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Índice I

CÁNCER CERVICOUTERINO
DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y CONTROL
II Cáncer cervicouterino
Índice III

CÁNCER CERVICOUTERINO
DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y CONTROL

Patricia Alonso de Ruiz

Médico cirujano (UNAM), especialista en Anatomía Patológica y Citopatología.


Profesora de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, UNAM.
Profesora del Curso de Especialidad Citopatología, División de Estudios de Posgrado
e Investigación, Facultad de Medicina, UNAM.
Investigador Nacional I del SNI.
Jefe del Laboratorio de Citopatología, Unidad de Patología, Facultad de Medicina, UNAM,
en el Hospital General de México.

Eduardo C. Lazcano Ponce

Doctor en Epidemiología.
Médico cirujano (UAP), especialista en Medicina Familiar (IPN).
Maestría en Ciencias Sociomédicas en el Área de Epidemiología, UNAM.
Doctorado en Ciencias de la Salud, con énfasis en Epidemiología (INSP/ESPM).
Investigador Nacional II del SNI.
Investigador titular C INSP.
Director del Centro de Investigaciones en Salud Poblacional, INSP.

Mauricio Hernández Ávila

Médico cirujano (UNAM).


Diplomado en Estadística (IIMAS-UNAM).
Maestría y doctorado en Epidemiología (Universidad de Harvard).
Investigador Nacional III del SNI.
Director ejecutivo del Centro de Investigaciones en Salud Poblacional, INSP.
Investigador en Ciencias Médicas.
Director General del Instituto Nacional de Salud Pública.

Universidad Nacional Hegel 141 2o piso México D.F.


Autónoma de México Bogotá • Buenos Aires • Caracas • Madrid
IV Cáncer cervicouterino

Título original
CÁNCER CERVICOUTERINO. Diagnóstico, prevención y control
© 2005 P. Alonso E. Lazcano M. Hernández

1a. edición, julio 2000


1a. reimpresión de la primera edición, febrero 2001
2a. edición, noviembre 2005

Nota: los autores y el editor de este libro han cuidado que los datos citados en la obra sean vigentes. No obstante, en áreas tanto de epidemiología
como del conocimiento del desarrollo del cáncer se generan datos y nuevos conocimientos de manera constante, se aconseja a los interesados buscar
datos de nueva información.
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables
para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error
humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo,
garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso
de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar
para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en la dosis sugerida o en las contraindicaciones para su
administración. Esta recomendación tiene especial importancia en relación con fármacos nuevos o de uso infrecuente.

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Coedición
© 2005 Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
ISBN 970-32-2860-7

© 2005 Instituto Nacional de Salud Pública


ISBN 968-6502-98-X

© 2005 Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.


Hegel 141 2° piso Col. Chapultepec Morales 14090, México, D.F.
ISBN 968-7988-50-9
84-7903-249-9

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Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en forma al-
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Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.
Esta edición se terminó de imprimir en enero de 2006
En los talleres de: GRÁFICOS LOR, S.A. de C.V.
Alberto Salinas 162 Col. Aviación Civil, Del. V. Carranza México, D.F.
Se tiraron 4 000 ejemplares más sobrantes para su reposición.
Índice V

PhD. Irene Agurto


Pan American Health Organization (PAHO).

MSc. Silvina Arrosi


International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

Dra. Oralia Barboza Quintana


Médico Cirujano Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología. Jefe de Servicio de Anatomía Patológica
y Citopatología. Hospital Universitario de la UANL. Profesor de tiempo completo de la
Facultad de Medicina de la UANL.

MD. P. Basu
Chittaranjan National Cancer Institute, 37 SP Mukherjee Road, Calcutta
700 023, India

MD. Christine Bergeron


Laboratoire Pasteur Cerba, Cergy Pontoise, Cedex 9, France.

MD. R. Sharma Bhagwan Mahaveer


Cancer Hospital & Research Center, Jawaharlal
Nehru Marg, Jaipur 302 017, India.

PhD. Allison Bingham


Program for Appropriate Technology in Health (PATH), funded by
the Bill & Melinda Gates Foundation.

PhD. David Bishai


The Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health,
Baltimore, MD, USA.
VI Cáncer cervicouterino

MPH. Amie Bishop


Program for Appropriate Technology in Health (PATH), funded by the
Bill & Melinda Gates Foundation.

PhD. Xavier Bosch


Unidad de Registro de Epidemiología y Cáncer, Instituto Catalán de
Oncología, Avenida Gran Via s/n Km. 2.7, 08907 L’ Hospitalet
de Llobregat, Barcelona, España.

MA. Janet Bradley


Engender Health.

A. Buduk
Nargis Dutt Memorial Cancer Hospital, Agalgoan Road, Barshi 413 401, Solapur
District, Maharashtra, India.

PhD. Xavier Castellsagué


Institut Català d’Oncologia (ICO). Server d’Epidemiologia i
Registre del Càncer. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain.

MD. R. Rajkumar Christian


Fellowship Community Health Center, Ambillikai 624 612,
Dindigul District, India.

PhD. Gary Clifford


International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

Dra. Susana Córdova Ramírez


Médico Cirujano (UNAM) Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología, adscrita al
Laboratorio de Citopatología, Unidad de Patología, Facultad de Medicina, UNAM en el
Hospital General de México.

Pharm D. Pierre Coursaget


Laboratoire de Virologie Moléculaire, Faculté de Pharmacie PH.
Maupas, Tours, France.

MD. K. Dinshaw
Tata Memorial Centre, Dr Ernest Borges Road, Parel, Bombay 400 012,
India.

MPH. Eliane Duarte Franco


Department of Oncology, Mc Gill University, Montreal, Canada.

Dra. Reyna M. Duarte Torres


Médico Cirujano (U. del Noreste) Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología, adscrita
al Laboratorio de Citopatología, de la Unidad de Patología, Facultad de Medicina, UNAM en el
Hospital General de México.

MHS. Ilana Dzuba


Engender Health.

MD. Alex Ferenczy


Department of Pathology, Mc Gill University, Montreal, Canada.
Índice
Colaboradores VII

PhD. Yvonne Flores


Epidemiology and Health Services Research Department, IMSS, Cuernavaca,
Morelos, México.

MD. Silvia Franceschi


International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

Dr. PH. Eduardo L. Franco


Department of Oncology, Mc Gill University, Montreal, Canada.
Department of Epidemiology and Biostatistics, Mc Gill University, Montreal, Canada.

PhD. Alejandro García Carrancá


Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM,
INC, SSA, DF, México.

Dra. Raquel Garza Guajardo


Médico Cirujano. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología. Servicio de Anatomía Patológica y
Citopatología. Hospital Universitario de la UANL.

PhD. Anna Giuliano


Associate Professor of Public Health, Co-Director, Cancer Prevention an Control Program,
Arizona Center, Universty of Arizona, Tucson, AZ, USA.

PhD. Attila T. Lörincz


Digene Corporation, Gaithersburg, Maryland, USA.

Dra. Nassira Martínez de Larios


Médico Cirujano (UNAM), Especialista en Citopatología.
Jefe de la División de Citopatología en el Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Profesor del Curso de Especialidad de Citopatología, División de Estudio Posgrado e
Investigación, Facultad de Medicina UNAM

Dr. Alejandro Mohar Betancourt


Director General, Instituto Nacional de Cancerología.

Dra. Elizabeth Montes


Especialista en Anatomía Patológica. Hospital SOLCA, Quito, Ecuador.

MPH. Nubia Muñoz


International Agency for Research on Cancer (IARC). Unit of Field
and Intervention Studies. Lyon, France.

MD. BM Nene
Nargis Dutt Memorial Cancer Hospital, Agalgoan Road, Barshi 413 401,
Solapur District, Maharashtra, India.

MSc. Lina Sofia Palacio Mejia


El Colegio de la Frontera Norte.

MD. Donald Maxwell Parkin


International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.
VIII Cáncer cervicouterino

MA. Martyn Plummer


International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.

MSc. Gudelia Rangel Gómez


El Colegio de la Frontera Norte.

Dr. José Antonio Ruiz Moreno


Médico Cirujano. Escuela Médico Militar. Profesor Emérito, Escuela Médico Militar y Escuela
Militar de Graduados de Sanidad. Secretaría de la Defensa Nacional. Universidad del Ejército y
Fuerza Aérea. Presidente de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Patología Cervical. D.F.
México.

Dr. Sc. Jorge Salmerón


Epidemiology and Health Services Research Department, IMSS,
Cuernavaca, Morelos, México.

MD. Rengaswamy Sankaranarayanan


International Agency for Research on Cancer,
Lyon, France.

Dra. Beatriz Sereno Gomez


Médico Cirujano Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología.
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Citopatología.
Vicepresidente de la Asociación Michoacana de Mastología.
Centro de Diagnóstico Histopatológico. Morelia, Mich.

Dr. PH. Keerti Shah


The Johns Hopkins University, Bloomberg, School of Public Health,
Baltimore, MD, USA.

MD. S. Shastri
Tata Memorial Centre, Dr Ernest Borges Road, Parel, Bombay 400 012, India.

Dra. Rita Sotelo-Regil H.


