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MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO NUMERO 2
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO DE ATENCION FECHA 2 0 1 2 0 5 2 5 HORA 2 0 0 5

INFORME DEL PRESTADOR
Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT X 8 9 1 1 8 0 1 1 7 7
CC
Codigo 4 1 3 7 8 0 0 4 0 7 0 1 Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro
Telefono
Indicativo Numero Departamento:HUILA 4 1 Municipio: LA PLATA 3 7
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: PAGADOR , SALUDCOOP Codigo
DATOS DEL PACIENTE
COLLAZOS REYES GENTIL
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de identificacion
Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 3 5 7
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificacion Numero Documento Identidad
X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula Extrangera Fecha de Nacimiento 1 9 5 9 0 3 0 7
direccion de residencia habitual: VEREDA MIRABOR Telefono
Departamento: HUILA Municipio : LA PLATA
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado Parcial Poblacion Pobre No Asegurada con SISBEN Plan Accional de Salud
Regimen Subsidiado-Total Poblacion Pobre Asegurada con SISBEN Desplazada X Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la Atencion
X Enfermedad general Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificacion Triage 1, Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito Otra X 2, Amarillo
3, Verde

Ingreso a Urgencias
Fecha 2 0 1 3 0 1 0 3 Hora 2 3 3 0 Paciente Viene Remitido SI X NO
Nombre del Prestador de servicios de Salud que Remite: Codigo

Departamento: Municipio
motivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE

Impresión Diagnosticada
Codigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL
Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS
Diagnostico Relacionado 2
Diagnostico Relacionado 3

Destino del Paciente

X Domicilio Internacion Contrarremision

Observacion Remision Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Nombre de quien informa : Dra Alma Daza Cohen
Indicativo Numero Extension
Cargo o Actividad MEDICO GENERAL telefono celular: 3115137924
La-Web-O-N@da_ Aguit@s.
or: Calle 7 No 4-90 Centro

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ATOS DEL PACIENTE

MACION DE LA ATENCION

MACION DE LA ATENCION
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TÉCNICO No. 2 Y 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante) NUMERO SOLICITUD FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 3 HORA 2 3 - 3 0
Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT. C.C. X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
Numero DV
Codigo 4 1 3 7 8 0 0
3 8 2 Dirección Prestador Calle 7 No 4 - 9 Centro
0 9 8 8 3 1
1 6 0 7
Teléfono
Indicativo Numero Departamento HUILA 4 1 Municipio LA PLATA 3 7 8
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAMILIAR Codigo
DATOS DEL PACIENTE
COLLAZOS REYES GENTIL
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 8 5 7 -
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento 0 7 - 0 3 - 1 9 5 7

DIRECCCION HABITUAL: VEREDA MIRABOR telefono
Departamento: HUILA 3 9 6 Municipio: LA PLATA 3 7 8
Telefono Celular Correo Electronico
Cobertura en Salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Plan Adicional de Salud
Regimen Subsidiado - Total Poblacion pobre no asegurada con SISBEN X Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y LOS SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atencion Tipos de servicioos solicitados Prioridad de la Atencion

Enfermedad general X Accidente de trabajo Evento catastrofico Posterior e la atencion de Urgencia Prioritaria
Enfermedad profesional Accidente de Transito X Otra Servicios Efectivos No Prioritaria

Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorizacion

Consulta Externa Hospitalizacion x Servicio: Ginecoobstetricia Cama: Urgencias

CODIGO CUPS CANTIDAD Descripcion:
1 2 R A N I T D I N A 50MG
2 1 M E T O C L O P R A M I D A 10MG
3 2 SOLUCION SALINA AL 0,9%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Justificacion Clinica: PACIENTE CON DOLOR ABODMINAL EN ESTUDIO

Impresión Diagnostica Codigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL
Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS
Diagnostico Relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
NOMBRE DE QUIEN LO SOLICITA : DRA ALMA DAZA COHEN Telefono: 3 1 1 5 1 3 7 9 2 4
Indicativo Numero Extension

LA-WEB-O-NADA-@guitas
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TÉCNICO No. 9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 HORA 1 2 - 4 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: E S E S A N A N T O N I O D E P A D U A NIT. X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
C.C.
Codigo 4 1 3 9 6 0 0 4 0 7 0 1 Dirección Prestador A V. L I B E R T A D O R E S A N E I V A
Teléfono 0 . . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Departamento HUILA Municipio LA PLATALA PLATA
Indicativo Numero

DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento

Dirección de la Residencia Habitual: Teléfono
Departamento: Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria

Dirección de la Residencia Habitual: Teléfono
Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: O S C A R J A V I E R C A Q U I M B O Teléfono: 0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8
Indicativo Número

Servicio que solicita la referencia Teléfono Celular
Servicio para el cual se solicita la referencia

INFORMACION CLINICA RELEVANTE
FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TÉCNICO No. 10
FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 HORA 1 3 - 2 0

INFORMACION DEL PRESTADOR QUE RESPONDE
Nombre: NIT. X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
C.C.
Codigo Dirección Prestador
Teléfono Departamento Municipio LA PLATA
Indicativo Numero

DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento

Dirección de la Residencia Habitual: Teléfono
Departamento: Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria

Dirección de la Residencia Habitual: Teléfono
Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE

Nombre: Teléfono:
Indicativo Número

Servicio que Contrarrefiere Teléfono Celular

INFORMACION CLINICA RELEVANTE
FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL DEL PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE