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Paulo
-

José

Medeiros

ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d del Estado de Rio de Janeiro Profesor del C u r s o de Post-grado de la Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d Federal d e R i o d e J a n e i r o C o o r d i n a d o r y Profesor del Curso de A c t u a l i z a c i ó n en Cirugía O r a l del C e n t r o de Perfeccionamiento Odontológico Rio de Janeiro Especialista, Master, L i b r e - D o c e n t e y D o c t o r en Cirugía B u c o m a x i l o f a c i a l Post-grado en la U n i v e r s i d a d de Texas, D a l l a s , E E . U U . , durante tres años Profesor d e los cursos d e Post-grado e n O r t o d o n c i a d e la U F R J , U E R J , U S S y U S P d e R i b e i r a o Preto

e - m a i l : pjm@uerj.br

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9050 Cel: (311) 230. Alfredo Benavides Arquitectura 49-101.6176 . Edición original en idioma portugués: Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento Dr.Chile .Costa Rica . Edf.net. Caracas . Rokaje.ve . Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través de ningún medio electrónico o mecánico.80882-Fax: 565.Extracción del Tercer Molar ISBN: 980-6574-46-X Depósito Legal: If 50220056102790 E D I C I Ó N A Ñ O 2006 Traducido al idioma español por: Luisa A n g e l a A l t a m i r a n o d e J i m é n e z Proyecto gráfico. C.PB " D " 264 piso 5 Ofc.amolca. Planta 3. Altamira .República Dominicana .ar e-mail: amolca@etb. Sur de Altamira.8601 . Gilberto R.1062 . México Buenos Aires Telf: (571) 372.91998 Telf: (5411) 4821. Paulo José Medeiros ISBN: 85-7288-352-5 Publicación autorizada al idioma español por: Livraria Santos Editora Ltda.W e b : www. Zago.net Delegaciones Bolivia . Venezuela Ira. diseño de portada e ilustraciones: Adriano V.4608 e-mail: amolca@telcel.Guatemala . Brasil Todos los derechos están reservados.1365 Telf: (5114) 264. Uezima y Eduardo Luiz F. Colonia Copilco Azcuénaga 1277 .Fax: (58212) 264.Estados Unidos .© Copyright 2005 .Honduras .9164 Miradores.net.. AV.Venezuela Telfs: (58212) 266. incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. Lima .mx e-mail: amolca_ar@yahoo.Aptdo Postal 68772 .amolca.España . Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica.Uruguay www.Nicaragua .Sur Bogotá Av. Urb.com W e b : www.net.osseosite.4826. Sao Paulo.com. 2051 . (AMOLGA) Cirugía de Dientes Incluidos .El Salvador .A.Livraria Santos Editora Ltda.com .Tanamáí ^irá|uay .DF.A.Ecuador .com.A. 502 Universidad México . Salomáo.ve Argentina Colombia J Perú México Carrera 10 N' 23-65 . ReynaldoT.3161 e-mail: amolca@prodigy.Perú Telfs: 565. Pinto Impreso en Colombia por Panamericana Formas e Impresos S.266.

Centro de Perfeccionamiento O d o n tológico Rio de Janeiro .Márcio Sayao de Miranda Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Master en Radiología Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial - Rafael Seabra Louro Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico. Facultad de Odontología. Universidad Federal de Rio de Janeiro Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial - Danilo Passeado Branco Ribeiro Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Pedro Ernesto.com . Hospital Universitario Pedro Ernesto. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cirujano Bucomaxilofacial. Centro de Perfeccionamiento O d o n tológico Rio de Janeiro Leonardo Metropolo Moreira Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial.osseosite. Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral. U N I G R A N R I O es ?M ^ 0314931 vii www. Hospital Universitario Pedro Ernesto.Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología. Hospital Estatal Azevedo Lima Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología. Hospital Universitario Pedro Ernesto. Hospital Universitario Pedro Ernesto. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico. Universidad del Estado de Rio de Janeiro Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial. Facultad de Odontología.

mi eterna gratitud. c a r i ñ o y d e d i c a c i ó n .com . d e d i c a c i ó n y c o m p r e n s i ó n s i e m p r e presentes. c a r i ñ o y p a c i e n c i a durante todos estos a ñ o s juntos. Rafael Seabra Louro A mis padres L u i z y M a g a l y . por el a p o y o y f o r m a c i ó n c o m o persona.DtdlcfttoriA Este libro está dedicado A mi a m a d a Patricia y a mis queridos Alessandra y B r u n o . Paulo ¡osé Medeiros A mi esposa C a t a r i n a y a mis queridas hijas D a n i e l a y J u l i a n a . A P a u l a .osseosite. A mi h e r m a n o R a f a e l . por su amistad e incentivo. q u e s i e m p r e me a p o y a r o n a lo largo de mi v i d a . A mis padres J o s é L a u r o y M a r i a V i l m a y a mi h e r m a n a G e o r g i a n a por el a m o r y amistad. Márcio Sayao de Miranda A mis padres Pedro y E c i l a . A Larissa. Leonardo Metropolo Morena ix www. Danilo Passeado Branco Ribeiro A mi esposa F l á v i a y a mi hija N i c o l e por el amor. por su amor. por su a m o r y f o r m a c i ó n m o r a l . por el amor.

al encerrar. post-graduados y profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Cirugía Rucomaxilofacial. las indicaciones y contraindicaciones. enfatizando la terapéutica medicamentosa. que c u a n d o regresan del exterior creen que no tienen c a m p o para trabajar en Brasil. donde residió durante tres años. hago mención a M a t e o A l e m á n : « D e b e m o s buscar los amigos c o m o los buenos libros.» Renato Kobler P. Al contrario de otros profesores. Danilo Passeado B r a n c o Ribeiro. y teniendo c o m o inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su inolvidable padre. El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por parte de su autor. Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes incluidos. pues la felicidad no está en que sean muchos. Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro. Paulo José desarrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario Podro Ernesto. cuya trayectoria a c o m p a ñ é desde su curso universitario en la década del 7 0 . realizó toda su carrera universitaria: Maestría. Libre D o c e n c i a y ProfesorTitular de la U E R J . Escrito de manera didáctica. constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en esta área del conocimiento.com . el Profesor Paulo Pinho de Medeiros. empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el posoperatorio. que resultó en sus primeras publicaciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. los Doctores M á r c i o Sayáo de Miranda.Prefacio Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática. el autor nos brinda con esta publicación que deja clara su versatilidad. Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira. Doctorado. la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias. Al invitarme a redactar el prefacio de este libro. buenos y bien conocidos. se perfeccionó en los Estados Unidos. quiso ciertamente demostrar la amistad que tenemos y. presenta innumerables ilustraciones y diseños. conquistando la amistad y el respeto de sus profesores. que tiene c o m o coautores sus asistentes de la Disciplina. Dividido en 13 capítulos. y sí. Sampaio xi www.L. que sean pocos. tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación. De regreso al Brasil. U n a \ e z recibido.osseosite. c u a n d o fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología B u c a l de la Universidad Federal de Rio de Janeiro.

L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s d e tal m a n e r a q u e ofrezca. en el a b o r d a j e quirúrgico de los dientes i n c l u i d o s . revisando y o p i n a n d o todos en la e l a b o r a c i ó n y r e d a c c i ó n de c a d a u n o de ellos. e s m e r o y c o m p e t e n c i a de d i c h a s ilustraciones. las informaciones necesarias para q u e el lector p u e d a realizar las cirugías de los dientes incluidos de forma objetiva y simplificada.com . Esperamos q u e este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n tología y el c l í n i c o g e n e r a l . fuimos invitados por la Editora Santos a escribir este libro. d e forma lógica y o r d e nada.Pres ación La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías realizadas en los consultorios o d o n t o l ó g i c o s . Los capítulos fueron distribuidos entre los autores. Este a b o r d a j e quirúrgico representa la filosofía en la e n s e ñ a n z a de las D i s c i p l i n a s de Cirugía B u c a l en las Facultades de O d o n t o l o g í a de la U n i v e r s i d a d del E s t a d o de R i o de J a n e i r o y de la U n i v e r s i d a d Federal de R i o de J a n e i r o . E d u a r d o Luiz Ferreira Pinto.osseosite. y de la c a r e n c i a de la literatura e s p e c í f i c a y a c t u a l i z a d a . Ferreira Pinto por la presteza. En f u n c i ó n de la importancia de este a s u n t o . Los Autores www. D e s e a m o s expresar nuestro a g r a d e c i m i e n t o al Dr. siendo t a m b i é n el primer c o n t a c t o del estudiante de O d o n t o l o g í a c o n la Cirugía B u c a l . Los diseños fueron realizados magistral m e n t e por el C i r u j a n o B u c o m a x i l o f a c i a l Dr. siendo una c o n tinuidad d e las e n s e ñ a n z a s d e nuestro a ñ o r a d o maestro Paulo P i n h o d e M e d e i r o s .

osseosite.lunario Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 E v a l u a c i ó n y C o n d u c t a Preoperatoria Terapéutica M e d i c a m e n t o s a S e l e c c i ó n y P r e p a r a c i ó n del M a t e r i a l I n d i c a c i o n e s y C o n t r a i n d i c a c i o n e s para R e m o c i ó n de D i e n t e s Incluidos 1 9 15 25 35 45 51 63 75 101 109 131 145 Capítulo 5 Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 9 C a p í t u l o 10 C a p í t u l o 11 C a p í t u l o 12 C a p í t u l o 13 C l a s i f i c a c i ó n de los D i e n t e s Incluidos L o c a l i z a c i ó n Radiográfica Accesos Q u i r ú r g i c o s Ostectomía y Odontosección Técnica Operatoria O d o n t e c t e m i a Parcial I n t e n c i o n a l A p r o v e c h a m i e n t o de los D i e n t e s I n c l u i d o s Accidentes y Complicaciones C u i d a d o s Posoperatorios www.com .

p u e d e ser necesaria la utilización previa de un sedativo oral s u a v e . La anestesia general se r e s e r v a r á p a r a los d i e n t e s m á s d i f í c i l e s . para adultos. m e d i c a c i ó n sedativa e n d o v e n o s a para aliviar el estrés c a u s a d o por el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico.osseosite. Los pacientes portadores de e n f e r m e d a d e s sistémicas graves p u e d e n necesitar de atención en la modalidad de anestesia local asistida. Un n ú m e r o reducido de individuos necesitará de e x á m e n e s de laboratorio c o m p l e m e n t a r e s o de un parecer m é d i c o . Se evaluará a la m a y o r í a absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesis objetiva y bien realizada. En los pacientes e x c e s i v a m e n t e n e r v i o s o s y e n a q u e l l o s q u e p r e s e n t e n i n s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r . No se d e b e subestimar el efecto tranquilizador q u e causa la b u e n a relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio. y u s u a l m e n t e lo h a c e . Anamnesis Sugerida La a n a m n e s i s a realizarse para la cirugía de dientes incluidos p u e d e dividirse en tres partes principales: la historia patológica c l í n i c a . a p l i c a d a c o n v e n c i o n a l m e n t e por el cirujano-dentista. 1 www. c o m o el b r o m a z e p a n en dosis de 3 a 6 m g . El médico-anestesista p u e d e utilizar. a ú n si la anestesia fuera l o c a l . preguntas sobre el uso regular de m e d i c a m e n t o s y la o c u r r e n c i a previa de f e n ó m e n o s alérgicos.com . pacientes c o n deficiencia neurológica y personas c o n disturbios de c o m p o r t a m i e n t o . Estos pacientes serán tratados en a m b i e n t e hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista.Capítulo 1 EVALUACIÓN Y CONDUCTA PREOPERATORIA La c i r u g í a de los dientes i n c l u i d o s d e b e estar p r e c e d i d a por una c u i d a d o s a e v a l u a c i ó n del estado de salud del paciente. En este grupo se i n c l u y e n niños m u y p e q u e ñ o s . En la m a y o r í a de las v e c e s . en los tratamientos m u y d e m o r a d o s y e n los p a c i e n t e s q u e presenten dificultad d e c o l a b o r a c i ó n . en e r e q a l se procura transmitir seguridad y c o n f i a n z a . la cirugía de los dientes incluidos se realizará c o n anestesia local y sin c u a l q u i e r tipo de s e d a c i ó n . q u e no d e b e ser m u y prolongada.

hepatitis. un c o n s e r v a t i v o . c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n sería la de e v i t a r la o x i d a c i ó n del vasoconstrictor. El d i l u y e n t e . q u e es el a g u a . Enfermedades Previas o Existentes Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si "presenta alguna e n f e r m e d a d importante". En c a s o negativo. hipertensión arterial.osseosite. De esta forma. p r o b l e m a s h e m o r r á g i c o s . y e l á c i d o c l o r h í d r i c o . ya sea para tratamiento quirúrgico o c l í n i c o . es de gran importancia el c o n o c i m i e n t o de c u a l q u i e r r e a c c i ó n alérgica o a ú n adversas no-alérgicas a cualquier m e d i c a m e n t o . El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos de posibles e n f e r m e d a d e s q u e el m i s m o p u e d e presentar y no nos h a y a informado. excepto c o n orientación d e l m é d i c o q u e l o s r e c e t ó . H a y q u e recordar q u e " n o existe p a c i e n t e enfermo q u e n o t o m e r e m e d i o " . Cirugías Previas El p a c i e n t e informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y en c a s o positivo. e n f e r m e d a d e s r e n a l e s .com . si tuvo c o m p l i c a c i o n e s . un d i l u y e n t e y el á c i d o c l o r h í d r i c o . diabetes. un v a s o c o n s t r i c t o r . El paciente recibirá solución anestésica l o c a l c o m p u e s t a d e diferentes f á r m a c o s . Internaciones Hospitalarias Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si fue sometido a c u a l q u i e r internación hospitalaria previa. n o sufren m o d i f i c a c i ó n d e u n a s o l u c i ó n p a r a o t r a . Tratarniento Médico Reciente o Actual Se obtendrán informaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento. q u e torna l a s o l u c i ó n u n a s a l . c i r u g í a s p r e v i a s . se le p u e d e cuestionar sobre cardiopatía. L a s s o l u c i o n e s sin v a s o c o n s t r i c t o r n o n e c e s i t a n d e c o n s e r v a t i v o s . i n t e r n a c i o n e s hospitalarias y tratamientos m é d i c o s recientes o a c t u a l e s . Soluciones Anestésicas a Utilizarse Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s l o c a l e s utilizadas e n O d o n t o l o g í a están c o m p u e s t a s por hasta c i n c o s u s t a n c i a s : la sustancia a n e s t é s i c a . www.2 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento La historia patológica clínica ( H P C ) d e b e e x p l i c a r ítems c o m o e n f e r m e d a d e s p r e v i a s o existentes. P o d r e m o s tener n e c e s i d a d d e prescribir algún m e d i c a m e n t o en el pre o en el posoperatorio. es importante q u e el p a c i e n t e no d e j e de usar tales m e d i c a m e n t o s en función del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico. La reacción alérgica a medicamentos p r e v i a m e n t e utilizados es un ítem fundamental en cualquier anamnesis. A d e m á s . e t c .

000.com . lo q u e posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes.000. la prilocaína y la articaína.Cap. Los vasos constrictores reducen la toxicidad de la s o l u c i ó n .000. D e b e resaltarse q u e la eficacia de la anestesia local está r e l a c i o n a d a principalmente a la precisión de la técnica de aplicación y al tiempo de espera para que el efecto se establezca. Los conservativos c o m ú n m e n t e más utilizados son a base de bisulfuro de sodio. D e b e n evitarse soluciones que c o n t e n g a n m e t i l p a r a b e n o . Para los pacientes saludables se permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos. La b u p i v a c a í n a es un anestésico de d u r a c i ó n m á s prolongada y q u e no tiene i n d i c a c i ó n para la cirugía de los dientes incluidos. en g e n e r a l . Para los pacientes cardiópatas controlados. a costas de una hemostasia discretamente inferior. Las soluciones sin vasoconstrictor d e b e n reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades sistémicas graves q u e causen instabilidad cardiovascular. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 3 Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s u t i l i z a d a s e n l a c i r u g í a d e los d i e n t e s i n c l u i d o s d e b e n . la m e p i v a c a í n a . la dosis máxima de solución anestésica será determinada por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. y a q u e p e r m i t e u n t i e m p o d e trabajo mayor. C o n c l u y e s e q u e para un paciente saludable. Sin embargo.osseosite. no se indica su uso en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos. Esta sustancia se p u e d e utilizar en pacientes cardiópatas para tratamiento c l í n i c o n o . i n i c i a n d o la m a n i p u l a c i ó n enseguida al término de la infiltración. La concentración ideal de esta sustancia en la solución anestésica es de 1:100. Las s u s t a n c i a s a n e s t é s i c a s m á s u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e p e r t e n e c e n a l g r u p o a m i d a . no tiene m u c h a p a c i e n c i a para esperar por el efecto de la anestesia. pues las otras sustancias a s o c i a d a s c o n vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas. v raramente causan alguna reacción adversa. permiten una anestesia m á s p r o f u n d a y m i n i m i z a n e l e f e c t o v a s o d i l a t a d o r d e las s u s t a n c i a s anestésicas locales. por ser un f á r m a c o c o n o c i d a m e n t e a l e r g é n i c o . contener un vasoconstrictor. lo q u e corresponde a 10 microgramos de adrenalina para cada 1 mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Esta actitud h a c e c o n q u e el paciente a c u s e frecuentemente dolor a ú n después de un b l o q u e o a n a t ó m i c a m e n t e bien realizado. y para los casos de expresa contraindicación médica. lo q u e corresponde a 20 mi ó 11 tubetes. siempre q u e sea posible. Nuestra o b s e r v a c i ó n es q u e el cirujano-dentista. lo que corresponde a 4 mi o a 2 tubetes de una solución c o n adrenalina a 1:100. En este grupo de pacientes se p u e d e considerar la utilización de una solución conteniendo adrenalina a 1:200. y q u e ese t i e m p o se extienda para 15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula. No hay grandes beneficios de una sustancia sobre las otras. www. Nuestra r e c o m e n d a c i ó n es q u e un p r o c e d i m i e n t o en la maxila no se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico. sólo c u a n d o s e utiliza sin vasoconstrictor.q u i r ú r g i c o . prolongan el efecto anestésico. Esta cantidad de solución e x c e d e la dosis máxima absoluta permitida para las sustancias anestésicas q u e es de a p r o x i m a d a m e n t e 8 tubetes. c o m o la l i d o c a í n a . El v a s o constrictor más utilizado por su eficacia y por ser m u y c o n o c i d o gracias a sus efectos es la adrenalina. c o m o su a c c i ó n vasoconstrictora es pobre. o m á s . La felipresina es otro vasoconstrictor q u e se p u e d e utilizar en pacientes cardiópatas. Es preferible la m e p i v a c a í n a a las d e m á s . se permite una dosis de 40 microgramos por sesión.

endocarditis bacteriana previa. Se d e b e n adoptar m e d i d a s para reducir el estrés y. su estabilidad c a r d i o v a s c u l a r y el éxito del p r o c e d i m i e n t o estarán directamente relacionados c o n la eficacia del b l o q u e o a n e s tésico. en f u n c i ó n de la posibilidad de a c c i d e n t e s o de c o m p l i c a c i o n e s . No se indica profilaxis en las situaciones siguientes: prolapso mitral sin regurgitación. Cardiopatías que Requieren La Cuidados con los Vasoconstrictores infarto de m i o c a r d i o . La insuficiencia cardiaca congestiva representa la situación en q u e el miocardio e n v e j e c i d o perdió parte de su c a p a c i d a d de c o n t r a c c i ó n y de b o m b e o s a n g u í n e o . ya q u e p u e d e correr el riesgo de reinfarto. Esta insuficiencia coronaria p r e d i s p o n e al paciente a situación se agrava si el paciente estuviera estresado. Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial P a c i e n t e s c o n ciertas e n f e r m e d a d e s y c o n d i c i o n e s sistémicas m e r e c e r á n c u i d a d o s especiales por parte del profesional. soplo c a r d i a c o f u n c i o n a l . enfermedades y malformaciones congénitas. a ú n en procedimientos de rutina. La a t e n c i ó n al paciente se realizará bajo estricta orientación del c a r d i ó l o g o durante un a ñ o . www. Al atender a estas personas se d e b e n adoptar m e d i d a s básicas de r e d u c c i ó n d e l estrés. en el c a s o de un c u a d r o de angina se le d e b e suministrar d i c h o m e d i c a m e n t o . evitar el uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s .osseosite. Los pacientes pos-infarto del miocardio no d e b e n recibir atención en los primeros seis meses posteriores. en los casos m á s graves. marcapasos. cardiomiopatía hipertrófica.4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento La t r a n q u i l i d a d del p a c i e n t e . lo q u e c o n d u c i r í a a un c u a d r o de t a q u i c a r d i a . S i e l p a c i e n t e e s u s u a r i o d e m e d i c a c i ó n v a s o d i l a t a d o r a c o r o n a r i a n a de a p l i c a c i ó n sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio. Cardiopatías que Requieren Profilaxis Antibiótica Las cardiopatías q u e ofrecen riesgo para el desarrollo de endocarditis infecciosa y q u e requieren profilaxis antibiótica son las siguientes: v á l v u l a protésica. prolapso mitral c o n regurgitación.com . injertos c o r o n a r i o s a u t ó g e n o s .

