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HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE "EVARISTO GARCIA" HISTORIA CLINICA

CENTRO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CRYC-HUV
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS FECHA Y HORA DE SOLICITUD
AÑO MES DÍA HORA MILITAR

No. DE IDENTIFICACIÓN ENTIDAD ASEGURADORA
DEL PACIENTE RESPONSABLE

FECHA DE AÑO MES DÍA BARRIO MUNICIPIO
PROCEDENCIA
NACIMIENTO
DÍAS MESES AÑOS M F SERVICIO O SALA DE HOSPITALIZACIÓN No. CAMA
EDAD SEXO

1.
DIAGNÓSTICOS 2.
3.
DATOS CLÍNICOS
CUADRO CLÍNICO:

ANTECEDENTES:

ÚLTIMOS SIGNOS VITALES
TA (mmHg) FC(p/min) FR(r/min) Temp(°C) Glasgow Peso (Kg) Talla (cm) FCF (p/min) SatO2

HALLAZGOS RELEVANTES DEL EXAMEN FÍSICO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

I II III REQUERIMIENTOS DE AMBULANCIA
NIVEL DE REMISIÓN
MEDICALIZADA BÁSICA
1.
2.
PLAN DE MANEJO 3.
PROPUESTO DESDE EL
HUV 4.
5.
6.

ESPACIO RESERVADO PARA EL CRYC
CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN
CUC IPS DESTINO:
CRUE
FECHA Y HORA DE AUTORIZACIÓN
NOMBRE DEL MEDICO O FUNCIONARIO QUE ACEPTA LA CONTRARREMISIÓN
AÑO MES DÍA HORA MILITAR

OBSERVACIONES: