Identitas pasien

Nama: tn. S
No. RM: 0032-36-69
Tempat tanggal lahir: serang, 14-01-1963
Jenis kelamin: laki-laki
Alamat: kampung pengrango
Pendidikan: SMP
Pekerjaan: Buruh
Pernikahan: menikah
Tanggal masuk IGD: 14 januari 2019 pukul 13.55 WIB
Tanggal pemeriksaan: 15 Januari 2019 pukul 15.09 WIB

Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 15 januari 2019 pukul 15.09
di bangsal Seruni RS Krakatau Medika

Keluhan Utama
badan lemas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

sejak 2 hari SMRS os mengaku badan terasa lemas, lemas dirasakan di seluruh tubuh terutama
di kedua tungkai hingga membuat os tidak dapat berdiri, lemas dirasakan perlahan-lahan dan
memberat, lemah sesisi disangkal, lemas tidak disertai dengan bicara pelo, tersedak, sakit
kepala, maupun muntah yang menyemprot. Keluhan mual dan muntah diakui, muntah
sebanyak 2 kali dirumah, muntah berisi cairan jumlah ½ gelas belimbing. Sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit keluarga mengaku os BAB hitam seperti aspal, jumlahnya tidak
diketahui. Keluhan tidak disertai dengan BAB berdarah, muntah hitam maupun muntah darah.
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit keluarga mengaku os sulit tertidur, gelisah dan sering
marah-marah. Keluhan demam sebelumnya disangkal.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit perut os tampak semakin membesar, perut membesar
tidak diikuti dengan bengkak di kedua tungkai maupun wajah. Keluarga mengaku satu tahun
terakhir ini os tampak semakin kurus, penurunan berat badah tidak diketahui. BAK warna
kuning-jernih, BAK berbusa disangkal, keluhan BAK berpasir atau keluar batu disangkal,
jumlah bak tidak diketahui. Keluhan minum banyak, BAK banyak dan sering lapar disangkal.
Sejak dirawat dirumah sakit os tidak bisa diajak bicara dan semakin gelisah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengaku os pernah berobat di RSUD cilegon +/- 2 bulan yang lalu karena ada tumor
di ulu hati, os sudah pernah dilakukan scanning dan USG dan dikatakan terkena hepatitis, os
kemudian di rujuk ke RSCM dan berobat disana 1x, sudah pernah diberi obat namun tidak
diketahui obatnya apa, setelah itu os tidak pernah control kembali. Riwayat sakit kuning
sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit jantung, sakit ginjal, kencing manis dan darah tinggi disangkal, os tidak pernah
dirawat dirumah sakit. Riwayat alergi disangkal, riwayat imunisasi tidak diketahui. Riwayat
minum obat 6 bulan yang membuat BAK orange disangkat, tidak ada obat-obatan yang ruti
dikonsumsi oleh os.

Riwayat penyakit keluarga

Menurut keluarga, tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa, riwayat penyakit
kencing manis, darah tinggi, sakit kuning pada keluarga disangkal.

Riwayat Social dan Kebiasaan

Sejak 20 tahun yang lalu OS merokok namun sudah berhenti 2 bulan yang lalu, merokok
sebanyak 1 bungkus/ hari. Os tidak pernah mengkonsumsi alcohol, penggunaan jarum suntik
maupun narkoba disangkal. Os menikah 1x, riwayat berganti-ganti pasangan disangkal. Os
rutin mengkonsumsi minuman berenergi “ekstra jos” 1 gelas/ hari. Os makan 3x/ hari jarang
mengkonsumsi sayur dan jarang makan-makanan berlemak maupun seafood. Os jarang berolah
raga.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik di ruangan seruni tanggal 15 januari 2019

a. Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E2-3 M5 V2 (9-10)
Tanda vital
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 72x
 Napas : 20x/ menit reguer
 Suhu : 36,0 C
Status Gizi
 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 BMI : 23,43 kg/m2

b. Status generalis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor
dengan 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher :
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat perbesaran KGB
 Palpasi : Pulsasi arteri carotis normal, posisi trakea ditengah, KGB tidak
membesar, JVP: 5+2 cmH20
 Auskultasi : bruit (-)
Paru
 Inspeksi : Penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), Retraksi sela iga (-/-), pergerakan
kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan normal, venektasi (-),
ginekomastia (-/-)
 Palpasi : massa (-)/(-), emfisema subkutis(-)/(-), ekspansi dada simetris, pelebaran sela
iga (-)/(-)
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ /+), wheezing (-/-), ronki (+/+) basal
Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di linea midklavikulasinistra ICS V, thrill (-),
heaving (-), lifting (-), tapping (-)
  Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV pada linea parasternal dekstra, batas
jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra. Pinggang jantung ICS III linea
parasternalis sinistral
 Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : buncit mendatar, massa (-),striae (-), scar (-), bekas operasi (-), caput medusae
(-), venektasi (-), spider navy (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
o Hepar dan lien sulit diraba
o Ginjal : Ballotemen (-)/(-)
 Perkusi : timpani
Ekstremitas
Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), jari tabuh (-), deformitas (-),
palmar eritema (-), flapping tremor (-), white nails (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5 g/dl 14.0-17,0
Hematokrit 41,6 % 42-52
Leukosit 13.09 ribu/ul 5.0-10,0
Trombosit 181 ribu/ul 150-450

FUNGSI HATI
SGOT 1506 U/L 0-38
SGPT 431 U/L 0-41
Albumin 2.51 g/dL 3.5-5.5
Bilirubin total

FUNGSI GINJAL
Ureum darah 131 mg/dL 15-45
Creatinine darah 1,2 mg/dL 0.5-1.5
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Kuantitatif 19.89 S/N < 0.13 : (-)
>= 0.13 : (+)
ELEKTROLIT
Natrium darah 125 mmol/ L 135-155
Kalium darah 6.4 mmol/ L 3.6-5.0