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Parálisis braquial obstétrica


Definición
Lesión por distensión de las estructuras nerviosas del plexo braquial en neonatos que se produce
durante el parto. Se pueden producir lesiones asociadas como fractura de clavícula o humero,
luxación de hombro, etc.

Factores predisponentes
Pueden ser:

 Origen materno
o Primiparidad
o Aumento de peso superior a 20kg
o Diabetes materna
o obesidad
 Origen fetal
o Peso excesivo del neonato
o Prematurez
o Presentación pelviana en prematuros
 Origen obstétrico
o Parto prolongado
o Distocia de hombros
o Parto instrumentado
o Parto difícil

Inervación funcional
Cuantas más raíces inerven a un musculo, más probabilidades van a tener de que conserve su
función.

 Hombro
o Abducción: C5-C6
o Aducción: C5-T1
o Rotación externa: C5-C6
o Rotación interna: C5-T1
 Codo
o flexión: C5-C6
o Extensión: C5-C8
 Muñeca
o Flexión: C6-C8
o Extensión: C5-C7
o Desviación radial: C5-C7
o Desviación cubital: C7-C8
 Mano
Se afecta en lesiones que se extienden hasta T1.
o Extensión de dedos: C7-C8
o flexión de dedos: C7-C8-T1
o Oposición y abducción del pulgar: C8-T1
o Aproximación y separación de los dedos:C8-T1
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Fisiopatología
El descenso del hombro junto con la flexión lateral del cuello durante la maniobra obstétrica
puede provocar una tracción excesiva que ocasiona lesiones en el plexo braquial. Las raíces
más expuestas a lesionarse son C5-C6.

El exceso de abducción de hombro con tracción también puede lesionar el plexo, debido a que
los nervios se estiran y se comprimen por debajo de la apófisis coracoides.

Lesiones nerviosas anatómicas


 Neuropraxia
o Es una elongación del plexo braquial, se asocia a edema, hemorragia o ambos.
Genera una interrupción temporal de la conducción nerviosa, de recuperación
espontanea.
 Axonotmesis
o El axón se rompe, pero la vaina de mielina permanece intacta. La regeneración
axonal es variable.
 Neurotmesis
o Ruptura postganglionar del nervio sin posibilidad de recuperación. Se puede
producir:
 El axón y la vaina de mielina se rompen, pero el perineuro se conserva
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intacto. Genera una cicatrización intrafascicular y hay regeneración parcial
anárquica. Recuperación muscular con cocontracciones
 Ruptura del nervio y perineuro, regeneración anárquica y muy deficitaria.
No hay posibilidad de recuperación.

Examen clínico
En el diagnostico se observa parálisis flácida, hipotónica y colgante de la extremidad superior
afectada en contraposición de la hipertonía en flexión fisiológica del miembro contralateral.

Se realiza a las 24hs un examen muscular analítico, debido a que el cuadro puede variar. Se
evalúan también:

 Reflejo de moro
o 1° tiempo: abductores y rotadores externos de hombro, extensores de los dedos y
muñeca.
o 2° tiempo: aductores de hombro y codo, y rotadores internos de hombro.
 Reflejo de prensión
o Flexores de los dedos.
 Reacciones neuromotrices de Le Metayer

La clasificación de las lesiones del plexo braquial se pueden dividir en:

 Superior o de duchenne-erb: afecta raíces C5-C6. Es la más frecuente


 Mixta o completa: afecta de C5 a T1.
 Inferior o de Dejerine- Klumple: afecta de C8 a T1. Es la menos frecuente.

La afectación de T1 da una sintomatología de miosis,


ptosis y enoftalmia en el lado de la parálisis. Indica
lesión extensa y grave.
Exámenes complementarios
 Radiografía de tórax: para descartar lesiones asociadas: fractura de clavícula, luxación de
hombro, etc.
 Electromiografía.

Pronóstico y evolución
El pronóstico depende de la extensión de la lesión del plexo.

En los casos de neuropraxia la evolución de la recuperación sigue un orden estereotipado

 Mes y medio: tríceps, extensores de la muñeca y dedos.


 Dos meses: deltoides y bíceps.
 Dos meses y medio: abductores externos del pulgar
 Tres meses: rotadores externos de hombro y supinadores.

Secuelas
 Cocontracciones
 Disminución de la longitud y atrofia global de la extremidad paralizada.
 Limitación de la amplitud articular: debido a la retracción de los tejidos blandos. los
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músculos que unen la escapula al humero son los más predispuestos al acortamiento,
produciendo que fijación de la escapula.
 Limitaciones funcionales y retraso psicomotor: por asimetrías posturales en el tronco
y retraso en las reacciones de equilibrio
 Secuelas paraliticas: perdida de la rotación externa del hombro, el niño para llevar la
mano a la boca debe combinar una antepulsion y abducción de hombro. (signo de la
trompeta)

Para evaluar la funcionalidad del miembro se utiliza la escala de Mallet

Tratamiento de fisioterapia
 Durante las 3 primeras semanas de vida se desaconseja toda movilización de la
extremidad paralizada, para evitar un estiramiento excesivo o perjudicial para la
cicatrización de los tejidos nerviosos. En este tiempo el riesgo de retracción muscular es
bajo.

Abordaje terapéutico desde el 1° mes al 3° mes


 Kinesioterapia pasiva suave de todos los movimientos de las articulaciones de la
extremidad paralizada. La mano del fisioterapeuta debe contener el segmento del bebe lo
más próximo a la articulación.
o A. glenohumeral: se insistirá en la rotación externa con el brazo pegado al
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cuerpo para alargar el Subescapular.
o A. del codo: insistiendo en la supinación, debido a que el antebrazo se fija en
pronación.

 Entrenamiento motor
o debe comenzar el 1° mes de vida.
o Se eligiran actividades y objetos que estimulen en el niño la acción de agarrarlos
o tocarlos. Ejemplos: sonajeros, pelotas con colores vivos, con sonidos, etc.
o Realizar ejercicios basados en las reacciones neuromotrices de Le Metayer.
 Estimulación sensitiva
o Debemos conseguir que el niño integre el brazo afectado a su esquema corporal.
o Llevar el brazo afectado a la línea media para que el niño lo pueda ver, que se lo
toque con la mano sana, ayudarlo a que se lo lleve a la boca, etc.
o Estimular el brazo afectado con distintos objetos, por ejemplo cepillo de dientes,
objetos de diferentes texturas, etc.
 Tratamiento postural
o Alternar durante el día diferentes posiciones del brazo afectado del niño.
o Útil para evitar posiciones viciosas.
o Enseñar posturas a los padres.
o Colocar el brazo del niño en abducción, rotación externa con el codo en flexión y
la mano abierta.
 Férulas
 Electroterapia
o No existe un acuerdo universal en su utilización, pero es una herramienta
terapéutica que se suele utilizar.

Abordaje terapéutica a partir de los 4 meses.


 Valorar clínicamente la aparición de la actividad del bíceps. Si su recuperación alcanza un
valor de 3 en la escala de Daniels y el niño es capaz de llevarse la mano a la boca (cookie
test) es un caso de buena recuperación. Si el bíceps no alcanza dicho valor, se planteara
la intervención quirúrgica.
 Movilizaciones pasivas
o Se seguirá como se han hecho anteriormente.
 Cambios posturales
o Hincapié en estimular el apoyo de las manos en decúbito prono, cambios de
decúbito, etc.
o Realizar ejercicios a partir de las reacciones neuromotrices de Le Metayer
favoreciendo el movimiento espontaneo en contra de la gravedad.
 Férulas o splint
o Se pueden utilizar para evitar posiciones viciosas.
 Entrenamiento motor
o Seguir haciendo hincapié en actividades en donde el niño tenga que alcanzar o
manipular objetos.
Tratamiento quirúrgico 6
Consiste en el restablecimiento de la continuidad nerviosa de las raíces o troncos nerviosos
lesionados. La pérdida nerviosa se repara con injertos de nervios sensitivos del miembro inferior,
normalmente del nervio femoral.

Resultados postquirúrgicos
La recuperación es lenta, dura aproximadamente entre 2 y 3 años. La fisioterapia debe ser
continua durante todo este periodo.

Fisioterapia poscirugía
 Después de la cirugía se evitaran estiramientos de la zona reconstruida por 3 semanas y
se inmoviliza al lactante con un molde craneocefalico (se saca con cuidado para la higiene
diaria) debido que su cabeza es inestable y también se inmoviliza la extremidad superior.
 Después de 4 semanas se realiza:
o Movilizaciones pasivas suaves procurando que el niño realice movimientos
espontáneos voluntarios
o Electroterapia para la musculatura reinervada.
o Terapia ocupaciones para entrenar las actividades de la vida diaria propias de la
edad del niño.

El EMG puede servir para controlar la recuperación y


servir como guía para seguir o no con la fisioterapia.
Cirugía de las secuelas
Se realiza solo después de la estabilización de la evolución espontanea o después de la
reconstrucción quirúrgica (dos años y medio o tres). Se suele practicar liberaciones de los
músculos contraídos o de las partes blandas, y transferencias musculares. Por ejemplo: en
el hombro la transferencia muscular común es la del dorsal ancho para conseguir la rotación
externa, también se realizar una desinserta el subescapular para liberar la rotación externa pasiva.