Médico Cirujano (UNAM) Especialista en Anatomía Patológica y Citopatología.
Jefe del departamento de Citopatología. Instituto Nacional de Cancerología.
Profesor del Curso de Especialidad de Citopatología, División de Estudio Posgrado e
Investigación, Facultad de Medicina UNAM

MD. S. Thara
Regional Cancer Center, Trivandrum 695011, India.

PhD. Luisa Lina Villa


Ludwing Institute for Cancer Research, Sao Paulo, Brazil.

MD. R. Wesley
Regional Cancer Center, Trivandrum 695011, India.

PhD. Jennifer Winkler


Program for Appropriate Technology in Health (PATH), funded by
The Bill & Melinda Gates Foundation.

MD. V. Cecil Wright


Professor Emeritus. Department of Obstetrics and Gynaecology.
The University of Western Ontario. London, Ontario, Canada.
Colaboradores
Índice IX

The Morelos HPV Study Collaborators

Center of Population Health Research-INSP, Cuernavaca, Morelos, Mexico.


Department of Family Medicine, Medical College of Georgia, Atlanta, GA, USA.
Departament of Pathology and Obstetrics and Gynecology, The Johns Hopkins University, School of
Medicine and Hospital, Baltimore, MD, USA.
Regional Hospital of the Mexican Institute for Social Security, IMSS, DF, Mexico.
Epidemiology and Health Service Research Department, IMSS, DF, Mexico.

Carlos Oropeza Abúndez


Coordinador editorial de la Sección de Epidemiología,
Editor ejecutivo Revista Salud Pública de México.
X Cáncer cervicouterino
Índice XI

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Atrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Prólogo segunda edición . . . . . . . . . . . . . . XXI
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII 4. Cambios citológicos por infecciones . . . 31
Infecciones bacterianas . . . . . . . . . . . . . 32
1. Cuello uterino normal . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Gonorrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Epitelio cervical y vaginal . . . . . . . . . . . . 1 Infección por Gardnerella
Epitelio endocervical . . . . . . . . . . . . . . . . 3 vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Aspectos citológicos . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Chlamydia trachomatis . . . . . . . . 34
Células profundas de reserva . . . . . . . 4 Actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Células basales y parabasales . . . . . . . 4 Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Células intermedias . . . . . . . . . . . . . . 5 Virus herpes simplex . . . . . . . . . . . . 37
Células superficiales . . . . . . . . . . . . . 5 Citomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Células endocervicales . . . . . . . . . . . 6 Hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Elementos celulares de origen no Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
epitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Parásitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Metaplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Trichomonas vaginalis . . . . . . . . 40
Citomorfología de la metaplasia . . . . 9 Entamoeba histolytica . . . . . . . . 41
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Huevecillos de parásitos . . . . . . . . . . 42
2. Nomenclatura citológica . . . . . . . . . . . . . 13 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Sistema Bethesda 2001 . . . . . . . . . . . . . 15
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5. Cambios inflamatorios en citopatología
ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3. Citopatología hormonal . . . . . . . . . . . . . . 21 Cervicitis folicular o linfoide . . . . . . . . . 50
Inflamación granulomatosa . . . . . . . . . . 50
Evaluación hormonal del frotis . . . . . . . 21
Vaginitis senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Requisitos para la obtención y el
Cambios de regeneración
manejo de las muestras . . . . . . . . . . . . . 22
y reparación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Edad reproductiva . . . . . . . . . . . . . . 24
Embarazo y puerperio . . . . . . . . . . . 25
6. Virus del papiloma humano (VPH) . . . . . 57
Climaterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Perspectiva histórica . . . . . . . . . . . . . . . 57
XII Cáncer cervicouterino

Biología del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Cambios reactivos asociados


Ciclo vital del VPH . . . . . . . . . . . . . . 58 con la utilización del DIU . . . . . . . . . 94
Tipos del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Reacción de Arias-Stella . . . . . . . . . . 95
Epidemiología del VPH . . . . . . . . . . 59 Hiperplasia microglandular . . . . . . . 95
El papel del VPH en la carcino- Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
génesis del cérvix uterino . . . . . . . . . 60 Células glandulares en pacientes
Cofactores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 histerectomizadas . . . . . . . . . . . . . . . 96
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Células glandulares atípicas . . . . . . . 96
Adenocarcinoma endocervical
7. Citopatología de las lesiones escamosas in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
de bajo y alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Carcinoma epidermoide in situ
Lesión escamosa intraepitelial de con penetración glandular . . . . . . . . 97
bajo grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Adenocarcinoma endocervical
Histología de la LEIBG . . . . . . . . . . 68 invasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Citología de la LEIBG . . . . . . . . . . . . 69 Displasia endocervical . . . . . . . . . . . 98
Diagnóstico diferencial de la Adenocarcinoma endometrial
LEIBG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 invasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Diagnóstico dIferencial de la Adenocarcinomas extrauterinos . . . . 99
LEIBG tipo displasia leve . . . . . . . . 70 Seguimiento y tratamiento de las
Diagnóstico diferencial de la pacientes con células glandulares
LEIBG tipo VPH . . . . . . . . . . . . . . . . 72 atípicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Comportamiento biológico de la Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
LEIBG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Lesión escamosa intraepitelial de 10. Cambios citológicos por radiación y
alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Histología de la LEIAG . . . . . . . . . . 72 Frotis negativos, sin actividad
tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Citología de la LEIAG . . . . . . . . . . . 73
Cambios citológicos tempranos
Diagnóstico diferencial de la
en las pacientes postradiadas . . . . . 106
LEIAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Cambios citológicos intermedios
Comportamiento biológico . . . . . . . . . . . 78
en las pacientes postradiadas . . . . . 108
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Cambios citológicos tardíos en
las pacientes postradiadas . . . . . . . 108
8. Citopatología del cáncer invasor . . . . . . . 81
Frotis positivos, con actividad
Carcinoma epidermoide
tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
queratinizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Persistencia de las células
Carcinoma no queratinizante . . . . . . . . . 85 tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Carcinoma de células pequeñas . . . . . . . 86 Carcinoma recurrente
Otros tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Carcinoma recurrente
tardío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
9. Citopatología endocervical . . . . . . . . . . . 91 Displasia postradiación . . . . . . . . . . 111
Patrones citológicos del endocérvix Recomendaciones de
normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Cambios reactivos asociados Cambios por quimioterapia . . . . . . 112
con la inflamación . . . . . . . . . . . . . . . 92 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Cambios asociados con el uso
del cepillo endocervical . . . . . . . . . . 92 11. Control de calidad en los laboratorios
Células de la parte alta del canal involucrados en los programas de detec-
endocervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 ción del cáncer cervicouterino . . . . . . . 115
Metaplasia tubaria . . . . . . . . . . . . . . . 93 Educación y promoción . . . . . . . . . . . . 116
Células del segmento uterino Captación de las mujeres . . . . . . . . . . . . 116
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Indicador para evaluar la
Cambios reactivos asociados cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
con regeneración . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Tamizaje y resultados citológicos . . . . 117
Cambios reactivos asociados Tratamiento y seguimiento de las
con radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 mujeres con anomalías . . . . . . . . . . . . . 119
Índice XIII

Calidad del tratamiento . . . . . . . 120 Prueba de Schiller . . . . . . . . . . . . . . 156


Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Hechos fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . 157
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12. El clínico y la detección del cáncer
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 13.6. Imágenes colposcópicas anormales . .159
¿Cómo realizar la detección? . . . . . . . . 123 Definición de las imágenes
¿A quién debe practicarse la anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
citología? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Epitelio acetoblanco . . . . . . . . . . . . 159
¿Cada cuándo ha de practicarse? . . . . . 124 Punteado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
¿Cuándo terminar la detección? . . . . . 124 Mosaico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Factores que contribuyen a la baja Zonas yodonegativas . . . . . . . . . . . 160
sensibilidad de la citología . . . . . . . 124 Vasos atípicos . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Técnica para tomar la citología Integración de las imágenes . . . . . . . . 160
cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Significado clínico . . . . . . . . . . . . . 161
¿Qué pacientes deben ser referidas Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
a estudios de diagnóstico? . . . . . . . . . . 125
Las clínicas de colposcopia . . . . . . . . . 126 13.7. Imágenes colposcópicas sugestivas
Control de calidad en las clínicas de cáncer invasor . . . . . . . . . . . . . . . . 165
de colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
13.8. Otras imágenes colposcópicas . . . . .167
13. Atlas breve de colposcopia . . . . . . . . . .129 Problemas inflamatorios . . . . . . . . . . . 167
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Condiloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Queratosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
13.1. Historia y evolución de la colpos- Erosión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
copia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Atrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
La colposcopia en México . . . . . . . . . . 133
Deciduosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Pólipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Otras imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . 169
13.2. El colposcopio y la colposcopia . . . . 137
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
El colposcopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
La colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
13.9. Colposcopia no satisfactoria . . . . . . . 171
Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
La prueba del ácido acético . . . . . . 139
La prueba de Schiller . . . . . . . . . . . . 140
13.10. Fallas de la colposcopia . . . . . . . . . . 173
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
13.3. Terminología colposcópica . . . . . . . . 143
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 13.11. Ética médica en colposcopia . . . . . 175
Preparación inadecuada . . . . . . . . . . . . 175
13.4. ¿Para qué sirve y para qué no Dificultades para entender la historia
sirve la colposcopia? . . . . . . . . . . . . 149 natural de la enfermedad . . . . . . . . . . . . 176
¿Para qué sirve la colposcopia? . . . . . . 149 Desviación de los protocolos
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 establecidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Falta de documentación de los
Control postratamiento . . . . . . . . . . 151 hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
¿Para qué no sirve la colposcopia? . . . 152 Problemas de comunicación con
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 los laboratorios de patología . . . . . . . . 177
Imposibilidad de mantener las
13.5. Imágenes colposcópicas normales . . .153 habilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Hechos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . 153 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Epitelio escamoso original . . . . . . . 153
Epitelio columnar . . . . . . . . . . . . . . 154 14. Incidencia y mortalidad del cáncer
Zona de transformación . . . . . . . . . 154 cervicouterino en América Latina . . . . .179
Vasos normales . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Hipoestrogenismo . . . . . . . . . . . . . . 156 Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
XIV Cáncer cervicouterino

