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EVIDENCIAS EN EL

TRATAMIENTO AGUDO DEL


ICTUS ISQUÉMICO
Índice
-I) Introducción
-II) Pilares fundamentales en el tratamiento:
*Tratamiento antitrombótico
*Ingreso en UI
*Tratamiento trombolítico
*Craniectomía descompresiva
-III) Conclusiones

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I.INTRODUCCIÓN

-Incidencia: 150-260 casos/ 100000 hab/ año.


(Extremadura: 210 nuevos casos/100000 hab/ año).
-Su elevada prevalencia ocasiona un gran impacto sanitario a
nivel económico y social.
-La incidencia aumenta progresivamente con la edad.
“El futuro envejecimiento de la población, va a incrementar
la prevalencia por ictus y, por consiguiente, los cuidados
sanitarios de estos pacientes tenderán a crecer.”

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• .EL ICTUS ES UNA TRAGEDIA PERSONAL Y FAMILIAR
• .CARGA ECONÓMICA FAMILIAR, SOCIAL Y SANITARIA

ENTREVISTA | ALFREDO LANDA


«Tras el bochorno de los Goya, mi familia
me llevó al neurólogo»
DEMANDA SOCIAL

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Cambio de actitud frente al ictus

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Cambio conceptual…
 El ictus se ha convertido en una enfermedad prevenible
y tratable; lo que era inimaginable hace tan sólo 2
décadas, cuando se consideraba un suceso sobre el que
no se podía intervenir.

 Avances:

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NIHILISMO TERAPEÚTICO HACE 20 AÑOS.

¡¡Atención Precoz
¡¡EMERGENCI A por neurólogos y el
MÉDICA!! ingreso en
Unidades de Ictus!!

Han demostrado
Pilares reducir la
fundamentales: morbimortalidad y
*Fibrinolisis iv la dependencia a
*Ingreso en UI largo plazo

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El Ictus: un proceso dinámico

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Stroke 2006; 37:263-267

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Código Ictus
Conjunto de medidas coordinadas , para ofrecer un
acceso precoz a centros de referencia de ictus.

¡¡Ventana terapeútica para


tratamiento de reperfusión!!

¡EMERGENCIA MÉDICA!

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Paciente con ictus agudo
(Síntomas de alarma: cefalea, focalidad motora o sensitiva,

Extrahospitalario
alteración del equilibrio, trastorno del lenguaje)
CÓDIGO ICTUS

Atención por 061, hospital comunitario, centro primari0:


“Activación CÓDIGO ICTUS”

-Servicio de Urgencias
Neurólogo de guardia

Intrahospitalario
-Radiólogo de guardia
-Unidad de Ictus

Traslado a centro de referencia en patología cerebrovascular

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II.Pilares fundamentales en el
tratamiento del ictus isquémico

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1.1 Tratamiento antitrombótico
* Los estudios IST (International Stroke Trial) y en el CAST
(Chinese Acute Stroke Trial) demuestran el efecto
beneficioso del AAS a dósis de 300 mg/día en la evolución de
los pacientes a los 6 meses, así como la reducción de recidivas
precoces y mortalidad.

*Se iniciará preferentemente con AAS a dósis de 300 mg/d


tras descartar indicación de trombolisis.

-En caso de pacientes de alto riesgo (DM, cardiopatía isquémica, enf.


arterial periférica,…), si contraindicación para el AAS y en los casos de
recidiva y que el paciente ya está previamente antiagregado con AAS;
se iniciará tratamiento con clopidogrel.

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1.2 Tratamiento anticoagulante

Aunque no existen datos basados en ensayos clínicos en la fase


aguda del ictus, se acepta que son candidatos de tratamiento
anticoagulante:

1ºAIT o infarto cerebral no extenso (PACI, POCI, LACI), con una


fuente cardiaca de émbolos. Si infarto extenso, a partir del 4º-7º día
del inicio del ictus.
2º AITs recurrentes que no responden a a AGP
3º Infarto cerebral progresivo de territorio VB
4ºInfartos cerebrales por: TVC, disección carotídea o vertebral.
5ºDeterminados estados trombofílicos.

