You are on page 1of 4

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN ____________
DESA ___________
Jln. _____________________________________________

KEPUTUSAN KEPALA DESA ________


KABUPATEN CIAMIS

NOMOR : /Kpts. /2012


LAMPIRAN : 1 (satu) Lembar

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM PAGUYUBAN DESA SIAGA AKTIF
TINGKAT DESA _______________
KECAMATAN _______________
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2012

KEPALA DESA ______________,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi Pembangunan


Kesehatan Nasional “Masyarakat yang Mandiri untuk Hidup
Sehat dan Misi Pembangunan Kesehatan Nasional “Membuat
Rakyat Sehat”, Pemerintah mencanangkan program Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ;
b. Bahwa Forum Paguyuban Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
merupakan salah satu sarana pelaksanaan program Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif dengan tujuan untuk mempercepat
terwujudnya masyarakat desa dan kelurahan yang peduli,
tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri,
sehingga derajat kesehatannya meningkat ;
c. Bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan program
dimaksud huruf a dan b di atas, dipandang perlu untuk
menetapkan Susunan Pengurus Forum Paguyuban Desa
Siaga Aktif Tingkat Desa di Desa _________ Kecamatan
______ Kabupaten Ciamis dengan Surat Keputusan Kepala
Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan


Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah dirubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844) ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor
158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomro 4588) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737) ;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 tahun 2005 dan Nomor 1138 / Menkes /
PB / VIII / 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kota ?
Kabupaten Sehat di Indonesia ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006
tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten
/ Kota kepada Desa
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006
tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten
/ Kota kepada Kelurahan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / Menkes / Per / XI
/ 2005 tentang Organisasi dan tata Kerja Departemen
Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439 / Menkes / Per / VI /
2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1575 / Menkes / Per / XI / 2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / Menkes / Per / VII
/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten dan Kota ;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 / Menkes / SK / VII
/ 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa
Siaga ;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif ;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529 Tahun 2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan pembentukan Forum Paguyuban Desa Siaga Aktif


Tingkat Desa __________ dengan susunan pengurus
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini ;
KEDUA : Lampiran Keputusan sebagaimana termaksud pada diktum
pertama merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan ditinjau kembali apabila diperlukan.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : 2012
KEPALA DESA _____________

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Ciamis ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis ;
3. Camat ____________ ;
4. Kepala UPTD Puskesmas ____________ ;
5. Ketua BPD Desa ______________.
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA ____________
KECAMATAN _____________
KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : /Kpts. /Dinkes/2013
TANGGAL :

PENETAPAN SUSUNAN PENGURUS


FORUM PAGUYUBAN DESA SIAGA AKTIF
TINGKAT DESA ___________
KECAMATAN ______________
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2013

I. Penanggungjawab :
II. Penasehat :
III. Pengarah :
IV. Ketua Forum :
V. Sekretaris I :
VI. Sekertaris II :
VII. Bendahara :
VIII. Bidang - Bidang :
a. Bidang Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan
Dan Mental Sosial :
b. Bidang Pembinaan Pengelolaan Lingkungan :
c. Bidang Pembinaan Ketertiban :
d. Bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat :
e. Bidang Evaluasi dan Pengembangan :
f. Bidang Penggalangan Dana :

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : 2013
KEPALA DESA _____________