Datos de incidencia y mortalidad El cáncer cervicouterino, un


para el análisis de la tendencia problema de equidad . . . . . . . . . . . . 198
temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Las mujeres de las áreas rurales
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Determinantes de la variación en Utilización de programas de
los riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 prevención en las áreas
El futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 marginadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Alternativas de bajo costo para
la detección oportuna de cáncer
15. Cáncer cervicouterino, una enfer- cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
medad de la pobreza: diferencias Alternativas de alto costo para la
en la mortalidad por áreas urbanas detección de lesiones precursoras
y rurales en México . . . . . . . . . . . . . . . . 189 de cáncer cervicouterino . . . . . . . . . 199
Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Diseño del estudio . . . . . . . . . . . . . . 190
Unidad de observación . . . . . . . . . . 190 16. Epidemiología de las infecciones
Corrección de subregistro y por el virus del papiloma humano:
mala clasificación . . . . . . . . . . . . . . 190 nuevas opciones para la prevención
Evaluación de la tendencia de del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . 203
mortalidad por grupos de edad . . . . 190 El peso del VPH y el cáncer
Análisis regional de la morta- cervicouterino en Latinoamérica . . . 203
lidad por cáncer cervicouterino Historia natural de las infecciones
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 por el VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Construcción de la variable Estudios de seguimiento . . . . . . 206
urbano-rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Determinantes de la infección
Evaluación del riesgo de morta- por el VPH: El rol fundamental
lidad por cáncer cervicouterino de la conducta sexual de las
por entidad federativa . . . . . . . . . . . 191 mujeres y de sus compañeros
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Tasas de mortalidad por cáncer Asociación causal entre el
cervicouterino en México, período ADN del VPH y el cáncer
1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Características sociodemográ- Estimados de riesgo procedentes
ficas de las mujeres muertas de los estudios de casos y
por CaCu en México . . . . . . . . . . . . 192 controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Distribución regional de la Distribución del tipo del VPH
mortalidad por cáncer cervico- en el cáncer cervicouterino y
uterino en México . . . . . . . . . . . . . . 194 estimados de riesgo específicos
Riesgo de mortalidad por cáncer por tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
cervicouterino en diversas regio- Otros factores de riesgo para el
nes de México . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 cáncer cervicouterino . . . . . . . . 210
Riesgo de mortalidad por cáncer Intervenciones preventivas: Nuevas
cervicouterino por entidad esperanzas basadas en el tamizaje y
federativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 la vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Riesgo de mortalidad por cáncer Vacunas contra el VPH . . . . . . . . . . 211
cervicouterino por entidad Tamizaje a través de las pruebas
federativa, ajustado al lugar de del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
residencia urbano-rural . . . . . . . . . . 197 Las pruebas del VPH en la
Tendencia de mortalidad por cáncer vigilancia de anormalidades
cervicouterino en México en cuatro cervicales mínimas a través
regiones geográficas, período de la citología . . . . . . . . . . . . . . 213
1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Oportunidades de utilizar
Tendencia de mortalidad por cáncer
la autotoma para el tamizaje y
cervicouterino en México, período
la vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . 215
1980-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Índice XV

17. El Sistema Bethesda 2001 . . . . . . . . . . 219 19. Carcinogénesis cervical: rol de los
Calidad del espécimen . . . . . . . . . . . . . . 219 cofactores y la generación de especies
Categorización general . . . . . . . . . . . . . 220 reactivas al oxígeno . . . . . . . . . . . . . . . 235
Interpretación/Resultados . . . . . . . . . . 220 El VPH y la carcinogénesis cervical . . 236
Negativo para lesión intraepitelial Asociación entre la carga oxidante
o malignidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 y la carcinogénesis cervical . . . . . . . . . 237
Anormalidades de las células Plausibilidad biológica: asociación
epiteliales escamosas . . . . . . . . . . . 220 entre la carga oxidante y la carcino-
Células escamosas atípicas génesis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
(ASC, por sus siglas en Marcadores biológicos de la
inglés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 carga oxidante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Lesión escamosa intraepitelial . . 220 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Anormalidades de las células
epiteliales glandulares . . . . . . . . . . . 220 20. Serología de los virus del papiloma
Células glandulares humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
atípicas (AGC) . . . . . . . . . . . . . . 220 Anticuerpos dirigidos contra las
Adenocarcinoma endocervical proteínas no estructurales . . . . . . . . . . . 243
Anticuerpos dirigidos contra las
in situ (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . 222
proteínas estructurales . . . . . . . . . . . . . . 243
Adenocarcinoma . . . . . . . . . . . . 222
Detección de los anti-VLP . . . . . . . 244
Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Respuesta humoral anti-VLP . . . . . 244
Revisión automatizada . . . . . . . . . . . . . 222
Significado de los anti-
Pruebas auxiliares . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
cuerpos anticápside virales . . . . . . 245
Descripción de los métodos . . . . . . 222 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Indicación clínica para el manejo
de un frotis anormal . . . . . . . . . . . . . 223 21. Perspectivas para controlar el
Ejemplos para presentar reportes . . 223 cáncer cervicouterino en el
Anotaciones y sugerencias Siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 El problema del cáncer cervico-
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 uterino alrededor del mundo . . . . . . . . 252
Tecnologías para el tamizaje del
18. La participación masculina en el cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . 253
cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . 225 Citología de Pap, el paradigma . . . . 253
Patrones de conducta sexual e Citología de base líquida
incidencia de cáncer cervico- Thin-Layer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
uterino: un enfoque ecológico . . . . . . . 225 Citología automatizada . . . . . . . . . 254
La hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Inspección visual con ácido
Los datos: estudios de la IARC acético (IVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
sobre el papel masculino . . . . . . . . . 226 Prueba del VPH para el tamizaje . . 256
El papel del hombre en la carcino- Prueba del VPH para la vigi-
génesis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 lancia secundaria de anormalidades
La conducta sexual del hombre cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
y la neoplasia cervical en sus Prevención primaria del cáncer
compañeras sexuales . . . . . . . . . . . . 227 cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Detección del ADN del VPH Prevención primaria a través de la
peniano y riesgo de cáncer educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Prevención primaria mediante
Concordancia del VPH en la vacunación contra el VPH . . . . . 259
las parejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Circuncisión masculina, VPH
peniano y cáncer cervicouterino . . . 230 22. Estudios para la detección del cáncer
El papel masculino: cierre de la cervicouterino: nuevas alternativas e
cadena epidemiológica al vincular investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
el VPH y el cáncer cervico- Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . 264
uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Prueba del ADN del VPH para
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 la vigilancia de las ASC-US y
usos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . 265
XVI Cáncer cervicouterino

La técnica del ADN del VPH Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298


