingesta diaria aceptable (IDA)
diabetes mellitus gestacional (DMG) lipotoxicidad
diabetes mellitus de mecanismo inmune listas de intercambio
diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) macrosomía
diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) monitorización continua de la glucosa (MCG)
efecto Somogyi objetivos glucémicos
enfermedades macrovasculares polidipsia
enfermedades microvasculares poliuria
estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) prediabetes
factor de corrección (FC) recuento de hidratos de carbono
fármacos hipoglucemiantes resistencia a la insulina
fase de luna de miel secretagogos de insulina
fenómeno del amanecer síndrome metabólico
gastroparesia síntomas autonómicos
glucagón síntomas neuroglucopénicos
glucosa sanguínea posprandial (después de una comida) tríada de Whipple
glucosa sanguínea preprandial (en ayunas) United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
glucotoxicidad valoración nutricional

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 675


676 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

La diabetes mellitus es un conjunto de enfermedades caracte- en una sola categoría. Así pues, es menos importante etiquetar
rizadas por una concentración elevada de glucosa plasmática el tipo particular de diabetes que comprender la patogenia de
secundaria a alteraciones en la secreción de insulina, en la acción la hiperglucemia y tratarla con efectividad (American Diabetes
de la insulina, o ambas. La insulina es una hormona producida Association [ADbA], 2011a). Lo que está claro es la necesidad
por las células B del páncreas, necesaria para usar y almacenar los de intervenir pronto con modificaciones del estilo de vida, que
combustibles metabólicos del organismo (hidratos de carbono, deben comenzar en la prediabetes y continuar a lo largo del
proteínas y grasas). Las personas con diabetes no producen la proceso patológico. La tabla 31-1 recoge todas las categorías de
insulina necesaria; con la deficiencia de insulina, aparece hiper- intolerancia a la glucosa.
glucemia (aumento de la glucosa plasmática).
La diabetes mellitus contribuye a un notable incremento de Prediabetes
las tasas de morbilidad y mortalidad, que puede reducirse gracias al
El término prediabetes se aplica a las personas con alteración
diagnóstico y tratamiento precoces. Los costes médicos directos, co-
de la homeostasis de la glucosa, que incluye TGA y GAA, para
mo hospitalizaciones, atención ambulatoria y centros residenciales,
denotar el riesgo, relativamente alto, de padecer diabetes y ECV.
alcanzan cifras astronómicas, y los costes indirectos de discapacidad,
Las personas en riesgo tienen TGA, GAA, ambas, o bien hemo-
incapacidad laboral y mortalidad prematura, son igualmente altos.
globina A1C (A1C) de 5,7 a 6,4%, y es necesario recomendarles
El gasto médico en personas con diabetes es, en promedio, el doble
ciertas estrategias, como perder peso y realizar actividad física,
que en aquellos sin diabetes. Así pues, el tratamiento nutricional
para reducir su riesgo.
médico (TNM) encaminado a la prevención y el tratamiento de la
diabetes tiene un enorme potencial de reducción de esos costes.
Afortunadamente, las personas con diabetes pueden tomar medidas Diabetes tipo 1
para controlar la enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones En el momento del diagnóstico, las personas con diabetes
y muerte prematura. mellitus tipo 1 (DM-1) son con frecuencia delgadas y experi-
mentan sed excesiva, poliuria y pérdida de peso significativa.
El defecto primario es la destrucción de las células B pan-
INCIDENCIA Y PREVALENCIA creáticas, que usualmente conduce a deficiencia absoluta de
En 2007 la prevalencia total de diabetes en EE. UU. para todas insulina y origina hiperglucemia, poliuria (micción excesiva),
las edades fue de 23,6 millones de personas, o el 7,8% de la polidipsia (sed excesiva), pérdida de peso, deshidratación,
población. De estos, 17,9 millones fueron diagnosticados y 5,7 anomalías de los electrólitos y cetoacidosis. La tasa de des-
millones no recibieron el diagnóstico. En 2007 se diagnosticaron trucción de las células B es muy variable: progresa con rapidez
1,6 millones de casos nuevos de diabetes en personas de 20 o en los lactantes y los niños y con lentitud en otras (sobre todo en
más años de edad (Centers for Disease Control and Prevention los adultos). La capacidad del páncreas sano para segregar
[CDC], 2007). insulina es muy superior a la necesaria normalmente; por
Buena parte del aumento se debe a que la diabetes mellitus tanto el comienzo clínico de la diabetes puede estar prece-
tipo 2 (DM-2) ya no es una enfermedad que afecte básicamente dido por un período asintomático largo, de meses o años,
a adultos de más edad. Entre 1990 y 1998, la prevalencia de durante el que las células B experimentan destrucción gradual
diabetes aumentó en un 76% entre personas de 30 a 40 años (v. Algoritmo de fisiopatología y tratamiento asistencial: Diabetes
de edad. Durante las últimas décadas, la prevalencia de DM-2 mellitus tipo 1).
también ha aumentado espectacularmente entre los jóvenes. La DM-1 representa del 5 al 10% de todos los casos diag-
La prevalencia de DM-2 es mayor en ciertos grupos étnicos nosticados de diabetes. Las personas con DM-1 dependen de la
en EE. UU. Se ha diagnosticado diabetes, en personas de 20 o insulina exógena para evitar la cetoacidosis y la muerte. Aunque
más años de edad, al 14,2% de los indios americanos y nativos de puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las décadas octava
Alaska, 11,8% de los negros no hispanos, 10,4% de los hispanos y novena de la vida, la mayoría de los casos se diagnostican en
y 7,5% de los estadounidenses de origen asiático. Entre los hispa- personas con menos de 30 años, con una incidencia máxima
nos, las tasas fueron del 12,6% para los portorriqueños, 11,9% alrededor de los 10 a 12 años en las niñas y de 12 a 14 años en
para los estadounidenses de origen mexicano y 8,2% de los los niños. (ADbA, 2011a). La DM-1 ha estado aumentando a
cubanos (CDC, 2007). Además, otros 57 millones de personas razón de 3-4% por año en niños y jóvenes, incluso más en niños
(25% de los adultos de 20 o más años de edad, y 35% de los menores de 5 años.
adultos ≥60 años) tienen prediabetes, que incluye la tolerancia La DM-1 adopta dos formas: diabetes mellitus de mecanis-
a la glucosa alterada (TGA) (glucemia de 140-199 mg/dl a las 2 h mo inmune e idiopática. La diabetes mellitus de mecanismo
de una dosis de carga de glucosa), y glucosa en ayunas alterada inmune se debe a la destrucción autoinmune de las células B
(GAA) (glucosa plasmática en ayunas [GPA] de 100-125 mg/dl) del páncreas, las únicas células del cuerpo que fabrican
(CDC, 2007). Las personas con prediabetes tienen un gran riesgo insulina. La DM-1 idiopática hace referencia a formas de
de progresar a DM-2 y padecer enfermedades cardiovasculares la enfermedad sin causa conocida, encontradas fundamen-
(ECV) si no adoptan estrategias de prevención relacionadas con talmente en personas de origen africano o asiático (ADbA,
el estilo de vida. 2011a).
Los factores de riesgo para la DM-1 pueden ser genéticos,
autoinmunes o medioambientales. La predisposición genética a la
CATEGORÍAS DE INTOLERANCIA DM-1 es el resultado del predominio de los genes HLA-DQ para
susceptibilidad a la enfermedad, sobre los genes relacionados
A LA GLUCOSA con la resistencia a la enfermedad (ADbA, 2011a). Sin embar-
La asignación de un tipo de diabetes a un individuo depende go, siguen sin estar claros los factores genéticos que confieren
con frecuencia de las circunstancias presentes en el momento susceptibilidad o protección. Entre los gemelos idénticos existe
del diagnóstico, y muchos individuos no encajan con facilidad una tasa de discordancia del 50% para la diabetes tipo 1, un dato
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 677
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sugestivo de que los genes específicos son necesarios, pero no Fisiopatología


suficientes, para su desarrollo. La expresión de la propensión Cualquiera que sea el desencadenante, la DM-1 precoz se
genética requiere un desencadenante, probablemente medioam- identifica primero por la aparición de autoinmunidad activa
biental. En este momento no se conocen medios para prevenir dirigida contra las células B pancreáticas y sus productos. En el
la diabetes tipo 1. momento del diagnóstico, entre el 85 y el 90% de los pacientes
678 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

TABL A 31-1
Tipos de diabetes y prediabetes
Clasificación Características distintivas
Diabetes tipo 1 Caracterizada por destrucción de las células B, que habitualmente lleva a una deficiencia absoluta de
insulina; dos formas son la diabetes mediada por la inmunidad (resultante de la destrucción autoinmune
mediada por células) y la diabetes idiopática (sin causa conocida). Suele empezar en la infancia o
juventud, aunque puede aparecer a cualquier edad, y necesita insulina exógena para evitar la cetoacidosis
y el fallecimiento. La diabetes tipo 1 mediada por la inmunidad supone el 5-10% de todos los
diagnósticos de diabetes.
Diabetes tipo 2 Debida a una reducción progresiva de la secreción de insulina (deficiencia de insulina) con un trasfondo de
resistencia a la insulina. El diagnóstico suele establecerse en mayores de 30 años, aunque en la actualidad
es cada vez más frecuente en niños y jóvenes. Inicialmente, las personas no necesitan insulina exógena
para sobrevivir, pero es frecuente que, con el avance de la enfermedad, sea necesaria para lograr el
control glucémico. La diabetes tipo 2 representa ∼90-95% de todos los casos de diabetes
Prediabetes Las pruebas de ayuno o de tolerancia a la glucosa arrojan cifras superiores a lo normal, pero no diagnósticas
de diabetes. Hay que seguir de cerca a estas personas porque tienen más riesgo de desarrollar diabetes.
DMG Diabetes diagnosticada en algunas mujeres durante la gestación. Aproximadamente el 7% de todas las
gestaciones (entre 1 y 14%, según la población) se complican con DMG.
Otros tipos específicos Diabetes resultante de ciertos síndromes genéticos, cirugía, fármacos, malnutrición, infecciones u otras
enfermedades.
Datos tomados de American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus (Position Statement), Diabetes Care 34:S63, 2011.
DMG, diabetes mellitus gestacional.

con DM-1 tienen uno o más autoanticuerpos circulantes contra la secreción de glucagón. La DM-1 es un estado de deficiencia de
las células insulares, la insulina endógena u otros antígenos que amilina. Las personas con DM-1 también están predispuestas a
son constituyentes de las células de los islotes. Los anticuerpos sufrir otros trastornos autoinmunes, como enfermedad de Gra-
identificados como contribuyentes a la destrucción de las células B ves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo,
comprenden: 1) autoanticuerpos contra las células insulares; enfermedad celíaca, hepatitis autoinmune, miastenia grave y
2) autoanticuerpos contra la insulina, que pueden aparecer en anemia perniciosa.
personas que no han recibido insulina exógena; 3) anticuerpos La diabetes autoinmune latente en adultos (DALA) podría ex-
contra la tirosina fosfatasa de los islotes (conocidos como IA-2 plicar hasta el 10% de los casos de diabetes insulinodependiente
e IA-2B), y 4) autoanticuerpos contra la ácido glutámico decar- en personas de más edad, y representa una forma de diabetes
boxilasa (AGD), una proteína presente en la superficie de las autoinmune lentamente progresiva, que a menudo se confunde
células B. Los autoanticuerpos AGD parecen provocar el ataque con la DM-2. Los adultos con DALA tienen una susceptibilidad
de las células T (linfocitos T citocidas), que quizá sean las que genética ligada al HLA, además de autoanticuerpos. Pueden con-
destruyan a las células B en la diabetes. servar la función de las células B en un grado suficiente como para
El comienzo clínica de la diabetes puede ser brusco, pero la no necesitar insulina durante unos 6 años, pero con el tiempo
agresión fisiopatológico es un proceso lentamente progresivo. precisarán insulinoterapia incisiva (Rosario, 2005).
La hiperglucemia y los síntomas solo aparecen cuando ya se ha
destruido más del 90% de la capacidad secretora de la masa de Diabetes tipo 2
células B. La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) puede explicar entre el 90
Muchas veces, después del diagnóstico y la corrección de y el 95% de todos los casos diagnosticados de diabetes y es
la hiperglucemia, la acidosis metabólica y la cetoacidosis, se una enfermedad progresiva, que en muchos individuos está
recupera la secreción de insulina endógena. Durante esta fase presente bastante tiempo antes de ser diagnosticada. El de-
de luna de miel, las necesidades de insulina exógena disminuyen sarrollo de la hiperglucemia es gradual, y muchas veces no es
espectacularmente; puede durar hasta 1 año o más, y resulta suficientemente intensa en los primeros estadios como para que
sencillo conseguir un buen control metabólico. Sin embargo, el paciente note cualquiera de los síntomas clásicos de diabetes.
la necesidad de aumentar la insulina exógena es inevitable y Aunque no diagnosticados, esos individuos experimentan riesgo
siempre debe anticiparse. Se ha demostrado que el tratamiento aumentado de desarrollar complicaciones macrovasculares y
incisivo con insulina, junto con el cumplimiento del TNM y la microvasculares.
automonitorización de la glucosa desde el diagnóstico, prolongan Los factores de riesgo para la DM-2 incluyen factores me-
la secreción de insulina. A los 5-10 años del inicio del cuadro dioambientales y genéticos, entre ellos historia familiar de dia-
clínico, la pérdida de células B es completa y ya no se detectan betes, edad avanzada, obesidad, en particular obesidad intraab-
anticuerpos circulantes anti células de los islotes. dominal, inactividad física, antecedentes de diabetes gestacional,
La amilina es una hormona glucorreguladora producida tam- prediabetes y raza o etnia. La adiposidad y una duración más
bién en las células B del páncreas y secretada conjuntamente con larga de la obesidad son factores de riesgo poderosos para la
la insulina. La amilina complementa los efectos de la insulina DM-2, e incluso las pérdidas de peso pequeñas se asocian con
regulando la concentración de glucosa posprandial y suprimiendo un cambio en los niveles de glucosa hacia la normalidad en las
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 679

personas con prediabetes. A pesar de todo, la DM-2 se encuentra Diabetes mellitus gestacional
también en sujetos no obesos, y muchas personas obesas no de-
La diabetes mellitus gestacional (DMG) aparece en el 7% de
sarrollan nunca DM-2. Quizá sea necesaria la obesidad combinada
todas las gestaciones, aproximadamente (oscila entre 1 y 14%,
con una predisposición genética para que ocurra la DM-2
según la población estudiada), resultando en más de 200.000
(v. Algoritmo de fisiopatología y tratamiento asistencial: Diabetes
casos al año (ADbA, 2011a). Tras el parto, cerca del 90% de las
mellitus tipo 2).
mujeres con DMG vuelven a tener glucemias normales, pero
tienen más riesgo de presentar DMG en etapas más tempranas de
Fisiopatología sucesivas gestaciones. Inmediatamente después de la gestación,
La DM-2 se caracteriza por la combinación de insuficiencia de el 5-10% de las mujeres con DMG recibirán el diagnóstico de
las células B y resistencia a la insulina. Los niveles de insulina DM-2. Las mujeres que han presentado DMG tienen un 40-
endógena pueden ser normales, bajos o altos, pero resultan 60% de probabilidad de desarrollar diabetes en los 5-10 años
inadecuados para superar la resistencia a la insulina simultánea siguientes (CDC, 2007). Las modificaciones del estilo de vida
(disminución de la sensibilidad o la reactividad de los tejidos a la dirigidas a incrementar la actividad física tras la gestación y
insulina); como consecuencia se produce hiperglucemia. reducir o prevenir el aumento de peso podrían reducir el riesgo
La resistencia a la insulina se demuestra primero en los tejidos de diabetes posterior.
diana, sobre todo en el músculo, el hígado y las células adiposas. Anteriormente, la DMG se definía como toda aquella into-
Inicialmente se produce un aumento compensador de la se- lerancia a la glucosa iniciada o diagnosticada por primera vez
creción de insulina (hiperinsulinemia), que mantiene las concen- durante la gestación. Sin embargo, ha aumentado el número
traciones de glucosa en el intervalo normal o prediabético. En de mujeres gestantes con diabetes no diagnosticada, y por este
muchas personas, el páncreas es incapaz de seguir produciendo motivo se ha recomendado que las mujeres con riesgo alto que
la insulina necesaria, aparece hiperglucemia y se establece el presenten diabetes en su primera consulta prenatal, reciban el
diagnóstico de diabetes. Por lo tanto, los niveles de insulina siem- diagnóstico de diabetes latente, no gestacional (ADbA, 2011b).
pre son deficientes con respecto a las concentraciones elevadas La mayoría de los casos de DMG se diagnostican durante el
de glucosa antes de aparecer la hiperglucemia. segundo o el tercer trimestre de la gestación por el aumento de
La hiperglucemia se manifiesta primero como una elevación las hormonas antagonistas de la insulina y la resistencia normal
de la glucosa sanguínea posprandial (después de una comida), a la insulina que aparecen en esos períodos.
causada por resistencia a la insulina al nivel celular, y seguida La sobrecarga oral de glucosa se utilizaba como indicador de
por una elevación de las concentraciones de glucosa en ayunas. la necesidad de pruebas diagnósticas de DMG. No obstante, se
Al disminuir la secreción de insulina aumenta la producción de han propuesto nuevas directrices. En las mujeres con riesgo alto
glucosa hepática, con lo que aumentan los niveles de glucosa las pruebas deben hacerse durante el primer trimestre. Mujeres
sanguínea preprandial (en ayunas). La respuesta de la insulina con A1C superior a 6,5%, glucosa en ayunas mayor de 126 mg/dl
también es inadecuada a la hora de suprimir la secreción de (7 mmol/l), o glucemia en 1 h superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
glucagón por parte de las células A, con el resultado de hiperse- probablemente tenían diabetes antes de quedarse embarazadas, y
creción de glucagón y aumento de la producción hepática de su DMG requiere tratamiento. El cribado debe hacerse durante
glucosa. Para complicar el problema, la hiperglucemia tiene las semanas 24 a 28 de la gestación mediante una prueba de
por sí misma un efecto deletéreo –glucotoxicidad– tanto sobre tolerancia oral de glucosa (PTOG), administrando 75 g. Una
la sensibilidad a la insulina como sobre la secreción de insulina; glucosa en ayunas superior a 92 mg/dl (5,1 mmol/l), glucosa en
de aquí la importancia de conseguir una glucemia casi normal 1 h mayor de 180 mg/dl (10 mmol/l), o glucosa a las 2 h igual o
en las personas con DM-2. superior a 153 mg/dl (8,4 mmol/l) son diagnósticas de DMG.
La resistencia a la insulina se demuestra también en los adipo- Durante la gestación, el tratamiento dirigido a normalizar
citos, donde conduce a lipólisis y elevación de los ácidos grasos la glucemia materna reduce el riesgo de problemas maternos,
libres circulantes. En particular, la obesidad intraabdominal, fetales y neonatales. La glucosa extra de la madre atraviesa la
caracterizada por acumulación de un exceso de grasa visceral placenta y el páncreas fetal responde liberando más insulina para
alrededor y dentro de los órganos abdominales, origina un flujo hacer frente al extra de glucosa. La glucosa en exceso se convierte
aumentado de ácidos grasos libres hacia el hígado y conduce a en grasa, lo que provoca macrosomía. El feto puede hacerse
un aumento de la resistencia a la insulina. El aumento de ácidos demasiado grande para un parto vaginal y entonces deberá rea-
grasos causa mayor disminución de la sensibilidad a la insulina lizarse una cesárea. La hipoglucemia neonatal en el nacimiento
al nivel celular, altera la secreción de insulina por el páncreas y es otro problema frecuente. Las concentraciones de glucosa
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aumenta la producción de glucosa por el hígado (lipotoxicidad). materna, superiores a las normales, han provocado que el feto
Estos defectos anteriores contribuyen al desarrollo y la pro- produzca demasiada insulina. Sin embargo, tras el nacimiento,
gresión de DM-2, y son también dianas primarias para la terapia el neonato ya no dispone de esa glucosa extra; necesitará glucosa
farmacológica. intravenosa durante uno o dos días para mantener glucemias
Las personas con DM-2 pueden experimentar o no los sín- normales, hasta que su páncreas se adapte.
tomas clásicos de la diabetes descontrolada, y no están predis- La DMG no causa anomalías congénitas. Ese tipo de mal-
puestos al desarrollo de cetoacidosis. La pérdida progresiva de la formaciones tienen lugar en mujeres con diabetes anterior a la
función secretora de las células B significa que las personas con gestación y glucemias descontroladas durante las 6-8 primeras
DM-2 necesitarán cada vez más medicamentos para mantener semanas de embarazo, cuando se están formando los órganos
el mismo grado de control glucémico; con el tiempo, precisarán fetales. Como la DMG no aparece hasta etapas posteriores de
insulina exógena. La insulina también es necesaria para conseguir la gestación, los órganos fetales se forman antes de que la hiper-
antes el control durante períodos de hiperglucemia inducida por glucemia se convierta en un problema.
el estrés, por ejemplo en casos de enfermedad o intervención Cuando no se logre un control glucémico óptimo con TNM o el
quirúrgica. crecimiento fetal sea excesivo, es preciso instaurar un tratamiento
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CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 681

farmacológico (American Dietetic Association [ADA], 2009a). factores de riesgo: antecedentes familiares de DM-2, miem-
Las investigaciones apoyan el uso de insulina, análogos de la bros de grupos étnicos de alto riesgo, signos de resistencia
insulina, metformina y glibenclamida durante la gestación. A las a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia,
mujeres con DMG hay que realizarles las pruebas de cribado de SOPQ, peso al nacimiento pequeño para su edad gestacio-
diabetes a las 6-12 semanas del parto, y después establecer un nal, o antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la
seguimiento con las pruebas apropiadas para diabetes o predia- gestación de ese niño).
betes (ADbA, 2011b). La tabla 31-2 resume los criterios diagnósticos de diabetes y
prediabetes. Se pueden usar cuatro métodos para el diagnóstico
Otros tipos de diabetes de diabetes, y cada uno de ellos, en ausencia de hiperglucemia
Esta categoría incluye las diabetes asociadas con síndromes inequívoca, debe ser confirmado en otra ocasión repitiendo las
genéticos específicos (como la diabetes juvenil de inicio en la pruebas. Es preferible usar la misma prueba para la confirmación
edad adulta), enfermedades del páncreas exocrino (como fibro- (ADbA, 2011b).
sis quística), diabetes inducidas por fármacos o por sustancias Anteriormente no se recomendaba el uso de A1C para
químicas (como en el tratamiento del síndrome de inmuno- el diagnóstico de diabetes. Sin embargo, el análisis de A1C
deficiencia adquirida o por trasplantes), cirugías, infecciones está actualmente muy estandarizado y es una medida fiable
y otras enfermedades. Estos tipos de diabetes representan el de las concentraciones crónicas de glucosa. La A1C refleja
1-5% de todos los casos de diabetes diagnosticados (ADbA, glucemias a más largo plazo y se valora mediante el resultado
2011a). del análisis de la hemoglobina glucosilada (denominada A1C
para simplificar). Cuando la hemoglobina y otras proteínas se
exponen a la glucosa, esta se une lentamente a la proteína, de
DETECCIÓN SISTEMÁTICA forma dependiente de la concentración y no enzimática. Por
tanto, la medida de A1C representa un promedio ponderado
Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de las concentraciones plasmáticas de glucosa de las semanas
Hay que considerar las pruebas de diabetes en todos los adultos previas. En personas sin diabetes, el valor de A1C es de 4-6%;
con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] igual o superior a estos valores se corresponden con glucemias promedios de 70
25 kg/m2) y en aquellos con uno o más de los factores de riesgo de a 126 mg/dl (3,9 mmol/l a 7 mmol/l), aproximadamente. Los
DM-2 enumerados en la siguiente lista. En aquellos sin factores valores de A1C varían menos que los de GA y el análisis es
de riesgo, las pruebas de detección deben empezar a los 45 años. más sencillo porque no es necesario que los pacientes estén en
Si son normales, hay que repetirlas cada 3 años; para diagnosticar ayunas ni realicen una PTOG. En aquellas enfermedades que
prediabetes o diabetes se pueden utilizar A1C, GA o PTOG de cursan con un recambio anormal de los eritrocitos, como la
2 h (ADbA, 2011b). Los factores de riesgo adicionales para la gestación o anemias hemolíticas o ferropénicas, el diagnóstico
diabetes son: de diabetes se basa exclusivamente en los criterios de glucemia
(ADbA, 2011b).
UÑ ›>VӋä‹`>`ÑwŒÈ‹V>
UÑ >–‹’‹>ÅÑ`iѰŋ–iÅрÅ>` ÑV ›Ñ`‹>LiÓiÈ
UÑ ‹i–LÅ ÈÑ`iÑ° L’>V‹ ›iÈÑ`iÑ>’Ó ÑŋiȀ Ñ²>wÅ >–iŋV>› È]Ñ TRATAMIENTO
latinos, nativos americanos, americanos de origen asiático DE LA PREDIABETES
y de las islas del Pacífico)
UÑ ސiÅiÈѺÞiш>›Ñ`>` Ñ>ђÞëÑ>ÑޛÑLiLjÑ`iі?ÈÑ`iÑ}ё€Ñ`iÑ En ninguna otra enfermedad es más importante la influencia del
peso o que han recibido el diagnóstico de DMG estilo de vida (elección de alimentos saludables y adecuados, y
UÑ *>V‹i›ÓiÈш‹°iÅÓi›È ÈѲ°Åiȋ¡›Ñ>ÅÓiŋ>’Ñ‹€Þ>’Ñ ÑÈÞ°iŋ ÅÑ>Ñ actividad física) sobre la prevención y el tratamiento que en la
140/90 mmHg o que toman fármacos para la hiperten- diabetes. Los estudios que comparan modificaciones del estilo de
sión) vida y medicamentos han conseguido demostrar los beneficios

 ›Vi›ÓÅ>V‹¡›Ñ`iÑV ’iÈÓiÅ ’Ñ`iÑ Ѳ’‹° °Å ÓiŒ›>ÈÑ`iÑ>’Ó>Ñ de la pérdida de peso (reducción de la ingesta calórica) y la actividad
densidad) inferior a 35 mg/dl (0,9 mmol/l) o de triglicéridos física como primera elección para prevenir o retrasar la diabetes.
superior a 250 mg/dl (2,82 mmol/l) Los ensayos clínicos que comparan intervenciones sobre el estilo
UÑ ސiÅiÈÑV ›ÑȌ›`Å –iÑ`i’Ñ ä>ŋ Ñ° ’‹ºÞŒÈӋV Ñ²-"*+³ de vida con un grupo control han descrito una reducción del
UÑ §
ы€Þ>’Ñ ÑÈÞ°iŋ ÅÑ>Ñy]Ì´]ÑÑ Ñ/Ñi›Ñ°ÅÞiL>ÈÑ riesgo de DM-2 del 29-67% para las intervenciones sobre el es-
tilo de vida (ADbA, 2011b). Dos estudios citados con frecuencia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anteriores
UÑ "Liȋ`>`рÅ>äi son el Finnish Diabetes Prevention Study y el Diabetes Prevention
UÑ Acantosis nigricans (pigmentaciones cutáneas de color Program, donde las intervenciones sobre el estilo de vida se cen-
marrón grisáceo) traban en una pérdida de peso del 5-10%, actividad física mínima
UÑ ›ÓiVi`i›ÓiÈÑ`iÑ
6 de 150 min/semana de actividad moderada, y asesoramiento
y apoyo continuados. Ambos comunicaron una reducción del
De modo similar a las recomendaciones para la detección 58% en la incidencia de DM-2 en el grupo de las intervenciones,
sistemática de adultos, también hay que realizar pruebas en comparado con el grupo control, y una reducción persistente
niños y jóvenes con riesgo aumentado de DM-2. La edad de la en la tasa de conversión a DM-2 dentro de los 3-14 años del
primera detección es a los 10 años o al inicio de la pubertad, seguimiento posterior (Diabetes Prevention Program, 2009; Li,
y la frecuencia cada 3 años (ADbA, 2011b). Se deben rea- 2008; Lindström, 2006).
lizar pruebas de detección en jóvenes con sobrepeso (IMC
superior al percentil 85 ajustado por edad y sexo, peso para Tratamiento médico
la altura superior al percentil 85, o peso mayor del 120% del Se ha demostrado que el uso de los fármacos metformina, inhi-
peso ideal para esa altura) y que tengan dos de los siguientes bidores de la A-glucosidasa, orlistat y tiazolidinedionas (TZD)
682 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

TABL A 31-2
Diagnóstico de diabetes mellitus y de alteración de la homeostasis de la glucosa (prediabetes)
Diagnóstico Criterios
Diabetes A1C ≥ 6,5%*
O
GPA ≥ 126 mg/dl (≥7 mmol/l)*
O
GP a las 2 h ≥ 200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) en la PTOG*
O
En pacientes con los síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémicas, cualquier GP ≥ 200 mg/dl
(≥11,1 mmol/l)
Prediabetes GPA 100-125 mg/dl (5,6-7 mmol/l) [Glucosa en ayunas alterada]
O
GP a las 2 h 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) [Glucosa en ayunas alterada]
O
A1C 5,7-6,4%
Normal GPA < 100 mg/dl (<5,6 mmol/l)
GP a las 2 h < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l)
Datos tomados de American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus (Position Statement), Diabetes Care 34:S63, 2011.
A1C, hemoglobina A1C; GP, glucosa plasmática (medida 2 h después de la administración de 75 g de glucosa en una PTOG); GPA, glucosa plasmática en ayunas;
PTOG, prueba de tolerancia oral de glucosa.
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se deben repetir las pruebas para confirmar los criterios.

disminuye la incidencia de diabetes en varios grados (ADbA, Tratamiento nutricional médico


2011b). En este momento, la metformina es el único fármaco que en la prediabetes
debe ser considerado en la prevención de la diabetes. Su eficacia
Los objetivos del TNM en la prediabetes destacan la importan-
es máxima en personas con IMC de 35 kg/m2 o más, y menores de
cia de la elección de alimentos que faciliten pérdidas de peso
30 años. En lo que respecta a otros fármacos, generan inquietud
moderadas (cuadro 31-1). Los efectos de la obesidad sobre la
cuestiones tales como el coste, los efectos secundarios y la falta
resistencia a la insulina provocan que la pérdida de peso sea un
de persistencia del efecto.
objetivo importante (v. capítulo 22). Además, los estudios han
El tratamiento médico debe incluir modificaciones del es-
descubierto una relación directamente proporcional entre grasa
tilo de vida. La actividad física es importante para prevenir el
dietética total y resistencia a la insulina.
aumento de peso y mantener la pérdida de peso. Para la salud
Los cereales integrales y la fibra dietética se asocian con
cardiovascular y la reducción del riesgo de DM-2, las recomen-
menor riesgo de diabetes. El aumento de la ingesta de ali-
daciones consisten en actividad física aeróbica de intensidad
mentos que contienen cereales integrales mejora la sensibi-
moderada durante un mínimo de 30 min 5 días a la semana
lidad a la insulina independientemente del peso corporal, y
(150 min/semana) (es decir, caminar 4-6 km/hora), o bien ac-
una mayor ingesta de fibra dietética se ha relacionado con
tividad física aeróbica intensa durante un mínimo de 30 min
mayor sensibilidad a la insulina y mejoría de la capacidad de
3 días a la semana (90 min/semana). También se recomiendan
secretar la insulina adecuada para vencer la resistencia a la
actividades de fortalecimiento muscular que involucren a los
insulina (Mayer-Davis et al., 2006). El consumo moderado de
principales grupos musculares durante 2 o más días a la semana
alcohol (de 1 a 3 bebidas al día [15-45 g de alcohol] se asocia
(U.S. Department of Health and Human Services, 2008). La
con menor riesgo de DM-2, enfermedad cardíaca coronaria
actividad física, independientemente de la pérdida de peso,
(ECC) e ictus. Pero los datos no apoyan la recomendación de
mejora la sensibilidad a la insulina.
que personas abstemias con riesgo de padecer diabetes beban
Cirugía bariátrica y prediabetes alcohol (ADbA, 2008).
Para las personas con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica
puede reducir la incidencia de diabetes. Como la mejoría
glucémica aparece muy pronto, antes de que la pérdida de
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
peso sea importante, la reducción del riesgo podría estar Dos ensayos clínicos clásicos han demostrado más allá de
relacionada con el desvío de los nutrientes en el tubo diges- toda duda la relación clara entre control de la glucemia y
tivo (Guidone et al., 2006) o bien con cambios producidos desarrollo de complicaciones en las personas con DM-1 o
por la cirugía bariátrica sobre el mecanismo de señalización DM-2, así como la importancia del tratamiento nutricional
del intestino en las células de los islotes pancreáticos, los para conseguir el control. El estudio Diabetes Control and
músculos, la grasa, el hígado y otros órganos (Wilson y Complications Trial (DCCT) investigó a unas 1.400 perso-
Pories, 2010). nas con DM-1 tratadas con un régimen intensivo (múltiples
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 683

Tratamiento médico
C U AD RO 31-1
La DM-2 es progresiva por naturaleza. La «dieta» no falla; es el
Objetivos del tratamiento nutricional páncreas el que no consigue secretar la insulina necesaria para
mantener un control adecuado de la glucosa. A medida que pro-
médico para la diabetes mellitus gresa la enfermedad, el TNM por sí mismo no es suficiente para
mantener la concentración de A1C por debajo del 7%. Con el
Objetivos del tratamiento nutricional médico que se
tiempo, es necesario intensificar el tratamiento. Los fármacos, y
aplican a las personas con riesgo de diabetes o con
prediabetes: con frecuencia también la insulina, deben sumarse al tratamiento
nutricional.
1. Disminuir el riesgo de diabetes y enfermedad El tratamiento de todos los tipos de diabetes incluye TNM,
cardiovascular mediante promoción de elecciones de
actividad física, monitorización, medicamentos e instrucción en
alimentos sanos y actividad física que conducen a pérdida
autocontrol. Un objetivo importante del tratamiento es propor-
de peso moderada que se mantiene
cionar al paciente los instrumentos necesarios para conseguir el
Objetivos del tratamiento nutricional médico mejor control posible de la glucemia, la lipidemia y la presión
para las personas con diabetes arterial, con el fin de prevenir, retrasar o detener las complica-
1. Dentro de lo posible, obtener y mantener: ciones microvasculares y macrovasculares, y al mismo tiempo
UÑ ‹äi’iÈÑÈ>›€ÞŒ›i ÈÑ`iр’ÞV È>Ñi›Ñi’ÑÅ>›€ Ñ› Å–>’Ñ Ñ’ Ñ minimizar la hipoglucemia y el aumento de peso (ADbA, 2011b).
más cerca de lo normal posible El control óptimo de la diabetes también requiere restauración
UÑ 1›Ñ°iÅx’Ñ`iђŒ°‹` ÈÑçђ‹° °Å ÓiŒ›>ÈѺÞiÑÅi`ÞëV>Ñi’ÑŋiȀ Ñ del metabolismo normal de los hidratos de carbono, las proteínas
de enfermedad vascular y las grasas.
UÑ ‹äi’iÈÑ`iÑ°Åiȋ¡›Ñ>ÅÓiŋ>’ѺÞiÑÅi`ÞëV>›Ñi’ÑŋiȀ Ñ`iÑ La insulina es anticatabólica y anabólica y facilita el trans-
enfermedad vascular porte celular (tabla 31-3). En general, las hormonas contrarre-
2. Prevenir o al menos frenar la tasa de desarrollo de guladoras (de estrés) (glucagón, hormona del crecimiento,
las complicaciones crónicas de la diabetes mediante cortisol, adrenalina y noradrenalina) tienen el efecto opuesto
modificación apropiada de la ingesta de nutrientes y el a la insulina.
estilo de vida La tabla 31-4 recoge los objetivos terapéuticos respecto al
3. Cubrir las necesidades individuales de nutrición teniendo control glucémico de las personas con diabetes propuestos por
en cuenta las preferencias personales y culturales y la la American Diabetes Association’s (ADbA). El logro de los
voluntad de cambiar
objetivos requiere una comunicación abierta y una educación
4. Limitar las elecciones de elementos basadas solo en pruebas
apropiada para que el enfermo aprenda a cuidarse. Los pacientes
científicas y conservar el placer de la comida
pueden valorar día a día su control glucémico mediante la auto-
Objetivos del tratamiento nutricional médico aplicado monitorización de la glucosa sanguínea (AMGS) y la medición
a situaciones especiales de cetonas en orina o sangre. El control glucémico a más largo
1. En los jóvenes con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2, plazo se valora mediante la cifra de A1C. También hay que vigilar
en las mujeres embarazadas o lactantes y en los adultos las concentraciones de lípidos y la presión arterial (tabla 31-5). El
mayores con diabetes, cubrir las necesidades nutricionales análisis de los lípidos debe ser anual y hay que medir la presión
de esas épocas peculiares de la vida arterial en todas las consultas de control de la diabetes (ADbA,
2. En los individuos tratados con insulina o secretagogos 2011b).
de insulina, proporcionar formación de autotratamiento
para una conducta segura de ejercicio, prevención y Tratamiento nutricional médico
tratamiento de la hipoglucemia y tratamiento de la
enfermedad aguda
para la diabetes
Adaptado de American Diabetes Association: Nutrition recommendations El TNM forma parte integral del cuidado y el control de la
and interventions for diabetes (position statement), Diabetes Care 31:S61, diabetes. Una integración efectiva del TNM en el tratamiento
2008. global de la diabetes requiere un esfuerzo en equipo coordinado,
con inclusión de un dietista titulado (DT) con conocimientos
y experiencia en la aplicación del tratamiento nutricional y las
recomendaciones actuales para la diabetes. El TNM requiere un
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

abordaje individualizado e instrucción y consejo sobre autocon-


inyecciones de insulina o bombas de infusión de insulina trol efectivo de la nutrición. La monitorización de la glucosa,
guiadas por los resultados de la monitorización de glucosa la A1C, los niveles de lípidos, la presión arterial, el peso y la
sanguínea) o un régimen convencional (una o dos inyecciones calidad de vida, es esencial para la evaluación del éxito de las
diarias de insulina). Los pacientes que logren un control similar recomendaciones relacionadas con la nutrición. Si no se cum-
al de aquellos con tratamiento intensivo pueden esperar una plen los objetivos deseados del TNM, se deben recomendar
reducción del 50-75% en el riesgo de aparición de retinopatía, cambios en el cuidado y el control globales de la diabetes (ADbA,
nefropatía y neuropatía, y menos complicaciones cardiovas- 2008).
culares a largo plazo (Diabetes Control and Complications Trial, La American Dietetic Association (ADA) publicó directrices
2005). Otro estudio, el United Kingdom Prospective Diabetes de práctica nutricional basadas en la evidencia (EBNPG) para
Study (UKPDS), demostró de forma concluyente que el con- DM-1 y DM-2 en adultos en su Evidence Analysis Library (ADA,
trol glucémico y de la presión arterial reducía el riesgo de 2008) y en material impreso (Franz et al., 2010a). Las reco-
complicaciones a largo plazo en la DM-2. La disminución mendaciones nutricionales de la ADbA están resumidas en los
de la ingesta calórica resultó igual de importante, si no más, tratamientos de referencia publicados anualmente (ADb, 2010b)
que la pérdida de peso real. y en una declaración de intenciones (ADbA, 2008). Aunque
684 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

TABL A 31-3
Acción de la insulina sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas
Efecto Hidratos de carbono Proteínas Grasas
Anticatabólico (evita el Disminuye el catabolismo y la Inhibe la degradación de Inhibe la lipólisis, evita la
catabolismo) liberación de glucosa desde el proteínas, disminuye la producción excesiva de cetonas
glucógeno en el hígado gluconeogenia y la cetoacidosis
Anabólico (favorece el Facilita la conversión de Estimula la síntesis de proteínas Facilita la conversión del piruvato
almacenamiento) glucosa en glucógeno para en ácidos grasos libres, con lo
almacenamiento en el hígado que estimula la lipogenia
y el músculo
Transporte Activa el sistema de transporte Disminuye los aminoácidos Activa la lipoproteína lipasa, con
de la glucosa en las células sanguíneos en paralelo con lo que facilita el transporte de
musculares y adiposas los niveles de glucosa triglicéridos en el tejido adiposo

TABL A 31-4 TA B LA 31-5


Recomendaciones para el control de la glucemia Recomendaciones para los lípidos y la presión arterial
en los adultos con diabetes en los adultos con diabetes
Control de la glucemia Criterios Lípidos/Presión arterial Criterios
A1C <7%* Colesterol LDL <100 mg/dl (<2,6 mmol/l)*
Glucosa plasmática capilar 70-130 mg/dl (3,9-7,2 Colesterol HDL
preprandial mmol/l) Varones >40 mg/dl (>1,1 mmol/l)
Glucosa plasmática capilar <180 mg/dl (<10 mmol/l) Mujeres >50 mg/dl (>1,4 mmol/l)
posprandial máxima† Triglicéridos <150 mg/dl (<1,7 mmol/l)
Modificado de American Diabetes Association: Standards of medical care in Presión arterial <130/80 mmHg
diabetes — 2011 (Position Statement), Diabetes Care 34:S31, 2011.
Modificado de American Diabetes Association: Standards of medical care in
*Con referencia a un rango no diabético del 4 al 6%, utilizando un análisis diabetes — 2011 (Position Statement), Diabetes Care 34:S31, 2011.
basado en DCCT.
ECV, enfermedades cardiovasculares; HDL, lipoproteínas de alta densidad;

Las mediciones de glucosa posprandial deben hacerse 1-2 h después del LDL, lipoproteínas de baja densidad.
inicio de la comida, que generalmente son las concentraciones máximas en
*En personas con ECV manifiestas, puede ser una opción fijar un objetivo
pacientes con diabetes.
de colesterol de LDL más reducido de <70 mg/dl (1,8 mmol/l) con una
dosis alta de estatina.

numerosos estudios han intentado identificar los porcentajes la salud mediante la elección correcta de alimentos y la actividad
óptimos de macronutrientes para la dieta de las personas con física constituye la base de todas las recomendaciones nutricio-
diabetes, no es probable que exista tal combinación óptima. La nales para el tratamiento de la diabetes (v. cuadro 31-1). Las
mejor mezcla parece variar, dependiendo de las circunstancias intervenciones comprenden reducción de la ingesta de grasas y
individuales (ADbA, 2008). Si el paciente necesita directrices, calorías, cálculo de hidratos de carbono, menús simplificados,
el dietista debería recomendar un consumo de macronutrientes elección de alimentos saludables, estrategias individualizadas para
basado en las ingestas dietéticas de referencia (IDR) para una planificar las comidas, listas de intercambio, dieta vegana pobre
alimentación saludable (ADA, 2008). Para los adultos, la IDR en grasas, cocientes insulina/hidratos de carbono, actividad física
recomendable es un consumo del 45 al 65% de las calorías to- y estrategias conductuales.
tales en forma de hidratos de carbono, del 20 al 35% en forma Además de poseer la práctica y los conocimientos necesarios
de grasas y del 10 al 35% en forma de proteínas (Institute of para valorar y poner en práctica el TNM, los dietistas también
Medicine, 2002). deben ser conscientes de los resultados esperables del TNM,
conocer cuándo valorar los resultados, y qué deben informar
a quienes derivaron al paciente, recomendaciones incluidas.
Objetivos y resultados deseables Además, el efecto del TNM sobre la A1C se hará patente en-
Los objetivos del TNM en la diabetes hacen hincapié en la im- tre 6 semanas y 3 meses, momento en el que el dietista debe
portancia del estilo de vida para mejorar el control glucémico, valorar si se han cumplido los objetivos terapéuticos gracias a
los perfiles de lípidos y lipoproteínas, y la presión arterial. Hasta modificaciones del estilo de ida o bien si hay que realizar cambios
la fecha, Medicare abona los gastos del TNM basado en la evi- o añadir fármacos (ADA, 2008).
dencia, por parte de dietistas cualificados, para el tratamiento de Las investigaciones apoyan el TNM como tratamiento efi-
la diabetes a pacientes que cumplan ciertos requisitos. Mejorar caz para alcanzar los objetivos terapéuticos en la diabetes. Los
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 685