Por este m o t i v o . La PA considerada a c e p t a b l e d e b e estar de a c u e r d o c o n el v a l o r de n o r m a l i d a d de c a d a p a c i e n t e . el profesional d e b e estar preparado para proteger al paciente y evitar q u e el m i s m o se lastime. c o m o c u a n d o la presión sistólica sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por e n c i m a de 110 m m H g . I n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e estén u s a n d o los f á r m a c o s i n d i c a d o s . Por este motivo. Los pacientes hipertensos no d e b e n recibir más de 100 m i c r o g r a m o s de adrenalina por sesión. Diabéticos Los pacientes diabéticos tienen el nivel de g l i c e m i a c o m ú n m e n t e m á s estables en el período de la m a ñ a n a . existen v a lores q u e representan c o n t r a i n d i c a c i ó n absoluta. estos pacientes d e b e n recibir profilaxis antibiótica. se practique c o m o de rutina. d e b e hacerse la profilaxis. d e b e postergar e l p r o c e d i m i e n t o hasta q u e e l c a r d i ó l o g o d e l p a c i e n t e s e m a n i f i e s t e .Cap. se d e b e dar preferencia por atenderlos en esta parte del d í a . C u a n d o se trata de e m e r g e n c i a .com . Sin e m b a r g o . Se d e b e r e c o m e n d a r q u e la dosis de insulina. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria E n c a s o d e q u e e l p r o f e s i o n a l tenga d u d a s s o b r e l a n e c e s i d a d d e profilaxis antibiótica. y en la d u d a . aún estando bajo control. q u e es de 40 microgramos. En virtud de un m a y o r riesgo de i n f e c c i ó n . En los hipertiroideanos m o d e r a d o s y bajo c o n t r o l . Si la PA usual de c a d a p e r s o n a f u e r a 1 4 0 / 9 0 y e l m i s m o s e p r e s e n t a c o n 1 5 0 / 1 0 0 . la dosis m á x i m a de a d r e n a l i n a a utilizarse por sesión es la m i s m a permitida para los cardiópatas . en la e v e n t u a l i d a d d e u n episodio d e c o n v u l s i ó n . Hipertensión Arterial Los pacientes hipertensos controlados d e b e n tener la presión arterial ( P A ) m e dida antes del procedimiento p r o g r a m a d o . tales p a c i entes p u e d e n presentar un c u a d r o c o n v u l s i v o . Hipertiroideanos El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a b a s e de a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s está c o n t r a i n d i c a d o en los hipertiroideanos graves.osseosite. y no tenga c o n d i c i o n e s de a c l a r a r la situación en el m o m e n t o . Embarazo Las p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s tienen su p e r í o d o de m a y o r estabilidad y confort www. Epilépticos Estos p a c i e n t e s d e b e n ser atendidos sólo si estuvieran b a j o m e d i c a c i ó n regular. estos v a l o r e s n o representarían un a u m e n t o significativo para el p a c i e n t e . o de hipogli: e m i a n t e oral utilizado. así c o m o la ingestión de a l i mentos q u e d e b e seguir sin a l t e r a c i o n e s .

Los p r i n c i p a l e s disturbios q u e interfieren e n e l proceso d e hemostasia. L a decisión d e realizar l a cirugía d e los dientes incluidos e n l o s p o r t a d o r e s d e d i s c r a s i a s s a n g u í n e a s en el c o n s u l t o r i o o en un a m b i e n t e de hospital d e b e ser t o m a d a por el h e m a t ó l o g o y discutida c o n el cirujano-dentista. manifestarán alguna alteración en los e x á m e n e s de laboratorio indicados. 5 ó 6 mes d e e m b a r a z o . t i e m p o de hemorragia: e v a l u a c i ó n cualitativa de las plaquetas. No hay indicación de que sea entes necesario saludables solicitar y exámenes sin historia para de evaluación hemorragia de la crasis sanguínea en paciimportante! Los e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e s e d e b e n solicitar e n l a p r e s e n c i a d e u n a discrasia sanguínea y lo q u e ellos significan s o n : t i e m p o y a c t i v i d a d de protrombina ( T A P ) : e v a l u a c i ó n de v í a extrínseca y de la v í a común de coagulación. el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico se realizará c o m o de rutina. el p a c i e n t e www. En las discrasias m á s s e v e r a s . la m e d i c a c i ó n se interrumpe 24 a 48 horas antes del p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o . y se reinicia d e s p u é s de las 24 a 48 horas. este período p u e d e ser más p r o l o n g a d o . c o m o las hemofilias A y B. C o m ú n m e n t e .6 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento durante el segundo trimestre del e m b a r a z o . la e n f e r m e d a d de v o n W i l l e b r a n d . En caso de sospecha de q u e un paciente sea portador de algún defecto en la hemostasia presentando a n o r m a l i d a d en u n o o más de estos e x á m e n e s . e a e Uso de Medicación Anticoagulante Los p a c i e n t e s q u e h a c e n uso de m e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o n e c e s i t a r á n de la i n t e r r u p c i ó n de estos m e d i c a m e n t o s en la fase preoperatoria. l a s o l i c i t a c i ó n d e estos e x á m e n e s d e b e estar s e d i m e n t a d a en una a n a m n e s i s positiva y bien realizada. Discrasias Sanguíneas La sospecha de q u e un p a c i e n t e sea portador de una discrasia sanguínea está e n t r e las raras s i t u a c i o n e s e n las c u a l e s s e i n d i c a n e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o p r e o p e r a t o r i o s .osseosite. S i n e m b a r g o .com . se le deberá orientar para consulta c o n un hematólogo. entre otras. c á l c u l o de plaquetas: e v a l u a c i ó n cuantitativa de las plaquetas. En c a s o de q u e los e x á m e n e s se presenten dentro de la n o r m a l i d a d . En las a n o m a l í a s hemorrágicas más m o d e r a d a s . La decisión de c u á n d o interrumpir o del m o m e n t o de reiniciarla es de responsabilidad de su m é d i c o . t i e m p o parcial de tromboplastina ( T P T ) : e v a l u a c i ó n de la v í a intrínseca y de la vía c o m ú n . las púrpuras y la cirrosis hepática. En algunos casos. d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d . d e b e n realizarse durante e l 4 . el paciente p u e d e ser tratado en ambulatorio y liberado para tratamiento en c o n s u l t o r i o . c o m o la cirugía d e los dientes incluidos. P r o c e d i m i e n t o s electivos.

3 e d . . C. 2001. 1990. S . L. 7. En estos c a s o s . R O S E .000 em Pacientes Hipertensos.K o o g a n . .. M E D E I R O S . M O R E I R A . FALACE. J . . Bibliografía 1. E. T U C K E R . P. 5. Rio d e Janeiro: G u a n a b a r a . R I T T E R . e l profesional d e b e r á tener d i s p o n i b l e .K o o g a n . Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporánea. M I R A N D A . H . Louis: M o s b y . RHODUS. . D A L E . 2 0 0 1 . M . M E D E I R O S . J . P . 5 e d . 4 e d . J . M I L L E R . www. R . D. P . R i o de J a n e i r o : G u a n a b a r a . S.03 Ul e do Cloridrato de L i d o c a í n a a 2% c o m Adrenalina a 1:100. St. LITTLE. Bras. E L L I S . 2 e d . . 4. Estudo Comparativo d o U s o do Cloridrato de Prilocaína a 3% c o m Felipressina a 0. A diferencia del local d o n d e se realizará el t r a t a m i e n t o . Odont. Internal Medicine for Dentistry. K A Y E . p u e d e ser m á s a d e c u a d o la r e a l i z a c i ó n del tratamiento en a m b i e n t e de hospital. . R A N G . L . Louis: M o s b y .Cap.P. 3. 2001. S . P E T E R S O N . S a o P a u l o : Santos. 1997. L.. u n b i s t u r í e l é c t r i c o . 6.F. D. 2000.. St.. M E D E I R O S . Cirurgia Ortognática para o Ortodontista. para fines d e h e m o s t a s i a . M . Dental Management o f the Medically Compromised Patient. . M. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 7 p u e d e necesitar de transfusión o de otra m e d i c a c i ó n .K o o g a n . ) . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . N. e s p o n j a s d e gelatina reabsorbibles y c e r a para h u e s o . 3 e d .. H U P P . i n m e d i a t a m e n t e antes y después del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico.osseosite. 58:228. Rev. J . M .com . L O U R O . M A L A M E D . Farmacología. 1997. 2. Manual de Anestesia Local. .

sin contar de que la c a v i d a d oral presenta una flora microbiana diversificada y específica. El t é r m i n o o p i o i d e significa q u e tal droga p o s e e efecto semejante al de la morfina. 9 www. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la dependencia y a la depresión respiratoria. c o m o la morfina y la meperidina.n a r c ó t i c o s . A u n q u e a l g u n o s profesionales a d o p t e n tal a s o c i a c i ó n m e d i c a mentosa. ejerciendo analgesia extremadamente potente para actuar en el sistema nervioso central. En la cirugía de dientes incluidos no hay i n d i c a c i ó n para la utilización de los opioides más potentes. la presencia de analgésicos o antiinflamatorios. Frente a esta situación es fácil comprender por que es c o m ú n en las prescripciones odontológicas. La c o d e í n a se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma d e c o m p r i m i d o s . Las m e d i c a c i o n e s usadas en cirugía oral pueden dividirse e n : A n a l g é s i c o s y antiinflamatorios. Sedativos. A n t i m i c r o b i a n o s (antibióticos y colutorios).Capítulo 2 - — TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se d e b e al h e c h o de q u e dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso. Estos medicamentos son representados por los alcaloides del opio y productos similares. Analgésicos y Antiinflamatorios El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el m i e d o q u e g e n e r a l m e n t e tiene la gente en r e l a c i ó n a los dentistas. pero c o n el mismo propósito. los cirujanosdentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferentes.osseosite. En función de la variedad de fármacos existentes en el m e r c a d o . estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación.com . Los analgésicos p u e d e n dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y noo p i o i d e s n o .

y por lo tanto.10 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Los analgésicos de a c c i ó n periférica. y no-esteroides. Derivados del á c i d o fenilacético: 2. diclofenaco Derivados dipirona. o no-opioides. De esta forma. cetoprofeno. Derivados del paraminofenol: de pirazol: acetoaminofeno/paracetamol. además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias. 3. Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios Los analgésicos de a c c i ó n periférica y los antiinflamatorios no-esteroides p u e d e n c l a s i f i c a r s e e n c u a t r o grandes g r u p o s : /. 4. naproxeno.com . Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides.osseosite. la ciclooxigenasis. la ventaja de no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas. Esto ocurre porque drogas diferentes actúan en la misma e n c i m a . Antiflogísticos oxicans. diversos: www. Se debe resaltar q u e m u c h a s drogas antiinflamatorias no-esteroides presentan a c c i ó n analgésica periférica importante. poseen propiedades similares. constituyen un grupo de drogas q u e presentan. Derivados de los ácidos carboxílicos: Las drogas derivadas de los ácidos carboxílicos se dividen a su v e z e n : Derivados del á c i d o salicílico: á c i d o acetilsalicílico. diflunisal. benzidamida. es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de drogas c o m o el á c i d o acetilsalicílico. fenilbutazona. Derivados del á c i d o propiónico: ibuprofeno.

en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento de edema. estos poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. en la cirugía de los dientes incluidos. las c h a n c e s de supresión adrenal son m í n i m a s . El aparecimiento de reacciones indeseables dependerá de la frecuencia. La utilidad y eficacia de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente. favoreciendo la recuperación y la c i c a t r i z a c i ó n . Se debe considerar la farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación pueda comprometer el tratamiento. lo q u e significa q u e en ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo q u e no justifica su uso. Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos.com . intensidad. debe considerarse suprimido adrenalmente. Estas drogas son útiles en el tratamiento de los disturbios de las articulaciones temporo-mandibulares. No obstante los corticoides sean fármacos útiles. en algunas situaciones. Inicialmente. Por este m o t i v o . de las circuns- www. en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y abreviación del curso c l í n i c o . De manera general. principalmente. éstas serán las sustancias más utilizadas. puede haber alteración en la flora del hospedero. permitiendo el resurgimiento de bacterias resistentes a los antibióticos y tal v e z más patogénicas. Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la c a v i d a d oral son las p e n i c i l i n a s y la c l i n d a m i c i n a . disminuyendo las c h a n c e s de resistencia bacteriana. La utilización de las drogas ansiolíticas en la clínica odontológica está primariamente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. dosis y duración de la corticoterapia.Cap.osseosite. A d e m á s . ó 30 mg de hidrocortisona por más de dos semanas. se estima que cualquier paciente que utilice 20 mg de h i d r o c o r t i s o n a o su e q u i v a l e n t e d u r a n t e c u a t r o s e m a n a s . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un período menor de q u e su uso terapéutico. 2 - Terapéutica Medicamentosa 11 Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limitadas en la Odontología. Su a p l i c a c i ó n en la O d o n t o l o g í a podrá incidir en el tratamiento de las ulceraciones orales. es de una única dosis preoperatoria. De manera general. siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones antiinflamatorias indeseables. estas sustancias pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria. en las reacciones alérgicas de moderadas a graves y. Mientras q u e un d e t e r m i n a d o n ú m e r o de personas presenta ciertos p e r i o d o s y grados de ansiedad. Ansiolíticos La ansiedad es uno de los disturbios más c o m u n e s del m u n d o moderno. C o m o el uso r e c o m e n d a d o . la utilización de drogas ansiolíticas está indicada c u a n d o los síntomas de ansiedad c o m i e n z a n a influenciar en el cotidiano del individuo. la utilización de estos fármacos p u e d e no proporcionar algún beneficio. Antimicrobianos La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones.

Antimicrobianos La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos o b e d e c e r á a las i n d i c a c i o n e s de la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a de C a r d i o l o g í a para la prevención de la endocarditis bacteriana. Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s d e l S N C . bromazepam.12 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento t a n d a s clínicas. es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación. pentobarbital. Medicación Preoperatoria La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones sistémicas del paciente y de acuerdo c o n la e v a l u a c i ó n clínica y radiográfica del caso. ataráxicos. Barbitúricos: tiopental. Benzodiazepínicos: diazepam. lorazepam. produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central ( S N C ) . los barbitúricos y los benzodiazepínicos. flurazepam. existan e v i d e n c i a s de q u e los b e n z a d i a z e p í n i c o s produzcan propiedades ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos. d e b e rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización. antidepresivos. de las propiedades de la droga escogida. Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres. a d e m á s de un m é d i c o anestesista. En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente. c o m o por ejemplo. para pacientes saludables no recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía. Es importante resaltar q u e aún los ansiolíticos más populares. Por lo tanto. drogas de emergencias. oxígeno. sedativos ansiolíticos y psicosedativos. c o m o el bromaz e p a m . Por lo tanto. Derivados del d o r a l : hidrato de d o r a l . analgésicos opióides y principalmente el a l c o h o l . obviamente.com . Tales drogas incluyen los derivados del clora!. c o m o los anestésicos. www. fenobarbital. del comportamiento del dentista y. Varias drogas c o n diversas estructuras químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. no obstante.osseosite. que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos. antipsicóticos.

C o m ú n m e n t e . M e d i c a m e n t o s c o m o los oxicans q u e poseen media vida larga son más i n d i c a d o s para el tratamiento de procesos crónicos. el naproxeno. ofrece resultados satisfactorios. d i s m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e la proliferación bacteriana. Entre las sustancias más c o m ú n m e n t e utilizadas en el pos-operatorio. el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral.Cap. Antiinflamatorios y Analgésicos El e m p l e o de corticosteroides en el preoperatorio. Estudios demuestran que el colutorio c o n clorhexidina al 0. la misma q u e será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase C a p . Se asocian fármacos c o n propiedades analgésicas y antiinflamatorias c o m o la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a 600 mg.12%. en pacientes adultos y saludables 1 hora antes de la intervención. el 1er d í a y de 8/8 horas el día siguiente de la cirugía. además de suavizar el mal hálito causado por los coágulos.com . aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflamatorios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía. La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado. 4). naproxeno 500 mg de 6/6 horas. Antiinflamatorios y Analgésicos La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del límite de tolerancia del paciente al dolor. solamente c u a n d o fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque. también ayuda en la disminución del trismo. Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de a c c i ó n periférica o los antiinflamatorios no-hormonales. www. y c o m o tal debe realizarse de forma rutinaria. el día de»la intervención y de 6/6 horas el día siguiente de la i n t e r v e n c i ó n . el acetoaminofeno y el diclofenaco. Medicación Posoperatoria Antimicrobianos No hay n e c e s i d a d de prescribirse antibióticos en el posoperatorio de dientes incluidos. En nuestra experiencia. la dipirona. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos es de carácter agudo. Los esquemas utilizados en pacientes adultos c o n más frecuencia s o n : ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas. el período de molestia mayor c o m p r e n d e las primeras 48 horas. durante un minuto antes de la cirugía. se destacan el ibuprofeno. además de minimizar el edema posquirúrgico. 2 - Terapéutica Medicamentosa 13 Los pacientes c o n pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica.osseosite. facilitando la higienización de la región operada.

J .. R A N G . M .K o o g a n . J . . H. Farmacología e Terapéutica para Dentistas. GOODMAN e GILMAN. L.A.14 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento - d i p i r o n a 1 g a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el d í a siguiente de la i n t e r v e n c i ó n . P E T E R S O N .. 3. 2000. E L L I S . Rio de J a n e i r o : Guanabara-Koogan. Y A G I E L A . M . E. D A L E . 3 e d . 1991. Rio de J a n e i r o : Guanabara-Koogan. . 4. 1997. Rio d e J a n e i r o : G u a n a b a r a .osseosite. R I T T E R .com . 3 e d . 1991. A partir del tercer d í a .P. los pacientes son orientados a hacer uso de los m e d i c a mentos sólo en caso de dolor. 8ed. Rio d e Janeiro: G u a n a b a r a . T U C K E R . M .K o o g a n . H U U P . y - a c e t o a m i n o f e n o 750 mg a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas el d í a de la i n t e r v e n c i ó n y de 6/6 horas al d í a siguiente. 3 e d . Farmacología.. J .. N E I D L E . Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporánea. A . Bibliografía 1. 2. M . E. www. As Bases Farmacológicas da Terapéutica.

jeringa del tipo carpule c o n reflujo o aspiración. La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. pinza atraumática del tipo A d s o n . Los botadores r e c o m e n d a d o s facilitan la r e m o c i ó n del diente incluido. separador de Minnesota Duflex*. 3. Este capítulo tiene c o m o objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios para la cirugía de los dientes incluidos.B r o w n y tijera recta de punta redondeada (Fig. 3. cureta de L u c a s . entre ellos: cubeta metálica. aspirador de Frazier 4-0.com . pinza hemostática curva de 15 c m . Material Quirúrgico Conjunto Quirúrgico Básico D e b e estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y abarca los instrumentos necesarios para una e x o d o n c i a c o n v e n c i o n a l .F r i e d y * o Apexo Q u i n e l a t o * . 3.4). despegador de periosteo del tipo M o l t . botador E77R H u . portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 c m . E l s e p a r a d o r d e M i n n e s o t a d e b e ser r e d o n d e a d o e n los b o r d e s para e v i t a r traumatismo en la comisura labial (Fig. además de demostrar su correcta preparación para el acto operatorio. lima para hueso. s 15 www.1).osseosite. 3. goma de silicona para aspiración.Capítulo 3 SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL U n o de l o s aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. m a n g o de bisturí n 3. pues su angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. La simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la intervención.3).2A y B ) .

Fig. Fig.com . riba) de 3.Las jeringas del tipo aspiración y reflujo (abajo) permiten por la inyección intravascular (ar- serrulado diente. un botador y El "emel la Fig. región activa permite entre facilita detección bricamiento" de mecanismos y su angulación el acceso a diferentes. 3. 3.16 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento.4 - Separador de Minnesota. www. molares.3 .osseosite.2B de Detalles la punta mecánico terceros del botador el utilizado.