como un marcador de curación . . . . 266 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
La técnica del ADN del VPH
como adyuvante en el tamizaje 25. Factores que afectan la utilización
con citología o como una prueba de los servicios de prevención del
independiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 cáncer cervicouterino en escenarios de
Avances en la detección del bajos recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
ADN del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Materiales y métodos . . . . . . . . . . . . . . 302
Combinación de la prueba del ADN Factores relacionados con las
del VPH y marcadores nuevos . . . . 272 normas socioculturales . . . . . . . . . . . . . 302
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Nota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Barreras relacionadas con el
23. Determinación del VPH de alto riesgo sistema proveedor del servicio . . . . . . . 306
como estrategia de detección oportuna Barreras relacionadas con la calidad
del cáncer cervicouterino: el estudio del cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
de Morelos, en México . . . . . . . . . . . . 277 Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Costo de la enfermedad . . . . . . . . . . 277 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Problemas que afronta el tamizaje a
través del examen de Pap . . . . . . . . . . . 278 26. Neoplasia intraepitelial cervical
La prueba del VPH para el tamizaje escamosa y glandular: identificación
del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . 278 y enfoques de manejo actuales . . . . . . 313
Prevalencia del VPH . . . . . . . . . . . . . . . 279 Clasificación de los tipos del VPH . . . 313
El estudio del VPH en Morelos . . . . . . 281 Neoplasia intraepitelial escamosa . . . . 313
Diseño del estudio y actividades ¿Cuál es el mejor método
de enrolamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 281 de tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Adenocarcinoma cervical in situ . . . . . 317
Resultados del desempeño de
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
la prueba del VPH . . . . . . . . . . . . . . 282
Resultados de la aceptación . . . . . . 282
27. Perspectivas para la prevención
Costo-efectividad . . . . . . . . . . . . . . 284
primaria del cáncer cervicouterino
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
en los países en vías de desarrollo . . . . 325
Prevención primaria del Virus
24. Detección temprana del cáncer cervico-
del Papiloma Humano . . . . . . . . . . . . . 325
uterino con métodos de inspección
Vacunas contra el Virus del
visual: un resumen de los estudios
Papiloma Humano . . . . . . . . . . . . . . . . 326
terminados y aquellos en proceso
en India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Necesidad de realizar estudios
Panorama general . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 sobre la efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Estudios sobre la técnica de Consideraciones de diseño para
downstaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 los protocolos de eficacia . . . . . . . . . . . 329
Estudios sobre la inspección Posibles ubicaciones para los
visual con ácido acético (IVA) . . . . . . . 293 protocolos de efectividad . . . . . . . . . . . 329
Estudios transversales . . . . . . . . . . . 293 Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Protocolos de intervención Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
aleatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Protocolo aleatorio de tamizaje 28. Vacunas contra el virus del
del cáncer cervicouterino en el papiloma humano y perspectivas
distrito de Osmanabad . . . . . . . . . . 294 para la prevención y el control
Protocolo aleatorio de tamizaje del del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . 333
cáncer cervicouterino en el distrito Partículas semejantes a virus y
de Dindigul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 vacunas profilácticas . . . . . . . . . . . . . . . 334
Estudios sobre la IVA con Vacunas terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . 335
magnificación (IVAM) . . . . . . . . . . 297 Vacunas de ADN . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Estudios sobre la inspección visual Perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
con yodo de Lugol (IVYL) . . . . . . . 297 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Capacitación y control de calidad . . . . 298
Índice XVII

29. Vacunas contra las infecciones Programas de DOC basados en


y la enfermedad por el virus del la citología cervical . . . . . . . . . . . . . . . 355
papiloma humano . . . . . . . . . . . . . . . . 341 El ADN del VPH como estrategia
Biología del virus del papiloma de detección de lesiones precursoras
y respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . 341 del CaCu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Desarrollo de las vacunas contra La determinación del ADN-VPH-AR
el virus del papiloma; modelos es útil para el control de pacientes
animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 postratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Vacunas para prevenir la infección La función verdadera del ADN-VPH
por el virus del papiloma humano . . . . 344 radica en revaloración . . . . . . . . . . . . . . 360
Vacunas terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . 344 Manejo de los resultados de las
Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . 345 citologías cervicales anormales . . . . 360
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Alteraciones no neoplásicas . . . 361
Alteraciones citológicas
30. Recomendaciones para los programas neoplásicas . . . . . . . . . . . . . . . . 362
de detección oportuna del cáncer Importancia de la regulación del
cervicouterino en los países en vías de uso de la colposcopia . . . . . . . . . . . . . . 363
desarrollo: necesidad de equidad y Necesidad de regulación de los
desarrollo tecnológico . . . . . . . . . . . . . 351 laboratorios clínicos que determinen
Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . 351 el VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Promoción de la equidad en la salud . . 352 Satisfaccion garantizada de las
promoción de acciones que garanticen expectativas de las usuarias en los
una cobertura ampliada . . . . . . . . . . . . 352 programas de DOC . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Utilizar estrategias de tamizaje Ensayos clínicos para probar
acordes con la disponibilidad de la efectividad de las vacunas
los servicios de atención médica . . . . . 353 profilácticas contra el VPH . . . . . . . . . 364
Los escenarios de las pruebas Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
de tamizaje en los países en vías
de desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Detección del CC mediante la imagen
visual cervical con ácido acético . . . . . 353 Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
XVIII Cáncer cervicouterino
Índice XIX

Ruy Pérez Tamayo


Miembro de El Colegio Nacional

A fines del siglo XX la patología de los países mentarla. Debe, entonces, buscarse otra u otras
subdesarrollados se encuentra en transición: estrategias y para esto lo primero que se nece-
todavía conservamos la patología de la pobre- sita es un conocimiento lo más completo posi-
za (enfermedades infecciosas y parasitarias, ble de la realidad del padecimiento en nuestro
desnutrición, alcoholismo), pero ya empiezan medio. Además, es indispensable contar con
a surgir entre nosotros algunos de los padeci- un instrumento adecuado para la capacitación
mientos de las sociedades afluentes (cáncer, y consulta del personal técnico y profesional
ateroesclerosis y sus complicaciones, diabetes encargado del diagnóstico oportuno de la enfer-
y otras enfermedades metabólicas). El cáncer medad.
del cuello uterino se encuentra en la encrucija- El presente volumen representa varias co-
da de esta transición: forma parte de la patolo- sas importantes al mismo tiempo: 1. es un atlas
gía de la pobreza, porque su frecuencia en los precioso de citología vaginal, escrito e ilustra-
países en vías de desarollo como México es do por la experta más autorizada en el tema
muy elevada, pero es una enfermedad neoplá- de América Latina, la Dra. Patricia Alonso de
sica, que supuestamente corresponde a las Ruiz, quien aquí comparte con el lector su le-
sociedades afluentes, Pero aquí hay una contra- gendaria experiencia en este campo; 2. es una
dicción, cuya salida está convincentemente colección espléndida de estudios recientes,
demostrada en este libro: el cáncer del cuello originales científicamente rigurosos, sobre
uterino tendría la misma morbilidad y morta- diversos aspectos del carcinoma del cuello
lidad en todos los países si no fuera porque en uterino, una de las enfermedades neoplásicas
los desarrollados se han implementado en forma más frecuentes e importantes en los países en
eficiente las técnicas de diagnóstico precoz y vías de desarrollo como México, realizados por
de tratamiento efectivo de la enfermedad en investigadores del Instituto Nacional de Salud
toda la población. Los resultados de tal políti- Pública y de la Secretaría de Salud, con algu-
ca nacional de salud no pueden ser más con- nos invitados; 3. es una muestra de lo que po-
vincentes: reducciones en la frecuencia del demos y debemos hacer las comunidades del
carcinoma del cuello uterino de 70% en Esta- hemisferio sur para enfrentarnos a los problemas
dos Unidos, de 60% en Canadá y de 60% en de salud que todavía tenemos como priorita-
Islandia, demuestran claramente que esa de- rios y que ya han dejado de serlo en los países
bería ser la manera de enfrentarse a la enfer- del hemisferio norte.
medad en México. El problema es que nuestro Cuando yo era estudiante de medicina y
país no tiene acceso a esa solución porque no poco tiempo después, cuando inicié mi carrera
cuenta con los recursos necesarios para imple- de profesor en la entonces Escuela de Medicina
XX Cáncer cervicouterino

de la UNAM, estaba obligado a usar datos epide- dinario en el conocimiento de esta enferme-
miológicos generados en otros países sobre las dad, por lo que espero que tenga la más am-
distintas enfermedades porque no existía infor- plia difusión entre el público interesado, lo que
mación confiable sobre la realidad en México. incluye no sólo a los médicos sino también a
De eso ya hace unos cincuenta años, pero ten- las enfermeras, a los técnicos y a los estudian-
go la satisfacción de reconocer que tal caren- tes de medicina; también espero que se integre
cia se ha ido aliviando y que en la actualidad a las bibliotecas de todas las instituciones re-
ya contamos con estadísticas reales para mu- lacionadas con la salud, no sólo en México sino
chas enfermedades, lo que está permitiendo en América Latina y en el resto del mundo sub-
organizar programas de trabajo efectivos y desarrollado, para que contribuya a encontrar
estucturar los servicios de salud más de acuer- estrategias viables que nos permitan combatir
do con la realidad de nuestra patología. El el cáncer del cuello uterino con éxito en nues-
libro Cáncer cervicouterino. Diagnóstico, pre- tros distintos países.
vención y control es un paso adelante extraor-
Índice XXI

Cinco años después de aparecida la primera edi- mación sobre esta neoplasia, que aportó un
ción de este libro sobre cáncer cervicouterino, grupo de expertos internacionales. De particu-
se presenta la segunda con varias adiciones que lar importancia son los textos sobre programas
lo enriquecen aún más. En la versión anterior, de prevención, de diagnóstico y desarrollo de
que tuvo un elevado nivel de excelencia, bri- vacunas contra el virus de papiloma humano,
llaba como una joya de especial valor el ex- así como la insistencia de todos los autores en
tenso atlas de citopatología, bellamente ilus- la aplicación de los nuevos conocimientos a
trado y con un texto claro de con gran autoridad, los países en desarrollo.
escrito por la Dra. Patricia Alonso de Ruiz, que El reconocimiento a la utilidad de esta
ocupaba el 42.5% del contenido del texto (108 obra quedó demostrado al agotarse varias
de sus 254 páginas). Los demás capítulos se reimpresiones en menos de un lustro. Estoy
referían a la epidemiología y las estrategias de seguro que con los avances incluidos en la
prevención secundaria, usando para ello estu- nueva edición, el libro será de interés para to-
dios y cifras de México y de otras partes del dos los países hispanohablantes, que buscan
mundo. La segunda edición ha conservado el prevenir, diagnosticar a tiempo y tratar con
formato general, mejorando todavía más el at- mayor éxito a un mayor número de pacientes.
las, y ha incorporado nueva y extensa infor-