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2º Trombolisis IV (rt-PA)
Conseguir la recanalización vascular y la reperfusión
de un tejido, minimizar la lesión final; permitiendo una
situación funcional favorable hasta en el 50% de los
pacientes tratados.

En el año 1996, la EMEA aprobó de forma condicional,


el tratamiento trombolítico con activador tisular de
plasminógeno endovenoso (rt-PA),en el ictus
isquémico de menos de 3 horas de evolución.En 2009
se amplia esta ventana hasta las 4.5 h (ECASS III)

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Trombolisis iv: Breve repaso histórico
-1960: Primeros ensayos con trombolíticos
-1990-2000: Década más importante:
ECASS-II: El número de muertes por hemorragia intracerebral fatal en
pacientes tratados con rt-PA, se equiparó al número de muertes por
edema cerebral maligno en el grupo que recibió placebo.
-Reducción significativa del déficit
neurológico
NINDS y ECASS-I: La frecuencia y de la discapacidad
de deterioro neurológico fue similar en
(sin asociarse
los grupos que recibieron rt-PA y placebo, yaque
mayor mortalidad,
la magnitud aunque
del deterioro no
fue mayor en el grupo tratadoaumente la posibilidad de sangrado)

Ensayo NINDS: La probabilidad de una evolución favorable fue 2 veces


mayor cuando el rt-PA se administra dentro de los pr 90 minutos.

-2003: Aprobado en Europa. Se recomienda que los pacientes


tratados en Europa sean registrados en el estudio SITS-MOST

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Sistema Monitorizado de Implantación de la trombolisis en
el ictus:
-Estudio abierto, prospectivo, multicéntrico, observacional, en el que se
recogen datos de los centros que realizaban trombolisis en el ictus
isquémico agudo.

-Se reclutan 6483 pacientes, 14 países europeos y 285 centros (con el


requisito de la disponibilidad de Unidad de Ictus)

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2007: Resultados principales del SITS-MOST y los principales ensayos clínicos
controlados (ECC) (Intervalo de confianza del 95%)
SITS MOST ECC
Hemorragia intracraneal sintomática 7.3 (6.7-7.9)% 8.6 (6.3-11.6)%
Mortalidad 11.3 (10.5-12.1)% 17.3 (14.1-21.1)%
Independencia
(Rankin 0-2 a los 3 meses) 54.8 % 49%

La realización del estudio SITS-MOST responde a


la finalidad, definida por la EMEA:
“La trombolisis IV para el ictus es segura y
eficaz en la práctica clínica diaria”.

-2008: ECASS III, se amplia ventana terapeútica a 4.5 h. El tratamiento con


rt_PA es eficaz (disminuye la discapacidad a los 90 días) y seguro.
ESO (European Stroke Organization): recomendación (Clase I, nivel A)

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Ventana terapeútica y Neuroimagen:
 Nuevas técnicas en RM cerebral:
-Vol lesión en DWI: extensión de la lesión probablemente
irreversible.
-Vol lesión en PWI: zona hipoperfundida.
-Vol de tejido cerebral con riesgo de desarrollar un infarto
(Volumen PWI - Volumen de la lesión en DWI).
-Si existe y donde una oclusión arterial.

 La ventana terapeútica se podría ampliar a 6 u 8


horas, utilizándose técnicas de RM multimodal;
para conocer si existe tejido cerebral
potencialmente recuperable.

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Retraso en la asistencia especializada:
Principal causa del limitado uso del tratamiento
trombolítico

Se estima que del 30% de los pacientes con ictus


isquémico agudo que cumplen criterios para recibir
tratamiento trombolítico, tan sólo un 10-25% reciben
dicho tratamiento.

El retraso hasta la llegada al centro especializado, no


sólo es una de las principales causas de exclusión, sino
que también comporta una peor evolución, al retrasarse
las medidas terapeúticas generales.