ensayos clínicos y estudios de resultados han comunicado re- Se usan varios métodos para calcular el contenido en nutrientes
ducciones de A1C a los 3-6 meses de un 0,25-2,9% (1-2% como de los alimentos.
promedio), con las mayores disminuciones en DM-2 de menor En el recuento de hidratos de carbono las porciones de ali-
duración (Franz et al., 2008). Estos resultados son similares a los mentos que contengan 15 g de hidratos de carbono (indepen-
conseguidos con fármacos hipoglucemiantes. El TNM reduce dientemente de su origen) se consideran una ración de hidratos
el colesterol de LDL (lipoproteínas de baja densidad) en un de carbono. Es importante medir la glucosa antes y después de
9-12% respecto al valor basal o a las dietas occidentales (Van cada comida con el fin de ajustar la ingesta de alimentos o bien
Horn et al., 2008). Una vez iniciado el TNM, la mejoría aparece la medicación para lograr los objetivos glucémicos.
en 3-6 meses. El TNM para la hipertensión administrado por Las listas de intercambio agrupan los alimentos en listas:
dietistas diplomados ha conseguido reducir la presión arterial hidratos de carbono, que incluye féculas, fruta, leche, dulces,
unos 5 mmHg para la sistólica y la diastólica, como promedio postres y otros hidratos de carbono, y verduras y hortalizas sin
(ADA, 2009b). fécula; carne y sustitutos de la carne; grasas, y alimentos libres.
Cada lista de alimentos es un grupo de alimentos medidos con
Ingesta de hidratos de carbono el mismo valor nutricional, aproximadamente. También se in-
Los términos más comunes para referirse a los hidratos de cluyen alimentos combinados, como guisos, pizza y sopas, que
carbono son azúcares, fécula o almidón y fibra. La concentración encajan en más de un grupo, y alimentos libres. Además, utilizan
plasmática de glucosa después de comer está determinada bá- símbolos para identificar alimentos ricos en fibra, con mucha
sicamente por la tasa de producción de glucosa a partir de la grasa, o ricos en sodio.
digestión de los hidratos de carbono y su absorción al torrente
sanguíneo, así como la capacidad de la insulina para eliminar Índice glucémico y carga glucémica
la glucosa de la circulación. Las dietas pobres en hidratos de El índice glucémico (IG) de los alimentos fue diseñado para
carbono parecerían la estrategia lógica para reducir la glucosa comparar los efectos fisiológicos de los hidratos de carbono
posprandial. Sin embargo, los alimentos que contienen hidratos sobre la glucosa en sangre. El IG mide el área relativa bajo la
de carbono (cereales integrales, frutas, verduras, hortalizas y curva de glucosa posprandial de 50 g de hidratos de carbono
leche semi o desnatada) son excelentes fuentes de vitaminas, digeribles, comparados con 50 g de un alimento estándar, como
minerales, fibra dietética y calorías. Por tanto, esos alimentos la glucosa o el pan blanco. Cuando el pan es el alimento de
son componentes importantes de una dieta saludable para todos referencia, el valor IG del alimento se multiplica por 0,7 para
los estadounidenses, incluidos aquellos con diabetes (ADbA, obtener el valor comparable cuando se usa la glucosa como
2008). alimento de referencia (índice glucémico de la glucosa = 100,
No está justificada la creencia, aceptada durante tanto tiempo, pan blanco = 70). El IG no mide la rapidez con que aumentan
de que hay que restringir la sacarosa por la suposición de que los los niveles de glucosa en sangre. La respuesta de glucosa máxima
azúcares se digieren y se absorben más rápido que las féculas. para los alimentos (Brand-Miller et al., 2009) y los comidas
La cantidad total de hidratos de carbono consumidos en una individuales con IG alto o bajo, ocurre aproximadamente al
comida, independientemente de si su origen está en féculas o en mismo tiempo.
azúcares, es el determinante fundamental de la concentración La carga glucémica (CG) estimada de los alimentos, las comi-
de glucosa posprandial. El efecto glucémico de los alimentos das y los patrones dietéticos se calcula mediante multiplicación
con hidratos de carbono no puede predecirse por su estructu- del IG por la cantidad de hidratos de carbono en cada alimento,
ra (es decir, almidón o azúcar), debido a la eficiencia del tubo y sumando después los valores de todos los alimentos contenidos
digestivo humano para transformar los polímeros de almidón en una comida o en una dieta. En aquellos estudios que compa-
en glucosa. Durante la digestión, los almidones se metabolizan raban dietas con IG alto y bajo, los hidratos de carbono totales
al 100% rápidamente a glucosa, mientras que el metabolismo se mantuvieron constantes primero. Sin embargo, el uso del
de la sacarosa resulta en un 50% de glucosa y 50% de fructosa, IG y la CG puede aportar ciertos beneficios a algunas personas
aproximadamente. La fructosa tiene una respuesta glucémica (ADbA, 2010b).
muy baja, atribuida a su lenta velocidad de absorción y su al- Un problema importante del IG es la variabilidad de la res-
macenamiento hepático en forma de glucógeno (v. capítulos 3 puesta a un aumento hidrato de carbono específico. Por ejemplo,
y 9, y apéndice 43). se ha comunicado que las patatas australianas tienen un IG alto,
Aunque en la respuesta glucémica a los alimentos intervienen mientras que las patatas de EE. UU. y las de Canadá tienen IG
muchos factores, la monitorización de los gramos totales de moderados (Fernandes et al., 2005). La respuesta glucémica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hidratos de carbono, ya sea mediante el recuento, las listas media y la desviación estándar con 50 g de hidratos de carbono
de intercambio o estimaciones basadas en la experiencia, sigue (pan blanco) obtenidas a partir de 23 personas fueron de 78 ± 73,
siendo una estrategia clave para lograr un buen control glucémico con un coeficiente de variación (CV) individual de 94%. Aunque
(ADA, 2008; ADbA, 2011b). Numerosos estudios han descrito el IG promedio del pan en tres pruebas fue de 71%, el intervalo
que cuando las personas pueden elegir entre distintos almidones de los valores del IG resultó muy amplio, de 44 a 132, con un
y azúcares, la respuesta glucémica es casi idéntica si la suma total CV de 34% (Vega-López et al., 2007).
de hidratos de carbono es similar. Algunos estudios, la mayoría de corta duración, describen
Se ha descrito que la regularidad en la cantidad de hidratos efectos variables sobre la A1C (ADA, 2008). Estos estudios resul-
de carbono consumidos en comidas y tentempiés día tras día tan complejos porque usan distintas definiciones de dietas «con
mejora el control glucémico, especialmente en personas solo IG alto» y «con IG bajo», o de los cuartiles; los IG de las dietas
con TNM, hipoglucemiantes o cantidades fijas de insulina. En con IG bajo oscilan entre el 38 y el 77%, y en las dietas con IG
personas con DM-1 y DM-2 que ajustan sus dosis prepandiales alto, entre el 63 y 98%. Dos estudios más recientes, de un año
de insulina o aquellos que usan bombas de insulina, la dosis de de duración cada uno, no describieron diferencias significativas
insulina debe ajustarse a la ingesta de hidratos de carbono, ajuste en la concentración de A1C entre dietas con IG alto y bajo (Wo-
conocido como cociente insulina/hidratos de carbono (ADA, 2008). lever et al., 2008) o dietas de la ADbA (Ma et al., 2008). Además,
686 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

la mayor parte de las personas ya consumen una dieta con IG Al igual que en el caso de la fibra, las personas que usen el
moderado. Se desconoce si será posible reducir aún más el cociente insulina/hidratos de carbono deben restar la mitad
IG dietético en el futuro. de los gramos de azúcares polialcohólicos de los hidratos de
carbono totales cuando los gramos sean superiores a 5 (Whee-
Fibra ler et al., 2008). No hay datos que apoyen que la cantidad de
azúcares polialcohólicos consumida habitualmente reduzca
No hay datos que apoyen la recomendación de que la ingesta
la glucemia ni la ingesta calórica (ADbA, 2008). Aunque su
de fibra en personas con diabetes deba ser mayor que en la
consumo parece seguro, algunas personas refieren molestias
población general. Así pues, las recomendaciones relativas a
gástricas tras ingerir alimentos endulzados con estos produc-
la ingesta de fibra para personas diabéticas son similares a las
tos, y la ingesta de grandes cantidades podría causar diarrea,
del resto de la población. Aunque las dietas que contienen
especialmente en niños.
44-50 g/día de fibra mejoran la glucemia, consumos de fibra
La sacarina, el aspartamo, el neotamo, el acesulfamo potásico
más habituales (inferiores a 24 g diarios) no han demostrado
y la sucralosa son edulcorantes no nutritivos aprobados actual-
efectos beneficiosos. Se desconoce si las personas que viven
mente por la FDA. Todos esos productos deben ser sometidos a
en su casa pueden consumir diariamente la cantidad de fibra
pruebas rigurosas por los fabricantes y a escrutinio por la FDA
necesaria para mejorar la glucemia. No obstante, se reco-
antes de ser aprobados y comercializados para consumo público.
mienda consumir alimentos que contengan 25-30 g de fibra
Para todos los aditivos alimentarios, incluyendo los edulcorantes
al día, haciendo hincapié en las fuentes de fibra soluble (7-
no nutritivos, la FDA determina una ingesta diaria aceptable
13 g) como parte del tratamiento nutricional cardioprotector
(IDA), definida como la cantidad de un aditivo alimentario que
(ADA, 2008).
puede ser consumida diariamente sin peligro durante toda la
Los gramos de fibra (y azúcares polialcohólicos) figuran
vida de una persona. La IDA incluye un factor de seguridad de
en las etiquetas alimentarias y el cálculo se hace asignándoles
100 veces y es muy superior al consumo medio. Por ejemplo, la
aproximadamente la mitad de calorías (2 kcal/g) que a casi todos
ingesta diaria real de aspartamo por las personas con diabetes
los demás hidratos de carbono (4 kcal/g). El ajuste del valor
es de 2 a 4 mg/kg de peso corporal, muy inferior a la IDA de
de la ingesta de hidratos de carbono solo resulta práctico si la
50 mg/kg diarios
cantidad por ración es superior a 5 g. En ese caso, calcular la fi-
En diciembre de 2008 la FDA declaró que el edulcorante
bra (y los azúcares polialcohólicos) como la mitad de los gramos
rebaudiósido A, derivado de la planta estevia, era reconocido
de hidratos de carbono sería útil para estimar intercambios y
generalmente como seguro, y en el momento actual está comer-
elecciones de alimentos a partir de las etiquetas alimentarias
cializado. Las personas con diabetes, incluidas mujeres gestantes,
o recetas, y para aquellas personas que utilicen el cociente
pueden usar todos los edulcorantes no nutritivos aprobados por
insulina/hidratos de carbono en el tratamiento de su diabetes
la FDA, siempre y cuando la cantidad consumida esté dentro
(Wheeler, 2008).
de los niveles de ingesta diaria establecidos (ADbA, 2008). A me-
dida que aparezcan nuevos edulcorantes, de los llamados
Edulcorantes «naturales» y otros, las personas con diabetes deberán tener en
Aunque la restricción de la sacarosa quizá no esté justificada cuenta que muchos sí contienen hidratos de carbono y calorías
sobre la base de su efecto glucémico, sigue siendo preferible que, al igual que los alimentos endulzados con ellos, hay que
aconsejar a las personas con diabetes que vigilen su consumo de contabilizar.
alimentos con grandes cantidades de sacarosa. Consumos
de sacarosa que supongan el 10-35% de las calorías totales
no tienen un efecto negativo sobre la respuesta glucémica ni Ingesta de proteínas
lipídica cuando sustituyen a cantidades isocalóricas de fécula La cantidad de proteínas ingeridas habitualmente por personas
(ADA, 2008). Si la sacarosa es incluida en el plan de alimentos con diabetes (15-20% del total de calorías) tiene un mínimo
y de comidas, debe sustituir a otras fuentes de hidratos de efecto agudo sobre la respuesta glucémica, los lípidos y las hor-
carbono o, si se añade, debe ser cubierta adecuadamente monas, y ningún efecto a largo plazo sobre las necesidades de
con insulina u otros fármacos hipoglucemiantes. Se debe insulina, por lo que no es preciso modificarla. Las excepciones
tener cuidado para evitar la ingestión de un exceso de energía son aquellas personas que toman excesivos alimentos proteicos
(ADbA, 2008). ricos en ácidos grasos saturados, consumen menos proteínas
No parece existir ventaja significativa en los edulcorantes que la cantidad diaria recomendada, o cuando existe nefropatía
nutritivos alternativos, como la fructosa, en comparación con diabética (ADA, 2008). Aunque los aminoácidos no esenciales se
la sacarosa. La fructosa proporciona 4 kcal/g, al igual que otros emplean en la neoglucogenia, en una diabetes bien controlada la
hidratos de carbono, y aunque produce una respuesta glucémica glucosa así producida no llega a la circulación general. Aunque
menor que la sacarosa y otros almidones, las cantidades grandes las proteínas no tienen efecto a largo plazo sobre las necesidades
de fructosa (15 a 20% de la ingesta diaria de energía) tienen de insulina, estimulan la liberación aguda de insulina con la mis-
un efecto adverso sobre los lípidos plasmáticos. Sin embargo, ma potencia que la glucosa. Además, las proteínas no enlentecen
no existe razón para recomendar que las personas con diabetes la absorción de hidratos de carbono, y la adición de proteínas
eviten la fructosa, que existe de forma natural en las frutas y las al tratamiento de la hipoglucemia no previene hipoglucemias
verduras, así como en los alimentos endulzados con fructosa posteriores.
(ADbA, 2008). Algunos estudios de personas con diabetes, cortos y de pe-
Los edulcorantes hipocalóricos aprobados por la Food and queño tamaño, indican que las dietas con un contenido pro-
Drug Administration (FDA) incluyen azúcares de alcohol teico superior al 20% de las calorías totales podrían mejorar
(eritritol, sorbitol, manitol, xilitol, isomalta, lactitol e hidro- las concentraciones de insulina y glucosa, reducir el apetito y
lizados de almidón hidrogenados) y tagatosa. Producen una mejorar la saciedad. Sin embargo, el cumplimiento de esas dietas
respuesta glucémica menor y contienen, de media, 2 kcal/g. parece difícil y no se han estudiado bien los efectos a largo plazo
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 687

del aumento de las proteínas sobre la regulación de la ingesta con disminución del riesgo de EAC, quizá debido al aumento
calórica, saciedad y pérdida de peso. concomitante del colesterol HDL y la mejoría de la sensibilidad
a la insulina asociada con el consumo de alcohol.
Grasa dietética
Son escasos los estudios en personas con diabetes que demuestren Micronutrientes
los efectos de porcentajes específicos de ácidos grasos saturados No se han logrado datos concluyentes respecto al beneficio
y trans de la dieta y cantidades específicas de colesterol en el de los suplementos de vitaminas o minerales en personas con
riesgo de ECV. No obstante, se considera que las personas con diabetes (comparadas con la población general) sin deficiencias
diabetes tienen un riesgo de padecer ECV similar al de aquellos subyacentes (ADbA, 2008). En ciertos grupos, como ancianos,
con antecedentes de ECV. Así pues, una vez abordado el control mujeres embarazadas o en período de lactancia, vegetarianos
glucémico, se deben poner en práctica intervenciones nutricio- estrictos y aquellos con dietas hipocalóricas, puede ser necesario
nales cardioprotectoras en las consultas iniciales (ADA, 2008). un suplemento multivitamínico.
El capítulo 34 detalla las recomendaciones para la prevención y Como la diabetes tal vez constituya un estado de aumento del
el tratamiento de las ECV. estrés oxidativo, ha suscitado interés la prescripción de vitaminas
De acuerdo con estudios metabólicos en los que se mantiene antioxidantes a personas con diabetes. Los datos de ensayos clí-
la ingesta calórica para que los sujetos no pierdan peso, las dietas nicos no solo indican ausencia de beneficios de los antioxidantes
ricas en hidratos de carbono o grasas monoinsaturadas producen sobre el control glucémico, sino que también proporcionan
una disminución equivalente del colesterol LDL. Preocupa la indicios del posible peligro que suponen la vitamina E, los caro-
posibilidad de que una dieta rica en hidratos de carbono (más tenos y otros suplementos de antioxidantes. No se recomienda
del 55% de la ingesta de energía) aumente los triglicéridos y administrar de manera rutinaria suplementos de antioxidantes,
la glucosa posprandial, en comparación con una dieta rica en como vitaminas C y E y carotenos, por la falta de datos a favor
grasas monoinsaturadas. Sin embargo, en otros estudios no se de su eficacia y las dudas respecto a la seguridad del consumo
observaron los efectos adversos de las dietas ricas en hidratos de crónico (ADbA, 2008).
carbono al reducir la ingesta de energía. Por tanto, la ingesta
de calorías parece ser un factor para determinar los efectos de Suplementos dietéticos
las dietas ricas en hidratos de carbono comparadas con las ricas El ácido A-lipoico (AAL), que funciona como antioxidante,
en grasas monoinsaturadas. podría ser útil en personas con diabetes y neuropatía perifé-
En la población general se han obtenido pruebas de que los rica. Los estudios a corto plazo con AAL oral e intravenoso
alimentos con ácidos grasos poliinsaturados W-3 son beneficiosos, comunicaron mejorías en los síntomas de la neuropatía. En el
y se recomiendan dos o tres raciones de pescado a la semana. momento actual, un estudio multicéntrico de larga duración
Aunque la mayoría de los estudios en personas con diabetes han evalúa los efectos de la administración oral de AAL para deter-
usado suplementos W-3 y muestran disminución beneficiosa de minar si enlentece la progresión de la neuropatía o solo mejora
los triglicéridos, también se ha notado un aumento acompañante los síntomas.
del colesterol LDL. Si se usan suplementos, se debe vigilar los Varios estudios de pequeño tamaño han apuntado al uso de
efectos sobre el colesterol LDL. suplementos de cromo en el tratamiento de la intolerancia a la
glucosa, la diabetes gestacional, el control del peso y la diabetes
Alcohol inducida por corticoides. Una revisión sistemática de 41 estudios
Las precauciones aconsejadas para el consumo de alcohol para la concernientes al efecto de los suplementos de cromo sobre el
población general se aplican también a las personas con diabetes. metabolismo de la glucosa y las concentraciones de lípidos no
Se debe aconsejar la abstención del alcohol a los individuos con describió efectos significativos del cromo sobre el metabolismo
historia de abuso o dependencia del alcohol, a las mujeres du- de lípidos y glucosa en personas sin diabetes, y señaló efectos
rante el embarazo y a los pacientes con problemas médicos como inconsistentes en personas con diabetes. No obstante, los datos
enfermedad hepática, pancreatitis o neuropatía avanzada. Si una se ven limitados por la heterogeneidad y escasa calidad global
persona decide beber alcohol, la ingesta diaria se debe limitar a de los estudios disponibles (Balk et al., 2007). Además, los su-
una copa o menos para las mujeres adultas y a dos copas o menos plementos de picolinato de cromo no son útiles para perder peso.
para los varones adultos (1 copa = 360 ml de cerveza, 150 ml de Los suplementos de cromo no han demostrado con claridad que
vino o 15 ml de licores destilados). Cada copa contiene alrededor sean beneficiosos, por lo que no se recomienda su uso (ADbA,
2008).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de 15 g de alcohol. El tipo de bebida alcohólica ingerida no tiene


mayor significado (ADbA, 2008).
Las cantidades moderadas de alcohol ingeridas con ali- Actividad física y ejercicio
mentos tienen efecto agudo escaso o nulo sobre los niveles La actividad física conlleva movimiento corporal producido por
de glucosa y de insulina. Las bebidas alcohólicas se deben la contracción de músculos esqueléticos, que requiere consu-
considerar una adición al plan de alimentos y de comidas para mo de energía superior al consumo de energía en reposo. El
todas las personas con diabetes. No se debe omitir ningún ejercicio es un componente de la actividad física: movimiento
alimento, dada la posibilidad de hipoglucemia inducida por corporal planeado, estructurado y repetido para mejorar o
alcohol y el hecho de que el alcohol no requiere insulina para mantener uno o más aspectos de la forma física. El ejercicio
ser metabolizado. Las cantidades excesivas de alcohol (3 o más aerobio consiste en movimientos rítmicos, repetidos y conti-
copas al día) de forma habitual, contribuyen a la hiperglucemia, nuos de los mismos grupos musculares grandes durante por lo
la cual mejora tan pronto como se interrumpe el consumo de menos 10 min cada vez. Los ejemplos incluyen marcha, ciclismo,
alcohol. correr, natación y muchos deportes. El ejercicio de resistencia
En las personas con diabetes, las cantidades ligeras-moderadas consiste en actividades que usan la fuerza muscular para mover
de alcohol (1 a 2 copas al días; 15 a 30 g de alcohol) se asocian un peso o trabajar contra una carga de resistencia. Los ejemplos
688 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

incluyen levantamiento de pesos y ejercicios con máquinas de contribuir a la hipoglucemia durante el período de actividad
resistencia. física. Además, se ha comunicado que la hipoglucemia el día
La actividad física debe ser una parte integral del plan de antes del ejercicio puede aumentar el riesgo de hipoglucemia
tratamiento para las personas con diabetes. El ejercicio ayuda repetida el día del ejercicio.
a mejorar la sensibilidad a la insulina, reduce los factores de El ejercicio muy intenso también puede producir hiper-
riesgo cardiovascular, facilita el control del peso y mejora la glucemia, probablemente por los efectos de las hormonas con-
sensación de bienestar. Con normas apropiadas, la mayoría de trarreguladoras. Cuando una persona realiza ejercicio a un nivel
las personas con diabetes pueden hacer ejercicio sin peligro. El alto para ella, se produce un aumento superior al normal de
plan de ejercicio variará dependiendo del interés, la edad, la salud hormonas contrarreguladoras. En consecuencia, la liberación
general y el nivel de forma física. de glucosa por el hígado supera al aumento del consumo de
A pesar del aumento de la captación de glucosa por los mús- glucosa. Las cifras altas de glucosa se pueden prolongar también
culos durante el ejercicio, los niveles de glucosa cambian poco en durante el período después del ejercicio. Pueden aparecer hiper-
los individuos sin diabetes. El trabajo muscular causa descenso glucemia y empeoramiento de la cetosis en las personas con
de los niveles de insulina mientras que aumentan las hormonas DM-1 privadas de insulina durante 12 a 48 h y que ya tenían
contrarreguladoras (sobre todo el glucagón). Así pues, el uso cetosis. Es probable que la actividad vigorosa se deba evitar
aumentado de la glucosa por el músculo en ejercicio está empa- en presencia de cetosis (ADbA, 2011b). No obstante, es más
rejado con la producción aumentada de glucosa por el hígado. probable que la hiperglucemia se deba al ejercicio intenso que
El equilibrio entre insulina y hormonas contrarreguladoras es a la deficiencia de insulina.
el determinante mayor de la producción de glucosa hepática, y
subraya la necesidad de ajustar la insulina, además de la ingesta
adecuada de hidratos de carbono, durante el ejercicio en las Guías para el ejercicio
personas con diabetes. La variabilidad de las respuestas de la glucosa al ejercicio con-
La respuesta glucémica al ejercicio varía en las personas tribuye a la dificultad para proponer guías para el ejercicio de
con DM-1, dependiendo del control global de la diabetes, la forma segura. La monitorización frecuente de la glucosa san-
glucosa plasmática y los niveles de insulina al comienzo del guínea antes, durante y después del ejercicio ayuda a identificar
ejercicio; la cronología, la intensidad y la duración del ejercicio; la respuesta del individuo a las actividades físicas. Con el fin de
la ingesta anterior de alimentos, y el entrenamiento previo. Una cubrir las necesidades individuales, los pacientes deben modi-
variable importante es el nivel de insulina en plasma durante y ficar las guías generales para reducir la dosis de insulina antes
después del ejercicio. Se puede producir hipoglucemia a causa (o después) del ejercicio, o ingerir hidratos de carbono después
de la captación de insulina por el músculo potenciada por la (o antes) del ejercicio.
insulina. Hidratos de carbono para los pacientes tratados con
En las personas con DM-2, el control de la glucemia puede insulina o secretagogos de insulina. La captación de glu-
mejorar con el ejercicio, en gran parte por disminución de la cosa aumenta en 8 a 13 g/h durante el ejercicio de intensidad
resistencia a la insulina y aumento de la sensibilidad a la insulina, moderada, por lo que se recomienda añadir 15 g de hidratos
lo que proporciona aumento del uso periférico de la glucosa de carbono por cada 30 a 60 min de actividad (dependiendo de
no solo durante la actividad sino también después de ella. Este la intensidad), además de las cantidades normales. El ejercicio
aumento de la sensibilidad a la insulina inducido por el ejercicio moderado durante menos de 30 min no necesita hidratos de
es independiente de cualquier efecto sobre el peso corporal. Se carbono adicionales ni ajuste de la insulina. Se deben ingerir
ha descrito que las intervenciones con ejercicios estructurados hidratos de carbono adicionales si los niveles de glucosa previos
de una duración no inferior a 8 semanas consiguen reducir la al ejercicio son inferiores a 100 mg/dl (5,6 mmol/l). En general,
A1C. El ejercicio también disminuye los efectos de las hormonas los suplementos de hidratos de carbono no son necesarios para
contrarreguladoras, lo que a su vez reduce la producción de los individuos no tratados con insulina ni con secretagogos de
glucosa por el hígado y contribuye a mejorar el control de la insulina (ADbA, 2011b).
glucemia. Los niveles sanguíneos de glucosa disminuyen gradualmente
durante el ejercicio en todas las personas, y la ingestión de hi-
dratos de carbono durante el ejercicio prolongado puede mejorar
Posibles problemas relacionados con el ejercicio el rendimiento al mantener la disponibilidad y la oxidación de
La hipoglucemia es un problema potencial asociado con el glucosa en sangre. Para los individuos con diabetes, en los que
ejercicio en personas tratadas con insulina o con secretagogos los niveles de glucosa en sangre pueden caer más y en menos
de insulina. La hipoglucemia puede ocurrir durante, inme- tiempo durante el ejercicio que en las personas sin diabetes, la
diatamente después o muchas horas después del ejercicio. Se ingestión de hidratos de carbono después de 40 a 60 min de ejercicio
ha comunicado que es más común después del ejercicio, so- es importante y puede contribuir también a prevenir la hipo-
bre todo del ejercicio de larga duración, la actividad o el juego glucemia. Las bebidas que contienen un 6% o menos de hidratos
extenuante o el ejercicio esporádico, que durante el ejercicio. de carbono atraviesan el estómago con tanta rapidez como el
Eso se debe al aumento de la sensibilidad a la insulina después agua, y tienen la ventaja de suministrar tanto líquido como
del ejercicio y a la necesidad de reponer el glucógeno hepático hidratos de carbono (v. capítulo 23). El consumo de hidratos
y muscular, que puede tardar hasta 24 a 30 h (v. capítulo 23). La de carbono inmediatamente después del ejercicio optimiza el
hipoglucemia puede ocurrir también durante o inmediatamente relleno de las reservas de glucógeno musculares y hepáticas.
después del ejercicio. Los niveles de glucosa en sangre antes del Esto tiene importancia particular en los sujetos con diabetes,
ejercicio solo reflejan el valor en ese momento, y no se sabe si debido al riesgo aumentado de hipoglucemia tardía después
corresponden a una situación estable o a un período de caída del ejercicio.
del nivel sanguíneo. Si los niveles de glucosa en sangre están Guías para la administración de insulina. Muchas
disminuyendo antes del ejercicio, la adición del ejercicio puede veces es necesario ajustar la dosis de insulina para prevenir la
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 689

hipoglucemia. Eso sucede con más frecuencia en caso de ac- Necesitan insulina todas aquellas personas con DM-1 y mu-
tividad moderada-intensa que dura más de 45 a 60 min. En la chas personas con DM-2 que ya no son capaces de producir la
mayoría de las personas una disminución modesta (alrededor de insulina endógena adecuada. En personas con DM-2 puede ser
1 a 2 unidades) de la insulina de acción rápida o corta durante el necesaria la insulina para conseguir que la glucemia vuelva a
período de ejercicio representa un buen punto de partida. Para niveles prácticamente normales. El uso de insulina en la DM-2
el ejercicio vigoroso prolongado puede ser necesaria una mayor es obligatorio en algunas circunstancias, como la incapacidad de
disminución de la dosis diaria total de insulina. También puede conseguir un control adecuado con fármacos orales, períodos
ser necesario disminuir la insulina después del ejercicio. de enfermedades agudas, infecciones, exposición muy intensa al
Precauciones en las personas con diabetes tipo 2. Las calor, cirugías y gestación.
personas con DM-2 pueden tener un Vo2máx más bajo y por tanto
necesitar un programa de entrenamiento más gradual. Quizá
sean necesarios los períodos de reposo; esto no altera el efecto de Fármacos hipoglucemiantes para la diabetes tipo 2
entrenamiento de la actividad física. La neuropatía autonómica Es importante tener en cuenta que la DM-2 es una enfermedad
y ciertos medicamentos como los hipotensores pueden impedir progresiva para entender los componentes del tratamiento.
el aumento de la frecuencia cardíaca, y los individuos tienen Ayudar a las personas con diabetes a comprender el proceso
que aprender a usar el ejercicio percibido como un medio para de la enfermedad también resulta útil para que entiendan y
determinar la intensidad del ejercicio. La presión arterial también acepten los cambios de medicamentos que se producirán con el
puede aumentar más en las personas con diabetes que en las no tiempo. La diabetes se diagnostica cuando ya no hay suficiente
diabéticas, y no se debe practicar ejercicio si la presión arterial insulina para lograr glucemias correctas y, a medida que avanza
sistólica es superior a 180-200 mmHg (ADbA, 2010b). la deficiencia de insulina, se necesitarán fármacos y por último
Intolerancia al calor. Cuando las personas con diabetes insulina para lograr los objetivos glucémicos. Esto no es un
viven y hacen ejercicio en climas cálidos, pueden presentar «in- «fracaso de la dieta» ni un «fracaso de los medicamentos», sino
sensibilidad al calor» por su menor capacidad para sudar y tener la insuficiencia de las células B para secretar insulina.
sed. Es importante recomendar técnicas de hidratación adecuadas Los medicamentos hipoglucemiantes actúan sobre distintos
para contrarrestar este problema. aspectos de la patogenia de la DM-2: resistencia a la insulina de
las células, alteraciones del sistema de incretinas, deficiencia
Recomendaciones para el ejercicio de insulina endógena, concentraciones altas de glucagón y ex-
ceso de liberación hepática de glucosa. Como sus mecanismos
Hay que aconsejar a las personas con diabetes que realicen
de acción son distintos, los fármacos se pueden usar en solitario
actividades físicas aeróbicas de intensidad moderada (50-70%
o combinados. La tabla 31-6 muestra los nombres genéricos de
de la frecuencia cardíaca máxima) durante 150 min/semana,
los fármacos hipoglucemiantes para personas con DM-2, sus
como mínimo, o bien al menos 90 min semanales de ejercicio ae-
lugares de acción principales y los descensos esperables de la
róbico intenso (más del 70% de la frecuencia cardíaca máxima).
A1C cuando se usan en monoterapia.
La actividad física se debe distribuir en por lo menos 3 días
Biguanidas. La metformina suprime la producción hepática
por semana, con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio
de glucosa, no se asocia a hipoglucemia, produce en ocasiones
físico. En ausencia de contraindicaciones, se debe animar
pequeñas pérdidas de peso al principio de su uso y es relativa-
a las personas con DM-2 a realizar ejercicio de resistencia
mente barata. Los efectos secundarios más frecuentes son gas-
tres veces a la semana, dirigido a todos los grupos musculares
trointestinales, que desaparecen con el tiempo. Para minimizar
principales, con progresión a tres series de 8 a 10 repeticiones
esos efectos debe tomarse con alimentos y empezar con la dosis
con un peso que no pueda ser levantado más de ese número de
mínima (500 mg) dos veces al día durante 1 semana, aumentando
veces. La combinación de ejercicios aeróbicos y de resisten-
la dosis gradualmente hasta alcanzar la dosis máxima. Un efecto
cia proporciona un beneficio adicional en adultos con DM-2
secundario infrecuente es la acidosis láctica grave, que puede
(ADbA, 2011b).
ser letal. La acidosis suele aparecer en pacientes que consumen
Se recomienda que los profesionales valoren posibles trastor-
mucho alcohol, tienen disfunción renal o presentan alteraciones
nos que pudieran contraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre-
hepáticas (Nathan et al., 2009).
disponer a ciertas lesiones. Hay que recomendar a los pacientes
Sulfonilureas. Las sulfonilureas promueven la secreción de
de alto riesgo que empiecen con ejercicios de escasa intensidad
insulina por parte de las células B pancreáticas. Las sulfonilureas
durante períodos cortos de tiempo y aumenten la intensidad y
de primera y segunda generación se diferencian en la potencia,
la duración gradualmente (ADbA, 2011b).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

farmacocinética y metabolismo. Sus desventajas son el aumento de


peso y la posibilidad de causar hipoglucemia. Tienen la ventaja
Medicamentos de su bajo coste.
La Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la ADbA Tiazolidinedionas. Las TZD o glitazonas disminuyen la
han publicado una declaración de consenso sobre el tratamiento resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, favoreciendo así
de la hiperglucemia en la DM-2 (Nathan et al., 2009). Las inter- la captación de glucosa por parte de las células musculares y los
venciones en el momento del diagnóstico consisten en estilo de adipocitos. Las TZD también poseen un efecto favorable sobre
vida (TNM y actividad física) y metformina. Si la A1C es igual los lípidos y no causan hipoglucemia por sí mismas. Los efectos
o superior al 7%, el siguiente paso, bien validado, es añadir una adversos incluyen aumento de peso y edemas.
sulfonilurea o bien insulina basal. La alternativa consiste en in- Agonistas del péptido 1 similar al glucagón. La exe-
troducir fármacos menos validados, pioglitazona o un agonista natida y la liraglutida son fármacos incretino-miméticos, o
del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1, una incretina). El similares a incretinas, y poseen muchos de los efectos hipo-
objetivo general es lograr y mantener el control glucémico y glucemiantes propios de una incretina natural del organismo,
modificar las intervenciones, uso de insulina incluido, cuando no el GLP-1. Las incretinas son hormonas producidas por el
se cumplan los objetivos terapéuticos (ADbA, 2011b). tubo digestivo y liberadas durante la absorción de nutrientes,
690 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

TABL A 31-6
Fármacos hipoglucemiantes para la diabetes tipo 2
Clase y nombres genéricos Dosis recomendadas Efecto principal Descenso medio de A1C

Clase: Biguanidas
Metformina 500-850 mg/8 h o 1.000 Reducción de la producción 1,5-2%
mg/12 h hepática de glucosa
Metformina de liberación 500-2.000 mg un vez al día
prolongada
Clase: Sulfonilureas (de segunda generación)
Glipicida 2,5-20 mg/día en una o varias Estimulación de la secreción de 1-2%
tomas insulina en las células B
Glipicida de liberación
prolongada
Gliburida 12 mg/día
Glimepirida 4-8 mg/día
Clase: Tiazolidinedionas o glitazonas
Pioglitazona 15-45 mg/día Aumento de la sensibilidad 1-2%
periférica a la insulina
Clase: Agonistas del GLP-1
Exenatida Dosis inicial: 5 Mg dos veces al Potenciación de la secreción de 0,5-0,9%
día: en desayuno y comida; insulina dependiente de la glucosa
aumentar hasta 10 Mg dos y supresión de la secreción
veces al día posprandial de glucagón
Liraglutida Una única toma al día,
independiente de las comidas.
Empezar con 0,6 mg/día
durante 1 semana,
después 1,2 mg/día; dosis
máxima: 1,8 mg/día
Clase: Inhibidores de la A-glucosidasa
Acarbosa 25-100 mg tres veces al día con Retraso de la absorción de los 0,5-1%
las comidas hidratos de carbono
Miglitol 25-100 mg tres veces al día con
las comidas
Clase: Glinidas
Repaglinida 0,5-4 mg antes de las comidas Estimulación de la secreción de 1-2%
insulina en las células B
Nateglinida 120 mg antes de las comidas
Clase: Agonistas de la amilina
Pramlintida Empezar con una dosis de Descenso de la producción de 0,4-0,7%
60 Mg antes de las comidas; glucagón, lo que disminuye la
aumentar directamente liberación hepática de glucosa
la dosis a 120 Mg si no durante las comidas y previene la
aparecen náuseas en 3-7 días hiperglucemia posprandial
Clase: Inhibidores de la DPP-4
Sitagliptón 100 mg una vez al día Potenciación de los efectos de GLP-1 0,5-0,8%
y GIP al impedir su degradación
Saxagliptina 5 mg una vez al día
Insulina
Insulina Sin límite de dosis Complementa a la insulina Sin límite
endógena
Adaptado de Nathan DM et al: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for initiation and adjustment of therapy, Diabetes
Care 32:193-203, 2009.
A1C, hemoglobina A1C; DPP, dipeptidil peptidasa; GIP, péptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP, péptido similar al glucagón.
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 691

que aumentan la secreción de insulina dependiente de gluco- «bolígrafos» o «plumas» de insulina se están usando ahora con
sa, enlentecen el vaciado gástrico, reducen la producción de más frecuencia, como una alternativa a la unidad jeringuilla-
glucagón y disminuyen el apetito. Los agonistas del GLP-1 aguja tradicional.
se asocian con reducción de A1C y discretas pérdidas de Insulinas de acción rápida. Las insulinas de acción rápida
peso. La exenatida se administra habitualmente mediante dos incluyen la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina gluli-
inyecciones al día, en desayuno y cena, mientras que la lira- sina, y se usan en forma de bolo (a la hora de las comidas). Son
glutida se inyecta una vez al día, independientemente de las análogos de la insulina que difieren de la insulina humana en
comidas. A menudo provocan molestias digestivas que tienden la secuencia de aminoácidos, pero que se unen a los receptores
a desaparecer con el tiempo (Nathan et al., 2009). Actualmente de la insulina y por tanto funcionan de un modo similar a la
se está estudiando un agonista del GLP-1 administrado en una insulina humana. Todas tienen un comienzo de la acción antes
inyección semanal. de 15 min, una actividad máxima a los 60-90 min y una duración
Inhibidores de la A-glucosidasa. La arcabosa y el miglitol de 3 a 5 h. Producen menos episodios de hipoglucemia que la
son inhibidores de la A-glucosidasa que actúan en el intestino insulina regular.
delgado inhibiendo las enzimas que digieren los hidratos de Insulina regular. La insulina regular es una insulina de
carbono, retrasando así su absorción y reduciendo la glucemia acción corta que comienza 15 a 60 min después de la inyección
posprandial. No causan hipoglucemia ni aumento de peso en y dura entre 5 y 8 h. Para obtener los mejores resultados, el
monoterapia, pero provocan con frecuencia flatulencia, diarrea, comienzo lento de la insulina regular requiere administración
retortijones y dolor abdominal. Estos síntomas podrían minimi- 30 a 60 min antes de las comidas.
zarse iniciando el tratamiento con dosis bajas y aumentándolas Insulina de acción intermedia. La insulina isofánica o
gradualmente hasta alcanzar rangos terapéuticos. NPH (del inglés neutral protamina Hagedorn [protamina neutra
Glinidas. Las meglitinidas se diferencian de las sulfoni- de Hagedorn]) es la única insulina de acción intermedia disponi-
lureas en sus semividas metabólicas, más cortas, que provocan ble; la insulina Lente se ha dejado de fabricar. Su aspecto es
breves estimulaciones episódicas de la secreción de insulina. turbio, la acción comienza unas 2 h después de la inyección y
Se administran antes de las comidas, reducen las oscilaciones ejerce su efecto máximo al cabo de 6 a 10 h.
de la glucosa posprandial y tienen menos riesgo de producir Insulinas de acción prolongada. Las insulinas de acción
hipoglucemia. La nateglinida solo funciona en presencia de prolongada son la insulina glargina y la insulina determir; la
glucosa y es algo menos potente como secretagogo. El riesgo Ultralente se ha dejado de fabricar. La insulina glargina es un
de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas (Nathan análogo de la insulina que debido a su disolución lenta en el sitio
et al., 2009). de la inyección conduce a liberación relativamente constante y
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (gliptinas). El sin picos durante 24 h. A causa de su pH ácido, no se puede mez-
GLP-1 y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, clar con ninguna otra jeringuilla antes de la inyección y se suele
los principales estimulantes intestinales de la insulina, son administrar a la hora de acostarse. Sin embargo, se puede admi-
descompuestos rápidamente por la dipeptidil peptidasa 4 nistrar antes de cualquier comida; cualquiera que sea el momento
(DPP-4). Por tanto, los inhibidores de la DPP-4 prolongan elegido, se debe administrar siempre a esa hora. La insulina
sus semividas. Son relativamente bien tolerados, no tienen determir se absorbe en el tejido subcutáneo con relativa rapidez
efectos sobre el peso y no causan hipoglucemia en monoterapia pero después se une a la albúmina en el torrente sanguíneo, lo
(Nathan et al., 2009). que proporciona una acción prolongada, de aproximadamente
Agonistas de la amilina (pramlintida). La pramlinti- 17 h. Por tanto, puede ser necesario administrarla dos veces al
da es un análogo sintético de la amilina, hormona producida día. Los análogos de la insulina disminuyen las probabilidades de
por las células B. Se inyecta antes de las comidas, retrasa el hipoglucemia, en particular de hipoglucemia nocturna (Rosens-
vaciado gástrico e inhibe la producción de glucagón, provo- tock et al., 2005).
cando una reducción de las oscilaciones glucémicas pospran- Insulinas premezcladas. También se dispone de insulinas
diales. Está aprobado su uso como tratamiento combinado premezcladas: 70% de NPH y 30% de regular, 75% de lispro
con la insulina regular o insulina de acción rápida (Nathan protamina (NPL [la adición de protamina neutra a la lispro crea
et al., 2009). una insulina de acción intermedia]) y 25% de lispro, 50% lispro
Insulina. Para las personas con DM-2, la transición a protamina y 50% lispro y 70% de aspart protamina (adición
la insulina suele comenzar con una insulina de acción pro- de protamina neutra a la insulina aspart para crear una insulina de
longada o premezcla administrada al acostarse o antes de la acción intermedia) y 30% de aspart. Los pacientes que utilizan
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cena para controlar las concentraciones de glucosa durante insulinas premezcladas deben comer a horas específicas y tener
el ayuno. No obstante, con el tiempo muchos pacientes con una ingesta regular de hidratos de carbono para prevenir la hipo-
DM-2 requerirán un régimen de insulina más fisiológico que glucemia.
el inicial para conseguir el control (v. la siguiente sección). Si Regímenes de insulina. Todas las personas con DM-1 y
se necesitan dosis mayores de insulina, a menudo se combinan aquellas con DM-2 que ya no producen cantidades suficientes
fármacos como los sensibilizadores a la insulina junto con la de insulina endógena, necesitan sustituirla con un producto
insulinoterapia. que imite la acción de la insulina normal. Cuando una persona
sin diabetes come, aumentan con rapidez las concentraciones
plasmáticas de glucosa e insulina, que alcanzan un pico a los 30-
Insulina 60 min y retornan a niveles basales al cabo de 2 o 3 h. Para imitar
La acción de la insulina tiene tres características: comienzo, esa secuencia se administra insulina de acción rápida (o de acción
pico y duración (tabla 31-7). La insulina disponible en EE. UU. corta) antes de las comidas, y ese método se conoce como insulina
tiene una concentración U-100, lo que significa 100 unidades bolo o insulina con las comidas (fig. 31-1).
de insulina por mililitro de líquido (100 unidades/ml). Las Las dosis de insulina con las comidas se ajustan de acuer-
jeringuillas U-100 inyectan insulina U-100; sin embargo, los do con la cantidad de hidratos de carbono presentes en cada
692 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

TABL A 31-7
Cronología de la acción de los preparados de insulina humana
Tipo de insulina Comienzo de la acción Acción máxima Duración usual del efecto Vigilar efecto a las
Acción rápida <15 min 1-2 h 3-5 h 1-2 h
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina glulisina
Acción corta
Regular 0,5-1 h 2-3 h 3-6 h y4 h
Acción intermedia
NPH 2-4 h 4-10 h 10-16 h 8-12 h
Acción prolongada
Insulina glargina 2-4 h Sin pico 20-24 h 10-12 h
Insulina determir 2-4 h Sin pico 18-24 h 10-12 h
Mezclas
70/30 (70% NPH, 30% regular) 0,5-1 h Doble 10-16 h
Humalog Mix 75/25 (75% NPL, <15 min Doble 10-16 h
25% lispro)
Humalog Mix 50/50 (50% <15 min Doble 10-16 h
lispro protamina, 50% lispro)
Novolog Mix 70/30 (70% NPA, <15 min Doble 10-16 h
30% aspart)
Adaptado de Reactive and Fasting Hypoglycemia 4th Edition © 2007 International Diabetes Center at Park Nicollet, Minneapolis, MN. All rights reserved.
Used with permission. 1-888-637-2675.
NPA, aspart protamina neutra; NPH, protamina neutra de Hagedorn; NPL, lispro protamina neutra.