Ruy Pérez Tamayo


XXII Cáncer cervicouterino
Índice XXIII

Cáncer Cervicouterino
Diagnóstico, Prevención y Control, 2da Edición

Cada año surgen en todo el mundo casi medio rren alrededor de 70 000 nuevos casos anuales
millón de casos nuevos de cáncer cervical, la en Centroamérica y Suramérica, con una alta
mitad de los cuales mueren a consecuencia de tasa de mortalidad.
esta neoplasia. Estas cifras se relacionan es- A principios del decenio de 1980, el de-
trechamente con el nivel socioeconómico bajo, sarrollo de la tecnología para la identificación
por ello, la carga de la enfermedad afecta inten- del ADN del VPH en células exfoliadas del
samente a los países en desarrollo. cérvix propició un gran auge en el combate a
En la actualidad entendemos las causas este trastorno. Gracias a estos métodos, los es-
del cáncer cervicouterino, lo que ha hecho posi- tudios epidemiológicos pudieron confirmar que
ble el desarrollo de novedosos métodos de pre- la mayoría de las asociaciones de riesgo obser-
vención que se están adoptando en la práctica vadas se deben en gran medida a la persisten-
médica. Esperamos que éste sea el inicio de una cia del ADN del VPH. Este hallazgo ha sido de
era en la que se observe una drástica reducción importancia capital debido a que los tipos de
de esta neoplasia en todo el planeta. VPH de alto riesgo parecen ser necesarios para
México presenta un cúmulo de factores el desarrollo de todos los casos de cáncer
de riesgo para el cáncer cervicouterino. La pre- cervicouterino en el mundo. En consecuencia,
valencia del ADN del virus de papiloma huma- la estrategia para la prevención ha evoluciona-
no (VPH) afecta hasta el 15% de las mujeres do rápidamente hacia la incorporación de prue-
mayores de 35 años de edad; además, la pari- bas de VPH como herramienta de tamizaje y
dad es elevada en la mayoría de los grupos so- hacia la evaluación de nuevas vacunas contra
ciales y el programa de tamizaje cubre de ma- el virus del papiloma humano.
nera limitada a gran parte de la población. Por fortuna, el número de tipos de VPH
Pese a grandes esfuerzos llevados a cabo, involucrados en el cáncer cervical invasor es
la organización de programas de tamizaje, como limitado; una vacuna que incluya los siete ti-
los diseñados e implantados en Norteamérica y pos más comunes de VPH que lo causan (VPH
en algunos países de Europa, han tenido éxito 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58) evitaría la aparición
parcial. De hecho, no se ha podido demostrar, de la neoplasia en 87% de las mujeres vacuna-
en la mayoría de las poblaciones, que el mejo- das. Más aún, el riesgo de CaCu para cualquier
ramiento de los programas de tamizaje basa- tipo de los 15 VPH (considerados de alto ries-
dos en la citología disminuya la mortalidad por go) no es estadísticamente diferente del repor-
esta enfermedad como consecuencia de la im- tado para los tipos más comunes, que son el
plantación de dichos programas. VPH 16 y el VPH 18. De acuerdo con la evi-
Este escenario es y ha sido frustrante- dencia reciente, las pruebas genéricas de VPH
mente similar al de otros países de la región. de alto riesgo han de ser suficientes para el tami-
Las estimaciones actuales del número de casos zaje y manejo de pacientes. Las vacunas de
de cáncer cervical invasor indican que aún ocu- VPH todavía se hallan en etapa de evaluación,
XXIV Cáncer cervicouterino

pero ya está disponible comercialmente el equi- ras de VPH de alto riesgo o de NIC avanzada)
po para realizar pruebas de VPH con licencia requiere de adecuación logística y de la infra-
de la FDA (Food and Drug Administration) de estructura, así como de servicios médicos ca-
Estados Unidos de América. pacitados, aunados a programas de educación
Se ha publicado ya un número suficien- para la salud. Todos estos han sido temas difí-
te de estudios bien realizados en los que se ha ciles en muchos ámbitos en México y Améri-
utilizado esta prueba genérica, así como de al- ca Latina, ya que las áreas urbanas suelen con-
gunos de los mejores métodos de Reacción en centrar los esfuerzos preventivos mencionados.
Cadena de Polimerasa (PCR, por sus siglas en El avance en la prevención del cáncer
inglés) disponibles. Dichos estudios han de- cervical probablemente requerirá librar una
mostrado consistentemente que tanto la prue- batalla en múltiples frentes. La conciencia so-
ba de captura de híbridos 2 (CH-2) como la cial de los problemas causados por esta neo-
GPS5+6+PCR/EIA tienen sensibilidades para plasia, así como de los nuevos avances en el
neoplasia intraepitelial cervical 3 (NIC-3) y conocimiento de su etiología, es primordial. El
cáncer cervical iguales o significativamente empoderamiento de las mujeres y sus parejas
mejores que la de la citología cervical. masculinas con educación actualizada sobre la
Ningún estudio en condiciones contro- salud parece ser el primer paso imprescindi-
ladas ha demostrado que la citología sea supe- ble. La incorporación de la nueva tecnología,
rior a las pruebas de VPH. En cambio, la especi- de manera razonable, puede hacer el tamizaje
ficidad de las pruebas para detección de este menos demandante en cuanto a número de vi-
virus es dependiente de la edad. En los grupos sitas y más eficiente en lo que atañe a la pro-
de edad jóvenes su especificidad es más baja tección otorgada en cada consulta. El respaldo
que la de la citología; en cambio, en los grupos a los esfuerzos actuales de desarrollo y eva-
de 30-35 años y más (la edad de corte depende luación de vacunas será de gran utilidad en la
del país) la especificidad de ambas pruebas es educación y capacitación de los profesionales
similar. Todos los estudios en los que se agregó y poblaciones para la aceptación de la estrate-
CH-2 o GP5+/6+PCR a la citología como mé- gia de vacunación. La adopción del enfoque
todo de tamizaje demostraron que las mujeres científico ante estos problemas más allá de in-
con una citología normal y ausencia del ADN tereses médicos velados es responsabilidad de
del VPH tienen un riesgo muy bajo de desarro- las sociedades médicas y de salud pública.
llar cáncer cervical en los siguientes 10 o más Este libro sobre cáncer cervicouterino,
años (predicciones). El aumento de los inter- provee una excelente plataforma para cimentar
valos de tamizaje y la mayor cobertura de la dichos esfuerzos. Está conformado por tres es-
población en riesgo rendirán ganancias impor- pléndidas secciones: un atlas de citología cer-
tantes en la efectividad con la consecuente re- vical, un área de epidemiología del cáncer cer-
ducción de costos. vical y una sección interactiva de colposcopia.
Todos los capítulos han sido preparados por
¿Qué depara el futuro? expertos en los diferentes temas de esta área
del conocimiento, en los que se describen los
El tamizaje probablemente sigue siendo la úni- avances y resultados disponibles en la actuali-
ca opción razonable para las mujeres adultas dad. Con el fin de coadyuvar a resolver y docu-
con pocas posibilidades de recibir vacunas mentar con evidencias científicas el problema
profilácticas a tiempo. Es posible que las ge- del cáncer cervical, los autores fueron firme-
neraciones futuras vivan un escenario total- mente respaldados por la comunidad científica
mente diferente en el cual la vacunación de internacional, por lo que esta edición tiene un
adolescentes sea común y el cáncer cervical enorme valor agregado. Nuestro reto es reducir
mucho menos frecuente. la carga de la mortalidad por cáncer cervical,
La disponibilidad de nueva y excelente que actualmente se considera como una enfer-
tecnología quizá no sea suficiente. Las vacu- medad infecciosa que puede combatirse con
nas y los métodos mejorados de tamizaje sólo métodos preventivos conocidos y altamente efi-
funcionarán para las mujeres que los reciban. cientes. En este aspecto, se espera un futuro más
En este aspecto, los temas de costos y cobertu- brillante que nunca para las regiones del mun-
ra se vuelven esenciales, y el aspecto técnico do en desarrollo. Espero sinceramente que dis-
queda solventado (¿relegado?) para tratar de fruten de los frutos de este esfuerzo.
resolver los grandes enigmas políticos y so-
ciales que se generen. El seguimiento apropia-
do de las mujeres en riesgo (ya sean portado- F. Xavier Bosch
Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 179

Incidencia y mortalidad
del cáncer cervicouterino en
América Latina
Silvia Arrossi
Rengaswamy Sankaranarayanan
Donald Maxwell Parkin

