You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA WONOREJO
Jalan Raya Wonorejo Sumbergempol No.19 Bendilmuning,
Wonorejo Sumbergempol Tulungagung
Jawa Timur 66291

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Reg.Des.Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku Kepala Desa Wonorejo Kecamatan
Sumbergempol Kabupaten Tulungagung, mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Dony Wahyu Baktisiswoyo
2. NIK : 3504101610830003
3. Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 16 - 10 – 1983
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki
5. Status Pernikahan : Menikah
6. Pekerjaan : Dokter
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Alamat : Dsn Krandekan RT1/RW1 Wonorejo Sumbergempol Tulungagung

Adalah benar mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Usaha : CV. RS Jasmine
Jenis Usaha : Klinik Kesehatan
Alamat : Dsn Krandekan RT1/RW1 Wonorejo Sumbergempol Tulungagung

Surat keterangan Domisili Usaha ini dipergunakan untuk persyaratan pendirian CV
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 6 Januari 2019

Kepala Desa Wonorejo

Anis Wijayanti