FIGURA 31-1 Cronología de las acciones de los regímenes


flexibles de insulina. (Modificado de Kaufman FR: Medical
management of type 1 diabetes, ed 5, Alexandria, Va, 2008,
American Diabetes Association.)

comida. Se puede establecer una relación insulina-ración de insulinas de acción prolongada se usan para hacer la función
hidratos de carbono que guiará las decisiones sobre la cantidad de insulina basal. El tipo y la cronología del tratamiento con
de insulina a inyectar con las comidas. La insulina basal o de insulina se deben individualizar en función de los hábitos de
fondo es la cantidad de insulina necesaria después de la absor- comida y de ejercicio, y las concentraciones de glucosa en
ción, para controlar la salida de glucosa endógena, sobre todo sangre.
desde el hígado. La insulina basal limita también la lipólisis Esos regímenes de insulina también proporcionan flexibilidad
y el flujo excesivo de ácidos grasos libres hacia el hígado. Las aumentada en el tipo y la cronología de las comidas. Para las
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 693

personas de peso normal con DM-1, la dosis de insulina necesaria generalmente antes de cada comida. En las personas con menos
oscila alrededor de 0,5 a 1 unidad/kg de peso corporal por día. inyecciones de insulina, otros fármacos, o únicamente TNM, la
Alrededor del 50% de la dosis diaria total se usa para cubrir las AMGS podría ser útil como referencia del éxito del tratamiento
necesidades de insulina basal o de fondo. El resto (insulina de (ADbA, 2011b). En este caso, la AMGS suele realizarse de una
acción rápida) se divide entre las comidas, de forma proporcional a cuatro veces al día, generalmente antes del desayuno y antes,
al contenido de hidratos de carbono o mediante administración y 2 h después de la comida más abundante, pero solo 3-4 días a
de 1-1,5 unidades de insulina por 10-15 g de hidratos de carbono la semana.
consumidos. La cantidad mayor suele ser necesaria para cubrir Las EBNPG de la ADA para la diabetes revisaron los datos
los hidratos de carbono del desayuno debido a la presencia por científicos relativos a la monitorización de glucosa y se esta-
la mañana de niveles más altos de hormonas contrarreguladoras. bleció que en las personas con DM-1 o DM-2 con insulina se
Las personas con DM-2 pueden necesitar dosis de insulina en necesitan al menos tres o cuatro pruebas al día para determinar
el rango de 0,5 a 1,2 unidades/kg de peso corporal/día. Pueden la precisión de las dosis de insulina y dirigir los ajustes de la
ser necesarias dosis mayores, incluso superiores a 1,5 unidades/ dosis de insulina, ingesta de alimentos y actividad física. Una
kg de peso corporal/día, por lo menos inicialmente, para superar vez establecidos, algunos regímenes de insulina precisan AMGS
la frecuente resistencia a la insulina. menos frecuentes. Para personas tratadas únicamente con dieta
La terapia con bomba de insulina proporciona insulina de o con dieta más fármacos hipoglucemiantes, la frecuencia y el
acción rápida o acción corta bombeada continuamente por momento dependerán de los objetivos terapéuticos y los trata-
un dispositivo mecánico en cantidades pequeñas a través de un mientos empleados.
catéter subcutáneo, con monitorización 24 h al día. Tanto la lis- El uso correcto de los dispositivos de AMGS y los datos
pro como la aspart funcionan bien en las bombas de insulina, lo requiere educación y entrenamiento (ADA, 2008). Hay que
que proporciona mejoría de la glucemia y menos hipoglucemia enseñar a las personas a ajustar su programa de tratamiento
que con la insulina regular. Antes de las comidas se adminis- según los resultados de la AMGS. El primer paso para utilizar
tran bolos de insulina. La terapia con bomba exige un paciente los registros consiste en aprender a identificar patrones en las
interesado y motivado, dispuesto a hacerse un mínimo de cua- concentraciones de glucosa medidas en un mismo momento del
tro determinaciones de glucemia al día, llevar registros de la día todos los días que no entren en el rango deseado, general-
glucemia y los alimentos y aprender las características técnicas mente valores altos durante 3 o más días seguidos o cifras bajas
del uso de la bomba. 2 días seguidos. El siguiente paso es determinar si es necesario
modificar algún factor del estilo de vida (horas de las comidas,
Educación para el autocuidado ingesta de hidratos de carbono, cantidad y tiempo de actividad
El tratamiento de la diabetes es un trabajo en equipo. Las per- física) o ajustar las dosis de medicamentos.
sonas con diabetes deben ocupar el centro del equipo porque Cuando sea preciso modificar las dosis de medicamentos
tienen la responsabilidad del tratamiento cotidiano. Los dietis- como la insulina, los ajustes se realizarán sobre la insulina (o los
tas, profesionales de enfermería, médicos y otros profesionales fármacos) que estén actuando en el momento en que se registran
sanitarios aportan sus conocimientos para crear regímenes de esas cifras problemáticas. Una vez dominado el reconocimiento
tratamiento que ayuden a la persona con diabetes a conseguir de los patrones, se pueden usar algoritmos de ajuste de dosis de
el mejor control metabólico posible. El objetivo es que los pa- insulina para compensar cifras de glucosa elevadas o reducidas.
cientes adquieran los conocimientos, habilidades y motivación Una fórmula usada con frecuencia determina la sensibilidad a la
necesarios para incorporar el tratamiento a su vida cotidiana. Los insulina, o factor de corrección (FC), que define el número de
dietistas pueden demostrar sus conocimientos especializados en miligramos por decilitro que bajará los niveles de glucosa sanguí-
diabetes obteniendo la certificación correspondiente, además de nea a lo largo de un período de 2 a 4 h con una unidad de insulina
las credenciales necesarias para registrarse. Existen dos certifica- de acción rápida (o corta) (Kaufman, 2008). El FC se determina
ciones de tratamiento de la diabetes para los dietistas en EE. UU.: mediante la «regla de 1.700», en la que 1.700 se divide por la
educador de diabetes (una certificación de especialidad) y tra- dosis diaria total (DDT) de insulina que normalmente toma el
tamiento avanzado de la diabetes (una certificación de práctica paciente. Por ejemplo, si la DDT es 50 unidades de insulina,
avanzada). el FC = 1.700/50 = 35. En este caso, 1 unidad de insulina debe
disminuir el nivel de glucosa sanguínea del paciente 35 mg/dl
(2 mmol/l).
Monitorización Cuando se usan registros de monitorización de la glucemia
El equipo terapéutico, paciente con diabetes incluido, debe
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se deben recordar los demás factores, además de los alimentos,


trabajar codo con codo para poner en práctica la monitoriza- que afectan las concentraciones de glucosa sanguínea. El au-
ción de la glucosa sanguínea y establecer objetivos glucémicos mento de la glucemia se puede deber a insuficiencia de insulina
individualizados (v. tabla 31-4). o secretagogo de insulina; exceso de alimentos, o aumento del
glucagón y otras hormonas contrarreguladoras a consecuencia
Automonitorización de la glucosa sanguínea de estrés, enfermedad o infección. Los factores que contribuyen
La AMGS se usa a diario para tratar la diabetes con eficacia y a la hipoglucemia incluyen demasiada insulina o un exceso de
seguridad; no obstante, el mejor índice actual del control global secretagogo, alimentos insuficientes, cantidad inusual de ejercicio
de la diabetes es el valor de A1C. Los pacientes pueden realizar y retraso o falta de alguna comida. La prueba de glucosa en
AMGS hasta 8 veces al día: antes del desayuno, la comida, y la orina, usada en el pasado, tiene tantas limitaciones que no se
cena; al acostarse; de 1 a 2 h después de las comidas; y duran- debe emplear.
te la noche o siempre que se precise determinar las causas de En la actualidad existen dispositivos para realizar una
hipoglucemias o hiperglucemias. Para aquellos pacientes en monitorización continua de la glucosa (MCG), que miden la
tratamiento con múltiples inyecciones de insulina o con bombas glucosa en el líquido intersticial y proporcionan valores cada
de insulina, se recomienda realizar AMGS tres o más veces al día, 5-10 h. Cuentan además con alarmas para cifras altas y bajas y la
694 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

posibilidad de descargar datos y buscar tendencias en un tiempo tiene que determinar si se necesitan más sesiones según la
determinado. La ADbA ha reconocido que la MCG, usada valoración nutricional de las necesidades de aprendizaje y el
junto a regímenes intensivos de insulina, es una herramienta progreso obtenido. Se recomienda al menos una consulta de
útil para reducir la A1C en ciertos adultos (mayores de 25 años) seguimiento al año para reforzar las modificaciones del estilo
con DM-1. Los datos son menos concluyentes respecto a la de vida y evaluar y medir resultados que impliquen cambios en
reducción de A1C en niños, adolescentes y jóvenes (ADbA, el TNM o los medicamentos. Nuevamente, el dietista deberá
2011b). Tras revisar todos los datos, las EBNPG de la ADA para determinar si se precisan más sesiones de TNM. Aunque el
la diabetes concluyeron que un uso de la MCG o AMGS más control glucémico es el objetivo primario del tratamiento para
frecuente podría ser útil para aquellas personas que presentaran la diabetes, en las primeras sesiones también hay que poner
elevaciones inexplicables de A1C o hipoglucemias sin causa en marcha intervenciones nutricionales cardioprotectoras
aparente (ADA, 2008). dirigidas a la prevención y el tratamiento de las ECV (ADA,
2008).
Control de A1C
El análisis de A1C debe hacerse al menos dos veces al año en Valoración nutricional
personas que están cumpliendo los objetivos terapéuticos y cuyo La valoración nutricional supone recoger la información necesa-
control glucémico es estable. En aquellos que han cambiado ria para identificar problemas nutricionales antes de la consulta
el tratamiento o que no cumplen los objetivos glucémicos, la y durante la misma. Los datos de la valoración se obtienen del
medición debe ser trimestral. El valor de A1C en personas sin profesional que derivó al paciente, del historial médico o
diabetes es del 4-6%. Estas cifras se corresponden con concen- del propio paciente. Los datos del paciente pueden recogerse
traciones plasmáticas medias de glucosa de 70-126 mg/dl (3,9- mediante cuestionarios que el paciente rellena antes de la primera
7 mmol/l), aproximadamente. Recientemente se ha verificado la consulta, o preguntando directamente al paciente. Recoger los
correlación entre el valor de A1C y las concentraciones medias máximos datos posibles antes de la primera sesión significa que la
de glucosa (ADbA, 2011b). Una A1C del 6% representa una valoración y aplicación de intervenciones se pondrán en marcha
glucemia media de 126 mg/dl. En general, cada desviación de más rápido. La valoración nutricional es un proceso continuo
un 1% en la A1C refleja una variación de 28-29 mg/dl, aproxi- que no se reduce a la recogida inicial de datos, sino que también
madamente. supone valorar y analizar de nuevo los datos y las necesidades del
paciente. El cuadro 31-2 muestra un resumen de las categorías
Control de cetonas, lípidos y presión arterial de la valoración.
Las cetonas se pueden medir en orina y en sangre. Las prue- Las EBNPG de la ADA para la diabetes recomiendan
bas de cetonuria o cetonemia se deben hacer con regularidad tres valoraciones principales. En primer lugar, el dietista
durante los períodos de enfermedad y cuando los niveles de debe evaluar la ingesta de alimentos (especialmente hidratos
glucemia superen constantemente los 340 mg/dl (13,3 mmol/l). de carbono), medicamentos, control metabólico (glucemia,
La presencia persistente de cantidades moderadas o grandes de lípidos y presión arterial), mediciones antropométricas y
cetonas, junto con niveles altos de glucosa en sangre, requiere actividad física, como base para la aplicación de las prescrip-
ajuste de la insulina. Las personas con DM-2 rara vez tienen ciones, objetivos e intervenciones nutricionales. En segundo
cetosis; sin embargo, la prueba de cetonas se debe hacer en casos término, el dietista tiene que valorar el control glucémico
de enfermedad seria. y dirigir el TNM hacia el objetivo de lograr y mantener las
En la mayoría de los adultos, los lípidos deben medirse al glucemias en el rango apropiado. No obstante, también hay
menos una vez al año; no obstante, en adultos con valores de que valorar la idoneidad de intervenciones nutricionales
riesgo bajo, los análisis podrían repetirse cada 2 años. La presión cardioprotectoras. Por último, el dietista debe evaluar la
arterial debe medirse en todas las consultas de seguimiento de la importancia relativa del control del peso en aquellas personas
diabetes (ADbA, 2011b). con diabetes que tienen sobrepeso u obesidad. Las EBNPG
de la ADA señalan que, aunque pérdidas de peso discretas han
demostrado mejorar la resistencia a la insulina en pacientes
con obesidad o sobrepeso y resistencia a la insulina, los estu-
APLICACIÓN DEL PROCESO dios sobre intervenciones continuadas de pérdida de peso, de
DE ASISTENCIA NUTRICIONAL 1 año o más de duración, arrojan efectos inconstantes sobre
la A1C (ADA, 2008).
El proceso de asistencia nutricional articula los pasos específicos
y congruentes necesarios para aportar el TNM (ADA, 2011).
Para algunas personas con diabetes, el TNM se pone en prác- Diagnóstico nutricional
tica en sesiones individuales, y para otras, en sesiones grupales. El diagnóstico nutricional identifica y describe un problema
Cada vez son más importantes las intervenciones nutricionales nutricional específico que puede resolverse o mejorar mediante
grupales; no obstante, las intervenciones grupales también deben los tratamientos o intervenciones de un dietista (v. capítulo 11).
permitir la individualización del TNM y la evaluación de resul- Los pacientes reciben uno o más diagnósticos nutricionales y
tados. Las siguientes secciones revisan la aplicación de TNM en este último caso, el dietista debe priorizarlos en la inter-
individuales. vención. El lenguaje de los diagnósticos nutricionales incluye
Las EBNPG de la ADA recomiendan que sea un nutri- tres campos: 1) problemas de la ingesta relacionados con la
cionista quien administre el TNM en tres o cuatro sesiones cantidad respecto a las necesidades; 2) problemas y hallazgos
iniciales de 45-90 min de duración. Esta serie, que comienza en clínicos relacionados con alteraciones médicas (o físicas), y
el momento del diagnóstico o cuando el paciente es remitido 3) datos de la conducta y el entorno relacionados con cono-
por primera vez para TNM de la diabetes a la consulta del cimientos, actitudes y creencias, entorno físico y acceso a los
dietista, debe completarse en unos 3-6 meses, y el dietista alimentos. El formato del diagnóstico nutricional refleja el
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 695

C UA D RO 31-2 C UA D RO 3 1 - 3
Valoración nutricional Ejemplos de diagnósticos PES relacionados
Categorías de la valoración nutricional
con la diabetes mellitus
Datos bioquímicos, pruebas y procedimientos médicos, que Diagnóstico nutricional: ingesta irregular de hidratos
incluyan resultados de laboratorio como A1C, glucosa, de carbono
lípidos, función renal y toma de presión arterial Ingesta irregular de hidratos de carbono (P) relacionada con
Mediciones antropométricas, que comprenden altura, peso, una aplicación incorrecta del recuento de hidratos de carbono
índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, tasa de (E), puesta de manifiesto por registros de alimentos que
crecimiento y velocidad de cambio del peso revelan dos raciones extras de hidratos de carbono en muchas
Historia clínica del paciente, que debe contener comidas y amplias oscilaciones de la glucosa sanguínea, casi
Información general sobre el paciente, como edad, sexo, raza y todos los días de la semana (S)
grupo étnico, idioma, grado de alfabetización y educación Diagnóstico nutricional: ingesta irregular de hidratos
Historia médica y de salud, y tratamiento médico, incluidos de carbono
los objetivos del tratamiento y los medicamentos prescritos Ingesta irregular de hidratos de carbono (P) relacionada con
relacionados con el problema médico que motiva la horarios inconstantes de comidas (E), puesta de manifiesto por
aplicación del tratamiento nutricional médico amplias oscilaciones de la glucosa sanguínea (S)
Disposición para modificar hábitos relacionados con la
nutrición Diagnóstico nutricional: ingesta excesiva de hidratos
Objetivos del control de peso de carbono
Actividad física habitual y objetivos Ingesta excesiva de hidratos de carbono (P) respecto a la
Historia social, como apoyo social y médico, creencias dosis de insulina, relacionada con un recuento inadecuado de
culturales y religiosas y nivel socioeconómico hidratos de carbono (E), puesta de manifiesto por el número de
Otros tratamientos médicos o quirúrgicos, terapias y medicina raciones de hidratos de carbono en cada comida anotado en el
alternativa registro de alimentos, y glucemias posprandiales >200 mg/dl
Antecedentes de alimentación y nutrición habitualmente (S)
Ingesta de alimentos, conocimientos y creencias relativos a la Diagnóstico nutricional: ingesta inadecuada de grasas
nutrición y la salud alimentarias
Disponibilidad de alimentos
Ingesta excesiva de grasas saturadas (P) relacionada con falta
Uso de suplementos
de conocimiento acerca del contenido en grasas saturadas de
Modificado de Franz MJ, et al: American Dietetic Association pocket guide
los alimentos (E), puesta de manifiesto por la información
to lipid disorders, hypertension, diabetes, and weight management, Chicago,
Il, 2010, American Dietetic Association. © American Dietetic Association. suministrada por el paciente (S)
Reproducido con autorización. Diagnóstico nutricional: valores de laboratorio alterados
Alteración de las cifras de glucosa sanguínea (P) relacionada
con insulina insuficiente (E), puesta de manifiesto por
hiperglucemia persistente a pesar de que los hábitos
alimenticios son excelentes (S)
problema, la etiología y los signos y síntomas (PES). El cuadro Diagnóstico nutricional: obesidad o sobrepeso
31-3 muestra algunos ejemplos de diagnósticos nutricionales
Sobrepeso (P) relacionado con ingesta excesiva de calorías y
en la diabetes.
actividad física limitada (E), puesto de manifiesto por un índice
de masa corporal de 30 y la historia de alimentos, que indica
Intervención nutricional un consumo de 2.800 kcal/día en vez de 2.200 (cálculo de
Las intervenciones nutricionales se componen de dos elementos necesidades) y estilo de vida sedentario (S)
distintos: planificar los objetivos nutricionales y poner en práctica
Diagnóstico nutricional: déficit de conocimientos
las intervenciones. La planificación supone priorizar los diagnós- relacionados con los alimentos y la nutrición
ticos nutricionales, consultar con las personas con diabetes y con
Déficit de conocimientos relacionados con los alimentos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

otras, revisar las últimas directrices nutricionales para la diabetes,


y la nutrición (P) relacionado con falta de exposición a
fijar los objetivos, determinar las prescripciones nutricionales y
la información (E), puesto de manifiesto por el reciente
elegir estrategias de intervención específicas.
diagnóstico de diabetes (o prediabetes, dislipidemia,
La puesta en práctica del plan es la fase activa. En la fase
hipertensión) (S)
de alimentación y aporte de nutrientes, se desarrolla un plan
personalizado de alimentos y comidas, que incluya recomen- Diagnóstico nutricional: falta de disposición para modificar
daciones sobre nutrientes concretos en caso necesario. La edu- el estilo de vida
cación nutricional supone trasladar conocimientos a las áreas Falta de disposición para modificar el estilo de vida (P)
deficitarias identificadas en los diagnósticos nutricionales. El relacionada con negación de la necesidad de cambiar su
asesoramiento nutricional significa modificaciones de conductas forma de pensar (E), puesta de manifiesto por la reticencia a
y actitudes mediante estrategias destinadas a promover cambios comenzar un programa de actividad física (S)
conductuales, motivación e intención de cambiar. No obstante, Modificado de Franz MJ, Boucher JL, Pereira RF: American Dietetic
Association pocket guide to lipid disorders, hypertension, diabetes, and weight
la atención nutricional también debe estar coordinada con otros
management, Chicago, Il, 2010, American Dietetic Association. © American
profesionales sanitarios que pueden ayudar a poner en práctica Dietetic Association. Reproducido con autorización.
las prescripciones y tratamientos nutricionales. Si es precisa
696 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

la asistencia domiciliaria, debe instaurarse un seguimiento del de carbono (frutas, cereales, almidones vegetales, leche, dulces),
paciente. los tamaños medios de las raciones y el número de raciones por
comida (y en forma de tentempiés, si se desea). La limitación de
las grasas, sobre todo de las grasas saturadas y trans, el aumento
Intervenciones de tratamiento nutricional de la actividad física y el uso de la monitorización de la glucemia
para grupos específicos para ajustar los patrones de alimentos y de comidas y los medi-
Diabetes tipo 1 y pacientes que precisen insulina. La camentos también son componentes importantes del TNM
primera prioridad es integrar un régimen de insulina en la pauta con éxito para la DM-2. La vigilancia frecuente por un dietista
usual de comidas y actividad física. Con las muchas opciones puede proporcionar técnicas para la solución de problemas,
de insulina disponibles ahora (insulinas de acción rápida y de ánimo y respaldo, necesarios para la introducción de cambios
acción prolongada), en general se puede diseñar un régimen en el estilo de vida.
de insulina adaptado a los hábitos de comida y los tipos de ali- La actividad física mejora la sensibilidad a la insulina, dis-
mentos preferidos (ADbA, 2008). Ya no es necesario crear divi- minuye considerablemente la glucosa sanguínea en personas
siones no naturales o artificiales entre comidas y tentempiés. con diabetes y puede mejorar también el estado cardiovascular;
Los regímenes fisiológicos de insulina que remedan la secre- pero por sí misma tiene un efecto solo modesto sobre el peso.
ción natural de esta hormona implican múltiples inyecciones (tres Sin embargo, es esencial para el mantenimiento del peso a largo
o más inyecciones diarias de insulina) o bien el uso de una bomba plazo. La buena forma cardiorrespiratoria en las personas con
de insulina. Estos tipos de regímenes de insulina permiten una diabetes parece ser más importante que la delgadez en relación
mayor flexibilidad a la hora de elegir los alimentos y el momento con todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Por tanto, es
de la ingesta. Las dosis de insulina en las comidas se ajustan según importante recomendar a los pacientes que aumenten la actividad
la ingesta de hidratos de carbono (cociente insulina/hidratos de física y mejoren su estado de forma física.
carbono). Esto puede llevarse a cabo mediante educación y aseso- Los fármacos para perder peso pueden ser beneficiosos en
ramiento nutricionales exhaustivos acerca de la interpretación de el tratamiento de las personas con sobrepeso y DM-2, y pue-
los patrones glucémicos, los ajustes farmacológicos relacionados den ayudar a conseguir una reducción del peso del 5 al 10%
con la nutrición y la colaboración con el equipo sanitario (ADA, cuando se combinan con modificaciones del estilo de vida. Por
2008). Para los pacientes que reciben regímenes de insulina fijos, lo general, solo se recomienda su uso en personas con IMC
por ejemplo cuando se utilizan insulinas premezcladas o no se superior a 27.
ajusta la dosis de insulina con las comidas, es recomendable la La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para perder peso
consistencia día a día de la cronología y la cantidad de hidratos en pacientes con obesidad grave y DM-2, y puede conseguir
de carbono ingeridos. notables mejorías de la glucemia. Debe considerarse la cirugía
También se debe prestar atención a la ingesta total de energía bariátrica en adultos con DM-2 cuyo IMC sea superior a 35 kg/m2,
así como a la ingesta de hidratos de carbono. El aumento de peso especialmente si la diabetes y enfermedades relacionadas son
puede tener efectos adversos sobre la glucemia, los lípidos, la difíciles de controlar con intervenciones sobre el estilo de vida
presión arterial y la salud general; así pues, es conveniente evitar y fármacos (ADbA, 2011b; v. capítulo 22).
el aumento de peso en adultos. Diabetes tipo 1 en jóvenes. La contribución de un equi-
Diabetes tipo 2 con TNM solo o con fármacos hipo- po multidisciplinario, con inclusión de un médico, dietista,
glucemiantes. La primera prioridad es aplicar modificaciones profesional de enfermería y especialista conductual, todos ellos
del estilo de vida que mejoren las anomalías metabólicas asocia- con experiencia en diabetes pediátrica, proporciona el mejor
das de la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión. Las medio para conseguir el tratamiento óptimo de la diabetes
intervenciones sobre el estilo de vida, aparte de la pérdida de en los individuos jóvenes. Sin embargo, los miembros del
peso, que pueden mejorar la glucemia incluyen reducción de la equipo más importantes son el propio niño o adolescente y
ingesta de energía y aumento del consumo de calorías a través su familia.
de la actividad física. Debido a que muchos diabéticos tienen Un objetivo de nutrición importante para los niños y los
también dislipidemia e hipertensión, se recomienda el consumo adolescentes con DM-1 es el mantenimiento del crecimiento
limitado de ácidos grasos saturados y trans, colesterol y sodio. y el desarrollo normales. Las posibles causas de aumento de
Esas intervenciones se deben aplicar tan pronto como se esta- peso y crecimiento lineal deficientes incluyen mal control de la
blezca el diagnóstico de diabetes. glucemia, insulina inadecuada y restricción excesiva de las ca-
Las intervenciones de TNM para la DM-2 establecida di- lorías. Esta última puede ser una consecuencia de la creencia
fieren de las intervenciones para la prevención. Debido a la errónea común de que el modo de controlar la glucemia es la
naturaleza progresiva de la DM-2, las intervenciones del TNM restricción de los alimentos, en vez de ajustar la insulina. Otras
progresan desde la prevención de la obesidad a la prevención razones no relacionadas con el control de la diabetes comprenden
o el retraso de la DM-2 y hasta las estrategias para mejorar el anomalías tiroideas y síndromes de hipoabsorción. El aumento de
control metabólico. La pérdida de peso modesta es beneficiosa peso excesivo puede ser causado por ingesta calórica aumentada,
en las personas con resistencia a la insulina, pero conforme sobretratamiento de la hipoglucemia o insulinización excesiva.
la enfermedad progresa a la deficiencia de insulina, suele ser Otras causas posibles comprenden niveles bajos de actividad física
necesario combinar el TNM con medicamentos. Debe hacerse e hipotiroidismo (acompañado de crecimiento lineal insuficiente)
hincapié en el control glucémico, seleccionar bien los alimentos, (Silverstein et al., 2005).
aumentar la actividad física y aplicar restricciones calóricas La prescripción de nutrición se basa en la evaluación nu-
moderadas, y no solo en perder peso, porque no está claro que tricional. Los niños diagnosticados recientemente se presentan
el control glucémico pueda mejorar solo con la pérdida de peso muchas veces con pérdida de peso y hambre; en consecuencia, el
(ADA, 2008). plan de comida inicial se debe basar en calorías adecuadas para
El primer paso de la planificación de alimentos y comidas restaurar y conservar un peso corporal apropiado. Al cabo de 4 a
consiste en enseñar sobre los alimentos que contienen hidratos 6 semanas puede ser necesario modificar el nivel calórico inicial
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 697