Posee altura regulable. La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil a c c e s o (Fig. La fresa zekrya se reserva para las o d o n t o s e c c i o n e s más d e l i c a d a s p o r q u e su s e c c i ó n es más fina y precisa. 3 . se d e b e optar por el uso de la alta rotación angulada o de la pieza recta (Figs. Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. Mesa de Mayo Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. 6 y 8 (Fig. 6 A y B ) . y el botador permite q u e éste sea desplazado hacia vestibular c o n m a y o r facilidad. 5 A y B ) . Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta S e utilizan durante las e t a p a s d e o s t e c t o m i a y d e o d o n t o s e c c i ó n . hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de seda c o n aguja cortante de 2 . pues el mango en " T " multiplica la fuerza a p l i c a d a sobre el hueso durante el uso del botador (Fig. hisopo para a p l i c a c i ó n de anestésico tópico. www. Su uso d e b e ser c u i d a d o s o . encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 . 1 1 ) . C o m ú n m e n t e s e utilizan los lapiceros de alta rotación c o n v e n c i o n a l e s . a y u d á n d o s e c o n un porta-aguja (Figs. 7 ) . Botadores de Pott Estos botadores están disponibles en forma de m a n g o tradicional y en " T " .com . en algunos casos de difícil a c c e s o o profundo.osseosite. 3 . O t r a a p l i c a c i ó n para los botadores de Pott ocurre en los casos de terceros molares superiores d o n d e la raíz aún no se ha formad o . 9 ) . La 7 0 2 para alta rotación c o m ú n m e n t e es la más utilizada para producir una línea de s e c c i ó n m á s e s p o s a y también p o r su costo más bajo (Fig. aguja para irrigación. 3 - Selección y Preparación del Material 17 Material de Consumo D e b e utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Fresas Quirúrgicas Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido. 1 0 ) . 0 c m . agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia l o c a l . Los materiales de c o n s u m o q u e más se utilizan s o n : anestésico tópico del tipo b e n z o c a í n a a l 2 0 % . 8 ) .Cap. permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 . Se utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localizados e n c i m a de los ápices de segundos molares. La zekrya de 28 mm posibilita un a l c a n c e mayor q u e la 7 0 2 . 3 . 3 . 1 2 ) . que tiene una longitud de sólo 25 m m . 3 . Se d e b e armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí c o n m u c h o c u i d a d o . 3 . Facilitan este acto quirúrgico debido a q u e el a c c e s o al diente es limitado. la falta de raíz no permite un " e j e de salida" a d e c u a d o para el diente. sin embargo. gasa. siendo las más usadas las de número 4.

la más utilizada es la número 6.osseosite.8 .18 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.7 .6B - La alta rotación angulada permite y ápices frac- utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y la pieza en dientes de difícil acceso. 6 y 8 y Fig.La y se fresa usa 702 presenta 25 mm en odontosección. 3. 3. para ostectocmía. 3. 3. longitud www. - La lámina utilizada para cirugía oral es la número número 15 con el mango de bisturí Fig.6A recta El lapicero de alta rotación se Fig.com . 3.5A 3.Fresas quirúrgicas número 4. de La longitud es de 25 mm. más profundos Fig. alcanzar dientes turados.

lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. Fig. conteniendo pastillas de formalina. acceso. ción 3.osseosite.Cap. 3.11 - Botadores de Pott. 3. Fig.12 . Aspiración La aspiración d e b e ser potente. Se debe utilizar un pote intermediario para evitar la a c u m u l a c i ó n de detritos en la tubería del equipo. una en 3.com . Preparación del Material Anestésicos y Agujas D e b e n limpiarse utilizando a l c o h o l al 7 0 % y c o n d i c i o n a d o s en un recipiente "erméticamente cerrado. permitiendo el trabajo 23 mm y 28 mm. a fin de permitir un c a m p o quirúrgico limpio.10 dientes La de 702 difícil para baja rotación tiene longitud de 45 mm.Mesa de Mayo.9 .Las zekryas se usan en odontosecy están disponibles en las longitudes de Fig.13). 3. 3 - Selección y Preparación del Material 19 Fig. www.

Por este motivo. lo que no sería posible c o n el uso de calor seco. 3. pues el vapor transfiere rápidamente el calor a l m a c e n a d o a los objetos (Fig. 315A a C ) .com . www. Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción de los dientes incluidos. lo q u e a u menta la efectividad del proceso. 3.17).16). El autoclave permite q u e se esterilice material de c o n s u m o c o m o gasa. hisopos y c a m p o s quirúrgicos (Figs. Conjunto Quirúrgico Básico Deberá estar debidamente e m b a l a d o y c o n d i c i o n a d o en una bandeja quirúrgica junto c o n el material de consumo a utilizarse c o m o gasa.osseosite.18A y B ) . se d i s p o n d r á n la a m p o l l a y la aguja protegida en a m b i e n t e herméticamente cerrado c o n pastillas de formalina durante un período mínimo de 24 horas. Inicialmente la desinfección se realiza c o n una gasa embebida en alcohol al 7 0 % . la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Esterilización y Desinfección Autoclave En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco utilizado en estufas y hornos odontológicos. El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones e l e v a d a s . disminuyendo el tiempo de ciclo. 3. c a m p o s quirúrgicos. Después de usar el a l c o h o l . La efectividad del c i c l o puede ser probada mediante cintas-test convencionales. hisopos.14). Alcohol al 70% y Formalina Utilizados para la desinfección de a m p o l l a s de anestésicos y envolturas de las agujas. el autoclave consigue su objetivo en temperaturas más bajas y en tiempo menor. entre otros. debiendo estar empaquetados en bolsas individuales (Fig. reduciendo considerablemente el tiempo operatorio. 3. a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización (Fig.20 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas S o n esterilizados por a u t o c l a v e en carga leve. Montaje de la Mesa La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y el material d e b e estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía (Fig. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la envoltura de la aguja y en las ampollas.

se condiciona el material de consumo. Fig.Cap. La pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente. Fig. se 3.La preparación del instrumental inicia con la separación de del mismo y del químico esterilización.15B - Después del primer paso. indicador www.com .osseosite. debiéndose cambiar la solución en días alternados. 3. 3 - Selección y Preparación del Material 21 Solución de Clutaraldehído al 2% Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos.15A . El glutaraldehído pierde su efectividad con el tiempo.

que la 3. de 3. 3. www.Autoclave.17 .Mesa de Mayo con los instrumentos y material de consumo necesarios.15C - Debemos embalar la bandeja Fig.22 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.16 .osseosite. Fig. Fig.com . Fig. en un campo y lacrarla con cinta-test.18 se A - La la cinta-test temperatura marcada necesaria indica para alcanzó esterilización. 3. 3.18B color - El indicador se haya químico concluido cambiará el ciclo cuando satisfactoriamente.

B . R i o de J a n e i r o : G u a n a b a r a .K o o g a n . E L L I S . E. E . J . Epidemiol. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporánea. T U C K E R . F .Cap. W h e n the biological indicator ¡s positive: investigating a u t o c l a v e failures. P A L E N I K . . Effectiveness o f t w o types o f sterilizers o n the contents o f sharps c o n t e i n e r s . L .osseosite. 2. C . J. C . M . Am. 18:654. 4 e d . R i o de J a n e i r o : G u a n a b a r a .A. . L. 1 9 9 4 . C L E M E N T S . J . Infect. B R Y C E . 2 0 0 0 . G O L D E N . 4. 3. www. 7:98. M A L A M E D . J .com . 2001. 3 e d . F . Manual de Anestesia Local. Hosp. R O B E R T S ... . 1997. P E T E R S O N .K o o g a n . H U P P . S . Dent. 3 - Selección y Preparación del Material 23 Bibliografía 1. . . S . Contol. M A C L E A N .

Capítulo 4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS

Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diagnóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la e d a d del p a c i e n te, la proximidad c o n estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el espacio disponible en el arco dentario. Los dientes impactados son todos aquellos q u e durante su proceso eruptivo a c a b a n encontrando una barrera física que impide la erupción normal. Un incisivo que durante la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica c o m o diente impactado. Los dientes i n c l u i d o s representan un grupo m a y o r , a b a r c a n d o tanto los dientes impactados c o m o aquellos que se encuentran en proceso eruptivo. La remoción de dientes incluidos tiene c o m o objetivo la prevención de la salud b u c a l . La r e m o c i ó n de estos dientes evita q u e se instalen otras patologías c o m o e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , c a r i e s , p e r i c o r o n i t i s , quistes y t u m o r e s o d o n t o g é n i c o s , reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y maloclusión.

Indicaciones
Enfermedad Periodontal

La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados c o m ú n m e n t e lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil limpieza, ocasionando a c u m u l a c i ó n de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de una bolsa periodontal (Fig. 4.1). O c a s i o n a l m e n t e , un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la cavidad b u c a l , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función masticatoria ideal. Los terceros molares superiores p e r m a n e c e n vestibularizados y los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan e n c í a adherida en todo su cuello clínico.
25

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Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

La r e m o c i ó n preventiva del diente incluido evita la f o r m a c i ó n de e n f e r m e d a d periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la región.

Caries

Dentaria

La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes erupcionados conlleva también a la formación de un nicho bacteriano a d e c u a d o para el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, c u a n d o afecta el tercer molar, g e n e r a l m e n t e c o m p r o m e t e el e s m a l t e , y c u a n d o c o m p r o m e t e el s e g u n d o m o l a r c o n d u c e a una caries de cemento c o n e v o l u c i ó n más rápida y de difícil tratamiento (Fig. 4.2). Siendo así, c u a n d o existe el comprometimiento de estos elementos dentarios, el segundo molar se torna más afectado, p u d i e n d o incluso estar c o n d e n a n d o a la exodoncia. La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo m o lar, o aún hasta su exodoncia.

Periocoronitis
La perioconoritis es un p r o c e s o inflamatorio q u e o c u r r e en el tejido b l a n d o , recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condición ocurre debido a la a c u m u l a c i ó n de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local d o n d e el diente inferior no es el agente etiológico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso. La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es determinante, no sólo c o m o iniciador del proceso sino principalmente c o m o perpetuador de la c o n d i c i ó n . Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado, y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival. La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento c o n periocoronitis asociada se relaciona con serias c o m p l i c a c i o n e s , c o m o las infecciones en espacios faciales profundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer tiempo, a fin de eliminar el traumatismo l o c a l . Esto se p u e d e conseguir a través del desgaste de las cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión. La periocoronitis se puede presentar c o n varios aspectos clínicos que v a n a m e recer tratamientos diferentes:

Periocoronitis

Leve

La región se presenta c o n un discreto aumento de v o l u m e n local, c o m ú n m e n t e doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser h e c h o por el cirujano-dentista c o n anestesia local, realizando irrigación c o n peróxido de hidrógeno o gluconato de clorhexidina al 0 , 1 2 % , asociada c o n desbridamiento local. Después i 2» $? • £ * V
f

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Cap.

4

-

Indicaciones

y

Contraindicaciones

para

Remoción

de

Dientes

Incluidos

27

Fig. región

4.1 del

-

Bolsa del

periodontal con

en

la

tercer molar diente

compro-

metimiento

adyacente.

Fig. el

4.2 - Caries dentaria envolviendo y tercer molares.

segundo

Fig.

4.3 - Periocoronitis aumento de local. dolorosa

leve con

un

discreto te

volumen apenas

y sinduran-

tomatología

la palpación

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28 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento del tratamiento inicial.5A y B ) .4A y B ) . trismo. q u e se mantendrá c o m o m í n i m o 48 horas. Este c u a d r o se ha observado más en dientes q u e han sido sometidos a movilización ortodóncica. en caso de regresión del proceso inflamatorio. Quistes y Tumores Odontogénicos La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. pasados c i n c o días. La misma puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie radicular del elemento a d y a c e n t e (Fig. el paciente d e b e higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa. Reabsorción Radicular Esta es una c o m p l i c a c i ó n rara c u a n d o se relaciona a dientes incluidos. o en casos más avanzados. 4. C o m ú n m e n t e se consigue el diagnóstico a través de radiografías de rutina. c o n o sin tratamiento e n d o d ó n c i c o del diente e r u p c i o n a d o . Después del tratamiento. C o n una mejora del cuadro c l í n i c o . parece q u e no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y los dientes incluidos. El tratamiento p r i m a r i o d e b e realizarse de manera c o n v e n c i o n a l . h i p e r t e r m i a y aumento de v o l u m e n extraoral (Figs.osseosite. El paciente d e b e higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa. El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido. Periocoronitis grave Existe gran a u m e n t o de v o l u m e n local asociado al dolor. 4. La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis. c o m o lo es en la prevención de caries. hasta su remoción y la retracción www. c o m o se ha descrito anteriormente. a d e m á s de iniciarse antibioticoterapia. lo q u e generalmente o c u r r e entre c i n c o y siete d í a s .com . La e x o d o n c i a d e b e realizarse junto c o n antibioticoterapia. no es correcto indicar la remoción de tales dientes c o m o forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos. el cuadro será reevaluado y removido el diente inferior. debido a la movilidad del diente e r u p c i o n a d o . el p a c i ente d e b e higienizar c u i d a d o s a m e n t e la región y continuar la irrigación en c a s a . 4. en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis. se reevaluará al paciente a cada dos días. pasados c i n c o días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior c o n la c o n secuente profilaxis antibiótica. ya q u e no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. se r e m u e v e el diente inferior. El tratamiento inicial es el mismo instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Periocoronitis moderada El tejido blando está bastante traumatizado. No se debe remover un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta q u e las señales y síntomas hayan desaparecido c o n el tratamiento inicial. Sin embargo.6). c o n aumento de v o l u m e n i n t r a o r a l y la región se h a c e dolorosa durante la masticación. De esta forma.

4.Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen local y ulceración gingival.osseosite.5A - Radiografía de un paciente en Fig.Dos años después de iniciado el se en desarrolló la región un queratoquiste del ramo mandibu- inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración patológica. submandibular izquierdo. 4.4A . Fig. 4.5B .4B .Cap. odontogénico lar izquierdo. Fig. 4. tratamiento.Paciente con periocoronitis tando lado volumen grave y presenaumento de del trismo Fig.6 - Reabsorción de la raíz distal del www. 4. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 29 Fig.com .

8). Sin embargo.osseosite. lo que aumenta su fijación al hueso alveolar. algunas merecen discusión c o m o la e d a d del paciente. una región con menos trabéculas óseas es considerada más frágil. Dolor de Origen Desconocido Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. En esta situación se destaca la presencia de dientes s u p e r n u m e r a r i o s i m p i d i e n d o l a e r u p c i ó n d e dientes p e r m a n e n t e s ( F i g . los beneficios provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad que el acto quirúrgico representa. L a necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para la remoción. O c a s i o n a l m e n t e . Fractura de Mandíbula La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. Maloclusión En algunos casos. Postergar esa exodoncia intensifica el grado de dificultad de la extracción debido. La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario inferior es bastante discutida. sin que exista un consenso en la literatura. la condición médica comprometida y la proximidad c o n estructuras nobles. cada caso debe estudiarse separadamente para q u e el tratamiento sea individualizado. C a b e resaltar que el paciente debe ser informado q u e ésta es una tentativa c o n p o c o índice de éxito. lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas. a la erupción de ese diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo.30 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento del diente incluido.com . Siendo así. a v e c e s precoz. a fin de evitar que el resultado de la corrección a c a b e perdiéndose. en algunas situaciones. o al término del tratamiento ortodóncico. la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito del tratamiento o r t o d ó n c i c o . principalmente. www. C o m o el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas que inciden sobre el cuerpo. 4. Contraindicaciones Los dientes incluidos generalmente m e r e c e n ser removidos c o n el objetivo de optimización de la salud b u c a l . La remoción de los terceros molares debe realizarse antes de la remoción del aparato ortodóncico. 9 ) . si se le compara con otras áreas de la mandíbula. 4 . 4 . la exodoncia de este elemento dentario p o n e fin al dolor. de los terceros molares inferiores. Siendo así. La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el local. temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares superiores por todos los aspectos ya discutidos. Entre ellas. Esto o c u r r e por la existencia de menor cantidad de tejido óseo en dicha región. 7 ) . varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio.

necesaria d u r a n t e la www. La e d a d a v a n z a d a es un factor q u e aumenta la complejidad del acto quirúrgico. Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futuros difieren. y los daños a la salud bucal pueden aumentar considerablomQntQ Así. c o m o la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo. operatorio.osseosite.Fractura de la mandíbula. se encuentra d i s m i n u i d a la c a p a c i d a d de d i l a t a c i ó n del hueso. 4. 4. 4. dependiendo de la edad del paciente.Radiografía panorámica la del del premolar incluido acto de una paLa los eliminó ción probable cuando se ciente con dolor en remoción síntomas después hemiface izquierda. usa fuerza la exodoncia de terceros Complicaexcesiva inferio- Fig. elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes d i ferentes. O t r o aspecto importante es q u e la c a p a c i d a d de recuperación posoperatoria es perjudicada c o n el pasar de los años.9 - Presencia la erupción de de es dos los dientes incisivos supercenpara numerarios en impidiendo trales de resolver estos la la región anterior de la máxila La remoción quirúrgica permanentes. Edad del Paciente La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un d i e n t e i n c l u i d o . pues el grado de dificultad de la e x o d o n c i a y la o c u r r e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s aumentan sobremanera c o n el envejecimiento del individuo. elementos imprescindible maloclusión. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 31 Fig. pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente c o m p a c t o y. pueden requerir conductas diferentes. uno c o n 18 años de e d a d y otro c o n 45 a ñ o s .7.Cap.com . en res. en este c a s o .8 . molares Fig.

La r e m o c i ó n de los elementos dentarios p u e d e representar un riesgo de d a ñ o a tales estructuras. Así. La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye c o n el fin de la fuerza de erupción. pues la e x o d o n c i a en esa fase representa un p r o c e d i m i e n t o de baja morbilidad y c o n m í n i m a s c o m p l i c a c i o n e s asociadas. esta debe hacerse de manera cuidadosa. que se describirá en el C a p í t u l o 10. y si en el futuro surge algún problema. en función de la e d a d . Conducta El cirujano-dentista debe e v a l u a r si existe espacio para el diente incluido en la arcada dentaria. Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta los 18 a ñ o s . Condición Médica Comprometida La c o n d i c i ó n sistémica d e b e evaluarse siempre antes del acto operatorio y. C a s o haya indicación absoluta para su r e m o c i ó n . el nervio mentoniano. la posibilidad de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el capítulo 1 . ya q u e el elemento dentario tiende a fijarse en una posición. si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático del caso. mientras que el período posoperatorio se h a c e más crítico. la fosa pterigomaxilar. el seno maxilar. U n a de ellas es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior. sin sobrepasar el "tiempo sentado" del niño. la exodoncia preventiva está contraindicada. En estos casos. la fosa nasal. p u e s la exodoncia del tercer molar permite el p o s i c i o n a m i e n t o o r t o d ó n c i c o ideal de aquel e l e m e n t o dentario. Siendo así. El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12 años de e d a d .com . el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria. y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción. nobles. entre otras. d e b e m o s optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la odontectomia parcial intencional. la cantidad de ostectomía. puede hacerse necesaria la extracción del diente incluido. En caso de q u e algún aspecto clínico o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente. Alrededor de los 30 años de e d a d . aunque un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto. el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados www. La colaboración de estos pacientes es menor. ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo representa para la salud del paciente. c o m o el nervio alveolar inferior.32 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento exodoncia. en algunos casos. Proximidad con Estructuras Nobles Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras. aumentan sensiblemente en individuos c o n a v a n z a d a edad el tiempo quirúrgico.osseosite. En individuos c o n la condición m é d i c a comprometid a . el trauma operatorio. el r i e s g o de f r a c t u r a de la mandíbula.

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El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser removido. debido al hecho de que la cirugía para su remoción es bastante frecuente en la clínica diaria. C u a n d o este elemento perfora l a cortical ósea. presentando l a inclinación del diente incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. por la prox i m i d a d c o n l a r a í z del segundo molar. el tercer molar está inclinado distalmente al segundo molar. En relación al sistema de clasificación. L a i m p a c c i ó n v e r t i c a l e s l a segunda m á s c o m ú n . S i n embargo. los dientes incluidos p u e d e n presentarse de la sig u i e n t e m a n e r a : mesioangulado. torna la cirugía un procedimiento más complejo. recibe la d e n o m i n a c i ó n de s e m i ¡ncluido. distoangulado. el diente incluido q u e tomaremos por base será el tercer molar inferior. El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al descrito para los inferiores. El diente incluido en esa angulación. d e n o m i n a m o s de submucoso. 33 www. El diente impactado p u e d e estar intra-óseo. s e m i . frecuentemente causa problemas periodontales en el diente a d y a c e n t e . no es la más difícil para extracción. al contrario de lo q u e muchos profesionales piensan. 5. Y c u a n d o ese diente se c o m u n i c a c o n la c a v i d a d oral. En relación a la a n g u l a c i ó n . debido a q u e el eje de salida del diente está en dirección al ramo de la mandíbula y al a c c e s o dificultado para ostectomía. El diente mesioangulado es el q u e presenta menor grado de dificultad para ser removido. en relación al grado de dificultad. vertical u horizontal (Fig. Su inclinación permite la utilización de un punto de a p o y o con el botador en su porción mesial. Esa inclinación hacia posterior.i n c l u s o o s u b m u c o s o . pero que debido a su i n c l i n a c i ó n no a l c a n z a la erupción c o m p l e t a . propiciando su salida en dirección distal. siendo cada uno de ellos utilizado de acuerdo c o n la preferencia del cirujano. y en dirección al ramo vestibular. las inclusiones vertical y distoangular son más fáciles.osseosite. mientras q u e la mesioangular es la más difícil. La impacción horizontal es la menos frecuente y. En ese tipo de i m p a c c i ó n . El diente intra-óseo es el q u e e s t á t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o p o r h u e s o .1 A a D ) . y es también el más c o m ú n .com .Capítulo 5 z = = = = = = = ^ CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES INCLUIDOS Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos. aún p e r m a n e c e incluido y con la mucosa superadyacente íntegra.

www.1 B - Inclusión vertical. Fig. 5. 5.1 A - Inclusión mesioangular..osseosite.{f> Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.com .

www.Cap. 5.osseosite. Fig. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 37 Fig.com . 5.1 D - Inclusión horizontal.1 C - Inclusión distoangular.

