You are on page 1of 1

Blanko Home VisitPesertaAskes

A. Data Dasa
1. NamaKepalaKeluarga :
2. AlamatRumah :
RT /RW : Desa : Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
3. No.Telp. Rumah :
4. No.HP :
5. Pekerjaan / Instansi :
6. Alamat Kantor :
7. No.Telp.Kantor :

B. Lingkungan :
1. HigieneRumahsecaraumumo baiko cukupo kurango buruk
2. LantaiRumah o tanah o ubin o keramik
3. JendelaRumah o cukup o kurang o tidakada
4. Sumber air bersih o sumur o sungai o PDAM
5. Jamban o baik o buruk o tidakada
6. Tempatpembuangansampah o baik o buruk
7. Hewanpemeliharaan o kucing o anjing o ayam o burungo ikano sapi
C. Istri
1. Menikahtahun :
2. Kontrasepsi :
3. Riwayatkehamilan : kali
4. Riwayatpersalinan : Kali, spontan kali, sectio kali
5. Abortus : kali

D. RiwayatImunisasiAnak
BCG DPT Polio Campak
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Purwokerto,…………………………..
Peserta

(……………………………………………..)