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Trombolisis IV: Tres ideas claves

• El tratamiento de reperfusión será más eficaz en función


de la precocidad con que se administre.

• El primer objetivo: Acortar el tiempo hasta el tratamiento,


para aumentar la probabilidad de éxito.

• Se recomienda la administración iv de rt-PA de 45’ a 4.5


horas después del inicio de los síntomas en centros
3º experimentados y pacientes seleccionados.

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III. Unidades de Ictus (I)
 Son estructuras geográficamente delimitadas en el
hospital dedicadas al diagnóstico y tratamiento del ictus.
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

-Coordinado por neurólogos


-Equipo multidisciplinar: enfermería cualificada,
neuroradiólogos, neurocirujanos, cardiólogos, hematólogos,
cirujanos vasculares, rehabilitadores, fisioterapeutas y
asistente social
-Monitorización continua no invasiva de constantes
vitales (TA, sat O2, temperatura, ritmo cardiaco).

Una monitorización vigilante de la función CV, respiratoria y metabólica


puede ayudar a prevenir o detener la progresión del ictus en algunos
pacientes; disminuyéndose así la morbimortalidad.

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Código ictus extrahospitalario
ictus
Código ictus extrahospitalario
ATENCION PRIMARIA
112

LABORATORIO Sala Urgencias hospitalaria


Código ictus intrahospitalario

RADIOLOGIA
NEUROLOGIA
Sala general

Unidad de Ictus

Domicilio
UVI

Cardiología

Hematología

Neurocirugía Rehabilitación
Cirugía Vascular

Centros sociosanitarios T1, T2, T3.

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Unidades de ictus en España.

Pérez de la Ossa, N. Rev Neurol 2008


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UNIDAD DE ICTUS. COMPLEJO
HOSPITALARIO DE CÁCERES
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Criterios de ingreso en la UI
 1. AIT (de repetición en el último mes o con alto riesgo de
recurrencia, medido en la escala unificada ABCD, y aquellos
de origen cardioembólico).
 2. Ictus isquémico (de territorio carotídeo de < 24 h de
evolución, o aquellos de entre 24-48 h si no están clínicamente
estables; y los de territorio VB de hasta 72 horas de evolución).
 3.Ictus hemorrágico; de < 24 horas de evolución, o entre
24-48 horas de evolución si no están estables clínicamente.

-
Datos demográficos y datos clínicos: FRV, severidad del ictus
(escala NIH), evolución, detección de arritmias cardiacas. Se
realiza estudio neurovascular completo; DTC, dúplex
carotídeo, EKG , Rx de tórax y prueba de neuroimagen en fase
aguda y de control. El ecocardiograma, se practica en casos
seleccionados.
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La atención en Unidades de Ictus permite:
-La atención por profesionales médicos y de enfermería
cualificada.
-Vigilancia neurológica estrecha por parte del personal de
enfermería (escala Canadiense cada 4 h).
-Administrar fármacos trombolíticos.
-Estricto control neurológico, hemodinámico, metabólico:
*Diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones.
-Estudio etiológico completo y rápido

Mejoran la morbimortalidad con un balance coste/beneficio


favorable, reduciendo las complicaciones y dependencia

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UNIDADES DE ICTUS. BENEFICIOS
EFICACIA.
EVIDENCIAS CIENTIFICAS (nivel 1)
Analysis of a collaborative systematic review.

UNIDAD DE ICTUS VS SALA GENERAL


Número ensayos < 1 año 23
seguimiento
MUERTE OR 0,82 (IC del 95% 0,71 – 0,94; p=0,005)
% 21% vs 25%
MUERTE E OR 0,75 (IC del 95% 0,65-0,87; p=0,0001)
INSTITUCIONALIZACIÓN % 19% vs 21%
MUERTE O DEPENDENCIA OR 0,78 (IC del 95% 0,68-0,89; p=0,0003)
REDUCCIÓN ESTANCIA MEDIA OR - 0,17 (IC del 95% -0,33-0,01). < 6 (2-10) días
NNT PREVENIR UNA MUERTE 33 (IC del 95% 20-100)
NNT EVITAR INSTITUCIONALIZACIÓN 20 (IC del 95% 12-50)
NNT RECOBRAR INDEPENDENCIA 20 (IC del 95% 12-50)

Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient care for stroke. The Cochrane Library, 2001.
UNIDADES DE ICTUS. EFICACIA
REGISTRO PRACTIC

MORTALIDAD COMPLICACIONES INDEPENDENCIA


100% 100%
20%
↓ ↓ ↑
80% 80% 65,4%
64% 30% 25%
15%
50,6% 60% 52,3%
60%
8,0% 35,5%
10%
40% 40%

5%
2,9%
20% 20%

0% 0% 0%
NEUROLOGIA
NO NEUROLOGIA
O.R.: 2.95 (1.41 – 6.17) ; p=0.003 O.R.: 1.86 (1.32 – 2.62) ; p<0.001 O.R.: 1.72 (1.22 – 2.44) ; p=0.002

neurología no atención por neurología


Alvarez-Sabín J, Quintana M, Masjuán J, Purroy F, Montaner J, Tejada J, en nombre de los investigadores PRACTIC.
Registro Practic: importancia del tipo de atención en la evolución intrahospitalaria del ictus. Neurología 2005; 20:476-
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UNIDADES DE ICTUS: SEGUIMIENTO
6 meses después

H.R. 2.156 (1.161-4,002) H.R. 2.135 (1.249-3.650)

El riesgo de tener un nuevo ictus durante el El riesgo de mortalidad durante el


seguimiento es 2 veces superior cuando no seguimiento es 2 veces superior cuando no
hay una atención neurológica especializada hay una atención neurológica especializada
Unidades de ictus: demanda científica y social.

DECLARACIÓN DEL HELSINBORG, 1995 PREVENCION PREVENCION


PRIMARIA ORGANIZACIÓN SECUNDARIA
DE LOS
SERVICIOS DE ICTUS
J Intern Med 1996; 240: 173-180 TRATAMIENTO
REHABILITACIÓN
AGUDO

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HELSINGBORG DECLARATION 2006 ON EUROPEAN STROKE STRATEGIES

 “Las UI constituyen el cuidado más efectivo del ictus y la


intervención con mayor beneficio comunitario”.
 Todo paciente con un ictus en Europa tendrá acceso a un sistema
especializado de atención al ictus agudo.

EMERGENCIA
MÉDICA:
OBJETIVOS

¡Ingreso en UI!

Más del 70 % de los


Mortalidad en fase aguda
supervivientes sean
< 15%.
independientes a los 3 meses.

Cualquier paciente con un ictus potencialmente


candidato a tratamiento específico será transferido a un
hospital con la capacidad técnica y experiencia.
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IV. Hemicraniectomía
Descompresiva
Diagnóstico Clínico Infarto Maligno de la ACM:
Paciente que clínicamente presente un infarto completo del
territorio anterior (TACI): alteración de las funciones corticales, HH y
un déficit motor que afecte al menos a dos áreas corporales entre cara,
extremidad superior y extremidad inferior.

+
¡¡Deterioro
neurológico!

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Hemicraniectomía Descompresiva (II)

 Desde este año disponemos de un mayor nivel de evidencia


científica, obtenido a partir del análisis de tres estudios
europeos randomizados y controlados (DECIMAL, DESTINY y
HAMLET) diseñados para evaluar el papel de la craniectomía
descompresiva en el infarto maligno de la ACM.

*La craniectomía descompresiva dentro de las primeras 48 horas


tras el inicio de los síntomas, en pacientes < 60 años, consigue
mejorar la supervivencia y el pronóstico funcional.
*En comparación al tratamiento médico, la cirugía disminuye el
riesgo de muerte hasta en un 50 %.
“Seleccionar los pacientes apropiados y optimizar el tiempo de
intervención”

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Conclusiones

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En agradecimiento al Dr. Casado y al Dr. Ramírez
Moreno, por su ilusión y profesionalidad…

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