Es más gruesa en pacientes j ó v e n e s . c u a n d o nos deparamos c o n un tercer molar superior incluido profundo. el profesional d e b e tener el m á x i m o c u i d a d o durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a evitar algún d a ñ o al haz. p u e d e estar entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar. la é p o c a ideal para removerse el diente incluso es c u a n d o presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. el diente i m p a c t a d o p u e d e estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1. y por la morfología de las raíces q u e tienden a estar fusionadas. 5. o puede estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo. la presencia de hipercementosis. se debe informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal c o m p l i c a c i ó n antes de realizar la cirugía. C o n la simple aplicación del botador. Esto se d e b e al h e c h o de q u e la maxila es un hueso más m a l e a b l e y c o n m a y o r elasticidad que la m a n d í b u l a .4). o hasta inexistente en pacientes más viejos. c u a n d o el d i e n t e t i e n e m e n o s de 1/3 de la raíz formada. que se describirá en el capítulo 10. puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo. debido a la posibilidad de formación de raíces c o n curvaturas o hipercementosis (Fig. en un paciente de más e d a d . y más delgada. Por otro lado. y presentando a c c e s o limitado. Se deben observar algunos aspectos. las di laceraciones y la relación c o n el haz alveolar inferior. S o b r e la longitud de las raíces. E n e s t o s casos. denominándosele clase A. Los terceros molares inferiores incluidos. también presenta dificultad para extracción (Fig. C u a n d o las raíces están c o m p l e t a m e n t e formadas. Sin embargo.5). el diente impactado puede estar en el mismo nivel del plano oclusal del segundo molar. 5. La bolsa o c a p u c h a periocoronaria es un tejido que e n v u e l v e la corona del diente durante su f o r m a c i ó n . pueden presentar sus ápices e n una posición m u y p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r i n f e r i o r . No obstante. d e n o m i n a d o clase 3. www. los terceros molares superiores incluidos son dientes m u c h o más fáciles de removerse que los inferiores. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita la remoción del diente incluido. en casi la totalidad de los casos. presentando nivel intermediario de dificultad o clase B. Se puede también. El grado de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasificación.osseosite. La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n r a d i o g r á f i c o preoperatorio.6).3A a C ) .com . 5. siendo considerado el más difícil de removerse. O t r o método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. d e n o m i n a d o clase C. con formación radicular completa. en casos m u y restringidos y más severos. En relación al plano oclusal. presentando también un posoperatorio más favorable. c o n hueso m á s d e n s o . llamado clase 2. el diente " r u e d a " dentro del alvéolo.38 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento C o m ú n m e n t e . Dientes c o n raíces fusionadas son más fáciles de removerse q u e los q u e poseen raíces divergentes. 5. c o m o la longitud y anchura de las raíces. puede estar debajo de la línea cervical del segundo molar. ya que es necesario menor remoción de tejido óseo. con raíces voluminosas y/o divergentes. En relación al borde anterior del ramo mandibular. siendo el más fácil de removerse.2A a C y 5. optar por la técnica de la odontectomia parcial intencional. debiéndosele seccionar para facilitar su r e m o c i ó n . esta cirugía se torna extremadamente difícil. lo q u e podría causar alteración sensorial del labio inferior del lado operado. a u m e n t a el í n d i c e de fracturas radiculares durante la exodoncia. la opción es por la remoción integral del diente. C u a n d o el diente incluido se presenta en esta situación.

5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 39 Fig.Cap. www.osseosite.2B - Clase B. 5.com .

www.2C - Clase C.40 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.osseosite. 5. 5.3A - Clasificación de Pell y Cregory en relación al ramo mandibular - clase 1. Fig.com .

Cap.com . 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 41 Fig. 5.osseosite. Fig. 5.3C - Clase 3. www.3B - Clase 2.

aumentando la morbilidad del procedimiento.42 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente.T7 3U/Pol^ir infí^rinr MCH-J Cl 1 ¡ti /.8) Espacio folicular ocupado por hueso denso Paciente de 16-18 años (Fig. El c u a d r o 5.com . el ligamento periodental tiene la anchura de 0. existe la necesidad de mayor ostectomia. www.25 mm de ancho Raíces no completamente formadas (1/3 a 2/3) . lo que h a c e la cirugía más difícil. 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus estructuras de soporte de acuerdo c o n la e d a d . Paciente con edad superior a 35-40 años presenta mayor densidad ósea. siendo más bien determinada por la e d a d del paciente.sin dilaceraciones. lo que facilita su remoción.7) Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho Espacio del ligamento periodontal de cerca de 0. dilaceradas. es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en pacientes con edad entre los 16 y 18 años. 5. atrofiándose c o n el pasar de la e d a d .1 Paciente de 35-40 años (Fig. La presencia de ese espacio torna las raíces menos unidas al hueso a d y a c e n t e . anchas o próximas del haz alveolar inferior Hueso adyacente más denso E n f u n c i ó n d e las d i f e r e n c i a s e n c o n t r a d a s entre estos dos grupos d e e d a d e s diferentes. no obstante se pueda realizar en cualquier e d a d . Cuadro 5. di V CVJI Cí 1 II lid ivi Hueso adyacente menos denso Espacio ligamentar estrecho y atrofiado Raíces pueden ser divergentes. La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia. la cirugía para remoción de dientes incluidos. sin proximirtarl rnn &\ n.osseosite. hipercementosis y. N o r m a l m e n t e . generalmente.25 m m . Se encuentra la misma correlación c u a n d o se analiza el espacio del ligamento periodontal.

5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 43 Fig. 5. 5. Fig.4 - Tercer molar con 1/3 a 2/3 de raíz Fig.6 - Tercer molar con sólo la corona Fig.5-Tercer molar con formación radicular completa.Cap.7 . 5.com .Paciente de 40 años de edad. www.osseosite.Paciente de 18 años de edad.8 . 5. 5. formada. formada. Fig.

2 0 0 1 . C h i c a g o : Q u i n t e s s e n c e . T U C K E R . Oral Maxillofac. poránea. . 5. N . 4. L. M A C E K . P . S C H A T Z . H . Perception o f the n e e d for r e m o v a l o f impacted third m o l a r s by g e n e r a l dentists a n d oral a n d m a x i l l o f a c i a l surgeons. D . J O H O . Dent. risks a n d benefits. 38: 2 5 5 .R. M . . www. H U P P . Indiana Dent. T. Dent. c o n t r a i n d i c a t i o n s . Clin.. J . T h e removal of impacted third molars .44 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Bibliografía 1. K O E R N E R . M c G U R K . 77: 4 1 . S M E E T O N .. Br. Minor Surgery i n Orthodontics. R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . J. J. Factors predictive o f difficulty o f mandibular third molar surgery. 1994. J . M . R E N T O N . A N D E R S O N .com . Assoc. 6. E . 3 e d . M . North Am. E L L I S . 2 0 0 0 . P . .osseosite.K o o g a n . H A Z E L K O R N . 1 9 9 2 . M . R e m o v a l o f a s y m p t o m a t i c third m o l a r s : i n d i c a t i o n s . 1994. 3. . J. 5 2 : 6 8 1 . Surg. . 190: 6 0 7 . M . K. J . Cirurgia Oral e Maxilofacial ContemP E T E R S O N . 2.principies a n d procedures. 1 9 9 8 .

por lo tanto la e v a l u a c i ó n radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía segura y rápida. Es decir. A d e m á s . S i n e m b a r g o .1). La radiografía p e r i a p i c a l p r o v e e i n f o r m a c i o n e s m á s precisas y d e t a l l a d a s del diente. c u a n d o se le ejecuta de forma incorrecta. 6. 6. A través de las películas periapicales.2A y B ) . p o d e m o s también definir la l o c a l i z a c i ó n vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos. senos maxilares (Fig. 6.3A y B ) . p e n e t r a c i ó n y a n g u l a c i ó n a d e c u a d a s y b u e n contraste. de su morfología radicular y del área c i r c u n v e c i n a .com .osseosite. En caso de que el diente " s e m o v i l i c e " en sentido opuesto al del c o n o del aparato. o b v i a m e n t e . éste deberá estar situado en el lado vestibular (Fig.Capítulo 6 LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA Durante la e v a l u a c i ó n preoperatoria. Las radiografías. algunos pacientes pueden no soportar la c o l o c a c i ó n de la película radiográfica en determinadas situaciones. Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la exodoncia de un elemento incluido. el grado de 45 www. Raramente el examen c l í n i c o de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes. ésta podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento quirúrgico. En caso de que la movilización del diente incluido a c o m p a ñ e la movilización de incidencia radiográfica. además de ser una técnica práctica y más e c o n ó m i c a ( F i g . mesial y distal). las inclinaciones verticales y horizontales durante la toma radiográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada. de manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Para q u e las radiografías puedan ser bien exploradas. Deberá observarse la relación del diente incluido c o n los dientes a d y a c e n t e s y las estructuras nobles c o m o haces v a s c u l o n e r v i o s o s . se d e b e examinar el diente a extraerse. indica q u e ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. deberán tener exposición correcta. Esta toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos. c o m o ocurre más c o m ú n m e n t e en los terceros molares inferiores. fosas nasales y la región basilar de la mandíbula. realizándose tres tomas radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal. deberán estar disponibles durante el acto operatorio.

con sición 6.46 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. identifican- Fig.2B película - Radiografía periapical.2A - Radiografía del canino periapical inferior. del de perfil. do 6. do de con 6.osseosite. Fig. realizada la po- impacción demostrando vestibular elemento incluido.com . www.1 una los Radiografía evidencianíntima dientes relación incluidos panorámica el seno maxilar de- recho.

Se d e b e considerar la n e c e s i d a d de radiografías posoperatorias inmediatas en tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias. diente se in- posición cluido. 6. tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posición posterior del paladar. sospecha de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes incluidos asociados a odontomas. Tales recursos.3 A-Radiografía en perfil cefalométrico presentando un canino superior incluido. 6.osseosite.3B confirmó - Mediante la la técnica palatina de del Clark. 6. La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización de las radiografías c o n cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. es c o m ú n que se a s o c i e otras tomas radiográficas. Para otros elementos incluidos.5A y B) será útil c u a n d o en las radiografías de rutina ( p e r i a p i c a l o p a n o r á m i c a ) observemo(s) diente(s) incluido(s) e n c i m a de los ápices de los dientes anteriores.Cap.com . 6. Las incidencias radiográficas para la película oclusal son la ortogonal y la oblicua. La radiografía oclusal ortogonal de la arcada superior (Figs. e v e n t u a l e s patologías a s o c i a d a s y estructuras nobles adyacentes. Fig.4A y B ) . La radiografía oclusal ortogonal de la m a n d í b u l a sustituye satisfactoriamente a las p e l í c u l a s p e r i a p i c a l e s para la l o c a l i z a c i ó n vestibulolingual de los dientes no erupcionados (técnica de Clark). pues el radio incide a lo largo del eje de los dientes. creemos q u e sólo la radiografía panorámica sea suficiente. Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación c o n las radiografías periapical o p a n o r á m i c a (Fig. La película oclusal p r o v e e informaciones adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos. Fig.6A y B ) . Para e v a l u a c i ó n de los terceros molares incluidos. además que no son e c o n ó m i c o s y rápidos. De preferencia utilizamos la toma ortogonal. www. no incrementan informaciones relevantes a los casos de rutina (Figs. evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones. 6 - Localización Radiográfica 47 i m p a c c i ó n de estos dientes. 6.

Figs.48 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. 6.Premolar incluido al nivel de las Fig.Premolar incluido por el lado linlocalizado a con través de radiografía periapical.6A y la B - Radiografías de un con cortes el tomográflcos sagital y coronal. 6. demostrando presencia diente en interior del seno maxilar.5A y B - Radiografías periapicales asociadas con radiografía oclusal para evaluación canino incluido por el paladar. www. gual. de un 6.4B . respectivamente.osseosite. oclusal película raíces del primer molar inferior. realizada Figs.4 A . 6.com .

STAFNE.. ELLIS.A. HUUP.. E.Cap. 1982.. R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . L. TUCKER. Radiográfico Interamericana.. J.osseosite. www. 4ed. 3 e d . PETERSON.K o o g a n . 6 - Localización Radiográfica 49 Bibliografía 1. 2 0 0 0 .com . J. Cirurgia Oral e Maxilofacial ContempoBucal. Rio de Janeiro: ránea.C. E. Diagnóstico M. GIBILISCO. 2.

o sea. y contar c o n un sistema de aspiración eficaz para que se obtenga una mejor visualización del c a m p o operatorio. El a c c e s o quirúrgico se debe idealizar de tal forma que provea una a d e c u a d a visualización del c a m p o operatorio. El número de incisiones relajantes d e b e ser limitado. su posición correcta debe ser al lado de la papila o parapapilar (Fig. utilizándose la parte más fina del despegador de Molt. en una cirugía en el lado palatino. es de espesor total. para q u e la línea de incisión repose sobre hueso rígido. El instrumental básico utilizado es el mango de bisturí n° 3 c o n la hoja 15. tales c o m o nervios y vasos sanguíneos. Se p u e d e n utilizar varios tipos de colgajos desde que no se violen los principios básicos. i n c l u y e n d o la mucosa y el periostio. Esto previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura. La base m a y o r del colgajo d e b e estar volteada hacia el fondo de vestíbulo.osseosite. En relación a la incisión relajante vertical.Capítulo 7 ACCESOS QUIRÚRGICOS La localización de las incisiones y la e l e c c i ó n de los colgajos para cirugía de dientes incluidos se determinan en función del acceso deseado y de las estructuras anatómicas relacionadas. La misma no debe estar localizada en el centro de la papila para evitar d a ñ o d e s n e c e s a r i o a ésta. Por ejemplo. El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado c o n un margen de seguridad. 7.com . el colgajo utilizado es mucoperióstico. La incisión debe ser firme y única. Se d e b e evitar t a m b i é n c o l g a j o c o n ángulos agudos. c o n la parte c ó n c a v a volteada hacia el tejido óseo. En la cirugía de dientes incluidos. se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar la arteria palatina mayor. El despegamiento debe ser cuidadoso. Se d e b e utilizar también abundante irrigación c o n suero fisiológico o agua destilada. 51 www. Se d e b e respetar las estructuras nobles c o m o los vasos y los nervios. pues p u e d e interferir en el suministro s a n g u í n e o del c o l g a j o . para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. D e b e incisarse el periostio para obtener un c a m p o operatorio más limpio. esto se obtiene a través de la divergencia entre las incisiones verticales. evitándose incisiones q u e coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. el separador de Minnesota y el despegador de M o l t . c o n el m í n i m o de trauma a los tejidos.1).

La sutura de este colgajo es más trabajosa. D e b e n evitarse despegues excesivos.7 y 7. El colgajo debe reposicionarse. o triangular. En r e l a c i ó n al d e s p e g a m i e n t o del lado l i n g u a l . Las suturas no d e b e n a p r e t a r s e e n e x c e s o .2A a D ) . o c u a n d o no se puede realizar la remoción de sutura.5). se h a c e el despegamiento de la papila entre el primer y segundo molar (Figs. destacamos el colgajo tipo bolsa. llamado "punto de reparo". pues están asociados a mayores trastornos posoperatorios c o m o e d e m a y trismo. y en lugar de realizarse la incisión vertical. pero si hubiera necesidad de un mayor relajamiento. Se procede enseguida a la sutura. con aguja cortante de 2. después de ese despegamiento. En el colgajo tipo bolsa. se p r o c e d e al d e s p e g a m i e n t o .com . siendo interesante para dientes r o n u n a inclusión muy profunda (Figs. el colgajo con una incisión relajante o en L. por motivo de viaje del paciente. se puede utilizar la parte más grande del despegador para la s e p a r a c i ó n y p r o t e c c i ó n de este tejido durante la ostectomia (Fig. 7. se p r o c e d e a una criteriosa irrigación y aspiración del sitio o p e r a d o y a una regularización de e s p í c u l a s óseas. c o m o el catugete simple o el Vicril. propiciand o u n despegamiento m a y o r del c o l g a j o . Para la remoción de terceros molares inferiores incluidos. con dos incisiones relajantes o en trapecio y el horizontal o en fondo de vestíbulo. Es también el colgajo s e leccionado para remoción de dientes incluidos por el lado palatino y por el lado lingual en la mandíbula (Figs.6A a C ) . 7. En casos de colgajo tipo bolsa. realizarse en el vértice de la incisión vertical.0 c m . se puede optar por utilizar hilos absorbibles. 7. después de realizada la incisión. la i n c i s i ó n d e b e estar s i e m p r e a p o y a d a en hueso y direccionada lateralmente en el área retromolar. 7.entre el segundo premolar y el primer molar.4). se coloca la incisión relajante en la mesial del segundo molar. podemos optar por el colgajo tipo bolsa o por el colgajo con una incisión relajante o en L. Esto produciría hemorragia en el transoperatorio y posible parestesia del nervio lingual en el posoperatorio. en el aspecto lateral de la mandíbula debiendo direccionarse el bisturí hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior.8A a C ) . se debe obtener una a d e c u a d a hemostasia para evitar hemorragia o formación de hematoma debajo del colgajo. 7. por ejemplo. la incisión en el área retromolar se hace de la misma forma. debiendo el primer punto. El tipo de hilo de sutura utilizado en la cirugía de dientes incluidos es el de seda 2-0. interfiriendo en el proceso de cicatrización. En relación a los tipos de colgajos que más se utilizan en cirugía de dientes incluidos. D e b e hacerse una d i s e c c i ó n subperióstica c o n el m á x i m o de c u i d a d o . Este colgajo casi siempre es suficiente para la remoción de estos dientes. Antes del cierre de cualquier incisión. Se d e b e t e n e r m u c h o c u i d a d o p a r a q u e l a i n c i s i ó n n o sea d i r e c c i o n a d a h a c i a l a r e g i ó n l i n g u a l . p o r q u e esto p u e d e p r o v o c a r n e c r o s i s del t e j i d o g i n g i v a l . En el colgajo en L. www. por la necesidad de nivelación de la papila. para realización de ostectomia debido al tipo de inclusión del diente. c o n la parte más fina del despegador de M o l t y.osseosite. y a q u e l a m a n d í b u l a n o sigue el c o n t o r n o del a r c o d e n t a r i o (Figs. Para p r e v e n i r tal c o m p l i c a c i ó n . En casos de cirugía en pacientes pediátricos. se inicia próximo a la línea oblicua externa.3 y 7. éste d e b e realizarse sólo c u a n d o hubiera realmente n e c e s i d a d d e d e n u d a c i ó n d e esa á r e a . más allá de la línea oblicua externa. La incisión en el área retromolar. y del margen gingival hacia la mucosa alveolar. esto se puede obtener extendiendo la incisión hacia una papila más anterior .52 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento D e s p u é s de la r e m o c i ó n del d i e n t e . q u e se h a c e de anterior hacia posterior. d o n d e e l bisturí c a e r í a e n e l " v a c í o " . el primer punto d e b e h a c e r s e en el c e n t r o de la i n c i s i ó n .

2A . L.Proximidad del nervio lingual con molar. Fig. tercer 7.Posición correcta de la incisión ver- Fig.2B .com . tical. 7. la mitad de la cara distal del cara interna de la mandíbula en la región del www.2C - Campo del conseguido colgajo.Colgajo en incluido. para remoción del incluido.osseosite. la molar próxima a segundo molar. 7.Cap.Colgajo en molar inferior L. para remoción del Fig. 38 7. 7 - Accesos Quirúrgicos Fig.2D - Nótese incisión en el área retro- Fig. 7.3 . tercer 7. después del despegamiento Fig.1 .

-. cia gono 7.Incisión en forma de bolsa para remoción del tercer molar inferior incluido. tejido 7.6A . Fig.4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. para protección del lingual hasta remoción lateral. 7.com .5 - Despegador la de Molt utilizado del diente.osseosite. www.Nótese divergende la mandíbula hacia en la región del tríretromolar. Fig.4 .

6C de Despegamiento ostectomía. 7 - Accesos Quirúrgicos 55 Fig. 7. después www.com . del colgajo tipo bolsa y visualización del tercer molar incluido.Cap.osseosite.

7 . lingualmente. 7.com . El colgajo con dos incisiones relajantes o en trapecio. Fig. asociada a un colgajo c o n relajamiento insuficiente. La disminución de la visualización.G ) .8B de un Incisión colgajo intrasurcular para por obtende Fig. ligeramente d i vergentes. do 7. Para la remoción de terceros molares superiores incluidos. Las dos incisiones relajantes d e b e n ser paralelas entre sí. diente 7. En estos casos. Se realiza generalmente esta cirugía estando el paciente c o n la boca parcialmente abierta. evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la necesidad de mayor relajamiento y por la dificultad de acceso en dicha área.7 - Despegamiento de papilas en el Fig. para que el colgajo tenga un mejor suministro sanguíneo (Figs. a fin de evitar la interferencia del proceso coronoide de la m a n d í b u l a en el a c c e s o al c a m p o o p e r a t o r i o . existe la necesidad de despegar el tejido palatino para facilitar la salida del diente del alvéolo. debe reservarse para dientes incluidos m u y profundos. en los c u a l e s se requiere un gran relajamiento.56 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. podría ocasionar c o m p l i c a c i o n e s c o m o desplazamiento del diente incluido hacia áreas adyacentes c o m o el seno maxilar y la fosa infratemporal. 7. ción 7. En algunas i m p a c c i o n e s . 1 0 A . S ó l o se d e b e utilizar el colgajo en bolsa para la r e m o c i ó n de los terceros molares superiores c u a n d o una o más cúspides ya estuvieran aparentes en la c a v i d a d oral. se realiza una incisión desde el final de la tuberosidad hasta la distal del segundo molar. papilas. haciéndose una incisión relajante en la región mesiovestibular de d i c h o diente (Fig.8C - Ostectomia y visualización del despegamiento incluido.9A a D ) . www. o de preferencia.8A - Diente supernumerario localiza- paladar.osseosite.

Cap.9C - Acceso obtenido por colgajo en Fig.osseosite. del diente incluido www.9D de Visualización ostectomía. después 7. 7 - Accesos Quirúrgicos 57 Fig.com . 7. L.

com . 7. 7. Fig. colgajo 7. www.Colgajo en trapecio. próximo al Fig. Fig.1 OD y - Despegamiento del del nervio visualización mentionano.osseosite. realizadas.1 OC - Incisiones divergentes siendo foramen mentoniano.1 OB - Diente 34 incluido.10 A . 7.58 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.

osseosite.Cap. de 7.1OE osteotomía. Odontosección después www.com . 7 - Accesos Quirúrgicos 59 Fig.

de 7.60 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento El colgajo en fondo de vestíbulo es una alternativa al colgajo c o n dos incisiones relajantes en trapecio. Fig.11C y - Despegamiento visualización del de la abertura después periforme diente osteotomía. donde no hay necesidad de exponer la región al proceso alveolar.Incisión horizontal realizada para extracción de diente incluido. Se le utiliza en dientes incluidos localizados apicalmente a las raíces.com .11 B. 1 2 A a E). 7. Este colgajo se h a c e a través de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo. 7. www. Fig.osseosite. r e d u c i e n d o bastante el tiempo quirúrgico simplificando las etapas de despegamiento del colgajo y de sutura (Figs.11 A a C y 7 .

inferior. Fig. 7 - Accesos Quirúrgicos 61 Fig.12D -Visualización del canino incluido después de ostectomía. 7.Cap.com .osseosite. 7.Í2E de - Curativo hematoma posoperatorio y ptosis del para labio prevención www.

4. L. 2. T U C K E R . M. e J O H O . InfraoclusSo severa: seqüela d a a n q u i l o s e d e n t a l . Clin. 2 0 0 1 . PETERSON.. ELLIS. Dent. 3 e d .. C h i c a g o : Q u i n t e s s e n c e . R . P . 7: 2 1 . B . E . 1 9 9 2 .62 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Bibliografía 1.K o o g a n . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . 3.P. Est. Fac. HUPP. K . Cent. D .osseosite. . Minor Surgery in Orthodontics. J . J . Nonh Am. L. T h e r e m o v a l of impacted third molars . ). P .. 38: 2 5 5 .Principies a n d procedures. K O E R N E R . 1994. P A S S E A D O . B I T T E N C O U R T . Cirurgia Oral e Maxilofacial Contem- poránea.com . Rev. R . 2 0 0 0 . P I M E N T E L . S C H A T Z . www. Odontología da UERJ. E..

ya q u e no habría á n g u l o para separar la corona de la raíz a la altura del c u e l l o . es correcto afirmar q u e al hacer fuerza para extraer un diente incluido. estos d o s e f e c t o s son desnecesarios. Sin e m b a r g o . En las i m p a c c i o n e s intermediarias entre la posición horizontal y la mesioangular. q u e está inmaturo. La esférica n Q Q 4 q u e d a reservada para situaciones d o n d e la p r o x i m i d a d c o n las raíces de otros dientes sea más crítica. 63 www.5A y B ) .1 A a C y 8. con especial énfasis en la orientación del direccionamiento de la sección dentaria.20). a ú n c u a n d o el diente se pudiese r e m o v e r " e n t e r o " . el uso de un botador lo deslizará de su alvéolo (Figs. por la vestibular.6A a C ) . La fresa más utilizada para ostectomía es la esférica de acero n 6.osseosite. 8. La luxación y el desplazamiento del diente de su alvéolo usualmente se h a c e n c o n el uso de botadores. sin exponerla totalmente (Figs. En caso de que la remoción ósea próxima a la región coronaria sea suficiente para liberar la movilización del diente.Capítulo 8 OSTECTOMÍA Y ODONTOSECCIÓN La ostectomía y la o d o n t o s e c c i ó n son etapas f u n d a m e n t a l e s en el éxito de la extracción de un diente incluido. Los dientes se fijan en los a l v é o l o s después de la e r u p c i ó n y. 8. El proceso de luxación de un diente erupcionado se h a c e a través del rompimiento de las fibras del ligamento periodontal y de la d i l a t a c i ó n d e l a l v é o l o . estaremos intentando v e n c e r obstáculos óseos a la movilización de la corona. la extensión inferior se aproxima de la cara mesial de la corona. 8. Basta recordar c ó m o es simple la remoción de un premolar recién erupcionado. en m u c h o s c a s o s . La o d o n t o s e c c i ó n permite al fragmentar el diente. puede ser necesaria la división del diente en tres partes (Figs. sólo. extendiéndose hasta el tercio cervical del diente (Fig. De esta forma. La ostectomía necesaria para la r e m o c i ó n de los terceros molares inferiores en posición horizontal c o m p r e n d e la región alveolar. q u e puede tener dos discretas variables (Figs. las raíces pueden ser desplazadas hacia anterior. Por lo tanto. q u e éste sea r e m o v i d o a través de una "ventana ó s e a " menor (Fig. ya q u e los dientes incluidos son inaccesibles a los mordientes de un fórceps. Las fresas más útiles para la odontosección son la de tronco c ó n i c o de acero n° 702 y la zekrya de 28 m m . 8. al extraerse la c o r o n a en primer lugar.4). 8. 8. q u e esté siendo extraído por indicación o r t o d ó n c i c a . se haría a costas de una destrucción ósea extensa.3). En los d i e n t e s i n c l u i d o s . La odontosección más indicada para estos elementos objetiva separar la corona de las raíces.7A y B ) . ya que ellos no poseen fijación en los alvéolos a través del ligamento periodontal. después de entrar en f u n c i ó n .com .

osseosite.1C - Osteotomía hecha con fresa es- ostectomía.64 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. 8.com .1 B. 8. www.Área quirúrgica antes de iniciar la Fig. férica.

Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección Fig.osseosite. www. 8. en las impacciones verticales mesioangulares.com . cuando sea necesaria.3 o Tipo de odontosección a utilizarse.

4 - Ostectomía utilizada para acceso a los dientes horizontales.66 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. 8.com .osseosite. Fig.5A - Extensión vestibular de la ostectomía para las impacciones horizontales. 8. www.

La sección debe ser paralela oclusal del www.Cap.osseosite. los elementos horizontales. 8.com . 8 - Ostectomia y Odontosección 67 Fig.6 a A la - Odontosección superficie clásica para diente.

Estos p r i n c i p i o s de o d o n t o s e c c i ó n p u e d e n a p l i c a r s e a los diferentes dientes incluidos. esta estrategia la parte coronaria del facilita diente. T a m b i é n premolares y otros dientes son susceptibles a la odontosección para facilitar la extracción. c o m o el nervio o los vasos linguales. r a r a m e n t e son r e m o v i d o s enteros. 3 www. corona 8. En caso de q u e el profesional sienta que el procedimiento está estancado. r e a c c i o n a n d o c o m o si estuviesen sintiendo dolor. 8.com . Estos dientes son seccionados al nivel del cuello o también en más segmentos. H a y dientes q u e son s e c c i o n a d o s en dos partes. 8. siendo la región distal a la corona inaccesible a la fresa (Fig. Las odontosecciones no deben completarse mediante la a c c i ó n de la fresa.Obsérvese que el segmento de la que está volteado hacia la el reborde es remoción de que está más hacia fresa 702.10A y B y 8. más fácilmente será removido el diente de su sitio. Se sabe que los niños. La odontosección indicada para estos elementos se dirige desde la región mesioocular hacia la distocervical (Figs. Esta debe apenas crear un surco en el diente. otros en tres pedazos y algunos en cuatro.8). El diente será finalmente dividido después de la introducción y rotación de un botador recto (Fig. no soportan bien la presión aplicada con el botador. la utilización de la ostectomía y de la o d o n t o s e c c i ó n permite q u e se haga menos fuerza c o n los botadores.6B - Odontosección realizada con la Fig.11 B ) . La tentativa de seccionar completamente el diente c o n la fresa podría lesionar las estructuras localizadas por el lado lingual. c i n c o o hasta seis segmentos.68 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. que se extienda hasta 2/3 ó A de su d i á m e t r o vestibulolingual (Figs. 8. 8. 8. c o m o los c a n i n o s .9A y B ) . d e b e considerar la ampliación de la ostectomía.11A). más ancho que la porción inferior. si así fuera necesario (Fig. especialmente los más jóvenes. En operación c o n niños.12).6C . La ostectomía a realizarse en las impacciones distoangulares e n v u e l v e las regiones de la cresta del reborde y vestibular. lo q u e requeriría una ostectomía más extensa. a fin de minimizar la cantidad de ostectomía a realizarse. o a m b a s m e d i d a s . En cuanto más ostectomía y o d o n t o s e c c i ó n fueran utilizadas. Dientes más grand e s . simplificando la extracción de los dientes incluidos y ofreciendo más confort a los pacientes. la realización de secciones dentarias adicionales. La extracción de un diente incluido d e b e siempre " c a m i n a r hacia a d e l a n t e " . 8.osseosite.

com . 8. 8 - Ostectomia y Odontosección 69 Fig.Cap.Odontosección en la cual la parte intermediaria del diente es removida en primer Fig. www.osseosite. 8.7A . lugar.7B - Se realizaron dos secciones paralelas entre sí.

8.com . desplazamiento La del remoción diente de la la porción distal primer lugar permite hacia www. distal. La reglón posterior a la corona.9A - Odontosección de la corona Indicada en para las impacciones el distoangulares.70 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. apuntada por las es accesible a Fig. no las Impacciones distoangulares. la fresa. 8.8 - Osteotomía a realizarse en flechas.osseosite.

osseosite.com . 8 - Ostectomia y Odontosección 71 Fig. y 8.1OA - Extensión vestíbulolingual de la odontosección para las impacciones verticales mesioangulares. www.Cap.

osseosite. su rotación sección del diente.11 B - Un botador recto es la es introducido fue seccionado con fresa hasta 2/3 ó A de su diámetro vestibulolingual. 3 El diente Fig. la 8. que provocará www.72 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.com . 8. en el surco.11 A- Odontosección iniciada.

Cap. . R . E. Surg. J. 8. 3. M A R C I A N I . 17:533. . U. Dent. S u r g i c a l m i s a d v e n t u r e s . D.com . T h e fate of impacted l o w e r third molars after the age of 20. pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted l o w e r third m o l a r surgery. E L L I S . ERICSON. Dent. Int. P E T E R S O N .. 4. Exodontia: m o d e r n c o n c e p t s . Clin. N I E L S E N . 1973. 2. Bibliografía 1. Clin.72 - Principales tipos de odontosección indicada para los caninos superiores. Oral Maxillofac. . B I R D . L. 18:277. P E L L . 8 - Ostectomía y Odontosección 73 Fig. C H A S E . Clin. M . 15:273. Porto A l e g r e : A R T M E D . Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporánea. 3 e d . The ¡nfluence of anatomical. T U C K E R . Am. J . . 6. G R E G O R Y . North Am. 7. 1991. 2 0 0 0 . H . ¡. H U P P . 5. 1 9 7 1 . e P A J A R Ó L A . H . S A I L E R . 18:37. Report o n a ten-year study of a tooth división t e c h n i q u e for the removal of impacted teeth. 2 0 0 0 . G . J. M . 1 9 4 2 . Cirurgia Bucal. Orthod. D . 1989.osseosite. V o n W O W E R N . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . K O H N . North Am. KUGELBERC. AHLSTROM. G . C. Periodontol. N . . S. G . www.K o o g a n . 28:660...

com .8). mesioangular. En algunos c a s o s .4). c o m p l e m e n t a d o con una incisión vestibularizada en la distal del segundo molar (Figs. 9. El tercer molar inferior puede presentarse de diversas maneras: vertical. existen diferentes procedimientos para c a d a tipo de impacción dentaria. 9.7). limpieza de la herida y s u t u r a . De este m o d o . vestibular y mesial (Figs. En los terceros molares profundos.osseosite.Capítulo 9 TÉCNICA OPERATORIA Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes incluidos son c o m u n e s tales c o m o a c c e s o . La ostectomia y la odontosección deben obedecer a los principios descritos en el capítulo 8 (Figs. Esta incisión debe idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles c o m o el nervio lingual (Fig.1 A y B y 9. Tercer Molar Inferior Es el elemento dentario con mayor predominancia de inclusión ósea. necesitando sólo una pequeña ostectomia en las regiones distal. horizontal y distoangulado. La i m p a c c i ó n vertical u s u a l m e n t e es de fácil r e m o c i ó n . ser seccionados debido a la presencia de una barrera física que dificulta tanto su erupción c o m o su eje de salida durante la exodoncia.2A y B ) . La anestesia utilizada en estos casos es el bloqueo de los nervios alveolar inferior. 9. lo que facilita el acceso quirúrgico (Fig.5A y B ) .6A y B ) .3). Los dientes impactados necesitan. 9. los premolares inferiores. se h a c e necesaria la s e p a r a c i ó n de las raíces mesial y distal para evitar el uso de fuerza exagerada. 75 www. los dientes supernumerarios y otros menos frecuentes. lingual y b u c a l . remoción del diente. 9. El objetivo de este capítulo es describir las técnicas quirúrgicas más usuales para la extracción de dientes incluidos. p r i n c i p a l m e n t e en casos de dientes profundos (Fig. 9. luxación. 9. entre ellos: los terceros molares. con gran frecuencia. El acceso quirúrgico elegido es el despegamiento de la papila. los caninos superiores. ostectomia. se utiliza una incisión relajante en la mesial del segundo molar. El despegamiento del colgajo d e b e ser a m p l i o para la óptima visualización del diente y del hueso (Fig.

Después de contornarse al surco se hace una molar hacia incila entre el primer y el segundo molares. Fig. cuidadosamente gingival del segundo molar.76 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. debe 9.1 B .osseosite.1 A ser .Iniciase la incisión por la papila La papila para contornada Fig. 9. desde la mitad y del sión en el reborde sobre el tercer molar dirigida segundo vestibular distal.com . www. 92A - Vista lateral de la incisión para exodoncia de terceros molares inferiores. garantizar el mantenimiento de la forma y color.

Acceso distal que siguió el surco central de los molares y dejó el nervlo lingual visible durante la exodoncía (nervio lingual indicado con la flecha). en su espesor total.4 - El colgajo del es sitio desprendido operatorio.Cap. Fig.3 . la 9.osseosite. como el nervio lingual (NL). 9 - Técnica Operatoria 77 Fig.2B lesión Vista oclusal mostrando que la incisión distal debe ser vestibularizada para evitar de estructuras nobles.com . pleta 9. 9. Fig. permitiendo la comvisualización www.

5A Fig. vestibular mesial www.5B - - La La ostectomía diente es ostectomía debe a iniciarse través del a en la región y de distovestibular la coloración. Fig.5A 9. Fig.osseosite.5B Fig. 9.78 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. al segundo hasta la molar. 9. 9.6A - Terceros molares y verticales para usualmente su exodoncia.com . 9. necesitan sólo de ostectomía en las regiones distal. completa procurándose visualización identificar el de la tacto ampliada partir de movimientos circulares corona.

osseosite.Cap. 9 - Técnica Operatoria 79 Fig.7 es Debe evitarse la el empleo de de fuerza las exagerada. por este motivo en algunos dientes verticales necesario separación www. 9.com . raíces.

80 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. La barrera física que impide la salida de los dientes de impacción mesioangular g e n e r a l m e n t e es el segundo molar.com . la remoción del diente ocurre sin emplear fuerza. se debe remover el folículo periocoronario e irrigar el alvéolo c o n el objetivo de remover residuos mínimos producidos durante la ostectomía y la odontosección (Fig.12). C o m ú n m e n t e se separa las dos raíces de ese elemento y se remueve ¡nicialmente la raíz distal. Otra forma utilizada es realizar una odontosección formando un fragmento distal c o n base mayor para la oclusión.osseosite. en algunos casos. pues la base mayor de la corona debe quedar para la oclusal. pues todas las barreras físicas ya fueron eliminadas. c o m o dientes con dilaceración radicular e hipercementosis.8 - El uso de molares incisión relajante en la mesial del segundo molar debe reservarse a los terceros profundos. www. esto permitiría la salida del fragmento en primer lugar y después del resto del elemento dentario (Fig. Después de remover la corona. la raíz se d e s p l a z a sin grandes dificultades (Figs. La estrategia más utilizada para abordar una inclusión horizontal es la separación de la corona dentaria de las raíces.9A y B ) . Después de la exodoncia. 1 4 A a C ) . esto d e b e hacerse c o n lapicero de alta rotación o c o n la pieza recta c u a n d o el a c c e s o quirúrgico estuviera desfavorable (Figs. 9. 9. 9. U n a vez planeada la o d o n t o s e c c i ó n .15A y B ) . 9 . usualmente. puede ser necesario separar las r a í c e s . 9. facilitando así su eje de salida (Figs.13A y B ) . c o n eso se crea un espacio para desplazar las raíces remanentes hacia la anterior.11 y 9. 9. enseguida se desplaza la raíz mesial en dirección al a l v é o l o distal (Figs. 9.10). S i n e m b a r g o . Esta odontosección se debe realizar c o n m u c h o criterio.

osseosite.com . www.La remoción inicial de la raíz distal facilita la remoción del remanente dentario.9B . 9. 9 - Técnica Operatoria 81 Fig.Cap.

libera el eje de salida del tercer molar.osseosite. 9. Fig.82 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.com . 9. obtiene a papila través de dos o tres suturas interdental. pues 9.10 - La remoción del fragmento distal también se puede utilizar en algunos casos. en la porción distal y una sutura en la www.12 - El cierre del colgajo se distal del diente a través de la aplicación de un botador en la mesial.11 .Remoción de la porción Fig.

Cap.osseosite.13B salida del - La odontosección para facilitar el coronarlo. para la terceros visuali- Fig.com . debe eje molares horizontales cuello permitir planearse cuidadosamente fragmento Fig.13A del - La del osteotomía debe diente. 9 - Técnica Operatoria 83 Fig. 9. zación 9. www.14A - El tercer molar horizontal necesita inicialmente la separación corona-raíz. de 9.

se desplaza el diente hacia el espacio originalmente por dentaria.84 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.14B - La confección de una canaleta en la superficie ósea oclusal próxima a la raíz distal facilita el uso del botador.Apoyando ocupado el botador en la corona esa canaleta.14C . Fig. www.com .osseosite. 9. 9.

desplazamiento Fig.15B .15A lo La que dilaceración dificulta el radicular se puede de las observar raíces.com . www. 9 - Técnica Operatoria 83 Fig.La durante la separación aplicación de del las raíces es un recurso utilizado para evitar la fragmentación botador. apical 9. en algunos terceros molares horizontales.Cap. 9.osseosite.

Así. A ú n c u a n d o existe hueso en la distal del tercer molar superior.osseosite. 9. En general. debemos realizar una sección distal en la corona c o n el objeto de crear un espacio para que el tercer molar sea desplazado en dirección al ramo a partir del uso del botador en la región mesial (Figs. se debe realizar la correcta localización radiográfica de estos dientes incluidos a través de los principios descritos en el capítulo 6. 8. d o n d e c o múnmente no existen barreras físicas a la salida del elemento dentario. En casos de distoangulación severa. Esto permite la completa visualización del elemento dentario durante su exodoncia. Así. Tercer Molar Superior La r e m o c i ó n de este e l e m e n t o dentario c o m ú n m e n t e no representa un p r o c e dimiento de gran c o m p l e j i d a d .20A a D ) . el diente se desplaza nuevamente contra el ramo mandibular. 9.18 y 9. En estos casos. y después de los demás fragmentos (véase C a p . 9. La anestesia utilizada en estos casos d e b e permitir el b l o q u e o de los nervios alveolar superior posterior y palatino mayor. es ese hueso siendo fácilmente removido utilizándose un despegador de periostio del tipo M o l t (Figs. debemos separar las raíces vestibulares de la palatina.86 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Un tipo peculiar de tercer molar que debe discutirse debido a su importancia clínica es la "muela del juicio" c o n angulación intermediaria entre las posiciones mesioangular y horizontal. Esto d i s m i n u y e el trauma operatorio. permitiendo su total visualización durante la exodoncia.19A y B ) . su tratamiento quirúrgico dependerá del análisis radiográfico que indique la localización palatina o vestibular. se realiza sólo ostectomia sin necesidad de o d o n t o s e c c i ó n . lo que permite la remoción inicial del fragmento intermediario.7). 8 . En estos casos. lo que se observa con frecuencia en los dientes mesioangulados. Siendo así. la mejor manera de remover estos dientes es mediante dos odontosecciones paralelas entre sí.21). después de la sección y la luxación. 9. d o n d e una o más cúspides ya estén aparentes en la c a v i d a d b u c a l .16A y B ) . se hace prácticamente inviable la separación longitudinal (Fig. El colgajo utilizado en la mayoría de las v e c e s es el de tipo L c o n el relajante en la mesial del segundo molar. 9. En estos casos se d e b e realizar otra o d o n t o s e c c i ó n (Fig.com . la fuerza utilizada y el índice de c o m p l i c a c i o n e s (Figs.Fig. r e m o v i e n d o inicialmente las vestibulares y después la palatina. pues su e j e de salida es h a c i a distal y vestibular. pues su eje de salida se direcciona hacia dentro del ramo mandibular.14A). disminuyendo el riesgo de que el mismo sea desplazado hacia la fosa pterigomaxilar (Fig.17). La o d o n t o s e c c i ó n se utiliza casi s i e m p r e en e l e m e n t o s e r u p c i o n a d o s q u e ya sufrieron la a c c i ó n de las fuerzas masticatorias y por eso tienen su implantación ósea más efectiva. El despegamiento de la papila debe utilizarse a p e nas en los terceros molares en infra-oclusión. El tercer molar distoangulado es considerado un diente incluido de difícil remoción. El procedimiento para los caninos localizados por la cara vestibular c o m p r e n d e la www. Canino Superior Inicialmente. 9. 9.9B) o el clivaje entre corona y raíz (Fig.