Latinoamérica es una de las regiones del mundo con alta incidencia de cáncer cervicouterino.1
Este tumor es el segundo carcinoma más común entre las mujeres y la segunda causa de muerte
por cáncer. Esta situación no es nueva. En 1987 se publicó un análisis de las tendencias del
cáncer cervicouterino en América Latina, señalando no sólo la magnitud del problema, sino
también el hecho de que, contrariamente a lo observado en los países desarrollados, entre 1975
y 1985 la mortalidad debida al cáncer cervicouterino se había incrementado.2 Un segundo estu-
dio de tendencias, aparecido en 1996, estableció que en los países latinoamericanos no se habían
observado cambios descendentes significativos en cuanto a la mortalidad entre 1960 y 1993.3
El relativo fracaso de casi todos los países latinoamericanos para prevenir y controlar el
cáncer cervicouterino contrasta con la disminución en la incidencia y mortalidad de dicha enfer-
medad en Norteamérica. Actualmente existen suficientes datos de los efectos protectores de los
programas de tamizaje bien organizados, los cuales potencialmente pueden reducir la incidencia
y la mortalidad hasta en 90%.4 Esta evidencia proviene principalmente de las experiencias en los
países desarrollados, en especial los países nórdicos,5-7 en donde se han logrado importantes
decrementos después de instituir programas de tamizaje poblacionales. En América Latina los
programas de tamizaje, cuando existen, se han implantado de manera fragmentada, carentes de
organización y de control de calidad, y no han podido cumplir sus objetivos.
Para el año 2000 se estimaron cerca de 76 000 nuevos casos de cáncer cervicouterino y
alrededor de 30 000 muertes en toda la región, lo cual representa 16% y 13% de la carga mun-
dial, respectivamente. Este capítulo examina las variaciones geográficas en la incidencia y la
mortalidad en los 21 países de Latinoamérica (LAC, por sus siglas en inglés): Argentina, Boli-
via, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Uru-
guay y Venezuela. Los estimados se tomaron de GLOBOCAN 20008 y se obtuvieron mediante
diferentes métodos y fuentes de información.
Las estadísticas de mortalidad tienen la gran ventaja de ofrecer total cobertura y disponibili-
dad. No obstante, en muchos países latinoamericanos dicha cobertura es incompleta, mientras
que en otros la integridad de los datos es variable conforme al área geográfica y al grupo de
edad. Por lo general, el registro de los eventos vitales es deficiente en las áreas rurales y es
mucho peor en los lugares de pobreza extrema.9 La proporción de muertes certificadas como
180 Cáncer cervicouterino

debidas a una enfermedad definida varía de un país a otro (rango de 1%-48%), lo cual se asocia
habitualmente con la falta de acceso a los servicios médicos y a la nula capacitación o escasa
comprensión de los usos de este tipo de información. Aunque se han logrado grandes progresos
en la calidad de los datos de mortalidad en los últimos años, en algunos países, tales como
Brasil, Honduras, Perú y El Salvador, esto permanece como un grave inconveniente.
Los datos de la incidencia se obtienen de los registros de cáncer poblacionales (PBCR, por
sus siglas en inglés), los cuales recopilan la información de todos los nuevos casos de cáncer en
una determinada población. Los registros de cáncer pueden cubrir poblaciones nacionales o, con
más frecuencia, ciertas ciudades o regiones.1 En América Latina, varios países han iniciado sus
PBCR durante las últimas décadas (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Para-
guay, Perú, Puerto Rico y Uruguay), pero en realidad muchos de ellos han tenido problemas
para generar datos de incidencia continuos con un buen nivel de calidad. Hasta ahora, sólo dos
registros, en Cali, Colombia, y en Puerto Rico, han logrado tasas de incidencia a largo plazo de
buena calidad.10 Para solucionar las dificultades, los estimados de la incidencia y la mortalidad
se calculaban utilizando todas las fuentes de información disponibles, principalmente las de
incidencia y mortalidad, pero también los datos de sobrevivencia o de frecuencia cuando no
existían registros poblacionales y/o estadísticas de mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODOS
El paquete de GLOBOCAN proporciona información estadística y gráfica sobre la incidencia y
la mortalidad del cáncer para 173 países en el mundo. Los métodos empleados para estimar la
mortalidad en los países de Latinoamérica aparecen a continuación:
1. Los datos de mortalidad nacionales de cinco países estaban disponibles:
Argentina (1998)*
Chile (1995-1998)*
Uruguay (1995-1998)*
Costa Rica (1993-1995)**
Cuba (1993-1996)**
2. Existían datos nacionales, pero es sabido que subestimaban la mortalidad real: las tasas
publicadas se corrigieron al multiplicar el porcentaje estimado de subregistro conforme
a lo publicado por la PAHO.8 En el caso de Brasil se observan importantes diferencias en
los niveles de integridad y calidad de los eventos vitales entre las subregiones y, por lo
tanto, la corrección se efectuó tanto para el subregistro como para el porcentaje de causas
de muerte por enfermedad definida usando los promedios subregionales proporcionadas
por el Ministerio Brasileño de Salud.
República Dominicana (1983-1985)**
El Salvador (1991-1993)**
México (1993-1995)**
Panamá (1989)**
Colombia (1992-1994)**
Ecuador (1993-1995)**
Venezuela (1992-1994)**
Brasil (1995-1998)*

* Datos suministrados por los Ministerios de Salud Nacionales


** Datos suministrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

3. Los estimados se derivan de la información de uno o más registros de cáncer con cobertura
total del país:
Puerto Rico (1991)
4. La mortalidad se estimó a partir de la incidencia, utilizando la información de sobrevivencia
nacional/regional cuando los datos recientes de mortalidad por cáncer no estaban dispo-
nibles, o se sabía que eran de mala calidad:
Haití, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Bolivia, Paraguay y Perú
Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 181

Entre los países de Latinoamérica, muchas muertes por carcinoma del cérvix uterino o del
cuerpo del útero son clasificadas inadecuadamente como “cáncer uterino no especificado de
otro modo” (ICD-9 179). Esta falta de especificidad al catalogar las muertes por cáncer uterino
se corrigió asignando las muertes clasificadas como “inespecíficas” a las categorías de cáncer
del cérvix uterino (ICD-9 180) o de cáncer del cuerpo uterino (ICD-9 182), según las proporcio-
nes específicas por edad numeradas como 180 y 182 en cada país. Así pues, los estimados de
mortalidad pueden ser diferentes a la tasa publicada por la OMS.ll Esta corrección se aplicó
también a los datos de incidencia de los registros de cáncer, aun cuando la proporción de casos
“inespecíficos” es mucho menor que en la información de mortalidad.

INCIDENCIA
En los países que tienen buenos sistemas nacionales de registro de cáncer, éstos fueron los preferi-
dos para los datos de incidencia. Para todos los demás países, la incidencia se calculó a partir de la
mortalidad, asumiendo que el logaritmo de la tasa de incidencia de un determinado cáncer se
puede expresar como una función lineal del logaritmo de mortalidad en cada grupo por género-
edad.12 El coeficiente de mortalidad sobre incidencia (M/I) es un buen indicador de la integridad de
los informes del registro de cáncer.13 Para confirmar que estos conjuntos de datos tuvieran la más
alta calidad posible, en cada sitio primario se revisaron cuidadosamente los coeficientes especí-
ficos por género en cada registro.* En el modelo de datos se excluyeron los registros cuyos
coeficientes de M/I se consideraban ilógicamente altos o bajos para el cáncer en cuestión. Así
pues, el modelo específico para los países de América Latina se elaboró sobre los datos disponi-
bles de mortalidad e incidencia contenidos en 5 registros de cáncer latinoamericanos: Montevi-
deo, Uruguay (1990-92), Puerto Rico (1988-91), Cali, Colombia (1987-91), Cuba (1986) y Costa
Rica (1988-92).
1. Existían datos de incidencia de cobertura nacional de buena calidad en: Costa Rica (CI5-
VII, 1988-92) y Puerto Rico (CI5-VII, 1988-91).
2. Los estimados de incidencia se basaron en los datos de mortalidad utilizando el modelo “LAC”:
Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela, Brasil, República Dominicana, El Salvador, Panamá,
Colombia y Ecuador (se hicieron correcciones para los países con datos de baja calidad,
según se explicó en la sección de mortalidad).
3. Los datos de incidencia de los registros de cáncer con cobertura local/regional se consideraron
representativos del país:
Paraguay: Asunción, 1988-89.
Perú: Trujillo, 1991-1995 y Lima, 1990-91.
4. Cuando la calidad de los datos de mortalidad era muy mala (subregistro superior a 40%)
y no había informes de incidencia disponibles, se elaboró una tasa subregional promedio
para todos los sitios, basada en la información de incidencia de los países en la subregión,
utilizando los métodos 1, 2 o 3. Para cada país en específico, esta tasa promedio se con-
cilió usando cualquier informe disponible sobre la frecuencia relativa de los diversos cánceres
(por edad y género), extraído de los artículos científicos o de los datos de mortalidad existentes.
Los conjuntos de tasas de incidencia para “todos los sitios” se elaboraron de la siguiente forma:
El Caribe: tasas de incidencia de Cuba, República Dominicana, Jamaica, Puerto Rico, así
como Trinidad y Tobago. Centroamérica: tasas de incidencia de Costa Rica, El Salvador,
México y Panamá. Sudamérica: tasas de incidencia de Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana,
Surinam y Venezuela.
Nicaragua: conjunto de tasas regionales + proporciones (OMS mortalidad 1992-1994)
convertida a incidencia.
Haití: conjunto de tasas regionales + proporciones.14
Bolivia: conjunto de tasas regionales + proporciones, La Paz (1988-1992).
5. Sin datos: Las tasas específicas por país se calcularon a partir del promedio de las tasas
estimadas para los países dentro de la misma subregión, para lo cual se utilizaron los
métodos 1, 2 o 3:
Guatemala y Honduras: promedio de las tasas de incidencia de Costa Rica, El Salvador,
México y Panamá.
*Sólo se consideraron los registros latinoamericanos con datos publicados en CI5-VI o VII.
182 Cáncer cervicouterino