para establecer niveles calóricos más usuales. Las necesidades de como la hipertensión y la dislipidemia. Se deben ofrecer es-
nutrientes de los niños y los adolescentes con diabetes parecen trategias de modificación conductual para disminuir la ingesta
ser similares a los de aquellos sin diabetes. Se pueden utilizar de alimentos (postres extragrandes) y bebidas (refrescos y otras
las IRD para determinar las necesidades de energía (Institute of bebidas azucaradas) ricos en calorías, grasas y hidratos de car-
Medicine, 2002). Sin embargo, quizá sea preferible evaluar la bono, favorecer los hábitos de comida sana y realizar actividad
ingesta diaria típica, siempre que el crecimiento y el desarrollo física regular para toda la familia (ADbA, 2008). Además, se
sean normales, para determinar las necesidades de calorías del añade metformina cuando las estrategias sobre el estilo de vida
niño o el adolescente individual. no han logrado los objetivos glucémicos. Algunos jóvenes con
Se recomienda consultar a un dietista titulado para diseñar DM-2 requerirán insulina para mantener un control glucémico
y comentar el plan nutricional médico (Silverstein et al., 2005). adecuado.
Puesto que las necesidades de energía cambian con la edad, Diabetes previa y gestación. La normalización de los
la actividad física y la tasa de crecimiento, se recomienda una niveles de glucemia durante el embarazo es muy importante
evaluación de la altura, el peso, el IMC y el plan de nutrición para las mujeres con diabetes previa o que desarrollan DMG. La
por lo menos una vez al año. El buen control metabólico tabla 31-8 muestra los objetivos glucémicos durante la gestación.
es esencial para el crecimiento y el desarrollo normales Los objetivos del TNM son ayudar a conseguir y mantener un
(v. gráficas de crecimiento en apéndices 9 a 16). Sin embargo, control óptimo de la glucosa sanguínea, y proporcionar nu-
son desaconsejables la supresión de alimentos o el pedir al trición materna y fetal adecuada a lo largo del embarazo, ingesta
niño que coma de forma obligada cuando no tiene apetito, de energía para el aumento de peso materno y las vitaminas
en un intento de controlar la glucemia. Las calorías deben y minerales necesarios (ADbA, 2008). Las recomendaciones
ser adecuadas para el crecimiento y se limitarán en caso de de nutrición durante el embarazo y la lactancia parecen ser
sobrepeso. similares para las mujeres con y sin diabetes; por tanto se pue-
Los planes individualizados de alimentos y comidas, los regí- den usar las IRD para determinar las necesidades de energía y
menes de tratamiento con insulina basal (de fondo) y en forma de nutrientes durante el embarazo y la lactancia (Institute of
de bolos (a la hora de las comidas), los algoritmos de insulina y Medicine, 2002).
las bombas de insulina pueden proporcionar flexibilidad para los El consejo previo a la concepción y la capacidad de con-
niños con DM-1 y sus familias. Este método acomoda la irre- seguir niveles de glucosa en sangre casi normales antes del
gularidad del horario y las pautas de comidas y las variaciones embarazo, se han mostrado efectivos para reducir la incidencia
del apetito y los niveles de actividad (ADbA, 2008). Los regis- de anomalías de los lactantes nacidos de mujeres con diabetes
tros de glucosa sanguínea son esenciales para realizar los ajustes previa, hasta casi igualarla a la de la población general. Como
necesarios en el régimen de insulina. Los patrones diarios de resultado de los cambios hormonales durante el primer tri-
comida de los niños pequeños incluyen en general tres comidas mestre, los niveles de glucosa en sangre son con frecuencia
y dos o tres tentempiés, en función de la duración del intervalo erráticos. Aunque las necesidades de calorías no difieren de
entre las comidas y del nivel de actividad física del niño. Es las previas al embarazo, quizá sea necesario ajustar el plan
frecuente que los niños pequeños prefieran comidas y tentempiés de comidas para adaptarlo a los cambios metabólicos. Las
pequeños. Los tentempiés pueden prevenir la hipoglucemia mujeres deben ser instruidas sobre el riesgo aumentado de
entre las comidas y suministrar calorías adecuadas. Los niños hipoglucemia durante el embarazo y advertidas contra el tra-
mayores y los adolescentes pueden preferir solo tres comidas. tamiento excesivo de la diabetes.
Después se usan los datos de la monitorización de la glucemia La necesidad de insulina aumenta durante los trimestres se-
para integrar un régimen de insulina en las pautas de comidas, gundo y tercero del embarazo. A las 38-40 semanas después de
tentempiés y ejercicio. la concepción, las necesidades y los niveles máximos de insulina
Después de determinar la prescripción de nutrición apropia- son dos o tres veces superiores a los previos al embarazo. Las
da se puede seleccionar el plan de comidas. Es posible utilizar hormonas asociadas con la gestación antagonizan la acción de
varias estrategias para planificar las comidas. El recuento de
hidratos de carbono proporciona al joven y a su familia guías
que facilitan el control de la glucemia, y al mismo tiempo TA B LA 31-8
permite la elección de muchos alimentos comunes apreciados
por los niños y los adolescentes. Sin embargo, cualquiera que Objetivos glucémicos durante la gestación
sea el método usado para planear los alimentos, debe resultar
Diabetes previa
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

comprensible para el joven y la familia y aplicable a su estilo


de vida. (tipo 1 o tipo 2) Diabetes gestacional
Diabetes tipo 2 en los jóvenes. La obesidad pediátrica se Glucemia antes de las Preprandial ≤95 mg/dl
ha acompañado de un aumento de la presencia de la DM-2 en comidas, al acostarse (5,3 mmol/l)
los niños y los adolescentes. Se ha demostrado que la TGA tiene y por la noche: 60-99 mg/dl
prevalencia alta en los jóvenes obesos, con independencia del (3,3-5,4 mmol/l)
grupo étnico, y se asocia con resistencia a la insulina. Una vez Glucemia posprandial 1 h posprandial ≤140 mg/dl
que aparece la DM-2, el fracaso de las células B también es un máxima: 100-129 mg/dl (7,8 mmol/l)
factor. Así pues, la DM-2 parece seguir en los jóvenes un patrón (5,4-7,1 mmol/l)
progresivo similar al observado en los adultos. A1C <6% 2 h posprandial ≤120 mg/dl
Las modificaciones del estilo de vida en los niños y adoles- (6,7 mmol/l)
centes con DM-2 incluyen evitar el aumento de peso excesivo, Modificado de American Diabetes Association: Standards of medical
favorecer el crecimiento y el desarrollo normales, y conseguir care — 2011 (Position Statement), Diabetes Care 34:S21, 2011b.
los objetivos de glucosa sanguínea y de A1C. Las guías para la A1C, hemoglobina A1C.
nutrición deben tener en cuenta las patologías coexistentes,
698 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

la insulina y conducen a una elevación de los niveles de glucosa Suele ser necesario un tentempié por la noche para evitar la
en sangre. En las embarazadas con diabetes previa, ese aumento cetosis nocturna acelerada. Los hidratos de carbono se toleran
de la necesidad de insulina se debe cubrir con una dosis mayor de peor en el desayuno que en otras comidas, debido a los niveles
insulina exógena. aumentados de cortisol y hormona del crecimiento. Para compensar,
Es necesario ajustar el plan de comidas para suministrar el plan de alimentos inicial puede asignar aproximadamente 30 g
las calorías adicionales requeridas por el crecimiento fetal, y de hidratos de carbono en el desayuno. Para satisfacer el apetito
se debe vigilar el peso. Durante el embarazo, la distribución se pueden añadir proteínas, que no afectan tanto a los niveles
de la energía y la ingesta de hidratos de carbono se deben sanguíneos de glucosa.
basar en los hábitos alimenticios de la mujer y en las res- Aunque la restricción calórica debe contemplarse con cau-
puestas de la glucosa sanguínea. Los regímenes de insulina tela, en mujeres con DMG y obesidad o sobrepeso se reco-
se pueden emparejar con la ingesta de alimentos, pero la re- mienda una pequeña reducción de calorías para enlentecer la
gularidad de las horas y las cantidades de alimentos ingeridas ganancia de peso. Una restricción calórica discreta provoca
son esenciales para evitar la hipoglucemia por la extracción que el aumento de peso sea más lento en mujeres con obesidad
fetal continua de glucosa desde la madre. Muchas veces se y DMG sin causar problemas maternos o fetales ni cetonuria
necesitan comidas más pequeñas y tentempiés frecuentes. (ADA, 2009a). No se recomienda reducir las calorías por debajo
Suele ser necesario un tentempié a última hora del día para de 1.700-1.800 kcal/día. La ganancia de peso a lo largo de la
disminuir la probabilidad de hipoglucemia durante la noche gestación en mujeres con DMG debería ser similar a la de
y de cetosis por ayuno. Los registros de la ingesta de alimentos y gestantes sin diabetes.
los valores de glucemia son esenciales para determinar si se están El ejercicio puede ayudar a superar la resistencia periférica a
cumpliendo los objetivos de glucemia y para prevenir y corregir la insulina y a controlar la hiperglucemia en ayunas y posprandial
la cetosis. y se puede emplear como un complemento de la tratamiento
Las visitas de vigilancia periódicas durante el embarazo nutricional para mejorar la glucemia materna. Se desconoce cuál
permiten monitorizar la ingesta de calorías y nutrientes, el con- es la forma ideal de ejercicio, pero se recomienda con frecuencia
trol de la glucemia y la posible presencia de cetosis por ayuno. un paseo a paso rápido después de las comidas.
Las determinaciones de cetonas en orina o sangre durante el Hay que recomendar encarecidamente a las mujeres con
embarazo pueden indicar cetosis por ayuno, que puede estar DMG (o con diabetes previa) que elijan la lactancia materna,
causada por ingesta inadecuada de calorías o hidratos de carbo- porque esta se asocia con una menor incidencia de DM-2 en el
no, omisión de comidas o tentempiés o intervalos prolongados futuro (Stuebe, 2005). En mujeres con DMG y sobrepeso, obesi-
entre las comidas (p. ej., más de 10 h entre el tentempié al dad o aumento de peso en la gestación superior al recomendado,
acostarse y el desayuno). La cetonemia durante el embarazo ha se recomienda adelgazar después del parto. La pérdida de peso
sido asociada con disminución de las puntuaciones de cociente reduce los riesgos de DMG recurrente y de la aparición posterior
intelectual en los niños, y se debe instruir a las embarazadas de DM-2 (ADA, 2099a).
para que se hagan periódicamente una prueba de cetonas antes Personas mayores. La prevalencia de diabetes y de pre-
del desayuno. diabetes aumenta de forma dramática con el envejecimiento.
Diabetes mellitus gestacional. El TNM para DMG con- Muchos factores potencian la predisposición de los adultos ma-
lleva sobre todo un plan de comidas con hidratos de carbono con- yores a la diabetes: disminución de la producción de insulina y
trolados que favorezca la nutrición óptima para la salud materna aumento de la resistencia a la insulina con la edad, adiposidad,
y fetal, y con energía adecuada para el aumento de peso normal disminución de la actividad física, prescripción de múltiples
durante el embarazo, junto con obtención y conservación de medicamentos, factores genéticos y enfermedades coexistentes.
la normoglucemia y ausencia de cetosis. Las recomendaciones La resistencia a la insulina parece ser un factor importante. Per-
específicas sobre alimentos y nutrición son determinadas y mo- siste la controversia sobre si la resistencia a la insulina es en sí
dificadas en función de la evaluación individual y los registros de misma un cambio primario, o si puede atribuirse a la reducción
glucosa en sangre. La monitorización de la glucemia, las cetonas de la actividad física, la disminución de la masa corporal magra
en ayunas, el apetito y el aumento de peso pueden contribuir (sarcopenia) y el aumento del tejido adiposo que se observan con
a desarrollar un plan de comidas individualizado y a ajustarlo frecuencia en los adultos mayores. Además, los fármacos usados
durante el curso del embarazo. para enfermedades coexistentes pueden complicar el tratamiento
Se han diseñado y puesto a prueba guías de nutrición para de la diabetes en las personas mayores.
la diabetes gestacional (ADA, 2009a). Todas las mujeres con A pesar del aumento de la intolerancia a la glucosa con la
DMG deben recibir TNM al establecer el diagnóstico. Los edad, el envejecimiento per se no debe ser una razón para el
registros de monitorización guían el tratamiento nutricional control subóptimo de la glucosa sanguínea. Aunque se asu-
y se usan para decidir si es necesaria la terapia adicional. El ma incorrectamente que la prevención de las complicaciones
tratamiento con insulina, metformina o gliburida se añade diabéticas a largo plazo no es relevante para el cuidado de los
si la glucemia supera el rango diana (v. tabla 31-8) en dos o adultos mayores, la hiperglucemia persistente tiene efectos
más ocasiones a lo largo de un período de 1-2 semanas sin perjudiciales sobre los mecanismos defensivos del cuerpo contra
ninguna explicación obvia. La falta de aumento de peso y la la infección. También aumenta el umbral del dolor por exacerba-
prueba de cetonas pueden ser útiles con el fin de determinar si ción neuropática y tiene efecto perjudicial sobre los accidentes
la embarazada recibe tratamiento insuficiente para mantener cerebrovasculares.
los niveles de glucosa dentro de la gama diana y evitar la Las recomendaciones sobre nutrición para los adultos mayo-
administración de insulina. res con diabetes se deben extrapolar de lo que se conoce sobre
Los hidratos de carbono se deben distribuir a lo largo del día la población general; se debe atender a los factores de riesgo
en tres comidas de tamaño pequeño-moderado y dos a cuatro cardiovascular relacionados con la nutrición, comunes en los
tentempiés. Todas las mujeres requieren un mínimo de 175 g adultos mayores, y aconsejar el consumo de una variedad de
de hidratos de carbono diarios (Institute of Medicine, 2002). alimentos. Debido a la pérdida de masa magra y los a patrones
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 699

de ejercicio, las necesidades de energía de los adultos mayores levanta de la cama; 2) horario habitual de las comidas; 3) horario
son un 20 al 30% menores que los de los adultos más jóvenes laboral o escolar; 4) tipo, cantidad y horario del ejercicio; y 5) há-
(ADbA, 2008). La actividad física puede mejorar de forma signifi- bitos de sueño usuales.
cativa el descenso de la capacidad aerobia que ocurre con la edad, Mediante el uso de los datos de evaluación y de la informa-
reducir los factores de riesgo para aterosclerosis, frenar la caída ción de la historia de alimentos y nutrición se puede diseñar
de la masa corporal magra relacionada con la edad, disminuir la un plan preliminar de alimentos y comidas, y si el paciente lo
adiposidad central y mejorar la sensibilidad a la insulina; así pues, desea se proporcionan menús de muestra. El desarrollo de un
se debe aconsejar el ejercicio regular. plan de alimentos y comidas no comienza con la prescripción
La mala nutrición, no la obesidad, es el problema relacionado de unas cantidades de calorías o macronutrientes; por el con-
con la nutrición más prevalente en los adultos mayores. La ano- trario, se determina mediante las modificaciones necesarias de
malía se mantiene muchas veces en un nivel subclínico debido a la ingesta de alimentos usual del paciente. La hoja de trabajo
que el resultado de la mala nutrición –pérdida excesiva de masa de la figura 31-2 se puede usar para registrar los alimentos
corporal magra– recuerda a los síntomas y signos del proceso de usuales ingeridos y modificar la dieta habitual según sea nece-
envejecimiento. Tanto la desnutrición como la diabetes tienen sario. Las cantidades de macronutrientes y de calorías para las
un efecto adverso sobre la curación de las heridas y la defensa listas de comida se listan en el formulario y en la tabla 31-9;
contra la infección, y la mala nutrición se asocia con depresión véase apéndice 34 para tamaños de las raciones de alimentos
y defectos cognitivos. El indicador más fiable del estado de en las listas de comida. Esos instrumentos son útiles para las
nutrición deficiente en los adultos mayores es el cambio del evaluaciones de la nutrición.
peso corporal; la pérdida o el aumento no pretendidos de peso Mediante el formulario de la figura 31-2, el dietista comienza
superior a 4,5 kg o al 10% del peso corporal en menos de 6 sumando el número de porciones de comida de cada lista, y
meses indican una necesidad de evaluar la razón del cambio multiplica ese número por los gramos de hidratos de carbono,
de peso. proteínas y grasas aportados por cada uno de ellos. A continua-
Es esencial que los adultos mayores, sobre todo los ingresa- ción se suman los gramos de hidratos de carbono, proteínas y
dos en instituciones de cuidado a largo plazo, reciban una dieta grasas de cada columna; los gramos de hidratos de carbono
capaz de cubrir sus necesidades nutricionales, que les permita y los de proteínas se multiplican por 4 (4 kcal/g de hidratos de
obtener o conservar un peso corporal razonable, ayude a con- carbono y proteínas), y los gramos de grasa se multiplican por 9
trolar la glucosa sanguínea y tenga un sabor agradable. No están (9 kcal/g de grasas). A continuación se pueden determinar las
justificadas las restricciones dietéticas a los ancianos residen- calorías totales y el porcentaje de calorías de cada macronutrien-
tes en instituciones de asistencia de larga estancia. Los residentes te. Después se redondean las cifras derivadas de esos cálculos.
deben recibir el menú normal, sin restricciones, con consistencia La figura 31-3 proporciona un ejemplo de un plan preliminar de
de la cantidad y la cronología del aporte de hidratos de carbono alimentos y comidas. En este caso, la prescripción de nutrición
(ADbA, 2008). Puede ser necesario un suplemento de multivi- es la siguiente: 1.900 a 2.000 kcal, 230 g de hidratos de carbono
taminas y minerales para cubrir las IRD. (50%), 90 g de proteínas (20%) y 65 g de grasas (30%). El nú-
La hiperglucemia y la deshidratación pueden conducir mero de elecciones de hidratos de carbono para cada comida
en los adultos mayores a una complicación seria de la diabe- y tentempié es el total de raciones de almidón, fruta y leche.
tes: el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) . Los Las verduras, a menos que contengan féculas o se ingieran en
pacientes con EHH tienen un nivel muy alto de glucosa en cantidades muy grandes (tres o más raciones por comida), se
sangre (variable entre 400 y 2.800 mg/dl [22,2-155,6 mmol/l], consideran «alimentos libres». Las elecciones de hidratos de
con una media de 1.000 mg/dl [55,6 mmol/l]) sin cetonas. carbono se marcan con un círculo en la parte inferior de cada
Existe deshidratación marcada y el estado mental oscila con columna de comida y tentempié.
frecuencia desde la confusión leve hasta las alucinaciones o El paso siguiente es evaluar el plan de comidas preliminar. En
el coma. Los pacientes con EHH tienen insulina suficiente primer lugar y más importante, ¿cree el paciente que es posible
para prevenir la lipólisis y la cetosis. El tratamiento consiste aplicar el plan de comidas en su estilo de vida? En segundo
en hidratación y pequeñas dosis de insulina para controlar la lugar, ¿es apropiado para el tratamiento de la diabetes? En tercer
hiperglucemia. lugar, ¿proporciona una alimentación sana?
El plan de alimentos y comidas debe revisarse con el paciente
en términos de ingesta global de alimentos para comentar su
Prescripción nutricional viabilidad. También se tratan las horas de las comidas y ten-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Resulta esencial conocer el estilo de vida y los hábitos dietéticos tempiés, el tamaño aproximado de las raciones y los tipos de
de la persona para desarrollar, educar y asesorar a los pacientes alimentos. La cantidad de calorías solo es aproximada y se puede
sobre la prescripción nutricional. Las historias nutricionales se ajustar durante las consultas de seguimiento. Más adelante
pueden hacer de varias formas, con el objetivo de determinar puede seleccionarse una estrategia de planificación de comidas
una pauta y un patrón de comidas que alteren lo menos posible que ayude al paciente a decidir los alimentos por sí mismo. En
la forma de vida del individuo con diabetes, y al mismo tiempo ese punto hay que determinar si ese plan de comidas resulta
faciliten un mejor control metabólico. Con este objetivo en men- razonable.
te, puede ser muy útil pedir al individuo que anote o comunique Para determinar la idoneidad del plan de comidas en el
qué, cuánto y cuándo come típicamente durante un período de tratamiento de la diabetes, hay que valorar la distribución de
24 h. Otra estrategia consiste en pedir al paciente que lleve un las comidas y tentempiés junto con los tipos de medicamentos
registro de la ingesta de alimentos durante 3 días o 1 semana. prescritos y los objetivos terapéuticos. En pacientes con DM-2
La solicitud del registro de alimentos puede llevarse a cabo en que solo reciben TNM o bien TNM más fármacos hipo-
el momento en que se acuerda la cita con el dietista. También es glucemiantes, el plan de comidas suele comenzar con tres o
esencial la información sobre los hábitos y las pautas diarias del cuatro raciones de hidratos de carbono en cada comida para
paciente. Se necesitan los datos siguientes: 1) hora a la que se mujeres adultas, y cuatro o cinco para hombres adultos, y, si se
700 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

FIGURA 31-2 Hoja de trabajo para valoración y diseño de un plan de comidas o de alimentos. CHO, hidratos de carbono.