Cap. 9 - Técnica Operatoria 87 Fig.16B . Fig. 9. 9.El botador apoyado en la salida del remanente la cara mesial desplaza dentario.com .16A - La el odontosección tercer molar y necesaria el ángulo para remoción del elemento distoangulado crea un espacio entre mandibular. permitiendo www. el diente en el sentido del ramo.osseosite.

9. del del el espacio creado con inicial la del odontosección diente. 9.En Por la algunos salida casos.16A es limitado. después desplazamiento dentario. otra sección que permita elemento Fig. será descrita necesario en 9.!J8 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.com . ello.18 la Incisión mesial.osseosite.17 . utilizada para la exodoncia del tercer molar superior y aplicación del botador en www.

salida 9.El botador debe inserirse en la entre el segundo y el tercer molares Fig.Cap.19A . situación opuesta observada www. oclusovestibular diente. 9 - Técnica Operatoria 89 Fig.osseosite. Fig. 9. posibilitando superiores hasta la obtención de un punto de satisfactorio. región apoyo 9.20A - Las a raíces la vestibulares entre del las tercer molar superior raíces vestibulares no y la presentan palatina.com . gran divergencia.19B - El manguito la del del botador debe la desplazarse hacia anterior.

excepto su p r o x i m i d a d c o n el haz m e n t o n i a n o . caso. El c o l g a j o d e b e planearse c o r r e c t a m e n t e y despegarse m e t i c u l o s a m e n t e .Odontosección planeada para el remoción del odontoma Premolar Inferior Inicialmenete debe realizarse la correcta localización radiográfica de este diente incluido mediante los principios descritos en el capítulo 6. Siendo así.osseosite. C u a n d o estos dientes están m u y bajos. el procedimiento quirúrgico dependerá del lado d o n d e se encuentra el diente. 9. La exodoncia de un premolar incluido vestibular es muy parecida c o n la de un c a n i n o superior. pues el eje de salida del diente facilita su remoción (Fig.26A y B ) . La impacción lingual en general representa un procedimiento de poca complejidad.com . www.22B - Canino incluso después de la Fig. en algunos casos.92 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. lingual y.22C . 9.27A a C ) . 9. La exodoncia puede dificultarse por la interferencia de la lengua y por el acceso restringido. evitando así lastimar este nervio (Figs. 9. el procedimiento puede ser trabajoso en función de la dificultad de a c c e s o . La anestesia utilizada debe promover el bloqueo de los nervios alveolar inferior. también el b u c a l .

remoción.com .Cap. es necesario seccionar la corona en varios pedazos permitiendo completa www. 9. 9 - Técnica Operatoria 93 Fig.24 su Con espacio limitado.osseosite.

a quedar de un la en canino superior palatinizado remoción el propio inicial de la paladar duro. Henrique Martins da Sil- Fig. Dr. Henrique Martins ximo al foramen mentoniano (caso cedido gentilmente veira).26A .osseosite. 9.26B .Premolar inferior localizado propor el Dr. 9.94 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. www.com . la 9. es bastante desfavorable por dentaria.El planeamiento y descolamiento del colgajo deben hacerse con mucho criterio para evitar lesionar el nervio mentoniano (caso cedido gentilmente por el da Silveira). el remanente Con corona radicular tiende impactado Fig.25 curvatura El eje de salida del paladar duro.

Fig.27C .Diente supernumerario en la región de premolar inferior con indicación de remoción quirúrgica.Cap.Sitio operatorio después de ostectomia.27B . 9. 9 - Técnica Operatoria 95 Fig.com . pieza 9.Alvéolo después de lime irrigación abundante.osseosite. Fig. 9. www.27A .

30A a E ) .com . www. 9. la cual haya impedido su proceso eruptivo (Figs. Impacciones e Inclusiones Raras A l g u n o s dientes incluidos p u e d e n presentarse c o n inclusiones raras q u e v a n a exigir procedimientos quirúrgicos específicos para c a d a situación clínica. La exodoncia de estos elementos dentarios sigue la técnica quirúrgica utilizada para los caninos y premolares. 9. Fig. Su exodoncia se h a c e . posteriormente a los terceros molares y en las regiones de caninos y premolares mandibulares (Fig. usualmente. Un incisivo central superior puede presentarse con una significativa dilaceración radicular. lo q u e impide su aprovechamiento a través de retracción ortodóncica.28).29A a C ) .28 - Dientes supernumerarios en la región anterior de la maxila. 9.osseosite. mediante un acceso en el fondo del vestíbulo (Fig. 9.96 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Dientes Supernumerarios Es c o m ú n la presencia de dientes supernumerarios en la región anterior de la máxila. Un c a n i n o inferior puede c o n frecuencia encontrarse próximo a la basilar de la mandíbula. uno de ellos está erupcionado y el otro próximo al suelo nasal.

29A .Incisión en el fondo del vestíbulo superior. en la situación retracción desfaortovorable a Fig.29C .Técnica Operatoria 97 Fig. www.Cap. 9. 9 . 9.29B . Fig.com . 9.Incisivo central superior dóncica.osseosite.Desplazamiento del diente después del uso del botador.

98

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

Fig.

9.30A

lo

Elemento que

43

localizado su

en

la

región

de

la

sínfisis

mandibular,

limita

aprovechamiento

ortodóncico.

Fig. bular.

9.30B-La incisión de fondo de vestíbulo un buen acceso a la sínfisis mandi-

Fig.

9.30C

-

Osteotomía

realizada

para

permite

exposición de la corona dentaria.

Fig. 9.30D - Odontosección planeada; el fragmentó diario. removido inicialmente es el interme-

Fig.

9.30E - Alvéolo después de

la

limpieza

y la remoción del folículo pericoronario.

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Cap.

9 -

Técnica

Operatoria

99

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Capítulo 10 -

ODONTECTOMÍA PARCIAL INTENCIONAL

Es un h e c h o la presencia de remanentes dentarios en el interior del hueso alveolar, los q u e en m u c h o s casos p e r m a n e c e n a s i n t o m á t i c o s sin representar riesgos a la salud del individuo. De este m o d o , se pasó a cuestionar sobre la real necesidad de remoción integral de dientes incluidos en situaciones quirúrgicas específicas. La o d o n t e c t o m í a parcial intencional es una t é c n i c a quirúrgica q u e objetiva la remoción parcial del elemento dentario, evitando accidentes y riesgos desnecesarios durante su exodoncia. Esta técnica está indicada principalmente c u a n d o la exodoncia del elemento dentario representa un procedimiento de elevada morbilidad al paciente.

Indicaciones y Contraindicaciones
Las principales i n d i c a c i o n e s para la o d o n t e c t o m í a parcial intencional o c u r r e n c u a n d o el diente incluido se sitúa próximo a estructuras nobles, o c u a n d o existe riesgo elevado de fractura de la mandíbula durante el acto operatorio (Fig. 10.1). Este p r o c e d i m i e n t o d e b e c o n s i d e r a r s e d u r a n t e l a e l a b o r a c i ó n d e l p l a n d e tratamiento, pues el acto operatorio difiere del realizado en la exodoncia c o n v e n c i o nal. D e b e causarse un m í n i m o de trauma operatorio, evitando así injuria a los tejidos periodontales y a los vasos periapicales. La o p c i ó n por la odontectomía parcial intenc i o n a l no d e b e hacerse durante la r e m o c i ó n de un e l e m e n t o dentario, pues esos tejidos ya fueron traumatizados impidiendo así modificaciones histológicas importantes en la pulpa dentaria, las cuales preservarían su vitalidad y evitarían necrosis en la misma. En general, las raíces residuales y los remanentes dentarios de la odontectomía mantienen la vitalidad pulpar debido a la sustitución gradual de la pulpa por un tejido conjuntivo fibroso acelular. Esta técnica operatoria está contraindicada en situaciones específicas, tales c o m o : dientes c o n afecciones pulpares nítidas c o n sintomatología dolorosa y lesiones
periapicales;

dientes c o n problemas periodontales; 101

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102 -

Cirugía

de

Dientes

Incluidos

-

Extracción

y

Aprovechamiento

remanente radicular q u e p e r m a n e z c a en un local d o n d e ocurrirá m o v i l i z a c i ó n ortodóncica; elementos dentarios c o n proceso infeccioso a s o c i a d o . En estos casos, la exodoncia c o n v e n c i o n a l es la única opción terapéutica a pesar

de la elevada morbilidad que tal procedimiento pueda representar al paciente.

Técnica Operatoria
Esta técnica quirúrgica tiene c o m o objetivo remover toda la porción coronaria del elemento dentario a fin de crear un espacio entre el remanente radicular y la c a v i d a d b u c a l . D i c h o espacio generalmente es cubierto por un coagulo sanguíneo y, posteriormente, sustituido por un hueso normal, que servirá c o m o barrera física a los fluidos orales y a las bacterias existentes en la boca. Así, el procedimiento debe realizarse con c u i d a d o para preservar tres paredes óseas, generalmente la lingual, la mesial y la distal, permitiendo una neoformación ósea a d e c u a d a (Fig. 10.2). La odontosección debe realizarse en la unión amelocementaria sin intentar remover el remanente radicular para no comprometer el pronóstico del caso (Figs. 10.3A y B ) . C o m ú n m e n t e , e l n ú m e r o d e s e c c i o n e s necesarias para r e m o v e r e l fragmento coronario es mayor en esta técnica quirúrgica, lo q u e permite la salida de la corona con un mínimo de trauma al remanente dentario. La irrigación debe ser abundante, p e r m i t i e n d o la r e m o c i ó n de los r e s i d u o s p r o d u c i d o s en la o s t e c t o m i a y en la odontosección. El cierre de la herida quirúrgica d e b e realizarse correctamente para permitir la cicatrización a primera intención. C o m o se ha descrito anteriormente, la proximidad c o n estructuras nobles y la posibilidad de fractura mandibular durante la o p e r a c i ó n representan las principales indicaciones de esta técnica quirúrgica (Figs. 10.4 y 10.5). Los pacientes d e b e n ser controlados durante un período m í n i m o de seis años con exámenes c l í n i c o y radiográfico para q u e el resultado pueda considerarse exitoso (Figs. 10.6 y 10.7).

Conclusión
La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica válida en los casos donde la exodoncia c o n v e n c i o n a l esté contraindicada, debiendo ser considerada en el período preoperatorio. C a s o ocurra fractura radicular en el nivel del tercio apical durante la extracción de un diente incluso, se puede considerar la no-remoción de ese segmento. La tentativa de r e m o v e r el fragmento, d e p e n d i e n d o de la l o c a l i z a c i ó n , p u e d e representar un procedimiento de alta morbilidad al paciente. Siempre y c u a n d o el á p i c e fracturado no haya sido luxado, y no esté c o n infección asociada, se puede proceder c o m o en la odontectomía parcial intencional. Es prudente avisar al paciente, antes de iniciar la cirugía, el riesgo de fractura a p i c a l , lo que en estos casos no justifica la remoción de tal fragmento (Fig. 10.8). En caso de que no se haya a v i s a d o p r e v i a m e n t e al p a c i c n te, el hecho debe ser c o m u n i c a d o y discutido con el mismo.

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Cap.

10

-

Odontectomía

Parcial

Intencional

103

Fig. el

10.1 canal

-

Radiografía

panorámica

mostrando

estrecha

relación

del

tercer molar

inferior con

mandibular.

Fig.

10.2 del

La

ostectomía objetiva y el la

necesaria

en

la

odontectomía de tres

parcial

intencional

es

bastante la

conesta-

servadura, bilización

pues

mantenimiento cicatrización

paredes

óseas,

garantizando

coágulo

ósea

satisfactoria.

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com .osseosite. 10.104 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.3B - Odontosección planeada para el caso. www.

debido 10. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 105 Fig. bular.4 . www. representa Mauricio con un necesidad de elevado exodoncia de fractura riesgo mandibular (caso Andrade). 10.Cap.Radiografía mostrando la relación de la raíz del elemento 35 con el canal mandi- Fig. gentilmente un La por tercer molar mandibular exodoncia el Dr.5 a la Radiografía periocoronitis cedido mostrando moderada.com .osseosite.

osseosite. www. 10.7 - Radiografía parcial del caso que aparece cedido en la figura por i 0.106 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. anos después de la odontectomía intencional (caso gentilmente Mauricio Andrade).5 el cuatro Dr.com .

Oral Pathol. Surg. J . Intentional retention of vital submerged roots in dog. F. F R E E D M A N . . Dentofac. Intentional partial o d o n t e c t o m i a : r e v i e w of c a s e s . Bibliografía 1. Treatment o f a n a n k y l o s e d c e n t r a l incisor b y singletooth dento-osseous osteotomy. L . G . G .. 1998. 42:100. 55:276. L . J. M E D E I R O S . P A I V A . M . K E L L N . J . Endod. Odont. E .osseosite. B E Z E R R A . 2. www. Oral Surg. E . P . I n t e n t i o n a l partial o d o n t e c t o m i a : report o f c a s e . L I N D A . . P L A T A . Bras. A . Orthod.8 - Terceros molares superiores con dilaceración radicular severa. 1976. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 107 Fig. L. J . . F R E E D M A N . 10. R . 1 9 9 2 .Cap. Oral Maxillofac. Oral Med. Surg. O d o n t e c t o m i a parcial i n t e n c i o n a l : revisáo d a literatura e relato de c a s o s . Orthop. M E D E I R O S . Oral Maxillofac. Rev. . A N D R A D E . J. L . 112:496. 4. Am.com . 3. 1997. R . 50:419. 1997. P . 5. Oral Radiol. 55:524.

La presencia de este hilo de a c e r o en el cuello del diente es perjudicial al periodoncio. c o m o ocurre c o m ú n m e n t e c o n los caninos superiores. pues es c o m ú n haber distorsión en la relación c o r o n a . resultando en la intrusión de Ips permanentes.com . q u e pueden ser llevados a una situación de oclusión funcional. a fin de poder iniciar la retracción. Este c a p í t u l o t i e n e c o m o o b j e t i v o presentar las p r i n c i p a l e s m o d a l i d a d e s d e tratamiento d i s p o n i b l e s para d e s i n c l u i r dientes q u e sufrieron falla en el p r o c e s o eruptivo. c u y a s ausencias representarían una gran pérdida para el paciente. H a y también dientes que erupcionaron parcialmente y que. e v e n t u a l m e n t e . El procedimiento clásico para retracción de un diente incluido r e c o m e n d a b a su enlazamiento. existen chances de erupción sin necesidad de retracción ortodóncica. existe historia de traumatismo asociado a los elementos deciduos predecesores durante la infancia. En gran número de casos. Exposición Quirúrgica Antes del procedimiento quirúrgico a un elemento q u e esté incluido. Este procedimiento consistía en la c o l o c a c i ó n de uno o dos hilos de acero en el cuello del diente (Fig. sufrieron anquilosis. causando retracción gingival o bolsa periodontal en un gran número de casos. 11. la primera medida a tomarse es la abertura de e s p a c i o para el mismo en la a r c a d a .osseosite. se d e b e fijar algún dispositivo al diente. Tales f e n ó m e n o s p u e d e n atribuirse a la 109 www. parada en el desarrollo radicular. en general. En estos c a s o s .r a í z de los dientes permanentes y.Capítulo 11 - -— — — APROVECHAMIENTO DE LOS DIENTES INCLUIDOS H a y innumerables dientes q u e están incluidos o q u e presentaron fallas en el proceso eruptivo. C a s o no ocurra erupción espontánea. por un mecanismo d e s c o n o c i d o . o q u e están totalmente incluidos. la etiología de la inclusión dental es idiopática.1). el pronóstico es peor. c o m o el quiste dentígero y el quiste folicular inflamatorio. Ya en los casos de los incisivos superiores. H a y dientes q u e están relacionados a lesiones quísticas. C a s o el diente se encuentre en posición favorable y el ápice radicular aún esté abierto.

s i e n d o readaptado en el área operada al momento en q u e el paciente recoloca la plancha (Figs. el colgajo es suturado y c o l o c a d o el cemento quirúrgico. con ayuda de un bisturí debe reposicionarse el colgajo y remover el tejido blando. Enseguida. especialmente los que están localizados en el lado palatino. Sin embargo.8A y B ) .7 A y B ) . 11. En las exposiciones de dientes superiores.4A y B ) . certificándose del local exacto d o n d e debe hacerse la abertura y de su tamaño i d e a l . llenando el defecto c r e a d o (Fig. 11. que es seccionada. c o n la consecuente pérdida de resultado. Al término de la cirugía y después de c o l o c a d o el cemento quirúrgico. respectivamente. esta c o n d u c t a p u e d e inducir a errores en la l o c a l i z a c i ó n del diente y obligar al profesional a ampliar demasiado la abertura en los tejidos blandos. 11. debido al proceso inflamatorio que se desarrolla en consecuencia del trauma quirúrgico (Fig. La forma más simple y eficaz de obtener hemostasia consiste en realizar una "sutura en masa" c o n hilo de seda 2-0. además de ayudar a retener el c e m e n t o . A fin de ayudar en la retención del cemento quirúrgico. 11. protege la región operada del contacto c o n los alimentos y la lengua. esta técnica fue abandonada. No obstante.2). a www.110 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento destrucción del cemento en la región subyacente al hilo de acero. debe moldearse la arcada superior en la fase prequirúrgica.5A y B ) . 11. hay tendencia para q u e el c e m e n t o se d e s p l a c e y c a i g a . dejando el pegamento del botón o del aparato ortodóncico para las semanas subsecuentes. el profesional puede levantar y reposicionar el colgajo algunas v e c e s . Esto f a v o r e c e r í a el c r e c i m i e n t o de los tejidos blandos sobre la abertura. Por este motivo. Esta plancha ofrece mayor c o m o d i d a d al paciente pues. El aspecto posoperatorio inicial del periodoncio no causa buena impresión. De esta forma.10A y B ) .com . Un auxiliar importante para evitar que la abertura creada quirúrgicamente se cierre es la c o l o c a c i ó n de cemento quirúrgico en el local. 11. Algunas veces el cemento p e r m a n e c e en el local de la cirugía después de retirada la plancha para h i g i e n e b u c a l . c o n a y u d a de una fresa esférica n 6. el diente podrá ser retraccionado y deberá irrumpir presentando el periodoncio saludable (Fig. 11. en la región inmediatamente posterior a la del tejido r e m o v i d o . E n otros c a s o s p e r m a n e c e a d h e r i d o a l a p l a n c h a . se c o l o c a el dispositiv o .osseosite. Cualquier variación en las angulaciones horizontal o vertical durante la toma radiográfica. 11.9).6). M e d i a n t e este tratamiento. confeccionándose una plancha acrílica c o n ganchos. el hueso q u e recubre la corona es r e m o v i d o un p o c o más allá del límite corona-raíz (Figs. El procedimiento que ha ofrecido mejores resultados es la simple exposición de la corona del diente. Tal hemorragia proviene de la arteria palatina mayor. 11. el tejido circunyacente al diente tiende a presentar c a r a c t e r í s t i c a s s a l u d a b l e s p o c a s s e m a n a s d e s p u é s de la c i r u g í a ( F i g .3). La remoción de los tejidos blandos debe practicarse antes de la sutura del colgajo. El acceso para la exposición quirúrgica debe hacerse c o m o si se fuera extraer el diente. Se le indicará al paciente a retirarlo siempre que realice la higiene b u c a l . Es más indicado q u e el cirujano-dentista abra un colgajo mucoperióstico de un tamaño que permita abordar la corona del diente a ser expuesto (Fig. El cirujano-dentista p u e d e estar " i n c l i n a d o " a incisar directamente sobre la mucosa. dejando la corona expuesta (Fig. a fin de evitar un procedimiento más extenso (Figs. En esta etapa casi i n v a r i a b l e m e n t e o c u r r e hemorragia a v e c e s profusa. "desplazará" el diente en la radiografía en los sentidos látero-medial o infero-superior.

después sema- nas de la El mismo t r a t a m i e n t o puede u t i l i z a r s e c o n éxito c u a n d o los dientes están situados por el lado vestibular. La reposición apical del colgajo d e b e utilizarse para los dientes localizados "altos" por el lado vestibular. Después del levantamiento del colgajo mucoperióstico. Fig.2 . 11. 11.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 111 Fig.Cap. blandos cirugía. los 11. La erupción del diente a través de la mucosa libre no ofrece.1 . siempre y c u a n d o no estén totalmente e n c i m a de la línea mucogingival (Figs.Diente "enlazado" con dos hilos de acero. 11.12A a C ) . El colgajo será suturado y la corona permanecerá www. c u a n d o el tejido gingival queratinizado pueda ser llevado al cuello del diente incluido (Figs.3 tejidos - Obsérvese el buen de aspecto cuatro de de ocho días del procedimiento. el hueso q u e recubre el diente d e b e removerse en la misma forma c o m o fue descrito anteriormente.osseosite.11 A a D ) . 11.com . un periodoncio de protección saludable para el mismo. 11 . en líneas generales.Aspecto del área operada después Fig.

o de un botón. S e d e b e e s p e r a r u n p e r í o d o m í n i m o d e 3 0 d í a s p a r a q u e e l c o l g a j o c i c a t r i c e .4B del Plancha la acrílica Nótese para que el mantenimismo exposición quirúrgica. La intención de sólo "exponer la c o r o n a " de estos e l e m e n t o s c o n l l e v a .5B . determinar con exactitud el local de la corona. difícil 11. Pegamiento Transoperatorio El pegamiento transoperatorio d e un brackett. a la pérdida del resultado por el c r e c i m i e n t o de tejido sobre la aber- www.A pesar de haber tumefacción en el paladar. cemento.13A aE).4A - Canino superior sometido a la Fig. 11.5A - Canino a ser Fig. está indicado en los casos de dientes q u e estén situados a una gran profundidad del local de e r u p c i ó n . a n t e s d e i n i c i a r l a r e t r a c c i ó n . quedó preso a plancha. 11. e x p u e s t a p a r a c o l o c a c i ó n p o s t e r i o r d e l brackett. miento 11. es expuesto. Fig. Esta d e b e h a c e r s e d e f o r m a l e n t a . 11. y l a t e n d e n c i a e s q u e e l p e r i o d o n c i o r e s p o n d a f a v o r a b l e m e n t e ( F i g s . casi que invariablemente.112 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.osseosite.com .

www. Fig. pero no Fig. palatino con un bisturí y hoja 15.El colgajo fue suturado observánllenando la aber- suturado.9 .6 .osseosite.7A - Ostectomia realizada con fresa pegue de las papilas. 11. 71 .Acceso realizado mediante el des- Fig.com . 11.8A - Remoción del mucoperióstico de la remoción ósea.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 113 Fig. 11. Fig.Corona del diente visible después Fig. 11.8B - Colgajo reposicionado.7B. 11. 11. tura. esférica. Sutura posterior a la abertura hecha dose el cemento quirúrgico con finalidad de hemostasia.Cap.

www.114 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. de la 11.10B .10A - Vista palatina un año después de la cirugía. Murilo un año después quirúrgico: Sued).El periodoncio se cirugía (Tratatamiento muestra saludable Dr.com . Fig. 11.osseosite.

cirugía 11. el periodoncio saludable ocho Artese). 11.osseosite.com . palatina 11.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 115 Fig.Aspecto clínico inicial con re- Fig.Cap.Canino localizado por el lado vestibular. años después de la (Tratamiento Alderico www. Fig. 11. aún con la corona en región de encía adherida.11 D - Canino posicionado ortodóncico: y con Dr.Aspecto saludable de la mucosa ocho años después de la cirugía.11C.11 A . Fig. tención del canino deciduo. 11 .11 B .