Las tasas de incidencia y mortalidad se presentan como Tasas Estandarizadas por Edad y se
calcularon mediante los parámetros de población “estándar mundial” en 5 categorías de edad: 0-
15, 15-44, 45-54, 55-64 y 65 años o más (0.31, 0.43, 0.11, 0.08 y 0.07). Los estimados de las
poblaciones por país (por edad y género) para el año 2000 proceden de las proyecciones pobla-
cionales de las Naciones Unidas.15

DATOS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD PARA EL ANÁLISIS DE LA TENDENCIA TEMPORAL


Se reconoce ampliamente la dificultad de utilizar los datos de incidencia y mortalidad para el
análisis de la tendencia temporal del cáncer cervicouterino.1,16 Ocurre frecuentemente que el
desarrollo socioeconómico trae consigo cambios tanto en la calidad de los datos disponibles
(especialmente de mortalidad) como en el riesgo de cáncer cervicouterino. Lo mismo aplica
para la confusión derivada de la incapacidad para distinguir entre los cánceres del cérvix y del
cuerpo uterino, como se mencionó antes. Esto complica la interpretación de las tendencias basa-
das en los datos publicados. A pesar de estos problemas, los trabajos realizados por Restrepo y
Col.,2 así como por Robles y Col.,3 demostraron que se puede aprender mucho sobre la evolu-
ción del cáncer cervicouterino en América Latina usando los datos disponibles. Al igual que en
estudios previos, los datos se tomaron de la base de datos de la OMS11 y no se efectuó corrección
alguna para las muertes clasificadas como “uterinas inespecíficas”. Así pues, las tasas de morta-
lidad empleadas para el análisis de la tendencia temporal pueden diferir de los datos de
GLOBOCAN 2000 antes presentados. Los países se han seleccionado conforme a dos criterios:
un bajo nivel de subregistro (hasta 25%) y la disponibilidad de series temporales razonablemen-
te largas en la base de datos de la OMS. Los años para los cuales existen datos adecuados varían
entre los países y, por lo tanto, las series temporales no siempre coinciden.

RESULTADOS
La Figura 14.1 muestra la distribución geográfica mundial de las tasas de incidencia estandarizadas
por edad del cáncer cervicouterino por país. Dos hechos son evidentes en este mapa: primero,
que en el año 2000 la mayoría de los países latinoamericanos figuraron entre aquellos con las
tasas de incidencia en los dos quintiles más altos, junto con los países de la región Subsahara de
África, así como el sur y el sureste de Asia. Las excepciones son Argentina (ASR 14.2 por 100
000); Uruguay (ASR 13.8 por 100 000) y Puerto Rico (ASR 10.3 por 100 000), con tasas simi-
lares al nivel observado en Europa Occidental.17 La segunda observación consiste en la gran
variación encontrada entre los países (ver
también Figuras 14.2 y 14.3). El Caribe lati-
no presenta los riesgos más bajos y también
los más altos en el total de Latinoamérica,
esto es: Puerto Rico (ASR 10.3 por 100 000)
y Haití (ASR 93.9 por 100 000), respectiva-
mente. La incidencia estimada para Haití es
la más alta en el mundo; esto se debe a que
dicha incidencia se calculó usando los úni-
cos datos disponibles sobre la frecuencia de
diversos cánceres en el país. En efecto, en
la investigación especial realizada por
Mitacek,14 el cáncer cervicouterino represen-
tó cerca de 40% del total de casos de cáncer
femenino. También se encuentran tasas muy
altas en Nicaragua (ASR 61.1 por 100 000)
y Bolivia (ASR 58.1 por 100 000) en Cen-
tro y Sudamérica, respectivamente. El esti-
GLOBOCAN 2000 mado total de nuevos casos y de muertes por
9.3 16.1 23.8 35.8 93.9
el cáncer cervicouterino en cada país apare-
Figura 14.1 Incidencia de cáncer cervicouterino estandarizada por la población mundial (todas cen en la Tabla 14.1.
las edades).
Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 183

El coeficiente de mortalidad a incidencia es alrededor de 40%, aunque en Haití, Uruguay,


Argentina y Costa Rica tienen coeficientes de M/I de 45% o más altos.

DETERMINANTES DE LA VARIACIÓN EN LOS RIESGOS


La variación en la incidencia a través de los países latinos es difícil de explicar, debido a la
carencia de datos sobre la distribución geográfica de los factores de riesgo. Históricamente, el
cáncer cervicouterino ha sido asociado con ciertas variables demográficas, culturales y socio-
económicas propias de las sociedades menos desarrolladas (primer coito a temprana edad; nu-
merosos compañeros sexuales; nivel socioeconómico bajo; insuficiente higiene genital, entre
otros). Actualmente se ha determinado que ciertos tipos del virus del papiloma humano (VPH),
sexualmente transmitidos, son causa necesaria del cáncer cervicouterino18 pero existen otros co-
factores que contribuyen al riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, es muy difícil
determinar si las variaciones en la incidencia de CaCu observadas entre países latinoamericanos
son debidas a diferencias de prevalencias de la infección por VPH tres encuestas poblacionales
llevadas a cabo en Colombia, México y
Costa Rica, brindaron cifras similares,
entre 15% y 16%.19-21 Alrededor del mun- Haití
Nicaragua
do existen muy pocos estudios sistemá- Bolivia
ticos sobre la incidencia de la infección Ecuador
por el VPH, pero en general el rango de Paraguay
El Salvador
variación parece demasiado pequeño México
para explicar las discrepancias en el ries- Perú
go de cáncer entre las poblaciones.1 Al- Guatemala
Honduras
gunas de las variaciones geográficas Rep. Dominicana
pueden ser resultado de la desigual pre- Venezuela
Colombia
valencia de los diversos subtipos del Brasil
VPH y de factores relativos al hués- Panamá
ped,18,22 pero la evidencia científica es Chile
Costa Rica
aún muy limitada para obtener una con- Cuba
clusión definitiva. Argentina
La diversificación geográfica de otros Uruguay
Puerto Rico
factores etiológicos puede explicar algu-
0 20 40 60 80 100
nas variaciones. Probablemente la alta Tasas por 100 000
paridad, el tabaquismo, los anticon- Figura 14.2 Latinoamérica. Tasa de incidencia por cáncer cervicouterino estandarizada por edad a
ceptivos orales y las dietas deficientes nivel mundial, 2000.
son cofactores para el cáncer cervico-
uterino, aumentando el riesgo entre las mu- Haití
jeres positivas al VPH.23-26 Algunos de Nicaragua
Bolivia
estos factores son fuertemente influidos Ecuador
por los patrones demográficos y socio- Paraguay
El Salvador
económicos de cada país. Las tasas de México
fertilidad más bajas y las edades mayo- Perú
res para el primer embarazo se asocian Guatemala
Honduras
con ciertos aspectos del desarrollo Rep. Dominicana
socioeco-nómico (quizá la alfabetización Venezuela
Colombia
y la educación femenina). Este vínculo Brasil
entre el desarrollo y el cáncer cervico- Panamá
uterino ha sido demostrado en un análi- Chile
Costa Rica
sis ecológico sobre las correlaciones del Cuba
cáncer cervicouterino que utiliza los da- Argentina
Uruguay
tos de GLOBOCAN 2000 para todos los Puerto Rico
27
países en desarrollo. Un riesgo incre- 0 10 20 30 40 50 60
mentado de cáncer cervicouterino se Tasas por 100 000
correlaciona con una esperanza de vida
Figura 14.3 Latinoamérica. Tasa de mortalidad estandarizada por edad, 2000.
184 Cáncer cervicouterino