TABL A 31-9
Valores de macronutrientes y calorías para las listas de intercambio*
La siguiente tabla muestra los macronutrientes y las calorías de cada lista.
Lista de comida Hidratos de carbono (g) Proteínas (g) Grasas (g) Calorías

Hidratos de carbono
Almidón: pan, cereales, hortalizas con fécula, galletas saladas, 15 0-3 0-1 80
aperitivos, alubias, guisantes y lentejas
Fruta 15 — — 60
Leche
Desnatada, baja en grasa, al 1% 12 8 0-3 100
Grasas reducidas, 2% 12 8 5 120
Completa 12 8 8 160
Dulces, postres y otros hidratos de carbono 15 Varía Varía Varía
Verduras y hortalizas sin fécula 5 2 — 25
Carnes y sustitutos de la carne
Magra — 7 0-3 55
Grasa media — 7 4-7 75
Rica en grasa — 7 8+ 100
Proteínas de origen vegetal — 7 Varía Varía
Grasas — — 5 45
Alcohol Varía — — 100

Tomado de American Diabetes Association and American Dietetic Association: Choose Your Foods: Exchange Lists for Diabetes, Alexandria, Va, Chicago, Il,
2008, American Diabetes Association, American Dietetic Association.
*Véase apéndice 34.
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 701

FIGURA 31-3 Ejemplo de hoja de trabajo completa de la valoración, la prescripción de nutrición y una muestra de plan de comidas con
1.900 a 2.000 calorías. CHO, hidratos de carbono.

quiere, uno o dos en un tentempié. Los valores obtenidos en dos de comidas, elección de alimentos saludables, estrategias
la monitorización de la glucosa sanguínea antes de la comida individualizadas para la planificación de comidas, listas de
y 2 h después de la misma, junto con lo que refiere el paciente, intercambio, cociente insulina/hidratos de carbono y estrate-
se usan para decidir si estas recomendaciones son viables y gias conductuales y de actividad física) por parte del dietista
realistas, y asegurar que los objetivos glucémicos se han cum- (ADA, 2008). Todas estas intervenciones han demostrado que
plido. mejoran los resultados metabólicos. Además, la educación y
En pacientes que precisan insulina, la hora de las comidas el asesoramiento nutricionales deben ser sensibles a las ne-
es importante porque la insulina debe estar sincronizada con la cesidades de la persona, su voluntad de realizar cambios y la
ingesta de alimentos (v. «Medicamentos» en una sección anterior capacidad del paciente con diabetes para llevar a cabo ciertas
del capítulo). Si se determina primero el patrón de comida, se modificaciones. No se ha demostrado que ningún método de
puede seleccionar una pauta de insulina que encaje con él. Al- planificación de las comidas sea más efectivo que los demás,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gunos pacientes pueden necesitar un tentempié al acostarse para y el método seleccionado debe permitir a los individuos con
prevenir la hipoglucemia nocturna. El mejor modo de asegurar diabetes elegir alimentos apropiados para las comidas y los
que el plan de comida favorece una alimentación sana es acon- tentempiés.
sejar al paciente que ingiera una variedad de alimentos de todos Un método popular para planear las comidas es el recuento
los grupos. Se pueden usar las Directrices Dietéticas para los de hidratos de carbono. Se puede utilizar como un método
Estadounidenses, con el número sugerido de raciones de cada básico de planificación o para conseguir un control más estricto.
grupo de alimentos, para comparar el plan de comida del paciente Los instrumentos para enseñar a contar los hidratos de carbono
con las recomendaciones nutricionales para la población general se basan en el concepto de que después de comer, los niveles
norteamericana (v. capítulo 12). posprandiales de glucemia dependen sobre todo de la cantidad
de hidratos de carbono presentes en los alimentos. Una ración de
hidratos de carbono aporta 15 g de esos nutrientes. El recuento
Educación y asesoramiento nutricionales básico de hidratos de carbono resalta los temas siguientes: he-
La aplicación del TNM comienza con la selección de una chos básicos sobre los hidratos de carbono, principales fuentes
variedad de intervenciones (ingesta reducida de calorías y alimentarias de hidratos de carbono, tamaño de la ración media e
grasas, recuento de hidratos de carbono, planes simplifica- importancia de la medición de las raciones, cantidad de hidratos
702 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

de carbono que se deben ingerir y lectura de las etiquetas. El Visitas de vigilancia


recuento avanzado de hidratos de carbono resalta la importancia El tratamiento nutricional con éxito presupone un proceso de
de llevar un registro, el control del patrón y el cálculo de la evaluación, solución de problemas, ajuste y reajuste. Los regis-
relación entre insulina y hidratos de carbono. tros de alimentos se pueden comparar con el plan de comidas, lo
Un objetivo muy importante del asesoramiento nutricio- que ayudará a determinar si el plan de comidas inicial requiere
nal consiste en facilitar cambios de los hábitos alimenticios cambio, y se puede integrar con los registros de monitorización
y nutricionales presentes y la adopción de otros distintos. El de la glucemia para determinar los cambios que podrían mejorar
uso combinado de varias teorías de modificación de conducta el control de la glucemia.
posiblemente será más eficaz que una técnica o teoría cual- Las visitas de vigilancia nutricional deben proporcionar
quiera utilizada en solitario (Franz et al., 2010b). Las sesiones ánimos y asegurar expectativas realistas para el paciente. El
de educación y asesoramiento pueden estar dirigidas por los cambio de los hábitos de comida no es fácil para la mayoría
pasos de las cinco A (por sus iniciales en inglés): preguntar, de las personas, que pueden sentirse desanimadas si no se
evaluar, recomendar, acordar, y seguir. El paso «preguntar» reconocen sus esfuerzos. Se animará a los pacientes para que
destaca la importancia de las preguntas cuando el dietista in- expongan con libertad los problemas experimentados con
tenta establecer una relación terapéutica con la persona. En los patrones de alimentos y de comidas. Además, pueden
las primeras citas y a lo largo de todas las consultas se usan producirse cambios importantes en la vida de las personas,
técnicas de entrevista motivacional. En la fase de «evaluación» que exigen cambios en el plan de comidas. Los cambios de
el dietista valora la disposición de la persona para realizar trabajo y del programa diario, los viajes, las enfermedades y
cambios. Puede ser necesario adoptar distintas estrategias de otros factores tienen todos ellos un impacto sobre el plan de
intervención en momentos diferentes del proceso de cambio comidas.
(v. capítulo 15). El paso de «recomendar» utiliza un marco de
trabajo centrado en el paciente que adapte las intervenciones
nutricionales a las necesidades, deseos, prioridades, preferen- COMPLICACIONES AGUDAS
cias y expectativas de la persona. En la fase de «acordar», el
dietista facilita al paciente el proceso de determinar sus propios La hipoglucemia y la cetoacidosis diabética (CAD) son las dos
objetivos a corto plazo relativos a la nutrición, la actividad complicaciones agudas más comunes relacionadas con la dia-
física o la monitorización de glucosa (si es preciso), y ayuda a betes.
esbozar los posibles métodos del paciente para llevar a cabo
modificaciones del estilo de vida. En el paso de «seguir», se
Hipoglucemia
identifican planes para el seguimiento con el fin de evaluar La glucosa sanguínea baja o hipoglucemia (o reacción a la
la respuesta a las intervenciones nutricionales. También se insulina) es un efecto secundario común del tratamiento con
proporciona al paciente un teléfono o correo electrónico, por insulina, aunque también se pueden afectar los pacientes que
si le surgen dudas o preguntas. Para la siguiente cita, se pide toman secretagogos de la insulina. Los síntomas autonómicos
al paciente que aporte un registro de alimentos de 3 días o 1 proceden de la acción del sistema nervioso autónomo y cons-
semana, junto con los datos obtenidos de la monitorización de tituyen con frecuencia los primeros síntomas de la hipoglu-
la glucosa sanguínea. cemia leve. Los síntomas adrenérgicos comprenden temblor,
sudoración, palpitaciones, ansiedad y hambre. Los síntomas
Vigilancia y evaluación nutricionales neuroglucopénicos, por suministro insuficiente de glucosa al
Hay que vigilar y evaluar la ingesta de alimentos, medica- encéfalo, pueden ocurrir con niveles de glucosa similares a
mentos, control metabólico (glucemia, lípidos y presión los que producen síntomas autonómicos, pero incluyen ma-
arterial), mediciones antropométricas y actividad física nifestaciones diferentes. Los signos más tempranos de neuro-
(ADA, 2008). Los resultados médicos y clínicos deben re- glucopenia comprenden lentitud del rendimiento y dificultad
visarse tras la segunda o la tercera cita para determinar si para la concentración y la lectura. Si los niveles de glucemia
el paciente avanza hacia los objetivos establecidos. Si no siguen cayendo, aparecen los síntomas siguientes: confusión
hay progresos, la persona y el dietista deben reevaluar las mental y desorientación francas, palabra balbuciente o inco-
intervenciones nutricionales, y quizás también modificarlas. nexa, irritación o conductas inusuales, cansancio extremo y
Los resultados de la monitorización de glucosa sanguínea letargia, convulsiones e inconsciencia. Los síntomas difieren en
se usan para determinar si ajustar alimentos y comidas será las distintas personas pero tienden a ser similares en distintos
suficiente para lograr los objetivos glucémicos, o bien si episodios del mismo individuo. El cuadro 31-4 enumera varias
hay que añadir fármacos al TNM o modificar las dosis. La causas comunes de hipoglucemia.
atención nutricional debe estar coordinada en el seno de un En general, la glucemia de 70 mg/dl (3,9 mmol/l) o inferior
equipo interdisciplinar. necesita tratamiento intensivo. El tratamiento de la hipoglucemia
Las entradas en la historia clínica del paciente sirven de requiere ingestión de glucosa o de alimentos con hidratos de
herramienta de comunicación entre los miembros del equipo carbono. Aunque cualquier hidrato de carbono eleva los niveles
sanitario. La historia clínica también es un documento legal que de glucosa, la glucosa es el tratamiento preferido. Las tabletas
acredita lo que se hizo y lo que no, y apoya el reembolso de los comerciales de glucosa tienen la ventaja de estar medidas para
servicios nutricionales por parte de las compañías aseguradoras. contribuir a evitar el tratamiento excesivo. La ingestión de 15
Hay muchos formatos distintos de entradas en la historia clínica. a 20 g de glucosa es un tratamiento efectivo pero temporal. La
El formato adecuado depende del lugar del ejercicio profesional respuesta inicial se observa al cabo de 10 a 20 min; sin embargo,
y del uso o no de registros informáticos. Independientemente la glucemia se debe medir otra vez al cabo de unos 60 min puesto
del formato utilizado, el dietista puede utilizar los términos que quizá sea necesario tratamiento adicional (cuadro 31-5).
ADIME en sus entradas (Writing Group of the Nutrition Care La forma de hidratos de carbono (p. ej., líquidos o sólidos)
Process, 2008). usada para el tratamiento no establece una diferencia. Si los
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 703

vizar durante un período corto los objetivos glucémicos suele


C UA D RO 31-4 ayudar a corregir la ausencia de percepción de la hipoglucemia
(ADbA, 2011b).
Causas comunes de hipoglucemia
Errores inadvertidos o deliberados en las dosis de fármacos
(generalmente insulina) Hiperglucemia y cetoacidosis diabética
Exceso de insulina o de dosis de secretagogos orales La hiperglucemia puede conducir a cetoacidosis diabética
Cronología incorrecta de la insulina en relación con la ingesta (CAD), una complicación en potencia mortal pero reversible
de alimentos caracterizada por disturbios graves del metabolismo de los hi-
Terapia intensiva con insulina dratos de carbono, las proteínas y las grasas. La CAD se debe
Ingesta inadecuada de alimentos siempre a falta de insulina suficiente para utilizar la glucosa.
Comidas o tentempiés omitidos o inadecuados En consecuencia, el organismo depende de las grasas para la
Retraso de comidas o tentempiés
obtención de energía y se forman cetonas. La acidosis proce-
Actividades físicas o ejercicio no planeados o aumentados
de de la producción aumentada y el uso disminuido de ácido
Aumento de la duración o la intensidad del ejercicio
acetoacético y ácido 3-B-hidroxibutírico a partir de los ácidos
Ingesta de alcohol sin alimentos
grasos. Estas cetonas pasan a la orina, lo que explica la utilidad
Adaptado de Kaufman F: Medical management of type 1 diabetes, ed 5,
Alexandria, Va, 2008, American Diabetes Association.
de la determinación de cetonas.
La CAD se caracteriza por aumento de los niveles de glu-
cosa en sangre (>250 mg/dl pero en general <600 mg/dl) y
la presencia de cetonas en sangre y orina. Los síntomas com-
prenden poliuria, polidipsia, hiperventilación, deshidratación,
olor a fruta de las cetonas y cansancio. La AMGS, la prueba de
C UA D RO 31-5 cetonas y la intervención médica pueden ayudar a prevenir la
CAD. En ausencia de tratamiento, la CAD puede conducir a
Tratamiento de la hipoglucemia coma y muerte. El tratamiento incluye suplemento de insulina,
sustituto de líquidos y electrólitos y monitorización médica. Las
UÑ ÈÑiÈi›V‹>’Ñi’ÑÓÅ>Ó>–‹i›Ó Ñ‹›–i`‹>Ó ÑV ›Ñˆ‹`Å>Ó ÈÑ enfermedades agudas como la gripe, el resfriado, los vómitos y
de carbono. la diarrea, si no se tratan apropiadamente, pueden conducir al
UÑ -‹Ñi’Ñ›‹äi’Ñ`iр’ÞV È>ÑV>iÑ° ÅÑ`iL> Ñ`iÑÌíі€Ð`’Ñ desarrollo de CAD. Los pacientes necesitan conocer las medidas
(3,9 mmol/l), tratar con 15 g de hidratos de carbono, que a tomar durante la enfermedad aguda para prevenir la CAD
equivalen a:
(cuadro 31-6). En la fase aguda debe ser suficiente la ingestión
UÑ §yрÑ`iш‹`Å>Ó ÈÑ`iÑV>ÅL › Ñi›Ñw Å–>Ñ`iÑÓ>L’iÓ>ÈÑ`iÑ
oral de 150 a 200 g de hidratos de carbono por día (45 a 50 g cada
glucosa (3) o gel de glucosa
3-4 h), junto con los ajustes de la medicación, para mantener la
UÑ §Û튧níі’Ñ`iÑëޖ Ñ`iÑwÅÞÓ>Ñ Ñ`iÑÅiwÅiÈV ÈÑV ›Ñ>ëßV>Å
UÑ Îр>’’iÓ>ÈÑÈ>’>`>È glucemia en el rango objetivo y prevenir la cetosis por ayuno
UÑ §ÑVÞVˆ>Å>`>ÑÈ °iÅ>Ñ`iÑȋŠ°iѠі‹i’ (ADbA, 2008).
UÑ ,i°iӋÅђ>Ñ°ÅÞiL>Ñi›Ñޛ Èѧ튧yі‹›µÑ-‹Ñi’Ñ›‹äi’Ñ`iр’ÞVi–‹>Ñ La hiperglucemia basal es un hallazgo común en las personas
permanece <70 mg/dl (<3,9 mmol/l), administrar otros 15 g con diabetes. La cantidad de insulina requerida para normalizar
de hidratos de carbono. los niveles de glucosa en sangre durante la noche es menor
UÑ ,i°iӋÅђ>Ñ°ÅÞiL>ÑçÑi’ÑÓÅ>Ó>–‹i›Ó Ñˆ>ÈÓ>ѺÞiÑÈiћ Å–>’‹ViÑi’Ñ en el período previo al amanecer (desde la 1:00 a las 3:00 am)
nivel de glucosa en sangre. que durante el amanecer (4:00 a 8:00 am). El aumento de la
UÑ -‹ÑºÞi`>і?ÈÑ`iÑޛ>ш Å>ш>ÈÓ>ђ>Ñȋ€Þ‹i›ÓiÑV –‹`>]ÑÅi°iӋÅÑ necesidad de insulina al amanecer causa una elevación de
la prueba a los 60 min del tratamiento para ver si son la glucemia en ayunas y se conoce como fenómeno del amanecer.
necesarios hidratos de carbono adicionales. Puede aparecer si los niveles de insulina disminuyen antes del
Adaptado de Kaufman F: Medical management of type 1 diabetes, ed 5, amanecer o si la producción hepática de glucosa durante la
Alexandria, Va, 2008, American Diabetes Association. noche es excesiva, como sucede con frecuencia en la DM-2.
Para identificar el fenómeno del amanecer se miden los niveles
sanguíneos de glucosa al acostarse y a las 2:00-3:00 am. Con
el fenómeno del amanecer, los niveles de glucemia previos al
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

amanecer estarán en el límite bajo de lo normal pero sin llegar


pacientes son incapaces de deglutir, puede ser necesaria la al rango hipoglucémico. En los pacientes con DM-2 se usa con
administración de glucagón subcutáneo o intramuscular. Los frecuencia la metformina debido a su efecto sobre la liberación
padres, los compañeros de clase y los cónyuges deben apren- de glucosa por el hígado. En las personas con DM-1 se debe
der a mezclar, extraer y administrar el glucagón, de forma que considerar la administración de insulina que no tenga un pico
estén preparados para las situaciones de urgencia. Se dispone de acción entre la 1:00 y las 3:00 am, como la insulina de acción
de equipos que incluyen una jeringuilla precargada con líquido prolongada.
para la dilución. La hipoglucemia seguida por hiperglucemia «de rebote» se
La AMGS es esencial para prevenir y tratar la hipoglucemia. conoce como efecto Somogyi. Este fenómeno se origina durante
Los cambios en las inyecciones de insulina, la comida, las pautas la hipoglucemia por la secreción de hormonas contrarreguladoras
de ejercicio y los viajes justifican el aumento de frecuencia de la (glucagón, adrenalina, hormona del crecimiento y cortisol), y
monitorización. Algunos pacientes no perciben la hipogluce- suele estar causado por exceso de insulina exógena. Se estimula
mia, lo que significa que no experimentan los síntomas usuales la producción de glucosa por el hígado con lo que aumentan los
de hipoglucemia. Los pacientes deben conocer la necesidad de niveles de glucosa en sangre. Si la hiperglucemia de rebote no
tratar la hipoglucemia, incluso en ausencia de síntomas. Sua- se reconoce y se aumenta la dosis de insulina, puede iniciarse un
704 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

rosos cambios metabólicos conocidos como síndrome metabólico


C UA DRO 31-6 (v. capítulos 9 y 32). Se caracteriza por obesidad intraabdominal
o distribución androide del tejido adiposo (circunferencia de
Guías para las personas con diabetes en caso la cintura superior a 102 cm en los hombres y a 88 cm en las
de enfermedad intercurrente mujeres) y se asocia con dislipidemia, hipertensión, intolerancia
a la glucosa y prevalencia aumentada de complicaciones ma-
1. Durante las enfermedades agudas se necesitan las dosis crovasculares. Otros factores de riesgo incluyen genética, tabaco,
usuales de insulina y otros fármacos hipoglucemiantes. estilo de vida sedentario, dieta rica en grasas, insuficiencia renal
La necesidad de insulina continúa e incluso puede y microalbuminuria.
aumentar en los períodos de enfermedad. La fiebre, la Las enfermedades macrovasculares, incluyendo ECC, en-
deshidratación, la infección o el estrés de la enfermedad fermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular,
pueden desencadenar la liberación de hormonas son más comunes, tienden a ocurrir a edad más temprana y son
contrarreguladoras o de «estrés», que elevan los niveles más extensas y graves en las personas con diabetes. El riesgo de
de glucosa en sangre. ECV en las personas con diabetes es el mismo que el de aquellas
2. Los niveles de glucosa en sangre y la prueba de cetonas en
personas con ECV sin diabetes (Buse et al., 2007). Además, el
sangre u orina se deben vigilar por lo menos cuatro veces
aumento de riesgo de mortalidad por enfermedad cardíaca es
al día (antes de cada comida y al acostarse). Las cifras de
glucemia por encima de 250 mg/dl y la presencia de cetonas
mayor en las mujeres con diabetes que en los hombres, al con-
son señales de peligro que indican la necesidad de insulina trario que en la población no diabética, en la que la mortalidad
adicional. por enfermedad cardíaca es mayor en los hombres que en las
3. Es necesario consumir cantidades abundantes de líquidos mujeres
cada hora. Si existen vómitos, diarrea o fiebre, de modo
habitual se pueden ingerir pequeños sorbos (1 o 2 Dislipidemia
cucharadas cada 15 a 30 min). Si los vómitos continúan y Los pacientes con diabetes experimentan una prevalencia aumen-
el individuo es incapaz de tomar líquidos durante más de tada de anomalías de los lípidos, que contribuyen a las tasas más
4 h, se debe notificar la situación al equipo de atención altas de ECV. En la DM-2, la prevalencia de un nivel elevado
sanitaria. de colesterol es del 28 al 34%, y alrededor del 5 al 14% de los
4. Si no se toleran los alimentos regulares se deben ingerir pacientes con DM-2 tienen niveles altos de triglicéridos; también
líquidos o alimentos blandos con hidratos de carbono son comunes las cifras bajas de colesterol HDL. Los pacientes
(refrescos, sopas, zumos, helado). En general es suficiente con DM-2 tienen en los casos típicos partículas de LDL más
la ingestión de 10 a 15 g de hidratos de carbono cada 1-2 h pequeñas y más densas, lo que aumenta la capacidad aterogénica
(o 50 g de hidratos de carbono cada 3-4 h). aunque no suban de forma significativa los niveles de colesterol
5. Se debe informar al equipo de atención sanitaria si la
LDL. Siempre se deben aplicar intervenciones sobre el estilo
enfermedad continúa durante más de 1 día.
de vida, entre ellas el TNM, el aumento de actividad física, la
Adaptado de Kaufman F: Medical management of type 1 diabetes, ed 5,
Alexandria, Va, 2008, American Diabetes Association.
pérdida de peso y el abandono del tabaco. El TNM se cen-
trará en la reducción de los ácidos grasos saturados y trans y del
colesterol (v. capítulo 33).

Hipertensión
La hipertensión es un acompañante común de la diabetes, y
ciclo de sobreinsulinización. Se debe considerar la disminución alrededor del 73% de los adultos con diabetes tienen presiones
de la dosis de insulina por la noche o, como para el fenómeno del arteriales de 130/80 mmHg o más altas, o reciben fármacos
amanecer, emplear una insulina de acción prolongada. recetados para la hipertensión (CDC, 2007). El tratamiento
de la hipertensión en personas con diabetes también debe ser
vigoroso para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular
COMPLICACIONES A LARGO y microvascular. La tensión arterial se debe medir en cada
PLAZO visita, y el objetivo del control de la presión arterial debe ser
inferior a 130/80 mmHg. Los pacientes con presión arterial
Las complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen en-
sistólica de 130 a 139 mmHg o una presión arterial diastólica
fermedades macrovasculares, enfermedades microvasculares
de 80 a 89 mmHg deben recibir TNM para la hipertensión
y neuropatía. Las enfermedades macrovasculares afectan a los
(v. capítulo 33).
vasos sanguíneos grandes; las enfermedades microvasculares
relacionadas con la diabetes afectan a los vasos sanguíneos
pequeños e incluyen nefropatía y retinopatía. En contraste, la
Enfermedades microvasculares
neuropatía diabética se caracteriza por daño de los nervios. El Nefropatía
TNM es importante para controlar varias complicaciones a La nefropatía diabética se ha convertido en la causa más común
largo plazo de la diabetes. El tratamiento nutricional también de enfermedad renal en fase terminal (ERFT) en EE. UU. y
es un componente importante para reducir los factores de riesgo Europa, y representa alrededor del 40% de los casos nuevos.
de complicaciones crónicas, en especial las relacionadas con la Alrededor del 20 al 40% de los pacientes con diabetes desarro-
enfermedad macrovascular. llan síndromes de nefropatía, pero la proporción de pacientes
con DM-2 que progresan hasta la ERFT es considerablemente
Enfermedades macrovasculares menor. Sin embargo, debido a la prevalencia mucho mayor de
La resistencia a la insulina, que puede preceder en muchos años al la DM-2, tales pacientes constituyen más de la mitad de los
desarrollo de DM-2 y enfermedad macrovascular, induce nume- diabéticos que inician la diálisis.
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 705

El primer signo clínico de nefropatía es la aparición de y otros trastornos oftalmológicos también aparecen con más
niveles de albúmina en orina bajos pero anormales (30 a frecuencia y son más precoces en la diabetes (ADbA, 2011b). La
299 mg/24 h), designados como microalbuminuria o nefropatía fotocoagulación láser puede reducir el riesgo de mayor pérdida
incipiente. La microalbuminuria también se asocia con un au- de visión pero en general no restaura la visión perdida, por lo
mento marcado del riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin que tiene importancia un programa de cribado para detectar
intervención específica, la progresión a la nefropatía franca o la retinopatía diabética en fases tempranas. Los adultos y los
la albuminuria clínica (300 mg/24 h o más) ocurre a lo largo de adolescentes con DM-1 deben ser sometidos a un examen ocular
un período de años. Se debe realizar una prueba de detección inicial completo con dilatación pupilar, por un oftalmólogo u
selectiva de microalbuminuria anual en los pacientes con DM-1 optometrista, dentro de los 5 años siguientes al comienzo de la
de más de 5 años de duración, y en todos los pacientes con enfermedad, y los pacientes con DM-2 deben ser examinados
DM-2 a partir del diagnóstico y durante el embarazo (ADbA, poco después del diagnóstico. Más adelante se harán exámenes
2010b). El mejor método de cribado es la medida del cociente anuales en ambos grupos. Se puede considerar una frecuencia
albúmina/creatinina en una muestra cualquiera. Para esta- menor (cada 2 a 3 años) si el examen ocular es normal (ADbA,
blecer que un paciente presenta microalbuminuria, este valor 2011b).
debe estar alterado en dos de tres análisis a lo largo de un Existen tres fases en la retinopatía diabética. La fase tem-
período de 3-6 meses. En todos los pacientes con diabetes prana de retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) se carac-
hay que determinar la creatinina plasmática una vez al año, teriza por microaneurismas, una dilatación en forma de bolsa
independientemente de la cifra de albuminuria. La creatinina de un capilar terminal, lesiones como los exudados algodonosos
plasmática se usa para calcular la tasa de filtración glomerular (también conocidos como exudados blandos) y formación de
(TFG) y valorar el estadio de la nefropatía crónica, si existe. vasos sanguíneos nuevos como resultado de la gran necesidad
Los estudios han encontrado reducciones de la TFG sin au- metabólica de oxígeno y otros nutrientes suministrados por
mento de la albuminuria en una proporción importante de los el torrente sanguíneo a la retina. Conforme la enfermedad
adultos con diabetes. progresa a las fases medias de RDNP moderada, intensa y
Aunque la nefropatía diabética no se cura, sí puede mo- muy intensa se produce pérdida gradual de la microvascula-
dificarse el curso clínico de la enfermedad. Se debe optimi- rización retiniana que conduce a isquemia de la retina. Las
zar el control de la glucosa y la presión arterial para reducir hemorragias intrarretinianas extensas y los microaneurismas
el riesgo o enlentecer la progresión. Hay que tratar la mi- son indicadores comunes de la falta progresiva de perfusión
croalbuminuria y la macroalbuminuria con inhibidores de la de la retina.
enzima conversora de angiotensina o con bloqueantes de los La fase más avanzada, conocida como retinopatía diabética
receptores de angiotensina, excepto en la gestación. Si no se proliferativa, es el estadio final y más perjudicial para la visión de
tolera un grupo, se sustituye por el otro, y la combinación de la enfermedad. Se caracteriza por el comienzo de proliferación
ambos reducirá la albuminuria más que cualquiera de ellos en de vasos nuevos inducida por la isquemia en la papila óptica o
solitario (ADbA, 2011b). en otros lugares de la retina. Los vasos nuevos son frágiles y
La investigación acerca del efecto de las dietas hipoproteicas tendentes a la hemorragia, lo que causa hemorragia vítrea. Con
sobre la progresión de la nefropatía ha suscitado cierta con- el tiempo la neovascularización tiende a experimentar fibrosis
troversia. En ocho estudios de más de 6 meses de duración, y contracción, lo que conduce a tracción retiniana, desgarros
las dietas hipoproteicas (ingesta prescrita: 0,6 g/kg/día; ingesta de retina, hemorragia del vítreo y desprendimiento de retina.
real: 0,9 g/kg/día), comparadas con dietas habituales (1,3 g/kg/ El edema macular diabético, que conlleva engrosamiento de la
día de proteínas) no se asociaban a cambios significativos de porción central de la retina (mácula) y glaucoma, en el que el
la TFG ni del aclaramiento de creatinina, pero sí provocaban tejido cicatricial fibroso aumenta la presión intraocular, son otros
una reducción de la excreción urinaria de proteínas (Pan et al., signos clínicos de retinopatía.
2008).
Las EBNPG de la ADA recomiendan que la ingesta proteica
en personas con nefropatía diabética sea inferior a 1 g/kg/día. Neuropatía
Los estudios que aplican dietas hipoproteicas en el tratamiento Las concentraciones altas de glucosa crónicas también se asocian
de la nefropatía diabética no son concluyentes. Para pacientes con lesiones nerviosas, y el 60-70% de las personas con diabetes
con nefropatía diabética en fases avanzadas, debe vigilarse la padecen alteraciones del sistema nervioso leves o moderadas
ingesta calórica y la presencia de hipoalbuminemia (un indicador (CDC, 2007). El tratamiento incisivo de la hiperglucemia reduce
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de malnutrición), así como modificar la ingesta de proteínas y el riesgo y enlentece la progresión de la neuropatía diabética,
calorías para corregir deficiencias. Una ingesta proteica de 0,7 g/ aunque no revierte la pérdida de neuronas. La neuropatía pe-
kg/día, aproximadamente, se ha asociado con hipoalbuminemia, riférica suele alterar los nervios que controlan la sensibilidad
mientras que una ingesta de 0,9 g/kg/día de proteínas no se re- de los pies y las manos. La neuropatía autonómica afecta a la
lacionaba (ADA, 2008). En presencia de microalbuminuria, la función de los nervios que controlan varios órganos. Los efectos
reducción del fósforo hasta 500-1.000 mg/día podría añadir algún cardiovasculares incluyen hipotensión postural y disminución
beneficio a la dieta hipoproteica. Aunque varios estudios han de la respuesta a los impulsos nerviosos cardíacos, por lo que la
explorado el potencial de las proteínas de origen vegetal respecto cardiopatía isquémica se convierte en indolora o silente. Se puede
a las de origen animal, los resultados no son concluyentes afectar la función sexual y la impotencia es la manifestación más
(v. capítulo 36). común.
El daño de los nervios que inervan el tracto gastrointestinal
puede causar una variedad de problemas. La neuropatía se puede
Retinopatía manifestar en el esófago con náuseas y esofagitis, en el estómago
La retinopatía diabética es la primera causa de casos nuevos de con vaciado impredecible, en el intestino delgado con pérdida de
ceguera en adultos de 20 a 74 años de edad. Glaucoma, cataratas nutrientes y en el intestino grueso con diarrea o estreñimiento.
706 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

La gastroparesia se caracteriza por un retraso del vaciado plasmáticas de glucosa de 60 mg/dl, aproximadamente, y
gástrico en ausencia de obstrucción mecánica en el estómago aparecen alteraciones de la función cerebral con glucemias
(Camilleri, 2007). El 5-12% de las personas con diabetes refieren de 50 mg/dl.
síntomas compatibles. Se traduce en contracciones retrasadas o La hipoglucemia puede ser difícil de diagnosticar, puesto que
irregulares del estómago, lo que conduce a varios síntomas gas- esos síntomas típicos pueden estar causados por muchos proble-
trointestinales, como sensación de plenitud, meteorismo, náu- mas de salud diferentes. Por ejemplo, la adrenalina liberada como
seas, vómitos, diarrea o estreñimiento. La gastroparesia se debe resultado de la ansiedad y el estrés puede desencadenar síntomas
sospechar en los individuos con control errático de la glucosa. de hipoglucemia. La única forma de aclarar si la hipoglucemia es
El primer paso para el tratamiento de los pacientes con neu- la causa de esos síntomas consiste en medir el nivel de glucosa
ropatía debe ser un control estable y óptimo de la glucemia. en sangre mientras el individuo experimenta los síntomas. La
El TNM conlleva minimizar el estrés abdominal. Las comidas hipoglucemia se puede definir mejor por la presencia de tres
frecuentes y pequeñas pueden ser mejor toleradas que tres co- características conocidas como tríada de Whipple: 1) nivel bajo
midas grandes al día; y las comidas deben ser pobres en fibra de glucosa en sangre o en plasma; 2) síntomas de hipoglucemia
y en grasas. Si los alimentos sólidos no se toleran bien, puede al mismo tiempo; y 3) mejoría de los síntomas al corregir la
ser necesario recurrir a comidas líquidas. Para los pacientes hipoglucemia.
que necesitan insulina, dentro de lo posible, el momento de la La interacción de varios mecanismos mantiene un nivel
administración se debe ajustar para emparejarlo con el retraso bastante estable de glucosa en sangre. Después de comer, el
usual de la absorción de nutrientes. Incluso puede ser necesa- alimento es descompuesto en glucosa y entra en el torrente
ria la inyección de insulina después de comer. Es importante sanguíneo. Al aumentar los niveles de glucosa en sangre, el
la monitorización frecuente de la glucemia para determinar la páncreas responde con liberación de la hormona insulina, que
terapia insulínica apropiada. permite la salida de la glucosa del torrente sanguíneo y su en-
Los fármacos procinéticos más usados en el tratamiento de trada en varias células del cuerpo, donde proporciona la energía
la gastroparesia son metoclopramida y eritromicina. Los an- para diversas actividades corporales. La glucosa es captada
tieméticos pueden ser útiles para aliviar los síntomas. En casos también por el hígado y almacenada como glucógeno para
graves, generalmente acompañados de pérdida involuntaria de empleo posterior.
peso, se inserta una sonda de alimentación en el intestino delgado Cuando las concentraciones de glucosa caen después de la úl-
para evitar el estómago. Cuando las náuseas y los vómitos no se tima comida, el organismo pasa de un estado de «alimentación» a
controlan con fármacos, se puede usar la estimulación eléctrica un estado de «ayuno». Los niveles de insulina disminuyen, lo que
gástrica por medio de electrodos implantados quirúrgicamente previene una caída excesiva de la glucosa. La glucosa almacena-
en el estómago. da es liberada desde el hígado de nuevo al torrente sanguíneo
con la ayuda del glucagón, una hormona liberada también por
el páncreas. En condiciones normales la capacidad del cuerpo
HIPOGLUCEMIA DE ORIGEN para equilibrar la glucosa, la insulina y el glucagón mantiene
NO DIABÉTICO los niveles de glucosa dentro del límite normal. El glucagón
proporciona la defensa primaria contra la hipoglucemia; sin
La hipoglucemia de origen no diabético se ha definido como glucagón no se consigue la recuperación completa. La adrenalina
un síndrome clínico con diversas causas, en el que los nive- no es necesaria para la contrarregulación cuando existe glucagón.
les bajos de glucosa plasmática conducen eventualmente a Sin embargo, en ausencia de glucagón la adrenalina interpreta
neuroglucopenia. Hipoglucemia significa una cifra baja (hipo) un papel importante.
de glucosa en sangre (glucemia). En condiciones normales el
cuerpo es capaz de mantener niveles sanguíneos de glucosa
notablemente estables, de modo habitual entre 60 y 100 mg/dl Tipos de hipoglucemia
(3,3 a 5,6 mmol/l), a pesar de la ingestión intermitente de En personas sin diabetes pueden aparecer dos tipos de hipo-
alimentos. La conservación de niveles normales de glucosa es glucemia. Si los niveles sanguíneos de glucosa caen por debajo de
importante debido a que las células corporales, en particular límites normales dentro de las 2 a 5 h siguientes a la comida, es hi-
las del encéfalo y el sistema nervioso autónomo, deben recibir poglucemia posprandial (reactiva). Esta puede estar causada por
un suministro continuo y consistente de glucosa para funcionar una respuesta de insulina exagerada o tardía debida a resistencia
de forma correcta. Bajo condiciones fisiológicas el encéfalo a la insulina o a GLP-1 elevado; hiperinsulinismo alimentario;
depende casi exclusivamente de la glucosa para cubrir sus ne- glucosuria renal; defectos de la respuesta al glucagón; sensibilidad
cesidades de energía. Incluso con hambre, si han transcurrido alta a la insulina; síndromes raros como intolerancia hereditaria
muchas horas desde la última comida o si la última ingesta a la fructosa, galactosemia y sensibilidad a la leucina, o un tumor
fue pequeña, los niveles sanguíneos de glucosa permanecen raro de las células B pancreáticas (insulinoma), con descenso
bastante constantes. excesivo de los niveles sanguíneos de glucosa El hiperinsulinismo
alimentario es frecuente tras cirugía gástrica, relacionado con
Fisiopatología la llegada rápida de alimentos al intestino delgado, la rápida
En un pequeño número de personas los niveles de glucosa absorción de la glucosa y una respuesta exagerada de la insulina.
en sangre caen demasiado. Los síntomas de hipoglucemia A estos pacientes les sientan mejor múltiples comidas de escasa
aparecen con frecuencia cuando la glucosa sanguínea es in- cuantía.
ferior a 65 mg/dl (3,6 mmol/l). Si el encéfalo y el sistema La ingestión de alcohol después de un ayuno prolongado
nervioso autónomo se ven privados de la glucosa que necesitan o la ingestión de grandes cantidades de alcohol e hidratos de
para funcionar, pueden aparecer síntomas como sudoración, carbono con el estómago vacío (síndrome del «gin tonic») tam-
temblor, debilidad, hambre, cefalea e irritabilidad. Se han bién pueden causar hipoglucemia al cabo de 3 a 4 h en algunas
reconocido síntomas de hipoglucemia con concentraciones personas sanas.
CAPÍTULO 31 | Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético 707

La hipoglucemia reactiva idiopática se caracteriza por se- espontánea en el hogar es usado para establecer el diagnóstico.
creción normal de insulina pero sensibilidad aumentada a la Un método alternativo consiste en realizar una prueba de glucosa
hormona y, hasta cierto punto, respuesta reducida del glucagón en la consulta, después de administrar al paciente una comida
a los síntomas de hipoglucemia aguda (Brun et al., 2000). El típica que en el pasado haya producido episodios sintomáticos;
aumento de la sensibilidad a la insulina asociado con deficiencia si aparecen síntomas, se puede confirmar la tríada de Whipple.
de la secreción de glucagón conduce a hipoglucemia posprandial Si los niveles sanguíneos de glucosa son bajos durante el período
tardía (Leonetti et al., 1996). La hipoglucemia reactiva idiopática con síntomas y si los síntomas desaparecen al comer, la hipo-
ha sido erróneamente sobrediagnosticada tanto por los médicos glucemia será probablemente responsable. Es esencial establecer
como por los pacientes, hasta el punto de que algunos expertos un diagnóstico correcto en los pacientes con hipoglucemia de
dudan de su existencia. Existe pero es rara y solo se puede docu- ayuno, debido a que tiene implicaciones serias.
mentar en personas con hipoglucemia espontánea que cumplen
los criterios de la tríada de Whipple. Tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia de ayuno, o hipoglucemia postabsortiva, El tratamiento de los trastornos hipoglucémicos conlleva dos
suele asociarse a una enfermedad subyacente. Esta hipoglucemia componentes distintos: 1) alivio de los síntomas neuroglucopé-
por privación de alimentos puede aparecer cuando el individuo nicos mediante restauración de las concentraciones sanguíneas
no recibe alimentos durante 8 h o más y puede estar causada de glucosa hasta el rango normal, y 2) corrección de la causa
por ciertas condiciones que trastornan la capacidad del cuerpo subyacente. El tratamiento inmediato consiste en la ingestión de
para equilibrar la glucosa sanguínea. Entre ellas se incluyen alimentos sólidos o líquidos que contengan hidratos de carbono.
los trastornos de la comida y los procesos médicos subyacentes Cuando la glucosa procedente del catabolismo de los hidratos
serios, incluyendo estados de deficiencia hormonal (p. ej., hipopi- de carbono es absorbida al torrente sanguíneo, aumenta el nivel de
tuitarismo, insuficiencia suprarrenal, deficiencia de catecolaminas glucosa en sangre y alivia los síntomas. Si la hipoglucemia está
o glucagón), hepatopatía adquirida, enfermedad renal, ciertos causada por algún proceso subyacente, el tratamiento apropiado
fármacos (p. ej., alcohol, propranolol, salicilato), insulinoma (en de ese trastorno es esencial.
la mayoría de los casos benigno, pero que puede ser maligno en Casi no se han hecho investigaciones para aclarar los tipos de
entre el 6 y el 10% de los pacientes) y otros tumores no pan- alimentos más eficaces para prevenir la hipoglucemia. El consejo
creáticos. La ingestión de dosis altas de ácido acetilsalicílico tradicional ha sido evitar los alimentos con azúcares e ingerir
también puede conducir a hipoglucemia en ayunas. También es alimentos con proteínas y grasas. Investigaciones recientes so-
una causa común la hipoglucemia facticia, o autoadministración bre el IG y los azúcares han puesto en duda la conveniencia de
de insulina o sulfonilureas en persona sin diabetes. Los síntomas restringir solo los azúcares, puesto que esos alimentos parecen
relacionados con la hipoglucemia de ayuno tienden a ser particu- tener un IG menor que muchos de los almidones aconsejados
larmente intensos y pueden incluir pérdida de agudeza mental, en el pasado. La restricción de los azúcares puede contribuir a
convulsiones e inconsciencia. Si se puede resolver la anomalía una ingesta disminuida de los hidratos de carbono totales, que
subyacente, la hipoglucemia deja de ser un problema. pueden ser más importantes que la fuente específica de hidratos
de carbono.
Criterios diagnósticos El objetivo del tratamiento es adoptar hábitos de comidas que
Uno de los criterios usados para confirmar la presencia de hipo- mantengan los niveles de glucosa en sangre lo más estables posi-
glucemia es un nivel sanguíneo de glucosa inferior a 50 mg/dl ble (International Diabetes Center, 2007). Para evitar la aparición
(2,8 mmol/l). La TGO era antes la prueba estándar para este de síntomas es importante que los individuos ingieran cinco o
trastorno; sin embargo, esa prueba ya no se utiliza. El registro seis comidas pequeñas o tentempiés durante el día. De ese modo
de las mediciones de la glucosa sanguínea por medio de punción se suministran al cuerpo cantidades manejables de glucosa. Las
digital durante los episodios sintomáticos ocurridos de forma normas recomendadas se enumeran en el cuadro 31-7.

C UA D RO 3 1 - 7
Guías para prevención de los síntomas hipoglucémicos en personas sin diabetes
1. Ingiera comidas pequeñas, con tentempiés entremezclados con el estómago vacío. Los ejemplos de esos alimentos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

entre las comidas y al acostarse. Eso significa cinco o seis incluyen refrescos normales, jarabes, caramelos, zumos de
comidas pequeñas en vez de dos o tres comidas grandes para fruta, yogur con frutas, tartas y pasteles.
mantener la liberación de glucosa en el torrente sanguíneo. 4. Evite las bebidas y alimentos con cafeína. La cafeína puede
2. Distribuya la ingesta de hidratos de carbono a lo largo causar los mismos síntomas que la hipoglucemia y hacer que
del día. La mayoría de los individuos puede comer dos a el individuo se sienta peor.
cuatro raciones de alimentos con hidratos de carbono en 5. Limite o evite las bebidas alcohólicas. La ingestión de
cada comida, y una o dos raciones en cada tentempié. Si los alcohol con el estómago vacío y sin alimentos puede
hidratos de carbono se eliminan de la dieta por completo, disminuir los niveles de glucosa en sangre al interferir con
el cuerpo pierde la capacidad de manipular correctamente la capacidad del hígado para liberar la glucosa almacenada
esos nutrientes, por lo que no se recomienda hacerlo. Los (gluconeogenia). Si un individuo decide beber alcohol, debe
alimentos con hidratos de carbono son almidones, frutas, hacerlo con moderación (una o dos copas no más de dos
zumos de fruta, leche, yogur y productos con azúcar. veces a la semana) y siempre junto con alimentos.
3. Evite o limite los alimentos que contengan grandes Modificado de International Diabetes Center: Reactive and fasting hypo-
cantidades de hidratos de carbono y azúcar, especialmente glycemia, Minneapolis, 2007, International Diabetes Center.
708 PARTE 5 | Tratamiento nutricional médico

CA SO C LÍ N I C O
Valoración nutricional Fármacos
Historia de la paciente Metformina, 1.000 mg dos veces al día
Debra Smith, una mujer de 45 años diagnosticada de DM-2
hace 3 años, ha sido derivada a consultas de asesoramiento nu-
Datos de diagnóstico nutricional
tricional. No ha seguido revisiones médicas en los últimos 2 años, Déficit de conocimientos relacionados con los alimentos y la nu-
aunque refiere que continúa tomando metformina. Está tomando trición relacionado con ausencia de educación o asesoramiento
medicamentos no hipolipemiantes o de reducción de la presión respecto al tratamiento nutricional médico apropiado, puesto de
arterial. Acude esta vez refiriendo fundamentalmente cansancio manifiesto por una historia de selección inapropiada de alimentos
crónico. Asegura que no ha vuelto a consultas de revisión por- a pesar de su creencia de elegir los alimentos adecuados.
que lo único que le recomiendan es que pierda peso, algo que Ingesta irregular de hidratos de carbono relacionada con falta
ha intentado numerosas veces sin conseguirlo. La historia de de conocimiento de los alimentos apropiados, puesta de manifiesto
alimentos y nutrición revela una ingesta habitual de unas 2.300 por la historia de alimentos, con hidratos de carbono insuficientes
calorías y que se salta comidas con frecuencia, especialmente el o bien excesivos en las comidas.
desayuno. Come poca fruta y verdura porque le han dicho que
evite los alimentos que contengan hidratos de carbono, consume Intervenciones nutricionales
140-170 g de carne por comida que contribuyen a una ingesta Prescripción nutricional: recuento de hidratos de carbono, empe-
excesiva de grasas saturadas. Bebe una copa de vino únicamen- zando con 3-4 raciones de hidratos de carbono en cada comida
te en ocasiones especiales. Está dispuesta a intentar poner en Educación nutricional: actualizar el conocimiento de la paciente
marcha algunos cambios en sus hábitos alimenticios. También respecto al tratamiento nutricional adecuado para la diabetes,
refiere escasa actividad física, pero desea iniciar un programa comenzando por los objetivos glucémicos; en las consultas de
de paseos. revisión, abordar intervenciones nutricionales cardioprotecto-
ras; recomendar encarecidamente la actividad física, empezando
Datos bioquímicos por paseos cortos
Hemoglobina A1C: 8,3% Asesoramiento nutricional: colaborar con la paciente para identi-
Colesterol LDL: 119 mg/dl ficar los objetivos del cambio de hábitos
Triglicéridos: 275 mg/dl
Colesterol HDL: 34 mg/dl Vigilancia y evaluación nutricionales
Presión arterial: 148/88 mmHg Registros de alimentos y de monitorización de la glucosa sanguínea
Cambio de peso
Datos antropométricos Actividad física
Altura: 162 cm; peso: 80 kg; índice de masa corporal: 30 Concertar una consulta de revisión en 4 semanas

Los pacientes con hipoglucemia también se pueden be- American Dietetic Association
neficiar si aprenden a contar los hidratos de carbono y, para ADA Evidence Analysis Library:
prevenir la hipoglucemia, ingieren tres o cuatro raciones (15 g http://www.adaevidencelibrary.com
de hidratos de carbono por ración) en las comidas y uno o dos ADA Diabetes Type 1 and Type 2 for Adults
tentempiés (v. apéndice 34). Se pueden consumir alimentos Evidence-Based Nutrition Practice Guidelines:
con proteínas pobres en grasa saturada en las comidas o con http://www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3251
los tentempiés. Es de esperar que esos alimentos tengan un
ADA Gestational Diabetes Mellitus Evidence-Based
efecto mínimo sobre los niveles sanguíneos de glucosa y pueden
proporcionar saciedad y calorías adicionales. Sin embargo,
Nutrition Practice Guidelines:
http://www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?format_
puesto que tanto las proteínas como los hidratos de carbono
tables=0&cat=3731
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