11.Aspecto posoperatorio inmediato.12C .116 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. 1/3 cervical de Fig. la 11.osseosite. www.El colgajo debe suturarse en la junción de los 2/3 incisales con corona.12B .com .

miento 1Í. José Nelson después de la cirugía. central a ser retraccionado. Nótese la existencia de un mesiodiente en Fig. Fig.Diente en oclusión diez meses Fig.Incisivo región.13A . 11.Aspecto del diente y del periocirugía (TrataMucha).Retracción en marcha y la encía siguiendo el diente.13D .Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 117 Fig. doncio seis años después de la www.13B .13E .Obsérvese que había encía para reposicionarse.osseosite. la 11.13C . 11. 11. ortodóncico: Dr. Fig.Cap. 71 .com .

y no hay respuesta objetiva para esta pregunta.118 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento tura creada quirúrgicamente. se mantiene la vitalidad pulpar. debe ser la primera opción después de que el diente no haya respondido a retracción ortodóncica previa (Figs. Se debe realizar. sin la presencia de anquilosis.15A a E ) . Este procedimiento es muy simple y de poca morbilidad. Estos d i e n t e s t e n d e r í a n a e r u p c i o n a r a t r a v é s de la m u c o s a l i b r e . La retracción debe ser más rápida q u e en los casos de inclusión dentaria idiopática. se d e b e n realizar tests de vitalidad pulpar cada tres y seis meses después del procedimiento. después de iniciar la retracción ortodóncica. La luxación forzada de dientes anquilosados presenta resultados favorables. en caso q u e se realice la e x p o s i c i ó n . 11. El pegamiento transoperatorio permite q u e la retracción sea dirigida hacia una región de tejido queratinizado. e a www. La presencia de h u m e d a d afectaba negativamente los pegamientos transoperatorios c u a n d o se utilizaban otros materiales y era difícil conseguir un c a m p o quirúrgico seco. Se d e b e avisar a los pacientes. La principal desventaja del pegamiento transoperatorio es la p o s i b i l i d a d de q u e el brackett se despegue. utilizándose botadores y/o fórceps. pero inconstantes. Los tejidos periodontales que circundarían tales dientes. serían de mala c a l i d a d . además. Luxación Forzada El procedimiento inicial para un diente que esté anquilosado debe ser la luxación forzada. En el caso de estos ionómeros. que puede ocurrir esta posibilidad. lo que favorece a la proliferación tisular. en función de su simplicidad.osseosite. No obstante. Su ejecución es semejante a la forma c o m o se luxa un diente para extracción. en cuanto al índice de éxito.14A y B ) . antes de la cirugía. a fin de detectarse algún d a ñ o irreversible que pueda haberse causado a la pulpa dentaria. El gran diferencial está " ¿ e n c u á n t o ? " se luxa el diente. La retracción ortodóncica se puede iniciar entre el 5 y el 7 día de posoperatorio. después de haber completado la erupción. En este ritmo de retracción. Sin embargo. Por una cuestión de seguridad. 11.GC Corporation/Fokio-Japón). el diente debe movilizarse sin retirarlo del alvéolo. y no p o r t e j i d o queratinizado. La c a l i d a d de los pegamientos transoperatorios mejoró sensiblemente después de la introducción en el mercado de los ionómeros de vidrio modificados por resina (Fuji O r t h o LC . U n a movilización de aproximadamente 1 mm por semana se considera ideal. Estos dientes no son elegibles para la reposición apical de colgajo por los mismos motivos expuestos anteriormente. s i e n d o raras las situaciones en las c u a l e s se desprenden los bracketts. La aplicación de esta técnica en los casos de impacciones profundas y múltiples permite óptimos resultados (Figs. Esto sucede en función de que tales dientes están muy profundos. en la m a y o r í a de los casos. Esto crearía la necesidad de reintervenir quirúrgicamente para realizar otro pegamiento.com . una movilidad vertical del diente de aproximadamente 1 a 2 mm en el sentido del plano oclusal. la p r e s e n c i a d e h u m e d a d p a r e c e n o c o m p r o m e t e r e l p e g a m i e n t o . O t r a i n d i c a c i ó n para el pegamiento transoperatorio sería en los casos de dientes localizados por el lado vestibular y que estén próximos al fondo de vestíbulo.

com .14B - Radiografía ocho años Dr. Aún restan tres dientes para retracción. 11. 11 .osseosite.Cap.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 119 Fig. después Alderico de realizadas diversas cirugías. los bracketts ortodóncico: www. pegados (Tratamiento en los cuales se nota los hilos de acero adaptados a Artesis).

15C . 11. 11. Fig.com . Obsérvese el diente nivelado con el segundo molar.120 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. deciduo y la ausencia 1 . molar en in- pues de luxación forzada. ses después de luxación forzada. www.15D . después 11. Nótese la permanencia del molar del 2" premolar.15B . 11.osseosite.Aspecto clínico dos meses des- años de edad mostrando el fraoclusión.Radiografía de paciente de er 14 Fig. 11.Aspecto radiográfico dos me- Fig.Aspecto radiográfico diez años del tratamiento.15E - Aspecto clínico diez años después de luxación forzada. Fig.15A .

Esta maniobra permite preservar el suministro sanguíneo del hueso de soporte del diente a reposicionarse. la cortical vestibular es ostectomizada verticalmente en las caras mesial y distal del diente (Figs. La cirugía casi s i e m p r e se h a c e c o n a n e s t e s i a " l o c a l . Este procedimiento d e b e realizarse c o m o o p c i ó n de tratamiento para los dientes anquilosados q u e no hayan respondido a la luxación forzada (Figs.21A y B ) .10).Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 121 Ostectomía Individual La realización de ostectomías en las regiones adyacentes a un diente anquilosado es un recurso que puede utilizarse en la tentativa de llevar dicho diente a la oclusión ( F i g . D e s p u é s de realizar dos incisiones verticales levemente divergentes. a fin de completar la ostectomía (Fig.16).com . desplazado inferiormente y atado al arco ortodóncico. 11. Enseguida se moviliza el segmento dentoóseo.18A y B ) . 11 . 11. D e b e resaltarse q u e esta ostectomía no se recomienda para hacerse en la m a n díbula por el riesgo de necrosis. los tejidos blandos son despegados. a continuación se s u t u r a n las i n c i s i o n e s ( F i g . en función del suministro sanguíneo q u e es pobre de Fig.osseosite.19). de la Las ostectomías paralelas. C o n a y u d a de una fresa de fisura. hacia el fondo del en cuanto a las incisiones en mucoperióstico cervical vestíbulo. 11. tipo 701 o zekrya.Cap.17A y B ) . Los a s p e c t o s c l í n i c o y r a d i o g r á f i c o d e l posquirúrgico muestran el resultado obtenido (Figs. 11. www. 11. Un ostéctomo fino es dirigido desde la fisura vestibular hacia el lado palatino. 11.16 - Octectomía divergen individual. más en d i r e c c i ó n a los dientes adyacentes q u e para el segmento a ser movilizado. el 11.

www.com . 11. Dientes Asociados a Lesiones Quísticas Los dientes q u e están asociados a los quistes dentígeros d e b e n aprovecharse y llevarlos a o c l u s i ó n . cesitando 5 mm de reposicionamiento inferior. 11. Se espera q u e dentro de p o c o t i e m p o la m o v i l i z a c i ó n de estos segmentos se p u e d a h a c e r a t r a v é s de la d i s t r a c c i ó n o s t e o g é n i c a . suficiente Fig.El incisivo izquierdo está en iníraoclusión. Nótese la Fig.osseosite. Los dientes anteriores de la maxila son los más favorables para el procedimiento.18B . la 11.18A - Osteotomía mesial. Las e x c e p c i o n e s son los terceros m o l a r e s y los dientes s u pernumerarios.17B entre la realizar Hay espacio las raíces ostectomia.122 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.Ostectomia de la sección distal. para 11. y del despe- en dirección al incisivo central derecho. p e r m a n e c i e n d o sólo en la d e p e n d e n c i a del desarrollo de distractores más d e l i c a d o s y a p l i c a b l e s para esta finalidad. ne- Fig. ósea Obsérvese sección ósea vertical y el despegamiento más realización gamiento. aún c u a n d o pueda realizarse en los premolares y molares superiores. ese hueso.17A .

causa aumento de v o l u m e n en el hueso y desplazamiento dentario (Fig.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 123 Fig. El quiste dentígero es una lesión expansiva que. El procedimiento r e c o m e n d a d o es la marsupialización o la descompresión de la lesión. 11.El ostéctomo se dirige hacia la tabla palatina. el dedo de la mano opuesta indica aproximación del instrumento. 11.22). la 11. 11. al contrario del queratoquiste.21A la Aspecto cirugía. frecuentemente.Cap. clínico tres meses después de Este tipo de quiste.20-Aspectoposquirúrgico inmediato. Fig. no habiendo contraindicación para someterlo a tratamiento conservador.com . La c o n f e c c i ó n de una pieza acrílica hueca y su c o l o c a c i ó n tratan de c o m u n i c a r la parte interna de la lesión www.19 . presenta un bajo potencial de recidiva. 1i . Fig.osseosite.

El paciente estará curado c u a n d o . El efecto de este procedimiento elimina la presión en el interior del quiste y reduce el tamaño de la lesión (Fig. No obstante que otros dientes pueden someterse a autotransplantes. 11. el diente puede transplantarse en un único tiempo quirúrgico (Fig.osseosite. usando un e l e m e n t o dentario incluido del propio paciente. H a b i e n d o proceso agudo asociado. la utilización de terceros molares para reponer los primeros molares inferiores.24). En estos casos.com . desde q u e el á p i c e esté completamente abierto.26A y B ) . D e p e n d i e n d o del tamaño y de la localización de la lesión. el diente presente su erupción completa (Fig. además de la regresión radiográfica del quiste. 11. con el medio b u c a l . 11. de 11.27).21B .23A y B ) . Autotransplante Dentario La reposición de un diente perdido. El principal requisito en relación al diente a ser transplantado es q u e el mismo presente de 1/3 a 2/3 de la raíz formada. 11. P u e d e considerarse la utilización de dientes con la raíz casi q u e completamente formada. El alvéolo receptor no debe presentar evidencia de lesión inflamatoria aguda (Figs.La las raíces radiografía obtenida tres meses después de ortodóncico: Dra. 11. a fin de verificar la reducción radiográfica de la lesión (Fig. su regresión puede llevar de 3 a 24 meses. es una operación de rutina. María la cirugía muestra la integridad dentarias (Tratamiento Evangelina Monnerat).25). El paciente debe ser radiografado a cada tres meses. se extrae el diente causador y después de 15 www. es un procedimiento ejecutado con más frecuencia. o ausente.124 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. Se d e b e mantener esta pieza acrílica en el local hasta q u e el diente presente señales de erupción.

osseosite. 17 . El autotransplante puede realizarse también para una región d o n d e no exista un a l v é o l o . El éxito del tratamiento se determina mediante la erupción del diente y de la continuidad de la formación radicular (Figs. 11. 11. hecho de acrílico. 11. 11.29A y B ) . www. lateral.22 - Quiste dentígero comprometiendo el canino y desplazando la raíz del incisivo Fig. debe el local a través de un hilo grueso pegado en días se realiza el transplante (Figs.23A pieza - Dispositivo ser pulida.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 125 Fig.31A a D ) . se d e b e abrir un c o l g a j o . la preparación del a l v é o l o . crearse un a l v é o l o y suturar el c o l g a j o . c e r c a de 15 días después se transplantará el diente en el n u e v o a l v é o l o (Figs.Cap.32A a E ) .Pieza cara vestibular del inducida incisivo y mantenida en lateral. Fig.23B . 11. y la liberación del tercer molar para extracción y transplante (Figs. La 11.30). El diente d e b e estabilizarse a través de un método norígido (Fig. El procedimiento e n v u e l v e la abertura de un colgajo. la 11.28A y B ) .com . En estos c a s o s . 11.

126 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.26A - Nótese los y primeros los molares que inferiores comprometidos transplantados.26B-El primer molar derecho presenta Fig.com .osseosite. serán 11. www. se del 11. tercer molar ocupando molar. 11.27 muestra primer el Aspecto transoperatorio el donde local buena condición periodontal. terceros Fig.

Cap.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 127 Fig. sutura. en 11. pues 11. debridado realizada Fig.29A - Acceso quirúrgico realizado. estabiliza- do con hilo de seda 2-0. - Aspecto transoperatorio mos- el cual se observa el tercer molar a trando el tercer molar ocupando el alvéolo del plantarse y el alvéolo receptor.osseosite. el diente extraído. Fig.com . primer 11. izquierdo 15 días des- asociados al primer molar izquierdo. www. 11 . trans- Fig.Alvéolo de la extracción.30 - Diente transplantado. fue 11.28B .28A apenas la - Proceso inflamatorio el y fístula alvéolo y Fig.29B molar. 11.

32B . Fig.Aspecto clínico un año después transplante.Aspecto a enucleación del hueso de la dos años afectada por un queratoquiste.osseosite.com . después del transplante.31D-Aspecto clínico un año después Lado izquierdo. 11. 11. www. Lado derecho.31B .128 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. del 11. Fig. transplantado un año después. 11.Aspecto de la región izquierda Nótese la gran lítlca. área 11. 11. Fig.31A-Aspecto radiográfico del diente Lado derecho. después lesión.32A .31C - Aspecto radiográfico un año del Fig. Fig. transplante.

6.o s s e o u s osteotomy. T U C K E R . P . 2 0 0 1 . 8:13. . Orthod. 112:496. .com . 1Í. 1 9 9 5 . S a o P a u l o : www. R . F. 55:276. P. B E Z E R R A . 1998. M . M E D E I R O S . Bras. P . M. L. 2 0 0 0 .. L. M E D E I R O S .. P. Cirurgia Bucal. C i s t o f o l i c u l a r i n f l a m a t o r i o : r e v i s a o d a literatura e relato de um c a s o . J . Sao Paulo: Q u i n t e s s e n c e . P . 1 3 e 3 1 . S I L V A . Fig.J.Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 129 Fig. 3 e d . 4. del 11. un 11. J .32C - El tercer molar superior fue el "alvéolo creado" en la Fig. A N D R A D E . Santos. . ELLIS.. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporánea. H ... M E D E I R O S .32D año después El diente del muestra desarrollo transplantado para radicular y está en el nivel del plano oclusal autotransplante.Aspecto clínico un año después procedimiento.K o o g a n . P. Rev. G . J . Bras. J . M E D E I R O S . E . 52:23. Porto A l e g r e : A R T M E D .P. M E D E I R O S . 2. 3. Rev. 7. ). 7 7 . S A I L E R . Odont. J. Am. Orthop. R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . . M E D E I R O S .Cap. 1997.osseosite. P A J A R Ó L A . 5. Bibliografía 1. P . P A I V A . PETERSON. . O d o n t e c t o m i a parcial i n t e n c i o n a l : revisao d a literatura e relato de c a s o s . Erupcáo Cirúrgica do Canino Superior Incluso.L. Cirurgia Ortognática para o Ortodontista. Dentofac. Odont. E.32E . . T r e a t m e n t o f a n a n k y l o s e d c e n t r a l incisor b y s i n g l e tooth d e n t o . H U P P . MEDEIROS. A . DASSI. C a p s . región del segundo molar. 2 0 0 0 . 1 9 8 1 .

principalmente. durante y 131 www. la mucosa jugal queda en situación vulnerable a las laceraciones. debiendo realizar sólo cirugías q u e estén dentro de sus posibilidades. En las cirugías por el lado palatino.- ACCIDENTES Y COMPLICACIONES Las cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimiento acerca de los riesgos y c o m p l i c a c i o n e s provenientes de estos procedimientos y de las técnicas para minimizarlos y tratarlos c u a n d o se s u c e d e n . si él posee capacitación técnica suficiente para la ejecución del procedimiento.- - . debiendo protegérsela con separadores. también. 12. La prevención de este traumatismo puede hacerse mediante el uso de lubricantes en la comisura. en la mayoría de las v e c e s .com . El cirujano-dentista debe evaluar. En la cirugía para remoción del tercer molar superior incluido. de la aplicación de fuerza i n a d e c u a d a y de la v i s u a l i z a c i ó n dificultada. El colgajo mucogingival debe idealizarse de tal forma que proporcio n e un relajamiento suficiente. Tal situación ocurre. al hacer la ventana quirúrgica.osseosite. Entre los accidentes.Capítulo 12 . Estas interocurrencias p u e d e n suceder en el transoperatorio o en el posoperatorio. podemos destacar: Lesiones en los Tejidos Blandos Las lesiones de los tejidos blandos intraorales p u e d e n ser c a u s a d a s por el USO i n a d v e r t i d o de b o t a d o r e s . en los procedimientos quirúrgicos demorados y en la remoción de dientes profundos (Fig. para q u e no haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario (Fig. d e b e m o s tener c u i d a d o c o n el suministro s a n g u í n e o .- . Es importante que se haga un cuidadoso examen c l í n i c o y radiográfico en la etapa preoperatoria. hecho este q u e disminuye el potencial de ocurrencia de accidentes y complicaciones. En relación a los tejidos blandos periorales. del mal uso de instrumentos. d e s l i c e s de fresas o r e t r a c c i ó n e x a g e r a d a del c o l g a j o mucoperióstico. 12.2). donde sea necesario el uso de fresas para realización de ostectomía y/o odontosección. impidiendo q u e su retracción provoque rupturas. para exposición quirúrgica de caninos inclusos. siendo causadas por la presión del separador en esa región.1 A y B ) . La mayoría de los accidentes y c o m p l i c a c i o n e s en la cirugía de dientes incluidos resultan de errores de e v a l u a c i ó n . las lesiones se localizan en la comisura labial.

www.osseosite.132 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.1 B y - Cicatrización diaria después de tres semanas. área 12. Se realizó ligero debridamiento en el limpieza por parte del paciente.com .

caso no estén bien sujetadas al lapicero de rotación (Fig. En pacientes pediátricos. Injurias a las Estructuras Óseas Existen condiciones locales que pueden dificultar la cirugía de dientes incluidos. fragmentos de fresas no o b s e r v a d o s en el m o m e n t o de la cirugía p u e d e n c a u s a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o incomodidad e infección después del procedimiento quirúrgico (Figs. los terceros molares superiores incluidos www. tales c o m o : tabla ósea gruesa. Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el p a c i e n te. Este accidente se puede evitar utilizándose la técnica de la ostectomia y del s e c c i o n a m i e n t o de las raíces. El uso de fresas antiguas.Cap. permitiendo q u e la cirugía se realice sin el uso exagerado de fuerza.5). El e m p l e o de fuerza exagerada durante una e x o d o n c i a en estas c o n d i c i o n e s p u e d e resultar en la r e m o c i ó n indeseada del proceso alveolar. Se realiza la c o m p r e s i ó n de las tablas ó s e a s v e s t i b u l a r e s y l i n g u a l e s ( m a n i o b r a de Chompret) y se procede a la sutura. hueso más cortical. son aspectos que se d e b e n considerar durante el planeamiento de exodoncias en esa región (Fig. p u e d e resultar en una fractura que e n v u e l v a el suelo del seno maxilar y toda la región de la tuberosidad maxilar (Fig. En el caso de fractura de la tabla ósea vestibular. en pacientes c o n neumatización del seno maxilar. 12. teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos.6). Esto podría traer c o m o c o n s e c u e n c i a dificultad y limitaciones en la rehabilitación protésica. U n a exodoncia traumática en la región posterior de la maxila. entre los 12 y 14 años de e d a d . indicándose la remoción del segmento d e n t o ó s e o . Sin embargo. En pacientes j ó v e n e s . existen casos en que la separación del diente a extraerse del hueso fracturado es imposible. 12 - Accidentes e Complicaciones 133 después de la cirugía. Complicaciones Bucosinusales La a n a t o m í a de la región del seno maxilar y su íntima relación c o n los ápices radiculares de los dientes posteriores superiores. Algunas v e c e s . mediante fijación rígida (uso de planchas y tornillos) o mediante el uso de osteosíntesis o suspensiones c o n hilo de acero. La fractura del bloque óseo conteniendo la tuberosidad y los dientes maxilares debe tratarse mediante su fijación c o n el esqueleto fijo de la cara. se debe optar por su mantenimiento. Fractura de Instrumentos El e m p l e o exagerado de fuerza durante el proceso de luxación c o n botadores puede ocasionar la ruptura del instrumento. los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a fin de que éstos no traumaticen la región del labio después de la realización de un b l o q u e o anestésico. 12. junto c o n el diente.com .3). 12. puede llevar a la ruptura de las mismas durante la cirugía. si la misma estuviera adherida al periostio.4A y B ) . y/o sin a d e c u a d a irrigación. 12. Este tipo de fractura es más frecuente en cirugía de terceros molares superiores incluidos c o n i m p a c c i ó n mesioangular y en pacientes c o n e d a d más a v a n z a d a .osseosite. ápices radiculares finos y/o curvos e hipercementosis.