más baja, menos médicos, más infantes con bajo peso al nacer y más adultos con tuberculosis y
VIH, todos ellos indicadores de un bajo desarrollo social y económico. Dentro de la región
sudamericana, Argentina y Uruguay, países altamente urbanizados, que históricamente tienen
patrones de demografía y desarrollo similares a aquellos de los países más desarrollados, pre-
sentan niveles de riesgo que están entre los más bajos de la región.
Aun cuando algunos países de la
región han implementado programas
Tabla 14.1 Países latinoamericanos. Estimació n de tamizaje algunas décadas atrás, pa-
de la incidencia de cáncer cervicouterino rece improbable que las diferencias en
estandarizada por edad y número de eventos, 2000 el riesgo a través de Latinoamérica
Incidencia Mortalidad puedan explicarse como resultado de
las actividades selectivas. El efecto
País ASR Casos ASR Muertes protector del tamizaje en esta área
por 100 000 por 100 000 geográfica ha sido evaluado en cua-
tro estudios de control de casos28-31 y
Sudamé rica en todos ellos se observa una dismi-
Argentina 14.2 2 953 7.6 1 585 nución del riesgo para las mujeres que
han tenido alguna vez un examen de
Bolivia 58.1 1 807 22.2 661 Pap; no obstante, también señalan los
problemas relativos a una cobertura y
Brasil 31.3 24 445 11.6 8 815 una frecuencia selectiva inadecuadas.
Chile 29.2 2 321 10.6 860
Así mismo, otros obstáculos que en-
frentan los programas de tamizaje en
Colombia 32.9 5 901 13.7 2 339 América Latina consisten en la reco-
pilación impropia y la interpretación
Ecuador 44.2 2 231 18.6 892 inexacta de los especímenes citoló-
gicos, así como el seguimiento incom-
Paraguay 41.1 768 15.8 281
pleto de las mujeres después de la
Perú 39.9 4 101 15.8 1 575 prueba.32
Si un programa de tamizaje es
Uruguay 13.8 307 7.6 163 efectivo, su impacto debe ser eviden-
te a través del análisis de series tem-
Venezuela 38.3 3 904 15.2 1 454 porales. La Figura 14.4 muestra las
Centro Amé rica tendencias en la mortalidad por el cán-
cer cervicouterino ajustadas por edad
Costa Rica 25.0 424 12.1 197 en ocho países latinoamericanos entre
1960 y 1995. Es posible apreciar que
El Salvador 40.6 1 041 15.8 387 Puerto Rico, cuyas tasas eran simila-
res a las de México, Venezuela y Uru-
Guatemala 39.6 1 432 16.8 566
guay al inicio del período, presentó
Honduras 39.6 833 16.8 329 una tendencia descendente constante
que lo colocó, al final de los años 90,
Mé xico 40.5 16 448 17.1 6 650 como el país con el riesgo más bajo
en la región. Este declive es conco-
Nicaragua 61.1 997 26.1 392
mitante con la implementación de un
Panamá 31.2 389 13.1 158 extenso programa de detección tem-
prana, cuyo efecto se observa en la
Caribe progresiva reducción de las tasas es-
pecíficas por edad, especialmente en
Cuba 23.8 1 586 10.6 730 la mitad del rango de edad (30-69),
República en donde el tamizaje debería tener el
38.4 1 290 15.8 495 efecto más alto (Figura 14.5). En Cali,
Dominica
Colombia, se observa un decremento
Haití 93.9 2 428 53.5 1 326 bastante similar después de introdu-
cir un programa de tamizaje en 1967
Puerto Rico 10.3 252 4.3 114
(Figura 14.6), en el cual un incremen-
Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 185

18
to en los registros de carci-
noma in situ (detectados por 16

Muertes por 100 000 mujeres


el tamizaje) fue acompañado Argentina
14
de una reducción en la inci-
Chile
dencia de la enfermedad in- 12
30 Costa Rica
vasora.
10 Cuba
En Cuba, Chile, México
y Costa Rica, se advierten 8 México
cambios muy limitados en la 6
Puerto Rico
mortalidad por el cáncer Uruguay
cervicouterino posteriores a 4
Venezuela
la instauración del tamizaje 2
cervical. En México la mor-
talidad por el cáncer cervico- 0
uterino aumentó desde 1965 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
en adelante, a pesar de ha- Año

ber iniciado en 1974 un pro-


grama nacional de tamizaje Fig. 14.4 Tasas anuales de mortalidad por cáncer cervicouterino, estandarizadas por edad a nivel mundial, período
del cáncer cervicouterino, el 1960-1995.
cual opera actualmente en el
Distrito Federal y los 31 estados del país. Aun-
que desde 1990 se puede observar una ligera
tendencia descendente, su riesgo aún permane- Tasa por 100 000
ce entre los más altos de la región. En 1996 la 200.0
Secretaría de Salud de México publicó una nue-
va regulación para el Programa de Tamizaje por
Citología Cervical, cambiando la frecuencia del
tamizaje; enfatizando su aplicación en las mu-
jeres de alto riesgo y otorgando especial consi- 150.0
deración a la vigilancia de la calidad de los frotis
citológicos.29 En Costa Rica desde 1970 se esta-
bleció, en toda la nación, un servicio citológico
para las mujeres de ≥ 15 años de edad, pero la
100.0
mortalidad se ha mantenido casi sin cambios. Es
probable que la mejoría en los registros y los
diagnósticos haya enmascarado declives reales
más pronunciados.3 En Cuba se efectuó una eva-
luación del programa de tamizaje del período 1980- 50.0
1994,33 conforme a la cual dicho programa parece
no haber tenido un impacto en la incidencia ni
en la mortalidad.
En Chile las tasas de mortalidad aumentaron
0.0
de manera constante entre 1960 y 1975, para lue- 0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+
go empezar a descender, pero muy lentamente.
1962-1963 Edad al diagnóstico
Este declive limitado es muy decepcionante, a la
1964-1966
luz del programa de tamizaje organizado puesto
1968-1972
en práctica desde el inicio de 1970.34,35 Es nota-
1973-1977
ble la contrastante evolución entre Chile y Ar-
1978-1982
gentina, pues estos dos países tienen perfiles
1983-1987
socioeconómicos y demográficos similares, que
1988-1991
los sitúan en una posición aventajada con res-
1992-1993
pecto a los cambios en los patrones de fertilidad
y mortalidad que afectan a la mayoría de los paí- Fuente: Cancer incidence in five continents, Vols,1 to 8.
ses latinoamericanos.36 Inversamente a Chile, las Figura 14.5 Puerto Rico. Tasas de incidencia de cáncer cervicouterino en 8 períodos de
tasas de mortalidad en Argentina aparecen, des- tiempo en función de la edad del diagnóstico.
de 1965, entre las más bajas de la región, incluso
186 Cáncer cervicouterino

Tasa por 100 000 con su carencia de amplios programas de tamizaje


300.0 organizados. Quizá esta asombrosa diferencia en-
tre ambas naciones sea más aparente que real, deri-
vada de la distinta clasificación de las muertes por
250.0 cáncer cervicouterino. En Chile, la proporción de
CaCu reportado como “inespecífico” ha descendi-
do firmemente desde 50% al inicio de los años 60,
200.0 hasta casi 10% en la década de los 90. Por el con-
trario, en Argentina esta cifra ha permanecido al-
rededor de 45% durante los últimos 30 años y este
150.0 porcentaje aumentó recientemente.37 Así pues, si
se usan las cifras presentadas en GLOBOCAN
2000 (corregidas para “uterino inespecífico”) para
100.0 comparar ambos países, la diferencia entre ellos
se reduce a la mitad (Tabla 14.1).

50.0 EL FUTURO
Aun cuando el crecimiento poblacional en la re-
0.0 gión es más lento (de 2.8% en 1950-55 a un esti-
0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+ mado de 1.51% en 1995-2000), se proyectan
cambios bastante marcados en la estructura de
Edad al diagnóstico edad en los siguientes 20-25 años. Así pues, para
1962-1964
1962-1966
el año 2025 el porcentaje de la población con 65
1967-1971
años de edad y más se duplicará a 10.8%, mien-
1972-1976
tras que en el año 2050 será de 20.9%, en compa-
1977-1981
ración con el actual, de sólo 5.6%. Esto tendrá un
1982-1986
marcado efecto en la carga de las enfermedades
1987-1991
crónicas, tal como cáncer, en donde el riesgo es
1992-1996
más alto en los ancianos. Es difícil predecir la evo-
lución en el riesgo del cáncer cervicouterino, pero
Fuente: Cancer incidence in five continents, Vols,1 to 8. como se ha mostrado, aunque hay cierta indica-
Figura 14.6 Cali, Colombia. Tasas de incidencia de cáncer cervicouterino en 8 períodos ción de ligeros declives en algunos países, dicho
de tiempo en función de la edad del diagnóstico. riesgo aún permanece alto en la mayoría de ellos.
Por lo tanto, el cáncer cervicouterino se mantiene
como responsable de la muerte y la baja calidad
de vida de miles de mujeres en los grupos de edad con fuertes responsabilidades sociales, econó-
micas y familiares. Esto tiene enormes consecuencias, no sólo para el estado de salud de las
mujeres, sino también para las condiciones de vida de sus familias. Esencialmente, todos estos
sufrimientos y muchas muertes se pueden evitar con los conocimientos científicos y tecnológi-
cos existentes. El riesgo relativo de la asociación entre la infección por el VPH y la neoplasia
cervical es de una magnitud incluso superior a aquella entre el tabaquismo y el cáncer pulmonar.38
Sin embargo, hasta que se cuente con vacunas eficaces contra el VPH que permitan efectuar una
prevención primaria realista, la detección temprana y el tratamiento a través de los programas de
tamizaje organizados permanece como la estrategia de elección. Como se mencionó, en los
últimos años se han analizado intensamente los mejores enfoques en cuanto a su relación costo-
efectividad en diversos escenarios, pero el reto principal sigue siendo cómo hacer que la gente
tenga acceso a la tecnología disponible para reducir la morbilidad y la mortalidad del cáncer
cervicouterino, y para ello se requiere del compromiso urgente de los encargados de la salud
pública y de quienes tienen poder de decisión en la región.

Reconocimientos

Este estudio fue apoyado por un fondo de Bill and Melinda Gates Foundation al IARC, a través
de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (Website: www.alliance-cxca.org).
Incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino en América Latina 187

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