12.5 de una Radiografía fresa panorámica de la Fig.6 de Visión superior del suelo del seno las proyecciones de las molares.com .4A imagen - Radiografía con periapical pequeño mostranfragmen- Fig. compatible to de fresa. 12.4B - Fragmento removido. Fig.Fractura la del tercer molar superior del seno inferior provocada envolviendo maxilar.osseosite. Obsérvese los www.Lesión en la comisura labial y labio por trauma quirúrgico.3 .2 . sencia 12. en la cual se nota la prequirúrgica tragada por el paciente. región de la cadera.134 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. maxilar. do 12. 12. raíces 12. Fig. tuberosidad y el suelo Fig.

c o n el d e d o indicador. inmediatamente debajo del suelo del seno maxilar.8A a C ) . caso crea necesaria su remoción. 12. presionar por el lado lingual.com . Tratándose de un fragmento p e q u e ñ o y no infectado. Si accidentalmente. Caso esta maniobra tenga éxito. a la altura de la fosa canina. la fosa infratemporal y el espacio bucal (Figs. debiendo realizarse lo cuanto antes. 12. Los dientes incluidos también pueden ser impulsados hacia otras regiones. infratemporal o hacia el seno maxilar. 12. Durante la remoción de estos dientes. se puede optar por su mantenimiento en el local y seguimiento. ese diente fuese impulsado hacia el interior del seno maxilar.osseosite. No se debe utilizar la región del alvéolo c o m o v í a de acceso al seno maxilar.7 - Botadores de Pott para derecha y para izquierda. Fig. por el uso de fresas.7). 12. U n a presión excesiva c o n el botador en sentido apical puede hacer con q u e la raíz perfore la tabla lingual y sea e m p u j a d a hacia este e s p a c i o . se debe tener bastante cuidado para que ellos no sean impulsados hacia el interior del seno maxilar. el profesional debe realizar un despagamiento por el lado lingual para explorar la región. www. su remoción deberá hacerse a través del a c c e s o de C a l d w e l l . para que la raíz pueda regresar al alvéolo.9A a E). si no fuera encontrada. El botador de Pott es un instrumento que se puede utilizar en estos casos para facilitar la exodoncia (Fig.L u c . En este c a s o . d e b i d o a q u e la superficie lingual de la mandíbula en esta región es m u y fina. d e b e removerse la raíz cuidadosamente c o n botadores apicales.Cap. y si el procedimiento para su r e m o c i ó n fuera m u y prolongado. Este a c c e s o expone la pared anterior del seno maxilar. tales c o m o la fosa nasal. el profesional d e b e . 12 - Accidentes e Complicaciones 135 casi siempre se localizan en posición más alta. La región submandibular puede ser envuelta durante la r e m o c i ó n de raíces del tercer molar inferior incluido. d o n d e . se h a c e una v e n t a n a ósea para la trepanación del seno maxilar (Figs. En la exodoncia de terceros molares superiores incluidos o molares supernumerarios se debe tener c u i d a d o para no desplazarlos hacia los espacios b u c a l .

remoción www. 12. del seno maxilar y fondo de vestíbulo. en Fig.com .8C del Trepanación diente. 12.8B - Incisión de Caldwell-Luc. Fig.osseosite.136 Fig. 12.8A - Imagen radiográfica del tercer molar superior en el interior del seno maxilar.

9E - Sutura realizada. www.osseosite. pareció" Í2. Fig. durante exodoncia.com . 12. 12 - Accidentes e Complicaciones 137 Fig.Cap.9A - Diente 26 incluido. 12. la El diente "desa- diográfico preoperatorio.9B - Posoperatorio. Aspecto ra- Fig.

entre otros. con las paredes ósea a l v e o l a r e s expuestas sin cobertura protectora. Las infecciones pueden diseminarse e n v o l v i e n d o espacios faciales contiguos. 9 % para remoción de restos tisulares. C l í n i c a m e n t e puede describirse por el m e c a n i s m o de fibrinolisis del c o á g u l o . ocasionar su fractura o hasta su avulsión. sobrepasando la barrera de defensa existente debajo del a l v é o l o . Fractura de Mandíbula Es un a c c i d e n t e raro a s o c i a d o principalmente al e m p l e o de fuerzas exageradas con los botadores. 12. debe realizarse profilaxis antibiótica. El c u a d r o de pericoronitis preexistente p a r e c e predisponer la ocurrencia de infecciones.13A y B ) . En seguida. puede luxarse el diente a d y a c e n t e . El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación abundante c o n suero fisiológico al 0 . c o m o los espacios submandibular.osseosite.com . sublingual y submentoniano. 12. El curetaje es contraindicado. en mandíbula atrófica y en la región del tercer molar (Figs.10). Se caracteriza por dolor fuerte y continuo. En pacientes ¡nmunocomprometidos. faringolateral. la edad avanzada y el trauma quirúrgico. y olor fétido. c o n riesgo de vida para el paciente (Figs.12A y B y 12. Infección La infección es más c o m ú n en la cirugía para remoción de terceros molares inferiores i n c l u i d o s o s e m i i n c l u i d o s . P u e d e haber evolución para cuadros clínicos serios. además de permitir q u e el proceso q u e está localizado se disemine. a n t i b i o t i c o t e r a p i a v e n o s a y tratamiento quirúrgico agresivo. proporcionando una limpieza de la región. Lesiones en los Dientes Adyacentes Durante el procedimiento para remoción de un diente incluido. pareciendo ser multifactorial. se c o l o c a un curativo sedativo en el interior del alvéolo. el cigarro. Es de etiología d e s c o n o c i d a . pterigomandibular. Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis previa. 12. el uso de contraceptivo oral. pues retardaría la reparación. La cureta puede utilizarse sólo para la remoción delicada de restos de coágulo y de material necrosado. D e b e evaluarse el v o l u m e n dentario. Durante la luxación de caninos incluidos por el lado palatino. c o m o la angina de L u d w i g . d o n d e hay mucha proximidad de la corona de estos dientes con las raíces de los incisivos. La fractura usualmente a c o m e t e pacientes de edad a v a n z a d a . La e x o d o n c i a del tercer molar inferior es la cirugía d o n d e predomina esta c o m p l i c a c i ó n (Fig. el cirujano debe colocar el dedo índice de la m a n o izquierda en la cara vestibular de los incisivos para notar si está habiendo www.11 A a D ) . el espesor de la mandíbula y la e d a d del paciente. q u e es el acometimiento simultáneo y bilateral de los espacios submandibular. sublingual.138 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Alveolitis Es una c o n d i c i ó n dolorosa q u e ocurre cerca de tres a c i n c o días después de la exodoncia. Infecciones más serias n e c e s i t a n de h o s p i t a l i z a c i ó n .

11D .com .10 - Cuadro clínico de alveolitis. 12.Aspecto pos- nes de paredes rígidas. www. operatorio con la resolución de cuadro infeccioso. 12.Accidentes e Complicaciones 139 Fig. 12. 72 .osseosite. Fig.Cap.11C .Tratamiento quirúrgico con colocación de dre- Fig.

Í2A - Examen radiográfico preoperatorio para exodoncia del 38. www. Nótese la rotación del fragmento fracturado.12B - Fractura posexodoncia.140 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig.com . 12. Fig.osseosite. 12.

Cap. 12.osseosite. 12 - Accidentes e Complicaciones 141 Fig.com .Í3B - Osteosíntesis con hilo de acero y bloqueo maxilomandibular durante seis semanas. www.

osseosite. U n a lesión al nervio lingual es de difícil solución. d e b e observarse la morfología radicular del diente a d y a c e n t e . .com . P a r a q u e este riesgo sea menor. Sin e m bargo. d e b e hacerse una sutura en masa posteriormente al área lesionada. Para controlar la h e m o r r a g i a .75 mm abajo de la cresta lingual. Injurias a Estructuras Adyacentes Durante el procedimiento quirúrgico. el nervio lingual dista 2. En la e v a l u a c i ó n radiográfica preoperatoria. no c a u s a n d o secuela significativa al paciente. para proteger el tejido lingual.53 mm medialmente a la placa lingual y 2. tales c o m o : hemofilia. Otro hecho q u e d e b e observarse es la presencia de restauraciones extensas y / o c o n excesos en las proximales de los dientes a d y a c e n t e s . Se d e b e recordar los ductos parotídeo y submandibular durante la realización del colgajo en la proximidad de sus posiciones. Sin embargo. C u a n d o el despegamiento es necesario. P o d e m o s . En relación a los vasos sanguíneos. Según M i l o r o et a l . El botador p o s i c i o n a d o en local errado p u e d e causar r e m o c i ó n de la restauración o hasta la fractura de estos dientes. en 2 5 % de los casos el nervio estaba en contacto con la placa lingual y en 1 0 % de los casos estaba localizado e n c i m a de la cresta lingual. El nervio lingual queda en un local bastante vulnerable durante la cirugía para remoción del tercer molar inferior incluido. Hemorragia Se d e b e preguntar al paciente en el preoperatorio acerca de su historia en relación a problemas hemorrágicos o a discrasias sanguíneas. U n a lesión a estos ductos puede causar retención de saliva. inflamación o infección en el área. El uso crónico de determinados www. normalmente la parte mas a n c h a del despegador de M o l t . Esta parestesia alcanza el labio interior y la región mentoniana. debido a la proximidad de este nervio c o n la tabla lingual en esta región. Dientes c o n raíces convergentes y/o cortas pueden ser avulsionados accidentalmente c u a n d o se posiciona el botador de forma inadecuada. es imprescindible q u e el profesional cuente c o n un minucioso conocimiento anatómico del área a ser operada. éste d e b e ser subperiostal y d e b e posicionarse un instrumento. dependiendo de la magnitud de la lesión. existe la posibilidad de lesionarse estructuras a n a t ó m i c a s importantes de la c a v i d a d o r a l . D e b e evitarse despegamiento por el lado lingual. Los nervios b u c a l y nasopalatino son frecuentemente s e c c i o n a d o s durante los procedimientos quirúrgicos. El nervio alveolar inferior puede ser lesionado debido a su proximidad con las raíces del tercer molar inferior. U n a hemorragia profusa en estas regiones puede ser de difícil control. a los nervios y a los ductos salivales. por lo tanto. según estos autores. las regiones del paladar y de la lengua son las áreas más preocupantes porque son muy vascularizadas.142 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento la luxación de los mismos. cometer injurias a los vasos sanguíneos. puede ser permanente. un traumatismo en la región del nervio mentoniano puede causar parestesia que. La realización de odontosección puede disminuir la ocurrencia de esta c o m p l i c a c i ó n . enfermedad de v o n W i l l e b r a n d y disturbios plaquetarios.

www.osseosite. de manera a obliterarlo. En casos de hemorragia profusas. es necesario un contacto c o n el m é d i c o que asiste al paciente. Primeramente. La cirugía debe ser los más atraumática posible. también pueden aumentar la posibilidad de hemorragia transoperatoria. de preferencia la esponja de colágeno ( G e l f o a m . S i . presentando un a s p e c t o m o r a d o en el rostro del p a c i e n t e . " e n sábana". Estos materiales son inseridos en el alvéolo y fijos en posición mediante sutura. U n a c o m p l i c a c i ó n relacionada a la hemorragia es la equimosis. d e b e tratarse c o n anestesia. para que se elabore una estrategia y se realice la cirugía c o n seguridad. La misma resultante de la sangre que escapa hacia el interior de los tejidos subcutáneos. el paciente retorna al consultorio c o n hemorragia en el local de la cirugía (Fig. debe realizarse una vigorosa compresión c o n gasa. El profesional debe alertar estos pacientes para la posibilidad de o c u r r e n c i a de tal c o m p l i c a c i ó n . en caso contrario. H a y casos en que después de una cirugía que haya transcurrido normalmente. permitiendo adecuada visualización del c a m p o operatorio. limpia. La hemorragia transoperatoria puede provenir del colgajo o del tejido óseo. utilizamos la cera para hueso (Fig. En hemorragias provenientes del tejido óseo. 72 - Accidentes e Complicaciones 143 medicamentos.com .14). 12. La mayoría de las h e morragias cesa de esta forma. p o d e m o s pinzarlo. sin necesidad de removerlos por q u e son reabsorbibles. En estos casos.Cap. para paralizar la hemorragia.15). c o m o la aspirina y los anticoagulantes. 12. Esta hemorragia. Surgicel) (Fig. 12. c o n buena aspiración. Este material se presiona contra el orificio sangrante. irrigación a b u n d a n t e c o n a d e c u a d a a s p i r a c i ó n . Es más c o m ú n en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos más prolongados y en pacientes de e d a d a v a n z a d a . se pueden utilizar las técnicas descritas arriba. después de esta c o m p r e s i ó n . d e n o m i n a d a tardía o secundaria. La condición puede ser minimizada mediante una criteriosa hemostasia y de aplicación de compresas de hielo en el posoperatorio. y c o n una adecuada hemostasia. se puede utilizar varios tipos de materiales. notamos la hemorragia de un vaso s a n g u í n e o del c o l g a j o . l e v e curetaje para remoción de coágulos y realización de sutura.16).

7 0 : 1 3 1 . S . 2.W. 2 0 0 0 . . J. 5. 1997. R E I N E R T . Int. J . A .. T U C K E R . SLONE. M a n d i b u l a r fracture after third molar r e m o v a l . C . J . Surg. Oral Maxillofac.E S C O D A . G A R G A L L O . Cirurgia Oral e Maxilofacial ContemP E T E R S O N . 55:134. MILORO. 3. K R I M M E L . 1990. E . M . 12. L. M . Oral Maxillofac. 2 0 0 0 .. www..R. Surg. Surg. D. M. 4. Assessment o f the lingual n e r v e in the third m o l a r región using m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . . S W A N S O N .16 - Hemorragia posexodoncia del tercer molar inferior. poránea. J. . HALKIAS. 58:1110. 2 0 0 0 . E L L I S . Oral Surg..144 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Fig. 3 e d . Lingual nerve protection during removal of l o w e r third molars . CHAKERES. B U E N E C H E A . L. A . I.W. Bibliografía 1. H. E . J. Prevention o f dry socket: a n o v e r v i e w .osseosite. H U P P .K o o g a n . 29:268. Oral Maxillofac..E. .a prospective randomised study.com . G A Y .

después del segundo día posoperatorio. solamente el a c o m p a ñ a n t e será orientado. En p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a d o s c o n anestesia l o c a l no existe una regla y las instrucciones podrán darse antes o después de la cirugía. sin términos técnicos de difícil comprensión. el paciente deberá ser orientado a retomar la alimentación regular de manera gradual. Ciertamente en los casos en q u e el paciente sea un individuo c o n retardo mental. el paciente y el a c o m pañante serán instruidos antes de la cirugía.com . pudiendo ser necesaria alguna orientación después del procedimiento. Los cuidados posoperatorios podrán ser pasados para el paciente y/o a c o m p a ñ a n t e . es decir. La alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable y evita la deposición de restos alimenticios. sin ayuda de canutos o cualquier artificio q u e pueda facilitar el desplazamiento del c o á g u l o . En i n t e r v e n c i o n e s e j e cutadas c o n anestesia local c o n sedación. a través de alimentos q u e exijan esfuerzo masticatorio y q u e p u e d a n causar algún desconfot. Dieta Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y fríos. obligatoriamente. el paciente d e b e ser alertado sobre la importancia del cepillado dentario y de la limpieza en el local operado. 145 www. además de contribuir para la hemostasia.Capítulo 13 CUIDADOS POSOPERATORIOS Las instrucciones posoperatorias deben darse tanto verbal mente c o m o por escrito. El lenguaje debe ser de fácil entendimiento. Higiene Oral A pesar de cierta restricción en la dieta. El paciente deberá alimentarse varias v e c e s al día. Siempre que sea posible d e b e m o s mostrar al paciente d o n d e están localizadas las suturas.osseosite.

usualmente cerca de 48 horas después del p r o c e d i m i e n t o . El aumento de v o l u m e n alcanza su máximo.146 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento Admitimos q u e la higiene oral d e b e realizarse c o n cepillos de cerdas suaves y crema dental. La utilización de antiinflamatorios esteroides preoperatoriamente tiende a minimizar el e d e m a quirúrgico. El cirujano-dentista deberá estar atento en los casos en q u e la hemorragia se inicie a partir del tercer día del posoperatorio. Edema y Equimosis El e d e m a posoperatorio es una r e a c c i ó n e s p e r a d a del o r g a n i s m o a c u a l q u i e r traumatismo. o b v i a m e n t e asociadas a suturas compresivas. además de antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta d e b e utilizarse dos veces al día por un período máximo de siete días para evitar el oscurecimiento dentario y alteración del paladar. la m a n i o b r a inicial para controlar la hemorragia es la c o l o c a c i ó n de un p e q u e ñ o rollo de gasa h u m e d e c i d a sobre el local operado. Frente a una hemorragia posoperatoria blanda. c o m e n z a n d o a retroceder gradualmente a partir del tercer día. Exceso de despegamiento de los tejidos blandos. lo q u e en la realidad puede indicar alguna discracia sanguínea. La equimosis representa la hemorragia submucosa o subcutánea posquirúrgica. p o d e m o s e c h a r m a n o d e a g e n t e s f í s i c o s c o m o las e s p o n j a s d e c o l á g e n o o cera para hueso. Se deberá informar al paciente q u e una hemorragia l e v e . E v e n t u a l m e n t e . teniéndose c u i d a d o de proteger la piel c o n el tejido fino.osseosite. Hábitos c o m o tabaquismo y alimentación con canutos deberán ser evitados por el paciente durante las primeras 24 horas. la simple limpieza y compresión de la región operada d e b e ser c a p a z de controlar la hemorragia en la c a v i d a d b u c a l . Trismo La limitación de la abertura bucal es una particularidad en las extracciones de los terceros molares inferiores. Control de la Hemorragia Posoperatoria D e s p u é s de la cirugía. controlable mediante compresión de gasa es esperado el primer día de posoperatorio. Se le informará al paciente q u e este c u a d r o no es peligroso y q u e no influencia en el dolor o infección. cirugías prolongadas y falta de cuidado c o n los tejidos blandos son factores que influencian directamente el grado de e d e m a . O c u r r e más a m e n u d o en pacientes de piel clara y en pacientes de edad a v a n z a d a .com . El hielo d e b e colocarse sobre la región operada. en estos últimos por la fragilidad capilar y débil fijación intracelular. La aplicación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas puede ayudar a minimizar el e d e m a y hacer c o n q u e el paciente se sienta más confortable. Se le instruirá al paciente a morder firmemente la gasa por un período m í n i m o de 30 minutos. en función de la respuesta inflamatoria al procedimiento www. Se podrán retomar actividades físicas más vigorosas después del quinto día posoperatorio. para evitar lesiones c u t á n e a s . y frecuentemente es asociada c o n algún e d e m a .

K o o g a n . M. El trismo también puede resultar de múltiples inyecciones anestésicas. www. Oral Maxillofac. J. Surg. L.osseosite. HUUP. PETERSON. 1 9 9 1 . L A R S E N . Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporánea. 13 - Cuidados Posoperatorios 147 quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la masticación. 2..com . R i o d e J a n e i r o : G u a n a b a r a . ELLIS. en la mayoría de los casos. J . TUCKER. 49:932. principalmente las infiltraciones intramusculares. R E . E. Bibliografía 1. . 3 e d . T h e effect o f chlorhexidine rinse o n the i n c i d e n c e o f alveolar osteítis following the surgical r e m o v a l of ¡ m p a c t e d m a n d i b u l a r thrid m o l a r s . 2 0 0 0 . La limitación de la abertura b u c a l no es una situación g r a v e y su s o l u c i ó n es gradual y espontánea.Cap.

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